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Principios de la bioética

El principalísimo defiende que existen algunos principios generales descubiertos en el ámbito


de la ética biomédica y que deben ser respetados cuando se plantean conflictos éticos en la
investigación o en la práctica clínica.

Diego Gracia ha hecho una magistral exposición de la historia de estos principios desde la
antigüedad clásica hasta la actualidad3. Aquí no nos centraremos tanto en cuestiones históricas
cuanto en cuestiones conceptuales. Con ello pretendemos indagar cuáles son los elementos
relevantes que puede ofrecer el enfoque principialista para fundamentar una bioética
intercultural.

Los principios son los siguientes:

 Respeto de la autonomía

La palabra «autonomía» proviene del griego y significa «autogobierno». Se usa por primera vez
para referirse a la capacidad de autogobierno de las ciudades-estado griegas independientes.

Para Beauchamp y Childress, el individuo autónomo es el que «actúa libremente de acuerdo con
un plan autoescogido»4. Según afirman estos autores, todas las teorías de la autonomía están de
acuerdo en dos condiciones esenciales: a) la libertad, entendida como la independencia de
influencias que controlen, y b) la agencia, es decir, la capacidad para la acción intencional.

Que un ser es autónomo no significa meramente que sigue sus propios deseos o inclinaciones.
El alcohólico que quiere vencer su dependencia al alcohol siente deseos de beber pero trata de
guiarse no por esos deseos inmediatos, sino por otros más acordes con los valores sobre la idea
que tiene de sí mismo.

Beauchamp y Childress nos dan algunas reglas para tratar a las personas de manera autónoma:

1. «Di la verdad».

2. «Respeta la privacidad de otros».

3. «Protege la confidencialidad de la información».

4. «Obten consentimiento para las intervenciones a pacientes».

5. «Cuando te lo pidan, ayuda a otros a tomar decisiones importantes».

 No-maleficencia

El principio de no-maleficencia hace referencia a la obligación de no infringir daño


intencionadamente. Este principio se inscribe en la tradición de la máxima clásica primum non
nocere («lo primero no dañar»). Aunque la máxima como tal no se encuentra en los tratados
hipocráticos, sí que existe una obligación de no maleficencia expresada en el juramento
hipocrático.

Algunos filósofos consideran a la no-maleficencia y la beneficencia como un mismo principio.


Para Beauchamp y Childress la obligación de no dañar a otros, por ejemplo, no robar, no
lastimar o no matar, es claramente distinta a la obligación de ayudar a otros, por ejemplo,
ofrecer beneficios, proteger intereses o promover bienestar.

Reglas típicas referidas al principio de no-maleficencia son las siguientes:

1. «No mate».

2. «No cause dolor o sufrimiento a otros».

3. «No incapacite a otros».

4. «No ofenda a otros».

5. «No prive a otros de aquello que aprecian en la vida».

 Beneficencia

Si la no-maleficencia consiste en no causar daño a otros, la beneficencia consiste en prevenir el


daño, eliminar el daño o hacer el bien a otros. Mientras que la no-maleficencia implica la
ausencia de acción, la beneficencia incluye siempre la acción. Beauchamp y Childress
distinguen dos tipos de beneficencia: la beneficencia positiva y la utilidad. La beneficencia
positiva requiere la provisión de beneficios. La utilidad requiere un balance entre los beneficios
y los daños.

En el lenguaje habitual, la beneficencia hace referencia a actos de buena voluntad, amabilidad,


caridad, altruismo, amor o humanidad. La beneficencia puede entenderse, de manera más
general, como todo tipo de acción que tiene por finalidad el bien de otros.

Algunos ejemplos de reglas de beneficencia son las siguientes:

1. Protege y defiende los derechos de otros.

2. Previene el daño que pueda ocurrir a otros.

3. Quita las condiciones que causarán daño a otros.

4. Ayuda a personas con discapacidades.

5. Rescata a personas en peligro.

 Justicia

Las desigualdades en el acceso al cuidado de la salud y el incremento de los costes de estos


cuidados han ocasionado en el ámbito de la sanidad el debate sobre la justicia social. La máxima
clásica de Ulpiano dice que la justicia consiste en «dar a cada uno lo suyo». De un modo
similar, Beauchamp y Childress entienden que la justicia es el tratamiento equitativo y
apropiado a la luz de lo que es debido a una persona. Una injusticia se produce cuando se le
niega a una persona el bien al que tiene derecho o no se distribuyen las cargas equitativamente.
El término relevante en este contexto es el de justicia distributiva que, según estos autores, se
refiere a «la distribución imparcial, equitativa y apropiada en la sociedad, determinada por
normas justificadas que estructuran los términos de la cooperación social»9. Sus aspectos
incluyen las políticas que asignan beneficios diversos y cargas tales como propiedad, recursos,
privilegios y oportunidades. Son varias las instituciones públicas y privadas implicadas,
incluyendo al Gobierno y al sistema sanitario.

