TROMBOEMBOLISMO VENOSO=

 COMPROMETE A DOS PATOLOGÍAS LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y EL

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR.

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA ES UN PRECURSOR O CAUSA MÁS IMPORTANTE DE

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Y CAUSA LA MORTALIDAD DEL APCIENTE, MUCHAS VECES NO
ES DIAGNOSTICADA.
TANTO LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA COMO EL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR VIENEN
DE LA TRIADA DE VIRCHOW

PARA QUE UN VASO (VENOSO) GENERE UN TROMBO TIENE QUE HABER 3 SITUACIONES=

 ESTADO PROTROMBOTICO. UN ESTADO QUE GENERE LA FORMACIÓN DE TROMBOS

(SITUACIONES QUE GENERAN HIPERCOAGULABILIDAD)

FISIOLOGICAS: EMBARAZO

PATOLÓGICOS: CÁNCER, SINDROME NEFRÓTICO, SARS COV 2, TABAQUISMO.

 ESTASIS: REPOSO PROLONGADO, QUE VIAJAN EN UN AVIÓN POR MUCHAS HORAS

 DAÑO ENDOTELIAL: CATETER, QUIMIOTERAPIA.

LOS TROMBOS SE FORMAN MÁS QUE TODO EN LAS VENAS ILEOFEMORALES EN LAS PROXIMALES
DONDE SE FORMA MÁS LOS TROMBOS.

EMBARAZO Y SAR COV 2= ESTADO PROTOMBOTICO

ESTASIS= ESTAR MUCHO TIEMPO EN AVION

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR SE GENERA CON TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DE LA VENA

ILEOFEMORAL (CAUSA MÁS COMÚN) Y EN MENOR PORCENTAJE DE LA TROMBOSIS
INFRAPAPELAR
CUANDO YO TENGO UNA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DEBO MANEJARLA CON
ANTICOAGULANTES PARA EVITAR UN TROMBOEMBOLISMO PULMONAR.

ES MÁS COMÚN LA TROMBOSIS POR TRIADA DE VIRCHOW A NIVEL DE LAS VENAS

ILEOFEMORALES QUE SE DESPRENDEN TROMBOS QUE MIGRAN POR VENA CAVA INFERIOR,
MIGRA A LA AURICULA DERECHA, ENTRA AL VENTRICULO DERECHYO, PASA POR EL LECHO
ARTERIAL PULMONAR Y SE DEPOSITA EN LAS ARTERIAS PULMONARES.

ESTOS TROMBOS PUEDEN SER MULTIPLES, SUBSEGMENTARIOS, PEQUEÑOS O A VECES CUANDO

EL TROMBO ES MUY GRANDE OBSTRUYE MAS DEL 30% LA LUZ DE LA ARTERIA PULMONAR, VA A
PRESENTAR UNA SINTOMATOLOGÍA COMO PUEDE SER UN SHOCK, BAJO GASTO E INCLUSIVE LA
MUERTE DEL PACIENTE.

VEMOS COMO EL TROMBO SE DESPRENDE, SE DEPOSITO DE MANERA DISTAL Y ESO GENERA UN

INFARTO PULMONAR, SE NECROSA, HAY COLAPSO DE LOS ALVEOLOS, NO HAY VENTILACIÓN-
PERFUSIÓN, NO HAY INTERCAMBIO GASEOSO Y DE AHÍ LA HIPOXEMIA. ADEMÁS EL PACIENTE
HIPERVENTILA POR LA PÉRDIDA DE LA CAPACIDAD PULMONAR Y HAY UNA BAJA EN EL PCO2.

EL PACIENTE A SU VEZ PRODUCE UNA NECROSIS DEL PULMÓN, HEMORRAGIA PULMONAR Y SE

IRRITA LA PLEURA PARIETAL Y DE AHÍ ES QUE EL PACIENTE MANIFIESTA DOLOR TORÁCICO EN
PUNTA DE COSTADO SECUNDARIO AL INFARTO PULMONAR.
CUANDO SE OCLUYE EL 50% DE LA ARTERIA PULMONAR EL PACIENTE ENTRA EN UN BAJO GASTO
CARDIACO, EN SHOCK PORQUE HAY UNA SOBRECARGA DE PRESIÓN DONDE EL VENTRÍCULO
DERECHO DEBE VENCER ESA RESISTENCIA Y ESTO HACE QUE EL PACIENTE HAGA UNA FALLA
CARDIACA DERECHA Y PUEDE LLEVARLO A LA MUERTE.

