MANUAL AMIR-ENARM

ENDOCRINOLOGÍA
(3.ª edición)

ISBN
978-84-18278-32-7

DEPÓSITO LEGAL
M-26691-MMXIX

ACADEMIA AMIR MÉXICO S. DE R. L. DE C. V.

www.amirmexico.com
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DISEÑO Y MAQUETACIÓN
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cional de la publicación como al diseño, ilustraciones y fotografías de la misma,
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Este manual ha sido impreso con papel ecológico,

sostenible y libre de cloro, y ha sido certificado según los
estándares del FSC (Forest Stewardship Council) y del PEFC
(Programme for the Endorsement of Forest Certification).
 AUTORES

DIRECCIÓN JAVIER ALONSO GARCÍA-POZUELO EDUARDO FRANCO DÍEZ

EDITORIAL Dirección Académica AMIR Latinoamérica. H. U. Ramón y Cajal, Madrid.
ELIZABETH ANDREA DURÁN PIÑA AIDA SUÁREZ BARRIENTOS
Dirección Académica AMIR México. Clínica Universidad de Navarra, Madrid.
JAIME CAMPOS PAVÓN
H. U. 12 de Octubre, Madrid.
BORJA RUIZ MATEOS
H. Infanta Cristina. Parla, Madrid y
H. Central de la Cruz Roja. Madrid.

AUTORES FRANCISCO JAVIER TEIGELL MUÑOZ (9) JAVIER ALONSO GARCÍA-POZUELO (76)
MARTÍN CUESTA HERNÁNDEZ (4) ALEJANDRA LUCÍA AQUINO RAMOS (66)
JUAN MIGUEL ANTÓN SANTOS (43) BENJAMIN DORANTES VALDÉS (101)
ÓSCAR CANO VALDERRAMA (53)
ANA MARÍA RAMOS LEVÍ (4)
CLARA MARCUELLO FONCILLAS (4)
ROCÍO ÁLVAREZ MARÍN (27)

ILUSTRACIONES CARLA AVILÉS HUICOCHEA

Hospital General Regional N.º 1 Cuernavaca. IMSS. CDMX.
BIANCA SHECCID NÁJERA PALOMARES
Hospital General Regional N.º 1 Cuernavaca. IMSS. CDMX.

5
RELACIÓN GENERAL DE AUTORES
ESPAÑA
ABEL DOS SANTOS OTRAS (1)
ADRIANA PASCUAL MARTÍNEZ (2)
AIDA SUÁREZ BARRIENTOS (3)
ALBERTO CECCONI (4)
ALBERTO GONZÁLEZ BARRANQUERO (5)
ALBERTO LÓPEZ SERRANO (6)
ALBERTO TOUZA FERNÁNDEZ (7)
ALEJANDRO SÁNCHEZ HERRERO (8)
ÁLVARO GONZÁLEZ ROCAFORT (1)
ANA MARÍA DELGADO MÁRQUEZ (9)
ANA MARÍA RAMOS LEVÍ (4)
ANA MORENO ESTÉBANEZ (10)
ANDRÉS CRUZ HERRANZ (11)
ÁNGEL ALEDO SERRANO (12)
ANTONIO LALUEZA BLANCO (9)
AURA DANIELA SOUTO SOUTO (13)
BERTA CABALLOL OLIVA (14)
BORJA DE MIGUEL CAMPO (9)
BORJA RUIZ MATEOS (62)
CARLOS CORRALES BENÍTEZ (1)
CARLOS FERRE ARACIL (5)
CHAMAIDA PLASENCIA RODRÍGUEZ (1)
CLARA MARCUELLO FONCILLAS (4)
CRISTINA ALMANSA GONZÁLEZ (9)
CRISTINA IGUALADA BLÁZQUEZ (8)
CRISTINA SALAS (15)
DAFNE VILIANI (16)
DAVID BERNAL BELLO (17)
DAVID GRANDE PRADA (18)
DAVID JOSÉ VÁZQUEZ ANDRÉS (19)
DAVID TORRES FERNÁNDEZ (9)
DIANA ZAMBRANO-ENRÍQUEZ (20)
EDUARD MOGAS VIÑALS (21)
EDUARDO FRANCO DÍEZ (5)
ELENA FORTUNY FRAU (22)
ELOY CONDIÑO BRITO (23)
ELOY TABEAYO ÁLVAREZ (1)
ENRIQUE GÓMEZ GÓMEZ (24)
ENRIQUE J. BALBACID DOMINGO (1)
ESTELA LORENZO HERNANDO (9)
EUKENE ROJO ALDANA (16)
EVA ÁLVAREZ ANDRÉS (25)
EZEQUIEL JESÚS PÉREZ SÁNCHEZ (26)
FADI AMMARI SÁNCHEZ-VILLANUEVA (27)
FELISA VÁZQUEZ GÓMEZ (9)
FERNANDO MORA MÍNGUEZ (28)
(1) H. U. La Paz. Madrid.
(2) H. U. Infanta Elena. Madrid.
(3) Clínica Universidad de Navarra, Madrid.
(4) H. U. Clínico San Carlos. Madrid.
(5) H. U. Ramón y Cajal. Madrid.
(6) H. U. de Sant Joan d’Alacant. Alicante.
(7) H.U. de Torrejón. Madrid.
(8) H. G. U. Gregorio Marañón. Madrid.
(9) H. U. 12 de Octubre. Madrid.
(10) H. U. Cruces. Bilbao.
(11) U. of California. San Francisco, EE.UU.
(12) H. Ruber Internacional. Madrid.
(13) H. U. Puerta de Hierro. Madrid.
(14) H. U. Clinic. Barcelona.
(15) H. U. Costa del Sol. Marbella, Málaga.
(16) H. U. de la Princesa. Madrid.
(17) H. U. de Fuenlabrada. Madrid.
FRANCISCO ARNALICH MONTIEL (5)
FRANCISCO JAVIER TEIGELL MUÑOZ (9)
GEMMA IBÁÑEZ SANZ (29)
GEMMA MELÉ NINOT (30)
GONZALO RUIZ ENRIQUE DE LARA (20)
HUGO OTAOLA ARCA (17)
IAGO MEILÁN (31)
IGNACIO TORRES NAVARRO (23)
ILDUARA RUT PINTOS PASCUAL (13)
INMACULADA GARCÍA CANO (32)
ÍÑIGO GREDILLA ZUBIRÍA (33)
IRENE ESTEVE RUIZ (34)
IRENE MARCO CLEMENT (1)
IRENE MONJO HENRY (1)
IRENE SÁNCHEZ VADILLO (1)
IRENE VEGANZONES GUANYABENS (35)
IRIS PORCEL LLANEZA (36)
ISAAC MARTÍNEZ LÓPEZ (4)
ISABEL CARDOSO LÓPEZ (37)
ISABEL MARTÍNEZ (38)
IVÁN MUERTE MORENO (39)
JAIME CAMPOS PAVÓN (9)
JAVIER GÓMEZ IRUSTA (13)
JESÚS BALLANO RODRÍGUEZ-SOLÍS (40)
JONATHAN ESTEBAN SÁNCHEZ (37)
JORGE ADEVA ALFONSO (8)
JOSÉ LOUREIRO AMIGO (21)
JOSÉ LUIS CUÑO ROLDÁN (5)
JOSÉ MANUEL MARTÍNEZ DÍEZ (1)
JOSÉ MARÍA BALIBREA DEL CASTILLO (21)
JOSÉ MARÍA ORTIZ SALVADOR (41)
JUAN ANTONIO MIRALLES DE IMPERIAL (42)
JUAN JOSÉ DELGADO MORALEDA (23)
JUAN JOSÉ SÁNCHEZ FERNÁNDEZ (29)
JUAN MIGUEL ANTÓN SANTOS (43)
JULIA ESCRIG (23)
JULIO SESMA ROMERO (44)
KAZUHIRO TAJIMA POZO (20)
LUCÍA NÚÑEZ (45)
LUIS BUZÓN MARTÍN (8)
LUIS MANUEL MANSO SÁNCHEZ (9)
MANUEL ÁLVAREZ ARDURA (17)
MANUEL CARNERO ALCÁZAR (4)
MANUEL GÓMEZ SERRANO (4)
MAR RAS JIMÉNEZ (29)
MARÍA ANDREA LÓPEZ SALCEDO (4)
(18) H. U. Virgen de la Victoria. Málaga.
(19) H. C. U. Virgen de la Arritxaca. Murcia.
(20) H. U. Fundación Alcorcón. Madrid.
(21) H. U. Vall d’Hebron. Barcelona.
(22) H. U. Son Espases. Palma de Mallorca.
(23) H. U. i Politècnic La Fe. Valencia.
(24) H. U. Reina Sofía. Córdoba.
(25) H. U. Severo Ochoa. Madrid.
(26) Parc de Salut MAR. Barcelona.
(27) H. U. Virgen del Rocío. Sevilla.
(28) H. U. Infanta Leonor. Madrid.
(29) H. U. de Bellvitge. Barcelona.
(30) H. U. Sagrat Cor. Barcelona.
(31) C. H. U. de A Coruña. A Coruña.
(32) H. Sanitas La Moraleja. Madrid.
(33) H. Quirónsalud. A Coruña.
(34) H. U. Nuestra Señora del Valme. Sevilla.
6
MARÍA DE LAS MERCEDES SIGÜENZA SANZ (13)
MARÍA DEL PILAR ANTÓN MARTIN (46)
MARÍA GÓMEZ ROMERO (47)
MARÍA LUISA GANDÍA GONZÁLEZ (1)
MARÍA NIEVA MUÑOZ (29)
MARÍA TERESA RIVES FERREIRO (48)
MARINA GUASCH JIMÉNEZ (49)
MARTA LÓPEZ GARRIDO (50)
MARTÍN CUESTA HERNÁNDEZ (4)
MIGUEL ALSINA CASANOVA (51)
MIRIAM ESTÉBANEZ MUÑOZ (1)
NOELIA TARAMINO PINTADO (9)
ORIOL MOLINA ANDREU (52)
ÓSCAR CABRERA MARANTE (9)
ÓSCAR CANO VALDERRAMA (53)
PABLO BARRIO GIMÉNEZ (14)
PABLO DÁVILA GONZÁLEZ (54)
PABLO SALCES ORTIZ (6)
PABLO SOLÍS MUÑOZ (55)
PALOMA PUYALTO DE PABLO (56)
PATRICIA GONZÁLEZ MUÑOZ (57)
PATRICIA RAMIRO MILLÁN (38)
PAULA GONZÁLEZ URDIALES (10)
PEDRO NARANJO BONILLA (58)
PILAR LUQUE VARELA (18)
RAFAEL MEJUTO (59)
ROBERTO MOLINA ESCUDERO (17)
ROCÍO ÁLVAREZ MARÍN (27)
RUBÉN LOBATO CANO (60)
SALVADOR PIRIS BORREGAS (9)
SARA GALLO SANTACRUZ (9)
SARA PÉREZ RAMÍREZ (8)
SAULO PONCE (50)
SERGI PASCUAL GUARDIA (26)
SERGIO SEVILLA RIBOTA (39)
SILVIA PÉREZ TRIGO (4)
TOMÁS PASCUAL MARTÍNEZ (9)
VANESA C. LOZANO GRANERO (5)
VERÓNICA SANZ SANTIAGO (53)
VICENTE GAJATE GARCÍA (4)
VÍCTOR GÓMEZ MAYORDOMO (4)
VÍCTOR PAREJO CORTÉS (61)
VICTORIA DELÍ ALEGRÍA LANDA (9)
VIRGINIA CARBALLO RUBIO (27)
VIVIANA ARREO DEL VAL (1)
(35) EAP Banyoles. Girona. (51) H. Sant Joan de Déu. Barcelona.
(36) H. U. Central de Asturias. Oviedo. (52) Mútua Terrassa. Terrassa.
(37) H. Nuestra Señora de América. Madrid. (53) H. U. Rey Juan Carlos. Madrid.
(38) H. C. U. Lozano Blesa. Zaragoza. (54) H. de Manacor. Mallorca.
(39) H. U. de Getafe. Madrid. (55) King’s College Hospital. Londres, R. U.
(40) H. U. del Henares. Coslada, Madrid. (56) H. U. Germans Trias i Pujol. Badalona.
(41) H. C. U. de Valencia. Valencia. (57) H. U. de Guadalajara. Guadalajara.
(42) H. G. U. Reina Sofía. Murcia. (58) H. de Santa Bárbara. Puertollano, C Real.
(43) H. U. Infanta Cristina. Madrid. (59) H. U. Santiago de Compostela.
(44) H. U. G. de Alicante. Alicante. Santiago de Compostela.
(45) H. U. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. (60) H. U. Virgen de las Nieves. Granada.
(46) Phoenix Children's Hospital. Phoenix, EE.UU. (61) C. S. Parc Taulí. Sabadell. Barcelona.
(47) H. U. Joan XXIII. Tarragona. (62) H. Infanta Cristina. Parla, Madrid y
(48) H. Virgen del Camino. Pamplona. H. Central de la Cruz Roja. Madrid.
(49) H. de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
(50) H. U. Insular de Las Palmas.
Las Palmas de Gran Canaria.
MÉXICO
ALBERTO AGUSTÍN PALACIOS GARCÍA (63)
ALBERTO MANUEL GONZÁLEZ CHÁVEZ (64)
ALDO ENRIQUE LARA MARTÍNEZ (65)
ALEJANDRA LUCÍA AQUINO RAMOS (66)
BENJAMIN DORANTES VALDÉS (101)
BERENICE LÓPEZ GONZÁLEZ (67)
BRENDA HERNÁNDEZ VEGA (68)
CARLOS ARTURO HERNÁNDEZ ESQUIVEL (69)
CARLOS NORMAN VELÁZQUEZ GUTIÉRREZ (70)
CLAUDIA NAYELI CRUZ GÓMEZ (71)
DENISE NIZA BENARDETE HARARI (72)
DIEGO MERAZ AVILA (72)
EDGAR DAVID CASTILLO BÁRCENA (73)
EDUARDO MOISÉS ALEMÁN GARAY (74)
ELIZABETH ANDREA DURÁN PIÑA (74)
EMILIA CANTORAL FARFÁN (69)
ERIKA ADRIANA MARTÍNEZ (65)
ITZEL GONZÁLEZ PÉREZ (75)
JAVIER ALONSO GARCÍA-POZUELO (76)
(63) Inst. Nacional de Ciencias Médicas y
Nutrición Salvador Zubirán. CDMX.
(64) H. Español de México. CDMX.
(65) H. Médica Sur. CDMX.
(66) CMN 20 de Noviembre del ISSSTE. CDMX.
(67) Inst. Nacional de Enfermedades
Respiratorias. CDMX.
(68) Depto. de Psiquiatría y Salud Mental.
Facultad de Medicina UNAM. CDMX.
(69) H. Gral. de Zona 32, IMSS. CDMX.
(70) Adhara Medicina Integral. CDMX.
(71) Servicios de Atención Psiquiátrica de la
Secretaria de Salud. CDMX.
(72) H. Ángeles Lomas. CDMX.
(73) H. San Ángel Inn Universidad. CDMX.
JESÚS GONZÁLEZ LAUREANI (77)
JORGE LUIS DÍAZ ESPINOZA (78)
JOSÉ DANIEL PAZ GUZMÁN (79)
JOSÉ EDUARDO BAHENA LÓPEZ (80)
JOSÉ MIGUEL HINOJOSA AMAYA (81)
JOSÉ RENAN PÉREZ PÉREZ (82)
JUAN AGUSTÍN TORRES VÁZQUEZ (83)
JUAN CARLOS ZENTENO RUIZ (84)
JUAN MANUEL RUIZ MATA (85)
JUAN PABLO RAMÍREZ HINOJOSA (77)
JUAN MANUEL REBULL ISUSI (86)
KARLA CHIAPAS GASCA (87)
LAURA HAYDEE CAMACHO ROSAS (88)
LINDA GUAKIL SAKRUKA (89)
LIZBETH ADRIANA ZÚÑIGA DOMÍNGUEZ (74)
LUIS GUILLERMO MORENO MADRIGAL (90)
LUISA GERALDINE VILLANUEVA RODRÍGUEZ (72)
MARÍA ASUNCIÓN MARTÍN MARTÍN (91)
MARIELLE INTRIAGO ALOR (92)
(74) H. General de México. CDMX.
(75) ISSEMYM Tlalnepantla. CDMX.
(76) Dirección académica AMIR Latinoamérica.
(77) H. Gral. Dr. Manuel Gea González. CDMX.
(78) Facultad de Medicina UNAM. CDMX.
(79) H. Gral. de Zona 33 IMSS.
Monterrey, Nuevo León.
(80) Inst. Nacional de Cardiología Ignacio
Chávez. CDMX.
(81) H. Universitario Dr. José E. González.
Monterrey, Nuevo León.
(82) Inst. Mexicano del Seguro Social /
H. General Regional 200. CDMX.
(83) Centro Universitario de la Costa,
U. de Guadalajara. Guadalajara, Jalisco.
7
MARTHA SARAI TOVAR UGALDE (93)
MIREYA CITLALI PÉREZ GUZMÁN (94)
NALLELY EDUVIGES CHÁVEZ DELGADO (95)
NÉSTOR AMARO GUTIÉRREZ (74)
NORMAN VELÁZQUEZ GUTIÉRREZ (63)
OCTAVIO AGUILAR NÁJERA (63)
OMAR ALEJANDRO RANGEL SELVERA (96)
PALOMA GUERRA BLANCO (97)
PAOLA VIDAL ROJO (98)
ROSA NALLELY ROMERO BARBA (97)
RICARDO ANTONIO ARCEO OLAIZ (99)
RICARDO EMMANUEL ZARAGOZA CARRILLO (100)
ROBERTO DELANO ALONSO (77)
SANTIAGO ISLAS ESCOTO (74)
SANTIAGO SANTOS GRAPAIN (74)
SERGIO IVÁN VALDÉS FERRER (63)
STEPHANY MICHELLE MÁRQUEZ GONZÁLEZ (87)
WALLACE RAFAEL A MUÑOZ CASTAÑEDA (65)
(84) Fundación de Asistencia Privada (94) Centro Médico ABC. CDMX.
Conde de Valencia. CDMX. (95) H. de Especialidades Centro Médico
(85) H. Juárez de México. CDMX. Siglo XXI Bernardo Sepúlveda. CDMX.
(86) H. Ángeles Acoxpa. CDMX. (96) Inst. de Seg. y Serv. Soc. de los Trabajadores
(87) H. Regional Lic. Adolf López Mateos del Estado de Nuevo León “ISSSTELEON”.
del ISSSTE. CDMX. (97) Centro Médico Nacional de Occidente.
(88) Centro Dermatológico Dr. Ladislao Guadalajara, Jalisco.
de la Pascua. CDMX. (98) H. Infantil Privado, Star Médica. CDMX.
(89) Fund. H. Ntra. Sra. de La Luz I.A.P. CDMX. (99) H. del Niño y del Adolescente
(90) H. Gral. Regional 1 Dr. Carlos Mac Morelense. Estado de Morelos.
Gregor Sánchez Navarro, IMSS. CDMX. (100) H. Civil de Guadalajara Fray Antonio
(91) Neonatología, Unidad Médica de Alta Alcalde. Guadalajara, Jalisco.
Especialidad IMSS. Mérida, Yucatán. (101) Departamento de Farmacología.
(92) Centro Médico Nacional Siglo XXI. CDMX. Facultad de Medicina UNAM. CDMX.
(93) H. Ángeles Metropolitano. CDMX.
 ORIENTACIÓN ENARM
Importancia ENARM
Rendimiento por asignatura
Número medio de preguntas (importancia de la asignatura
(preguntas por página)
en el ENARM)

1,3 10 2,2 %

9
 ÍNDICE

TEMA 1 INTRODUCCIÓN................................................................................................................................13
1.1. Tipos de hormonas................................................................................................................................. 13
1.2. Fisiología hormonal................................................................................................................................. 13
TEMA 2 HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS..................................................................................................................14
2.1. Introducción........................................................................................................................................... 14
2.2. Patología del hipotálamo........................................................................................................................ 16
2.3. Patología de la hipófisis anterior............................................................................................................. 17
2.4. Patología de la neurohipófisis................................................................................................................. 25
TEMA 3 TIROIDES..........................................................................................................................................29
3.1. Fisiología................................................................................................................................................. 29
3.2. Síndrome del eutiroideo enfermo, síndrome de enfermedad sistémica no tiroidea o síndrome de T3 baja..... 30
3.3. Bocio simple (bocio no tóxico)................................................................................................................ 30
3.4. Hipotiroidismo........................................................................................................................................ 30
3.5. Hipertiroidismo....................................................................................................................................... 32
3.6. Tiroiditis.................................................................................................................................................. 38
3.7. Nódulo tiroideo...................................................................................................................................... 39
3.8. Carcinoma de tiroides............................................................................................................................. 42
TEMA 4 GLÁNDULAS SUPRARRENALES.........................................................................................................46
4.1. Síndrome de Cushing............................................................................................................................. 46
4.2. Hiperaldosteronismo primario................................................................................................................. 49
4.3. Feocromocitoma..................................................................................................................................... 50
4.4. Incidentaloma suprarrenal....................................................................................................................... 52
4.5. Insuficiencia suprarrenal.......................................................................................................................... 53
4.6. Hiperandrogenismos de origen suprarrenal............................................................................................. 55
TEMA 5 DIABETES MELLITUS........................................................................................................................56
5.1. Tratamiento de la diabetes mellitus......................................................................................................... 58
5.2. Insulina................................................................................................................................................... 58
5.3. Antidiabéticos orales............................................................................................................................... 61
5.4. Otros tratamientos.................................................................................................................................. 63
5.5. Autocontrol y vigilancia de la diabetes.................................................................................................... 63
5.6. Manejo de la diabetes en pacientes hospitalizados................................................................................. 63
5.7. Complicaciones metabólicas agudas de la diabetes................................................................................. 64
5.8. Complicaciones tardías de la diabetes..................................................................................................... 66
5.9. Otras complicaciones de la diabetes........................................................................................................ 67
TEMA 6 METABOLISMO DEL CALCIO............................................................................................................68
6.1. Metabolismo fosfocálcico....................................................................................................................... 68
6.2. Hipercalcemia......................................................................................................................................... 68
6.3. Hiperparatiroidismo primario.................................................................................................................. 70
6.4. Hipocalcemia.......................................................................................................................................... 72
6.5. Pseudohipoparatiroidismo....................................................................................................................... 73
TEMA 7 NUTRICIÓN Y OBESIDAD..................................................................................................................75
7.1. Obesidad................................................................................................................................................ 75
7.2. Nutrición................................................................................................................................................. 77
TEMA 8 TRASTORNOS DEL METABOLISMO LIPÍDICO....................................................................................80
8.1. Lipoproteínas.......................................................................................................................................... 80
8.2. Hiperlipoproteinemias............................................................................................................................. 80
TEMA 9 TRASTORNOS ENDOCRINOS MÚLTIPLES..........................................................................................86
9.1. Neoplasias endocrinas múltiples.............................................................................................................. 86
9.2. Síndromes pluriglandulares autoinmunes (SPA)....................................................................................... 87
9.3. Otros trastornos caracterizados por afección de múltiples órganos endocrinos....................................... 87
TEMA 10 TUMORES NEUROENDOCRINOS.......................................................................................................88
10.1. Gastrinoma............................................................................................................................................. 88
10.2. Insulinoma.............................................................................................................................................. 88
10.3. Glucagonoma......................................................................................................................................... 88
10.4. Somatostatinoma.................................................................................................................................... 88
10.5. Vipoma................................................................................................................................................... 89
10.6. Tumor carcinoide.................................................................................................................................... 89
TEMA 11 HIPOGLUCEMIAS..............................................................................................................................91
TEMA 12 SÍNDROME METABÓLICO.................................................................................................................92

VALORES NORMALES EN ENDOCRINOLOGÍA........................................................................................................93

11
 CURIOSIDAD

“La primera inyección”. En 1.922, Leonard Thompson, un chico de 14 años con diabe-
tes tipo 1 y desnutrición severa, sobrevivía con una dieta de 450 kcal diarias. Habiendo
sido prácticamente desahuciado, recibió la primera dosis de insulina inyectada. Los
resultados no fueron los esperados en la primera inyección, produciendo un absceso
subcutáneo. Ello llevó a James Betram Collip a purificar aún más el extracto, recibiendo
Leonard la segunda dosis dos semanas después. Los resultados fueron espectacula-
res, consiguiendo frenar la poliuria, aumentar el peso y una progresiva recuperación.
Thompson logró sobrevivir catorce años a su enfermedad, en un momento en el que la
diabetes era invariablemente fatal en los primeros años de vida. Fueron necesarios más
de 5.000 años desde que los egipcios describieron la diabetes hasta que se descubrió
un tratamiento para la enfermedad. Falleció en 1.935 a causa de una bronconeumonía
complicada con cetoacidosis.

12
 Tema 1
Introducción

1.1. Tipos de hormonas CARBO-

LÍPIDOS PROTEÍNAS HÍDRICO
HIDRATOS
- Hormonas peptídicas.
Hormonas hipofisarias, insulina y glucagón. CORTISOL Contrainsular Lipólisis ↓ síntesis Retención
- Hormonas esteroideas.
Hormonas gonadales, esteroides suprarrenales y vitamina D. GH Contrainsular Lipólisis ↑ síntesis Retención
- Hormonas amínicas.
Catecolaminas, hormonas tiroideas. ↓ gluco-
genólisis y
INSULINA Lipogénesis ↑ síntesis Retención
gluconeo-
1.2. Fisiología hormonal génesis

GLUCAGÓN Contrainsular Lipólisis

Muchas hormonas se transportan en el plasma a través de su
unión a proteínas (proteínas de transporte). La fracción unida a
CATECO- Proteólisis
proteínas actúa como reservorio y no se une al receptor de la Contrainsular Lipólisis
LAMINAS
hormona, por ello en muchas hormonas lo que nos interesa no
es la concentración total de hormona, sino la concentración de
hormona libre en plasma (p. ej., T4 libre, cortisol libre en orina). Tabla 1. Acciones de las hormonas.
La secreción hormonal está regulada principalmente por la pro-
pia concentración de la hormona mediante un mecanismo de
retroalimentación (feedback) tanto positivo como negativo.
De este modo, es la concentración hormonal u otro tipo de
sustrato (glucemia para la insulina, calcemia para PTH) la que
regula el aumento o descenso en la producción hormonal, lo
que hace que los niveles hormonales se mantengan en unos
límites relativamente estrechos.
Ejemplos: la hiperglucemia provoca la liberación de insulina, la
insulina a su vez baja la glucemia, y esta bajada de glucemia inhi-
be la secreción de insulina. La TSH provoca la liberación de T4 y T3,
cuando éstas aumentan en plasma, inhiben a su vez la liberación
de TSH, y de este modo regulan sus propios niveles plasmáticos.
Las hormonas se unen a un receptor para ejercer su acción.

Tipos de receptores
- Receptores citosólicos.
Para hormonas esteroideas.
- Receptores nucleares.
Para hormonas tiroideas.
- Receptores de membrana.
Para hormonas peptídicas que actúan unidos a distintas pro-
teínas:
• Proteína G.
PTH, ACTH, TSH, glucagón y receptores adrenérgicos.
• Tirosinkinasa.
Insulina e IGF-1.
• JAK.
GH y PRL.
• Guanidil ciclasa.
PAN. Figura 1. Sistema endocrino.

13
 Tema 2
Hipotálamo-hipófisis

2.1. Introducción dotropinas por desensibilización de las células gonadotropas

hipofisarias).
Hormonas hipotalámicas
Somatostatina
Los factores hormonales hipotalámicos tienen principalmente una
acción estimuladora sobre la hipófisis excepto en el caso de la PRL Compuesta por 14 aa.
donde existe un predominio de la inhibición por la dopamina. - Acciones.
- TRH. • Inhibe la secreción de GH (acción principal).
Estimula TSH y PRL. • Inhibe la secreción de TSH.
- GnRH (antes llamada LH-RH). • Inhibe la secreción exocrina del páncreas.
Estimula FSH y LH (gonadotropinas). • Inhibe la secreción endocrina pancreática de insulina y glu-
- GHRH. cagón con un predominio de acción hiperglucemiante.
Estimula GH. • Inhibe la motilidad gastrointestinal.
- CRH. • Inhibe el flujo esplácnico.
Estimula ACTH.
- Somatostatina. GH-RH
Inhibe GH y TSH. Tiene dos formas. Una de 40 aa y otra de 44 aa. Es liberada de
- Dopamina (antes llamado PIF). neuronas paraventriculares, supraópticas, arcuatas y límbicas.
Inhibe PRL. - Acciones.
- ADH y oxitocina. Estimula la secreción de GH.
Producidas por hipotálamo y almacenadas en neurohipófisis.
CRH
Compuesta por 41 aa.
- Acciones.
Estimula la secreción de POMC (proopiomelanocortina), que
posteriormente se fragmenta en endorfina, MSH (hormona
melanocitoestimulante) y ACTH, de manera que su acción
principal es estimular la secreción de ACTH.

Figura 1. Hipófisis.

TRH
Compuesta por tres aminoácidos (aa), es liberada desde el
hipotálamo anterior.
- Acciones.
Estimula la secreción de TSH y la prolactina.

GnRH
Compuesta por 10 aa es liberada de neuronas preópticas.
- Acciones.
Estimula la secreción de LH y FSH. Su liberación es pulsátil
(cada 60-120 minutos) y es necesaria para una respuesta
hipofisaria adecuada (liberación de FSH y LH). Los pulsos
pueden desaparecer produciendo hipogonadismo hipogona-
dotropo en: anorexia nerviosa, síndrome de Kallman, ingesta
de opiáceos, hiperprolactinemia o administración continua
de análogos de GnRH (que inhiben la liberación de gona- Figura 2. Regulación en el eje hipotálamo-hipófiso-glándulas periféricas.

14
 Tema 2 · Hipotálamo-hipófisis

Dopamina, también llamada factor inhibidor de la pro- rado-severo, disminuye la secreción de todas las hormonas
lactina (PIF) hipofisarias, excepto de la prolactina, que aumenta al cesar su
Es liberada desde el núcleo arcuato. inhibición hipotalámica.
- Acciones. Su secreción se estimula por:
Inhibe la secreción de PRL. Predomina, en circunstancias nor- - TRH, VIP y 5HT (serotonina).
males, sobre las hormonas estimulantes de la síntesis de PRL - Succión del pezón (reflejo de Ferguson-Harris), relaciones
(TRH y VIP). sexuales, sueño, estrés, embarazo y lactancia.
- Antagonistas de la dopamina (butirofenonas, domperidona,
Hormonas adenohipofisarias sulpiride, metoclopramida), haloperidol, risperidona, opiá-
ceos, metildopa, reserpina, estrógenos (aumentan la síntesis
GH y liberación de prolactina pero impiden su acción periférica),
Las células somatotropas son las más abundantes en la hipó- traumatismos en la pared torácica.
fisis anterior, y la secreción de GH la primera que se afecta
y desaparece en caso de afectación de la hipófisis de forma Su secreción se inhibe por: agonistas dopaminérgicos D2
gradual. Esta situación se observa por ejemplo en hipopituita- (levodopa, bromocriptina, apomorfina).
rismos progresivos por macroadenomas localmente invasores o
tras radioterapia hipotálamo-hipofisaria. - Acciones.
• Lactancia materna (induce y mantiene la producción de leche).
- GH-RH. Durante el embarazo aumentan los estrógenos y la PRL, con
Principal hormona estimuladora de su síntesis. lo que se desarrolla y se diferencia la glándula mamaria; en
- Somatostatina. el parto disminuyen los estrógenos y sigue aumentada la
Principal hormona inhibidora. PRL, con lo que se produce la secreción de leche.
• Su aumento provoca inhibición de la GnRH, con hipogona-
Otros estímulos de secreción: hipoglucemia, estrés, sueño, dismo hipogonadotropo y disminución del deseo sexual.
ejercicio.
Estímulos inhibitorios: hiperglucemia (por ello se utiliza la ACTH
sobrecarga oral de glucosa para confirmar una acromegalia). Procede de la proopiomelanocortina (POMC), que por frag-
Su liberación es pulsátil y estimulada por el estrés, permane- mentación origina ACTH, MSH y ß-endorfina.
ciendo la mayor parte del tiempo indetectable en plasma. Dada Su secreción es pulsátil, siguiendo un ritmo circadiano: es mayor
su secreción pulsátil sus niveles al azar no suelen ser útiles en a primera hora de la mañana (máximo a las 6.00 am) y dismi-
el diagnóstico del déficit o exceso de GH. nuye a lo largo del día, siendo indetectable por la tarde-noche.
- Acciones. Se estimula por: CRH, hipoglucemia y estrés (incluyendo ciru-
• Aumenta la síntesis hepática de somatomedina C o IGF-1, gía o enfermedad), por ello no son válidos los niveles basales.
principal responsable del crecimiento postnatal (el creci-
miento en periodos pre- y neonatal depende de la insulina Se inhibe por: cortisol (feedback negativo).
de manera predominante). - Acciones.
• Anabolizante (aumenta la síntesis protéica y el crecimiento • Estimula la producción de cortisol por la corteza suprarrenal,
de los tejidos). interviniendo así en la respuesta neuroendocrina al estrés.
• Lipolítica (liberación de ácidos grasos de los adipocitos). Su acción es rápida y, minutos después de ser liberada, se
• Hiperglucemiante. pueden detectar aumentos de la concentración de esteroi-
des en sangre venosa de las suprarrenales.
• Estimula la producción de andrógenos suprarrenales en la
capa reticular suprarrenal.
GHRH Somatostatina IGF-1 • Administrada de forma aguda, estimula en la corteza
- Hipoglucemia - Hiperglucemia
suprarrenal la secreción de aldosterona (determinada prin-
- Ejercicio - Ácidos grasos cipalmente por la activación del eje renina-angiotensina-
- Estrés - Corticoides crónicos aldosterona y de los niveles de potasio plasmático).
- Sueño
- Traumatismos
- Sepsis + GH - TSH o tirotropina
Otros Otros Su estructura es similar a FSH, LH y gonadotropina coriónica
- Dopamina - ß-adrenérgicos (hCG) con las que tiene en común la subunidad α pero está
- α-adrenérgicos compuesta además de una subunidad ß característica.
- Estrógenos
- Glucagón Se estimula por la TRH y se inhibe por la concentración de T3 y
- Vasopresina T4, mediante feedback negativo. También disminuyen su libe-
ración: somatostatina, dopamina y glucocorticoides.
Figura 3. Regulación de la hormona de crecimiento. - Acciones.
Estimula la síntesis de T4 y T3.
Prolactina (PRL)
FSH y LH
Es la única hormona en la que, en circunstancias normales,
predomina la inhibición de su síntesis (por la dopamina pro- Se estimulan mediante la GnRH y se inhiben por las hormonas
ducida a nivel hipotalámico, antiguamente denominada PIF) sexuales (feedback negativo), excepto en el momento de la
sobre la estimulación (producida por TRH). Por ello, en caso ovulación: el aumento de LH provoca un aumento de estró-
de interrupción hipotálamo-hipofisaria, como ante la sección genos, que a su vez condiciona un pico de LH que causa la
del tallo hipofisario tras traumatismo craneoencefálico mode- ovulación (feedback positivo).

15
 Manual AMIR-ENARM · Endocrinología

- Acciones. Oxitocina
Estimula la síntesis de hormonas sexuales: Es sintetizada en núcleo paraventricular del hipotálamo.
• En la mujer:
- Acciones.
La FSH regula el desarrollo del folículo ovárico y estimula
• Eyección láctea al actuar sobre las células mioepiteliales.
la secreción de estrógenos por el ovario mientras la LH
• Contracción uterina.
interviene en la ovulación y en el mantenimiento del cuerpo
lúteo.
• En el hombre: Estímulos: relaciones sexuales y succión del pezón.
La LH estimula la síntesis y secreción de testosterona en las
células de Leydig y la FSH estimula el desarrollo de los túbu- ADH
los seminíferos a la vez que regula la espermiogénesis.
Es sintetizada en núcleos supraóptico y paraventricular del
hipotálamo.
Tests de exploración de la hipófisis anterior - Acciones.
Test de estimulación • Aumenta la reabsorción del agua libre a nivel renal al actuar
- Para estimular GH. sobre los receptores V2 que se encuentran el tubo contor-
• Hipoglucemia insulínica (patrón oro). neado distal y en conductos colectores, manteniendo así la
Déficit completo si GH <3 µg/l, déficit parcial si GH entre 3 osmolaridad plasmática.
y 10 µg/l, normal si GH >10 µg/l. • A dosis suprafisiológicas actúa sobre los receptores V1, pro-
• Determinación seriada de GH en sueño o en ejercicio (estí- vocando vasoconstricción.
mulos).
• Otros. Se estimula por:
Test de glucagón, test combinado de GHRH-arginina, test - Aumento de la osmolaridad plasmática (estímulo principal,
de clonidina. por activación de osmorreceptores hipotalámicos), dismi-
- Para estimular ACTH. nución de la volemia o disminución de la presión arterial
• Hipoglucemia insulínica (patrón oro). (mediante activación de barorreceptores en los grandes
Se valora el estímulo de la ACTH y, por tanto, del cortisol. vasos).
• Test de CRH. - Fármacos.
• Test de la metopirona (inhibidor de la 11-ß-hidroxilasa). Anticonvulsivantes (carbamacepina), clorpropamida, clofibra-
Al disminuir el cortisol, debe aumentar la ACTH. to, ciclofosfamida, vincristina, morfina.
- Para estimular FSH y LH.
• Test de GnRH. Se inhibe por:
Aumenta la FSH y la LH.
- Disminución de la osmolaridad plasmática (factor principal),
- Para estimular TSH. aumento de la volemia o aumento de la presión arterial.
• Test de TRH. - Alcohol, fenitoína, clonidina, clorpromacina.
Aumenta la TSH y la PRL.
(Ver figura 4 en la página siguiente)
Si se desea valorar toda la adenohipófisis, se realiza el triple
estímulo hipofisario:
- Estímulo con TRH. 2.2. Patología del hipotálamo
Respuesta de TSH y PRL.
- Estímulo con GnRH.
Respuesta de FSH y LH. Etiología general de la patología hipotalámica
- Estímulo con insulina. La causa más frecuente de patología hipotalámica son los
Respuesta de la GH, ACTH y cortisol. tumores hipotalámicos.
En adultos, la causa más común de disfunción hipotálamo-
Test de supresión hipofisaria es un adenoma hipofisario, la mayor parte de los
- Para inhibir GH. cuales son hipersecretores.
• Test de supresión con glucosa oral. (Ver tabla 1 en la página siguiente)
En sujetos sanos, la GH disminuye por debajo de 1 µg/l (0,4
µg/l con IRMA), mientras que en acromegalia no se suprime.
- Para inhibir ACTH. Clínica de la patología hipotalámica
• Test de supresión con dexametasona. - Alteraciones sexuales.
Utilizado en el diagnóstico de síndrome de Cushing. Como hipogonadismo hipogonadotropo o pubertad precoz.
La clínica más frecuente es alteración en el inicio, progresión
o finalización de la pubertad.
Hormonas de la neurohipófisis
- Diabetes insípida (por falta de secreción de ADH).
La neurohipófisis libera dos hormonas: la oxitocina y la ADH - Afectación neurológica.
o vasopresina. Estas hormonas son sintetizadas en los núcleos Convulsiones, cefalea, hidrocefalia obstructiva, alteraciones
paraventricular y supraóptico del hipotálamo, desde aquí son campimétricas (secundarias a compresión tumoral).
transportadas por vía axonal hasta la hipófisis posterior donde - Otros.
se almacenan en las terminaciones nerviosas en forma de grá- Trastornos psíquicos, obesidad (multifactorial, exceso apetito
nulos. Ambas son nonapéptidos y únicamente se diferencian y déficit de hormona de crecimiento), somnolencia diurna,
en las posiciones 3 y 8. síndrome de apnea obstructiva del sueño, termodisregula-

16
 Tema 2 · Hipotálamo-hipófisis

Estrógenos
Progesterona Estrógenos Ritmo circadiano Osmolaridad
Regulación Andrógenos T3 IGF-1 Estrés Volumen
Estrés
Prolactina Cortisol intravascular
Inhibina

Hipotálamo GnRH TRH Dopamina GHRH CRH ADH Oxitocina

Somatostatina

Posterior
Anterior

Hipófisis LH TSH Prolactina GH ACTH

FSH

Glándulas Gónadas: Útero

objetivo testículos u Tiroides Mama Hígado Corteza adrenal Nefrona distal Mama
ovarios

Hormonas Estrógenos
Progesterona T3 IGF-1 Cortisol
objetivo T4 IGF-BP3 Andrógenos
Andrógenos

Función Reproducción Metabolismo Lactancia Crecimiento Estrés Balance hídrico Parto

Lactancia

Figura 4. Mapa de hormonas hipofisiarias (cuadro de resumen).

- Hemorragia intraventricular
- Meningitis Adenohipófisis Neurohipófisis
NEONATOS
- Traumatismos

- Tumores (glioma óptico, histiocitosis X)

- Hidrocefalia
1 MES A - Meningitis
2 AÑOS - Trastornos congénitos (síndromes de Laurence-
Moon-Bield y de Prader-Willi)

- Tumores (craneofaringioma, glioma)

2 A 10 - Meningitis
AÑOS - Encefalitis (viral y desmielinizante) LH
TSH
- Tumores (craneofaringioma)
- Traumatismos (fracturas de la base del cráneo) LPH
PR ADH
10 A 25 - Hemorragia subaracnoidea
- Aneurisma vascular GH Oxitocina
AÑOS
- Enfermedades inflamatorias e infiltrativas FSH
(tuberculosis, histiocitosis) ACTH

> DE 25 - Enfermedad de Wernicke Figura 5. Adenohipófisis y neurohipófisis.

AÑOS - Tumores

El síndrome de Lawrence-Moon-Bield se caracteriza por la 2.3. Patología de la hipófisis anterior

presencia de retraso mental, obesidad y degeneración retiniana
en la infancia (alrededor de los 30 años suelen quedar ciegos).
El síndrome de Prader-Willi cursa con hipogonadismo Hipopituitarismo
hipogonadotropo, obesidad, hipotonía muscular y retraso mental. Es un evento primario causado por destrucción de la parte
anterior de la hipófisis que conlleva el déficit de una o varias
hormonas hipofisarias. Puede ser secundario, originado por
Tabla 1. Etiología de la patología hipotalámica.
deficiencia de factores estimulantes hipotalámicos que, en
circunstancias normales, actúan sobre la hipófisis.
ción, alteraciones esfinterianas, dishidrosis. Polidipsia primaria
(por daño directo del centro de la sed hipotalámico). Etiología
- Incremento de la mortalidad secundario a patología respi-
- Tumores (causa más frecuente).
ratoria, cardiovascular (muy relacionada con la obesidad) y
• En niños:
trombótica.
Craneofaringioma (supraselar).