Juramento hipocrático
El Juramento hipocrático es un compromiso, que solo pueden hacer las personas que se gradúan
en las carreras universitarias de Medicina. Tiene un contenido de carácter solo ético porque
orienta al médico en la práctica de su profesión.

Nuestros principios éticos nacen del Juramento Hipocrático, que recibe su nombre de su autor,
Hipócrates de Cos (460-377 a.C) al que todavía hoy en día se le considera el Padre de la
Medicina por ser el primero en dar razones científicas a la enfermedad y su curación.

Este dice así:

«Juro por el médico Apolo, por Esculapio y todos los poderes de la salud y de la curación, en
presencia de los dioses y diosas, el siguiente juramento, que procuraré cumplir fielmente:
Daré siempre mis recetas para bien de los pacientes, según mi ciencia y conciencia, y no
dañaré nunca a nadie. Nunca procuraré a nadie un veneno mortal, aunque él me lo pidiera,
ni aconsejaré nunca nada que pueda tener por consecuencia la muerte. Jamás procuraré a
una mujer un medio para matar el fruto de su vientre, sino que guardaré siempre pura y
diligentemente mi vida y mi arte médica. A fin de no poner en peligro los órganos viriles de la
generación, no operaré nunca por mí mismo los cálculos vesicales, sino que dejaré esta
intervención a cirujanos facultivamente formados. En cualquier casa que entrare, sólo la
pisaré para bien de mis pacientes, y me abstendré de todo placer, especialmente de todo
placer sensual con hombres o mujeres, ora se trate de libres o de esclavos. Callaré sobre
cosas de que tenga conocimiento por el tratamiento de mis pacientes y hasta sobre cosas
discretas que conozca fuera de ese trato, y las guardaré para mí como un secreto sagrado. Si
guardare este juramento, goce yo de mi vida y de mi arte médica ante todos los hombres y por
todos los tiempos; mas si fuese perjuro, caiga sobre mí toda desgracia»

Este juramento está contenido en el Corpus hipocraticum, que fue reunido hacia el año 300 a.C
para la biblioteca de Alejandría, y contenía 100 escritos, procedentes de Hipócrates mismo. Es
sorprendente la tremenda actualidad de los compromisos que, según el criterio de Hipócrates,
contrae el médico con sus pacientes.

En su juramento, Hipócrates rechaza la eutanasia de forma terminante: Nunca procuraré a nadie


veneno mortal, aunque él me lo pidiera, ni aconsejaré nunca nada que pueda tener por
consecuencia la muerte.

El consentimiento informado

Es la expresión tangible del respeto a la autonomía de las personas en el ámbito de la atención


médica y de la investigación en salud. El consentimiento informado no es un documento, es un
proceso continuo y gradual que se da entre el personal de salud y el paciente y que se consolida
en un documento.
Mediante el consentimiento informado el personal de salud le informa al paciente competente,
en calidad y en cantidad suficientes, sobre la naturaleza de la enfermedad y del procedimiento
diagnóstico o terapéutico que se propone utilizar, los riesgos y beneficios que éste conlleva y las
posibles alternativas. El documento escrito sólo es el resguardo de que el personal médico ha
informado y de que el paciente ha comprendido la información. Por lo tanto, el consentimiento
informado es la manifestación de la actitud responsable y bioética del personal médico o de
investigación en salud, que eleva la calidad de los servicios y que garantiza el respeto a la
dignidad y a la autonomía de las personas.

El consentimiento informado consta de dos partes:

A. Derecho a la información: la información brindada al paciente debe ser clara, veraz,


suficiente, oportuna y objetiva acerca de todo lo relativo al proceso de atención,
principalmente el diagnóstico, tratamiento y pronóstico del padecimiento. De la misma
manera es importante dar a conocer los riesgos, los beneficios físicos o emocionales, la
duración y las alternativas, si las hubiera.

El proceso incluye comprobar si el paciente ha entendido la información, propiciar que realice


preguntas, dar respuesta a éstas y asesorar en caso de que sea solicitado.