GRAN OBSTRUCCIÓN DEL VENTRICULO DERECHO, DE LA ARTERIA PULMONAR

EL CORAZON DERECHO SE VA A AFECTAR, AL HABER UNA OBSTRUCCIÓN HAY GRAN VEGETACION
DEL VD, AUMENTA LA TENSIÓN DEL VD, ACTIVACIÓN NEUROHORMONAL, ACTIVACIÓN SISTEMA
RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA, HAY UN DISBALANCE OFERTA Y DEMANDA, MÁS
CONTRACCIÓN Y MENOS OFERTA DEL CORAZÓN Y ESO PRODUCE DOLOR, LA CONTRACTIBILIDAD
VA ADISMINUIR, BAJA EL GASTO DEL VD (Y EL ES EL QUE LE DA LA PRECARGA AL VI). ENT9ONCES
AL HABER BAJO GASTO DEL VD, NO LLEGA SANGRE AL AIRUCLA IZQUIERDA, NO LLEGA SANGRE AL
VI Y EL PACIENTE VA A TORNAR CON HIPOTENSIÓN Y SHOCK.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR MASIVO= SE OBSTRUYE MÁS DEL 30 AL 50% DE LAS ARTERIAS

PULMONARES, SI LLEGA AL SERVICIO DEBE TENER UN MANEJO RÁPIDO.

 DOLOR EN PUNTA DE COSTADO

 PUNZANTE= CUANDO EL PACIENTE INSPIRA O TOSE EL DOLOR SE AGRAVA, PERO CUANDO
EL SE QUEDA QUIETO DISMINUYE EL DOLOR.
 EL SINTOMA MÁS FRECUENTE ES LA DISNEA (PUEDE SER EN REPOSO O SÚBITA)
 LA TAQUICARDIA ES EL SIGNO MÁS FRECUENTE QUE SE ENCUENTRA EN LOS PACIENTES
 LA INGURGITACIÓN YUGULAR POR LA FALLA CARDIACA DERECHA
 COMPONENTE PULMONAR REFORZADO= EL SEGUNDO RUIDO, PORQUE PUEDE HABER
UNA HIPERTENSIÓN PULMONAR
 SINCOPE= PORQUE HAY UNA OBSTRUCCIÓN, UNA FALLA CARDIACA DERECHA QUE ME
BAJA LA PRECARGA DEL IZQUIERDO.
CUANDO A MI ME LLEGA UN PACIENTE CON UNA SOSPECHA DE TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR YO PRIMERO DEBO PREGUNTARME SI EL PACIENTE TIENE COMPROMISO
HEMODINAMICO O NO.

COMPROMISO HEMODINAMICO= HIPOTRNSIÓN, BAJO GASTO, FALLA RESPIRATORIA AGUDA

 DEBO APLICAR LOS CRITERIOS DE WELLS

 MIRO SI MI PACIENTE TIENE UNA PROBABILIDAD BAJA, INTERMEDIA O ALTA (SI ES UN TEC
PROBABLE O NO)
 CUANDO HAGO EL PUNTAJE MIRO LA PROBABILIDAD

BAJA O INTERMEDIA=

 LO PRIMERO QUE DEBO HACER ES MANDARLE EL DIMERO D (MARCA LOS PRODUCTOS DE

DEGRADACIÓN DEL FIBRINÓGENO, COMO HAY UN TROMBO ESE TROMBO SE LISA CON EL
SISTEMA DE FIBRINOLISIS DEL ORGANISMO Y ESOS PRODUCTOS DE DEGR5ADACIÓN SE
AUMENTAN Y SON MEDIDOS EN SANGRE Y ESO SE LLAMA DIMERO D)
 SI EL DIMERO D ES NEGATIVO: TIENE UN VALOR PREDICTIVO NEGATIVO ALTO (SI SALE
NEGATIVO CASI HAY UNA PROBABILIDAD QUE USTED NO TENGA TROMBO, PUEDE TENER
OTRA PATOLOGÍA. SE LE PUEDE DAR SALIDA AL PACIENTE SI ESTÁ MEJOR O NO HAY
SOSPECHA
 SI EL DIMERO D ES POSITIVO: AHÍ SI NO VOY A DESPERDICIAR EXAMENES Y LE MANDO AL
PACIENTE UN ANGIOTAC DE TORAX, SI MUESTRA QUE NO TIENE TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR LE DOY SALIDA SI MI ANGIOTAC MUESTRA TROMBOEMBOLISMO PULMONAR,
LO HOSPITALIZO Y LE DOY TRATAMIENTO