17
 Manual AMIR-ENARM · Endocrinología
• En adultos:
Adenoma hipofisario (intraselar habitualmente).
• Metástasis de cualquier tumor (predilección por el tallo
hipofisario), más frecuente en mama, pulmón, linfoma.
- Alteraciones vasculares.
• Síndrome de Sheehan (necrosis hipofisaria posparto).
• Necrosis isquémica hipofisaria (en diabetes).
• Vasculitis.
• Aneurisma de la arteria carótida interna intracraneal.
• Trombosis del seno cavernoso.
• Hemorragia subaracnoidea.
- Infecciones.
Meningitis, encefalitis, abscesos, etc.
- Granulomas.
Tuberculosis, histiocitosis, sarcoidosis.
- Yatrógena.
• Cirugía de hipotálamo-hipófisis.
• Radioterapia sobre hipófisis o nasofaringe.
- Síndrome de silla turca vacía.
- Otras causas.
• Malformaciones o traumatismos craneofaciales.
• Hemocromatosis por depósito de hierro en células gonado-
tropas (provoca hipogonadismo aislado).
• Anorexia nerviosa con hipopituitarismo “funcional”.
• Hipofisitis autoinmune o linfocítica.
Más frecuente en mujeres posparto, se asocia a otras
enfermedades autoinmunes. En la RM muestra una imagen
con aumento del volumen hipofisario de manera difusa y
ensanchamiento del tallo hipofisario. Puede debutar por
tanto como diabetes insípida de origen central, a menudo
asociado a otros datos de hipopituitarismo (típico el déficit
de ACTH), y cefalea por aumento del volumen intraselar.
• Síndrome de Kallman-Morsier.
Trastorno que afecta fundamentalmente a varones, con
hipogonadismo hipogonadotropo provocado por el déficit
aislado de gonadotropinas por defecto en su síntesis o
liberación de GnRH con anosmia o hiposmia, criptorquidia y
malformaciones renales, sin ginecomastia.
Recuerda que...
La glándula hipófisis tiene una gran reserva secretora y debe haber
destrucción de más del 75 % antes de que haya manifestaciones
clínicas evidentes.
Clínica
- Alteraciones visuales.
Alteración en la percepción de los colores (lo más precoz),
afectación del quiasma óptico (cuadrantanopsia bitemporal
superior seguida de hemianopsia bitemporal).
- Alteraciones hormonales.
El orden habitual de aparición de déficits hormonales depen-
de del tiempo de instauración del proceso. En casos de lesión
aguda: ACTH, seguido de LH y FSH, seguido de TSH (excepto
en el síndrome de Sheehan, donde la primera en afectarse
es la PRL pues las células lactotropas de la hipófisis están
aumentadas). En casos de lesión progresiva: GH, seguida de
FSH y LH, seguida de TSH, seguida de ACTH. La clínica de
los déficits hormonales se explica de forma detallada en los
capítulos correspondientes; en resumen:
• Déficit de GH.
En adultos: atrofia cutánea, disminución de la densidad ósea,
aumento de la grasa abdominal y pérdida de la masa magra;
18
aumento del riesgo cardiovascular, disminución de la calidad
de vida y disminución de la capacidad de ejercicio. En niños:
retraso del crecimiento, con edad ósea inferior a la edad
cronológica, retraso puberal, micropene e hipoglucemia. En
diabéticos: disminución de los requerimientos de insulina.
• Déficit de FSH y LH.
En mujeres premenopáusicas (hipofunción ovárica y dismi-
nución de estrógenos): oligoamenorrea e infertilidad. En
mujeres posmenopáusicas: clínica inaparente. En varones
(hipofunción testicular y disminución del tamaño testicular):
impotencia, atrofia testicular, infertilidad, regresión de los
caracteres sexuales secundarios. En ambos sexos: dismi-
nución de la libido, disminución del vello axilar y pubiano,
disminución densidad mineral ósea.
• Déficit de TSH.
Hipotiroidismo sin bocio y clínicamente menos florido que el
hipotiroidismo primario.
• Déficit de ACTH.
Insuficiencia suprarrenal sin hiperpigmentación, hiperpotase-
mia ni alteraciones del pH. Clínica: fatiga, astenia, letargia,
pérdida de peso, tendencia a la hipoglucemia, anorexia,
náuseas, vómitos y posible hipotensión ortostática; anemia
normocrómica normocítica, hiponatremia y eosinofilia. La
tiroxina aumenta las necesidades de corticoides y puede llevar
a la aparición de crisis suprarrenal en pacientes con hipopitui-
tarismo, por lo que la reposición de glucocorticoides siempre
debe preceder a la de levotiroxina en el hipopituitarismo.
• Prolactina.
Su déficit es poco habitual y carente de expresividad clínica,
excepto en el posparto, donde existe una imposibilidad
para la lactancia (primer síntoma del síndrome de Sheehan).
En la mayoría de casos (alteración del tallo hipofisario, p.
ej., por tumor hipofisario), el hipopituitarismo cursa con
hiperprolactinemia, produciendo amenorrea, galactorrea,
disminución de la libido e impotencia.
• ADH y oxitocina.
Su déficit es excepcional en las enfermedades hipofisarias, a
diferencia de las enfermedades hipotalámicas donde suele
aparecer diabetes insípida, a veces como síntoma de presen-
tación.
Diagnóstico
- Determinación de los valores basales de hormonas: FSH, LH,
estradiol y testosterona, TSH, T3 libre y T4 libre.
El cortisol basal sólo es útil en sospechas de déficit (insuficiencia
suprarrenal), pero no de exceso de producción (síndrome de
Cushing) dado que es una hormona que se influye por el estrés.
- Determinación hormonal tras pruebas de estímulo de la fun-
ción hipofisaria (ver apartado anterior).
En el diagnóstico del déficit de GH la GH basal carece de utili-
dad por tener una secreción pulsátil. En cambio, la secreción de
IGF-1 y de su proteína transportadora, la IGFBP 3, son estables
a lo largo del día.
El gold standard para la valoración de un posible déficit de GH
es la realización de pruebas de estímulo (hipoglucemia insu-
linica). Habitualmente se requieren dos pruebas de estímulo
para el diagnóstico. En pacientes con alteraciones del sistema
nervioso central conocidas o que presentan otros déficit hor-
monales hipofisarios un solo test sería suficiente para hacer el
diagnóstico.
En el síndrome de Laron, donde existe resistencia a la acción
de la GH, se observan niveles elevados de GH y disminuidos de
IGF-1. El tratamiento en este síndrome no se realiza con GH,
sino con IGF-1 recombinante.
 Tema 2 · Hipotálamo-hipófisis

Tratamiento riencia acumulada es la GnRH en pulsos administrada

- Etiológico. con bomba de infusión, que habitualmente se conside-
En caso de tumor, cirugía transesfenoidal o ra de segunda línea.
radioterapia, si es inoperable. Los prolactino- 4. Sustitución con GH en caso de estar indicado (ver capí-
mas tienen un tratamiento de elección médico tulo correspondiente).
(agonistas dopaminérgicos). En el niño su sustitución se antepone a la de las hormo-
nas sexuales.
- Sustitución de las hormonas afectas.
5. Otros.
Por orden de administración:
Desmopresina (DDAVP) si diabetes insípida. El déficit de
1. Glucocorticoides.
prolactina no se trata.
Es muy importante que sea lo primero en administrarse
para evitar una crisis suprarrenal. No es necesario el tra-
tamiento sustitutivo mineralcorticoide, pues no se afecta (Ver tabla 2)
la secreción de aldosterona.
2. Levotiroxina. Adenomas hipofisarios
3. Sustitución gonadal.
• Varón que no desea ser fértil: Representan el 10 % de las neoplasias intracraneales. La mayo-
Enantato de testosterona. ría son benignas y de crecimiento lento.
• Mujer posmenopáusica:
No se sustituye.
• Mujer premenopáusica que no desea fertilidad:
Estrógenos y progesterona.
• Mujer o varón que desean fertilidad:
Recuerda que...
GnRH o FSH y LH dependiendo del nivel de la lesión.
Si un varón tiene deseo genésico, debe estimularse la Los prolactinomas son el tipo más común de tumores hipofisarios
espermatogénesis testicular. La opción más empleada primarios (50-66 %); en alrededor del 20 % hay hipersecreción de
habitualmente son las gonadotropinas (LH y FSH). Una GH, y en el 10 %, exceso de ACTH.
alternativa más costosa, incómoda y de menor expe-

CARACTERÍSTICAS
EJE HORMONAL TEST ALTERNATIVOS TEST ALTERNATIVOS TRATAMIENTO
CLÍNICAS
Como en la enfermedad Test ACTH
de Addison, excepto (no discrimina origen Hidrocortisona
ACTH /cortisol la falta de hiperpigmenta- Hipoglucemia insulínica secundario/primario) Es el primer déficit
ción; ausencia de Cortisol basal (<3,5 indica a corregir
hiperkaliemia insuficiencia suprarrenal)

Cuadro clínico similar al

hipotiroidismo 1.º
TSH/tiroxina
(ver tema en sección
correspondiente)
Levotiroxina
Determinación basal
Test TRH Siempre tras haber
T4l y TSH suprimidas
iniciado corticoides

Ciclos anovulatorios oligo

/ amenorrea, dispareunia
En ♂:
Test GnRH
Disfunción eréctil y Deseo genésico:
Si existe menstruación o
LH-FSH/ atrofia testicular, Test de estimulación LH/FSH
niveles normales de tes-
hormonas sexuales pérdida de vello púbico con clomifeno No deseo genésico:
tosterona, se descarta sin
En ♀: estrógenos/ progestágenos
más pruebas
Libido reducido, infertilidad.
Osteoporosis
en ambos sexos.

Capacidad de ejercicio
reducida, masa corporal
Hipoglucemia Determinación GH recombinante
GH magra reducida, deterioro
insulínica basal IGF-1 o no sustituir
del bienestar psicológico,
riesgo cardiovascular

PRL Falla en la lactancia Determinación basal PRL Test TRH o metoclopramida No es necesario

ADH Poliuria, polidipsia Test de deshidratación Medición de vasopresina Desmopresina, diuréticos

Tabla 2. Clínica, diagnóstico y tratamiento del hipopituitarismo.

19
 Manual AMIR-ENARM · Endocrinología

Clasificación
Según el tamaño se clasifican en microadenomas (<1 cm) y A
macroadenomas (>1 cm). Según la producción hormonal se
clasifican en:
- Productores de PRL (los más frecuentes):
Prolactinomas.
- Productores de GH (acromegalia).
Con frecuencia producen también PRL.
- Productores de ACTH (enfermedad de Cushing).
- Productores de FSH/LH (muy poco frecuentes).
- Productores de TSH (muy poco frecuentes).
- Adenomas no funcionantes.
A veces producen fracciones de hormonas, como la subu-
nidad alfa. En algunas series son tan frecuentes como los
prolactinomas y en algunas incluso más prevalentes.

Clínica
- Derivada de la producción hormonal.
Producción de hormonas por el tumor y/o aumento de PRL B
por compresión del tallo.
- Derivada del efecto local.
Cefalea (frecuente en tumores voluminosos) y alteraciones
visuales. El defecto campimétrico más frecuente es la hemia-
nopsia bitemporal; si se extiende lateralmente puede invadir
los senos cavernosos provocando parálisis oculomotoras, la
más frecuente la del III par craneal.
- Apoplejía hipofisaria.
Sangrado agudo del adenoma que provoca la aparición brus-
ca de cefalea, vómitos, alteraciones visuales, hipopituitarismo
(siendo lo más grave la hipotensión por déficit de ACTH e
insuficiencia suprarrenal secundaria) y disminución del nivel
de conciencia. Los factores predisponentes son presencia de
adenoma previamente conocido, HTA, embarazo, puerperio,
shock, drepanocitosis. Existe tendencia a la hipoglucemia
e hipotensión por déficit glucocorticoideo agudo. El trata-
miento son glucocorticoides a dosis elevadas y sueroterapia
intravenosa, así como cirugía de descompresión urgente
cuando existan alteraciones visuales por compresión de la vía
óptica, nervios oculomotores (en sangrados intracavernosos)
o edema de papila.

Diagnóstico
- Estudio hormonal (con valores basales de hormonas y, si pro-
cede, tras estímulo).
- Estudio oftalmológico con realización de campimetría visual y Figura 6. A. Radiografía de cráneo de un paciente con adenoma hipofisario (nóte-
tomografía de coherencia óptica (OCT) en caso de afectación se el ensanchamiento de la silla turca). B. Imagen de RM de adenoma hipofisario.
de los campos visuales. Esta última técnica ayuda a predecir
la recuperación de la visión tras la cirugía del adenoma hipo- Tratamiento
fisario.
- Observación.
- Estudios de imagen.
En microadenomas no secretores, se realiza seguimiento con
Se emplean fundamentalmente RM (elección) y TC. RM con
RM seriadas. No suelen tener tendencia al crecimiento.
contraste (gadolinio): la hipófisis se encuentra fuera de la
- Cirugía transesfenoidal, excepto en el prolactinoma (trata-
barrera hematoencefálica, por lo que la administración de
miento con agonistas dopaminérgicos).
contraste produce realce que es útil para demostrar invasión
Efectos secundarios: hipopituitarismo, diabetes insípida, fís-
de senos cavernosos en un macroadenoma y localizar micro-
tula de líquido cefalorraquídeo (rinorrea continua), pérdida
adenomas no visibles en los cortes sin contraste (como en la
de visión, parálisis del III par craneal, recidiva. Todos estos
enfermedad de Cushing). La TC es útil para valorar calcifi-
efectos secundarios y complicaciones son más frecuentes en
caciones (típico de craneofaringiomas) o demostrar erosión
el tratamiento de los macroadenomas.
ósea (tumores localmente agresivos). La Rx de cráneo puede
- Radioterapia.
revelar aumento de tamaño de la silla turca.
Si recidiva, paciente inoperable y como coadyuvante a cirugía
y tratamiento médico. El objetivo de la radioterapia es impe-
dir el crecimiento del resto tumoral y controlar la secreción
hormonal.

20
 Tema 2 · Hipotálamo-hipófisis
La técnica más empleada en la actualidad es la radioterapia
esterotáxica fraccionada (RTEF) y permite una menor afecta-
ción del tejido sano adyacente.
Otra técnica posible es la radiocirugía que consiste en aplicar
una dosis única elevada de irradiación sobre la lesión (sólo se
puede utilizar si la lesión es <3 cm y se encuentra a >3-5 mm
del quiasma óptico). En la RTEF no existe limitación en cuanto
a cercanía al quiasma y se puede utilizar para lesiones <6 cm.
La complicación más frecuente derivada de esta técnica es el
hipopituitarismo que puede aparecer incluso más de 10 años
después de haberse administrado. Es necesario por tanto un
seguimiento prolongado de estos pacientes. Otras complica-
ciones: alteración del nervio óptico, alteraciones cognitivas,
aumento de riego de segundas neoplasias (especialmente de
meningioma) y posiblemente incremento de riesgo de enfer-
medad cerebrovascular.
Síndrome de la silla turca vacía
Es una herniación de la cisterna subaracnoidea en la silla turca.
Etiología
- Idiopática o primaria (lo más frecuente, no existe evidencia de
tumor preexistente).
Es más frecuente en mujeres obesas con hipertensión arterial.
- Secundaria a patología hipofisaria (cirugía o radioterapia
hipofisarias, síndrome de Sheehan).
Clínica
- Lo más frecuente es que sea asintomática.
- Cefalea (síntoma más frecuente), alteraciones visuales por
arrastre del quiasma, rinolicuorrea (poco frecuente).
- Déficit de cualquier hormona hipofisaria.
En ocasiones, puede aparecer hiperprolactinemia.
Diagnóstico
- Estudios hormonales hipofisarios.
- RNM hipofisaria.
Diagnóstico definitivo.
Tratamiento
- Si asintomática:
No precisa tratamiento.
- Si alteraciones visuales o rinorrea de LCR:
Cirugía.
Acromegalia
Etiología
- Aumento de GH hipofisaria (90 %), por:
• Adenoma hipofisario (lo más frecuente).
Suelen ser macroadenomas. Los niveles de GH se correlacio-
nan con el tamaño del tumor. Pueden formar parte de un
síndrome MEN-1.
• Raro.
Hiperplasia de células somatotropas, carcinoma hipofisario.
- Otras causas (muy poco frecuentes).
Aumento de GH extrahipofisario, aumento de GH-RH de
origen hipotalámico o extrahipotalámico.
21
Fisiopatología
Persiste el ritmo pulsátil de la GH, aunque con un patrón anor-
mal (se pierde el pico del sueño). Entre picos, la GH no suele
descender a valores normales. Pueden secretar también PRL.
Clínica (ver figura 7 en la página siguiente)
- Crecimiento de partes acras (manos, pies, prognatismo con
maloclusión dentaria) y aumento de partes blandas (macro-
glosia, bocio, cardiomegalia, visceromegalia).
- HTA, sudoración, cefalea, síndrome de apnea del sueño
(SAOS), artropatía, neuropatía periférica (síndrome del túnel
carpiano).
- Galactorrea, alteraciones menstruales, disminución de la libi-
do e impotencia si coexiste hipersecreción de prolactina.
- Manifestaciones cardiovasculares, con aumento de la morta-
lidad cardiovascular.
- Diabetes mellitus tipo 2 o intolerancia hidrocarbonada.
- Aumenta la incidencia de cáncer de colon.
Se debe realizar colonoscopia al diagnóstico.
- Alteración de los campos visuales.
Analítica
- Hiperfosfatemia e hipercalciuria sin hipercalcemia.
- Insulinresistencia, con hiperglucemia e hiperinsulinismo.
Diagnóstico
La GH basal no es válida para el diagnóstico, por tener una
secreción pulsátil.
- IGF-1 elevada para el sexo y la edad del paciente (prueba de
tamizaje).
- Ausencia de supresión de GH 2 horas tras la sobrecarga oral
de glucosa (75 g de glucosa). (Es la prueba más específica
para el diagnóstico de acromegalia). En acromegalia: GH >1
ng/ml RIA, con IRMA >0,3 ng/ml.
- RM hipotalamo-hipofisaria con gadolinio.
- Campimetría visual.
IGF-1
Normal Elevada
Descarta acromegalia SOG
GH suprime Inadecuada
adecuadamente supresión GH
RMN hipofisaria
Adenoma hipofisario Normal
Determinar GHRH
Buscar causas
extrahipofisarias
Figura 8. Algoritmo diagnóstico de la acromegalia.
 Manual AMIR-ENARM · Endocrinología
Figura 7. Manifestaciones clínicas de la acromegalia.
Regla mnemoténica
Acromegalia
ABCDEF
Artralgias / artritis
Blood pressure raised / Presión arterial elevada
Carpal Tunnel Syndrome / Síndrome del túnel del
carpo
Diabetes
Enlarged organs / Órganos agrandados
Fiel defect (visual) / Defectos del campo visual
Tratamiento
La primera opción terapéutica es la cirugía, y en recientes
algoritmos terapéuticos el tratamiento farmacológico se sitúa
en segunda línea, en detrimento de la radioterapia.
- Quirúrgico (de elección).
Cirugía transesfenoidal. Efectos secundarios: recidiva e hipo-
pituitarismo (son más frecuentes en un macroadenoma).
- Tratamiento médico.
• Análogos de somatostatina.
Indicados precirugía, en recidiva tras cirugía o radioterapia,
en enfermos inoperables o que rechacen la cirugía: octreó-
tido o lanreótido.
Los efectos secundarios más frecuentes de estos fármacos
son las molestias gastrointestinales, y existe un mayor riesgo
para desarrollar a largo plazo colelitiasis y diabetes mellitus.
22
• Pegvisomant (GH modificada que actúa como antagonista
del receptor).
Los niveles de GH no disminuyen pero sí los de IGF-1.
• Agonistas dopaminérgicos.
Como coadyuvantes a los análogos de somatostatina (no
muy eficaces). Se utilizan porque en acromegálicos la bro-
mocriptina inhibe la producción de GH.
- Radioterapia.
En casos de recidiva, persistencia de enfermedad tras la ciru-
gía transesfenoidal o rechazo de la cirugía por el paciente.
Contraindicada cuando existen trastornos visuales (produce
edema cerebral y lesiones de la vía óptica irreversibles).
- Criterios de curación.
IGF-1 en los límites normales para edad y sexo del paciente y
GH tras SOG <1 ng/ml por RIA. El objetivo del tratamiento es
normalizar la esperanza de vida y mejorar la calidad de vida.
Recuerda que...
En acromegálico no hay hipercalcemia sino hipercalciuria. Cuando
se presenta hipercalcemia hay que sospechar que ésta se deba a
un hiperparatiroidismo primario, en el contexto de un MEN 1.
 Tema 2 · Hipotálamo-hipófisis
Hiperprolactinemia
Es la patología hipofisaria más frecuente. La PRL es la hormona
secretada más comúnmente en exceso por adenomas hipofisa-
rios. Es más frecuente en mujeres.
Se define como la detección de cifras de PRL >20-25 ng/l
(888-1,100pmol/l), realizando en condiciones basales (reposo
y sin estrés) la media de varias determinaciones.
Recuerda que...
De acuerdo a la GPC las tres principales causa de
Hiperprolactinemia son: prolactinomas (56.2 %),
inducida por fármacos (14.5 %) y macroprolactinemia (9.3 %).
Etiología
- Fisiológica.
• Embarazo (segunda causa más frecuente de hiperprolacti-
nemia y primera causa de hiperprolactinemia fisiológica) y
lactancia.
• Sueño.
• Estrés.
• Relaciones sexuales, estimulación del pezón.
- Fármacos.
Causa más frecuente de hiperprolactinemia.
• Antagonistas de receptores dopaminérgicos.
- Metoclopropamida, sulpiride, domperidona.
- Fenotiacina (clorpromacina).
- Butirofenonas.
• Otros.
Estrógenos (anticonceptivos), benzodiacepinas, opiáceos,
cimetidina, antidepresivos tricíclicos, ISRS, otros (verapamil,
acetato de ciproterona, reserpina, alfa-metildopa).
- Lesiones en región hipotalamohipofisaria.
• Hipotálamo.
Cualquier lesión hipotalámica puede producir hiperprolacti-
nemia por descenso de la dopamina hipotalámica y cese de
la inhibición de PRL.
• Lesiones hipofisarias.
- Prolactinoma.
- Tumores mixtos (secretores de prolactina y otras hormonas).
- Tumores que comprimen el tallo hipofisario.
- Síndrome de la silla turca vacía, por compresión del tallo
hipofisario.
- Hipofisitis linfocitaria.
Otras causas
- Hipotiroidismo primario.
El aumento de TRH estimula la producción de PRL.
- Aumento de estrógenos.
Cirrosis, poliquistosis ovárica, tumores ováricos.
- Insuficiencia renal crónica e insuficiencia hepática.
- Lesiones de la pared torácica.
Herpes zóster, quemaduras y traumatismos torácicos.
- Producción ectópica por tumores neuroendocrinos (microcíti-
co de pulmón, etc.).
Hiperprolactinemia idiopática
¿Qué hacer ante el hallazgo de hiperprolactinemia?
1. Confirmar mediante extracción adecuada (sin estrés y media
de tres determinaciones).
2. Descartar causas fisiológicas (embarazo) e ingesta de fárma-
cos que aumentan la PRL.
23
3. Descartar hipotiroidismo, hepatopatía, nefropatía, lesiones
torácicas.
4. Descartar prolactinoma (mediante RM hipotalamohipofisaria).
Recuerda que...
Son Indicaciones para la medición de prolactina (PRL):
- Galactorrea.
- Silla turca agrandada.
- Sospecha de tumor hipofisario.
- Hipogonadismo hipogonadotrópico.
- Amenorrea inexplicable.
- Hipogonadismo o esterilidad masculina inexplicable.
Prolactinoma
Es el adenoma hipofisario más frecuente. Los microprolacti-
nomas son más frecuentes y predominan en mujeres (20:1);
los macroprolactinomas son más raros e igual de frecuentes en
ambos sexos (1:1). Los prolactinomas tienden a ser de mayor
tamaño en los hombres por el retraso diagnóstico debido a
que los síntomas de hipogonadismo son menos evidentes.
Clínica
- En mujeres suelen ser microadenomas.
• Galactorrea.
• Hipogonadismo hipogonadotropo, por inhibición de la
secreción de GnRH.
Clínica: Infertilidad, oligoamenorrea, disminución de la libi-
do, fatiga, osteoporosis.
• Poco frecuente es la clínica por compresión.
Cefalea, alteraciones visuales, hipopituitarismo.
• Los macroprolactinomas pueden aumentar durante el
embarazo y, por tanto, las complicaciones de este creci-
miento dan con mayor frecuencia clínica.
- En varones suelen ser macroadenomas.
• Clínica por compresión.
Cefalea, alteraciones visuales e hipopituitarismo.
• Hipogonadismo hipogonadotrópico.
Impotencia, disminución de la libido, infertilidad.
• Galactorrea y ginecomastia.
Muy poco frecuentes en varones.
Recuerda que...
Cuando se han excluido otras causas de hiperprolactinemia, la
causa más probable de hiperprolactinemia persistente es un
prolactinoma, en especial si hay hipogonadismo relacionado.
Diagnóstico
- Determinación de prolactina.
Siempre en condiciones adecuadas y tras descartar otras cau-
sas de hiperprolactinemia.
• Valores de 25 a 100 µg/l sugieren macroadenoma no fun-
cionante, comorbilidades o fármacos.
• Valores >100 μg/l son típicos de prolactinoma, si >200 es
excepcional que no se deba a prolactinoma. Existe correla-
ción entre los niveles de PRL y el tamaño del prolactinoma.
- Estudios de imagen.
RM hipotalamohipofisaria con contraste (gadolinio).
 Manual AMIR-ENARM · Endocrinología

La cabergolina a altas dosis, como las utilizadas en la enfer-

A medad de Parkinson, podría relacionarse con el desarrollo de
enfermedad valvular cardiaca. No obstante, no existen
datos concluyentes a dosis bajas del fármaco, como las utili-
zadas en el tratamiento de los prolactinomas. Se debe realizar
ecocardiograma previo al inicio del tratamiento y de control.
- Cirugía transesfenoidal.
Indicada en caso de fracaso o intolerancia al tratamiento
médico y ante la presencia de síntomas visuales graves que
no responden al tratamiento médico. La cirugía tiene un bajo
índice de curaciones, por lo que tras la misma suele ser nece-
sario el tratamiento con agonistas dopaminérgicos.
- Radioterapia.
Se reserva para prolactinomas que recidivan tras la cirugía y
no responden a tratamiento médico.

Prolactinoma y embarazo
Se debe de individualizar cada caso.
- Microprolactinoma.
Para la mayoría de pacientes: suspender el tratamiento con
agonistas dopaminérgicos y monitorizar con campimetría
B óptica. Se sugiere reiniciar el agonista dopaminérgico inme-
diatamente si el crecimiento del tumor es evidente. Se prefie-
re el uso de bromocriptina.
El riesgo de crecimiento durante el embarazo es del 5 %.
- Macroprolactinoma.
Para la mayoría de pacientes: mantener el tratamiento con
bromocriptina.
El riesgo de crecimiento durante el embarazo es del 25 %.

Ginecomastia
El prolactinoma es una causa infrecuente de ginecomastia.
- Ginecomastia fisiológica.
Recién nacido, adolescente, anciano.
- Ginecomastia patológica.
• Déficit de producción o acción de la testosterona.
Hipogonadismo (síndrome de Klinefelter...), hiperprolactine-
mia, insuficiencia renal.
• Aumento de la producción de estrógenos.
Tumores testiculares productores de estrógenos, tumores
Figura 9. Prolactinoma gigante. A. RM sagital potenciada en T1. B. RM coronal, productores de hCG (pulmón), hepatopatía, malnutrición,
potenciada en T2, que muestra expansión de la silla turca y desplazamiento
del nervio óptico.
hipertiroidismo, enfermedad suprarrenal.
• Fármacos.
Estrógenos, antiandrógenos, cimetidina, omeprazol, IECA,
Tratamiento antagonistas del calcio, opiáceos, anabolizantes esteroi-
Indicaciones de tratamiento deos, ketoconazol, espironolactona, metronidazol.
- Macroprolactinomas. • Idiopática.
Siempre deben tratarse.
- Microprolactinomas.
Recuerda que...
Con síntomas molestos, o alto riesgo de osteoporosis, o
mujeres asintomáticas con deseo gestacional. Si no se trata, Una ginecomastia brusca en un hombre hace pensar en un
se realizará un control periódico de los niveles de PRL. tumor testicular productor de:
ß-hCG (lo más frecuente) = Seminoma
Tipo de tratamiento Estrógenos (derivado de células de Sertoli o Leydig)
- Tratamiento médico con agonistas dopaminérgicos.
Es el tratamiento de elección tanto en micro como en
macroprolactinomas. Reducen los niveles de PRL y el tamaño Otros adenomas hipofisarios
tumoral (en algunos casos incluso desaparece). Clásicamente Adenoma productor de ACTH
se ha utilizado la bromocriptina. Nuevos fármacos como
Es la enfermedad de Cushing (ver capítulo correspondien-
cabergolina o quinagolida han mostrado eficacia similar con
te). Los niveles de ACTH son normales o están ligeramente
menos efectos secundarios y son una alternativa en pacien-
aumentados.
tes que no responden al tratamiento con bromocriptina. Los
efectos secundarios más frecuentes son las náuseas, vómitos
e hipotensión ortostática.

24
 Tema 2 · Hipotálamo-hipófisis
Adenoma productor de TSH
Valores elevados o inapropiadamente normales de TSH junto
con niveles de T4 elevados. Debe realizarse el diagnóstico dife-
rencial con la resistencia a las hormonas tiroideas utilizando la
RM hipotalamohipofisaria (suelen ser macroadenomas visibles
en la RM), el cociente subunidad α/TSH (>1 en el adenoma
por la excesiva liberación de subunidad α), y el test de TRH (no
provoca aumento de TSH en el adenoma y sí en la resistencia).
Clínicamente se manifiesta con hipertiroidismo y bocio difuso
junto con los síntomas locales derivados del tamaño tumoral.
Adenoma productor de gonadotropinas
Segregan fundamentalmente FSH y subunidad α, siendo rara la
hipersecreción de LH aislada. Suelen ser macroadenomas que
se diagnostican por síntomas compresivos.
2.4. Patología de la neurohipófisis
La ADH o vasopresina se encarga de la concentración de la
orina a nivel renal al actuar sobre los receptores situados en el
túbulo contorneado distal y túbulos colectores (receptores V2),
manteniendo así la osmolaridad plasmática.
La presentación clínica de función de vasopresina baja (diabe-
tes insípida) o función de vasopresina excesiva (síndrome de
secreción inapropiada de hormona antidiurética, SIADH) está
determinada por las propiedades fisiológicas de la sed.
Diabetes insípida neurogénica o central
Se debe a un déficit parcial o total en la secreción de
ADH, en respuesta a estímulos osmóticos y no osmóticos.
Generalmente, es debida a la destrucción o pérdida de las
neuronas magnocelulares de la neurohipófisis.
Se caracteriza por la excreción de un gran volumen de orina
(diabetes) que es hipotónica, diluida y sin sabor (sin glucosuria
- insípida). Los pacientes se presentan con polaquiuria.
Etiología
Se clasifica en:
- Primaria.
• Idiopática (causa más frecuente).
Estos pacientes deben ser seguidos en el futuro con RM
periódica dado el riesgo significativo de aparición de patolo-
gía hipotalámica estructural no identificable al diagnóstico.
• Hereditaria.
- Autosómica dominante.
- Recesiva ligada a X.
- Autosómica recesiva.
En el síndrome DIDMOAD o síndrome de Wolfram, que
asocia: diabetes insípida neurogénica, diabetes mellitus
tipo 1, atrofia óptica, sordera neurosensorial y dilatación
de vías urinarias.
- Secundaria.
• A patología hipotalámica.
Tumores o granulomas hipotalámicos (metástasis, sar-
coidosis, enfermedad de Hans-Schüller-Christian: tríada
de diabetes insípida, exoftalmos y lesiones óseas), cirugía
hipotalamohipofisaria (puede ser transitoria o permanente),
traumatismos craneales.
• A fármacos.
Clorpromacina, fenitoína, alcohol.
25
Clínica
Los síntomas se presentan de modo brusco, apareciendo poliu-
ria, nicturia y polidipsia. En los niños puede manifestarse como
enuresis nocturna.
Existe una variante de diabetes insípida adípsica (falta de un
correcto mecanismo de la sed ante elevaciones de la osmola-
ridad plasmática) por patología hipotalámica anterior (p. ej.,
neurosarcoidosis con invasión de las neuronas responsables del
centro de la sed), que predispone a hipernatremia y deshidra-
tación muy importante.
Diagnóstico
- Disminución de la osmolaridad urinaria (<300 mOsm/kg) y de
la densidad urinaria (<1010).
- Aumento de la osmolaridad plasmática (>290 mOsm/kg).
- Prueba de la sed o prueba de la deshidratación o test de
Miller.
Se realiza en caso de duda. No es necesario realizarlo cuando
el paciente presenta signos de deshidratación, la Osmp >295
mOsm/kg o la concentración de Na+ >145 mEq/l. Valora
la capacidad renal de excreción de orina hipertónica ante
la restricción de agua. Tras suspender la ingesta líquida, se
determina la osmolalidad urinaria (Osmu) y la osmolalidad
plasmática (Osmp) y posteriormente se administra desmopre-
sina (análogo de la vasopresina) y se vuelven a determinar.
• En los sujetos con función hipofisaria normal:
Tras la deshidratación, la osmolalidad urinaria es de dos a
cuatro veces mayor que la del plasma y no se eleva más de
un 9 % tras la inyección de desmopresina (la secreción ya
es máxima previa a la inyección).
• En la polidipsia primaria (potomanía):
Se concentra ligeramente la orina tras la deshidratación,
pero sube por encima de la plasmática. En estos casos,
hay que prolongar más tiempo la prueba pues la respuesta
puede tardar varias horas en aparecer. El aumento en la
concentración urinaria tras el aporte de desmopresina es
menor del 9 %.
• En la diabetes insípida central:
La osmolalidad urinaria no aumenta por encima de la osmo-
lalidad del plasma en respuesta a la deshidratación, pero al
administrar desmopresina la osmolalidad urinaria aumenta
más de un 9 % (generalmente >50 % si es completa y entre
el 9 % y el 50 % si es incompleta).
• En la diabetes insípida nefrógena:
La osmolalidad urinaria no aumenta por encima de la osmo-
lalidad plasmática tras la deshidratación y tampoco tras la
administración de desmopresina.
(Ver tabla 3 en la página siguiente)
Tratamiento
- Desmopresina (vía intranasal, s.c, i.v. u oral).
De elección
- Otros tratamientos menos eficaces que pueden emplearse en
el tratamiento de la diabetes insípida central parcial son:
clorpropamida, carbamacepina y clofibrato.
 Manual AMIR-ENARM · Endocrinología

TRAS TRAS Secreción inadecuada de ADH (SIADH)

RESTRICCIÓN HÍDRICA ADMINISTRAR ADH Se produce por una secreción inapropiadamente alta en rela-
ción con la osmolaridad plasmática. Constituye la causa más
INDIVIDUOS Osmu >Osmp Aumento Osmu <9 % frecuente de hiponatremia normovolémica.
SANOS
POLIDIPSIA Osmu >Osmp Aumento Osmu <9 %
Etiología
PRIMARIA Las causas más frecuentes de SIADH son las enfermedades
pulmonares, neurológicas y los fármacos.
D.I.
CENTRAL Osmu <Osmp Aumento Osmu >50 %
COMPLETA
TUMORES (PRODUCCIÓN ECTÓPICA)
D.I.
CENTRAL Osmu <Osmp Aumento Osmu 9-50 % Carcinoma de pulmón (sobre todo microcítico), el más frecuente
PARCIAL Otros: cáncer de cabeza y cuello, neuroendocrinos extrapulmonares…
D.I. NEFRO- Osmu <Osmp NO aumento Osmu
GÉNICA PATOLOGÍA PULMONAR BENIGNA (SÍNTESIS LOCAL)
Neumonías (sobre todo atípicas), tuberculosis, asma, abscesos,
Tabla 3. Diagnóstico diferencial entre: DIC, DIN y polidipsia primaria. empiemas, neumotórax, insuficiencia respiratoria…

Recuerda que... PRODUCCIÓN EN SNC (ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS)

Por orden de frecuencia las causas de DIC son las siguientes:
1.ª Idiopática
2.ª Traumatismo craneoencefálico
3.ª Tumores cerebrales
4.ª Cirugía hipotalámica o hipofisaria
La clínica típica con la que hay que relacionar la DI es con la
de una persona joven que de manera brusca comienza a beber
grandes cantidades de agua.
Otros: quimioterápicos (vincristina, vinblastina, cisplatino…), halo-
El craneofaringioma es un tumor supraselar que se relaciona con:
déficit de GH, DIC y calcificaciones supraselares en paréntesis.
Traumatismos, tumores
Alt. vasculares: ACV, hemorragia subaracnoidea
Infecciones: meningitis, encefalitis
Otros: neurolupus, deprivación alcohólica…
FÁRMACOS (MÚLTIPLES)
Clorpropamida, carbamacepina (y derivados), vasopresina
(y derivados) ciclofosfamida, ISRS (los más frecuentes)
peridol, bromocriptina, amitriptilina, IMAO, opioides, AINE,
ácido valproico, amiodarona, ciprofloxacino…

OTROS
Diabetes insípida nefrogénica SIADH hereditario
Falta de respuesta renal completa o parcial a la ADH. SIADH idiopático (en ancianos sin causa aparente)
Ventilación mecánica con presión positiva, síndrome de
Guillain-Barré, post-comisurotomía de la válvula mitral,
Etiología
arteritis de la temporal…
Las formas secundarias son más frecuentes que las primarias.
- Primaria.
• Recesiva ligada al cromosoma X que afecta al gen del recep- Tabla 4. Etiología del SIADH.
tor V2 de la ADH.
- Secundaria.
• Patologías renales. Recuerda que...
Nefropatías crónicas glomerulotubulares, poliquistosis renal, De cara al ENARM debes tener en mente que el SIADH es causa-
tras uropatías obstructivas (tarda en recuperarse 1-2 meses). do frecuentemente por carcinoma microcítico de pulmón,
• Hipercalcemia, hipopotasemia (insensibilidad de ADH en el que induce un exceso del agua corporal total debido a una dis-
túbulo). minución en la excreción de agua libre de electrolitos (contexto
• Fármacos. de síndrome paraneoplásico).
Litio, demeclociclina (tipo de tetraciclina).

Tratamiento Patogenia
1. Corrección de las alteraciones metabólicas (calcio, potasio). La hormona antidiurética es responsable de la regulación de la
2. Restricción de sal. osmolaridad plasmática mediante el control de la eliminación
3. Hidroclorotiazida (diuréticos tiazídicos), amilorida (diuréticos de agua libre por el riñón. El principal estímulo de la ADH es la
ahorradores de potasio, se recomienda en circunstancias deshidratación (la hiperosmolaridad plasmática es el estímulo
especiales con hipokalemia). más frecuente y más sensible; la hipovolemia es otro estímulo
4. Como coadyuvante: indometacina. menos frecuente pero más potente); la secreción de ADH
aumenta la reabsorción renal de agua y corrige el déficit. El
exceso de ADH en ausencia de un estímulo fisiológico pro-

26
 Tema 2 · Hipotálamo-hipófisis
duce retención de agua libre, y por tanto dilución del sodio
plasmático y concentración del sodio urinario: hiponatremia y
natriuresis.
El mecanismo de escape de la “antidiuresis” es un mecanismo
protector contra el exceso de retención de agua e hiponatre-
mia severa en casos de exposición prolongada a ADH. Debido
a este fenómeno, no aparecen edemas en el SIADH, pues el
líquido extracelular se encuentra prácticamente normal.
Clínica
Son los síntomas propios de la hiponatremia, que dependen
de las cifras de sodio plasmático y de la velocidad de instaura-
ción de la misma (en la hiponatremia crónica la clínica es poco
llamativa).
- Asintomáticos.
Generalmente hiponatremias leves y de larga evolución.
- Síntomas leves/moderados (generalmente Na >120 mEq/L e
instauración en >48 horas).
Cefalea, irritabilidad, inatención, bradipsiquia, anorexia, náu-
seas, vómitos, somnolencia. La hiponatremia crónica se ha
relacionado con osteoporosis, mayor riesgo de caídas, inesta-
bilidad de la marcha y fracturas.
- Síntomas moderados/graves (generalmente Na <120 mEq/L e
instauración <48 horas).
Debilidad muscular e hiporreflexia, estupor, coma, convulsio-
nes, distrés respiratorio…
Criterios diagnósticos del SIADH
Según el reciente consenso entre las distintas sociedades espa-
ñolas, se deben dar dos condiciones:
1. Hiponatremia hipoosmolar clínicamente normovolémica, en
ausencia de:
• Volumen circulante efectivo bajo (no edemas ni ascitis,
presión venosa y tono ocular normales, no hipotensión
ni ortostatismo).
• Toma de diuréticos.
• Insuficiencia suprarrenal, insuficiencia renal o hipotiroi-
dismo.
• Situaciones de estímulo fisiológico de ADH.
Dolor, postoperatorio… Hasta hace poco la hiponatre-
mia postquirúrgica se consideraba una causa de SIADH.
Actualmente se considera sobrecarga hídrica aguda
postquirúrgica, y se trata con sueroterapia para norma-
lizar la natremia cuando aparecen síntomas neurológicos
(el tratamiento no cambia).
2. Alteraciones analíticas típicas:
• Hiponatremia (Na <135 mEq/L) hipoosmolar (Osm plas-
ma <275 mOsm/kg).
• Osmolaridad en orina no suprimida (Osm orina >100
mOsm/kg).
• Sodio en orina inadecuadamente alto (Na orina >40
mmol/L).
La determinación de los niveles de ADH es de poca utilidad.
De los criterios se deduce que el SIADH no puede ser diagnos-
ticado con seguridad en presencia de estrés importante, dolor,
hipovolemia, hipotensión u otros estímulos capaces de inducir
una liberación de ADH. Además, el SIADH se caracteriza por
(aunque no son criterios diagnósticos, permiten sospechar el
síndrome):
- Balance de potasio y equilibrio ácido-base no alterados.
- Hipouricemia.
27
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial se debe realizar con otras causas de
hiponatremia (se estudia en Nefrología).
Tratamiento
La elección del tratamiento vendrá determinada principal-
mente por la enfermedad subyacente, la sintomatología del
paciente y la velocidad de instauración. Dado que en el SIADH
existe un exceso de agua libre total y déficit relativo de sodio,
las posibilidades terapéuticas incluyen:
1. Tratamiento de la enfermedad de base o retirada del fárma-
co causante, si se puede.
2. Restricción de líquidos (500-1000 ml/día). Aportes orales de
sodio.
3. Diuréticos:
• Diuréticos de asa (furosemida).
Eliminan proporcionalmente más agua que sodio y ayu-
dan a corregir la hiponatremia. Eran el tratamiento más
usado clásicamente.
• Vaptanes.
Son antagonistas de los receptores V2 de vasopresina
(conivaptan i.v., tolvaptan oral). Existen tres receptores
para vasopresina: V1a que produce vasoconstricción,
V1b que induce liberación de ACTH, y V2 que media el
efecto antidiurético a nivel renal. Los vaptanes inducen
diuresis hipotónica sin afectar a la excreción de electro-
litos (son los únicos diuréticos “acuaréticos”), produ-
ciendo incremento en el nivel de sodio plasmático. Estos
fármacos son efectivos no sólo en el tratamiento de la
hiponatremia euvolémica (SIADH), sino también en la
hipervolémica (cirrosis hepática, insuficiencia cardiaca…)
aunque en Europa sólo están aprobados para SIADH.
Existe todavía poca experiencia de uso en la práctica
clínica pero se consideran de elección en el manejo del
SIADH. Posibles limitaciones para su uso: elevado coste,
sed intensa, elevación demasiado rápida de natremia si
se combina con restricción hídrica.
4. “Tóxicos” renales.
Demeclociclina, litio. Disminuyen la respuesta renal a la
ADH (provocan diabetes insípida nefrogénica), por lo que
incrementan la eliminación de agua. Sin embargo, ambos
fármacos tienen potenciales efectos secundarios. No suelen
utilizarse.
5. Sueroterapia.
Está indicada en el SIADH agudo y sintomático. Clásicamente
se empleaba suero fisiológico (0,9 %) en hiponatremias
moderadas, y suero hipertónico (3 %) en los cuadros gra-
ves. El suero fisiológico puede empeorar la hiponatremia,
por lo que hoy en día sólo está indicado el empleo de suero
hipertónico para las hiponatremias agudas graves con sín-
tomas neurológicos moderados/graves, no debiendo usarse
sueroterapia en formas leves o crónicas.
La corrección del sodio debe realizarse con cuidado para
evitar la desmielinización osmótica (o mielinolisis central
pontina), que puede presentarse si se aumenta el Na >10
mEq/l en 24 horas.
Importante: nunca administrar tolvaptán junto a o en el
mismo día que salinos hipertónicos. El primer día de admi-
nistración de tolvaptán no se debe combinar con restricción
hídrica ni furosemida.
 Manual AMIR-ENARM · Endocrinología

Recuerda que... Tratamiento del SIADH

Las acciones endocrinas del litio:
Estimula PTH → Hipercalcemia
Síntomas moderados/graves Síntomas leves/moderados
Inhibe la acción de la ADH en el túbulo colector → DIN Instauración aguda <48 h Instauración no aguda >48 h
Inhibe la liberación de hormonas tiroideas → Hipotiroidismo (generalmente Na <120 mEq/L) (generalmente Na >120 mEq/L)
primario
Suero salino Calcular
hipertónico al 3% (Na orina + K orina) / Na plasma

<0,5 0,5-1 >1

Restricción hídrica Restricción hídrica Tolvaptán
a 1000 mL/día a 500 mL/día

Figura 10. Algoritmo de tratamiento del SIADH. Adaptado de: Algoritmo de tra-
tamiento de la hiponatremia. Documento de consenso de la SEN, SEEN y SEMI.

28
 Tema 3
Tiroides

3.1. Fisiología

Síntesis, transporte y metabolismo

El tiroides produce el 100 % de la tiroxina (T4) plasmática y un
20 % de la triyodotironina (T3) plasmática, procediendo el 80
% restante de T3 de la conversión periférica de la T4.
La T3 es tres veces más potente que la T4 y tiene una vida
media menor que ésta. La T4 es más abundante.
La fracción metabólicamente activa es la que circula de forma
libre, el resto se une a proteínas plasmáticas: la más importan-
te es la globulina transportadora de tiroxina (TBG), que tiene
mayor afinidad por la T4 (mayor porcentaje de T3 libre que de
T4 libre), prealbúmina y albúmina. Si hay alteraciones en la con-
centración de proteínas también se altera la concentración de
hormona total. Si por distintas causas (embarazo, estrógenos,
hepatitis, cirrosis biliar, porfiria aguda intermitente, infección
por VIH, heroína, clofibrato, metadona...) aumenta la TBG,
aumentan las hormonas totales, siendo normales las libres. Del
mismo modo, cuando la TBG está disminuida (andrógenos,
dosis altas de glucocorticoides...), disminuyen las hormonas
totales plasmáticas, permaneciendo normales las libres. Por
tanto, siempre se debe medir la concentración de hormona Figura 1. Regulación hormonal tiroidea.
tiroidea libre (T4L y T3L). Un 40 % de la T4 se transforma a
nivel periférico en T3 o en T3 inversa o reversa (rT3). Esta última tiroiditis de Hashimoto, pacientes que han recibido radioiodo
apenas tiene efectos metabólicos. o radioterapia cervical. El yodo en altas dosis inhibe el aco-
plamiento de cotransportadores de yodo-sodio en la célula
Acciones folicular tiroidea, por lo que la captación de yodo disminuye de
manera transitoria. Tiene una duración en torno a 10 días, tras
Las hormonas tiroideas activan el metabolismo energético,
lo cual se produce el “escape al fenómeno Wolff-Chaikoff”,
incrementando el consumo calórico, y regulan el crecimiento
con recuperación de la función tiroidea siempre y cuando la
y maduración de los tejidos y el recambio de prácticamente
sobrecarga de yodo haya sido transitoria.
todos los sustratos, vitaminas y hormonas.

Fenómeno de Jod-Basedow
Regulación
Inducción de tirotoxicosis por la administración de grandes
La TRH hipotalámica activa la secreción de TSH, que a su vez
cantidades de yodo (fenómeno inverso). Más frecuente en
estimula la hipertrofia e hiperplasia del tiroides y la síntesis y
tiroides con patología previa y capacidad autónoma (adenoma
secreción de hormonas. Las hormonas tiroideas, fundamental-
tóxico o bocio multinodular).
mente la T3, inhiben la secreción de TSH y de TRH. Es un claro
ejemplo de retroalimentación negativa: si aumentan T4L y T3L,
disminuye la TSH. Si disminuyen T4L y T3L, aumenta la TSH.
(Ver figura 1) Efecto Wolff-Chaikoff Efecto Jod-Basedow

Bocio simple o multinodular

Situaciones en las que la conversión periférica de T4 a T3
está disminuida
- Fisiológicas.
Neonatos, ancianos.
- Ayuno y desnutrición.
- Enfermedad sistémica grave, traumatismo y postoperatorio.
- Fármacos.
Propiltiouracilo, dexametasona, propranolol, amiodarona,
contrastes yodados.
Efecto Wolff-Chaikoff
Bloqueo de la organificación del yodo y de la síntesis de hor-
monas tiroideas, por la administración de forma aguda de
grandes dosis de yodo. Induce la aparición de bocio e hipoti-
roidismo, sobre todo en pacientes con enfermedad de Graves,
Hipotiroidismo transitorio por yodo Hipertiroidismo transitorio por yodo
Figura 2. Efecto Wolff-Chaikoff y efecto Jod-Basedow.
Calcitonina
Es sintetizada en las células C o parafoliculares del tiroides, de
origen neuroendocrino.
Provoca disminución del calcio, aunque no es clínicamente
importante en la regulación del calcio plasmático (y sus
tumores secretores no causan hipocalcemia). Inhibe la resor-
ción ósea, por lo que se usó en el pasado en el tratamiento
de la osteoporosis (hoy en día no se usa por su efecto car-
cinogénico).