Los datos deben darse a personas competentes en términos legales, edad y capacidad mental. En
el caso de personas incompetentes por limitaciones en la conciencia, raciocinio o inteligencia;
es necesario conseguir la autorización de un representante legal. Sin embargo, siempre que sea
posible, es deseable tener el asentimiento del paciente.

B. Libertad de elección: después de haber sido informado adecuadamente, el paciente tiene


la posibilidad de otorgar o no el consentimiento, para que se lleven a cabo los
procedimientos. Es importante privilegiar la autonomía y establecer las condiciones
necesarias para que se ejerza el derecho a decidir.

Cuando se trata de un procedimiento de riesgo mayor al mínimo, el consentimiento debe ser


expresado y comprobado por escrito, mediante un formulario firmado y será parte del
expediente clínico.

Las situaciones en que se requiere el consentimiento informado escrito, de acuerdo a la Norma


Oficial Mexicana del Expediente Clínico son las siguientes:

 Hospitalización en pacientes psiquiátricos, por mandato judicial, urgencia, peligro de


quienes viven con él y riesgo de suicidio, entre otros.
 Intervención quirúrgica.
 Procedimientos para el control de la fertilidad.
 Participación en protocolos de investigación.
 Procedimientos diagnósticos o terapéuticos que impliquen riesgos físicos, emocionales
o morales.
 Procedimientos invasivos.
 Procedimientos que produzcan dolor físico o emocional.
 Procedimientos socialmente invasivos y que provoquen exclusión o estigmatización.

El consentimiento informado debe reunir al menos cuatro requisitos que son:

1. Capacidad: el individuo debe tener la habilidad de tomar decisiones.


2. Voluntariedad: Los sujetos deben decidir libremente someterse a un tratamiento o
participar en un estudio sin que haya persuasión, manipulación ni coerción. El carácter
voluntario del consentimiento es vulnerado cuando es solicitado por personas en
posición de autoridad o no se ofrece un tiempo suficiente al paciente para reflexionar,
consultar o decidir.
3. Información: Las opciones deben ser comprensibles y deben incluir el objetivo del
tratamiento o del estudio, su procedimiento, los beneficios y riesgos potenciales y que
siempre existe la opción del paciente de rechazar el tratamiento o estudio una vez
iniciado en cualquier momento, sin que ello le pueda perjudicar en otros tratamientos.
4. Comprensión: Es la capacidad del paciente de comprender la información relevante.

Excepciones al consentimiento informado:

Todo paciente tiene el derecho a no ser informado si así lo expresa previamente, es


decir, el paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier
momento. En caso de que el paciente posea un riesgo para la salud pública, se admite la
ausencia del consentimiento informado para el internamiento, cuarentena u
hospitalización del paciente.4 En caso de riesgo inmediato grave para la integridad
física o psíquica del paciente, el consentimiento puede obviarse.
En caso de pacientes menores de edad o de incapacidad del paciente legalmente
reconocida, física o mental, se admite que el consentimiento informado sea pedido a su
representante legal, que será generalmente el familiar más próximo. En caso de riesgo
grave para la salud pública o la vida del paciente el consentimiento del representante
legal solo se tendrá en cuenta.

Capacidad de decisión

El consentimiento informado está basado en el principio de autonomía, es decir, el derecho del


paciente a ser reconocido como persona libre y dueña de tomar sus decisiones. El paciente debe
estar en condiciones de comunicar su decisión y éste ha sido informado adecuadamente de sus
opciones, es decir, no pueden ser decisiones hechas como resultado de delirio o alucinaciones.
La decisión del paciente es consistente con sus valores y metas y se mantiene estable en el
tiempo si no ha habido modificaciones hechas por el mismo sujeto. Los familiares de un
paciente no están en el derecho de requerir al médico del paciente que no se le comunique
ciertos detalles o información al mismo.

Los componentes de la capacidad de tomar decisiones incluye la habilidad de comprender las


opciones, de entender las consecuencias de escoger una u otra opción y poder evaluar el costo y
beneficio personal de cada consecuencia y relacionarla a sus valores y prioridades.

En algunos casos cuando el paciente no es capaz de comprender los componentes y opciones


que le son presentadas, sus familiares o representantes designadas por una corte pueden servir
para tomar decisiones por el individuo.

Competencia

La capacidad de tomar decisiones se conoce legalmente como «competencia». El término se usa


a menudo de manera amplia en la medicina para indicar si una persona tiene capacidad de
decisión. Técnicamente, una persona solo puede ser declarada "incompetente" por un tribunal de
justicia.

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