DIMERO D: PUEDE TENER FALSOS NEGATIVOS O FALSOS NEGATIVOS

ALTA O PROBABLE=

 YA NO LE MANDO DIMERO D, EL DIMERO D SOLO SE MANDA EN LA PROBABILIDAD MEDIA

O BAJA.
 LE MANDO ENSEGUIDA EL ANGIOTAC, SI ES NEGATIVO BUSCO OTRAS CAUSAS Y SI ES
POSITIVO LO TRATO Y LO HOSPITALIZO.
HAY UNOS BIOMARCADORES QUE SE AUMENTAN EN EL TEC

 LA TROPONINA ASÍ COMO SE AUMENTA EN EL INFARTO SE PUEDE AUMENTAR EN EL

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR GRAVE PORQUE HAY UNA SOBRECARGA DEL VD Y UN
DISBALANCE OFERTA Y DEMANDA, ISQUEMIA DEL VD.
 TAMBIÉN LOS PEPTIDOS NATRIURETICOS, DILATACIÓN DE LA AURICULA DERECHA, VD Y
ESO GENERA VIBRACIÓN DE ESTOS PEPTIDOS.
 CUANDO ESTAN AUMENTADOS LOS PEPTIDOS NATRIURETICOS Y LAS TROPONINAS ES UN
CRITERIO DE GRAVEDAD Y DE MAL PRONÓSTICO EN LOS PACIENTES.
 HIPOXEMIA= NO LLEGA LA SANGRE AL ALVEOLO
 ALCALOSIS RESPIRATORIA= PORQUE EL PACIENTE HIPERVENTILA Y BAJA EN EL CO2.
FALSOS NEGATIVOS= PUEDEN SALIR NEGATIVOS Y USTED TIENE LA ENFERMEDAD, ENTRE MAS
EDAD TENGA EL PACIENTE EL DIMERO D VA A TENER LAS CIFRAS MÁS ALTAS ENTONCES
MULTIPLICAS POR 10 LO QUE TE DÉ DEL DIMERO D.
HAY QUE MANDARLE TAMBIÉN ELECTROCARDIOGRAMA YA QUE EL DOLOR LO DEBEMOS
DIFERENCIAR DE UN SCA.

 HALLAZGO MÁS FRECUENTE= TAQUICARDIA SINUSAL

 PUEDEN HABER ARRITMIAS COMO FIBRILACIÓN AURICULAR
 TRANSTORNOS A NIVEL DE LA ONDA T Y DEL SEGMENTO ST POR SOBRECARGA SISTÓLICA
DEL VD
 VEMOS EN EL ELECTRO=

-ONDA T NEGATIVA POR LA SOBRECARGA DEL VD.

  PATRÓN DE S1Q3T3 APARECE EN EL 15 O 20% DE LOS PACIENTES E INDICA UNA
SOBRECARGA AGUDA DE PRESIÓN DEL VD.

¿POR QUÉ SE LLAMA PATRÓN DE S1Q3T3?

 VEMOS EN D1 UNA S
 EN DIII HAY UNA ONDA Q Y UNA T NEGATIVA.

VEMOS TAMBIÉN LA SOBRECARGA DE PRESIÓN EN LAS ONDAS T NEGATIVAS EN V1,V2 Y V3.

  EL RX SE DEBERÍA MANDAR TAMBIÉN EN PACIENTES CON TEP, ES INESPECIFICA PERO
PUEDE SER NORMAL EN EL 12% DE LOS PACIENTES
 HALLAGOS=
1. PUEDE HABER UN DERRAME PLEURAL IZQUIERDO AISLADO Y SIGNOS DE FALLA…PUEDO
PENSAR EN UN TEC, CANCER, NEUMONÍA (EN COMPARACIÓN CON LA FALLA CARDIACA
DONDE EL DERRAME PLEURAL ES MÁS QUE TODO DE PREDOMINIO DERECHO). SE DA EL
DERRAME PORQUE HAY UN INFARTO PULMONAR Y HAY SANGRADO.
2. ATELECTASIA= PÉRDIDA DE LA SURFACTANTE, COLAPSO DE LOS ALVEOLOS, SE VE EL
HEMIDIAFRAGMA ELEVADO.
3. JOROBA DE HAMPTON= EL VÉRTICE ESTÁ EN EL ILEO PULMONAR Y LA BASE ESTÁ HACIA
AFUERA, HACIA LA PLEURA PRODUCTO DEL INFARTO PULMONAR.
4. SIGNO DE PALLA= AGRANDAMIENTO DE LA ARTERIA PULMONAR DERECHA