29
 Manual AMIR-ENARM · Endocrinología
En su regulación no interviene la TSH, sino el calcio plasmático.
La hipercalcemia aumenta la calcitonina y la hipocalcemia la
disminuye.
Anticuerpos antitiroideos
Son de varios tipos: los antimicrosomales o antiperoxidasa
(aTPO), los antitiroglobulina (aTG) y los dirigidos frente al
receptor de TSH (TSI, TSAb, TSH, TBII, TRAb, TRAC). Pueden
aparecer en personas sanas, sobre todo de edad avanzada,
pero en general aparecen en enfermedades tiroideas autoin-
munes (enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto, tiroi-
ditis silente).
3.2. Síndrome del eutiroideo enfermo,
síndrome de enfermedad sistémica no tiroidea
o síndrome de T3 baja
En enfermedades graves, traumatismos importantes o situa-
ciones de estrés, se produce una inhibición de la 5’monode-
siodinasa con disminución de la conversión periférica de T4 a
T3 y un aumento de la conversión de T4 a rT3, lo que causa un
descenso de la T3 libre y un aumento de la rT3. La T4L y la TSH
pueden estar normales o disminuidas. Se trata de un mecanis-
mo adaptativo del metabolismo de las hormonas tiroideas ante
una situación de estrés intercurrente. Es un cuadro frecuente
en pacientes de cuidados intensivos y no precisa tratamiento.
}
T4 T3
T3 con rT3
T4L y TSH normales o
rT3
Figura 3. Síndrome del eutiroideo enfermo.
3.3. Bocio simple (bocio no tóxico)
Es el aumento de volumen de la glándula tiroidea no producido
por procesos inflamatorios ni neoplásicos, con niveles normales
de hormonas tiroideas y TSH. Puede ser multinodular o difuso.
- Bocio endémico.
Cuando afecta a más del 10 % de la población de un lugar.
Secundario generalmente a déficit de yodo.
- Bocio esporádico.
Más frecuente en mujeres.
Etiología
- Déficit de yodo.
Causa más frecuente de bocio endémico.
- Sustancias bociógenas.
• Alimentos.
Coles, berzas, grelos, repollo, mandioca, mijo.
• Fármacos.
Litio (el principal), antitiroideos, ácido paraaminosalicílico,
fenilbutazona, contrastes yodados, perclorato potásico,
tiocianato.
30
• Administración crónica de yodo.
Amiodarona, expectorantes, tintes con yodo, povidona
yodada.
- Dishormogénesis.
Es la alteración congénita de la síntesis de las hormonas tiroi-
deas, entre las cuales se encuentra el síndrome de Pendred
(bocio simple o con hipotiroidismo, y sordera neurógena).
Clínica
Suele ser asintomático, excepto cuando produce compresión
de estructuras vecinas: disfagia, disnea, compromiso del
retorno venoso que se acentúa al elevar los brazos (signo de
Pemberton) produciendo mareo y síncope. La ronquera por
compresión del nervio recurrente es menos frecuente y sugiere
neoplasia. Puede aparecer dolor por hemorragia local. No exis-
te clínica de hiper ni hipofunción tiroidea.
Diagnóstico
- Exploración física.
- Hormonas tiroideas y TSH.
Para ser considerado un bocio simple, deben ser normales.
- Pruebas de imagen.
Ecografía (nos informa del tamaño y de la presencia de nódu-
los) y gammagrafía tiroideas.
- Radiografía de tórax y cuello.
Valora la posible desviación o estenosis traqueal y la presencia
de calcificaciones.
- TC cervicotorácico: en bocios retroesternales.
Tratamiento
No existe un tratamiento estándar.
Si el paciente tiene síntomas compresivos o sospecha de neo-
plasia: cirugía.
Ante paciente asintomático:
1. Actitud expectante.
2. Tratamiento con levotiroxina a dosis supresoras (dosis que
mantiene la TSH por debajo de lo normal con T4L normal).
Previamente utilizado. Tiene riesgos (decalcificación osea,
arritmias). No existe evidencia en el momento actual para
recomendar el uso de levotiroxina a dosis supresoras en
áreas con una ingesta adecuada de yodo.
3. Radioyodo (I131).
De elección en pacientes con indicación quirúrgica y alto
riesgo quirúrgico. Efectos secundarios: tiroiditis posradioio-
do (puede producir aumento transitorio del bocio y exacer-
bar la clínica compresiva) e hipotiroidismo.
Profilaxis
Sal o agua yodada, en áreas de déficit de yodo.
3.4. Hipotiroidismo
Es la situación resultante del déficit de síntesis y secreción de
hormonas tiroideas y ocasionalmente por resistencia periférica
a las mismas, es más frecuente en mujeres. Su frecuencia es
elevada, sobre todo por encima de los 60 años.
 Tema 3 · Tiroides
Etiología
- Hipotiroidismo primario (95 %).
Por patología primaria tiroidea.
• Déficit endémico de yodo (causa más frecuente en el
mundo, aunque en México la tiroiditis de Hashimoto es
la principal causa de hipotiroidismo).
• Hipotiroidismo autoinmune (causa más frecuente en países
desarrollados).
Hipotiroidismo idiopático, tiroiditis de Hashimoto (causa
más frecuente de hipotiroidismo adquirido en la infancia,
causa más frecuente de hipotiroidismo con bocio). Se puede
asociar a otras enfermedades autoinmunes, entre ellas a la
enfermedad de Graves.
• Disgenesias tiroideas (causa más frecuente de hipotiroidis-
mo congénito).
Aplasia, hipoplasia, glándula ectópica.
• Dishormogénesis.
• Hipotiroidismos transitorios.
Tiroiditis subaguda indolora, tiroiditis subaguda de De
Quervain.
• Ablación tiroidea (hipotiroidismo transitorio o permanente).
Yodo radiactivo, cirugía tiroidea, radiación de neoplasias
cervicales.
• Fármacos que contienen yodo o interfieren con su organi-
ficación (amiodarona, litio, tionamidas, perclorato potásico,
tiocianato).
Por efecto Wolff-Chaikoff, siendo especialmente suscep-
tibles los pacientes con enfermedad tiroidea autoinmune
previa y el feto.
• Bociógenos.
- Hipotiroidismo secundario.
De origen hipofisario (deficiencia de TSH).
- Hipotiroidismo terciario.
De origen hipotalámico (deficiencia de TRH).
- Resistencia periférica a las hormonas tiroideas (raro).
Clínica
Infancia
El hipotiroidismo neonatal (congénito) es difícil de reconocer
clínicamente. Se manifiesta de manera inespecífica pudiendo
aparecer desinterés por la alimentación, llanto ronco, som-
nolencia, ictericia persistente, hernia umbilical, estreñimiento,
o defectos de cierre de las fontanelas. No hay bajo peso al
nacer pues el crecimiento intraútero no está regulado por las
hormonas tiroideas.
Para evitar el retraso diagnóstico, se realiza de manera univer-
sal tamizaje neonatal de hipotiroidismo congénito, mediante
la valoración de TSH en sangre de talón entre el tercer y quinto
día. Una T4 sérica <6 μg/dl o una TSH sérica >25 mU/L es
sugestiva de hipotiroidismo neonatal.
Si no se diagnostica y trata convenientemente, se producen
graves alteraciones del desarrollo físico y mental que conducen
al cuadro clínico denominado cretinismo: retraso mental, talla
baja con edad ósea retrasada, distensión abdominal, piel seca y
facies típica con edema periorbitario y macroglosia.
Cuando el hipotiroidismo no es congénito pero aparece antes
de los 2 años, también puede evolucionar hacia un cuadro de
cretinismo con retraso mental.
En cambio, cuando aparece después de los 2 años no suele
aparecer retraso mental. En estos casos se manifiesta con talla
baja, retraso de la maduración sexual y la pubertad, y dificultad
para el aprendizaje, apatía y letargia.
31
Adultos
Se trata de un cuadro clínico insidioso y progresivo.
- Síntomas.
Cansancio, disminución del apetito, intolerancia al frío, som-
nolencia, dificultad para la concentración, aumento de peso,
estreñimiento, depresión, demencia.
- Signos.
Voz ronca, piel seca, caída del vello, pérdida de la cola de las
cejas (signo de Hertoghe), macroglosia, edema, cardiome-
galia, bradicardia, derrame pericárdico, disminución de las
necesidades de insulina en diabéticos.
- Enfermedades asociadas.
Síndrome de apnea del sueño, síndrome del túnel carpiano,
rabdomiólisis, ataxia cerebelosa.
Recuerda que...
La madarosis (pérdida del pelo de las cejas y pestañas) no es
patognomónica de la patología tiroidea, y puede verse en otras
enfermedades como sífilis, lepra o dermatitis atópica
(se estudia en Dermatología).
Hipotiroidismo Hipertiroidismo
Figura 4. Expresión facial en hipo e hipertiroidismo.
Coma mixedematoso
Es la etapa terminal del hipotiroidismo grave no tratado, ante
la presencia de un factor precipitante como la exposición al
frío, trauma, cirugía, infección y administración de depresores
del sistema nervioso central. Es más frecuente en ancianos.
Puede presentar alta mortalidad si no se reconoce y se trata,
por lo que precisa alta sospecha clínica para su diagnóstico.
Diagnóstico
- TSH.
Determinación más útil en el diagnóstico. Aumentada en el
hipotiroidismo primario (95 % de los hipotiroidismos) y dis-
minuida o inapropiadamente normal en los hipotiroidismos
secundario y terciario. Es la prueba a realizar en primer lugar
ante la sospecha de hipotiroidismo (salvo sospecha de hipoti-
roidismo secundario o terciario).
- T4L.
Disminuida, excepto en el hipotiroidismo subclínico (TSH ele-
vada y T4libre normal).
- Anticuerpos antitiroideos.
aTPO y/o aTG elevados con frecuencia en el hipotiroidismo
autoinmune.
 Manual AMIR-ENARM · Endocrinología

- Otras alteraciones. Puede asociarse a síntomas inespecíficos leves de hipotiroi-

Hiponatremia, aumento de colesterol y/o triglicéridos (en dismo, y también a hipercolesterolemia, aumento de riesgo
hipotiroidismos primarios), aumento de CPK y de GOT (en cardiovascular y de arterioesclerosis, especialmente cuando la
hipotiroidismos primarios, incluso rabdomiólisis), anemia TSH es superior a 10 μU/ml. Un 2 % anual progresan a hipoti-
(normocítica o macrocítica). roidismo clínico (el doble si tienen auto-anticuerpos positivos).
Antes de iniciar tratamiento conviene confirmar el resultado,
pues en ocasiones se resuelve espontáneamente. La corrección
TSH T4 LIBRE T3
farmacológica con tiroxina disminuye el riesgo de progresión a
hipotiroidismo clínico, y además mejora los síntomas y reduce
HIPOTIROIDISMO 1.º ↑ Normal Normal
SUBCLÍNICO el riesgo cardiovascular en pacientes con TSH >10 μU/ml.
Indicaciones del tratamiento:
HIPOTIROIDISMO 1.º ↑ ↓ ↓ - Embarazadas (o previsión de embarazo) y niños con indepen-
dencia del nivel de TSH.
↓
HIPOTIROIDISMO 2.º - TSH >10 μU/ml (por aumento del riesgo cardiovascular y
la rT3 está
SD. DE ENFERMEDAD ↓ o normal ↓ aumento de riesgo de progresión a hipotiroidismo franco).
↑ en el 2.º
SISTÉMICA EUTIROIDEA - Recomendado en pacientes no ancianos con TSH 5-10 μU/ml
caso
si tienen síntomas de hipotiroidismo o bocio, o anticuerpos
anti-tiroideos positivos a títulos altos, o riesgo aumentado de
HIPERTIROIDISMO 1.º ↓ Normal Normal
SUBCLÍNICO enfermedad cardiovascular.
- No se recomienda tratamiento en ancianos o pacientes con
HIPERTIROIDISMO 1.º cardiopatía isquémica con TSH <10 μU/ml.
ENFERMEDAD DE
GRAVES ↓ ↑ ↑ TSH ; T4L normal
(confirmado en situación estable)
TIROTOXICOSIS
FACTICIA POR T4
TSH > 10
HIPERTIROIDISMO 2.º Embarazo o previsión TSH 5-10
RESISTENCIA A ↑ ↑ ↑ Niños
H. TIROIDEAS
TIROTOXICOSIS Asintomáticos:
FACTICIA POR T3 Sintomáticos: valorar tratamiento
↓ ↓ ↑ Tratamiento Ancianos: prueba terapéutica
BOCIO MULTINODULAR con levotiroxina no tratar en bocio, auto-Ac,
con T4, si mejora riesgo cardiovascular
EN EL ANCIANO mantener aumentado

Tabla 1. Hormonas en los diferentes procesos tiroideos. Figura 5. Actitud ante el hipotiroidismo subclínico.

Tratamiento
Coma mixedematoso
Se basa en la sustitución del déficit con levotiroxina exógena.
Medidas de soporte (fluidoterapia), hidrocortisona intravenosa
- En adultos con hipotiroidismo primario sin comorbilidad y levotiroxina intravenosa. Es imprescindible la administración
cardiovascular, se recomienda calcular la dosis inicial de levo- en primer lugar de hidrocortisona para evitar desencadenar
tiroxina de 1.6-1.8 µg/kg/día en base al peso corporal actual. una crisis suprarrenal.
- En pacientes cardiópatas o mayores de 65 años, se inicia a
bajas dosis (12.5-25 µg/día) y se aumenta la dosis de forma
progresiva, con base a las concentraciones de TSH.
- En el hipotiroidismo hipofisario o hipotalámico, debe descar-
3.5. Hipertiroidismo
tarse insuficiencia suprarrenal asociada, y si ésta está, iniciarse
tratamiento con glucocorticoides antes que con levotiroxina, Conceptos
con el objetivo de evitar una crisis suprarrenal aguda.
- Tirotoxicosis.
- Ajuste de dosis.
Exceso de hormonas tiroideas (endógenas o exógenas).
En hipotiroidismo primario se realiza con TSH cada 6-8 sema-
- Hipertiroidismo.
nas (hasta lograr TSH normal), y en hipotiroidismos secunda-
Aumento prolongado en la síntesis y secreción de hormonas
rios y terciarios, en los que la TSH no es de utilidad, se busca
tiroideas.
T4L en el límite superior de la normalidad.

Generalmente están aumentadas la T4L y la T3L. Puede estar

Hipotiroidismo subclínico
Es una situación en la que los niveles de T4L son normales
pero la TSH está aumentada. Se clasifica en:
- Leve TSH entre 4.5-10.0 mUI/L (más común).
- Severo TSH mayor de 10 mUI/L.
elevada la T3L con T4L normal (T3 toxicosis) en el adenoma
tóxico (causa más frecuente de T3 toxicosis), la enfermedad
de Graves, el bocio multinodular tóxico y fases iniciales de la
enfermedad de Hashimoto (Hashitoxicosis).

La causa más frecuente es la autoinmune.

32
 Tema 3 · Tiroides

Etiología aumento del gasto cardiaco y la resistencia a dosis habitua-

- Enfermedad de Graves-Basedow (causa más frecuente). les de digital.
- Bocio multinodular tóxico o enfermedad de Plummer (causa - Oftalmopatía.
más frecuente en ancianos). Los signos propios del hipertiroidismo (retracción palpebral,
mirada fija) son expresión del aumento del tono adrenérgico
- Adenoma tóxico.
y suelen desaparecer tras corregir el hipertiroidismo. Se pre-
- Otros. senta en una tercera parte de los pacientes.
• Tiroiditis subaguda de De Quervain o indolora. La oftalmopatía de Graves se debe al aumento del tama-
• Inducido por yodo (efecto Jod-Basedow). ño de los músculos retrooculares por infiltración de células
Amiodarona. inflamatorias y depósito de glucosaminoglucanos. La forma
• Tirotoxicosis facticia. típica sucede en la enfermedad de Graves-Basedow. Cuando
Ingesta de T4 o T3. el paciente no tiene hipertiroidismo, ni antecedentes de pato-
• Hipertiroidismo secundario o terciario. logía tiroidea se denomina enfermedad de Graves oftálmica.
Adenoma hipofisario productor de TSH.
• Tejido tiroideo ectópico (productor de T4 y/o T3).
Estruma ovárico (tipo de tumor ovárico), metástasis funcio-
nante de carcinoma folicular de tiroides.
• Tumor trofoblástico (productor de hCG, que por similitud
con TSH estimula el tiroides).
Coriocarcinoma, mola hidatiforme, carcinoma embrionario
de testículo.
• Resistencia hipofisaria a las hormonas tiroideas.

Enfermedad de Graves-Basedow
También llamado Bocio tóxico difuso, es la causa más frecuen-
te de hipotiroidismo siendo cinco a diez veces más frecuente
en mujeres y con predisposición familiar (se relaciona con HLA
DR3 y B8). Incidencia máxima en el grupo de 20 a 40 años.
Se caracteriza por hipertiroidismo primario con bocio difuso,
oftalmopatía infiltrativa (exoftalmos) y mixedema pretibial Figura 6. Oftalmopatía tiroidea. Exoftalmos bilateral.
(dermopatía).

Etiología
Su etiología es autoinmune, pudiendo asociarse a otras enfer-
medades autoinmunes. Se producen anticuerpos que se unen
al receptor tiroideo (TSI, TSAb, TSH, TBII, TRAb, TRAC) y, de
forma global, producen activación del mismo (efecto TSH-like),
apareciendo crecimiento del tiroides (bocio) y aumento de la
síntesis de hormonas tiroideas (hipertiroidismo primario).

Clínica
Hay una clínica general de hipertiroidismo, común con otras
causas, y clínica específica como la oftalmopatía o el mixedema
pretibial.
- Clínica general derivada del hipertiroidismo.
• Síntomas.
Nerviosismo, labilidad emocional, temblor, palpitaciones,
disnea, fatigabilidad fácil, nerviosismo, hipercinesia, into-
lerancia al calor, pérdida de peso a pesar de aumentar la
ingesta, hiperdefecación, alteraciones menstruales, apatía
en ancianos. En niños hay crecimiento rápido con madura-
ción ósea acelerada.
• Signos.
Bocio difuso (puede auscultarse soplo o palparse thrill),
taquicardia, arritmias (fibrilación auricular, resistente al
tratamiento con digoxina), aumento de las necesidades de
insulina en diabéticos, retracción palpebral con signo de
Moebius (pérdida de convergencia ocular) y de Von Graefe
(visión de la esclera al bajar la mirada), piel caliente y húme-
da, hiperhidrosis, onicólisis (uñas de Plummer).
• Síntomas cardiovasculares.
Se deben al aumento del tono adrenérgico. Hipertensión
arterial de predominio sistólico. Suelen predominar en los
ancianos la insuficiencia cardiaca con fibrilación auricular, el Figura 7. Exoftalmos, uno de los signos físicos de la enfermedad de Graves.

33
 Manual AMIR-ENARM · Endocrinología

Es la causa más frecuente tanto de exoftalmos bilateral como Recuerda que...

unilateral en adultos, y es más frecuente en mujeres. Resulta
bilateral en el 80 % de los casos. Existe clara predisposición El hipertiroidismo subclínico se caracteriza por concentraciones
familiar. El tabaquismo es un factor de riesgo para desarro- séricas de FT4 y T3 que están dentro del rango normal pero que
llarla y se relaciona con la gravedad de la misma. están suficientemente altas como para llevar a supresión de la
La evolución de la oftalmopatía es independiente del hiper- concentración sérica de TSH.
tiroidismo. Puede existir empeoramiento si se administra
radioyodo cuando la oftalmopatía está activa.
Existen variantes clínicas. La forma tirotóxica tiene exoftal-
mos moderado, sin parálisis ni fibrosis muscular y son caracte-
rísticas la retracción palpebral superior (signo de Dalrymple),
el déficit de convergencia (signo de Moebius), la disminución
de la frecuencia de parpadeo (signo de Stelwag) y la des-
aparición de la sinergia oculopalpebral al mirar hacia abajo
(signo de Graeffe: en la mirada hacia abajo, el párpado se
eleva en vez de descender). La forma maligna tiene inflama-
ción orbitaria autoinmune, exoftalmos severo, oftalmoplejía
progresiva con fibrosis de rectos inferior e interno, quemosis
conjuntival, queratitis por exposición e incluso neuropatía
óptica compresiva con grave afectación de la visión.
Para el diagnóstico se utilizan la clínica (exoftalmometría
superior a 20 mm, o asimetría entre ambos globos oculares
superior a 3 mm) y pruebas de imagen (RM, TC o ecografía
que demuestran el aumento de densidad del contenido orbi-
tario y el engrosamiento por fibrosis de los músculos extrao-
culares, sobre todo de los rectos internos e inferiores).
- Mixedema pretibial. Figura 8. Ecografía doppler de tiroides de una enfermedad de Graves, en la que
La dermopatía del Graves consiste en placas pruriginosas se obseva hipervascularización difusa (patognomónico de esta enfermedad).
de piel hiperpigmentada, elevada y engrosada, con aspecto
de piel de naranja, en región pretibial que son indoloras. Es
debida a la activación inmunológica de fibroblastos.
- Acropaquia tiroidea.
Dedos en palillo de tambor.
Un dato más común en la enfermedad de Graves es la sepa-
ración entre las uñas y los lechos ungueales de las manos
(onicólisis o uñas de Plummer).

Diagnóstico
- Hormonas.
TSH indetectable (de forma aislada, es la prueba más eficien-
te para diagnosticar el hipertiroidismo), T3L y T4L elevadas
(ocasionalmente T3 toxicosis). La clínica de hipertiroidismo
con bocio difuso y exoftalmos en paciente joven con TSH
indetectable y T4L elevada son suficientes para el diagnóstico.
- Gammagrafía tiroidea con tecnecio 99 (Tc99).
Hipercaptación homogénea (ver figura 15, página 39).
- Ecografía tiroidea.
Bocio difuso con aumento marcado de la vascularización en
Figura 9. Ecografía de tiroides de una enfermedad de Graves. Se observa
el Eco-Doppler (ver figuras 8 y 9). aumento difuso del tamaño de la glándula con áreas de hipogenicidad.
- Analítica.
Los anticuerpos antitiroideos pueden estar elevados. Los TSI
son más característicos de la enfermedad de Graves, pero Tratamiento
pueden estar elevados todos ellos. La negativización de los
- Tratamiento inicial.
TSI durante el tratamiento indica mayor probabilidad de remi-
• Antitiroideos de síntesis (ATS).
sión a largo plazo.
Metimazol, carbimazol y propiltiouracilo (PTU). Inhiben
- Alteración de otras pruebas de laboratorio.
la síntesis de hormonas tiroideas, al impedir la yodación
Anemia normocítica o macrocítica, neutropenia con linfo-
(mediada por TPO) de la tiroglobulina para formar T4 y T3
citosis, disminución del colesterol, aumento de GOT, GPT y
dentro de la glándula tiroides. No son efectivos hasta pasa-
fosfatasa alcalina.
das 1-2 semanas de tratamiento, debido a la existencia de
hormona preformada. Debido al potencial de hepatotoxici-
dad grave y en potencia mortal con PTU, el metimazol es
el mejor fármaco antitiroideo para la mayoría de los
pacientes. El PTU podría considerarse en pacientes con
reacciones alérgicas leves al metimazol y se prefiere en

34
 Tema 3 · Tiroides

embarazadas durante el primer trimestre debido a menos trucción de la vía aérea, lesión del recurrente con parálisis
efectos teratogénicos que el metimazol. de cuerda vocal (unilateral: voz bitonal; bilateral: dificultad
Efectos secundarios: agranulocitosis (muy grave, obliga a respiratoria), hipoparatiroidismo (transitorio o permanente),
interrumpir el tratamiento; aparece de forma brusca, de ahí hipotiroidismo (habitualmente permanente si tiroidectomía
que los controles leucocitarios frecuentes no sean útiles. El subtotal) y posibles recidivas en caso de persistencia de res-
cuadro suele comenzar como dolor de garganta y fiebre), tos tiroideos abundantes tras cirugía.
rash, hepatitis; en el feto: bocio, hipotiroidismo y el meti- - Tratamiento de la oftalmopatía.
mazol, además, aplasia del cutis (raro). Existen dos formas Los casos leves no precisan tratamiento específico. Las formas
de administración: a altas dosis durante todo el tratamiento, graves se tratan con glucocorticoides sistémicos o inmuno-
con lo que se bloquea totalmente la síntesis de hormona supresión, pudiendo llegar a precisar radioterapia orbitaria o
tiroidea y se debe asociar al cabo de un mes hormona cirugía descompresiva (orbitaria, muscular o palpebral). Para
tiroidea, o iniciar el tratamiento con altas dosis y reducirla el tratamiento sintomático se utilizan lágrimas artificiales,
después. oclusiones y colirio de guanetidina (para la retracción palpe-
• Betabloqueantes (propranolol). bral). El uso oral de sales con selenio previene la progresión
Mejoran las manifestaciones adrenérgicas y reducen, en de las fases leves de la enfermedad a fases moderadas y
cierta medida, la conversión de T4 a T3. Útil como tratamien- severas.
to coadyuvante, hasta que son efectivos los antitiroideos o - Tratamiento de la dermopatía.
yodo radiactivo, y en la crisis tirotóxica. Corticoides tópicos.
• Yoduro y contrastes yodados.
Bloquean la liberación de hormonas tiroideas. Los contras-
tes, además, bloquean el paso de T4 a T3. Deben utilizarse
con antitiroideos. Útiles en la crisis tirotóxica y para con-
Arteria tiroidea superior
trolar la tirotoxicosis, si surge, tras administración de yodo
radiactivo. En pacientes que van a ser tratados quirúrgica- Venas yugulares internas
mente se utiliza el lugol (tipo de yoduro) para disminuir la
vascularización de la glándula.
• Glucocorticoides.
Reducen la conversión de T4 a T3. Útiles en la crisis tirotóxica.
- Tratamiento definitivo. Arteria tiroidea inferior
El tratamiento con antitiroideos de síntesis mantenido duran- Nervio laríngeo
recurrente derecho Arterias carótidas comunes
te 12-18 meses resulta curativo hasta en un 30 % de los
casos. Si la enfermedad recidiva tras la suspensión de éstos Nervio vago derecho
(70 % de los casos), existe resistencia o mala tolerancia a Nervio vago izquierdo
los fármacos, o incumplimiento terapéutico, está indicado
un tratamiento definitivo con yodo radiactivo o cirugía. Si Nervio laríngeo
Vena cava superior recurrente izquierdo
la situación general del paciente no permite un tratamiento
médico prolongado (ancianos, cardiópatas…), el tratamiento Tronco braquiocefálico
con radioyodo es la mejor opción de entrada. En mayores de
40 años, se puede plantear el tratamiento definitivo desde el
inicio de la enfermedad. Figura 10. Glándula tiroidea. Relación con el nervio recurrente que puede lesio-
• Yodo radiactivo (I131). narse durante la cirugía. ©Netter medical illustration used with permission of
Se deben suspender los antitiroideos 4-7 días antes (para Elsevier. All rights reserved.
aumentar la captación tiroidea de I131) y se pueden rea-
nudar a los 4-7 días, sobre todo en casos de pacientes de
edad avanzada o con cardiopatía, con el objetivo de con-
trolar la posible tirotoxicosis posradioiodo. Efectos secun- Enfermedad de Graves-Basedow
darios: recidiva, hipotiroidismo, tiroiditis, exacerbación de
la oftalmopatía. Contraindicaciones: embarazo y lactancia ATS 12-18 m (30% remisión) En mayores de 40 años
(se debe evitar durante 6-12 meses tras su administración), dosis altas dosis bajas se plantea desde el inicio
dosis altas dosis altas+L-T4 I131 o cirugía
dudas de malignidad (presencia de nódulo), gran tamaño,
oftalmopatía severa (en casos de oftalmopatía leve, puede
administrarse radiodo tras corticoides), ¿<20 años? (contro-
Curación (30%) Recidiva (70%)
vertido, cada vez se utiliza más por la ausencia de neoplasias
demostradas a largo plazo debidas al I131).
• Cirugía. I131 Cirugía
Tiroidectomía subtotal. Previamente requiere normalizar
la función tiroidea con antitiroideos y, entonces, se añade Figura 11. Tratamiento de la enfermedad de Graves.
lugol unos días (reduce el sangrado operatorio). Indicada en
hipertirodismos graves con bocios muy grandes o síntomas
compresivos, o cuando coexisten nódulos hipocaptantes de (Ver tabla 2 en la página siguiente)
alta sospecha o con malignidad confirmada. También indi-
cada en casos de fracaso o incumplimiento o mala toleran-
cia o contraindicación a los antiroideos, si la paciente está Bocio multinodular tóxico o enfermedad de Plummer
embarazada o rechaza radioyodo o hay contraindicación de Es la causa más frecuente de hipertiroidismo en ancianos, sien-
radioyodo. Complicaciones: hemorragia con posible obs- do más frecuente en mujeres.

35
 Manual AMIR-ENARM · Endocrinología

I131 CIRUGÍA
Suspender ATS 4-7 días
Tiroidectomía subtotal,
CÓMO antes y reanudarlos 4-7
previo lugol
días después

LATENCIA 6-12 m NO

Persistencia de
REAC- Persistencia de
hipotiroidismo
CIONES hipertiroidismo
Lesión del n. recurrente
ADVERSAS Tiroiditis
Hipoparatiroidismo

Embarazo y lactancia
Dudas de malignidad Elevado
CI Gran tamaño riesgo quirúrgico
¿<20 años?

Bocio multinodular/
Adenoma tiroideo: en
Bocio multinodular Figura 13. Ecografía doppler de un bocio multinodular, en la que se observa
INDICA- Adenoma tiroideo
joven, grande o dudas escasa vascularización.
CIONES malignidad
Enfermedad de Graves
Enfermedad de Graves:
ídem + oftalmopatía Tratamiento
La mejor terapia consiste en el control del estado hipertiroideo
Tabla 2. Opciones de tratamiento en la enfermedad de Graves. con fármacos antitiroideos, seguido por yodo radiactivo a dosis
más altas que en la enfermedad de Graves. Preferible si alto
riesgo quirúrgico. Si el bocio es muy grande, puede contem-
Clínica plarse tiroidectomía si el paciente es idóneo para intervención
Los síntomas por hipertiroidismo suelen ser menos floridos que quirúrgica.
en la enfermedad de Graves, pudiendo predominar los síntomas
cardiovasculares y la apatía. Puede producir síntomas compresi-
vos. El bocio es multinodular y puede ser retroesternal. Adenoma tóxico
Es más frecuente entre los 30 y 50 años, con predominio en
mujeres. Producido por un adenoma único, que suele ser de
Diagnóstico gran tamaño (ocasionalmente varios), sobre una glándula por
- Hormonas. lo demás normal. La malignidad es muy rara.
TSH indetectable, T3L y T4L elevadas. Puede producir
T3-toxicosis.
- Ecografía y gammagrafía tiroidea con Tc99. Clínica
Presencia de nódulos hipo e hipercaptantes (alternando fríos El paciente refiere crecimiento reciente de un nódulo tiroideo
y calientes, respectivamente). de larga evolución. Se presentan síntomas de pérdida de peso,
debilidad, disnea, palpitaciones, taquicardia e intolerancia al
calor. Nunca hay oftalmopatía infiltrativa. La palpación del
tiroides muestra un nódulo único.
IT

Diagnóstico
Hormonas: TSH indetectable, T3L y T4L elevadas. Es la causa
más frecuente T3-toxicosis.
T Ecografía y gammagrafía tiroidea con Tc99: nódulo hipercap-
tante único con supresión del resto de la glándula.

Tratamiento
I131 a dosis altas. Al captar únicamente la zona caliente, puede
restaurar el funcionamiento posterior de la glándula y restable-
cer el eutiroidismo.
Cirugía: en paciente joven, gran tamaño o dudas de malignidad.
Se realiza tumorectomía con análisis histológico de la pieza.

IT = istmo tiroideo. T = tráquea. C = arteria carótida.

Efecto Jod-Basedow
Figura 12. Bocio multinodular. Ecografía tiroidea que muestra la presencia de Más frecuente en regiones con déficit de yodo al establecer
nódulos múltiples hipoecogénicos (rodeados por un círculo). medidas para aumentar su ingesta, o en pacientes con bocio

36
 Tema 3 · Tiroides
multinodular tratados con dosis altas de yoduro o con fárma-
cos que contienen yodo (amiodarona, expectorantes, contras-
tes radiológicos con yodo).
Tirotoxicosis facticia
Por ingestión voluntaria o involuntaria de grandes cantidades
de hormona tiroidea. Más frecuente en mujeres con alteracio-
nes psiquiátricas, con profesión paramédica, con sobrepeso u
obesidad, y en pacientes previamente tratados con hormonas
tiroideas o sus familiares. No tienen bocio.
Diagnóstico
- Estudio hormonal.
Tiroglobulina disminuida, TSH suprimida, aumento de T3L y
T4L si ingieren T4, y de T3L con T4L disminuida si ingieren T3.
- Ecografía y gammagrafía tiroidea con Tc99.
Tiroides de ecogenicidad normal con gammagrafía blanca o
hipocaptante.
Hipertiroidismo secundario
Se debe habitualmente a un macroadenoma hipofisario pro-
ductor de TSH.
Diagnóstico
- Bocio difuso.
- Estudio hormonal.
Aumento de T3L y T4L con TSH elevada o inapropiadamente
normal, elevación de la subunidad α de la TSH, ausencia de
respuesta de la TSH con el test de TRH.
- Ecografía y gammagrafía tiroidea con Tc99.
Bocio difuso hipercaptante.
- RM hipotalamohipofisaria.
Macroadenoma hipofisario.
- Diagnóstico diferencial con la resistencia hipofisaria a las hor-
monas tiroideas.
En esta entidad los niveles de subunidad α son normales, y la
respuesta al test de TRH muestra una marcada elevación de
TSH y hormonas tiroideas.
Hipertiroidismo por tejido tiroideo ectópico
Por metástasis funcionantes de carcinoma folicular tiroideo, o
por estruma ovárico.
Diagnóstico
- Ausencia de bocio.
- Estudio hormonal.
Aumento de T3L y T4L con TSH suprimida.
- Gammagrafía con Tc99 de cuerpo entero.
Supresión de la captación tiroidea, existiendo captación en el
ovario o en el lugar de las metástasis del carcinoma folicular
tiroideo.
Tumores trofoblásticos
Ocurre en la producción excesiva de hCG, que por similitud
con TSH estimula el tiroides: en coriocarcinoma, mola hidati-
forme, o carcinoma embrionario de testículo.
Diagnóstico
- Bocio difuso.
- Estudio hormonal.
37
Aumento de T3L y T4L con TSH suprimida, hCG muy elevada.
- Ecografía y gammagrafía tiroidea con Tc99.
Bocio difuso hipercaptante.
Hipertiroidismo durante el embarazo
Durante el embarazo se producen modificaciones fisiológicas
en el metabolismo de las hormonas tiroideas. Existe una eleva-
ción de los niveles de T4 total, de T3 y de TBG, pero la T4 libre
y la TSH son normales. La TSH puede estar ligeramente baja
en el primer trimestre (porque la hCG estimula débilmente los
receptores de la TSH del tiroides), pero a partir del segundo
trimestre se normaliza.
El diagnóstico del hipertiroidismo en el embarazo puede ser
por lo tanto difícil, y se basa en la asociación de T4 libre ele-
vada con TSH baja y con ecografía compatible (glándula de
baja ecogenicidad y muy vascularizada en la ecografía Doppler)
El tratamiento de elección de la embarazada hipertiroidea son
los antitiroideos. El propiltiuracilo es el que atraviesa menos
la placenta y es por tanto de elección en el primer trimestre
(metimazol relacionado con aplasia cutis); posteriormente
se suele cambiar a metimazol por el riesgo de fallo hepático
agudo del propiltiouracilo.
Los antitiroideos se administran a la mínima dosis eficaz, con
el objetivo de conseguir niveles maternos de T4 libre y de T3
libre en el límite alto de la normalidad, para prevenir el hipoti-
roidismo en el feto. La administración concomitante de tiroxina
para intentar evitar el hipotiroidismo fetal no se recomienda
porque prácticamente no atraviesa la placenta y no llega por
tanto al feto.
Si los antitiroideos son insuficientes y la paciente continúa sin-
tomática, se puede asociar betabloqueantes a dosis bajas, pero
se deben evitar en el tercer trimestre.
El yodo radioactivo y los yoduros están contraindicados.
El tratamiento quirúrgico se practica muy rara vez debido a
los riesgos de la cirugía y la anestesia tanto para la madre como
para el feto. En caso de ser necesario, es preferible al final del
segundo trimestre o principio del tercero.
Hipertiroidismo por amiodarona
Se produce durante la administración de este fármaco. Existen
dos tipos:
- Tipo 1 o hipertiroidismo con hipercaptación.
La gammagrafía es normal o hipercaptante y el eco-
Doppler muestra aumento de vascularización. Tratamiento:
Antitiroideos.
- Tipo 2 o tiroiditis por amiodarona.
Gammagrafía abolida y existe un aumento de IL-6. Como
tratamiento utilizar glucocorticoides.
En la práctica clínica un porcentaje elevado de los pacientes
presentan datos de hipertiroidismo por amiodarona de tipo
mixto, siendo preciso utilizar para el control ambos tipos de
tratamientos: antitiroideos y corticoides.
Tratamiento
Puede controlarse con metimazol, 40 a 60 mg/día, y con blo-
queo beta-adrenérgico.
 Manual AMIR-ENARM · Endocrinología

TIPO I TIPO II (TIROIDITIS) 3.6. Tiroiditis

Gammagrafía normal / ↑ Gammagrafía abolida Clasificación

- Tiroiditis aguda.
Eco-Doppler con ↑ de
IL-6 ↑ ↑ ↑ - Tiroiditis subaguda.
la vascularización
• Tiroiditis subaguda de De Quervain.
Tratamiento con antitiroideos Tratamiento con glucocorticoides • Tiroiditis indolora o silente.
- Tiroiditis crónica.
Tabla 3. Hipertiroidismo por amiodarona. • Tiroiditis de Hashimoto o linfocitaria crónica.
• Tiroiditis de Riedel o fibrosante.
Crisis tirotóxica o tormenta tiroidea
Puede ocurrir en cualquier causa de hipertiroidismo. Es el Tiroiditis aguda supurada o piógena
aumento de los signos y síntomas de tirotoxicosis, generalmen- Poco frecuente. Generalmente se produce por propagación al
te en pacientes no tratados o que no cumplen el tratamiento. tiroides de una infección localizada en el cuello (seno piriforme).
Es una situación de emergencia que se presenta como: agita-
ción, fiebre de 41 ºC o mayor, taquicardia o arritmias, hipo-
Clínica
tensión, delirium o coma, ictericia inexplicada. El diagnóstico
es fundamentalmente clínico. Fiebre, dolor y signos inflamatorios locales (tumefacción, calor,
eritema). La palpación tiroidea es muy dolorosa. En la analítica
hay signos de infección (leucocitosis, ↑VSG…) y la función
Tratamiento tiroidea es normal.
- Medidas generales de soporte.
- Dosis altas de antitiroideos (de elección PTU por su efecto
Tratamiento
inmediato de disminución de la conversión de T4 a T3).
- Propranolol. Antibióticos y drenaje si es preciso.
Como tratamiento sintomático y por la disminución de la
conversión de T4 a T3. Tiroiditis subaguda de De Quervain o granulomatosa
- Otros fármacos que disminuyen la conversión de T4 a T3.
Glucocorticoides, yodo o contrastes yodados (tras iniciar tra- Etiología
tamiento con antitiroideos). Origen viral (virus de la parotiditis, virus coxsackie, y adeno-
virus). La inflamación tiroidea provoca rotura de los folículos
Contraindicado el ácido acetilsalicílico por competir con las tiroideos y liberación de la hormona tiroidea preformada, sin
hormonas tiroideas en su unión a proteínas transportadoras. aumento de su síntesis. Más frecuente en mujeres.

Clínica
TSH/T4L BOCIO TG Generalmente precedida de infección respiratoria alta. Produce
astenia, malestar general, fiebre, dolor sobre el tiroides irra-
EG ↓/↑ Sí +++ diado a oído, mandíbula u occipucio. Aparecen síntomas de
hipertiroidismo en la mitad de los pacientes, por liberación de
TIROIDITIS ↓/↑ Sí + hormonas secundaria a la inflamación, evolucionando a euti-
roidismo, seguido en un 25 % de los casos de hipotiroidismo,
FACTICIA ↓/↑o↓ No Abolida con posterior recuperación. Se palpa un tiroides aumentado de
tamaño y doloroso.
MOLA ↓/↑ Sí +++

ESTRUMA + Diagnóstico
METÁSTASIS DE ↓/↑ No ++ - Laboratorio.
CA. FOLICULAR VSG elevada (frecuente y característico), linfocitosis.
↑ o normal - Estudio hormonal.
TUMOR TSH /↑
Sí ++ Puede existir hipertiroidismo primario, normofunción tiroidea
o hipotiroidismo primario.
- Gammagrafía tiroidea.
Tabla 4. Enfermedades tiroideas. Gammagrafía blanca o hipocaptante.

Recuerda que... Tratamiento

Ante un nódulo hipocaptante, ¡NO utilizar I131! Sintomático:
- Ácido acetilsalicílico (u otros AINE), glucocorticoides si la afec-
Si una paciente con enfermedad de Graves está siendo tratada con
tación es importante.
metimazol y se queda embarazada, se mantiene el tratamiento
- Si hipertiroidismo:
con metimazol (no es necesario cambiar a propiltiouracilo).
Propranolol, no antitiroideos (no hay aumento en la síntesis
hormonal).
Tirotoxicosis facticia: hipertiroidismo, con gammagrafía abolida y
tiroglobulina baja. Sin bocio.

38
 Tema 3 · Tiroides
Tiroiditis subaguda silente o indolora
Etiología
Autoinmune. Más frecuente en mujeres, sobre todo tras el
parto. Puede recidivar.
Clínica
Se produce una fase de hipertiroidismo seguida de eutiroi-
dismo y en un 50 % hipotiroidismo transitorio; recurre en un
20 % y el 50 % desarrolla hipotiroidismo permanente a los
10 años de seguimiento. El tiroides es indoloro y puede estar
aumentado de tamaño.
Diagnóstico
- Laboratorio.
VSG normal, elevación de los anticuerpos antitiroideos (aTPO
y aTG).
- Estudio hormonal.
Puede existir hipertiroidismo primario, normofunción tiroidea
o hipotiroidismo primario.
- Gammagrafía tiroidea.
Hipocaptación o ausencia de captación (gammagrafía blanca).
Tratamiento
Propranolol en la fase de tirotoxicosis. En la fase hipotiroidea
puede ser necesario el tratamiento con levotiroxina.
Tiroiditis de Riedel
Muy poco frecuente. Fibrosis intensa del tiroides y estructuras
adyacentes, con induración de los tejidos del cuello, asociada a
veces con fibrosis mediastínica y retroperitoneal. Más frecuente
en mujeres.
Tratamiento
Cirugía para descomprimir estructuras y para diferenciar de
neoplasia maligna.
Tiroiditis de Hashimoto o linfocítica
Etiología
Autoinmune, más frecuente en mujeres y pudiendo asociarse a
otras enfermedades autoinmunes.
Clínica
Bocio no doloroso, con función tiroidea inicialmente normal y
seguida de hipotiroidismo primario. En raras ocasiones puede
aparecer una hashitoxicosis, coexistencia inicial de Graves y
Hashimoto (con hipertiroidismo con TSI + y con títulos elevados
de aTPO), requiriendo inicialmente antiroideos.
Tienen mayor riesgo de linfoma tiroideo.
Diagnóstico
- Laboratorio.
Elevación de los anticuerpos antitiroideos (aTG [antitiroglobu-
lina], aTPO [antiperoxidasa tiroidea] y anticuerpos bloqueado-
res del receptor de TSH). Si el paciente tiene hipotiroidismo
clínico no se recomienda realizar de manera rutinaria estos.
- Estudio hormonal.
Puede existir hipertiroidismo primario, normofunción tiroidea
o hipotiroidismo primario.
39
- Gammagrafía tiroidea (no necesaria).
Captación irregular.
- PAAF (no necesaria).
Infiltración linfocitaria de la glándula.
- Biopsia (no necesaria).
Infiltrado linfomononuclear con centros germinales, atrofia
folicular, ocasionales células de Hürthle.
Tratamiento
Sustitutivo con levotiroxina. En la hashitoxicosis, el tratamiento
es igual al referido en la enfermedad de Graves, utilizándose
con menor frecuencia el tratamiento ablativo, ya que el hiper-
tiroidismo suele ser transitorio y la evolución natural suele ser
hacia el hipotiroidismo.
Recuerda que...
Los términos frío, tibio y caliente han caído en desuso.
Actualmente se han sustituido por hipo, iso o hipercaptante,
respectivamente.
3.7. Nódulo tiroideo
Características
Son más frecuentes en mujeres. La probabilidad de que un
nódulo tiroideo solitario sea maligno es del 5-8 %. El 80 % de
los nódulos tiroideos hipocaptantes son adenomas benignos,
y el 20 % son malignos. Los nódulos tiroideos hipercaptantes
son benignos casi siempre.
Factores que hacen sospechar malignidad
1. <16 años o >45 años.
2. ♂.
3. Radioterapia en cabeza, cuello o mediastino en la infancia.
4. Nódulo hipocaptante en la gammagrafía.
5. Antecedentes familiares de cáncer de tiroides o MEN 2.
6. Factores locales:
• > de 3 cm.
• Consistencia dura.
• Ausencia de dolor.
• Adenopatías.
• Rápido crecimiento.
• Afectación del nervio recurrente.
Disnea, tos o cambio de tono en la voz.
• Síntomas compresivos o fijación a estructuras vecinas.
7. Características ecográficas de malignidad.
Hipoecogenicidad, hipervascularización central, microcalcifi-
caciones, bordes irregulares, halo incompleto.
Clínica
Tumoración en cara anterior de cuello, con o sin adenopatías,
que puede producir síntomas compresivos (disfagia, disnea,
parálisis del nervio recurrente con voz bitonal: sugiere malig-
nidad).
 Manual AMIR-ENARM · Endocrinología

GAMMAGRAFÍAS HIPERCAPTANTES GAMMAGRAFÍAS HIPOCAPTANTES

DESCRIPCIÓN CAUSAS DESCRIPCIÓN CAUSAS

Hipercaptación difusa
Estimulación receptor TSH:
- Enfermedad de Graves Tirotoxicosis facticia
Gammagrafía hipocaptante
- TSHoma Tiroiditis
Rastreo corporal abolido
- Hiperproducción hCG (mola, Fenómeno Jod-Basedow
coriocarcinoma)

BMNT Gammagrafía hipocaptante Metástasis Ca folicular

Hipercaptación nodular
Adenoma tóxico Rastreo corporal positivo Struma ovarii

Tabla 5. Captación gammagráfica en algunas enfermedades tiroideas.

