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I. DATOS GENERALES
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FAMILIOGRAMA
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II. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO
GESTACIÓN
¿Cómo fue el embarazo?
PARTO
¿Cómo fue el parto?
¿Dónde se atendió?
Calificación APGAR:
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ALIMENTACIÓN
¿Cuánto tiempo se le amamantó?
DESARROLLO MOTOR
Edad en que sostuvo la cabeza:
Edad en que se sentó sin apoyo:
Edad en que gateó: ¿cómo gateó?
Edad en que comenzó a caminar:
Edad en que se puso de pie solo:
Edad en que se vistió solo:
Edad en que se bañó solo:
Edad en que comió solo:
LENGUAJE
¿Balbuceó?
¿A qué edad emitió sus primeras palabras y cuáles fueron?
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¿Ha presentado alteraciones de lenguaje (orales, escritas de comprensión)?
SUEÑO
¿Cómo es el sueño del niño?
CARACTERÍSTICAS DE LA CONDUCTA
Descripción de las siguientes conductas, su frecuencia y en qué situaciones:
Berrinches:
Llanto excesivo:
Agresividad:
Conductas compulsivas:
ENFERMEDADES
¿Está afiliado a alguna institución médica?
5
¿Qué enfermedades ha padecido?
¿Cuáles?
N° de habitaciones:
Recursos de la vivienda: Luz Agua Teléfono Drenaje Gas
Otros:
Tipo de construcción:
¿Las obedece?
6
¿Quién impone los castigos?
Relación de pareja:
7
¿Existen eventos han repercutido en el desarrollo del proceso de aprendizaje y/o en
el comportamiento del niño? (Especifique)
IV. ESCOLARIDAD
¿Asistió a Jardín de niños?
¿Cómo se desempeñó?
¿Cómo se desempeñó?
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¿Ha tenido cambios de escuela?
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V. CONDUCTA ACTUAL
Rellene la casilla de acuerdo a la frecuencia con la que el niño presenta estas conductas.
Conductas Muy
aveces Frecuente frecuente
Nunca
1. Comete muchos errores por descuido y no presta atención a detalles.
2. Tiene dificultad para concentrarse en tareas difíciles.
3. Parece no escuchar cuando se le habla directamente.
4. No termina tareas (ej: de la escuela), cambia de una actividad a otra.
5. Tiene dificultad para organizar tareas, sus pertenencias o actividades.
6. Evita y no le gustan las tareas que demandan concentración y esfuerzo.
7. Pierde o traspapela las cosas.
8. Se distrae fácilmente con ruidos y otras cosas.
9. Es olvidadizo en actividades diarias.
10. Mueve las manos de manera inquieta o se retuerce en el asiento.
11. Tiene dificultad para permanecer sentado cuando se le pide.
12. Corre o sube cuando se le dice que no lo haga.
13. Tiene dificultad para jugar tranquilo.
14. Está “siempre en movimiento“; actúa como “manejando por un motor“.
15. Habla demasiado.
16. Suelta sus respuestas antes de que la pregunta se haya terminado,
habla antes de pensar.
17. Tiene dificultad para esperar su turno.
18. Interrumpe (se mete en conversaciones ajenas o juegos).
19. Pierde los estribos.
20. Discute con adultos.
21. Se revela o se niega a hacer lo que se le pide.
22. Fastidia deliberadamente a las personas.
23. Culpa a otros o sus propios errores.
24. Es susceptible o con facilidad siente que otros lo molestan.
25. Se enoja o reciente.
26. Trata de vengarse o tirar la bronca a otros.
27. Es agresivo con personas o animales (acosa/amenaza; inicia peleas;
ha usado un arma; es físicamente cruel con personas y animales; ha
robado o atracado a alguien; a forzado a alguien a tener sexo con él).
28. Deliberadamente ha destruido la propiedad de alguien.
29. Dice mentiras graves, engaña o roba cosas de valor.
30. Sale toda la noche sin permiso , se escapa o no va a la escuela.
31. Pierde el interés o placer en actividades diarias.
32. Cambios de apetito y peso.
33. Transtornos del sueño (dormirse, dormirse de nuevo, duerme demasiado).
34. Se siente inútil o no tan bueno estando con otros
(ej: baja autoestima, se culpa por problemas).
35. Está triste, no es feliz, es irritable, reacciona por nada, se frustra, llora.
36. Tiene baja energía, cansancio, fatiga.
37. Tiene dificultad para pensar, concentrarse o tomar decisiones.
38. Es miedoso, ansioso o se preocupa demasiado.
39. Es inquieto o intranquilo (muy nervioso).
40. Se queja de dolores en el cuerpo, presenta tensión muscular.
41. No deja de preocuparse (ej: microbios, hacer todo bien, la familia corre peligro).
42. Tiene miedo de probar cosas nuevas por miedo a equivocarse/vergüenza.
43. Tiene arranques violentos o rabietas, incluso llora o se cuelga de otros.
44. Se preocupa por dejar la casa o estar lejos de los padres.
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