TAMBIÉN CONOCIDO COMO OLIGOHEMIA FOCAL, SE PUEDE OBSERVAR UN TROMBO, EL PULMÓN

OSCURO, NO VEMOS LOS VASOS SANGUÍNEOS PORQUE HAY UNA OCLUSIÓN Y SE VE PÉRDIDA DE
VASOS SANGUÍNEOS POR LA OBSTRUCCIÓN DE LA ARTERIA.
 EXAMEN MÁS REPRESENTATIVO CUANDO TENGO TEP PROBABLE GRACIAS A LOS
CRITERIOS DE WELLS
 VPN=99% SI ESTÁ NORMAL TIENE LA POSIBILIDAD DE QUE USTED NO TENGA
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
AL USAR CONTRASTE NO SE PUEDE USAR EN:

 MUJERES EMBARAZADAS
 FALLA RENAL CRÓNICA TERMINAL, SE PUEDE USAR PERO PUEDE AUMENTAR LA
NEFROPATÍA
 PACIENTES ALERGICOS AL YODO.

GRAN TROMBO COMO EN SILLA DE MONTAR, RAMA DERECHA E IZQ= TEP MASIVO, PUEDE
PROVOCAR SHOCK, FALLA CARDIACA DERECHA Y AUMENTO DE MORTALIDAD.
 DILATACIÓN DE LA VENA CAVA INFERIOR
 DILATACIÓN DEL VD MÁS QUE EL IZQ
 DESVIACIÓN DEL SEPTUM HACIA LA IZQUIERDA POR SOBRECARGA DE PRESIÓN DEL VD
 APLANAMIENTO SEPTAL
 HIPOQUINESIA DEL VD CON RLACIÓN A LA PUNTA DEL VD
 HIPERTENSIÓN PULMONAR.
 VD MÁS GRANDE QUE EL IZQ
 CRECIMIENTO DE LA AD

INDICADO EN=
  PACIENTES QUE LLEGAN MUY INESTABLES HEMODINAMICAMENTE Y ES DIFICIL
MOVERLO DE LA UCI.
 PACIENTE QUE ESTÁ EN UCI Y HACE EN SHOCK

LO IDEAL ES HACER ANGIOTAC (PACIENTE CON TEP PERO ESTABLE), PERO SI MI PACIENTE ESTÁ
HEMODINAMICAMENTE INESTABLE LE HAGO ECO SI TIENE TEP MASIVO.

 ANGIOTAC ES MENOS INVASIVO

 SE USAN EN EMBARAZADAS PARA NO HACERLE IRRADIACIÓN
 PERSONAS ALÉRGICAS AL YODO
 SE PUEDE VER FALTA DE PERFUSIÓN EN EL ÁPICE DERECHO Y PODEMOS DECIR QUE HGAY
UN INFARTO PULMONAR.
 SE HACE EN CASO DE UN TEP MASIVO QUE NO MEJORE CON MANEJO MEDICO, LE HAGO
CATETERISMO, UNA ARTERIOGTRAFIA, ASPIRACIÓN DEL TROMBO Y EN CASO SEVERO
LLEVARLO A CIRUGIA Y SACARLE LA ARTERIA PULMONAR
 HAGO MI ESCALA DE WELLS, SI ES ESTABLE LE HAGO SOLO ANTICOAGULACIÓN (POR LO
GENERAL 3 MESES), SINO PUEDO ANTICOAGULARO PORQUE TIENE: LEUCEMIA,
SANGRADO POR CANCER, HEMOFILIA ENTONCES SE LE COLOCA UN FILTRO DE VENA
CAVA.
ENTONCES:

 SOSPECHA DE TEP SIN INESTABILIDAD:

1. LO EVALUO
2. LE HAGO WELLS, SI LA PROBABILIDAD ES BAJA O INTERMEDIA= LE HAGO DIMERO D, SI ES
NEGATIVO CHAO
3. SI EL DIMERO D ES POSITIVO LE HAGO ANGIOTAC: SI ES NEGATIVO CHAO, SI ES POSITIVO
TEP CONFIRMADO, LO HOSPITALIZO.
 TEP Y COMRPOMISO HMODINAMICO:
1. LE HAGO UN ECOCARDIOGRAMA PARA SABER POR QUÉ ESTÁ INESTABLE.
  ANTICOAGULACIÓN= EVITA QUE SE SIGA FORMANDO