Figura 14. Gammagrafía tiroidea. Obsérvese un nódulo tiroideo hipercaptante Figura 16. Gammagrafía de tiroides. Bocio multinodular. Se observan zonas
que anula la práctica totalidad del resto de la glándula (punta de flecha). hipocaptantes que alternan con otras hipercaptantes.

Figura 15. Gammagrafía tiroidea. Enfermedad de Graves. Se objetiva hipercap- Figura 17. Gammagrafía de tiroides. Nódulo hipocaptante.
tación difusa y aumento de tamaño del tiroides.

40
 Tema 3 · Tiroides

TIROIDITIS DOLOROSAS TIROIDITIS INDOLORAS

LINFOCITARIA LINFOCITARIA
SUBAGUDA FIBROSANTE
AGUDA TRANSITORIA CRÓNICA
(DE DE QUERVAIN) (DE RIEDEL)
O SILENTE (DE HASHIMOTO)

- Bacteriana - Vírica - Autoinmune - Autoinmune - Idiopática

- Inflamación local - Bocio - Bocio de consistencia - Bocio de consistencia - Bocio de consistencia
- Fiebre, - Febrícula, mialgias, aumentada elástica pétrea
malestar general ↑ VSG - Posible tirotoxicosis - Improbable tirotoxi- - Posibles síntomas
CARACTERÍSTICAS - Posible - Frecuente tiro- inicial. cosis inicial compresivos
abscesificación toxicosis aguda - A veces hipo- (hashitoxicosis) - A veces hipo-
- Posible infección vías tiroidismo - Frecuente hipo- tiroidismo
respiratorias altas tiroidismo definitivo
simultánea (1.ª causa)

AntiTPO −
El de la Clínico AntiTPO + AntiTPO +
DIAGNÓSTICO Biopsia para
infección bacteriana AntiTPO − a títulos bajos a títulos altos
descartar neoplasia

Del dolor: Si tirotoxicosis:

AINE/corticoides
Antibioterapia
TRATAMIENTO
Si abscesos: drenaje De la tirotoxicosis:
β-bloqueantes ±
corticoides
Si hashitoxicosis: Cirugía si problemas
β-bloqueantes ±
como enf. Graves compresivos
corticoides
Si hipotiroidismo: Si hipotiroidismo:
Si hipotiroidismo:
T4L T4L
T4L

Tabla 6. Tiroiditis.

Carcinoma medular: son típicas las células de citoplasma

TIROIDITIS TIROIDITIS ENFERMEDAD granular, con núcleo excéntrico y positivas para calcitonina y
LINFOCITARIA DE DE sustancia amiloide en el estroma que se tiñe con rojo Congo.
TRANSITORIA HASHIMOTO GRAVES En los nódulos quísticos benignos la PAAF puede ser curativa.
AntiTPO Ante un hallazgo de células foliculares, la PAAF es concluyente,
(ANTIMICRO- + ++++ ++ pero no diagnóstica, pues puede tratarse de un adenoma o de
SOMALES) un carcinoma. En este caso, está indicada la gammagrafía (si
hay alteraciones hormonales) o la realización de biopsia.
ANTI-
TIRO- + ++++ ++
GLUBINA Gammagrafía tiroidea
Los nódulos hipocaptantes o isocaptantes son malignos con
TSI - - ++++ mayor frecuencia que los hipercaptantes. Debe realizarse prin-
cipalmente si existe hipertiroidismo clínico o subclínico (si las
Tabla 7. Anticuerpos en las enfermedades tiroideas. hormonas tiroideas son normales, el nódulo será hipocaptante
o isocaptante con toda probabilidad).

Diagnóstico
Ecografía tiroidea
Estudio hormonal
Las lesiones sólidas o mixtas son malignas con mayor frecuen-
Habitualmente normales. Con TSH suprimida lo más probable cia que las lesiones quísticas. Es importante para valorar el
es un nódulo hipercaptante, que se confirma con la gamma- tamaño del nódulo en el seguimiento.
grafía.

Radiografía de cuello y tórax

Punción-aspiración con aguja fina (PAAF)
Método de mayor valor diagnóstico. Permite diferenciar de
forma fiable los nódulos malignos de los benignos, excepto
en las lesiones foliculares (pueden ser adenomas foliculares o
carcinomas foliculares), en las que es necesario demostrar la
invasión vascular o capsular en la pieza quirúrgica como crite-
rios de malignidad.
Carcinoma papilar: son típicos los cuerpos de Psamoma y las
células con núcleos grandes y claros con inclusiones intranu-
cleares.
Las calcificaciones punteadas y finas sugieren cuerpos de
Psamoma (típicos del carcinoma papilar), las calcificaciones
más densas sugieren carcinoma medular. También sirve para
valorar desviación traqueal.
Marcadores tumorales
El carcinoma medular provoca elevación de la calcitonina
–basal y tras estímulo con pentagastrina– y del antígeno car-
cinoembrionario (CEA). La tiroglobulina no es útil en el diag-
nóstico de los carcinomas epiteliales, pero sí en el seguimiento.

41
 Manual AMIR-ENARM · Endocrinología

MÁS MÁS
PROBABLEMENTE PROBABLEMENTE
BENIGNA MALIGNA
Antecedente familiar de
cáncer medular tiroideo
Radiación terapéutica
Antecedente familiar
previa de la cabeza o
INTERRO- de bocio benigno
el cuello
GATORIO Residencia en áreas
Crecimiento reciente
de bocio endémico
de nódulo
Ronquera, disfagia u
obstrucción

Niño, adulto joven,

varón
Nódulo solitario, firme,
Mujer de edad claramente distinto del
CARACTE- avanzada resto de la glándula
Figura 18. Ecografía doppler de un nódulo con criterios de malignidad. Se RÍSTICAS Nódulo blando (nódulo dominante)
trata de un nódulo tiroideo de 1 cm en el istmo (límites marcados con cruces), FÍSICAS
hipoecogénico, con bordes imprecisos, y microcalcificaciones en su interior. Bocio multinodular Parálisis de cuerdas
Diagnóstico: carcinoma papilar de tiroides. vocales, ganglios linfá-
ticos firmes, metástasis
a distancia
Tratamiento
Cirugía en los siguientes casos: MARCADORES Título alto de autoanti- Calcitonina sérica
- Nódulos con PAAF sugestiva de malignidad. BIOQUÍMICOS cuerpos antitiroideos alta
- Nódulos con PAAF con resultado equívoco y factores que
123I O 99MTCO Nódulo hipercaptante Nódulo hipocaptante
hacen sospechar malignidad. 4
- Nódulos hipocaptantes con PAAF con proliferación folicular.
- Nódulos hipocaptantes con clínica sugestiva de malignidad USG Quiste (puro) Sólida o compleja
(se estudia en el tema siguiente).
BIOPSIA Aspecto benigno en el Maligna o sugerencia
(CON AGUJA) examen citológico de enfermedad maligna
En el resto de casos, se realiza observación y seguimiento eco-
gráfico. Se realizará repetición de la PAAF en caso de aparición
de nuevas características sospechosas o crecimiento significati- RESPUESTA A
vo, planteando cirugía en caso de dudas. Se puede considerar TERAPIA CON Regresión Regresión nula
el tratamiento supresor con levotiroxina en pacientes jóvenes, LEVOTIRO-
con nódulos sólidos y abundante coloide y en sujetos expues- XINA
tos a radiación en la infancia. En el resto de los casos, especial-
mente en pacientes ancianos, la terapia supresora con levotiro- Tabla 8. Distinción entre lesiones tiroideas benignas y malignas.
xina no se recomienda, pues puede empeorar una osteopenia/
osteoporosis establecida, presenta mayor riesgo arritmogénico Nódulo tiroideo
(fibrilación auricular) y puede empeorar la clínica de pacientes
Ecografía
con cardiopatía isquémica sintomática. TSH, T4L, T3L

(Ver tabla 8)
TSH N/ TSH

(Ver figura 18 y ver figura 20 en la página siguiente) Gammagrafía

Nódulo <1 cm Nódulo

3.8. Carcinoma de tiroides Características >1 cm o <1 cm Nódulo Nódulo
benignidad sospechoso hipocaptante hipercaptante

Los carcinomas tiroideos se agrupan en: carcinomas derivados PAAF

del epitelio folicular (diferenciados: papilar y folicular; e indi-
ferenciado: carcinoma anaplásico), carcinomas derivados de
las células C (carcinoma medular tiroideo), linfoma tiroideo y Benigna Maligna Adenoma tóxico
Sospechosa
metástasis. proliferación
Seguimiento Seguimiento folicular
ecográfico y ecográfico y
Carcinoma papilar pruebas de pruebas de
función función
El más frecuente (70 %) y el de mejor pronóstico, con dos tiroidea tiroidea Cirugía Tratamiento
picos: entre la segunda y tercera décadas de la vida y otro más
tardío. Es más frecuente en mujeres. Figura 19. Algoritmo de manejo del nódulo tiroideo.

42
 Tema 3 · Tiroides

Algoritmo de manejo del nódulo tiroideo según resultado de PAAF

Malignidad Cirugía oncológica

(tiroidectomía total)

Benignidad Seguimiento ecográfico

Estudio
Caliente hipertiroidismo

Folicular Gammagrafía

Biopsia quirúrgica
Frío (hemitiroidectomía
con istmectomía)

No Seguimiento ecográfico

Persiste no ¿Factores de riesgo

No concluyente Repetir PAAF concluyente de malignidad?
Biopsia quirúrgica
Sí (hemitiroidectomía
con istmectomía)

Figura 20. Actuación en nódulo tiroideo según resultado de PAAF. Adaptado de: Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid
nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19(11):1167-214.

Tiene un crecimiento relativamente lento. Es localmente inva-
sivo y con tendencia a la diseminación linfática (metástasis
ganglionares frecuentes), aunque raramente también da
metástasis hematógenas (hueso y pulmón).
El carcinoma micropapilar es el que mide menos de un centí-
metro.
Anatomía patológica
Generalmente no encapsulado, con formación de papilas (gru-
pos epiteliales centrados por un eje vascular), calcificaciones
finas en cuerpos de Psamoma, células con núcleos grandes y
claros, con inclusiones intranucleares. Con frecuencia aparecen
elementos foliculares, si son muy abundantes se considera la
variedad papilar-folicular.
Recuerda que...
Los cuerpos de PSaMoma se encuentran en:
Carcinoma Papilar de tiroides
Carcinoma Seroso de ovario
Meningiomas
Clínica
Tumoración tiroidea. Con menor frecuencia, adenopatías.
Tratamiento
- Cirugía.
La extensión de la cirugía es controvertida.
En general se realiza tiroidectomía total, aunque algunos
autores aceptan la hemitiroidectomía más istmectomía en
casos selectos de carcinoma micropapilar (<1 cm) unifocal.
Si se realizó hemitiroidectomía y se confirma diagnóstico de
carcinoma >1 cm, hay que reintervenir y completar tiroidec-
tomía.
- Ablación de los restos tiroideos o metástasis con I131
(50-100 mCi).
Debe realizarse con TSH elevada que permita la captación de
I131 por el tiroides. En caso de ser coadyuvante a la cirugía
inicial se postpone el inicio de terapia supresora hasta su rea-
lización. En caso de manejo de metástasis, previamente a su
realización se sustituye la levotiroxina por triyodotironina (la
T3 tiene menor vida media) durante 3 semanas y se suspende
el tratamiento 2 semanas antes de la dosis de I131. Otra posi-
bilidad es la administración de TSH humana recombinante,
sin suspender el tratamiento supresor en pacientes de bajo
riesgo (16-45 años con un tumor <de 4 cm sin metástasis o
pacientes <16 o >45 años con tumor <de 2 cm sin metásta-
sis), que también estimula la captación de I131 por el tiroides.
24-48 h después de realizarse se reinstaura el tratamiento
supresor con levotiroxina.
- Tratamiento con levotiroxina a dosis supresoras.
Se busca suprimir la TSH manteniendo la T4L normal o en
el límite superior de la normalidad (hipertiroidismo subclí-
nico yatrogénico) para evitar crecimiento de posibles restos
tiroideos. En casos sin evidencia de enfermedad residual tras
varios años de seguimiento podemos disminuir el grado de
supresión de la TSH, incluso hasta niveles en rango bajo de
la normalidad, para minimizar los efectos secundarios del
hipertiroidismo subclínico mantenido.
- Otras opciones terapéuticas.
RT cervical, quimioterapia sistémica (con pobres resultados),
nuevos fármacos (inhibidores tirosín kinasa como sorafenib o
sunitinib).
- Seguimiento.
• Tiroglobulina.
Muy útil en el seguimiento del carcinoma papilar (pero NO
en el diagnóstico), su elevación indica persistencia de enfer-

43
 Manual AMIR-ENARM · Endocrinología

medad o metástasis. Deben solicitarse asimismo niveles de Tratamiento

anticuerpos antitiroglobulina, ya que si son positivos pue-
den falsear el resultado de la tiroglobulina.
• Rastreo corporal con I131 (4-5 mCi).
Se realiza ante signos de persistencia de enfermedad o
metástasis, como elevación de tiroglobulina. Al igual que la
ablación, requiere TSH elevada.
• Otras técnicas de imagen (ecografía cervical, radiografía de
tórax, gammagrafía ósea, PET-TC).
Se realizan en casos de aumento de la tiroglobulina con
rastreo corporal con I131 normal, buscando metástasis no
captantes de I131. Esto implica peor pronóstico porque
indica desdiferenciación tumoral y ausencia de respuesta al
radioyodo terapéutico. En casos de enfermedad metastásica
refractaria a radioyodo, y en progresión, la terapia de elec-
ción son los inhibidores sistémicos de tirosín kinasa como
sunitinib o sorafenib, que prolongan la supervivencia libre
de progresión de enfermedad.
Pronóstico
Bueno. La afectación ganglionar se asocia con mayor riesgo
de recurrencia, pero no aumenta la mortalidad ni empeora el
pronóstico.
PAPILAR FOLICULAR
Igual al carcinoma papilar.
Pronóstico
Aunque es peor que el del carcinoma papilar, sigue siendo
bueno, con una supervivencia prolongada frecuente. Empeora
con lesiones de mayor tamaño.
Carcinoma anaplásico tiroideo o indiferenciado
El 1 % de los carcinomas tiroideos. Suele presentarse en ancia-
nos, algo más frecuente en mujeres, que a menudo tienen un
antecedente prolongado de bocio con crecimiento repentino
de la glándula en cuestión de semanas o meses, lo que causa
dolor, disfagia, ronquera o disnea. Es de crecimiento rápido
y muy maligno, con gran capacidad de invasión local y de
metástasis (es frecuente el diagnóstico como metástasis óseas).
Los carcinomas foliculares y papilares pueden desdiferenciarse
originando este tumor.
Anatomía patológica
No encapsulado, indiferenciado, con abundantes mitosis y ati-
pias celulares, predominando células gigantes multinucleares y
en huso. La tinción inmunohistoquímica positiva para querati-
na y vimentina confirma el diagnóstico.

FRECUENCIA 70 % 15 %
Tratamiento
Hemática: pulmón, Paliativo.
EXTENSIÓN Linfática: ganglios
hueso, SNC
Pronóstico
FACTORES Irradiación Déficit de yodo
DE RIESGO Malo. Supervivencia media de 6 meses.

Epitelio tiroideo
Papilas y folículos Carcinoma medular
ANATOMÍA Cuerpos de Psamoma
Invasión de cápsula
PATOLÓGICA Subtipo: Deriva de las células C o parafoliculares, y produce calcitonina.
(calcif. grano arena)
células de Hürthle Es el tercero en frecuencia tras el papilar y folicular, algo más
en mujeres. Metastatiza a distancia por vía hematógena a
CÁPSULA No Sí pulmón, hueso, hígado y suprarrenales.
En el 80 % de los casos es esporádico y, en el 20 %, familiar,
PRONÓSTICO El mejor Bueno
con herencia autosómica dominante asociada generalmente a
mutaciones en el protooncogén RET; los casos familiares pue-
Tabla 9. Diferencias entre el carcinoma papilar y folicular de tiroides. den aparecer aislados o asociados a MEN 2A y 2B, y existen
algoritmos para la detección del protooncogén RET en estos
casos (se estudia en el tema 9.1. Neoplasias endocrinas
Carcinoma folicular múltiples. Genética en el MEN 2).
Segundo tumor en frecuencia. Suele presentarse en pacientes Los casos esporádicos suelen aparecer a los 60-70 años y sue-
entre 50 y 60 años, en mujeres y en áreas de déficit de yodo. len ser unicéntricos. Los hereditarios aparecen entre los 10-20
Tiene tendencia a crecer lentamente. Tiende a diseminarse por años y son con frecuencia multicéntricos o bilaterales.
vía hematógena dando lugar a metástasis óseas, pulmonares y
del sistema nervioso central. Rara vez las metástasis producen
Anatomía patológica
tirotoxicosis.
Células grandes con citoplasma granular y núcleo excéntrico,
inmunoperoxidasa positiva para calcitonina y sustancia amiloi-
Anatomía patológica
de en el estroma que presenta birrefringencia verde y se tiñe
Nódulo encapsulado, que con frecuencia sólo se distingue del con rojo Congo.
adenoma por invasión vascular y/o de la cápsula. Una variante
de peor pronóstico es el carcinoma de células de Hürthle u
oxifílicas. Tratamiento
- Cirugía.
Tiroidectomía total con disección ganglionar central de los
Clínica
ganglios del cuello, revisión del compartimento lateral y extir-
Tumoración en región tiroidea. En ocasiones presenta metásta- pación si está afecto. Antes se debe descartar la presencia de
sis en el momento del diagnóstico. un feocromocitoma (coexisten en MEN 2).

44
 Tema 3 · Tiroides

- Tratamiento con levotiroxina a dosis sustitutivas y no supreso- Pronóstico

ras (la TSH no influye en el crecimiento de las células C).
- Paliativo.
Radioterapia, quimioterapia, análogos de somatostatina. El
inhibidor de tirosín kinasa vandenatib es de elección en caso
de enfermedad progresiva metastásica.
- Seguimiento.
No tienen utilidad ni los rastreos con I131 ni la determinación
de tiroglobulina (las células C no captan yodo ni producen
tiroglobulina). Se realiza con la determinación de calcitonina
y de CEA. En caso de sospecha de enfermedad persistente
o recidiva, se realizará TC cervicotoracoabdominal. El uso de
PET permite localizar enfermedad metastásica no visible con
otras técnicas de imagen.
(Ver figura 21)
Peor que el de los carcinomas papilar y folicular, pero mejor
que el anaplásico. Mejor en los asociados a MEN 2A, seguidos
de los esporádicos, y peor en los asociados a MEN 2B.
Linfoma tiroideo
Más frecuente en mujeres entre 55 y 75 años, generalmente
con antecedentes de tiroiditis de Hashimoto y anticuerpos anti-
tiroideos positivos. El tipo más común es el linfoma histiocítico
o inmunoblástico.
Tratamiento
Cirugía, radioterapia y quimioterapia.
Pronóstico
Depende del tipo y extensión fuera del cuello.

Tratamiento primario
Cirugía
I131
Levotiroxina

A los 3 meses
Perfil tiroideo para valorar supresión de TSH, TG, AcTG

De 9 a 12 meses
USG, perfil tiroideo, TG y AcTG

TG <1 TG entre 1 a 2
US neg + US neg TG >2

Determinar Tg US

– + – +

Mantener dosis de LT4 y evaluación anual con perfil tiroideo, TG y US Dosis terapéutica Valorar
AcTG en caso de ser + I131 resección

Rastreo post
dosis 3-10 días
+
– +

Al año con perfil

tiroideo,TG, US

Libre de enfermedad

Continuar tratamiento con LT4 y seguimiento en

2.º o 1.er nivel, con reenvío en 3 a 5 años con
perfil tiroideo y TG o antes en caso de recurrencia

Figura 21. Tratamiento y seguimiento del cáncer diferenciado de tirodes.

45
 Tema 4
Glándulas suprarrenales
Glándula suprarrenal
En la corteza se producen mineralocorticoides (capa glome- Corteza suprarrenal
rular), glucocorticoides (capa fascicular) y andrógenos (capa
reticular). En la médula se producen catecolaminas. Médula suprarrenal
Los glucocorticoides poseen numerosas acciones entre las que
destacan: aumento de la gluconeogénesis y glucogenolisis Cápsula suprarrenal
hepática, aumento de la eliminación de nitrógeno, inhibición
de la respuesta inmunitaria, protección contra el estrés y
aumento de la eliminación renal de agua exenta de solutos.
La producción de glucocorticoides está regulada por ACTH,
que deriva de la molécula de proopiomelanocortina y cuya
liberación está controlada, a su vez, por CRH, la concentración
plasmática de cortisol libre, el estrés y el ciclo sueño-vigilia. La
producción de andrógenos también está regulada por la ACTH.
La secreción de mineralocorticoides se regula por el sistema
renina-angiotensina-aldosterona, influido fundamentalmente
por la volemia, la osmolaridad plasmática y la regulación del
potasio plasmático.

4.1. Síndrome de Cushing Figura 1. Glándula suprarrenal. ©Asklepios Medical Atlas / Science Photo Library

Es el trastorno clínico derivado del exceso de glucocorticoides Etiología

y de andrógenos suprarrenales (excepto en el Cushing yatro-
génico). Aparece un aumento del cortisol que no se frena con
los inhibidores habituales, perdiéndose así el ritmo circadiano
del cortisol. Puede deberse a un exceso de cortisol por la hiper-
secreción patológica de ACTH (por parte de la hipófisis o de
tumores ectópicos) que estimula secundariamente la glándula
suprarrenal (ACTH dependiente), o bien a la hipersecreción
primaria de cortisol por la suprarrenal o administración exó-
gena de corticoides (ACTH independiente). En el primer caso,
la ACTH estará normal o elevada elevada (≥10 pg/ml), y en el
segundo, estará disminuida o indetectable (<10 pg/ml).
(Ver tabla 1)
ACTH-dependiente
- Enfermedad de Cushing (causa más frecuente de síndrome
de Cushing endógeno en adultos, 80 %).
Por excesiva producción de ACTH de origen hipofisario
(microadenoma más frecuente que macroadenoma) o de
CRH de origen hipotalámico (causa excepcional). Más fre-
cuente en mujeres (proporción 5:1). La edad en el momento
del diagnóstico por lo general es de 20 a 40 años, pero puede
variar desde la niñez hasta los 70 años.

CUSHING ENFERMEDAD CUSHING CUSHING AGRESIVO CUSHING

IATRÓGENO (ACTH HIPOFISARIA) (ACTH ECTÓPICA) SUPRARRENAL
El más frecuente
FRECUENCIA El más frecuente
de los endógenos
10 % de los endógenos El más infrecuente

No morfotipo Cushing
Hiperglucemia Morfotipo Cushing
Morfotipo Cushing Morfotipo Cushing Acivación del receptor Virilización,
CLÍNICA Hiperglucemia Hiperglucemia mineralocorticoide por trastornos menstruales
Hipopigmentación Hiperpigmentación posible exceso de glucocorticoides Posible ginecomastia
(HTA, alcalosis hipoK+) Hipopigmentación
Hiperpigmentación

Cortisol elevado
Niveles de ACTH, Cortisol y
PERFIL Cortisol elevado Cortisol elevado ACTH suprimida
HORMONAL andrógenos suprarrenales
ACTH normal/elevada ACTH elevada ↑ andrógenos (DHEA) y
suprimidos
17-OH-progesterona

Tabla 1. Diferencias del síndrome de Cushing según su etiología.

46
 Tema 4 · Glándulas suprarrenales

- Por excesiva producción de ACTH o de CRH ectópico.

- Signos y síntomas: morfotipo de
Generalmente, a partir de carcinoma pulmonar de células en
Cushing (obesidad troncular, “cara
avena (oat cell), tumor carcinoide bronquial, u otros (tumores
de luna llena”, “giba de búfalo”,
del timo, páncreas u ovario, carcinoma medular de tiroi-
fosas supraclaviculares llenas),
des...). Debe sospecharse en pacientes fumadores con cuadro
atrofia muscular proximal (miopa-
constitucional y alcalosis metabólica hipopotasémica.
tía cortisólica), estrías rojo-vinosas,
fragilidad capilar, HTA, astenia,
ACTH-independiente Por exceso de acné, edemas, dolor óseo, cólicos
- Yatrogénico por administración de corticoides exógenos glucocorticoides nefríticos, alteraciones psiquiátri-
(causa más frecuente de síndrome de Cushing). cas, detención del crecimiento en
En estos casos, las determinaciones de cortisol en sangre y orina niños.
son bajas. Por la supresión de los niveles de ACTH endógena, los - Analítica: intolerancia hidrocarbo-
andrógenos suprarrenales están típicamente suprimidos. nada (diabetes mellitus en 20 %),
- Origen suprarrenal. osteoporosis, hipercalciuria y litia-
Adenoma (causa suprarrenal más frecuente en adultos), sis renal, poliglobulia, neutrofilia,
carcinoma (causa endógena más frecuente en la infancia), eosinopenia, linfopenia
hiperplasia suprarrenal macronodular, displasia micronodular
pigmentada familiar (suprarrenales pigmentadas, asociado a Por efecto mineralocorticoi- - Hipernatremia, hipopotasemia,
nevus azules y mixomas cutáneos, mamarios y en aurícula). de de los glucocorticoides alcalosis metabólica
(si predominan, orientan a
ACTH ectópico)
CLASIFICACIÓN SÍNDROME DE CUSHING
Por exceso de andrógenos - En la mujer, alteraciones menstrua-
Dependiente de ACTH (en caso de síndrome de les y signos de virilización (orienta
Adenoma hipofisario (enfermedad de Cushing) Cushing ACTH dependiente a carcinoma suprarrenal)
Neoplasia no hipofisaria (ACTH ectópica) y de carcinoma suprarrenal) - En el varón, atrofia testicular

Independiente de ACTH Por exceso de ACTH (en - Hiperpigmentación

Yatrogénico (glucocorticoides, acetato de megestrol) caso de síndrome de
Neoplasia suprarrenal (adenoma, carcinoma) Cushing ACTH dependiente,
Hiperplasia suprarrenal nodular sobre todo si ectópico)

Tabla 2. Clasificación Síndrome de Cushing. Tabla 3. Clínica del síndrome de Cushing.

Clínica
(Ver tabla 3 y figura 2)
Las manifestaciones clínicas de deben a:
1. Exceso de glucocorticoides.
2. Efecto mineralocorticoide de los glucocorticoides.
3. Exceso de andrógenos, y
4. Exceso de ACTH.

Diagnóstico
Diagnóstico sindrómico
- Tamizaje.
• Test de supresión rápida con dexametasona 1 mg nocturno
(test de Nugent).
Cortisol plasmático <1,8 µg/dl a las 8 a.m. del día después
descarta el síndrome de Cushing.
• Cortisol libre en orina de 24 horas (cortisoluria) >100-150
µg/24 h.
• Cortisol en saliva a las 23 horas >0,33 µg/dl es sugestivo de
síndrome de Cushing; >0,55 µg/dl alcanza especificidad del
100 %.
- Confirmación.
• Cortisol libre en orina de 24 horas (cortisoluria).
Con cortisoluria >300 µg/24 h o >3 veces el límite máximo,
no se necesita test de confirmación.
• Test de supresión débil con dexametasona 0,5 mg/6 horas
durante 48 horas (o 2 mg dosis única nocturna).
Se confirma el diagnóstico si el cortisol plasmático post-
supresión es superior a 1,8 µg/dl, o si la cortisoluria post-
supresión >10 µg/24 h.
Figura 2. Manifestaciones clínicas del síndrome de Cushing.

47
 Manual AMIR-ENARM · Endocrinología

• Ritmo de cortisol. - Cateterismo de senos petrosos inferiores.

Se confirma el diagnóstico si el cortisol a las 23 h es >7 µg/ Extracción de ACTH de senos petrosos y de vena periférica
dl, y se descarta si es <1,8 µg/dl. basal y tras 100 µg de CRH: ratio >2 entre senos y periferia
basal y >3 posCRH indica origen hipofisario; >1,4 entre dere-
cha e izquierda lateraliza el tumor. Se puede utilizar desmo-
Diagnóstico sindrómico presina en lugar de CRH.
-
TC suprarrenales (en síndrome de Cushing ACTH-
independiente).
1.er tamizaje Test de Nugent o cortisoluria
- Gammagrafía con octreótide (Octreoscan).
+ En caso de sospecha de síndrome de Cushing ectópico con
pruebas de imagen negativas (suelen tener receptores de
Test de Liddle débil (2 mg de DXM) o
Confirmación Cortisol nocturno o somatostatina).
Cortisoluria >3 veces el nivel normal

Diagnóstico etiológico Determinación de ACTH plasmática CUSHING

SUPRA- CUSHING CUSHING
RRENAL HIPOFISARIO ECTÓPICO
Aumentada
o normal Disminuida ACTH ↓↓ ↑ ↑↑↑↑
HPT-HPF SUPRARRENAL PLASMA
ECTÓPICO
SUPRESIÓN Microadenoma:
Figura 3. Diagnóstico del síndrome de Cushing. FUERTE CON suprime
No suprime No suprime
DEXA- Macroadenoma:
METASONA no suprime
Diagnóstico etiológico
- Determinación de ACTH plasmática. ↑ ACTH y
TEST DE CRH - No respuesta
Distingue entre síndrome de Cushing ACTH-dependiente cortisol
(ACTH ≥10 pg/ml) y ACTH-independiente (<10 pg/ml). TEST DE
• En el caso de síndrome de ACTH-independiente. - ↑ ACTH No respuesta
METOPIRONA
Se debe buscar una causa suprarrenal (adenoma, carcinoma o
hiperplasia nodular), por tanto, realizaremos TC suprarrenales. CATETERI- Ratio Ratio
• En el caso de ACTH-dependiente. ZACIÓN - >2 preCRH / <2 preCRH /
Los valores de ACTH no diferencian entre la producción SENOS >3 postCRH <3 postCRH
hipofisaria y la ectópica (aunque los ectópicos suelen pre-
sentar cifras más elevadas), por lo que se deben realizar más Tabla 4. Diagnóstico etiológico del síndrome de Cushing.
pruebas.
- Test de supresión fuerte con dexametasona 2 mg/6 horas
durante 48 horas (test de Liddle fuerte) o dosis única noctur- Diagnóstico diferencial (síndrome de pseudoCushing)
na de 8 mg. La obesidad, la depresión, el alcoholismo y enfermedades que
Supresión si cortisol plasmático desciende >50 % respecto a cursan con gran estrés pueden dar falsos positivos en algunas
basal, orienta a etiología hipofisaria. Si no se suprime, orienta de las pruebas diagnósticas del síndrome de Cushing. El síndro-
a síndrome de Cushing por ACTH ectópico. El descenso por me de Cushing episódico o cíclico puede ser causa de falsos
debajo del 90 % es menos sensible pero más específico para negativos, por lo que si la sospecha es elevada, conviene repe-
el diagnóstico de enfermedad de Cushing. Las causas supra- tir las pruebas periódicamente. Para diagnóstico diferencial del
rrenales tampoco se suprimen. pseudoCushing se emplea test de CRH más dexametasona. En
- Test de CRH/desmopresina. el Cushing no suprimen, los pseudoCushing sí suprimen.
Se administra CRH/desmopresina i.v. y se determina cortisol y
ACTH. Si aumentan, orienta a enfermedad de Cushing. Si no
aumentan, orienta a síndrome de Cushing ectópico.
- Test de metopirona.
Se administra metopirona oral (bloquea la producción de Test de Liddle fuerte
cortisol por inhibición de 11ßhidroxilasa, aumentando el
metabolito anterior que es el 11desoxicortisol). Se determina
ACTH y 11de-soxicortisol. Si aumentan, orienta a enferme- Suprime No suprime
dad de Cushing. Si no aumentan, orienta a síndrome de
Cushig ectópico. Microadenoma Test de
hipofisario estímulo
- Determinaciones hormonales.
Los tumores ectópicos presentan cosecreción de otras hor-
monas en el 70 % de los casos, por lo que medir niveles de + -
calcitonina, gastrina, somatostatina… Puede ser de ayuda en
Macroadenoma Ectópico
el diagnóstico. hipofisario
- Resonancia magnética hipofisaria con gadolinio (puede ser
normal en el 50 % de Cushing hipofisarios). Figura 4. Diagnóstico del síndrome de Cushing ACTH dependiente

48
 Tema 4 · Glándulas suprarrenales

ACTH plasmática Síndrome de Cushing por ACTH ectópico

- Cirugía del tumor productor de ACTH.
- Si no es posible o no curativa:
<10 >10 Suprarrenalectomía bilateral o tóxicos suprarrenales.
ACTH independiente ACTH dependiente
(SCS)
Tratamiento médico
Supresión fuerte Previo a cirugía o si no hay otra posibilidad terapéutica para
TC suprarrenales con DXM
controlar el hipercortisolismo, se administran tóxicos suprarre-
nales: ketoconazol (de elección en patología benigna), metopi-
<4 cm >6 cm Frenación No frenación rona, aminoglutetimida o mitotane.
adenoma carcinoma (descenso cortisol (descenso cortisol
>50-90%) <50-90%)
Recuerda que...
Test de estímulo
(CRH/ El síndrome de Cushing ectópico puede carecer de las manifes-
desmopresina) taciones habituales y características del síndrome de Cushing y
manifestarse principalmente como intolerancia a la glucosa (hiper-
glucemia), alcalosis hipopotasémica, miopatía proximal e hiper-
Respuesta No respuesta pigmentación. Esta última se da sobre todo cuando la causa es un
tumor agresivo y en este caso no hay fenotipo cushingoide porque
RMN hipotálamo- TC cérvico- no da tiempo a desarrollarse.
hipofisario toraco-abdominal
con gadolinio (o bien Octreoscan)

Imagen No imagen Imagen 4.2. Hiperaldosteronismo primario

Enf. Cateterismo de Cushing

Cushing senos petrosos ectópico Epidemiología
1-2 % de HTA (podría llegar al 10 %, según estudios más
recientes). Más frecuente en la mujer. Es la causa endocrinoló-
Gradiente No gradiente gica más frecuente de HTA.
ACTH ACTH

SCS = Síndrome de Cushing Suprarrenal
Figura 5. Algoritmo diagnóstico del síndrome de Cushing.
Tratamiento
Enfermedad de Cushing
- Cirugía transesfenoidal (tratamiento de elección: 80-90 % de
curaciones).
Si la cirugía es curativa, se produce una insuficiencia supra-
rrenal transitoria posterior, que se recupera en 6-8 meses.
Ocasionalmente se produce un hipopituitarismo definitivo.
- Si no curación:
Radioterapia hipofisaria.
- Si persiste la no curación:
Suprarrenalectomía bilateral (que implica insuficiencia supra-
rrenal definitiva y con ello tratamiento sustitutivo con gluco
y mineralocorticoides de por vida). Es fundamental la admi-
nistración previa de radioterapia hipofisaria para evitar el
síndrome de Nelson (crecimiento del adenoma hipofisario
productor de ACTH tras extirpar unas suprarrenales sanas
en un paciente con enfermedad de Cushing, que cursa con
hiperpigmentación y signos de compresión).
Síndrome de Cushing suprarrenal
- Suprarrenalectomía.
Unilateral en adenoma y carcinoma, bilateral en hiperplasia
nodular y displasia micronodular.
- Tratamiento médico.
Tóxicos suprarrenales en carcinomas no operables: mitotane
(de elección), ketoconazol, aminoglutetimida o metopirona.
Etiología
- Adenoma (síndrome de Conn) 30 %.
Suele aparecer en mujeres de 30-50 años. Es más frecuente
observar hipopotasemia que en las hiperplasias, cursando
con niveles más altos de aldosterona plasmática. Suelen ser
adenomas menores de 2,5 cm de diámetro máximo.
- Hiperplasia 70 %.
Aparece sobre todo en varones de 40-50 años. Alteraciones
bioquímicas menores. Muy raramente puede ser unilateral.
Las series más modernas señalan que es la causa más fre-
cuente de hiperaldosteronismo primario; clásicamente se
pensaba que era el adenoma.
- Carcinoma (<1 %).
Con frecuencia es de gran tamaño, y produce otras hormo-
nas además de aldosterona (asocia síndrome de Cushing o
hiperandrogenismo).
- Aldosteronismo remediable con glucocorticoides o síndrome
de Sutherland (herencia autosómica dominante).
La producción de mineralocorticoides se encuentra en estos
enfermos regulada por la ACTH, de manera que aumenta con
todas las situaciones que aumentan la ACTH. Se trata con
glucocorticoides que frenen la ACTH.
Clínica y laboratorio
El diagnóstico de hiperaldosteronismo primario es de vital
importancia porque el estímulo continuado de un exceso de
aldosterona supone un mayor riesgo cardiovascular (mayor
incidencia de infarto miocárdico, accidente cerebrovascular,
arritmias), y su tratamiento específico disminuye el riesgo de
eventos cardiovasculares.

49
 Manual AMIR-ENARM · Endocrinología
- HTA (TAD mayor o igual a 110 mmHg), sin edemas.
- Hipopotasemia (potasio <3,5 mEq/l).
Provoca debilidad muscular, rabdomiólisis, parestesias, poli-
dipsia y poliuria (DIN), aplanamiento de onda T, onda U pro-
minente y descenso ST, intolerancia a hidratos de carbono,
diabetes. Un 50 % no asocian hipopotasemia, sobre todo si
realizan dieta baja en sodio.
- Alcalosis metabólica.
- Hipernatremia.
- Hipomagnesemia.
Se debe realizar tamizaje de hiperaldosteronismo primario en:
- HTA >150/100 mmHg objetivada en 3 días distintos.
- HTA >140/90 mmHg resistente a tratamiento con 3 antihi-
pertensivos (incluyendo un diurético).
- HTA controlada <140/90 mmHg con 4 o más antihipertensi-
vos.
- Pacientes con HTA + hipopotasemia (espontánea o con trata-
miento diurético).
- HTA en presencia de incidentaloma adrenal.
- HTA y SAOS (síndrome de apnea obstructiva del sueño)
- HTA e historia familiar de HTA de inicio temprano o accidente
cerebrovascular (<40 años).
- Pacientes hipertensos que tienen familiares de primer grado
con hiperaldosteronismo primario.
Diagnóstico sindrómico
- Dieta normosódica y supresión de fármacos (si precisa fárma-
cos antihipertensivos se pueden emplear los alfabloqueantes
y los antagonistas del calcio).
- La prueba inicial de tamizaje de hiperaldosteronismo primario
es el cociente aldosterona/actividad de renina plasmáti-
ca. >25 es sugestivo; >50 es casi diagnóstico.
El cociente elevado no confirma por sí solo el diagnóstico y es
necesario realizar una prueba de confirmación.
- Prueba de sobrecarga salina oral o i.v.
En sujetos sanos, la sobrecarga sódica suprime la secreción de
aldosterona. La falta de supresión de aldosterona confirma el
diagnóstico. Puede ser peligrosa en HTA severa, insuficiencia
cardiaca, ancianos, niños…
- Test de captopril.
Es equivalente a la anterior. La falta de supresión confirma el
diagnóstico.
- Test de fludrocortisona.
Es positivo cuando la aldosterona no suprime por debajo de
5 ng/ml.
Si el diagnóstico se confirma es preciso realizar entonces un
diagnóstico etiológico (adenoma vs hiperplasia vs carcinoma)
Recuerda que...
Proporción PAC-PRA
La proporción PAC-PARA (aldosterona plasmática/actividad
de renina plasmática) es la mejor prueba de detección para
aldosteronismo primario.
Diagnóstico etiológico
- TC suprarrenales.
Muy útil especialmente para excluir carcinoma. La diferencia
entre adenoma e hiperplasia es difícil por el pequeño tamaño
de muchos adenomas y la existencia de muchos incidentalo-
mas no funcionantes.
50
- Gammagrafía suprarrenal con norcolesterol.
En el adenoma captación unilateral y en la hiperplasia bilate-
ral (poco sensible, no de rutina).
- Cateterismo de las venas suprarrenales con determinación de
aldosterona en ambas glándulas para ver si existe lateraliza-
ción en la secreción.
Se trata del gold estándar para valorar la indicación de ciru-
gía. Una lateralización de la secreción de aldosterona superior
a 3 veces la secreción de la glándula contralateral es indica-
ción de adrenalectomía. No estaría indicado el cateterismo en
personas <35 años con un adenoma en el TAC y la glándula
contralateral estrictamente normal, dada la ausencia de inci-
dentalomas no funcionantes en personas jóvenes.
Diagnóstico diferencial
- Hiperaldosteronismos secundarios (ARP elevada).
1. Situaciones en las que hay depleción de volumen, dis-
minución de flujo renal o pérdida de sodio: estenosis
de la arteria renal, síndrome nefrótico, cirrosis hepática,
insuficiencia cardiaca.
2. Tumores secretores de renina (renal, pulmonar, algunos
Wilms).
3. Síndrome de Bartter (trastorno familiar con normoten-
sión, hipopotasemia y elevación de renina y aldosterona).
4. Nefropatía pierde-sal.
- Otros hipermineralocorticismos.
1. Síndrome de Liddle (trastorno familiar caracterizado por
hipertensión, hipopotasemia y concentraciones bajas de
aldosterona y de renina).
2. Administración de regaliz (efecto mineralocorticoide).
3. Hiperfunción mineralocorticoide no aldosterónica.
Síndrome de Cushing, adenoma secretor de DOCA
(precursor esteroideo con actividad mineralocorticoide),
déficit de 17αhidroxilasa o 11ßhidroxilasa.
(Ver figura 6 en la página siguiente)
Tratamiento
- Quirúrgico en adenoma, hiperplasia unilateral y carcinoma.
- Médico en hiperplasia bilateral.
Dieta hiposódica y fármacos bloqueantes del receptor mine-
ralocorticoide (espironolactona o eplerenona).
- En carcinoma:
Aminoglutetimida, ketoconazol, mitotane.
Recuerda que...
En hiperaldosteronismo primario: ↑ Aldosterona y ↓ Renina
En hiperaldosteronismo secundario: ↑ Aldosterona y ↑ Renina
En pseudohiperaldosteronismo: ↓ Aldosterona y ↓ Renina
4.3. Feocromocitoma
Características
Se trata de un tumor derivado de las células cromafines del
sistema simpático adrenal, 10 % son extraadrenales. El 35
% aparecen en la infancia. El 24 % son familiares (feocro-
mocitoma familiar, o parte del síndrome MEN 2). 35 % son
bilaterales en niños, 10 % en los adultos, ya que por lo general
 Tema 4 · Glándulas suprarrenales

HTA resistente Clínica

Hipopotasemia Debe sospecharse cuando el paciente presenta 5 H: HTA (es
Incidentaloma
la manifestación más frecuente), hiperhidrosis, hipermetabolis-
mo, hiperglucemia y headache (cefalea).
- Retirar diuréticos
- Dieta normosódica - Paroxismos o crisis.
- Suplemento K sólo si precisa Las manifestaciones son hipertensión (90 %), cefalea (80
%), diaforesis (70 %), y palpitaciones o taquicardia (60 %).
Tamizaje Factores desencadenantes de las crisis: presión en la vecindad
del tumor, ejercicio físico, estrés psicológico, micción (feocro-
Ald / ARP mocitoma de vejiga), angiografía, intubación, anestesia gene-
ral, parto, fármacos (betabloqueantes, hidralazina, tricíclicos,
fenotiacinas, morfina, meperidina, naloxona, metocloprami-
Ald / ARP Ald / ARP Ald / ARP
Ratio <10 Ratio >30-50 Ratio <25 da, glucagón), algunos alimentos (queso)…
- HTA mantenida.
Suele ser grave y casi siempre resistente al tratamiento.
Pseudohiper- Hiperaldosteronismo
aldosteronismos: secundario: Pueden aparecer complicaciones de la HTA: hipertrofia ven-
- Hipercortisolismo Sospecha de - HTA esencial tricular, retinopatía hipertensiva, hemorragia cerebral...
- Ingesta regaliz hiperaldosteronismo - HTA renovascular
primario - Arritmias cardiacas, angina o infarto de miocardio (por el
- Síndrome de Liddle - HTA maligna
- Tumores DOCA - Reninoma aumento del consumo de oxígeno), nerviosismo, estreñi-
miento, calor, disnea, parestesias, hipertermia, hematuria
Test confirmación
(feocromocitomas de vejiga urinaria), fenómeno de Raynaud
o livedo reticularis, midriasis, colelitiasis (hasta en el 20 % de
los casos). También puede presentarse como un fallo cardiaco
Pruebas de supresión
de aldosterona sin causa aparente durante en una gestante.
- Expansión volumen - Analítica.
(SSF)/ test captopril Aumento del hematocrito, hipercalcemia.
- Test furosemida
- Aldosterona en orina - Enfermedades asociadas.
24 h MEN tipo 2A o 2B, neurofibromatosis o enfermedad de Von
Recklinghausen, hemangioblastomatosis cerebeloretiniana o
Aldosterona enfermedad de von Hippel-Lindau.

Diagnóstico
No suprime Suprime
No hay consenso en cuanto a la mejor prueba diagnóstica.
Hiperaldosteronismo HTA esencial - Metanefrinas en orina de 24 h.
primario: Prueba más específica (de elección), sensibilidad de 97 %.
Aldosteronoma
vs Hiperplasia - Catecolaminas en orina de 24 h.
suprarrenal Prueba más sensible.
- Ácido vanilmandélico en orina 24 h.
Diagnóstico etiológico Poca utilidad.
- Metanefrinas en plasma.
TC suprarrenales Alto valor predictivo negativo; si son normales, excluyen feo-
+ cromocitoma, salvo casos muy precoces y tumores secretores
Cateterismo
venas suprarrenales exclusivamente de dopamina.
- Cromogranina A.
Se eleva en el 80 % los feocromocitomas, aunque también
Figura 6. Algoritmo diagnóstico del hiperaldosteronismo. aumenta en otros tumores neuroendocrinos.

Localización del tumor

son unilaterales (90 %). Ocurren con mayor frecuencia en la Las técnicas más utilizadas son:
suprarrenal derecha (65 %) que en la izquierda (35 %). El - TAC o RM abdominal.
10 % son malignos. Identifica el 95 % de los feocromocitomas (no usar contraste
El 10 % son silentes. En adultos, es más frecuente en mujeres, si el paciente no lleva bloqueo α).
mientras que en la infancia, la mayoría son varones. - Gammagrafía con MIBG-I131 (metayodobencilguanidina).
Sobre todo si extraadrenal.
Fisiopatología
Otras pruebas que se pueden utilizar son:
Producen, almacenan y secretan catecolaminas: noradrenalina
y adrenalina. Los extraadrenales secretan sólo noradrenalina. - Aortografía abdominal (tras bloqueo α).
En raras ocasiones sólo producen adrenalina, especialmente Si las pruebas de imagen anteriores son negativas.
cuando se asocian a MEN. Puede secretar otros péptidos, como - Cateterismo y toma de muestras venosas a distintos niveles,
cromogranina A, somatostatina, PTH-like, etc. en vena cava superior e inferior.
- Contraindicada PAAF.

51
 Manual AMIR-ENARM · Endocrinología
Figura 7. Gammagrafía con MIBG en un feocromocitoma (prueba más específica).
También son útiles el octreoscan y el PET (sobre todo para
extraadrenales y metástasis de feocromocitoma maligno).
Tratamiento
Quirúrgico
De elección. Suprarrenalectomía laparoscópica. Previo a la
cirugía es necesario un tratamiento preoperatorio de al menos
10-14 días con fenoxibenzamina. Tras la cirugía, puede apare-
cer hipotensión.
Médico
- Tratamiento preoperatorio.
• Bloqueo α: prazosín (siempre indicado durante 15 días
preoperatoriamente).
Fentolamina i.v. en las crisis. Como tratamiento mantenido:
fenoxibenzamina o doxazosina. No disponibles en México.
• Bloqueo ß.
Siempre debe darse TRAS el bloqueo α para evitar crisis
hipertensivas (se bloquean los receptores ß1 y ß2, éstos
últimos vasodilatadores). Indicado si arritmias o angor.
- Feocromocitoma inoperable.
Metilrosina (inhibidor de la síntesis de catecolaminas).
Sunitinib se utiliza en enfermedad en progresión. También
terapias con radionúclidos: 131-MIBG o análogos de soma-
tostatina. No disponibles en nuestro país.
Si durante el embarazo se diagnostica un feocromocitoma, la
actitud terapéutica varía dependiendo de lo avanzada que esté
la gestación. Si es durante el primer trimestre, se tratará a la
paciente con fenoxibenzamina y después se extirpará el tumor,
mientras que si el diagnóstico se realiza en el tercer trimestre,
primero se hará un bloqueo adrenérgico, tras el cual se reali-
zará una cesárea y seguidamente se procederá a la extirpación
del tumor.
52
4.4. Incidentaloma suprarrenal
Es el tumor suprarrenal descubierto al realizar una prueba de
imagen por otro motivo. Aparece en el 10 % de la población
sana, el 85-95 % son no funcionantes.
Objetivos
1. Descartar función (producción hormonal).
• Catecolaminas y/o metanefrinas orina 24 h (feocromoci-
toma).
• Cortisoluria 24 h y/o test de Nuggent, ACTH (síndrome
de Cushing).
• DHEA-S (carcinoma suprarrenal), 17-OH-progesterona
(hiperplasia suprarrenal congénita).
• Electrólitos (síndrome de Conn).
Sólo en casos de HTA o hipopotasemia está indicado
solicitar aldosterona y actividad de renina plasmática.
2. Descartar malignidad.
En masas no funcionantes según las características mor-
fológicas en las pruebas de imagen (TAC y RM). La PAAF
bajo control radiológico queda reservada exclusivamente
para descartar metástasis en pacientes con incidentaloma
suprarrenal e historia previa de neoplasia maligna.
En general: masas >4 cm se realiza cirugía por riesgo de
malignidad (>25 %). Masas <4 cm se deben individualizar;
si existen características sugestivas de malignidad (necrosis,
calcificaciones, bordes irregulares, pobre en lípidos) se reali-
za cirugía. En caso contrario ante lesiones <4 cm se realiza
seguimiento radiológico.
Síndrome de preCushing o Cushing “subclínico”
Adenoma suprarrenal con alteración de alguna de las pruebas
de hipercortisolismo, pero sin llegar a confirmarse el diagnósti-
co de síndrome de Cushing ni presentar los signos ni síntomas
típicos del Cushing florido. Se ha relacionado con aumento de
HTA, DM, osteoporosis y eventos cardiovasculares.
Figura 8. Incidentaloma suprarrenal derecho.
Importante
Nunca realizar PAAF de una masa suprarrenal sin haber
descartado previamente feocromocitoma.
También se debería descartar feocromocitoma
antes de realizar CT con contraste.
 Tema 4 · Glándulas suprarrenales
Incidentaloma suprarrenal
TC
<4 cm e imagen benigna >4 cm o imagen maligna
Tamizaje de función suprarrenal Nunca PAAF
1. Descartar funcionalidad
Funcionante No funcionante 2. Adrenalectomía siempre
Adrenalectomía Tumor en otra
localización
Sí No
PAAF Seguimiento
(descarta MTS) cada 6-12 meses
Figura 9. Algoritmo diagnóstico en un incidentaloma suprarrenal. Adaptado
de: The American Association of Clinical Endocrinologists and American
Association of Endocrine Surgeons medical guidelines for the management of
adrenal incidentalomas. Endocr Pract 2009;15 Suppl 1:1-20.
4.5. Insuficiencia suprarrenal
Etiología
Primaria (enfermedad de Addison)
- Autoinmune (atrofia suprarrenal idiopática).
La más frecuente (80 %). Se destruye selectivamente la
corteza adrenal, posiblemente por linfocitos T citotóxicos,
afectándose sus 3 capas (primero la glomerular –al principio
aparece aumento de la actividad de renina plasmática con
niveles de aldosterona normales o bajos–, luego la fascicular y
luego la reticular). La clínica aparece cuando se destruye >90
% de la glándula.
Puede asociarse a otras enfermedades autoinmunes (DM tipo
1, vitíligo, enfermedad tiroidea autoinmune…), y a veces
forma parte de un síndrome poliglandular autoinmune (SPA).
Un 50-70 % de pacientes presentan anticuerpos contra enzi-
mas de la esteroidogénesis suprarrenal (21-hidroxilasa...).
- Tuberculosa, antes de 1920, era la principal causa.
Se destruyen tanto corteza como médula, la más frecuente
antiguamente. En la adrenalitis tuberculosa, la suprarrenal
está hipertrofiada inicialmente, después se produce fibrosis
quedando de tamaño normal o atrófica, con presencia de
calcificaciones en el 50 % de los casos.
- Causas infrecuentes.
Hemorragia bilateral (por sepsis meningocócica o síndrome
de Waterhouse-Friederichsen, coagulopatías o terapia anti-
coagulante), infarto bilateral, infecciones por hongos o virus
(CMV, VIH…), infiltración (metástasis, amiloidosis, sarcoido-
sis, hemocromatosis), suprarrenalectomía quirúrgica, fárma-
cos (mitotane, metirapona, ketoconazol, aminoglutetimida).
Secundaria
Por patología hipotalamohipofisaria, con déficit de ACTH o
supresión del eje por administración exógena de glucocor-
ticoides. En estos casos se afectan sólo las capas fascicular
(producción de glucocorticoides) y reticular (producción de
andrógenos), manteniéndose intacta la secreción de minera-
locorticoides.
53
Clínica
- Instauración insidiosa y lentamente progresiva.
- Astenia, anorexia, pérdida de peso, náuseas y vómitos, dolor
abdominal, tendencia a la hipotensión, disminución de vello
axilar y púbico en la mujer (por déficit de andrógenos supra-
rrenales), disminución de los requerimientos de insulina en
pacientes diabéticos.
- En insuficiencia suprarrenal primaria:
Hiperpigmentación de piel y mucosas (especialmente en
zonas descubiertas, pliegues, aréolas, cicatrices y zonas
sometidas a roce o presión).
(Ver figura 10 en la página siguiente)
Laboratorio
- Hiponatremia e hipoglucemia.
Aparecen en insuficiencia suprarrenal primaria y secundaria.
- Hiperpotasemia, hipocloremia y acidosis metabólica.
Sólo aparecen en la insuficiencia suprarrenal primaria.
- Anemia normocítica, linfocitosis, eosinofilia, neutropenia.
Diagnóstico
La prueba diagnóstica de elección en la insuficiencia supra-
rrenal (ISR) primaria es el test de estimulación con ACTH.
Incluye una determinación de cortisol basal (<3 μg/dl confirma
ISR, >18 μg/dl descarta ISR), y una determinación de cortisol
estimulada. Si el cortisol basal es indeterminado (entre 3 y 18
μg/dl) se evalúa el estimulado: el cortisol debe ser >18 μg/dl
en una suprarrenal sana (si tras la estimulación es <18 μg/dl
indica ISR primaria).
- Niveles de ACTH.
Para diferenciar entre ISR primaria (ACTH elevada) y secunda-
ria (ACTH normal o baja).
- Test de hipoglucemia insulínica.
Se realiza en caso de alta sospecha de ISR secundaria con
valores estimulados normales (aunque la hipófisis no sinteti-
ce ACTH, la suprarrenal puede conservar respuesta a ACTH
exógena y ser normal el valor de cortisol tras estimulación
hasta que aparece atrofia de la capa fasciculorreticular poste-
riormente, alrededor de 6 semanas tras el cese de síntesis de
ACTH).
(Ver figura 11 en la página siguiente)
Tratamiento
- Glucocorticoides.
Hidrocortisona 20 mg/día, repartidos en 3 dosis (administrar
la mayor parte de la dosis por la mañana para simular el ritmo
circadiano del cortisol) o dexametasona 0,5 mg nocturnos.
Se debe doblar la dosis en situaciones de estrés, infección o
cirugía, y administrar de forma parenteral en caso de vómitos.
Los pacientes deben llevar un brazalete identificativo.
Está disponible una nueva formulación de hidrocortisona de
liberación prolongada en toma única diaria. Se asemeja más
al ritmo fisiológico del cortisol, produce menos ganancia pon-
deral y menor alteraciones del metabolismo hidrocarbonado,
y mejora la calidad de vida en pacientes mal controlados con
la formulación clásica.
- Mineralocorticoides.
Fludrocortisona. Sólo necesarios en la insuficiencia suprarre-
nal primaria. El mejor parámetro de control de la dosis de
fludrocortisona es la actividad de renina plasmática.
 Manual AMIR-ENARM · Endocrinología

Figura 10. Manifestaciones clínicas de la insuficiencia suprarrenal.

Sospecha de insuficiencia suprarrenal

Insuficiencia suprarrenal aguda o crisis addisoniana
Test de ACTH Causa más frecuente
1. Extraer cortisol basal Retirada brusca de los corticoides en pacientes con insufi-
2. Administrar ACTH ciencia suprarrenal secundaria por administración crónica
3. Extraer cortisol tras 1 h (estimulado)
de los mismos. Otras causas: situaciones de estrés agudo en
pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria, o destrucción
Evaluar cortisol basal súbita de las suprarrenales en un paciente previamente sano
(hemorragia bilateral).

<3 µg/dl 3-18 µg/dl >18 µg/dl

Clínica
Confirma ISR Evaluar cortisol estimulado Descarta ISR Crisis addisoniana: astenia intensa, náuseas, vómitos, diarrea y
dolores abdominales, intensa deshidratación e hipotensión que
pueden desencadenar shock, coma y muerte.
<18 µg/dl >18 µg/dl
Tratamiento
Confirma ISR Descarta ISR Se debe resolver la causa. El tratamiento es urgente, con
primaria hidrocortisona intravenosa a altas dosis y reposición de agua y
Posible ISR
secundaria sodio con una solución salina fisiológica intravenosa, así como
(valorar test resolver la hipoglucemia si se presenta.
hipoglucemia si
alta sospecha)

Figura 11. Diagnóstico de insuficiencia suprarrenal (ISR).

54
 Tema 4 · Glándulas suprarrenales
Recuerda que...
Cuando se administran dosis de glucocorticoides muy altas (como
ocurre ante una cirugía o situaciones de estrés) no es necesario
administrar mineralocorticoides por el efecto mineralocorticoide de
los glucocorticoides a esas dosis.
4.6. Hiperandrogenismos de origen suprarrenal
Pueden deberse a hiperplasia suprarrenal congénita, o a tumor
maligno de las suprarrenales (generalmente producción de
otras hormonas asociadas).
Hiperplasia suprarrenal congénita (HSC)
Deficiencia de alguna de las enzimas implicadas en la esteroi-
dogénesis suprarrenal, de herencia autosómica recesiva. Existe
afectación global o parcial de la síntesis de glucocorticoides (con
aumento de ACTH e hipertrofia de las glándulas suprarrenales) y
mineralocorticoides, con aumento de los andrógenos. La sintoma-
tología es variable: grave o clásica (prenatal) y no clásica (posnatal).
Tipos
- Déficit de 21-hidroxilasa.
El más frecuente. Cursa con hiperandrogenismo y posible
pérdida salina. Existe aumento de 17-OH-progesterona.
- Déficit de 11-hidroxilasa.
Cursa con hiperandrogenismo y HTA. Existe aumento de
11-desoxicortisol.
- Déficit de 3-ß hidroxiesteroidedeshidrogenasa.
Cursa con virilización en la mujer y virilización insuficiente en
el varón, pudiendo asociar pérdida salina.
Déficit de 21-hidroxilasa
- Clínica.
• Formas clásicas.
Gran exceso de andrógenos.
- Hiperandrogenismo fetal.
Virilización del feto femenino: causa más frecuente de
pseudohermafroditismo femenino (es la causa más fre-
cuente de genitales ambiguos al nacimiento).
55
- Crisis de pérdida salina (más frecuente en varones por
diagnóstico tardío).
2.ª-4.ª semana: crisis hipovolémica con hiponatremia,
hiperpotasemia, acidosis metabólica, alteraciones electrolí-
ticas, hipoglucemia, shock y muerte. Hay que realizar diag-
nóstico diferencial con estenosis pilórica (hipopotasemia y
alcalosis metabólica).
• Formas no clásicas.
Hiperandrogenismo posnatal, con crecimiento acelerado,
acné, hirsutismo, trastornos menstruales (oligomenorrea) y
virilización.
- Diagnóstico.
• Aumento de 17-OH-progesterona en plasma.
Se realiza tamizaje neonatal a las 48 horas mediante niveles
de 17-OH-progesterona. Las formas no clásicas pueden no
detectarse con el tamizaje.
• Si dudoso:
Estímulo con ACTH, entonces se produce el aumento de
17-OH-progesterona.
• Siempre estudio genético para confirmar y obligatorio en la
pareja para consejo genético.
- Tratamiento.
• Glucocorticoides.
Hidrocortisona o dexametasona. Mismas precauciones que
en insuficiencia suprarrenal.
• Si pérdida salina:
Mineralocorticoides.
• En el embarazo:
Se debe administrar dexametasona a la madre hasta con-
firmar que el feto es varón, en cuyo caso podría retirarse
el tratamiento; si es niña, se debe mantener para evitar
la virilización fetal por exceso de andrógenos, ya que la
administración de glucocorticoide exógeno suprime la pro-
ducción de ACTH fetal, disminuyendo el estímulo sobre las
suprarrenales y la producción de andrógenos.
- Diagnóstico diferencial.
• Carcinoma suprarrenal productor de andrógenos.
Suele ser de gran tamaño. Hay niveles muy altos de DHEA-S
y en orina de 17-cetosteroides.
• Tumores ováricos virilizantes que tienen valores normales de
DHEA-S y 17-cetosteroides pero sin embargo tienen altos
niveles de testosterona. El tumor más frecuente virilizante
es el arrenoblastoma.
• Las formas no clásicas pueden confundirse con SOP.
 Tema 5
Diabetes mellitus
Concepto
La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica crónica
caracterizada por un déficit en la secreción o acción de la
insulina, que produce alteraciones en el metabolismo de los
hidratos de carbono, grasas y proteínas, resultando una hiper-
glucemia crónica responsable de complicaciones vasculares y
neuropáticas.
Epidemiología
Se considera la enfermedad endocrinológica más frecuente.
Su prevalencia oscila entre 5-10 % de la población general y
en México es de 14.1 % (10.5 % según GPC para el 2010);
siendo más frecuente la diabetes tipo 2, con el problema
sobreañadido de que hasta el 50 % de estos pacientes no
están diagnosticados.
Fisiología
La insulina es el regulador más importante de la glucemia, aun-
que también intervienen impulsos neuronales, señales metabó-
licas y otras hormonas (glucagón). La insulina se produce en las
células ß de los islotes pancreáticos. Se sintetiza inicialmente
como preproinsulina, que posteriormente se procesa a proin-
sulina, que se fragmenta en insulina y péptido C. La glucosa
es el principal regulador de su secreción. El aumento de la glu-
cemia por encima del umbral (70 mg/dL) produce su entrada
a la célula ß a través del transportador GLUT. En su interior
es procesada por la glucoquinasa para producir piruvato y
posteriormente ATP, activando los canales de potasio sensibles
a ATP. Esto despolariza la célula, permite la entrada de calcio,
la producción de AMPc y finalmente la secreción de insulina.
Diagnóstico
Tamizaje
- Indicaciones.
1. En todo paciente a partir de los 45 años.
2. En pacientes con sobrepeso u obesidad (IMC ≥25 kg/m2)
y uno o más de los siguientes factores de riesgo:
- Familiar de primer grado con diabetes.
- Enfermedad cardiovascular establecida, o coexistencia
de otros factores de riesgo cardiovascular [sedentaris-
mo, hipertensión arterial (≥140/90 mm Hg ó en terapia
para hipertensión) o dislipemia (Nivel de colesterol HDL
<35 mg/dL y/o un nivel de triglicéridos >250 mg/dL)].
- Prediabetes: alteración de la glucemia en ayuno, into-
lerancia a carbohidratos, o HbA1c ≥5,7 %. Se debe
repetir la prueba anualmente.
- DM gestacional previa. Debe repetirse la prueba cada
tres años, de por vida.
- La inactividad física.
- Síndromes de resistencia insulínica: síndrome de ovario
poliquístico, acantosis nigricans, obesidad mórbida...
- Toda mujer embarazada entre las 24 y 28 semanas
de gestación y en cuanto se conozca embarazo en las
pacientes de alto riesgo (tamizaje de diabetes gesta-
cional).
Si el tamizaje es negativo, debe repetirse en intervalos de
tres años.
56
- Métodos de tamizaje.
Generalmente se emplea la glucemia basal, aunque la HbA1c
y la sobrecarga oral de glucosa (SOG) también son válidas.
El tamizaje de diabetes gestacional se realiza con SOG de 50
g de glucosa (test de O’Sullivan). Si la glucosa es mayor o
igual a 140 mg/dl tras 1 hora, es indicación de SOG con 100
g de glucosa y determinación basal, tras 1, 2 y 3 horas.
Criterios diagnósticos
- Diabetes mellitus.
• Paciente sintomático.
Única glucemia mayor o igual a 200 mg/dl en cualquier
momento del día, junto a clínica cardinal de diabetes (poliu-
ria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso) o cetoacidosis.
• Paciente asintomático.
Requiere dos determinaciones patológicas, que pueden ser:
- Glucemia basal ≥126 mg/dl.
- Glucemia ≥200 mg/dl dos horas tras la SOG con 75 g de
glucosa. Debe realizarse en pacientes con una única cifra
de glucemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl.
- HbA1c ≥6,5 %.
El hallazgo aislado de cualquiera de estos criterios no es
suficiente para establecer el diagnóstico, deben ser repe-
tidos en dos ocasiones (no en el cribado), salvo cuando
existan signos inequívocos de diabetes mellitus 2 en cuyo
caso una glucemia al azar ≥200 mg/dl, es suficiente. La
presencia simultánea de HbA1c ≥6,5 % con glucemia
patológica es suficiente sin necesidad de repetir las medi-
ciones en otro día.
- Intolerancia a la glucosa o intolerancia a los carbohi-
dratos.
• Glucemia a las 2 horas de una SOG de 75 g entre 140 y 199
mg/dl.
• Las personas diagnosticadas de intolerancia a la glucosa
muestran un riesgo mayor para el desarrollo de hipergluce-
mia en ayunas o diabetes sintomática.
- Glucemia alterada en ayunas.
Glucemia en ayunas entre 100 y 125 mg/dl. Los criterios
de la ADA incluyen desde 2010 a la hemoglobina glicada
como criterio diagnóstico de diabetes. Asimismo, se incluye
la HbA1c entre el 5,7 y 6,4 % como una situación de “pre-
diabetes”. Existen diversas situaciones en las cuales la HbA1C
no correlaciona bien con la glucemia, como son el déficit de
hierro, la anemia hemolítica, las talasemias, diversas hemog-
lobinopatías, la esferocitosis hereditaria y la insuficiencia renal
o hepática avanzadas.
Clasificación
Diabetes mellitus tipo 1 (destrucción de las células ß-pan-
creáticas que provoca déficit de insulina habitualmente
absoluto):
- Diabetes mellitus tipo 1 autoinmune o DM tipo 1A.
- Diabetes mellitus tipo 1 idiopática o DM tipo 1B.
- Diabetes mellitus tipo LADA (latent autoimmune diabetes of
adults):
Es la diabetes mellitus autoinmune de inicio tardío (incluso en
>70 años).
Estos pacientes requieren de la administración de insulina
para evitar la cetoacidosis.
 Tema 5 · Diabetes mellitus
Diabetes mellitus tipo 2
Es un grupo muy heterogéneo en el que existen grados
variables de resistencia a la insulina, déficit progresivo de la
secreción de la misma y aumento en la producción de glucosa.
Diabetes gestacional
(Se estudia en Ginecología y Obstetricia)
Otros tipos específicos de diabetes
- Enfermedades pancreáticas (diabetes pancreoprivas: por des-
trucción del páncreas).
Pancreatitis crónica, carcinoma de páncreas, hemocromato-
sis, fibrosis quística, pancreatectomía.
- Endocrinopatías (por aumento de hormonas contrainsulares).
Acromegalia, feocromocitoma, síndrome de Cushing, glu-
cagonoma, hiperaldosteronismo primario, hipertiroidismo,
somatostatinoma.
- Inducida por fármacos y sustancias químicas.
Diuréticos tiacídicos, glucocorticoides, estrógenos y anticon-
ceptivos orales, pentamidina (tóxico directo para células ß),
everolimus y diazóxido.
- Defectos genéticos en la acción de la insulina.
Resistencia insulínica tipo A, leprechaunismo, síndrome de
Rabson-Mendelhall y diabetes lipoatrófica.
- Defectos genéticos en la función de la célula ß.
Diabetes MODY y diabetes mitocondrial.
MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young – diabetes
del joven de inicio en la madurez), es un tipo de diabetes
monogénica, de herencia autosómica dominante, similar a
la del adulto pero de comienzo en el adulto joven. Se carac-
teriza porque aparece antes de los 25 años, hay hipergluce-
mia leve (rara vez >300 mg/dl) y sin tendencia a la cetosis y
generalmente con buen control con dieta y ejercicio (a veces
puede requerir tratamiento con sulfonilureas y con menor
frecuencia tratamiento con insulina). Se conocen mutaciones
en el gen del factor hepatonuclear 4 alfa (MODY 1), en el de
la glucoquinasa (MODY 2), en el factor hepatonuclear 1 alfa
(MODY 3), factor promotor de insulina 1 (MODY 4), factor
hepatonuclear 1 beta (MODY 5), factor de diferenciación
neurogénica 1 (MODY 6).
El más frecuente en nuestro medio es la mutación de la glu-
coquinasa (MODY 2).
- Infecciones.
Rubéola congénita; citomegalovirus, coxackie.
- Síndromes genéticos que se pueden asociar a diabetes.
Síndrome de Down, Klinelfelter, Turner, Wolfram (DM+DIC+
atrofia óptica+sordera neurosensorial), ataxia de Friedrich,
corea de Huntington, distrofia miotónica, síndrome de
Prader-Willi, síndrome de Lawrence-Moon-Bield, porfiria.
Recuerda que...
La utilización de términos como DMID y DMNID son obsoletos.
Se utilizaban porque la denominación insulindependiente hacía
referencia a las necesidades de insulina para evitar la cetoacidosis
y se asociaba en el pasado con los DM tipo 1. Sin embargo, dado
que muchos pacientes con DM tipo 2 requieren tratamiento con
insulina, los términos insulindependiente y no insulindependiente
no deben utilizarse.
57
Patogenia
Diabetes mellitus tipo 1
Están implicados tanto factores genéticos como ambientales
que ocasionan una activación inmunológica con destrucción
de las células ß productoras de insulina. La diabetes tipo 1
tiene una mediación inmune en 95 % de los casos (tipo1a) e
idiopática en menos de 5 % de los casos (tipo 1b). La diabetes
se manifiesta clínicamente cuando se destruyen más del 90 %
de células ß (no hay afectación de células α ni del páncreas
exocrino).
- Susceptibilidad genética.
La susceptibilidad de desarrollar DM tipo 1 es hereditaria. El
riesgo máximo se produce en los gemelos monocigóticos de
los pacientes afectos (hasta en el 70 %). La presencia de DM
en los padres aumenta el riesgo de DM en la descendencia,
con impronta sexual: el riesgo de diabetes es mayor cuando
es el padre quien padece la enfermedad. Se ha relacionado
con el HLA DR3 o DR4.
- Factores ambientales.
Actuarían como desencadenantes de la respuesta inmune en
un individuo genéticamente predispuesto.
• Virus (?).
Se ha implicado al virus Coxackie B4, el virus de la rubéola,
el CMV, retrovirus, etc.
• Alimentos (?).
Exposición a la leche de vaca en etapa precoz de la vida.
- Fisiopatología.
Se produce destrucción de las células ß del páncreas por
mecanismos celulares y por mecanismos humorales (autoan-
ticuerpos). Aparecen signos de inmunidad celular (insulinitis:
infiltración de los islotes de Langerhans por linfocitos T cito-
tóxicos y macrófagos) y humoral (autoanticuerpos: frente
a la insulina –AAI–, frente a los islotes –ICA–, frente a la
descarboxilasa del ácido glutámico –anti-GAD–, frente una
fosfatasa de protein-kinasa –IA2–). Estos dos últimos (anti-
GAD y IA2) son los más específicos, por lo que tienen más
rentabilidad diagnóstica y son los que actualmente se utilizan.
Diabetes mellitus tipo 2
- Susceptibilidad genética.
La DM tipo 2 se trata de una enfermedad poligénica, con
factores genéticos más importantes que la diabetes tipo 1
(mayor asociación hereditaria). No se ha encontrado ninguna
relación con el sistema HLA. Presenta una importante agrega-
ción familiar y tasa de concordancia en gemelos monocigóti-
cos de casi el 100 %.
- Factores ambientales.
Edad, obesidad, sedentarismo, países occidentales.
- Fisiopatología.
Los pacientes con DM tipo 2 muestran dos defectos: resis-
tencia a la acción de la insulina en los tejidos efectores y
anomalías de la secreción de la misma con hiperinsulinismo.
Es probable que se necesiten ambos defectos para que se
exprese la diabetes.
La mayoría de los autores considera que la resistencia a la
insulina es primaria y el hiperinsulinismo secundario, es decir,
la secreción de insulina aumenta para compensar la situación
de resistencia. De este modo, la diabetes (hiperglucemia) se
manifiesta cuando la secreción de los islotes se deteriora y no
puede producirse la hiperinsulinemia compensadora, apare-
ciendo un déficit relativo de insulina.
 Manual AMIR-ENARM · Endocrinología

Manifestaciones clínicas lógica y tratamiento farmacológico (insulina y/o antidiabéticos

Características principales de la DM-1 orales), así como tratamiento agresivo de los demás factores de
riesgo cardiovascular (tabaco, hipertensión arterial, dislipemia).
- Aparición generalmente en la pubertad o a los 30-40 años.
- Inicio brusco.
- Clínica cardinal. Dieta
Poliuria (niños: enuresis nocturna), polidipsia, pérdida de La dieta tiene que ser equilibrada sin diferencias con la de la
peso, polifagia. población general, pero con un contenido calórico para man-
- Periodo de luna de miel tras el diagnóstico en el que disminu- tener o alcanzar el normopeso. Una pérdida del 5 al 10 % en
yen transitoriamente las necesidades de insulina. el peso corporal mejora la sensibilidad a la insulina, control glu-
- Asociación con otras enfermedades autoinmunes. cémico, presión arterial, dislipidemia y el riesgo cardiovascular.
- Calorías totales.
Características principales de la DM-2 Las necesarias para conseguir y mantener el normopeso. La
- Edad. distribución de las calorías en pacientes tratados con insulina
Mucho más frecuente por encima de los 60 años. Puede debe ser fraccionada para evitar las hipoglucemias.
aparecer en edades más tempranas, o incluso en niños (sobre - Proteínas.
todo obesos). 12-15 % del aporte calórico (0,8-1 g/kg de peso). En pacien-
- Inicio gradual. tes con nefropatía diabética se aconseja su reducción.
Puede pasar inadvertida durante tiempos prolongados y diag- - Hidratos de carbono.
nosticarse ante la aparición de complicaciones. 55-60 % de la ingesta energética total, preferiblemente com-
plejos polisacáridos de absorción lenta.
En la siguiente tabla se recogen las diferencias principales entre - Grasas.
ambos tipos de diabetes: Menos del 30-40 % del aporte calórico total. De ellas: satura-
das <10 %, poliinsaturadas <10 % y monoinsaturadas 12-15
%. Con una ingesta de colesterol <300 mg/día o <200 mg/
día si el colesterol LDL es superior a 100 mg/dL.
DM-1 DM-2 - Se recomienda limitar la ingesta de colesterol y sal. También
limitar el consumo de alcohol a <30 g/día.
EDAD Pubertad, 30-40 años 60 años
- Se recomienda la ingesta de unos 20-30 gramos de fibra al día.
INICIO Brusco Gradual
SÍNTOMAS Ejercicio
TIPO La práctica de ejercicio físico (ejercicios aeróbicos) de forma
Floridos Leves o ausentes regular es muy beneficiosa en el control metabólico, además
SÍNTOMAS
de disminuir el riesgo cardiovascular (se recomienda al menos
COMPLI- 150 minutos a la semana). En caso de tratamiento con insulina,
CACIÓN CAD Coma hiperosmolar requiere el ajuste en la dosis de ésta y en la cantidad de hidra-
AGUDA tos de carbono necesarios, ya que con el ejercicio se reducen
los requerimientos de insulina. En pacientes >35 años sedenta-
PESO Normal o bajo Alto
rios que van a iniciar ejercicio físico intenso, considerar realizar
COMPLICA- prueba de esfuerzo con electrocardiograma.
Ausentes al Presentes al
CIONES diagnóstico diagnóstico
Contraindicaciones:
CRÓNICAS - Mal control metabólico.
- Diabetes muy inestable.
TTO. INICIAL Insulina Dieta y ejercicio
- Complicaciones crónicas graves.
TEST DE - Cetosis.
GLUCAGÓN PC bajo PC elevado
(PÉPTIDO C) (Ver figura 1 en la página siguiente)

ANATOMÍA Insulinitis Depósito de amiloide

PATOLÓGICA
ANTICUERPOS + −
Tabla 1. Diferencias entre DM tipo 1 y DM tipo 2.
5.1. Tratamiento de la diabetes mellitus
El tratamiento de la diabetes debe ir dirigido a la corrección
de la hiperglucemia y de los demás factores de riesgo cardio-
vascular presentes, pues el riesgo cardiovascular aumenta de
forma exponencial en diabéticos con otros factores. Para lograr
estos objetivos es necesaria la combinación de dieta adecuada
al estado ponderal, ejercicio físico regular, educación diabeto-
5.2. Insulina
Está indicada en la diabetes mellitus tipo 1 desde el inicio de
la enfermedad.
En la diabetes mellitus tipo 2 se considerará en las siguientes
situaciones:
- No se consigue un buen control glucémico a pesar de dieta,
ejercicio y antidiabéticos orales.
- Hiperglucemias graves (>300-350 mg/dL o HbA1c >10-12 %).
- Síntomas de insulinopenia como clínica cardinal (pérdida de
peso, etc.).
- Tras una descompensación aguda (cetoacidosis, estado hipe-
rosmolar).

58
 Tema 5 · Diabetes mellitus

Primera línea de tratamiento es MET + cambios en el estilo de vida (incluye pérdida de peso y actividad física)
Si la HBA1C es mayor a la meta, proceder como sigue:

Enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) o

enfermedad renal crónica (ERC) establecida:

Predomina ECVA Predomina ERC Sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) o

o falla cardíaca enfermedad renal crónica (ERC) establecida:

Preferiblemente Necesidad imperiosa de Necesidad imperiosa de El costo es un

GLP1- Cualquiera / SGLT2i SGLT2i minimizar la hipoglucemia minimizar la ganacia de peso problema
RA o o o promover la pérdidad importante
DPP-4 GLP1 SGLT2i TZD de peso
GLP1-RA SU TZD

HBA1C GLP1- Cualquiera / SGLT2i

HBA1C HBA1C RA o
HBA1C
GLP1-RA SGLT2i
SGLT2i / GLP1-RA Evitar TZD si falla cardíaca SGLT2i SGLT2i o o
DPP-4 (no con GLP1-RA) DPP-4 (no con GLP1-RA) o o DPP-4 DPP-4
Insulina basal Insulina basal TZD TZD o o HBA1C
TZD SU TZD GLP1-RA
SU TZD SU
SGLT2i GLP1-RA
HBA1C

HBA1C
HBA1C
Continuar con adición
de fármacos
DPP-4 (no con GLP1-RA)

HBA1C
Insulina basal
Precaución al combinar con: o
- SU DPP-4
SU - TZC o
o Insulina basal - Insulina basal SGLT2i

MET: metformina; SU: sulfonilurea; TZD: tiazolidinedionas; GLP1: agonista del péptido similar al glucagon; DPP4: inhibidos de dipeptidil dipeptidasa; SGLT2i: inhibidor
del cotransportador sodio/glucosa; HBAC ⦰: valor de hemoglobina glucosilada fuera de metas de control.

Figura 1. Enfoque global para el tratamiento de la Dibetes mellitus tipo 2. Algoritmo ADA 2019.

Necesidades de insulina Tratamiento insulínico intensivo

0,5-1 U/kg/día en DM1 y 0,3-0,5 U/kg/día en DM2.
Variable entre individuos e influida por múltiples factores.
Disminuyen las necesidades de insulina la actividad física
(mejora además la resistencia a la insulina) y la insuficiencia
renal (menor eliminación de insulina). Aumentan las necesida-
des de insulina la inmovilidad y el estrés (induce secreción de
hormonas contrainsulares -cortisol, GH-).
Tipos de insulinoterapia
Tratamiento insulínico convencional
Administración de una o dos inyecciones al día de insulina
(NPH con o sin adición de pequeñas cantidades de insulina
regular en forma de mezclas fijas de insulina).
La administración de una sola inyección de insulina puede
ser suficiente en diabetes tipo 2 que conservan todavía cierta
secreción de insulina. Si se administran dos dosis, se repartirá
2/3 de la insulina total antes del desayuno y 1/3 antes de la
cena.
Es el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes
diabéticos tipo 1, por reducir la incidencia de complicaciones
microvasculares y macrovasculares. El tratamiento intensivo
disminuye las complicaciones microangiopáticas y macroangio-
páticas frente al tratamiento convencional, siendo más eficaz
en la prevención de retinopatía diabética (estudio DCCT en
DM tipo 1). Además, existe una correlación entre el control
glucémico medido por HbA1c y las complicaciones microan-
giopáticas (estudio UKPDS en DM 2). El papel del control glu-
cémico en la reducción del riesgo cardiovascular todavía no se
ha establecido en pacientes con DM tipo 2 de larga evolución.
La hiperglucemia posprandial es un factor de riesgo cardiovas-
cular independiente en pacientes diabéticos (estudio DECODE).
Puede administrarse mediante inyecciones subcutáneas múl-
tiples de insulina o mediante bomba subcutánea de infusión
continua de insulina.
- Inyecciones subcutáneas múltiples de insulina.
Administración de 3-4 inyecciones diarias de insulina con
ajustes de la dosis en función del autocontrol glucémico, que
se realiza frecuentemente. Este tratamiento mejora el control
metabólico, pero conlleva mayor aparición de hipoglucemias.

59
 Manual AMIR-ENARM · Endocrinología

- Bomba subcutánea de infusión continua de insulina.

Pequeño dispositivo conectado a un catéter colocado a nivel INICIO PICO DURACIÓN
subcutáneo, que administra la insulina de forma continua, ANÁLOGOS
administrando una dosis basal, y bolos antes de las comi- DE ACCIÓN
das. Aunque el control glucémico es bueno, NO determina ULTRA-
glucemia, y por tanto no sustituye al autocontrol. Además, RÁPIDA 10-20 min 30-90 min 2-5 h
existe riesgo de hipoglucemias, así como de cetoacidosis, (LISPRO,
ASPÁRTICA,
si se interrumpe o cesa la infusión accidentalmente. No ha GLULISINA)
demostrado ser más eficaz que las inyecciones múltiples en
el control de la diabetes. Sí ha demostrado reducir el número RÁPIDA O
y la severidad de las hipoglucemias, así como aumentar la 30-60 min 2-4 h 6-8 h
REGULAR
flexibilidad y la calidad de vida de los pacientes.
- Contraindicaciones del tratamiento intensivo.
NPH 2-4 h 6-10 h 10-18 h
Situaciones en las que la hipoglucemia puede ser peligrosa: INSULINA
• Hipoglucemias frecuentes o graves o diabéticos con neu- 2-3 h Ausente 16-20 h
DETEMIR
ropatía autonómica severa, porque existe riesgo de que
la hipoglucemia pase desapercibida. INSULINA
2-3 h Ausente 20-24 h
• Cardiopatía isquémica y cardiópatas. GLARGINA
• Enfermedad cerebrovascular.
• Niños menores de 7 años y ancianos. INSULINA
2-3 h Ausente >36 h
• Enfermedades sistémicas importantes (insuficiencia renal DEGLUDEC
o hepática).
Tabla 2. Tipos de insulina.

Lispro

Regular

NPH

Ultralenta

0 6 12 18 24 30 36 42 48

Figura 3. Tipos de insulina.

Figura 2. Lugares de inyección de la insulina.
Alergia a la insulina
Mediada por anticuerpos IgE contra la insulina. Presentan reac-
ciones locales inmediatas (picor local en el punto de inyección),
reacciones locales tardías (tumefacción indurada) o reacciones
sistémicas (urticaria o anafilaxia). Estas últimas muy raras; las
más frecuentes son las reacciones locales.

Tipos de insulinas Resistencia a la insulina

En la tabla 2 y figura 3 se reflejan los distintos tipos de insu-
lina disponibles y su perfil de acción.
Insulina bifásica: mezclas con proporciones prefijadas de dis-
tintos tipos de insulina (rápida con NPH, análogos de acción
rápida con NPH modificada), con mayor proporción de NPH.
La insulina glargina se administra una vez al día y, al carecer de
pico, provoca menos hipoglucemias que la insulina NPH.
Complicaciones inmunológicas de la insulinoterapia
Son muy infrecuentes con las actuales insulinas humanas o
recombinantes.
Es la necesidad de 200 o más unidades de insulina al día para
controlar la hiperglucemia. Puede deberse a un defecto:
- Prerreceptor.
Insulinas anómalas o anticuerpos antiinsulina.
- Receptor.
Disminución del número de receptores o de la unión de la
insulina.
- Posreceptor.
Anomalía de la transmisión de las señales.
La más frecuente, en diabéticos tipo 1, es la resistencia de tipo
prerreceptor por anticuerpos antiinsulina de tipo IgG. El trata-
miento consiste en la administración de corticoides.