ANTICOAGULACIÓN:
SE HACE CON HEPARINA:

 HEPARINA NO FRACCIONADA= SE USA CUANDO EL TEP ES MASIVO, MANEJO AGRESIVO,

CUANDO TIENE FALLA RENAL CRONICA Y TIENE DIALISIS
 HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR= CUANDO NO TIENE NINGUNA
CONTRAINDICACIÓN, LA DOY DE ENTRADA Y LA PUEDO DEJAR ENTRE 5 A 10 DÍAS Y
POSTERIORMENTE LE CAMBIO AL TRATAMIENTO ORAL. LO PUEDO DEJAR 3 MESES O
EXTENDIDAS (CUANDO TENGO UN FACTOR DE RIESGO QUE NO SE PUEDE QUITAR COMO
EL CANCER O SINDROME DE HIPERCOAGULABILIDAD)

HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (ENOXAPARINA)=

 1 MG/KG CADA 12 HORAS SI NO TENGO FALLA RENAL Y SI NO SOY >75 AÑOS.

 LA INICIAMOS POR 5 DÍAS Y SI LO USO CON WARFARINA (CASI NO SE USA) DESDE EL DÍA
PRIMERO AL DÍA 5 PARA QUE LA HEPARINA MIENTRAS ME CUBRE LA ANTICOAGULACIÓN,
LA WARFARINA COJA NIVEL. SI YO USO WARFARINA CON ENOXAPARINA DEBO DEJAR AL
PACIENTE POR 5 DÍAS Y CUANDO EL INR ESTÉ ENTRE 2 Y 3 YVEA DOS DÍAS MÁS DE
ESTABILIDAD LE QUITO LA HEPARINA Y LE DOY SALIDA CON LA WARFARINA.
CUANDO EL PACIENTE TIENE TEP CON COMPROMISO HEMODINAMICO DEBO INICIAR LA
ANTICOAGULACIÓN PERO JUNTO CON LA ANTICOAGULACIÓN DEBO UTILIZAR UN TRATAMIENTO
FIBRINOLITICO EN CASOS DE PACIENTES CON:

 PRESIÓN SISTOLICA <90, PACIENTE MUY MAL. LA HEPARINA SOLA NO ME SIRVE.

DEBO HACER UNA LISIS DEL TROMBO.

A ESTE PACIENTE LE INICIO TROMBOLISIS SINO TIENE CONTRAINDICACIONES COMO SANGRADO

ACTIVO, ACV ANTES DE 3 MESES, PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO!!!!

PERO SI EL PACIENTE TIENE COMPROMISO HEMODINAMICO Y ACV ANTES DE 3 MESE POR

EJEMPLO:

 LE HAGO LA TERAPIA MECANICA MEDIANTE UNA EMBOLECTOMÍA O ASPIRACIÓN DEL

TROMBO

PERO SI NO HAY CONTRAINDICACIÓN PERO TIENE EL COMPROMISO HEMODINAMICO:

 USO FIBRINOLITICOS COMO ALTEPLASA.

CUANDO YA AL PACIENTE LE DOY SALIDA LE PUEDO MANDAR LA WARFARINA PERO TIENE UN
PROBLEMA Y ES QUE HAY QUE HACERLE TIEMPO DE PROTROMBINA, RIESGO ALTO DE SANGRADO
INTRACEREBRAL, HAY QUE HACERLE IRN, ES UNA FRIEGA ESTE MEDICAMENTO…ENTONCES AQUÍ
LLEGAN LOS ANTICOAGULANTES DIRECTOS:

 RIVAROXABAN: SOLO A LA SALIDA DEL PACIENTE

 DABILGATRÁN: NECESITA HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR

MÍNIMO POR 3 MESES Y EXTENDIDO CUANDO PUEDA HABER RECAIDA YA SEA POR CANCER.

DATO= CUANDO EL TEP ES LEVE UNO PUEDE ARRANCAR DIRECTAMENTE SIN HEPARINA PERO EL
DABIGALTRÁN DEBE ESTAR ACOMPAÑADO DE LA HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR POR 7
DÍAS.
INDEFINIDO
SON PROVOCADOS Y ESO LLEVO A UN TEP

NO PROVOCADOS= CANCER, SINDROME DE HIPERCOAGULABILIDAD

AQUÍ POR 3 MESES.

CANCER DE ESTOMAGO PRIMER ESTADIO: PROVOCADO TRANSITORIO

CANCER AVANZADO, TROMBOFILIA: PROVOCADO PERSISTENTE