60
 Tema 5 · Diabetes mellitus
Existen múltiples síndromes que asocian resistencia a la insu-
lina. La acantosis nigricans (hiperpigmentación de la piel que
suele localizarse en los pliegues posteriores y laterales del
cuello, axila, ingle y otras regiones) constituye un signo de la
misma:
- Obesidad (causa más frecuente).
Sobre todo si hay defecto posreceptor.
- Síndrome de insulinresistencia tipo A.
Mujeres jóvenes con hirsutismo y poliquistosis ovárica (sínto-
mas de hiperandrogenismo). Se debe a la ausencia o disfun-
ción del receptor. El tratamiento se realiza con sensibilizado-
res de insulina (biguanidas y tiazolidinedionas).
- Síndrome de insulinresistencia tipo B.
Mujeres mayores, con signos de enfermedad autoinmuni-
taria. Se debe a anticuerpos contra el receptor de insulina.
El tratamiento se realiza con corticoides. Si no son efectivos
o suficientes, podrían utilizarse inmunosupresores y, como
última opción, azatioprina. En algunos casos el cambio a un
análogo de insulina puede ser útil.
- Estados de lipodistrofia (parcial o generalizada).
Tratamiento con antirretrovirales en el VIH.
- Otros.
Leprechaunismo, ataxia-telangiectasia, síndromes de Rabson-
Mendenhall, de Werner, de Alström y de hiperplasia pineal y
distrofia miotónica de Steiner.
TIPO A TIPO B
Alteraciones posreceptor Anticuerpos contra
Clínica: mujeres con hiperandro- el receptor de insulina
genismo y acantosis nigricans Clínica: a veces hipoglucemia
Tratamiento: metformina, por anticuerpos activadores
tiazolidinedinedionas Tratamiento: corticoides
Tabla 3. Síndromes de resistencia insulínica (necesidad de >200 UI/ día).
Complicaciones no inmunológicas de la insulinoterapia
Hipoglucemia
Es la principal complicación de los diabéticos en tratamiento
insulínico, siendo más frecuente en DM tipo 1 con tratamiento
intensivo.
Los pacientes diabéticos, a medida que progresa su enferme-
dad, pueden presentar hipoglucemias inadvertidas debidas a
la pérdida de la capacidad secretora de catecolaminas respon-
sables de la clínica adrenérgica inicial (sudoración, nerviosis-
mo, temblor, hambre), apareciendo exclusivamente síntomas
neurológicos (mareo, confusión, trastornos de la conducta,
pérdida de conocimiento y convulsiones).
El tratamiento depende del estado del paciente: en los pacien-
tes conscientes se administran inicialmente hidratos de carbo-
no de absorción rápida oral y, posteriormente, de absorción
prolongada. En los pacientes inconscientes, glucosa i.v. o
glucagón i.m.
Lipodistrofia atrófica
Puede producirse en los lugares de inyección de insulina pero
es rara si se emplea insulina humana. Consiste en una pérdida
de la grasa subcutánea y se previene alternando las zonas de
inyección.
Edema insulínico
Edema autorresolutivo en partes acras y párpados que aparece
61
al iniciar el tratamiento con insulina en pacientes diabéticos
crónicos mal controlados.
Presbicia insulínica
Se produce como consecuencia de variaciones importantes en
la glucemia, siendo más frecuente tras iniciar tratamiento con
insulina por la disminución de la glucemia de forma rápida. Al
igual que el anterior se resuelve espontáneamente.
Fenómeno de Somogyi
Es la hiperglucemia de rebote después de un episodio de hipo-
glucemia, debida a la liberación de hormonas contrarregula-
doras. Es más frecuente en niños. Se debe sospechar ante una
hiperglucemia matutina con hipoglucemia nocturna. Se debe
reducir la dosis de insulina lenta de la noche.
Fenómeno del alba
Es la hiperglucemia en las primeras horas de la mañana debida
a la secreción nocturna de la GH durante el sueño. Se evita
aumentando la dosis de insulina. Este fenómeno es especial-
mente frecuente en adolescentes debido al aumento en la
intensidad de los picos de GH nocturna durante esta etapa del
crecimiento.
La hiperglucemia matutina puede ser por tanto consecuencia
de un fenómeno de Somogyi nocturno o de un fenómeno del
alba. La distinción entre ambos es importante por la distinta
actitud terapéutica que conllevan. Se realiza determinando la
glucosa a las 3 de la madrugada (disminuida en el fenómeno
de Somogyi y alta en el fenómeno del alba).
Hiperglucemia matutina
Glucemia a las 3 A.M.
Disminuida Normal o aumentada
Fenómeno Somogyi Fenómeno del alba
Hiperglucemia matutina en Hiperglucemia
respuesta a hipoglucemia nocturna (por aumento de GH)
Hay que disminuir la dosis Hay que aumentar la dosis
de insulina nocturna de insulina nocturna
Figura 4. Diagnóstico diferencial de las hiperglucemias matutinas.
5.3. Antidiabéticos orales
En DM tipo 1 no están indicados.
Para la DM tipo 2 la metformina se considera el fármaco inicial
de elección siempre y cuando no existan contraindicaciones o
intolerancia. Se puede utilizar la terapia combinada temprana
al inicio del tratamiento en algunos pacientes para retrasar el
fracaso terapéutico. En cualquier caso, todos los pacientes pre-
cisan cambios en el estilo de vida, especialmente en medidas
higiénico-dietéticas.
Secretagogos
Sulfonilureas
- Mecanismo de acción.
Estimulan la liberación de insulina de células ß (secretagogos).
 Manual AMIR-ENARM · Endocrinología
- Tipos.
Las más utilizadas actualmente son: glibenclamida, glipizida,
gliclazida, glimepirida, gliquidona y gliburida. Todos ellos tie-
nen metabolismo mixto renal y hepático, excepto la gliquido-
na (se inactiva en el hígado y puede utilizarse en insuficiencia
renal leve) y la glipizida (se inactiva en el riñón y se puede
utilizar en insuficiencia hepática leve-moderada).
- Indicaciones.
En DM tipo 2 en pacientes con normopeso o discreto sobre-
peso.
- Efectos secundarios.
• Hipoglucemias.
Estas hipoglucemias son más severas y duraderas que las
producidas por la insulina.
• Aumento de peso.
- Contraindicaciones.
Embarazo, niños, DM-1, insuficiencia renal o hepática y estrés
intercurrente.
Meglitinidas (glinidas): secretagogos de acción rápida
(repaglinida, nateglinida)
- Mecanismo de acción.
Estimulan la liberación de insulina, con un perfil de acción
más rápido y breve que las sulfonilureas (pico más precoz y
menor vida media). La eliminación es principalmente biliar
y se pueden utilizar en insuficiencia renal leve o moderada,
principalmente la repaglinida. La nateglinida tiene un pico
de secreción que es aún más precoz. En nuestro país puede
asociarse a metformina.
- Indicaciones.
Mismas indicaciones que sulfonilureas, con mejor control de
glucemias posprandiales.
Sensibilizadores de insulina
Biguanidas (metformina)
- Mecanismo de acción.
Inhiben la neoglucogénesis hepática, mejorando la sensibili-
dad hepática a la insulina.
- Indicaciones.
La metformina, si no está contraindicada y no presenta into-
lerancia, sigue siendo la primera opción en el tratamiento.
Especialmente efectivo si existe obesidad o sobrepeso con
resistencia insulínica.
- Efectos secundarios.
Los más frecuentes son las molestias digestivas y el más
grave, pero poco frecuente, la acidosis láctica. No provocan
hipoglucemia por sí solos, pero sí asociados a otros antidia-
béticos orales.
- Contraindicaciones.
Contraindicada en situaciones agudas de insuficiencia de
órgano (renal, hepática, cardiaca o respiratoria) o de estrés
intercurrente (enfermedad grave o cirugía), por aumento de
riesgo de acidosis láctica. Además, está contraindicada en
insuficiencia renal con FG <30 ml/min, insuficiencia hepática,
alcoholismo, embarazo, niños.
Se debe suspender ante la realización de pruebas con con-
traste yodado (TC, coronariografía…) por favorecer la toxici-
dad del contraste.
Tiazolidinodionas o glitazonas (rosiglitazona y pioglita-
zona)
- Mecanismo de acción.
Activan los receptores PPAR-γ, aumentando la sensibilidad
insulínica a nivel periférico (músculo y tejido graso).
62
- Indicaciones.
Para pacientes con DM tipo 2 con sobrepeso u obesidad.
Pueden administrarse asociadas a metformina o sulfonil-
ureas, o en monoterapia, si la metformina no se tolera o
está contraindicada. Actualmente no se recomiendan como
primera ni segunda línea.
- Efectos secundarios.
Retención de líquido. Hepatotoxicidad y aumento de peso (a
expensas de líquido). Osteoporosis y aumento de fracturas.
Aumento de riesgo cardiovascular y elevación de LDL con
rosiglitazona (retirada del mercado europeo). Pioglitazona
aumenta el riesgo de cáncer vesical.
- Contraindicaciones.
Insuficiencia hepática, insuficiencia cardiaca, embarazo y lac-
tancia. La combinación con insulina está contraindicada, ya
que ambas provocan retención hidrosalina y en combinación
pueden precipitar insuficiencia cardiaca a pacientes de riesgo.
Inhibidores de las α-glucosidasas (acarbosa, miglitol)
Mecanismo de acción
Inhibición de las α-glucosidasas intestinales, retrasando la
absorción de hidratos de carbono, al impedir la escisión de
disacáridos en monosacáridos.
Efectos secundarios
Flatulencia. No provocan por sí solos hipoglucemias, pero
puede aparecer si están asociados a otros antidiabéticos orales.
En ese caso, se debe tratar con glucosa y no con sacarosa por
el retraso de su absorción.
Contraindicaciones
Embarazo, niños, enfermedades intestinales crónicas.
Incretinas
Se denomina efecto incretina al efecto fisiológico que con-
siste en la mayor secreción insulínica tras la hiperglucemia
provocada por ingestión oral de glucosa frente a la misma
hiperglucemia provocada por vía intravenosa.
Está producido por la acción de péptidos gastrointestinales,
fundamentalmente el GLP-1 y el GIP, conocidos globalmente
como incretinas.
El efecto incretina se halla disminuido en la DM tipo 2, por
disminución de niveles de GLP-1 y de función del GIP.
Mecanismo de acción
- Potencian el efecto incretina.
Incrementan, de forma glucosadependiente, la secreción de
insulina de las células ß pancreáticas (no produce por tanto
hipoglucemias).
- Reducen la secreción inapropiada de glucagón, típica en la
DM 2.
- Enlentecen el vaciamiento gástrico.
- Aumento de células ß pancreáticas (los análogos de GLP 1).
Grupos farmacológicos
1. Inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa (DPP-4)
(enzima responsable de la degradación de GLP-1).
Sitagliptina, alogliptina, saxagliptina, linagliptina, elevan los
niveles de GLP-1 endógeno.
• Indicaciones.
Combinado con metformina, sulfonilureas, glitazonas o
 Tema 5 · Diabetes mellitus
insulina. En monoterapia cuando la dieta y el ejercicio por
sí solos no logren buen control y metformina no sea ade-
cuada por contraindicación o intolerancia.
• Efectos secundarios.
Cefalea, malestar posprandial, hipoglucemia (sólo si se
combina con otros fármacos).
2. Agonistas del GLP-1 resistentes a la degradación por la
DPP-4.
Exenatida, dilaglutide, semaglutide, liraglutida y lixisenatida
(administración subcutánea).
• Indicaciones.
Tratamiento de DM tipo 2 asociado con metformina y/u
otros antidiabéticos, en pacientes que no alcanzan un con-
trol glucémico adecuado con las dosis máximas toleradas
de estos tratamientos orales.
• Efectos secundarios.
Molestias abdominales, cefalea, disminución del apetito.
Pérdida significativa de peso. Riesgo de pancreatitis aguda
(no demostrado).
Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2)
Dapagliflozina, canaglifozina, empaglifozina
- Mecanismo de acción.
Nueva clase farmacológica que tiene como diana terapéutica
inhibir la reabsorción renal de glucosa en el riñón, producien-
do glucosuria. Facilita la pérdida de aproximadamente 70 g
de glucosa al día, disminuye los niveles de glucosa plasmáti-
cos y parece que podrían disminuir discretamente el peso y
la PA. Empaglifozina ha demostrado disminuir la mortalidad
y la hospitalización por insuficiencia cardiaca en pacientes
diabéticos con alto riesgo cardiovascular.
- Efectos secundarios.
Los principales efectos adversos son: hipoglucemia (raras
salvo asociación con insulina o sulfonilureas), infecciones uro-
genitales y deshidratación. Puede desencadenar cetoacidosis
diabética, incluso en pacientes con DM tipo 2.
5.4. Otros tratamientos
Cirugía bariátrica
Puede ser considerada en pacientes con IMC ≥40 kg/m2 o IMC
≥35 kg/m2 con diabetes, hipertensión y arterial dislipidemia.
5.5. Autocontrol y vigilancia de la diabetes
La mayoría de los pacientes que precisan insulina realizan el
control y modifican el tratamiento en función de la determina-
ción en domicilio de la glucemia. La medición de la cetonuria
continúa siendo importante, sobre todo en DM tipo 1 descom-
pensados y enfermedades intercurrentes, así como en diabetes
gestacional.
La hemoglobina glicosilada (HbA1c) ofrece estimación del con-
trol metabólico en los 3 meses anteriores ya que la vida media
de los hematíes es de 120 días.
En el tratamiento integral de la diabetes mellitus, además de
controlar la glucemia, se tiene que conseguir el control de los
demás factores de riesgo cardiovascular:
- Tabaco, tensión arterial, lípidos (LDL, HDL, triglicéridos), obe-
sidad.
- Se debe considerar AAS en prevención primaria en
cualquier paciente con diabetes y riesgo cardiovascular
63
aumentado (>10 % a 10 años). La terapia antiagregan-
te se mantiene con ácido acetilsalicílico (75-162 mg/d) en
prevención secundaria en pacientes con DM y enfermedad
cardiovascular aterosclerótica previa (enfermedad coronaria,
cerebrovascular o enfermedad vascular periférica).
Si existe alergia a la aspirina, utilizar clopidogrel (75 mg/d).
- Se debe dar AAS en prevención secundaria en diabéticos
con historia de enfermedad vascular aterosclerótica (enfer-
medad coronaria, cerebrovascular o enfermedad vascular
periférica).
Objetivos de control metabólico según la Asociación
Americana de Diabetes (ADA)
- No fumar.
- Normopeso IMC <25 kg/m2.
- HbA1c <7 %.
Individualizar según paciente: jóvenes sin comorbilidad <6,5
%; ancianos con complicaciones crónicas, comorbilidad y
expectativa de vida corta <8-8,5 %.
- Glucemia basal 80-130 mg/dl.
- Glucemia posprandial <180 mg/dl.
- Tensión arterial <140/90 mmHg en general, igual que en el
resto de la población.
Valorar <130/80 mmHg en jóvenes, riesgo CV elevado o
nefropatía diabética establecida (estadíos IV-V, con protei-
nuria franca), si puede conseguirse sin aumentar los efectos
secundarios farmacológicos.
- Triglicéridos <150 mg/dl.
- HDL >40 mg/dl en hombres ó 50 mg/dL en mujeres.
- LDL colesterol.
Se considera que los pacientes diabéticos deben recibir trata-
miento con una estatina de potencia variable en función de
su riesgo CV, independientemente de las cifras de LDL (ver
Tema 8. Trastornos del metabolismo lipídico).
METAS DE CONTROL METABÓLICO
DE ACUERDO A GUÍA CENETEC 2018
HBA1C
<7 %
Glucosa capilar preprandial
70-130mg/dl
Glucosa capilar postprandial
<180mg/dl
Tabla 4. Metas de control metabólico de acuerdo a guía CENETEC 2018.
5.6. Manejo de la diabetes en pacientes
hospitalizados
Durante la hospitalización, la hiperglucemia en pacientes con
o sin diabetes conocida supone un factor de mal pronóstico.
La anestesia, cirugía, infecciones o cualquier otra enfermedad
concurrente elevan los niveles de hormonas contrarreguladoras
(cortisol, GH, glucagón, catecolaminas), produciendo hiperglu-
cemia y aumentando los requerimientos de insulina.
Se recomienda realizar una prueba de HbA1c en todos los
pacientes con DM e hiperglucemia (glucemia basal mayor de
140 mg/dl) ingresados en el hospital si no se realizó en los 3
meses previos.
 Manual AMIR-ENARM · Endocrinología
Los objetivos de control glucémico son: en pacientes no graves
glucemia preprandial <140 mg/dL y postprandial <180 mg/dL;
en pacientes de UCI, glucemias entre 140-180 mg/dL.
El mejor régimen terapéutico durante la hospitalización es la
insulinoterapia en pauta de bolo-basal-corrección, y deben evi-
tarse las pautas de sólo corrección o “escalas deslizantes”. En
general se recomienda la retirada de los antidiabéticos orales,
especialmente la metfomina (por el riesgo de acidosis láctica
y toxicidad por contrastes) y las sulfonilureas (por el riesgo de
hipoglucemias graves).
Al alta deberá reanudarse la pauta de antidiabéticos previa al
ingreso, ajustando el tratamiento en aquellos pacientes que
tuvieran mal control glucémico antes de la hospitalización
(HbA1c lejos de su objetivo).
5.7. Complicaciones metabólicas agudas de la
diabetes
Son tres: cetoacidosis diabética (CAD), descompensación
hiperglucémica hiperosmolar (DHH) e hipoglucemia.
Cetoacidosis diabética (CAD)
Se caracteriza por hiperglucemia, cetonuria y acidosis metabó-
lica. Aparece de forma más frecuente en la DM tipo 1, pero
puede aparecer también en la DM tipo 2.
Etiología
Debut de diabetes, omisión o administración inadecuada de
insulina, estrés (infección, cirugía), idiopática. La causa precipi-
tante más frecuente es la infección.
Fisiopatología
La CAD es el resultado de la combinación de un déficit de
insulina y un exceso –relativo o absoluto– de glucagón. El exce-
so de glucagón estimula la neoglucogénesis y glucogenólisis
(produciendo hiperglucemia) y además estimula la cetogénesis
(síntesis de cuerpos cetónicos a partir de ácidos grasos libres).
El déficit de insulina impide la captación de glucosa por los
tejidos periféricos, empeorando la hiperglucemia.
Así, aparece una hiperglucemia grave (con glucosuria, diure-
sis osmótica y deshidratación) junto con cetonemia (acidosis
metabólica con anión GAP elevado, y cetonuria).
Clínica
Se instaura en 8-12 horas. Además de la clínica cardinal carac-
terística de la diabetes, aparece:
- Fetor cetósico (olor a manzana).
- Respiración de Kussmaul (taquipnea para com-
pensar la acidosis metabólica a veces junto con
dificultad respiratoria).
- Náuseas, vómitos, dolor abdominal (por los
cuerpos cetónicos).
- Deshidratación (sequedad de mucosas) e hipotensión.
- Alteración del nivel de conciencia: estupor o incluso coma.
La presencia de fiebre sugiere infección.
Analítica
- Hiperglucemia (350 a 900 mg/dl).
- Presencia de cuerpos cetónicos en plasma y/o orina (acetoa-
cetato y ß-hidroxibutirato). Dilución de 1:8 o ≥3 mmol/L.
64
- Acidosis metabólica (pH entre 6.9 a 7.2 y/o HCO3 <15 mEq/l)
con aumento de anión GAP.
- Leucocitosis (no indica necesariamente infección, sin embar-
go la GPC recomienda descartar proceso infeccioso antes
cifras ≥20,000xmm3 + fiebre).
- Potasio inicialmente normal o elevado (5 a 8 mEq/L).
- Hipertrigliceridemia.
- Hipomagnesemia.
- Hiponatremia, cerca de 130 mEq/L.
- Insuficiencia renal aguda prerrenal (por la deshidratación).
- Aumento de la amilasa sérica (para descartar pancreatitis:
lipasa sérica), aumento de transaminasas y de CPK.
- Hiperfosfatemia de 6 a 7 mg/dl y elevaciones de nitrógeno
ureico y creatinina en sangre.
La pérdida de líquidos es de alrededor de 100 ml/kg.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la acidosis con anión gap eleva-
do incluye situaciones de descenso de excreción renal de áci-
dos orgánicos (insuficiencia renal aguda o crónica agudizada),
de aumento de aporte (intoxicación por salicilatos, metanol,
etilenglicol o aldehídos), o de producción endógena (acidosis
láctica y cetoacidosis).
Para diagnosticar cetoacidosis deben medirse la cetonemia
(existen tests rápidos en sangre capilar) o en su defecto los
cuerpos cetónicos en orina. Entre las causas de cetoacidosis,
además de la cetoacidosis diabética, destacan:
- Alcoholismo.
Cursa con glucemia normal o sólo ligeramente elevada (<200
mg/dl). En ocasiones, la cetoacidosis alcohólica se presenta
con hipoglucemia y acidosis láctica asociada.
- Ayuno prolongado.
Cursa con glucemia normal o baja.
Regla mnemotécnica
Causas de Acidosis con anion Gap elevado
Ketoacidosis
Uremia
Salicilatos
Metanol
Ayuno, alcohol
Unmeasured osmoles (osmoles no medidos):
etilenglicol, paraldehídos
Lactato
Tratamiento
- Insulina.
Es la medida principal en el tratamiento de la CAD. Se admi-
nistra insulina regular o rápida, vía intravenosa, en bomba de
perfusión continua, a ritmo de 0.1 UI/kg/h hasta la corrección
de la acidosis (pH y HCO3). Si la glucosa no desciende en 2-4
horas, doblar la dosis administrada (puede haber resistencia
a la insulina debida a los cuerpos cetónicos). Cuando la
glucemia <250 mg/dl y pH >7,30 (independientemente de
la cetonuria), se puede pasar a insulina regular subcutánea
(administrando la primera dosis de insulina subcutánea una
hora antes de retirar la bomba). La glucosa plasmática des-
ciende siempre más rápidamente que los cuerpos cetónicos
en el plasma, pero la administración de insulina se debe
mantener hasta que desaparezcan la acidosis y la cetosis (si
es preciso asociada a glucosa).
 Tema 5 · Diabetes mellitus
- Fluidoterapia.
El déficit de líquidos suele ser de 6 a 7 l; inicialmente se
administran soluciones salinas por vía intravenosa, y cuando
la glucemia desciende por debajo de 200 mg/dl (11.1 mmol)
se debe añadir suero glucosado al 5 % por la misma vía para
evitar la hipoglucemia, edema cerebral y la perpetuación de
la cetogénesis. Las guías nacionales, americanas y británicas
recomiendan 15-20 ml/kg/h (1-1.5 L) en la primera hora
(independientemente de la gravedad) y 1 L en cada una de
las primeras 2 h, respectivamente.
- Potasio.
Al tratar con insulina, el potasio vuelve al compartimento
intracelular y desciende en plasma, por lo que la reposición es
siempre necesaria. El momento de su administración depen-
de de las cifras iniciales de potasio. Sólo si el potasio inicial es
alto (>5 mEq/l) no se administrará en las dos primeras horas.
En los demás casos (potasio normal o bajo) se debe aportar
potasio desde el inicio. Si hipopotasemia, retrasar tratamiento
con insulina hasta reponer potasio.
- Bicarbonato sódico.
Indicado en los pacientes con acidosis grave (pH <6,9-7
o HCO3 <5 mmol/l), sobre todo en caso de hipotensión o
taquipnea molesta. Se debe mantener el aporte hasta que el
pH llegue a 7,2.
- Antibioterapia.
Se debe iniciar antibioterapia de amplio espectro si se confir-
ma o se sospecha infección como causa desencadenante, o
si es idiopática.
- Heparina.
A considerar su administración subcutánea profiláctica en
CAD graves o de aparición en edades avanzadas.
Criterios de resolución
Se considera resuelta la cetoacidosis cuando el paciente alcan-
za glucemia menor de 250, pH ≥7,30 y se negativiza la ceto-
nemia. Puede reiniciarse la alimentación oral y pasar la insulina
a vía subcutánea.
Pronóstico
La mortalidad es <5 % y se debe principalmente al proceso
subyacente que desencadenó el cuadro de CAD (infección,
IAM…). La principal complicación es el edema cerebral, que
aparece en niños y puede ser mortal; se desconoce exactamen-
te su causa pero se cree que se debe a una reposición excesiva
de agua libre que altera la osmolaridad plasmática.
Descompensación hiperglucémica hiperosmolar (coma
hiperglucémico hiperosmolar)
Es una complicación típica de la DM tipo 2, aunque también
puede aparecer en los DM tipo 1.
Fisiopatología
Los pacientes tienen suficiente insulina (endógena o exógena)
para evitar la cetosis pero no para controlar la hipergluce-
mia. Aparece una deshidratación profunda provocada por la
diuresis hiperglucémica mantenida, sin cetonuria. Pueden ser
factores desencadenantes las infecciones o cualquier causa de
deshidratación.
Clínica
Se instaura de forma más lenta, en días o semanas.
65
- Síntomas dependientes del SNC.
Disminución del nivel de conciencia hasta el coma, convulsio-
nes y focalidad neurológica (hemiplejía transitoria).
- Deshidratación extrema, con hipotensión, signos de hipoper-
fusión, sequedad cutaneomucosa, aumento de la viscosidad
sanguínea y aparición de trombosis (IAM, accidente cerebro-
vascular, trombosis venosa profunda).
- Infecciones frecuentes, sobre todo neumonía y sepsis por
microorganismos gramnegativos.
Analítica
1. Hiperglucemia extrema (glucemias alrededor de >540 o 600
mg/dl, de acuerdo con las guías británicas y ADA, respecti-
vamente).
2. Osmolaridad sérica muy elevada.
3. Sodio normal o bajo (hiponatremia compensadora) o alto
(por deshidratación grave).
4. Insuficiencia renal aguda prerrenal (con aumento de creati-
nina, BUN y urea).
5. No aparece acidosis metabólica, o es leve, con HCO3 alrede-
dor de los 20 mEq/l. Si está presente y los cuerpos cetónicos
son negativos, se debe sospechar acidosis láctica por hipo-
perfusión o infección.
6. Sin elevación de cuerpos cetónicos, generalmente.
Tratamiento
- Fluidoterapia.
La deshidratación es más intensa en la descompensación
hiperosmolar que en la CAD. El déficit de agua libre suele ser
de unos 100 a 200 ml/kg. La medida principal por tanto
en su tratamiento es la sueroterapia, que debe corregir el
déficit de agua libre en 2-3 días. El tipo de líquidos a admi-
nistrar es similar a la cetoacidosis diabética: suero salino isotó-
nico inicialmente (excepto hipernatremia grave: suero salino
hipotónico), seguido de suero glucosado cuando la glucemia
desciende por debajo de 250 mg/dl.
- Insulina.
Pauta similar a la de cetoacidosis diabética. En ocasiones, la
DHH puede resolverse con la reposición de líquidos sin nece-
sidad de insulina, aunque ésta acelera la respuesta.
- Potasio.
Administración de forma más precoz que en la CAD debido
al desplazamiento intracelular de potasio en plasma a lo
largo del tratamiento, que se acelera en ausencia de acido-
sis. Hay que tener cuidado en los casos de insuficiencia renal
prerrenal.
- Bicarbonato sódico.
No está indicado normalmente, sólo en caso de acidosis lác-
tica.
- Antibióticos.
En caso de presencia o sospecha de infección.
- Heparina.
Administración de heparina subcutánea de bajo peso mole-
cular por el riesgo incrementado de trombosis.
Evolución
Mortalidad muy elevada (50 %), aunque depende de la causa
subyacente. La presencia de neumonía o sepsis por gramnega-
tivos indica pronóstico desfavorable.
(Ver tabla 5 en la página siguiente)
 Manual AMIR-ENARM · Endocrinología

CETOACIDOSIS DIABÉTICA DESCOMPENSACIÓN HIPEROSMOLAR

El déficit de insulina provoca cetogénesis Deshidratación osmótica
ETIOLOGÍA Causa más frecuente: déficit primario de insulina Suele aparecer por deshidratación
También puede desencadenarse por infección o pancreatitis (vómitos, GEA) o infecciones

Respiración Kussmaul, inquietud psicomotriz Descenso del nivel conciencia

CLÍNICA Riesgo edema cerebral (en niños) Riesgo de fenómenos trombóticos y de infecciones

Hiperglucemia >600
Hiperglucemia 300-600 Hipopotasemia (refleja potasio corporal)
Pseudohiperpotasemia por redistribución Falsa hiponatremia (hiperosmolar)
ANALÍTICA (pero existe ↓ K+ corporal) Hiperosmolaridad
Acidosis metabólica con anión gap elevado Frecuente insuficiencia renal
Cetonemia Acidosis metabólica leve ocasional

Más importante: insulina i.v. Más importante: hidratación (≈10 litros SSF)
- Hidratación (SSF) - Añadir SG 5 % cuando glucemia <200-250
- Añadir SG 5 % cuando glucemia <250 - Insulina i.v. (a dosis bajas)
TRATAMIENTO - Siempre K+. No de entrada si >5,0. Retrasar insulina hasta - K+ según potasemia (no si hay hiperpotasemia)
normalizar K+ si <2,5. - Bicarbonato (si acidosis láctica)
- Bicarbonato (si pH <7,00, bicarbonato <5, acidosis láctica
asociada, o hiperpotasemia grave)

Tabla 5. Principales diferencias entre CAD y DHH. SSF = suero salino fisiológico (0,9 %); SG = suero glucosado.

Hipoglucemia
La causa más frecuente de hipoglucemia es la iatrógena por
insulina o sulfonilureas. Varias otras interacciones medi-
camentosas (claritromicina, salicilatos, sulfonamidas) pueden
potenciar los efectos hipoglucémicos de las sulfonilureas. Es
más frecuente en la DM-1 que en la DM-2. Tener unos obje-
tivos de control de glucemia estrictos aumenta el riesgo de
hipoglucemias y la gravedad de los episodios.
Principales desencadenantes
- Omisión o retraso de una comida.
- Ejercicio muy intenso.
- Administración de insulina o de ADO en exceso.
Hay que tener en cuenta que en la insuficiencia renal las
necesidades de insulina disminuyen.
Fisiopatología
Cuando disminuye la glucemia se ponen en marcha dos
mecanismos compensatorios: disminución de la liberación de
insulina y aumento de las hormonas contrarreguladoras, princi-
palmente el glucagón, aunque también las catecolaminas que
actúan de forma aguda (en la hipoglucemia prolongada actúan
el cortisol y la GH). En un paciente diabético de larga evolución,
la respuesta de las hormonas contrarreguladoras se altera y,
dado que los síntomas adrenérgicos iniciales dependen de las
catecolaminas, pueden darse hipoglucemias que no sean per-
cibidas por el paciente.
Clínica
- Síntomas adrenérgicos.
Palpitaciones, sudoración, temblor, nerviosismo, hambre.
Pueden estar ausentes en diabéticos con neuropatía autonó-
mica.
- Síntomas neuroglucopénicos.
Desde cefalea y somnolencia hasta las convulsiones y coma
(cuando la glucosa en sangre desciende a cerca de 54 mg/dl).
Tratamiento
La meta del tratamiento es restaurar a la normalidad, y con
la mayor rapidez posible, las concentraciones plasmáticas de
glucosa. Si se puede (según estado de consciencia), lo más
adecuado es utilizar la vía oral, administrando líquidos con
glucosa, caramelos o hidratos de carbono de absorción rápida
(equivalente a 20-25 gramos).
En casos de disminución del estado de consciencia, se admi-
nistrará suero glucosado intravenoso (administración de 20 a
50 ml de dextrosa al 50 %, por vía intravenosa durante 1 a 3
minutos; tratamiento de elección). Si el paciente está fuera
de un hospital, o si la reposición de glucosa i.v. no es eficaz, se
administra glucagón por vía subcutánea o intramuscular, que
es especialmente eficaz en la DM tipo 1.
5.8. Complicaciones tardías de la diabetes
En DM tipo 1, generalmente se desarrollan a los 15-20 años
del inicio de la diabetes. En DM tipo 2, dichas complicaciones
pueden estar ya presentes en el momento del diagnóstico.
La causa de las complicaciones diabéticas probablemente sea
multifactorial. El papel de la hiperglucemia en dichas compli-
caciones se ha intentado explicar por distintos mecanismos:
- La hiperglucemia sostenida satura la vía glucolítica activándo-
se la vía del poliol, por la cual la glucosa se reduce a sorbitol
a través de la enzima aldolreductasa; el sorbitol funciona
como una toxina tisular y se ha implicado, sobre todo, en la
patogenia de neuropatía y retinopatía.
- La glicosilación de las proteínas del organismo (hemoglobina,
albúmina, proteínas del cristalino, colágeno, lipoproteínas,
etcétera), altera la función de las mismas.
Pero no hay que olvidar que además de la hiperglucemia
crónica, los trastornos metabólicos acompañantes de la dia-
betes, como la dislipemia, el hábito tabáquico, la hipertensión
arterial... influyen en el desarrollo y pronóstico de las compli-
caciones.

66
 Tema 5 · Diabetes mellitus

Microangiopatía diabética Dislipemia diabética

Retinopatía diabética Secundaria al déficit de insulina. El patrón de dislipemia más
(Se estudia en Oftalmología) frecuente es el de tipo IV (aumento de VLDL). La dislipemia
diabética se caracteriza por aumento de triglicéridos con des-
censo de HDL y LDL pequeñas y densas. Aparece en diabéticos
Nefropatía diabética tipo 1 mal controlados, y en diabéticos tipo 2 incluso con buen
(Se estudia en Nefrología) control metabólico.

Neuropatía diabética Hiperviscosidad sanguínea y aumento de la agregabilidad

(Se estudia en Neurología y Neurocirugía) plaquetaria

Macroangiopatía diabética Hipoaldosteronismo hiporreninémico (acidosis tubular

La macroangiopatía es la principal causa de muerte en los
diabéticos y se debe a la aparición prematura y difusa de ate-
rosclerosis. Los síntomas varían según la localización:
- Arterias coronarias.
Afectación más difusa y periférica. El infarto de miocardio
silente es más frecuente en la diabetes y se debe sospechar
siempre que aparezcan síntomas repentinos de insuficiencia
ventricular izquierda en un paciente diabético.
- Arterias cerebrales.
Ictus.
- Arterias periféricas.
Claudicación intermitente, gangrena, úlcera vasculopática e
impotencia de origen vascular en el varón.
5.9. Otras complicaciones de la diabetes
Para la prevención y tratamiento de la macroangiopatía diabé-
tica, tan importante como un buen control de la glucemia es
el control adecuado de tensión arterial y de la dislipemia y el
abandono del hábito tabáquico.
renal tipo IV)
Hiperpotasemia e hiponatremia. Se trata con fludrocortisona
(mineralocorticoide sintético), o furosemida si el paciente es
hipertenso.
Lesiones cutáneas
(Se estudia en Dermatología)
Pie diabético
Los pacientes diabéticos son más susceptibles a la aparición de
úlceras en los pies. En muchas ocasiones, la neuropatía diabéti-
ca del propio paciente y las alteraciones macrovasculares hacen
que estas úlceras al inicio pasen desapercibidas, por lo que es
importante que el paciente sea informado adecuadamente
del cuidado y la observación diaria de los pies. La aparición
de estas úlceras es indicación de tratamiento precoz. Éste se
fundamenta en el reposo, desbridamiento quirúrgico, curas
locales y, si existiera infección sobreañadida, antibióticos de
amplio espectro.

Infecciones
Son más frecuentes y más graves que en la población general.
Típicamente se relacionan con la diabetes las mencionadas a
continuación:
- Otitis externa maligna (debida a Pseudomonas aeruginosa)
(se estudia en Otorrinolaringología).
- Mucormicosis.
Suele aparecer durante o después de un episodio de cetoaci-
dosis diabética (se estudia en Infecciosas y Microbiología).
- Colecistitis enfisematosa.
(Se estudia en Digestivo y Cirugía General).
- Infecciones del tracto urinario y pielonefritis enfisema-
tosa.
(Se estudia en Urología).

67
 Tema 6
Metabolismo del calcio

6.1. Metabolismo fosfocálcico
Calcio
El calcio existe en el plasma en tres formas diferentes: unido a
proteínas (albúmina principalmente), en forma de iones libres
(calcio iónico) y formando complejos. El calcio iónico o libre es
el único fisiopatológicamente activo. La proporción de calcio
iónico se modifica según la concentración de proteínas plasmá-
ticas (en caso de hipoalbuminemia existe un calcio total bajo
pero con una fracción libre normal) y según el pH (la alcalosis
provoca descenso del calcio iónico, y la acidosis aumento del
mismo). El calcio se absorbe en el intestino delgado proximal,
bajo la influencia de la vitamina D activa. Los requerimientos
diarios están entre 800-1200 mg/día.
Parathormona (PTH)
Síntesis en las glándulas paratiroides. Su función es mantener
la calcemia en límites normales. Para ello:
Acciones:
- Hueso: estimula la liberación de calcio a través de osteoclas-
tos que conducen a la resorción de los huesos.
- Riñón: reabsorción fisiológica de calcio en el túbulo contor-
neado proximal.
- Intestino: absorción de calcio, una vía transcelular activa y
una vía paracelular pasiva.
Regulación: la hipocalcemia aumenta su liberación, y la hiper-
calcemia la disminuye.
Calcitonina
Se sintetiza por las células parafoliculares del tiroides o células C.
Funciones: inhibe la resorción ósea, provocando hipocalcemia
e hipofosforemia, aunque no se ha demostrado que juegue
un papel importante en la homeostasis del calcio.
Regulación: su liberación es estimulada por la hipercalcemia.
Vitamina D
La vitamina D se obtiene de la síntesis cutánea por exposición
a la luz solar y de la dieta: D2 (ergocalciferol: vegetales) y D3
(colecalciferol: animales).
Para activarse, la vitamina D debe sufrir una hidroxilación a
nivel hepático y otra a nivel renal.
Vitamina D → 25(OH) D (hidroxilación hepática: calcidiol) →
1,25(OH)2 D (hidroxilación renal): metabolito activo (calcitriol).
Acciones: la vitamina D activa facilita la absorción intestinal de
calcio y fósforo, y aumenta la reabsorción tubular de calcio. Por
tanto, aumenta los niveles plasmáticos de calcio y de fósforo.
Además, estimula la calcificación ósea a través del aumento de
producción de osteocalcina y osteopondina.
Recuerda que...
La 1,25-dihidroxivitamina D3 [1,25 (OH) 2D3],
la forma hormonalmente activa de la vitamina D, es la principal
hormona controladora de la absorción intestinal de calcio.
(Ver figura 1 en la página siguiente)
6.2. Hipercalcemia
Calcio plasmático corregido por proteínas >10,4 mg/dl.
Etiología
- Hiperparatiroidismo primario (causa más frecuente de
hipercalcemia en población general).
Los adenomas son más frecuentes que las hiperplasias,
excepto en los trastornos familiares (aislados o en el contexto
de MEN).
- Tumores malignos (causa más frecuente de hipercalcemia
en pacientes hospitalizados).
Por destrucción ósea (mieloma múltiple, cáncer de mama),
por aumento de los niveles de 1,25(OH)2 D (linfomas), por
PTH-like (carcinoma epidermoide de pulmón, riñón y aparato
urogenital). En estos casos, el tratamiento debe ir dirigido al
control del tumor y, si fuera necesario, asociar también el
tratamiento médico de la hipercalcemia.
- Hipercalcemia hipocalciúrica familiar (herencia autosómica
dominante por mutación del receptor sensor de calcio CaSR).
Hipercalcemia leve asintomática e hipocalciuria con niveles de
PTH inapropiadamente normales o incluso algo elevados. No

RIÑÓN DIGESTIVO HUESO EFECTO GLOBAL

Reabsorción Ca
Hipercalcemia
PTH Excreción P Efecto indirecto Resorción
Hipofosforemia
↑ síntesis vitamina D

Reabsorción Ca Absorción Ca Hipercalcemia

VITAMINA D Resorción
Reabsorción P Absorción P Hiperfosforemia

Excreción Ca Hipocalcemia
CALCITONINA ↓ resorción
Excreción P Hipofosforemia

Tabla 1. Regulación hormonal del calcio.

68
 Tema 6 · Metabolismo del calcio

Glándulas paratiroides superiores - Síndrome de leche y alcalinos.

Por ingesta excesiva de calcio y antiácidos absorbibles como
la leche o el carbonato de calcio. Cursa con hipercalcemia,
alcalosis e insuficiencia renal. Desde la aparición de los inhibi-
dores de la bomba de protones es muy poco frecuente.
- Hipercalcemia idiopática de la infancia (síndrome de Williams).
Arteria tiroidea superior Malformaciones congénitas múltiples (estenosis aórtica
supravalvular, retraso mental y cara de duende), asociadas a
Arterias carótidas comunes hipercalcemia por hipersensibilidad anómala a la vitamina D.
- Asociadas a un aumento de recambio óseo.
Nervio vago
derecho Hipertiroidismo, inmovilización.
Arteria tiroidea inferior - Hiperparatiroidismo terciario.
Ocurre cuando las paratiroides se vuelven autónomas tras un
Venas yugulares internas Esófago
tiempo más o menos prolongado de estimulación en el hiper-
Nervio vago izquierdo paratiroidismo secundario, pudiendo aparecer hipercalcemia.
Arteria subclavia
derecha
HPP NEOPLASIA

Nervio laríngeo Tráquea INICIO Insidioso Agudo

recurrente izquierdo
Nervio laríngeo SÍNTOMAS No De la neoplasia
recurrente derecho
CALCIO ↑ ↑
Glándulas paratiroides inferiores
FÓSFORO ↓ ↓o↑
Figura 1. Paratiroides. ©Netter medical illustration used with permission of
Elsevier. All rights reserved. PTH ↑↑ ↓↓

se recomienda tratamiento (ni médico ni paratiroidectomía), Tabla 2. Hiperparatiroidismo y neoplasia.

dado que suele ser asintomática y además el tratamiento no
corrige la hipercalcemia. Presentan típicamente una excreción
baja de calcio en orina en relación con creatinina (cociente
entre aclaramientos de Ca/Cr 0.02).
- Fármacos.
Litio, tiazidas (los diuréticos de asa producen hipocalcemia),
vitamina A, ácido retinoico, estrógenos y antiestrógenos usa-
dos en tratamiento del cáncer de mama, aminofilina i.v...
- Intoxicación por vitamina D.
- Sarcoidosis (por aumento de 1,25(OH)2 D a nivel del granu-
loma sarcoidótico) y otras enfermedades granulomatosas,
como TBC, lepra, histoplasmosis, coccidiomicosis, candidiasis,
enfermedad por arañazo del gato, silicosis, beriliosis, enfer-
medad de Wegener.
Causas endocrinológicas de hipercalcemia
Hiperparatiroidismo primario, hipertiroidismo (tirotoxicosis),
insuficiencia suprarrenal, feocromocitoma y vipoma. La acro-
megalia provoca hipercalciuria sin hipercalcemia.
Clínica
La clínica depende del tiempo de evolución y la gravedad de la
hipercalcemia. En casos leves suele ser asintomática.
Cuando produce síntomas, pueden ser a distintos niveles:
- Sistema nervioso central: letargo, depresión, psicosis, ata-
xia, estupor y coma.

Hipercalcemia

Medir PTH

Medir índice Medir PTHrP y

calcio/creatinina niveles de Vitamina D

>0.03 <0.02

Hiperparatiroidismo Posible hipercemia Vitamina D y

primario hipercalciúrica familiar PTHrP 1,25(OH)2D 25(OH)D PTHrP normal

Considerar pruebas Malignidad Linfoma Consumo de Mieloma

genéticas probable Sarcoidosis vitamina D Intoxicación
Trastornos por vitamina A
granulomatosos
Negativo

Figura 2. Diagnóstico diferencial de la hipercalcemia.

69
 Manual AMIR-ENARM · Endocrinología

- Efectos neuromusculares: debilidad, miopatía proximal e - Afectación ósea.

hipertonía.
- Efectos cardiovasculares: hipertensión, bradicardia (y final-
mente asístole), y un intervalo QT acortado.
- Efectos renales: cálculos, filtración glomerular disminuida,
poliuria, acidosis hiperclorémica, y nefrocalcinosis.
- Efectos gastrointestinales: náusea, vómito, estreñimiento y
anorexia.
- Afectación ocular: queratopatía en banda
- Otros, como calcificación metastásica sistémica (formas cró-
nicas).
La crisis hipercalcémica cursa con deshidratación, insuficiencia
renal, arritmias ventriculares, obnubilación progresiva y coma.
Tratamiento
- Hipercalcemia aguda.
La primera medida es la rehidratación vigorosa con suero
salino fisiológico, y posteriormente furosemida (aumenta la
excreción renal de calcio). Los bisfosfonatos (de elección zole-
dronato iv, el más rápido en actuar) son el siguiente escalón,
especialmente en el hiperparatiroidismo y las hipercalcemias
malignas (disminuyen la movilización de cálcio óseo). La cal-
citonina contribuye a controlar la hipercalcemia aguda grave,
pero pierde su efecto a los pocos días por taquifilaxia. Los
corticoides tienen un comienzo de acción tardío (días), pero
sin útiles en la hipercalcemia tumoral o por sobreactivación
de la vitamina D.
- Hipercalcemia crónica.
Tratamiento etiológico y asegurar una adecuada hidratación.
Osteítis fibrosa quística (disminución del número de trabé-
culas, aumento de osteoclastos gigantes multinucleares en
las zonas festoneadas de la superficie del hueso (lagunas de
Howship) y fibrosis, resorción subperióstica de falanges y crá-
neo en sal y pimienta). La afectación renal y la ósea no suelen
aparecer a la vez.
- Manifestaciones neuromusculares.
Debilidad muscular proximal.
- Manifestaciones neuropsiquiátricas.
Alteración de la capacidad de concentración, depresión.
- Manifestaciones gastrointestinales.
Dolor abdominal, vómitos, pancreatitis, úlcera duodenal (en
los casos de MEN 1 relacionado con gastrinoma: síndrome de
Zollinger-Ellison).
- Manifestaciones reumatológicas.
Pseudogota, condrocalcinosis.
- Queratopatía en banda.
A

Recuerda que...
El tratamiento de la hipercalcemia aguda grave incluye:
1. SS fisiológico.
2. Furosemida.
3. Bisfosfonatos (zoledronato; tiempo de inicio 18 h).
4. Calcitonina (24 h).
B
5. Corticoides (3-5 días).

6.3. Hiperparatiroidismo primario

Es la causa más frecuente de hipercalcemia, seguida de las

neoplasias. Más frecuente en mujeres de 45-60 años.

Etiología
Adenoma paratiroideo único: lo más frecuente (80-85 %).
Hiperplasia de paratiroides: 10 %. La mayoría hereditarios:
MEN 1 y MEN 2A.
Adenoma paratiroideo doble o múltiple: poco frecuente (4 %).
Carcinoma paratiroideo: muy poco frecuente (1 % de los casos).

Clínica
Hiperparatiroidismo primario clásico
(Actualmente poco frecuente)
- Afectación renal.
Nefrolitiasis (cálculos de oxalato cálcico y de fosfato cálcico) y
nefrocalcinosis (produciendo DIN e insuficiencia renal a largo Figura 3. Hiperparatiroidismo clásico. A. Cráneo en sal y pimienta. B. Resorción
plazo). subperióstica de las falanges (flechas).

70
 Tema 6 · Metabolismo del calcio
Hiperparatiroidismo actual
- Asintomático (forma más frecuente de presentación actual-
mente).
- Osteopenia y osteoporosis, dolores óseos difusos.
- Litiasis renal.
Síntoma más frecuente.
- HTA, alteraciones del metabolismo hidrocarbonado, hiperin-
sulinismo y otras alteraciones inespecíficas, como astenia y
dificultad para la concentración.
Diagnóstico
El diagnóstico de hiperparatiroidismo primario es bioquímico, y
se realiza ante una hipercalcemia con niveles de PTH elevados
o en el límite alto de la normalidad (anormalmente normal). Es
habitual la hipofosfatemia, aunque ocasionalmente es normal.
Es frecuente encontrar hipercalciuria, aunque no es necesaria.
Si existen dudas diagnósticas con la hipercalcemia hipocalciú-
rica familiar puede realizarse un cociente calcio/creatinina en
orina (<0,01 en hipercalcemia hipocalciúrica familiar y >0,02
en hiperparatiroidismo primario).
Localización
Los estudios de localización preoperatoria NO son necesarios
para el diagnóstico de HPP, ni para determinar su manejo. Lo
más útil es la revisión de las glándulas por un cirujano experto
(“el único estudio de localización necesario es localizar a
un cirujano experto”).
En caso de recidiva o persistencia de enfermedad tras la ciru-
gía, se requieren estudios de localización (búsqueda de ade-
nomas ectópicos o de una quinta glándula). También son muy
útiles cuando se plantea de entrada una cirugía mínimamente
invasiva:
- Ecografía de cuello.
- Gammagrafía de sustracción talio-tecnecio o tecnecio-MIBI
(sestamibi).
- TC de 4 dimensiones (4D-CT). Útil en glándulas de localiza-
ción mediastínica.
- Técnicas invasivas.
Arteriografía o cateterismo venoso selectivo del plexo venoso
tiroideo o de las zonas adyacentes, con obtención de muestras
para PTH. Útiles si no se localiza con las pruebas anteriores.
Tratamiento
Cirugía
Es el único tratamiento curativo. Según la afectación glandular
varía la técnica quirúrgica.
- Técnicas quirúrgicas.
• Adenoma.
Se extirpa la glándula patológica tras explorar las demás,
para descartar la existencia de más de una glándula afecta.
• Hiperplasia.
Paratiroidectomía subtotal (extirpación completa de tres
glándulas y parcial de la cuarta) o paratiroidectomía total
con trasplante de una porción de una de las glándulas a los
músculos del antebrazo o al esternocleidomastoideo.
- Indicaciones.
• Pacientes menores de 50 años.
• Pacientes mayores de 50 años con:
- Presencia de clínica: litiasis renal, dolores óseos…
- Antecedente de algún episodio de hipercalcemia grave.
- Elevación del calcio sérico más de 1 mg/dl por encima del
límite superior del valor normal de cada laboratorio.
71
- Disminución del aclaramiento de creatinina en más de un
30 % o <60 ml/min.
- Reducción de la masa ósea en más de 2,5 desviaciones
típicas por debajo de los valores normales de t-score.
- Dificultad para el seguimiento médico.
- Enfermedad de base que complica el manejo.
- Voluntad expresa del paciente.
La calciuria mayor de 400 mg/24 horas asintomática genera
debate como criterio quirúrgico aislado, pero algunos exper-
tos la recomiendan para evitar complicaciones renales.
- Complicaciones.
Las principales complicaciones son la hipocalcemia y la
lesión del nervio recurrente laríngeo. Las causas de hipo-
calcemia pueden ser varias:
• Hipoparatiroidismo transitorio por isquemia y manipulación
de las glándulas.
Mejora con calcio i.v. a dosis bajas y se corrige generalmen-
te en 48-72 horas.
• Hipoparatiroidismo posquirúrgico persistente.
Propio de las cirugías totales o subtotales de la hiperplasia
paratiroidea. Obliga a tratamiento con calcio y vitamina D
de por vida.
• “Hueso hambriento”.
En los hiperparatiroidismos de larga evolución con marcada
desmineralización ósea, el hueso sufre una rápida minerali-
zación tras la cirugía que consume casi todo el calcio de la
sangre. La hipocalcemia es máxima hacia el 7.º día y suele
durar unas dos semanas. Puede prevenirse con administra-
ción preoperatoria de vitamina D (mejora la mineralización
antes de la cirugía, para que tras la misma ocurra más len-
tamente).
Tratamiento médico
- Medidas generales.
Hidratación adecuada, evitar los diuréticos y la inmovili-
zación prolongada, evitar excesos de calcio en la dieta.
Monitorización de calcemia, función renal, y densidad óseas.
Vigilar aparición de síntomas.
- Bifosfonatos.
En pacientes con osteoporosis (t-score inferior a -2,5) que
rechacen la cirugía o tengan contraindicación, el uso de
bisfosfonatos mejora la densidad ósea, pero no modifica la
calcemia.
- Calcimiméticos (cinacalcet).
Indicados si hipercalcemia importante y rechazo/contraindica-
ción de la cirugía. Corrigen la hipercalcemia sin influir sobre
la densidad ósea.
- Estrógenos.
Útiles en la mujer posmenopáusica.
Recuerda que...
La asociación en una persona >40 años de: osteopenia, poliuria y
urolitiasis sugieren hiperparatiroidismo primario (¡pedir calcio!).
Otros hiperparatiroidismos
Hiperparatiroidismo secundario
Hipersecreción de PTH producida por cualquier situación que
predisponga a hipocalcemia, que puede originar las altera-
ciones óseas características del hiperparatiroidismo. La causa
más frecuente es la insuficiencia renal crónica (la retención
de fósforo provoca un descenso del calcio para mantener el
producto calcio-fósforo, y aumenta de forma compensadora la
 Manual AMIR-ENARM · Endocrinología

PTH), también ocurre en la osteomalacia. Cursa por tanto con - Pseudohipoparatiroidismo.

los efectos óseos del hiperparatiroidismo pero con calcio bajo o
corregido (no es una causa de hipercalcemia), y con tendencia
a la hiperfosfatemia por la insuficiencia renal crónica. Se trata
con restricción del fósforo en la dieta, quelantes del fósforo y
calcitriol (se estudia en Nefrología).
Hiperparatiroidismo terciario
Ocurre cuando las paratiroides se vuelven autónomas tras un
tiempo más o menos prolongado de estimulación en el hiper-
paratiroidismo secundario, pudiendo aparecer hipercalcemia
grave, prurito, calcificaciones de partes blandas y dolores
óseos. En casos refractarios puede estar indicada la paratiroi-
dectomía quirúrgica.
HP 1.º HP 2.º (IRC) HP 3.º (IRC)
PTH ↑ ↑
CALCIO ↑ ↓/N
FÓSFORO ↓ ↑/N
HP: hiperparatiroidismo; IRC: insuficiencia renal crónica.
Tabla 3. Hiperparatiroidismos.
Resistencia a la acción de la PTH, con aumento de sus niveles.
- Fármacos.
Quelantes del calcio, bisfosfonatos, antiepilépticos...
- Hiperfosfatemia aguda.
Síndrome de lisis tumoral, rabdomiolisis, insuficiencia renal
aguda.
- Otros.
Pancreatitis aguda, metástasis osteoblásticas (mama, prós-
tata), síndrome de hueso hambriento, acidosis metabólica,
alcalosis respiratoria.
Clínica
Depende de la velocidad de instauración, desde asintomática
hasta urgencia vital. Los más frecuentes son los síntomas neu-
romusculares y neurológicos.
- Aumento de excitabilidad neuromuscular (tetania): es el
dato característico de la hipocalcemia grave.
↑ Parestesias distales y periorales, hiperreflexia, espasmos mus-
culares, signo de Trousseau (espasmo carpopedal: mano en
↑ comadrón), signo de Chvostek (contracción de los músculos
faciales al golpear el nervio facial), espasmo laríngeo.
↑/N - Alargamiento del intervalo QT e inversión de onda T.
- Convulsiones.
- Demencia y trastornos extrapiramidales por calcificación de
los ganglios de la base.
- Cataratas, calcificaciones subcutáneas.

6.4. Hipocalcemia

Calcio sérico inferior a 8,1 mg/dl.

Etiología
Se clasifica en función de los niveles de PTH.

Con PTH baja (hipoparatiroidismos)

Generalmente cursan con hiperfosfatemia.
- Hipoparatiroidismo congénito.
Agenesia paratiroidea aislada o síndrome de DiGeorge (age-
nesia del timo y de las paratiroides por falta de diferenciación
del tercer y cuarto arcos branquiales).
- Hipoparatiroidismo adquirido.
Postquirúrgico (el más frecuente, tras cirugía de tiroides o
paratiroides); hipoparatirodismo autoinmune (aislado o en un
síndrome poliglandular autoinmune), postradiación cervical,
por infiltración del tejido paratiroideo en enfermedades infil-
trativas (Wilson, hemocromatosis...).
- Hipomagnesemia.
Induce resistencia a la acción de la PTH y disminuye su secre- Alargamiento de intervalo QT e inversión de la onda T
ción. Frecuente en alcoholismo y desnutrición. Muchas veces
asocia hipopotasemia. La hipocalcemia no se corregirá sin
normalizar primero los niveles de magnesio.

Con PTH elevada (hiperparatiroidismo secundario)

- Alteraciones de la vitamina D (generalmente cursan con hipo-
fosfatemia).
Por deficiencia (malabsorción, malnutrición, baja exposición
solar, raquitismo vitamina-D dependiente); por escasa acti-
vación (enfermedad renal crónica) o resistencia (raquitismo
vitamina D-resistente). Figura 4. Manifestaciones clínicas y cambios electrocardiográficos de la hipo-
calcemia.

72
 Tema 6 · Metabolismo del calcio

Recuerda que...
PHT Gs cAMP Acciones
El signo de Trousseau se desencadena al inflar el manguito
del esfigmomanómetro alrededor de 20 mmHg por arriba de la
presión sistólica durante tres minutos. Una respuesta positiva
es el espasmo carpiano. PHPIA PHPIB PHPII
El signo de Trousseau es más específico que el de Chvostek.
Figura 6. Alteraciones en el pseudohipoparatiroidismo.

Diagnóstico Pseudohipoparatiroidismo IA
Los datos bioquímicos característicos del hipoparatiroidismo El más frecuente.
son hipocalcemia, hiperfosfatemia (porque se pierde el efecto - Defecto proteína Gs.
fosfatúrico de la PTH), y una concentración inapropiadamente - Anomalías somáticas.
baja o indetectable de PTH. Osteodistrofia hereditaria de Albright (talla baja, facies redon-
(Ver figura 5) deada, obesidad, pterigium colli, acortamiento del 4.º-5.º
metacarpianos).
- ↓ Ca, ↑ PO, ↑ PTH. Respuesta a PTH: no ↑ AMPc, no fosfaturia.
Tratamiento
- Hipocalcemia aguda sintomática. Pseudohipoparatiroidismo IB
Gluconato cálcico i.v.
- Incapacidad de síntesis de AMPc nefrogénico tras PTH.
- Hipocalcemia crónica.
- No alteraciones somáticas.
Suplementos orales de calcio y vitamina D, ocasionalmente
- ↓ Ca, ↑ PO, ↑ PTH. Respuesta a PTH: no ↑ AMPc, no fosfaturia.
con 1,25 (OH)2 vitamina D (hipoparatiroidismo, enfermedad
renal).
Pseudohipoparatiroidismo II
- Falta de respuesta fosfatúrica a PTH, aunque sí se produce un
6.5. Pseudohipoparatiroidismo aumento de AMPc tras infusión de PTH.
- No alteraciones somáticas.
- ↓ Ca, ↑ PO, ↑ PTH. Respuesta a PTH: ↑ AMPc, no fosfaturia.
Trastorno hereditario con signos y síntomas de hipoparatiroi-
dismo, con hipocalcemia e hiperfosfatemia, por resistencia
periférica a la PTH, que está elevada. Pseudo-pseudo-hipoparatiroidismo
Presencia del fenotipo característico sin anormalidades bioquí-
micas (calcemia y fosfatemia normales).
Tipos
PTH → proteína Gs → AMPc nefrogénico → eliminación renal
de fosfato (fosfaturia) y reabsorción de calcio. Tratamiento
Igual que el del hipoparatiroidismo.

Hipocalcemia

PTH

- Hipoparatiroidismo congénito Fosforemia

- Hipoparatiroidismo adquirido
- Hipomagnesemia (hipo-
paratiroidismo funcional)

- Pseudohipoparatiroidismo
Vitamina D - Hiperparatiroidismo 2.º a IRC
- Hiperfosfatemia aguda

Ineficiencia de vitamina D
- Malabsorción intestinal
- Raquitismo vitamina D-dependiente
tipo 2
Deficit de vitamina D
- Deficit nutricional, baja soleación,
alcoholismo
- Metabolismo inadecuado
(anticonvulsivos, raquitismo vitamina
D-dependiente tipo 1)

Figura 5. Diagnóstico diferencial de la hipocalcemia.

73
 Manual AMIR-ENARM · Endocrinología

HIPOCa DÉFICIT ↑ AMPc URINA- RESPUESTA

HIPERPO PTH MORFOLOGÍA PROTEÍNA G RIO TRAS PTH FOSFATÚRICA

HIPO PTH Sí ↓ N No + +

PHP IA Sí ↑ Alterada Sí − −

PHP IB Sí ↑ N No − −

PHP II Sí ↑ N No + −

PPHP No Normal Alterada Sí + +

Tabla 4. Hipoparatiroidismo y tipos de pseudohipoparatiroidismo.

74
 Tema 7
Nutrición y obesidad
7.1. Obesidad
Definición
La obesidad se define como una enfermedad crónica, multi-
factorial y neuroconductual, en donde un incremento en la
grasa corporal provoca la disfunción del tejido adiposo y una
alteración en las fuerzas físicas de la grasa corporal, que da
como resultado alteraciones metabólicas, biomecánicas y psi-
cosociales adversas para la salud. Es la enfermedad metabólica
más frecuente en el mundo occidental. Constituye por sí sola
un factor de riesgo cardiovascular, y, además, se asocia a un
gran número de complicaciones entre las que destacan:
- Alteraciones del metabolismo hidrocarbonado.
Hiperinsulinismo con resistencia a la insulina, intolerancia
hidrocarbonada y diabetes mellitus tipo 2.
- HTA.
- Dislipemia.
Aumento de triglicéridos, disminución de HDL, LDL cuantita-
tivamente normales pero cualitativamente más aterogénicas
(predominio del fenotipo b de las LDL: pequeñas y densas).
- Hipercoagulabilidad.
Aumento del fibrinógeno y aumento del PAI-1.
- Hiperuricemia.
- Síndrome de apnea obstructiva del sueño.
- Complicaciones digestivas.
Litiasis biliar, reflujo gastroesofágico, esteatosis hepática.
- Complicaciones mecánicas.
Artrosis (sin embargo protege de la osteoporosis).
- Cánceres.
Colon y próstata (en el hombre); vesícula biliar, ovario, endo-
metrio y mama (en la mujer).
- Trastornos psiquiátricos.
Las complicaciones metabólicas se asocian a la grasa visceral
más que a la grasa subcutánea. La adiposidad (u obesidad
abdominal, asociada al aumento de la grasa visceral, meta-
bólicamente activa) se relaciona inversamente con los niveles
de adiponectina (hormona sintetizada por el tejido adiposo
que aumenta la sensibilidad a la insulina), y directamente con
la aparición de resistencia a la insulina. Otras complicaciones
asociadas a la obesidad son el pseudotumor cerebrii, y en la
obesidad infantil la epifisiólisis femoral y la edad ósea adelan-
tada, además de una predisposición a la obesidad, diabetes,
etc., en la edad adulta.
Clasificación
- Según el índice de masa corporal (IMC) o índice de Quetelet.
Peso corporal (en kg) dividido por el cuadrado de la altura (en
metros); se considera:
• Bajo peso:
<18.5 kg/m2.
• Normal:
18.5-24.9 kg/m2.
• Sobrepeso:
≥25 kg/m2.
• Sobrepeso grado I:
25-26,9 kg/m2.
• Sobrepeso grado II:
27-29,9 kg/m2.
75
• Preobesidad:
25-29.9 kg/m2.
• Obesidad:
≥30 kg/m2.
• Obesidad grado I:
30-34,9 kg/m2.
• Obesidad grado II:
35-39,9 kg/m2.
• Obesidad grado III o severa o grave:
40-49,9 kg/m2.
- Según el índice cintura/cadera (C/c).
• Obesidad tipo androide.
≥1 en hombres y ≥0,9 en mujeres.
• Obesidad tipo ginoide.
<1 en hombres y <0,9 en mujeres.
El riesgo cardiovascular es mayor en la obesidad de tipo
androide.
Actualmente, más que el índice cintura/cadera, se considera
el perímetro de la cintura como un buen marcador de ries-
go cardiovascular; el riesgo aumenta si la circunferencia de
cintura mide más de 80 centímetros en mujeres y más de 90
centímetros en el caso de los hombres.
- Según la etiología.
• Primaria (95 % de los casos).
Etiología multifactorial. Se han implicado múltiples factores,
entre los que destaca la leptina.
• Secundaria.
Síndrome de Cushing, síndrome de Prader-Willi, síndrome
de Lawrence-Moon-Bardet-BIeld, síndrome de ovario poli-
quístico, déficit de GH, hipotiroidismo, insulinoma, síndro-
mes hipotalámicos (tumor, traumatismo o lesión).
• Factores genéticos.
La heredabilidad del IMC oscila entre 40 y 70 %. La mayoría
de las veces es herencia poligénica, pero se conocen once
formas de obesidad genética monogénica; la más frecuente
es la mutación del receptor de melanocortina-4, que pro-
voca un disbalance en la homeostasis del gasto energético
a nivel del hipotálamo. Cobra importancia la epigenética
(modificaciones de la transcripción génica adquiridas), que
podrían tener un papel muy importante.
Tratamiento
Sigue teniendo tres pilares fundamentales que son la dieta,
el ejercicio físico y la terapia conductual. La meta es perder al
menos 5 % del peso corporal total a los 3 o 6 meses de inicia-
do el tratamiento.
Dieta hipocalórica (fundamental en el tratamiento)
Se recomienda como generalidad una dieta de menos de 1200
kcal al día en pacientes adultos con sobrepeso y obesidad.
Ejercicio físico
Se recomienda la realización de ejercicio aeróbico, adaptado a
la edad y forma física del individuo.
El ejercicio presenta numerosos beneficios: reduce el riesgo
de mortalidad cardiovascular, mejora el control glucémico
y la sensibilidad a la insulina, disminuye la tensión arterial,
mejora la capacidad pulmonar, ayuda en el control del peso,
 Manual AMIR-ENARM · Endocrinología
disminuye el riesgo de cáncer de colon y mama. Influye asi-
mismo en el perfil lipídico aumentando los niveles de HDL.
Se recomienda la realización de actividad física al menos 5 a 7
días por semana durante 30 minutos para prevenir la ganancia
de peso y mejorar la salud cardiovascular.
Terapia conductual
Es uno de los pilares en el tratamiento de la obesidad. Su obje-
tivo es ayudar a los pacientes con cambios a largo plazo en la
forma en la que comen modificando y monitoreando su inges-
ta alimentaria, su actividad física y controlando los estímulos en
el entorno que detonan la ingesta de alimentos.
Fármacos
Los candidatos para iniciar farmacoterapia son aquellos pacien-
tes con un IMC >30 kg/m2, o un IMC de superior de 27 kg/
m2 con comorbilidades, que no han alcanzado las metas de
pérdida de peso, (perder al menos 5 % del peso corporal total
a los 3 o 6 meses) con una adecuada intervención de cambios
en el estilo de vida.
Los fármacos aceptados para el tratamiento de la obesidad en
México son:
- Orlistat.
Inhibidor de la lipasa intestinal que dificulta la absorción de
las grasas. La esteatorrea es su principal efecto secundario.
Pérdida de peso promedio (tras descontar placebo) de 3 %
(2.7Kg) tras un año.
- Lorcaserina.
Agonista selectivo del receptor 5HT2C, promueve saciedad
precoz a nivel central, provocando hiporexia. A un año,
reduccion del 3,6 % (3,2 Kg). Puede provocar hipogluce-
mia en diabéticos. No se debe utilizar en pacientes con una
depuración de creatinina menor de 30 mL/min ni durante el
embarazo.
- Liraglutide.
Los péptidos análogos del GLP-1 provocan saciedad precoz
y náuseas, y se han visto asociados a pérdidas de entre 4 y
8 kg. Liraglutide está aprobado en EEUU y en Europa. Se ha
demostrado pérdida de peso tras un año con liraglutide de 5
% (5,3 Kg).
- Topiramato.
Puede ser útil al disminuir la frecuencia de atracones. Puede
asociarse a ISRS.
- Topiramato-fentermina.
La fentermina es un simpaticomimético, promueve liberación
de noradrenalina. Provocan saciedad precoz. En monoterapia
estaba aprobado para tratamiento a corto plazo. El uso de
combinación de topiramato-fentermina se asocia a pérdidas
del 8 % (8,8 Kg).
Cirugía bariátrica
Los candidatos a Cirugía bariátrica deben ser adultos con un
IMC >40 kg/m2, o con un IMC de 35 a 39.9 kg/m2 con al
menos una comorbilidad severa, que no han alcanzado las
metas de pérdida de peso con dieta, ejercicio y farmacoterapia.
Se debe determinar la ausencia de trastornos psiquiátricos.
La cirugía es la única medida terapéutica que ha demostra-
do una pérdida de peso significativa a largo plazo en estos
pacientes, que se asocia además a una mayor supervivencia.
Una vez se ha comprobado que el paciente es candidato a
cirugía bariátrica, se debe hacer un estudio pormenorizado
para decidir qué cirugía se debe realizar. Dicho estudio incluye
la realización de una gastroscopia que compruebe que no
76
existe patología a nivel gástrico antes de realizar la inteven-
ción, si bien en algunos centros sólo se realiza a pacientes
seleccionados.
Sin embargo, las intervenciones son muy agresivas y conllevan
una importante morbimortalidad (mortalidad 0,5-1 %, morbi-
lidad 20-40 %) y un índice elevado de secuelas a largo plazo.
Recuerda que...
Los candidatos a Cirugía bariátrica deben ser adultos con un
IMC >40 kg/m2, o con un IMC de 35 a 39.9 kg/m2
con al menos una comorbilidad severa. La cirugía bariátrica
mejora la calidad de vida e incrementa la sobrevida a 5 años.
Técnicas quirúrgicas
- Técnicas restrictivas.
Se basan en conseguir un estómago más pequeño de lo habi-
tual para provocar saciedad precozmente. El principal efecto
adverso son los vómitos (si el paciente ingiere más alimento
del que su restricción le permite). Además, se debe informar
al paciente que no ingiera líquidos con calorías (pasan rápi-
damente por el estómago sin verse influidos por la restricción
y el paciente gana peso).
Las técnicas restrictivas más frecuentes son la banda gástri-
ca ajustable y la gastrectomía tubular. La banda gástrica se
coloca alrededor del estómago y se infla gracias a un puerto
subcutáneo, permitiendo aumentar la restricción de forma
gradual. La gastrectomía tubular es una técnica muy de moda
en los últimos años que consiste en convertir el estómago en
un tubo con una capacidad muy disminuida.
- Técnicas malabsortivas.
La técnica malabsortiva clásica es el bypass yeyunoileal.
Recuerda que...
El procedimiento restrictivo/malabsortivo considerado
el estándar de oro es el bypass gástrico en Y de Roux.
- Técnicas mixtas.
Las más utilizadas actualmente. Asocian un componente
restrictivo y otro malabsortivo. La técnica principal es el
bypass gastroyeyunal. El bypass gastroyeyunal se basa
en la creación de un reservorio gástrico de unos 30-50 cc,
que aporta el componente restrictivo, y una Y de Roux que
añade poder malabsortivo. La otra técnica mixta más usada
es la derivación biliopancreática, que tiene un componente
malabsortivo mayor que el bypass gastroyeyunal.
Complicaciones precoces
A corto plazo las complicaciones son las mismas que las de
cualquier otra intervención digestiva mayor. Sin embargo,
estos pacientes suelen tener comorbilidades (DM, HTA…) que
complican su manejo. Las complicaciones más frecuentes son:
- Hemorragia.
- Dehiscencia de anastomosis.
Complicación más temida, con alta mortalidad. El tratamien-
to debe ser lo más precoz posible.
- Tromboembolismo pulmonar.
El paciente obeso mórbido tiene un riesgo trombótico muy
elevado, por lo que es fundamental realizar una adecuada
profilaxis antitrombótica que se debe prolongar incluso tras
el alta del paciente.
 Tema 7 · Nutrición y obesidad
Complicaciones a largo plazo
- Malnutrición.
Aparece en todos los pacientes en menor o mayor grado.
Por lo tanto, todo paciente intervenido de cirugía bariátrica
debe considerarse un enfermo crónico y realizar un segui-
miento por su endocrinólogo de por vida. La malnutrición se
puede manifestar como déficit de oligoelementos como el
hierro, calcio, zinc, anemia, hipoproteinemia, etc. El tipo de
malnutrición depende del tipo de cirugía: el bypass gastroye-
yunal y la derivación biliopancreática afectan fundamental-
mente a la absorción de intestino delgado proximal (déficit
de hierro, calcio, vitaminas liposolubles) mientras que las
cirugías malabsortivas, al ser más extensas, provocan además
hipoproteinemia y déficit de B12 por malabsorción distal.
- Colelitiasis.
Por cambios en la circulación enterohepática. Aparece en el
50 % de los pacientes, por lo que frecuentemente se realiza
colecistectomía profiláctica durante la intervención.
- Diarrea.
El componente malabsortivo de la cirugía bariátrica hace que
los alimentos no ingeridos, sobre todo los ricos en grasa, sean
expulsados por las heces. De esta forma los pacientes con
técnicas malabsortivas que ingieren mucha grasa no reganan
peso, pero tienen diarreas frecuentes y malolientes que pue-
den llegar a ser incapacitantes.
- Vómitos.
Es más frecuente en las técnicas restrictivas.
Recuerda que...
Un paciente intervenido de obesidad mórbida con dolor en
hipocondrio derecho puede sufrir colelitiasis.
Cirugía metabólica
La cirugía metabólica se basa en operar a enfermos diabé-
ticos no obesos para corregir la diabetes y no para que
pierdan peso. Sólo se utiliza en pacientes con DM-2, ya que
lo que se persigue es mejorar la resistencia a la insulina (no
tiene sentido en pacientes con DM-1).
Las técnicas quirúrgicas que se utilizan son adaptaciones de la
cirugía bariátrica.
7.2. Nutrición
Requerimientos nutricionales
Energéticos
Las necesidades energéticas diarias o gasto energético total es
la suma de:
- Gasto energético basal (GEB).
Medida de la cantidad de energía que se consume en reposo
(mantenimiento de las funciones vitales); se calcula mediante
la fórmula de Harris-Benedict.
- Actividad física.
- Energía debida a la termogénesis inducida por la dieta.
Proteínas
Deben aportar el 10-15 % del valor calórico total. Las nece-
sidades mínimas diarias son de 0,8-1 g/kg/día y aumentan al
aumentar el grado de estrés del paciente (enfermedades, que-
madura, cirugía), en el crecimiento, en el embarazo….
77
El valor biológico de las proteínas depende, sobre todo, del
contenido de aminoácidos esenciales, siendo mayor en las
proteínas animales y menor en proteínas vegetales (ovoalbú-
mina -100 %- > lactoalbúmina > proteínas de la carne > soya
> cereales > legumbres > verduras).
Hidratos de carbono
Deben aportar el 50-60 % del valor calórico total. La glucosa es
la fuente energética fundamental para el SNC y las células san-
guíneas. Se prefiere el consumo de hidratos de carbono com-
plejos o de absorción lenta (polisacáridos como el almidón).
Lípidos
Deben aportar el 30-35 % del valor calórico total. La distribu-
ción de las grasas debe ser <10 % saturadas (grasa animal,
nata), 10 % poliinsaturadas (ácidos grasos omega3 y omega6:
pescado azul), y el resto monoinsaturadas (aceite de oliva). Se
recomienda un consumo máximo de 300 mg/día de colesterol.
Vitaminas (ver tablas 1 y 2 en la página siguiente)
Se clasifican en liposolubles (A, D, E, K) e hidrosolubles (el
resto, que no se acumulan y por tanto su sobredosificación no
produce enfermedad).
Minerales y oligoelementos
En su mayoría, su aporte está garantizado con el consumo de
una dieta equilibrada. Aunque hay que tener en cuenta que su
déficit o exceso también puede producir patologías. Por ejem-
plo, el exceso de flúor produce fluorosis (tinción irreversible de
los dientes) y el exceso de magnesio produce diarrea, mientras
que el déficit de flúor provoca el desarrollo de caries y el de
magnesio, parestesias e incluso tetania.
Valoración del estado nutricional
- Calórico.
Peso y pérdida de peso reciente (lo más importante), IMC,
pliegues cutáneos.
- Proteico.
• Muscular.
Índice creatinina/altura.
• Visceral.
- Albúmina.
Vida media larga (20 días), por lo que tiene un valor limita-
do en enfermedades agudas y como marcador de respues-
ta al soporte nutricional en periodos breves de tiempo.
- Transferrina.
Vida media 8-10 días.
- Prealbúmina.
Vida media 2 días.
- Proteína fijadora de retinol.
Vida media 10-12 horas.
Ninguna de las ellas tiene utilidad para la valoración del
estado nutricional en hepatopatías, donde la síntesis proteica
está alterada de por sí. La prealbúmina y proteína fijadora de
retinol aumentan falsamente en la insuficiencia renal.
Desnutrición
Marasmo o desnutrición calórica
Desnutrición crónica debida fundamentalmente a disminución
de la ingesta calórica, con disminución del peso corporal,
disminución de la grasa corporal y de las proteínas somáticas
 Manual AMIR-ENARM · Endocrinología

CLÍNICA FACTORES FAVORECEDORES

Ceguera nocturna, xeroftalmia, Alcoholismo, malabsorción,
A (RETINOL) esterilidad masculina malnutrición, infecciones

Envejecimiento, malabsorción grasa, déficit

D (CALCIFEROL) Raquitismo/osteomalacia
soleación, hiperpigmentación cutánea

Neuropatía periférica, retinopatía,

E (TOCOFEROL) Malabsorción grasa
anemia hemolítica

K Hipocoagulabilidad y hemorragias Malabsorción grasa, cirrosis, antibióticos

B1 (TIAMINA) Beri-beri, encefalopatía de Wernicke Alcoholismo, hiperemesis, diuréticos

B2 (RIBOFLAVINA) Ocular, lengua magenta, queilitis angular

Pelagra (síndrome 4D): Alcoholismo, déficit de B2-B6-triptófano

B3 (NIACINA, ÁCIDO NICOTÍNICO) diarrea, dermatitis, demencia y defunción Puede aparecer en el síndrome carcinoide

Glositis, afectación SN
B6 (PIRIDOXINA) Alcoholismo, isoniacida
(neuropatia, depresion, convulsiones)

Anemia megaloblástica (causa más frecuente),

B9 (ÁCIDO FÓLICO) trombocitopenia y leucopenia Alcoholismo, sulfamidas
Defectos del tubo neural en recién nacidos

Anemia megaloblástica
B12 (CIANOCOBALAMINA) Neurológica (degeneración subaguda medular)

Escorbuto (gingivorragias, petequias,

C (ÁCIDO ASCÓRBICO) infecciones, hiperqueratosis folicular)
Alcoholismo, fumadores

Tabla 1. Déficits vitamínicos.

secundario a la hipoproteinemia. Tiene peor pronóstico que

HIPERVITAMINOSIS CLÍNICA la desnutrición calórica y existe una mayor susceptibilidad a
Cefalea (pseudotumor cerebrii), padecer infecciones.
A
astenia, hipercalcemia
Mixta o caquexia o desnutrición proteicocalórica
D Hipercalcemia
Aparece en pacientes con marasmo que presentan algún pro-
ceso agudo productor de estrés. Es la forma más frecuente en
En embarazadas:
K las poblaciones hospitalarias.
ictericia neonatal

B6 Neuropatía sensitiva y ataxia Síndrome de realimentación

Tabla 2. Hipervitaminosis.
(emaciación de miembros y tronco, disminución de la circun-
ferencia muscular del brazo e ICA <60 %), con aspecto de
“piel cubriendo a hueso”. Estos individuos no tienen edema
y éste es un signo importante que distingue al marasmo de la
desnutrición proteica.
Kwashiorkor o desnutrición proteica
Desnutrición aguda (semanas) por disminución de aporte pro-
teico o cuando los requerimientos proteicos están incrementa-
dos, como en el curso de situaciones de estrés (infecciones gra-
ves, intervenciones quirúrgicas, etc.). El peso corporal, la grasa
subcutánea y el compartimento de proteínas somáticas están
respetados (apariencia engañosa de “bien nutrido”). Existe una
importante disminución de las proteínas viscerales con edema
Puede ocurrir al reintroducir la alimentación en pacientes pre-
viamente malnutridos (anorexia nerviosa, ancianos, pacientes
oncológicos, alcohólicos...). Cursa con sobrecarga de volumen
y alteraciones iónicas como hipofosfatemia, hipopotasemia,
hipomagnesemia e hipocalcemia. Puede presentar complica-
ciones potencialmente fatales como arritmias, insuficiencia
cardiaca, infarto de miocardio, debilidad muscular, confusión
o crisis comiciales. El tratamiento consiste en la disminución del
aporte nutricional y la corrección de las alteraciones iónicas.
Para prevenirlo, es importante iniciar la alimentación progre-
sivamente, habiendo corregido antes las alteraciones iónicas
presentes.
Nutrición artificial
Indicaciones
Se debe prescribir nutrición artificial a un paciente que cumpla
alguno de los siguientes criterios:

78
 Tema 7 · Nutrición y obesidad

- Si lleva más de 7 días sin alimentarse. Indicaciones

- Si se prevé que no vaya a poder alimentarse en los próximos Cuando existe imposibilidad más allá de 7 días para satisfacer
10 días. por vía digestiva las necesidades nutricionales de pacientes con
- Si presenta una pérdida de peso aguda mayor del 10 % del procesos médicos o quirúrgicos:
habitual.
- Fístulas intestinales de alto débito.
- Pancreatitis agudas graves.
Nutrición enteral También puede utilizarse la nutrición enteral administrada
Siempre que sea posible (esto es, que el aparato digestivo sea pospíloro (sonda nasoyeyunal).
funcionante), se intentará utilizar la vía enteral por ser más - Peritonitis con íleo intestinal.
fisiológica, presentar menos complicaciones y ser más barata. - Síndrome del intestino corto.
La nutrición enteral puede administrarse por vía oral, o, si Resección intestinal masiva.
esto no es posible (disfagia, coma, anorexia), por vía enteral - Obstrucción intestinal.
mediante sondas (nasogástricas, nasoduodenales, nasoyeyu- - Íleo paralítico.
nales) u ostomías cuando se prevé que la nutrición enteral se - Intolerancia a nutrición enteral.
va a prolongar más allá de 4-6 semanas (gastrostomía, yeyu- - Enteritis por radio o quimioterapia.
nostomía).
Complicaciones
Administración: en sondas gástricas se realiza de forma inter- - Mecánicas.
mitente (cada 4-6 horas, o continua en casos de alto riesgo de Neumotórax, trombosis, embolia gaseosa.
aspiración), mientras que en sondas intestinales se realiza de - Metabólicas.
forma continua durante un periodo de tiempo variable (de 8 a Hiperglucemia, sobrecarga de líquidos, hipofosfatemia.
24 horas). La nutrición debe administrarse más allá del píloro si - Infecciosas.
existen problemas en el vaciado gástrico. Sepsis por contaminación del catéter.
- Hepáticas.
Contraindicaciones: obstrucción intestinal, íleo intestinal, fís-
Aumento de transaminasas, colestasis hepática, hipertriglice-
tulas intestinales de alto débito (>500 ml/día) e intolerancia a
ridemia.
las sondas.
Complicaciones (menores que en la nutrición parenteral): dia-
rrea, vómitos, aspiración pulmonar, obstrucción de la sonda.

Nutrición parenteral
Administración de soluciones de elementos nutritivos en el
torrente sanguíneo. Puede ser parcial –cuando el aporte i.v.
suplementa al aporte enteral– o total –cuando la totalidad de
las necesidades nutritivas se aportan por esta vía–. Según la
vía de acceso puede ser periférica (vena cefálica o basílica) o
central (vena subclavia o yugular interna). Las vías periféricas
se utilizan en periodos cortos porque en tiempos prolongados
se producen flebitis.

79
 Tema 8
Trastornos del metabolismo lipídico
8.1. Lipoproteínas
Estructura
Núcleo constituido por triglicéridos (TG) y ésteres de colesterol,
y envoltura que contiene fosfolípidos, colesterol no esterificado
y apoproteínas.
Metabolismo de las lipoproteínas
Vía exógena
La vía exógena transporta los TG de la dieta hacia el tejido
adiposo, y el colesterol de la dieta hacia el hígado. Los TG y
colesterol de la dieta se incorporan a los quilomicrones (QM),
que pasan vía linfática a la circulación general e intercambian
apoproteínas con las VLDL y las HDL obteniéndose QM modifi-
cados. Los QM modificados sufren la acción de la lipoprotein-
lipasa (LPL) del tejido adiposo y muscular, desprendiéndose los
TG (que quedan almacenados en estos tejidos) y obteniéndose
partículas residuales (núcleo: rico en colesterol esterificado,
que es insoluble; envoltura: B48 y E), que son degradadas por
los hepatocitos.
Vía endógena
La vía endógena transporta los TG del hígado al tejido adiposo
y muscular, el colesterol del hígado a los tejidos periféricos, y
devuelve parte del colesterol sobrante al hígado. Los TG y el
colesterol hepáticos (procedentes de la dieta y de la conversión
del exceso de hidratos de carbono de la dieta) son liberados
a la circulación vehiculizados por las VLDL (que contienen
fundamentalmente TG); las VLDL sufren la acción de la LPL del
tejido adiposo y muscular descargándose de la mayoría de sus
TG y transformándose en IDL (núcleo: colesterol y pocos TG;
envoltura: B100 y E). Las IDL son descargadas totalmente de
TG transformándose en las LDL (núcleo: colesterol; envoltura:
B100), que suministran colesterol a los tejidos. Una parte de
las LDL son captadas por el hígado (captación mediada por el
receptor Apo E/B) depositando el exceso de colesterol, y otra
parte son oxidadas al paso por los tejidos y captadas por el
sistema mononuclear fagocítico constituyendo la base de la
placa de ateroma.
Vía inversa
La vía inversa transporta el colesterol sobrante de los tejidos
hasta el hígado para ser eliminado por vía biliar. Las HDL (A1 y
A2) son sintetizadas en el hígado. A su paso por los tejidos la
LCAT (lecitina colesterol aciltransferasa) transporta el coleste-
rol de los tejidos al núcleo de las HDL, y la CETP (proteína de
transferencia de los ésteres de colesterol) media el intercambio
de los ésteres de colesterol de las HDL con los triglicéridos de
las VLDL. A través de las HDL, el colesterol llega hasta el hígado
donde es eliminado con la bilis.
Funciones de las principales lipoproteínas
- La Apo B-100 lleva colesterol desde el hígado a los tejidos.
Es de origen hepático y está presente en lipoproteínas de
origen hepático (VLDL, IDL, LDL). La captación de LDL por
macrófagos promueve la aterogénesis.
80
- La Apo B-48 lleva triglicéridos del intestino a los tejidos.
Los triglicéridos se transportan unidos a Apo B-48 (quilomi-
crones) y Apo B-100 (VLDL).
- Las Apo A retiran colesterol del plasma (antiaterogénica),
llevándolo desde los tejidos hacia el hígado.
El cociente ApoB/ApoA elevado es factor de riesgo aterogé-
nico independiente.
- La Apo E permite la captación hepática de lipoproteínas y
está en aquellas que van al hígado (quilomicrones residuales
del intestino, IDL y VLDL de la sangre, y HDL de los tejidos).
Las LDL carecen de Apo-E, y son retiradas del plasma por el
hígado a través de la unión de Apo B-100 y el receptor Apo E/B.
8.2. Hiperlipoproteinemias
Concepto
Las hiperlipoproteinemias (HLP) son el exceso de las concen-
traciones plasmáticas de colesterol total (CT mayor o igual a
200 mg/dl), triglicéridos (TG mayor o igual a 200 mg/dl) o de
ambas. Para la determinación analítica de los lípidos plasmáti-
cos, es importante respetar un periodo de ayunas de al menos
12 horas.
Clasificación fenotípica de Fredickson
Muy poco utilizada en la actualidad.
Clasificación etiológica
Hiperlipoproteinemias primarias
- Hiperlipemia familiar combinada (HFC).
• Herencia autosómica dominante.
Es posible observar incremento predominante de VLDL, o
aumentos combinados de LDL y VLDL, en el paciente o en sus
familiares. Algunos niños afectados expresan hiperlipidemia.
Hipercolesterolemia (IIa), hipertrigliceridemia (IV) o hiperco-
lesterolemia + hipertrigliceridemia (IIb). El fenotipo de un
mismo individuo puede variar a lo largo del tiempo.
• Clínica.
Inicio en la 2.ª década de aterosclerosis prematura, xan-
telasmas y arco corneal. Asociación frecuente a obesidad,
resistencia a la insulina y diabetes mellitus (síndrome meta-
bólico).
• Diagnóstico.
Hiperlipoproteinemia (fenotipos IIa, IIb y/o IV) y detección de
anomalías lipídicas múltiples en el 50 % de los familiares de
primer grado. Para el diagnóstico, se precisan al menos tres
generaciones afectas.
• Tratamiento.
Se dirige al lípido predominante en el momento del estudio.
- Hipercolesterolemia familiar (HF).
• Herencia monogénica autosómica dominante (se conoce el
gen, más de 900 mutaciones) con una alta penetrancia.
Es la enfermedad genética monogénica más frecuente, ocu-
rre en alrededor de uno de cada 500 individuos.
• Defecto en el receptor de la LDL, con aumento de los niveles
de LDL (260-600 mg/dl en heterocigotos y 600-1000 mg/dl
en homocigotos).
 Tema 8 · Trastornos del metabolismo lipídico

• Clínica. - Hipercolesterolemia poligénica.

En heterocigotos, aparición hacia los 30-40 años de ateros-
clerosis coronaria e IAM precoz (probabilidad de un 50 %
de eventos coronarios antes de los 60 años en varones no
tratados). Xantomas tendinosos (muy típicos), xantelasmas y
arco corneal. En los individuos homocigotos (muy poco fre-
cuentes), se manifiesta más precozmente, con aterosclerosis
coronaria antes de los 10 años y xantomas cutáneos planos
desde el nacimiento en lugares expuestos.
• Diagnóstico.
Combinación de hipercolesterolemia + xantomas + demos-
tración de herencia AD. El colesterol sérico superior a
300 mg/dl en ausencia de hipertrigliceridemia impor-
tante hace probable el diagnóstico de HF heteroci-
gótica. Estudio genético en casos sospechosos sin árbol
genealógico compatible o disponible.
• Tratamiento.
En heterocigotos, dieta y estatinas +/− resinas. En homoci-
gotos, se puede intentar el tratamiento con aféresis de LDL,
la anastomosis portocava y el trasplante hepático. Grandes
reducciones de LDL con los nuevos anticuerpos monoclona-
les anti-PCSK9.
• Herencia poligénica, con defecto desconocido.
• Es la hiperlipemia primaria más frecuente.
• Clínica.
Riesgo elevado de aterosclerosis coronaria y cerebral, mani-
festándose a partir de la sexta década.
• Diagnóstico.
Fenotipo IIa (LDL entre 260-350 mg/dl).
• Diagnóstico diferencial con las otras formas de hiperco-
lesterolemia.
Afectación del 10 % de familiares de primer grado (50 %
en las otras dos), ausencia de xantomas tendinosos (presen-
tes en la hipercolesterolemia familiar).
• Tratamiento.
Dieta y estatinas.
Hiperlipoproteinemias secundarias
- Hipercolesterolemias.
Hipotiroidismo, anorexia nerviosa, síndrome nefrótico.
- Hipertrigliceridemias.
DM (tipo 1 mal controlada, o tipo 2 incluso con buen con-
trol), obesidad y síndrome metabólico, alcoholismo, antirre-
trovirales (lipodistrofia), anticonceptivos orales, insuficiencia
renal crónica.
- Hiperlipemias mixtas.
Anticonceptivos orales, alcoholismo, hipotiroidismo, síndro-
me nefrótico, síndrome de Cushing.

La más frecuente es la asociada a DM-2 (hipertrigliceridemia

con aumento de VLDL, disminución de HDL y LDL pequeñas y
densas). Si están aumentados TG y LDL en el paciente diabéti-
co, la prioridad en el tratamiento debe centrarse en el control
de la fracción LDL, salvo en TG >500, en cuyo caso el riesgo de
Figura 1. Xantelasmas. pancreatitis es alto y sería prioritario su tratamiento.

HCL FAMILIAR HCL FAMILIAR HCL POLIGÉNICA DISBETALIPOPROTEI-

COMBINADA NEMIA FAMILIAR

PREVALENCIA 0,2 % 1-2 % 3-4 % Muy rara

HERENCIA AD monogénica AD Poligénica AR

PATOLOGÍA Defecto del receptor LDL Desconocida Desconocida Alteración de la Apo E

>20 años,
EDAD DE COMIENZO Nacimiento
pero también en la niñez
Generalmente >20 años 4.º-5.º decenio de la vida

COLESTEROLEMIA Heterocigoto 300-550

260-350 280-320
300-1.000 y
(MG/DL) Homocigoto >600 TG de 200 a 1.000

Aumento de LDL y/o VLDL IDL y VLDL residuales

LIPOPROTEÍNAS Aumento de LDL
Descenso de HDL
Aumento de LDL
HDL y LDL bajas

XANTOMAS Frecuentes Poco frecuentes Ausentes Palmares

CARDIOPATÍA 30-55 años

45-55 años 60 años >40 años
ISQUÉMICA En homocigotos <20 años

PREVALENCIA
EN FAMILIARES 50 % 50 % 10-20 %
DE 1.er GRADO
ASOCIACIÓN CON DM, No Sí Sí
HTA Y OBESIDAD

Tabla 1. Hiperlipidemias primarias más frecuentes.

81
 Manual AMIR-ENARM · Endocrinología

Recuerda que... 1 Alta intensidad: reducción del C-LDL mayor a 50 %.

2. Moderada intensidad: reducción del C-LDL de 30-50 %.
En México las dislipidemias más frecuentes son 3. Baja intensidad: reducción C-LDL menor de 30 %.
niveles bajos de C-HDL y la hipertrigliceridemia.

Umbral de LDL-C de <55 mg/dl para

ECVA DE MUY
Estratificación de riesgo cardiovascular considerar la adición de otros fármacos
ALTO RIESGO
(ezetimiba) a las estatinas.
En el estudio y tratamiento del riesgo cardiovascular hay que
diferenciar tres situaciones:
40 A 75 AÑOS
- Factor de riesgo. DE EDAD CON
Circunstancia que eleva el riesgo de un evento cardiovascular. DIABETES
Se dividen en no modificables (sexo, edad, historia familiar) y Estatinas de intensidad moderada.
MELLITUS Y UN
modificables (tabaquismo, HTA, DM, dislipemias…) (se estu- NIVEL DE LDL-C
dia en Cardiología y Cirugía Cardiovascular). ≥70 MG/DL
- Lesión de órgano diana (LOD).
No constituyen patología en sí mismas pero revelan un daño 40 A 75 AÑOS
visceral provocado por la exposición a factores de riesgo. Su DE EDAD SIN
presencia aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares. Se DIABETES MELLITUS
evidencian en cuatro localizaciones: Y CON NIVELES DE Estatina de intensidad moderada y terapia
• Retinopatía, con el fondo de ojo. LDL-C ≥70 MG/DL, de alta intensidad, respectivamente.
• Nefropatía, con la microalbuminuria. Y UN RIESGO DE
• Hipertrofia miocárdica, con el ecocardiograma. ECVA DE 10 AÑOS
• Daño endotelial, con el grosor íntima-media (GIM) en la DE ≥7.5 %
carótida. El índice tobillo-brazo (ITB) revela enfermedad sub-
clínica (arteriopatía periférica en paciente asintomático), por - RCV >7,5 %: iniciar terapia de moderada
lo que técnicamente no es una LOD, aunque en la práctica LDL ENTRE a alta intensidad.
clínica se suele utilizar como tal. 70-190 MG/DL - RCV 5-7,5 %: evaluar beneficio de mode-
La escala de evaluación de riesgo cardiovascular Globorisk, se NO DIABÉTICOS Y rada intensidad.
basa en una calificación de riesgo cardiovascular asignada en SIN ECV - RCV <5 %: evaluar otros factores de
función del género, diagnostico de diabetes mellitus, taba- riesgo para individualizar tratamiento en
quismo, cifra de presión arterial sistólica, valor de colesterol cada paciente.
total y la edad. El riesgo se calcula a 10 años. De acuerdo a
la GPC, se recomienda realizarla en individuos mayores de 40
RCV = riesgo cardiovascular.
años, se ha validado para población mexicana.
Los pacientes se catalogan en cuatro grupos: Tabla 4. Indicaciones y recomendaciones de tratamiento con estatinas según
• Muy alto riesgo: mayor de 10 %. las guías del American College of Cardiology / American Heart Association
• Alto riesgo: 5-10 %. (ACC/AHA) de 2019.
• Riesgo moderado: 1-5 %.
• Bajo riesgo: menor a 1 %.
- Equivalente de riesgo cardiovascular. Tratamiento
Patologías que por sí mismas suponen un riesgo cardiovascu- - Modificaciones higienicodietéticas.
lar similar al de haber tenido un IAM previo: Siempre son las primeras medidas a tomar y se debe mante-
• IAM previo, o revascularización coronaria previa, o muerte ner, aunque posteriormente se utilicen fármacos.
súbita recuperada. • Calorías necesarias para mantener o conseguir el normopeso.
• Ictus o AIT aterotrombóticos, o leucoaraiosis, o estenosis • Grasa.
carotídea asintomática >50 %. <35 % de la dieta (saturada <10 %, poliinsaturada <10 %,
• Aneurisma de aorta abdominal. Arteriopatía periférica. ITB resto monoinsaturada).
<90 %. • Colesterol.
• DM2. <300 mg/día en prevención y <200 mg/día en tratamiento.
• IRC moderada o grave (FG <60 ml/min). • Ejercicio físico (reduce la glucemia y la TA).
• Control de los factores de riesgo cardiovascular: tabaco,
HTA...
Objetivos de control
- Eliminar causas secundarias (mal control de diabetes melli-
El control del riesgo vascular debe ser multifactorial; es fun-
tus, obesidad, hipotiroidismo, alcohol).
damental dejar de fumar, alcanzar el peso ideal y reducir el
perímetro de la cintura, mantener el ejercicio físico, y el control - Fármacos.
de la TA, la DM y las dislipemias (ver tabla 2 en la página Discrepan las guías. Las guías ESC inician tratamiento far-
siguiente). macológico directo en pacientes de alto y muy alto riesgo, y
en los de bajo riesgo si persiste la alteración lipídica tras 3-6
Dentro de las dislipemias, el principal FRCV es el colesterol LDL,
meses de medidas higiénico-dietéticas, y hacen tratamiento
y en ello se centra el tratamiento, siendo el objetivo de control
secuencial con varios grupos farmacológicos. Las guías AHA
distinto en función del riesgo vascular del paciente (ver tabla
sólo recomiendan estatinas, en los pacientes que pertenezcan
3 en la página siguiente).
a uno de los cuatro grupos de riesgo.
Las estatinas se clasifican con base a la capacidad de reducción
del C-LDL en:

82
 Tema 8 · Trastornos del metabolismo lipídico

DEFINICIÓN DE ACUERDO CAMBIOS EN EL

OBJETIVO LDL
A GLOBAL RISK ESTILO DE VIDA
BAJO RIESGO SCORE <1 % <116 mg/dL >100 mg/dl

SCORE 1-5 %
- Historia familiar de enfermedad
cardiovascular prematura.
- Obesidad abdominal (circunferencia
de cintura en hombre ≥ 94 cm y en
RIESGO MODERADO mujer ≥ 80 cm).
<100 mg/dL Siempre
- Sedentarismo.
- Presencia de enfermedad crónica
inflamatoria (artritis reumatoide,
lupus eritematoso y psoriasis).

SCORE 5-10 %; ó
- Único FR muy patológico (LDL
RIESGO ALTO >310, TA >180/11=); ó <70 mg/dL Siempre
- DM sin LOD; ó
- IRC moderada (FG 30-59 ml/min).

SCORE >10 %; ó
- ECV*;
- Revascularización coronaria y cual-
quier otro procedimiento de revas-
RIESGO MUY ALTO cularización ó <55 mg/dl Siempre
- DM con LOD; ó
- DM con FRCV mayor (dislipemia,
HTA, fumador); ó
- IRC grave (FG <30 ml/min).

La puntuación cuantifica el riesgo de evento vascular fatal en 5 años en función de los siguientes FRCV: edad, sexo, tabaquismo, TA, LDL y HDL.
*ECV = enfermedad CV establecida, o equivalente de riesgo CV **Si tras 3-6 meses de cambios en el estilo de vida no hay control de LDL, valorar iniciar fármacos.
***Iniciar tratamiento si no control tras 3-6 meses con cambios en el estilo vida.
LOD: lesión a órgano diana.

Tabla 2. Objetivos de control de LDL de acuerdo a GPC.

TABACO Sin exposición al tabaco en ninguna forma.

DIETA Dieta saludable baja en grasas saturadas con enfoque en productos integrales, vegetales, frutas y pescado.

ACTIVIDAD 150 minutos de actividad física aeróbica moderada (30 minutos, 5 veces por semana) o 75 minutos de actividad
FÍSICA física aeróbica vigorosa (15 minutos, 5 veces por semana) o una combinación de ambos.

PESO IMC 20-25 kg/m2

CORPORAL Circunferencia de la cintura <94 cm en hombres y <80 cm en mujeres.

PRESIÓN ARTERIAL <140/90 mmHg

COLESTEROL HDL >40 mg/dl en hombres y >45 mg/dl en mujeres

Riesgo muy alto: C-LDL menor de 70mg/dl.

COLESTEROL LDL Riesgo alto riesgo: C-LDL menor a 100mg/dl.
Riesgo bajo e intermedio: menor a 115mg/dl.

Sin objetivo, sin embargo, <150 mg/dl indica un riesgo más bajo y niveles más altos indican la necesidad de
TRIGLICÉRIDOS buscar otros factores de riesgo.

DIABETES HbA1c: <7 %.

Tabla 3. Metas y niveles indicativos de control de factores de riesgo. Tomado de GPC IMSS-233-09.

83
 Manual AMIR-ENARM · Endocrinología

• Fibratos (gemfibrozilo, fenofibrato, bezafibrato). • Anticuerpos anti PCSK9 (Evolocumab y Alirocumab).

- Mecanismo de acción. - Mecanismo de acción.
Aumento de la actividad de la lipoproteinlipasa. Al inhibir la enzima hepática PCSK9 (proprotein convertase
- Efectos. subtilisin kexin 9), que degrada el receptor LDL, aumentan
Disminución de VLDL y TG, aumento de HDL. Efecto varia- los niveles de receptor LDL hepático y se reducen los de
ble sobre LDL. No han demostrado reducción de RCV. LDL circulante. Administración subcutánea.
- Indicaciones. - Efectos.
En hipertrigliceridemias y en dislipemias mixtas en las que Reducción de LDL dosis-dependiente, del 50-70 %, incluso
predomine la hipertrigliceridemia (fenotipos IIb, III, IV y V). en pretratados con estatinas. Especialmente efectiva en
- Efectos adversos. hipercolesterolemia familiar -HF- (principal indicación). Ha
Intolerancia digestiva, erupciones cutáneas, colelitiasis, demostrado reducción de RCV en estudios a corto plazo
rabdomiólisis (en insuficiencia renal crónica y, sobre todo, (dudas sobre efectividad a largo plazo, estudios en curso)
si se asocian a estatinas). en gran variedad de pacientes.
- Contraindicaciones. - Indicaciones.
Insuficiencia renal crónica, insuficiencia hepática, niños, En HF; en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular
embarazo. con LDL por encima de objetivos a pesar a de terapia con
• Resinas (colestiramina, colestipol). estatinas a dosis máximas (y valorar en pacientes con into-
- Mecanismo de acción. lerancia a estatinas).
Disminuyen la absorción del colesterol, por bloqueo de la - Efectos adversos.
circulación enterohepática del colesterol y los ácidos biliares. Infecciones respiratorias, lumbalgias, mialgias, cefalea. Se
- Efectos. han notificado efectos neurocognitivos anecdóticamente.
Disminución de LDL. Pueden aumentar los TG. No modifi- - Contraindicaciones.
can las HDL. No han demostrado reducción de RCV. No se conocen aún; experiencia escasa de uso.
- Indicaciones. - Selección de fármacos hipolipemiantes (ver tabla 5 en la
En hipercolesterolemias puras (fenotipo IIa). Pueden admi- página siguiente).
nistrarse solas (poco potentes) o asociadas a estatinas. • Las nuevas guías destacan la importancia de reducir los
Puesto que no se absorben son el fármaco de elección en niveles de c-LDL de forma rápida e intensa en pacientes con
el tratamiento de la hipercolesterolemia en los niños. riesgo cardiovascular elevado.
- Efectos adversos. • Se debe considerar el riesgo del paciente y el nivel de C-LDL
Dispepsia. La administración de otros medicamentos debe basal para elegir la estrategia hipolipemiante a seguir.
separarse en varias horas de las resinas. • Prescribir estatinas de alta intensidad hasta la máxima dosis
• Estatinas (simvastatina, atorvastatina, rosuvastatina, pra- tolerada necesaria para alcanzar las metas lipídicas acorde al
vastatina, lovastatina, fluvastatina). riesgo.
- Mecanismo de acción. • Si el objetivo no se cumple con la máxima dosis tolerada de
Inhibición de la HMG-CoA reductasa, aumentando el estatinas, administrar ezetimibe.
número de receptores LDL. • Si los objetivos no se alcanzan con la máxima dosis tolerada
- Efectos. de estatinas y ezetimibe se recomienda agregar inhibidores
Disminución de LDL, con ligero aumento de HDL y dismi- de PCSK9.
nución leve de TG (la atorvastatina es la que más desciende
los TG). Se ha demostrado que disminuyen la mortalidad
total, mortalidad coronaria y cerebrovascular tanto en
prevención primaria como en secundaria. La estatina más
potente hoy en día es la rosuvastatina, por encima de la
atorvastatina (segunda más potente).
- Indicaciones (ver tabla 4 en las páginas anteriores).
Hipercolesterolemias y dislipemias mixtas en las que pre-
domine la hipercolesterolemia. Indicada su asociación
con resinas en hipercolesterolemias graves, ya que sus TG
mecanismos de actuación son sinérgicos y se potencian
sus efectos. En dislipemias mixtas severas puede asociarse Control DM y peso, ejercicio y dieta, abandono alcohol
a fibratos (siendo el fibrato de elección para la asociación
el fenofibrato), elevándose el riesgo de rabdomiólisis (se
TG 200-500, TG 200-500,
retiró del mercado la cerivastatina por mayor riesgo de sin enf. coronaria con enf. coronaria TG >500
rabdomiólisis). Para evitarlo, debe hacerse un seguimiento
estrecho de los niveles de CPK. Fibrato
- Efectos adversos. <2 FR ≥2 FR (evitar pancreatitis)
Molestias gastrointestinales, mialgias, artralgias, aumento
de transaminasas y CPK, rabdomiólisis (riesgo aumentado si Medidas dietéticas, Estatinas Añadir estatinas
seguimiento, (control col. No-HDL) (control col. No-HDL)
asociación con fibratos, insuficiencia renal, hipotiroidismo). valorar fibrato
- Contraindicaciones.
En niños, embarazo e insuficiencia hepática. estatina o
• Ezetimibe. añadir fibrato
Inhibe la absorción intestinal del colesterol actuando (control TG)
sobre el transportador Niemann-Pick-like tipo 1 (NPC1L1).
Combinado con estatinas proporciona mayores reducciones Figura 2. Manejo de la hipertrigliceridemia. El objetivo fundamental es el con-
de colesterol, no está claro si influye o no en riesgo cardio- trol de hipercolesterolemia (colesterol No-HDL), salvo con triglicéridos >500,
vascular. Su efecto sobre TG y HDL es despreciable. por el riesgo de pancreatitis aguda.

84
 Tema 8 · Trastornos del metabolismo lipídico

ALTERNATIVA SI
1.ª ELECCIÓN ALTERNATIVA SI FRACASO
CONTRAINDICADO
Estatina + evolocumab
Resina o ezetimibe
(si muy alto riesgo)
HIPERCOLESTEROLEMIA Estatina Evolocumab
Estatina + ezetimibe
(si muy alto riesgo o HF)
Estatina + resina

Ácidos grasos omega-3 o

HIPERTRIGLICERIDEMIA Fibrato Fenofibrato + estatina
atorvastatina

HIPERLIPEMIA MIXTA Estatina o fibrato Fibrato o estatina Fenofibrato + estatina

HF: hipercolesterolemia familiar.

Tabla 5. Selección de fármacos hipolipemiantes.

85
 Tema 9
Trastornos endocrinos múltiples

9.1. Neoplasias endocrinas múltiples
Trastornos familiares en los que aparecen neoplasias de múl-
tiples órganos endocrinos, ocasionando síndromes de hiperse-
creción hormonal.
- MEN 1 o síndrome de Wermer.
Tumores de paratiroides, islotes pancreáticos e hipófisis.
- MEN 2.
Carcinoma medular de tiroides (CMT), feocromocitoma y
tumores de paratiroides.
• MEN 2A.
Con fenotipo normal, se acompaña de hiperparatiroidismo.
• MEN 2B.
Con ganglioneuromas y hábito marfanoide, igual que
MEN2A, sólo que sin hiperparatiroidismo.
abdomen/octreoscan/RNM abdominal y cada 3-5 años RMN
hipófisis.
Tratamiento
La terapia del hiperparatiroidismo en la MEN1 se dirige hacia
la extirpación quirúrgica de tejido paratiroideo hiperplásico,
típicamente con resección de tres y media glándulas. Esto deja
media glándula in situ en un intento por preservar función
paratiroidea residual y evitar hipoparatiroidismo.
MEN2
La MEN 2 es un trastorno autosómico dominante con una
prevalencia estimada de 1 a 10 por 100 000 en la población
general; puede subdividirse en dos síndromes independientes:
MEN 2-A (síndrome de Sipple) y MEN 2B.

Características
MEN 2-A o síndrome de Sipple
- Las células involucradas pertenecen al sistema APUD.
Derivan de la cresta neural y producen péptidos y aminas - Carcinoma medular de tiroides (CMT) (90-100 %).
biógenas. Siempre es la primera manifestación. Suele ser multicéntrico y
- Progresión histológica. bilateral. La localización más frecuente suele ser la unión del
Hiperplasia → adenoma o carcinoma. tercio superior con los dos tercios inferiores. Suele aparecer
- Multicéntricos. en la infancia. Existe una progresión histológica de hiperpla-
Recurren tras la cirugía. sia a CMT. Es menos maligno que el esporádico. Antes de la
- Herencia autosómica dominante. cirugía, debe excluirse siempre un feocromocitoma.
- Feocromocitoma (50 %).
Casi siempre intraadrenal, con aumento desproporcionado de
MEN 1 o síndrome de Wermer la secreción de adrenalina con respecto a la de noradrenalina
- Hiperparatiroidismo (80-100 %). (ausencia de HTA), a diferencia del esporádico. La técnica qui-
Es la manifestación más común de los MEN 1 y, habitual- rúrgica es controvertida: adrenalectomía unilateral o bilateral
mente, la más precoz. Sólo explica 2 a 4 % de los casos de (el 50 % se desarrollará en la contralateral a los 10 años).
hiperparatiridismo en la población general. A diferencia de los - Hiperparatiroidismo (30 %).
esporádicos, se suelen deber a hiperplasia más que a adeno- Suele ser por hiperplasia.
mas (recurrencias tras la cirugía frecuentes). Pueden presentar
nefrolitiasis de repetición. Penetrancia del 99 % a los 50 años.
- Tumores pancreáticos (80 %).
Los más frecuentes son los gastrinomas, seguidos de los
insulinomas. Sin embargo, la secreción más frecuente es la
del polipéptido pancreático (PP), pues en la mayoría de casos
producen varias hormonas. Suelen presentarse a la vez que
la afectación paratiroidea. Condicionan el pronóstico de la
enfermedad, especialmente en los casos de tumores pancreá-
ticos metastáticos no funcionantes.
- Tumores hipofisarios (50-60 %).
El prolactinoma es el tumor hipofisario más frecuente en el
MEN 1, seguido del productor de GH, y suelen ser multicén-
tricos.
- Genética del MEN-1.
El defecto se halla en el cromosoma 11 (herencia AD), donde Figura 1. Feocromocitoma bilateral en un paciente con MEN 2-A.
se encuentra un gen supresor tumoral productor de una
proteína llamada menina, que controla el crecimiento, dife-
renciación y muerte celular. MEN 2-B
- Tamizaje. - Ganglioneuromas mucosos (casi 100 %).
• Análisis genético en sangre en familiares para detectar a los Lo más precoz, en cara, lengua, tubo digestivo.
portadores del gen. - Hábito marfanoide.
• Portadores del gen. Pectus excavatum, cifosis dorsal, miembros largos y delgados.
Anualmente se realizará control de PRL, IGF-1, cromo- - Carcinoma medular tiroideo (100 %).
granina A, glucosa basal, insulina, proinsulina, glucagón, Más agresivo que en MEN 2-A y esporádicos (pueden existir
gastrina, calcio sérico y PTH. Cada 3 años se realizará CT metástasis incluso antes del año de edad).

86
 Tema 9 · Trastornos endocrinos múltiples

- Feocromocitoma (50 %)
- Hiperparatiroidismo (muy raro). SPA-I SPA-II (S. SCHMIDT)

HERENCIA AR (gen AIRE-crom 21) Rasgo AD

Genética en el MEN 2
El protooncogén RET (cromosoma 10) es el responsable de los HLA No DR3/DR4
carcinomas medulares de tiroides (CMT) familiares, en sus tres
variantes: MEN 2-A, MEN 2-B y carcinoma medular de tiroides SEXO Hombre = Mujer Mujer > Hombre
familiar (CMTF). También se detecta en el 8-25 % de leucocitos
de pacientes con CMT aparentemente esporádicos.
INICIO Infancia Edad adulta

Sus implicaciones clínicas hoy día son básicamente dos: - Candidiasis muco- - DM-1 (lo más frecuente)
cutánea crónica - Enfermedad tiroidea
- La presencia de oncogén RET en leucocitos de un CMT teóri-
PATOLO- - HipoPTH autoinmune (Graves o
camente esporádico lo convierte en un CMT familiar, y obliga GÍAS - Adrenalitis autoinmune hipotiroidismo)
al tamizaje individual de feocromocitoma y tamizaje familiar
- Adrenalitis autoinmune
de MEN 2 y CMTF.
- Tamizaje familiar.
Estudio genético para la identificación del protooncogén RET Tabla 1. SPG tipo I y II (comparativa).
en sangre periférica. Está indicado en familiares de primer
grado de MEN 2-A, 2-B o CMTF. En hijos de MEN 2-B debe
realizarse aunque no presenten el fenotipo. La ausencia de Recuerda que...
oncogén RET en descendientes de un caso de MEN 2 descarta Ante un paciente con DM tipo 1 e hipertiroidismo autoinmune, hay
la transmisión de la enfermedad, mientras que su presencia que sospechar síndrome poliglandular tipo 2 que, a su vez, asocia
obliga al tamizaje de CMT y de feocromocitoma. adrenalitis autoinmune y mayor riesgo de hipoglucemias.

La actitud a tomar ante los portadores de protooncogén RET es:

- Prevención de CMT.
No se debe esperar al desarrollo del mismo, sino que se suele 9.3. Otros trastornos caracterizados por afección
realizar una tiroidectomía total profiláctica a los 5 años (inclu- de múltiples órganos endocrinos
so antes en MEN 2-B), descartando antes feocromocitoma
y CMT activo. La tiroidectomía profiláctica tras descartarse
- Complejo de Carney: es un trastorno AD, caracterizado
CMT activo tiene tasas de curación del CMT del 95-100 %.
por tumores cardiacos, endocrinos, cutáneos y neurales. Se
No todas las mutaciones del RET son indicaciones de cirugía
observan con frecuencia mixomas cardiacos.
profiláctica inmediata. Las mutaciones del exón 10 y 11 (las
- Síndrome de McCune-Albright: comprende displasia fibro-
más frecuentes, sobre todo la c634 del exón 10, responsables
sa ósea, manchas café con leche, y pubertad precoz indepen-
del 95 % de los síndromes MEN 2) y del 13 y 16 tienen pene-
diente de gonadotropina).
trancia completa para el CMT (pero solo del 25-50 % para
- Neurofibromatosis tipo 1 o enfermedad de von
el feocromocitoma), todos los pacientes lo acaban desarro-
Recklinghausen: trastorno genético AD que se caracteriza
llando y de forma precoz, y por eso se operan precozmente
por manchas café con leche, neurofibromas subcutáneos,
tras el tamizaje. En cambio, las mutaciones del exón 14 y 15
pecas axilares e inguinales, gliomas neurales y hamartomas
se asocian a CMTF (no a MEN2) y tienen penetrancia incom-
del iris (nódulos de Lisch).
pleta, por lo que se recomienda tamizaje biológico del CMT
- Enfermedad de Von Hippel-Lindau: trastorno AD hereda-
con test de calcitonina/pentagastrina y operación más tardía,
ble, caracterizado por hemangioblastomas retinianos y cere-
pasados los 20 años.
belosos, carcinomas de células renales, tumores de células de
- Realización de tamizaje de feocromocitoma.
los islotes, feocromocitomas y quistes renales, pancreáticos y
Catecolaminas en orina anual. El tratamiento es similar al que
del epidídimo.
se utiliza para feocromocitomas esporádicos.
- MEN X: es un síndrome raro que se hereda de manera AR,
- Realización de tamizaje de hiperparatiroidismo.
en el cual los afectados muestran un espectro de tumor que
Calcio bianual de por vida si MEN 2-A.
se superpone con los de MEN1 y MEN2.

En las familias con probada herencia de CMT en los que no

se ha hallado mutación del protooncogén RET se debe
realizar tamizaje de CMT mediante test de pentagastrina anual
con determinación de calcitonina.

9.2. Síndromes pluriglandulares autoinmunes

(SPA)

(Ver tabla 1)
Dada la frecuente asociación de la DM tipo 1 con otras pato-
logías autoinmunes (SPA-II), se recomienda el tamizaje en
pacientes con DM-1 con TSH anual (tamizaje de enfermedad
tiroidea autoinmune) y con anticuerpos antitransglutaminasa
(tamizaje de enfermedad celíaca).

87
 Tema 10
Tumores neuroendocrinos
Constituyen un grupo heterogéneo de neoplasias que se origi-
nan de células neuroendocrinas derivadas de la cresta neural,
glándulas endocrinas… Estas células se dividen durante el
desarrollo embrionario por todo el organismo, y por lo tanto
estas neoplasias pueden hallarse en diversos órganos.
Algunos marcadores tumorales plasmáticos comunes de estos
tumores son: cromogranina A, enolasa neuronal específica. En
el estudio anatomopatológico la tinción para cromogranina o
sinaptofisina indica estirpe neuroendocrina.
Son tumores neuroendocrinos: cáncer de pulmón de células
pequeñas, feocromocitoma, neuroblastoma, tumores endo-
crinos de islotes pancreáticos (insulinoma, glucagonoma…),
carcinoides, cáncer medular de tiroides. En este capítulo estu-
diaremos los tumores neuroendocrinos pancreáticos y el tumor
carcinoide.
10.1. Gastrinoma
(Se estudia en Digestivo y Cirugía General)
10.2. Insulinoma
Es un tumor derivado de las células ß pancreáticas y que secre-
ta insulina. En niños debe diferenciarse de la nesidioblastosis
(hiperplasia de las células ß). En general es pequeño, único (en
el MEN 1 tienden a ser múltiples), localizado en el páncreas y
de comportamiento benigno (crecimiento lento y sin metásta-
sis al diagnóstico). Un dato de malignidad es la invasión de la
v. mesentérica inferior.
Clínica
- Hipoglucemia de ayuno de larga evolución, con predominio
de síntomas neuroglucopénicos.
- Aumento de peso debido al hiperinsulinismo crónico y al
aumento de la ingesta para evitar hipoglucemias.
Diagnóstico
- Test de ayuno de 72 horas.
Durante la prueba se determinan cada 6 horas los niveles de
glucosa, insulina y péptido C. El diagnóstico se comprueba si
hay niveles elevados de insulina plasmática en relación con
glucemia <45 mg/dl, insulina/glucemia >0,3.
- Localización (difícil por su pequeño tamaño).
TC o RM abdominal, arteriografía selectiva, muestreo venoso
portal transhepático, ecografía endoscópica o intraoperatoria
(prueba más sensible).
Tratamiento
- Quirúrgico.
Enucleación del tumor (de elección); si no se encuentra el
tumor, pancreatectomía escalonada (desde la cola hacia la
cabeza, midiendo los niveles de insulina).
- Médico.
A menudo se utilizan diazóxido y verapamil para disminuir
la secreción de insulina desde un insulinoma. También se
88
ha usado quimioterapia combinada (estreptozocina, 5-FU y
doxorrubicina) para insulinomas no resecables.
10.3. Glucagonoma
Deriva de las células α del páncreas y produce glucagón. Suele
ser grande (>5 cm), único, de localización pancreática (cola) y de
comportamiento maligno, con metástasis hepáticas al diagnóstico.
Clínica
Deriva del exceso de glucagón, y produce el denominado sín-
drome de las 4D: diabetes (pero no cetoacidosis), dermatitis
(eritema necrolítico migratorio), depresión, trombosis venosa
profunda (deep vein trombosis). También es frecuente la ane-
mia y la pérdida de peso.
Diagnóstico
- La hiperglucemia, hipoproteinemia y una concentración alta de
glucagon en ayuno (>150 pg/ml) confirman el diagnóstico.
- Localización. TC o RM abdominal, gammagrafía con octreóti-
do (octresocan), ecoendoscopia, PET, arteriografía…
Tratamiento
La cirugía raramente es curativa. En enfermedad metastásica
el octreótido mejora los síntomas (especialmente la dermatitis),
siendo preciso usar quimioterapia y/o quimioembolización de
las metástasis hepáticas. La dermatitis también mejora con zinc
y aminoácidos.
10.4. Somatostatinoma
Deriva de las células δ pancreáticas y produce somatostatina.
Suele ser solitario, grande y maligno, con metástasis hepáticas
al diagnóstico. Suele ser pancreático, aunque con frecuencia se
localiza en intestino delgado.
Clínica
La somatostatina es un potente inhibidor de la secreción
hormonal a múltiples niveles. La diabetes suele preceder en
muchos meses al diagnóstico. También produce colelitiasis,
hipoclorhidria, diarrea acuosa, esteatorrea, y pérdida de peso.
Diagnóstico
Niveles altos de somatostatina (100 pg/ml o más en ayuno).
Estudios de localización.
Tratamiento
El octreótido ayuda a controlar los síntomas. En formas loca-
lizadas cirugía con colecistectomía. En enfermedad avanzada
a cirugía paliativa mejora la sintomatología (procedimiento de
Whipple o pancreaticoduodenectomía). Si hay metástasis qui-
mioterapia o quimioembolización de las metástasis hepáticas.
 Tema 10 · Tumores neuroendocrinos

10.5. Vipoma - Quirúrgico: casi todos estos tumores están situados en el

Tumor productor de péptido intestinal vasoactivo (VIP). Procede
de las células δ del páncreas, es grande, único, y con frecuencia
maligno.
Clínica
Síndrome de Werner-Morrison
También llamado cólera pancreático o síndrome WDHA
(watery diarrhea with hipokalemia and achlorhydria). Diarrea
secretora (≥5 l/día, no cede con el ayuno) con deshidratación
y alteraciones hidroelectrolíticas secundarias (hipopotasemia,
hipocloremia, acidosis metabólica con anión GAP normal,
insuficiencia renal).
Pueden presentar hiperglucemia, hipercalcemia, hipofosfate-
mia, hipomagnesemia o flushing facial.
Tratamiento
- Médico: importante corregir la deshidratación y alteraciones elec-
trolíticas. El síndrome responde a octreótido +/-glucocorticoides.
cuerpo y la cola y, por ende, se manejan mejor mediante una
pancreatectomía distal. Los tumores pequeños se pueden
enuclear.
La cirugía es curativa en la enfermedad localizada (raro). En
enfermedad metastásica puede emplearse quimioterapia o
quimioembolización.
(Ver tabla 1)
10.6. Tumor carcinoide
Es el tumor neuroendocrino más frecuente del aparato diges-
tivo (se origina en su mayoría en las células enterocromafines
del aparato digestivo). Segrega principalmente serotonina (con
menos frecuencia ACTH, ADH...).
Estos tumores siguen la regla que llaman “de tercera”: un
tercio de los tumores son múltiples, un tercio de los del tracto
gastrointestinal se encuentran en el intestino delgado, un ter-
cio de los pacientes tienen un segundo tumor maligno, y un
tercio de estos tumores producen metástasis.

INSULINOMA GLUCAGONOMA SOMATOSTATINOMA VIPOMA

Células δ
Células ß Células α Células δ
ORIGEN Y Cuerpo y cola páncreas Cuerpo y cola páncreas
40 % extrapancreáticos
10-15 % intestinal
LOCALIZACIÓN 10 % múltiples Solitario
(2.ª loc. intestino delgado)
Solitario
Solitario

Grande y maligno
Pequeño y benigno Grande y maligno
COMPORTAMIENTO 75 % metástasis, al dx Grande y maligno
(clínica precoz) (clínica tardía)
(clínica tardía)

HORMONA Insulina Glucagón Somatostatina VIP

MEN I Frecuente Ocasional No Raro

Síndrome de las 4 D: Cólera pancreático o

Por efecto inhibidor de SS:
Diabetes (no cetacidosis) síndrome Werner-Morrison:
Diabetes
Hipoglucemia de ayuno Depresión Diarrea secretora
CLINICA Aumento de peso Dermatitis (eritema
Colelitiasis
Hipopotasemia
Esteatorrea
necrolítico migratorio) Hipoclorhidria
Diarrea
Deep vein thrombosis Acidosis metabólica

Test ayuno 72 h:
Niveles elevados
DX BIOQUÍMICO ↓glucemia ↑insulina Glucagón basal >1000 Niveles elevados de VIP
de somatostatina
↑péptido C

TC o RM abdominal, arteriografía selectiva, ecoendoscopia (de elección), ecografía intraoperatoria,

DX LOCALIZACIÓN muestreo venoso portal transhepático, octreoscan

Comidas frecuentes Dermatosis: Corrección hidroelectrolítica

TTO. SINTOMÁTICO Diazóxido zinc y aminoácidos Octreótido Octreótido +/-
Octreótido Octreótido glucocorticoides

Enucleación Cirugía radical +

TTO. ENF. LOCALIZADA Pancreatectomía escalonada Cirugía radical Cirugía radical
colecistectomía

Terapias biológicas (sunitinib, everolimus)

TTO. ENF. DISEMINADA Quimioterapia (régimen basado en estreptozocina o temozolamida)
Quimiembolización arterial hepática (metástasis hepáticas)

Tabla 1. Tumores neuroendocrinos pancreáticos.

89
 Manual AMIR-ENARM · Endocrinología
Localización
En orden de frecuencia, los carcinoides se pueden producir en
el apéndice (35 %), íleon (28 %), recto (13 %), y los bronquios
(13 %). La incidencia es inferior al 1 % en el páncreas, la vesí-
cula biliar, hígado, laringe, testículos y ovarios.
Los apendiculares suelen ser pequeños (<1 cm) y benignos,
los de íleon y colon son frecuentemente grandes (>2 cm) y de
comportamiento maligno (diseminación local linfática o hema-
tógena a hígado).
Clínica
- Local.
En intestino delgado pueden dar dolor abdominal (50 %),
obstrucción intestinal (30 %) o hemorragia digestiva (10 %).
En apéndice suelen ser asintomáticos, hallazgos casuales
durante una apendicectomía.
- Síndrome carcinoide (por hipersecreción de serotonina).
Rubefacción facial (flush facial, 95 %) (ver figura 1), diarrea
secretora (80 %), cardiopatía vavlular derecha (por fibrosis
endocárdica, insuficiencia tricuspídea lo más frecuente) y
broncoespasmo. Se necesitan grandes cantidades circulantes
de serotonina para desencadenar el cuadro, por lo que sólo
ocurre en los tumores extrainstestinales o intestinales con
metástasis hepáticas (sin metástasis no hay síndrome, pues la
serotonina liberada es degradada en hígado y no llega a cir-
culación general; excepto en el caso de tumores bronquiales
u ováricos, que cuentan con un acceso directo a la circulación
sistémica).
- Pelagra (para la síntesis de serotonina se necesita triptófano,
como consecuencia no se puede sintetizar niacina).
Síndrome 3D “demencia, dermatitis en áreas fotoexpuestas y
diarrea”.
Figura 1. Flushing facial y del cuello en una paciente con síndrome carcinoide.
90
Diagnóstico
- Aumento de serotonina y derivados.
De elección el ácido 5-hidroxiindolacético (5HIIA) en orina de
24 h. Niveles elevados de 5HIIA se correlacionan bien con la
sintomatología del síndrome carcinoide, y son muy útiles en
la monitorización de la respuesta al tratamiento. También la
serotonina y el 5-hidroxitriptófano (5HT y 5HTP). El marcador
bioquímico más sensible para tumores neuroendocrinos es
las cromogranina A plasmática (también utilizado para moni-
torizar la respuesta al tratamiento), pero presenta múltiples
falsos positivos (insuficiencia renal y hepática, IBPs, gastritis).
- Localización.
TC, tránsito gastrointestinal, enema opaco, radiografía de
tórax, octreoscan (más del 75 % de estos tumores presentan
receptores de somatostatina). El octreoscan aporta informa-
ción muy útil en relación a la extensión y localización de las
metástasis, siendo un método óptimo para demostrar metás-
tasis extrahepáticas.
Recuerda que...
De los tumores neuroendocrinos del páncreas, el insulinoma
suele ser de muy pequeño tamaño y benigno (“el insulinoma es
insulso”); mientras que el resto suelen ser malignos y de gran
tamaño (y además únicos).
Estos tumores pueden secretar varios péptidos simultáneamente,
aunque alguno de ellos no sea activo.
Los tumores neuroendocrinos pancreáticos se asocian al MEN 1
con los adenomas hipofisarios y el hiperparatiroidismo.
El tumor carcinoide no se localiza en páncreas y raramente se aso-
cia a MEN 1. No confundas el síndrome carcinoide (rubefacción,
diarrea, sibilancias y valvulopatía derecha, derivados serotoninér-
gicos en orina) con el feocromocitoma (sudoración, palpitaciones,
cefalea e hipertensión, derivados catecolaminérgicos en orina).
Tratamiento
El tratamiento principal para los tumores neuroendócrinos es la
resección quirúrgica. El uso de análogos de la somatostatina es
la terapia de referencia en tumores neuroendócrinos funciona-
les de cualquier tamaño.
Pueden emplearse IFN-α y/o quimioembolización arterial. El
uso de análogos de somatostatina marcados con radionúclidos
(Lutecio-177) aumenta la supervivencia en pacientes con tumo-
res neuroendocrinos metastásicos de intestino medio.
Control sintomático con antidiarreicos (loperamida), antihista-
mínicos (rubefacción) o broncodilatadores.
 Tema 11
Hipoglucemias
Concepto - Pacientes aparentemente sanos.
La hipoglucemia viene definida por la tríada de Whipple: • Hiperinsulinismo endógeno:
Insulinoma, trastornos funcionales de las células beta
- Síntomas compatibles con hipoglucemia. (nesidioblastosis), hipoglucemia autoinmunitaria insulínica,
- Demostración bioquímica de dicha hipoglucemia (glucemia secretagogo de insulina...
en sangre venosa <50 mg/d). • Hipoglucemia accidental, subrepticia o dolosa.
- Desaparición de los síntomas tras la corrección de la glucemia.

Diagnóstico
Los síntomas se clasifican en:
Sólo las hipoglucemias sintomáticas bien documentadas
- Síntomas adrenérgicos (primera fase):
requieren más estudios. La anamnesis y examen físico son
La glucosa desciende más allá de 60 mg/dl. Palpitaciones,
herramientas fundamentales. Otras pruebs útiles son:
sudoración, temblor, nerviosismo, hambre.
Pueden estar ausentes en diabéticos con neuropatía autonó- - Laboratorio.
mica. Glucosa, insulina, péptido C, cortisol, fármacos (sulfonilureas,
- Síntomas neuroglucopénicos (segunda fase): meglitinidas). Idealmente deben medirse durante el episodio
La glucosa plasmática desciende por debajo de 50 mg/dl. de hipoglucemia.
Somnolencia, cefalea, trastornos visuales, confusión, altera- - Test del ayuno de 72 horas (test de provocación).
ciones del comportamiento, focalidad neurológica, convulsio- Útil en la hipoglucemia de ayuno, se miden niveles de gluco-
nes y coma. sa, insulina y péptido C.
- Prueba de sobrecarga con glucosa midiendo glucemia e insu-
lina cada hora, durante 5 horas.
Etiología Poco sensible y específica. Útil en el estudio de la hipogluce-
La mayoría de los casos de hipoglucemia ocurren en pacien- mia postprandial.
tes diabéticos, y son de origen yatrógeno por insulina o
hipoglucemiantes secretagogos (sulfanilureas, meglitinidas). (Ver tabla 1)
Generalmente no precisan estudio etiológico, sino ajustes de
tratamiento.
En pacientes no diabéticos, la hipoglucemia es poco frecuente Tratamiento
y requiere estudio etiológico. Son causas: - Paciente consciente.
- Pacientes enfermos o con tratamientos. Administración oral de hidratos de carbono de absorción
• Fármacos: rápida.
Insulina, secretagogos, alcohol, las fluoroquinolonas (p.e. - Paciente inconsciente.
gatifloxacino y levofloxacino), pentamidina, quinina, inhi- Administración intravenosa de soluciones glucosadas hasta
bidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), que el paciente sea capaz de comer, o glucagón 1 mg intra-
etanol, salicilatos, y sustancias bloqueadoras beta-adrenér- muscular.
gicas. - Tratamiento etiológico.
• Enfermedades muy graves:
Insuficiencia hepática, renal o cardiaca; sepsis; inanición.
• Deficiencias hormonales:
Cortisol, glucagón y adrenalina (en DM insulinodeficiente).
• Neoplasias distintas a insulinoma.

SECRETAGOGOS EN
GLUCOSA INSULINA PÉPTIDO C PLASMA/ORINA
NORMAL (SANO) Baja Baja Bajo Negativos

INSULINA EXÓGENA Baja Elevada Bajo Negativos

HIPERINSULINISMO Baja Elevada Elevado Negativos

ENDÓGENO (INSULINOMA)

HIPOGLUCEMIANTES Baja Elevada Elevado Positivos

ORALES

Tabla 1. Diagnóstico diferencial de la hipoglucemia sintomática.

91
 Tema 12
Síndrome metabólico
Se denomina síndrome metabólico (síndrome de resistencia
a la insulina, o síndrome X) a la coexistencia de varios facto- CRITERIOS DE SÍNDROME METABÓLICO SEGÚN ATPIII
(PRESENCIA DE TRES DE LOS SIGUIENTES)
res que predisponen a padecer enfermedad cardiovascular y
diabetes mellitus. La resistencia a la insulina es el factor pato- - Glucosa basal >100 mg/dl (o tratamiento antidiabético)
génico más importante; y se relaciona con otras patologías - Obesidad abdominal (>102 cm en varones, >88 en mujeres)
como el síndrome de ovario poliquístico, la esteatohepatitis no - HDL bajas (<40 en varones, <50 en mujeres)
alcohólica, la hiperuricemia y el síndrome de apnea del sueño. - TGA >150 mg/dl (o hipolipemiante)
La relación entre obesidad abdominal e insulinorresistencia ha - TA >130/85 (o tratamiento hipotensor)
sugerido a la primera como origen o factor desencadenante del
síndrome. Nos referimos a la obesidad abdominal u obesidad Tabla 1. Criterios de síndrome metabólico según ATPIII.
central como un incremento del perímetro abdominal, lo cual
representa una medida indirecta del aumento de grasa visceral.
El síndrome metabólico, tiene una prevalencia de 42.3 % en
los adultos mexicanos mayores de 20 años.
Existen diferentes criterios para la definición de síndrome Recuerda que...
metabólico. La Organización Mundial de la Salud (OMS),
- Para los criterios de Síndrome metabólico en México, se toma en
International Diabetes Federation (IDF), National Cholesterol
cuenta la circunferencia de cintura ≥90 cm en hombres, ≥80 cm
Education Program Adult Treatment Panel III (ATP III) y la
en mujeres.
American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) han
- El LDL alto no es un criterio de síndrome metabólico.
propuesto sus criterios diagnósticos o componentes del sín-
drome metabólico. Los más utilizados son los de la ATP-III (ver
tabla 1) y la IDF. Los criterios de la IDF son prácticamente los
mismos que ATP-III, salvo que la obesidad central es un criterio
obligatorio y varía según razas, siendo más estricto que en la
ATP-III (en varones >90-94 cm y en mujeres 80-90 cm). En
México se ajusta los criterios a ≥90 cm en hombres, ≥80 cm
en mujeres. No requiere un tratamiento específico, tan sólo el
control de cada uno de los factores por separado.

ATP III OMS AACE IDF

TGC ≥150 MG/ADL X X X X

HDL <40 MG/DL Y X X X X

50 MG/DL EN MUJERES

PRESIÓN ARTERIAL X X X X
>130/85 MMHG

INSULINO RESISTENCIA X
(IR)

GLUCOSA EN AYUNO X X X
>100 MG/DL

GLUCOSA A LAS 2H: X

140 MG/DL

OBESIDAD ABDOMINAL X X

IMC ALTO X X

MICROALBUMINURIA X

FACTORES DE RIESGO 3 mas IR Más de 2 Criterio clínico Obesidad abdominal

Y DIAGNÓSTICO

Tabla 2. Componentes del síndrome metabólico considerando su definición, según la National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel (ATP III),
Organización Mundial de la Salud (OMS), American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), International Diabetes Federation (IDF).

92
 Valores normales en
Endocrinología

En Endocrinología es más importante conocer los valores de No es necesario conocer las unidades de medida, salvo las
corte diagnósticos de las hormonas que los valores normales. especificadas.

CONCEPTO VALORES NORMALES

Microadenoma/macroadenoma hipofisario (cm) <1 / >1

Dx acromegalia: niveles de GH tras SOG >1(RIA) / >0,4(IRMA)

Prolactina normal <25

HiperPRL “probablemente funcional” 25-100

HiperPRL “probablemente por prolactinoma” >100

TSH normal 0,5-5

Cushing ACTH dependiente/independiente >10 / <10

Cortisol libre urinario positivo tamizaje/confirmación >100 / >300 ó 3x límite normal

Nugent positivo (DXM 1mg) >1,8

Liddle débil positivo (DXM 2 mg) >1,8

Liddle fuerte (DXM 8 mg) Suprime >50 %

Cortisol salival 23 h positivo >0,33

Cortisol plasmático basal 23 h positivo >7

Cateterismo senos petrosos positivo (hipofisario) Ratio >2 (>3 con CRH)

Cortisol plasmático basal 9 h (Addison) positivo <3 (>18 excluye)

Cortisol plasmático tras + CRH (Addison) positivo <18

Glucemia basal normal/alterada en ayunas/DM (mg/dL) <100 / 100-125/ ≥126

SOG normal/intolerancia a HC/DM (mg/dL) <140 / 140-199 / ≥200

HbA1c normal/prediabetes/DM (%) <5,7 / 5,7-6,4 / ≥6,5

Calcio sérico total (mg/dL) ¡ajustar por albúmina! 8,1-10,4

IMC
Bajo <18,5
Normal 18,5-24,9
Sobrepeso I/II 25-26,9 / 27-29,9
Obesidad I/II 30-34,9 / 35-39,9
Obesidad III/IV 40-49,9 / >50

Perímetro abdominal normal (cm) <94 hombre / <80 mujer

Obesidad abdominal (cm) ≥102 hombre/ ≥ 89 mujer

Colesterol total normal (mg/dL) <200

LDL normal (mg/dL) Según objetivo

HDL normal (mg/dL) >40 hombre / >50 mujer

Triglicéridos normales (mg/dL) <150 (elevados si >200)

Tabla 1. Valores normales en Endocrinología.

93
 BIBLIOGRAFÍA

- Harrison’s: Principles of Internal Medicine, 18.ª Edición. DL Longo, AS Fauci, DL Kasper, SL Hauser, JL Jameson, E Braunwald.
McGraw Hill, 2011.
- Farreras-Rozman: Medicina Interna, 16.ª Edición. C Rozman, F Cardellach, JM Ribera, A de la Sierra, S Serrano. Elsevier, 2009.
- Cecil: Tratado de Medicina Interna, 23.ª Edición. L Goldman, D Ausiello. Elsevier, 2009.

Fuentes externas
- Greenspan’s Basic & Clinical Endocrinology, 9.ª edición.
- Guía clínica del diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la neurohipófisis - Grupo de Trabajo de Neuroendocrinología
de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición.
- Almalki MH, Alzahrani S, Alshahrani F, et al. Managing Prolactinomas during Pregnancy. Front Endocrinol (Lausanne).
2015;6:85. Published 2015 May 26. doi:10.3389/fendo.2015.00085.
- Manual Oxford de Endocrinología y Diabetes. 3.ª Edición Autores: Wass, John.
- Diabetes Care 2019 Jan; 42(Supplement 1): S4-S6. Summary of Revisions: Standards of Medical Care in Diabetes - 2019.
- Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group. The Management of Diabetic Ketoacidosis in Adults. Second Edition
2014.
- Treatment of Diabetic Ketoacidosis (DKA)/Hyperglycemic Hyperosmolar State (HHS): Novel Advances in the
Management of Hyperglycemic Crises (UK Versus USA).
- Veldurthy, V., Wei, R., Oz, L. et al. Vitamin D, calcium homeostasis and aging. Bone Res 4, 16041 (2016).
- Khan M, Sharma S. Physiology, Parathyroid Hormone (PTH) [Updated 2020 Mar 25]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL):
StatPearls Publishing; 2020 Jan-.
- Goltzman D. Approach to Hypercalcemia. [Updated 2019 Oct 29]. In: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al., editors. Endotext
[Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-.
- Directrices ESC / EAS 2019 para el tratamiento de las dislipidemias: modificación de lípidos para reducir el riesgo cardio-
vascular: el Grupo de trabajo para el tratamiento de las dislipidemias de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la
Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS).
- Síndrome carcinoide, manejo perioperatorio. Experiencia en México. Dra. Ma. Elena Rendón-Arroyo, 2011.
- Tumores neuroendocrinos: experiencia de 6 años en un centro de tercer nivel, María Guadalupe Villa Grajeda, IMSS 2015.
- El síndrome metabólico en México, Jaime Carranza Madrigal, Med Int Mex 2008;24(4):251-61.

Guías de práctica clínica CENETEC

- Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica:
• Diagnóstico y tratamiento de hipotiroidismo primario y subclínico en el adulto. México: Secretaría de Salud. IMSS-265-10.
• Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de Graves en mayores de 18 años. México. IMSS-514-11.
• Diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el adulto mayor y en situaciones especiales. IMSS 238-09.
• Diagnóstico y Tratamiento del Tumor Maligno de Tiroides. IMSS 166-09.
• Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el Primer Nivel de Atención IMSS-718-14.
• Diagnóstico y tratamiento de cetoacidosis diabética en niños y adultos SS 227-09. Actualización 2016.
• Intervenciones de enfermería para la prevención y el cuidado de la hipoglucemia en el adulto con diabetes tipo 2 en el primer y
segundo nivel de atención.
• Diagnóstico y Tratamiento del Hiperparatiroidismo Primario en Mayores de 18 años de edad en el primero, segundo y tercer nivel
de atención. IMSS 457-11.
• Diagnóstico y Tratamiento del sobrepeso y obesidad exógena GPC-IMSS-046-18.
• Tratamiento Quirúrgico de la obesidad mórbida GPC-IMSS-050-18.
• Diagnóstico y tratamiento de DISLIPIDEMIAS (HIPERCOLESTEROLEMIA) en el adulto IMSS-233-09.
• Diagnóstico y Tratamiento de Dislipidemias (Hipercolesterolemia) en el Adulto IMSS-233-09.

94
 GRUPO

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