ENFOQUE INICIAL DEL TRAUMA

EL TRIAGE INVOLUCRA LA SELECCIÓN DE PACIENTES BASADA EN LOS RECURSOS REQUERIDOS

PARA EL TRATAMIENTO Y LOS RECURSOS DISPONIBLES. LA SECUENCIA DE TRATAMIENTO ESTÁ
BASADA EN LAS PRIORIDADES DEL ABC (VÍA AÉREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL,
RESPIRACIÓN Y CIRCULACIÓN CON CONTROL DE LA HEMORRAGIA)

VALORACIÓN EN TRIAGE:

VALORACIÓN PRIMARIA

LOS MÉDICOS PUEDEN EVALUAR RÁPIDAMENTE EL A, B, C Y D EN UN PACIENTE TRAUMATIZADO

(EVALUACIÓN DE 10 SEGUNDOS) AL IDENTIFICARSE A SÍ MISMO, PIDIENDO AL PACIENTE QUE DÉ
SU NOMBRE Y PREGUNTANDO QUÉ LE SUCEDIÓ. UNA RESPUESTA APROPIADA SUGIERE QUE NO
EXISTE COMPROMISO MAYOR DE LA VÍA AÉREA (POR EJEMPLO, CAPACIDAD PARA HABLAR EN
FORMA CLARA), LA RESPIRACIÓN NO ESTÁ SEVERAMENTE COMPROMETIDA (POR EJEMPLO, LA
HABILIDAD DE GENERAR MOVIMIENTO DE AIRE PARA HABLAR), Y EL NIVEL DE CONCIENCIA NO
ESTÁ MARCADAMENTE DEPRIMIDO (POR EJEMPLO, ESTÁ SUFICIENTEMENTE ALERTA PARA PODER
DESCRIBIR LO QUE LE SUCEDIÓ). LA FALTA DE UNA RESPUESTA ADECUADA A ESTAS PREGUNTAS
SUGIERE ANORMALIDADES EN EL A, B, C O D QUE MERECEN UNA EVALUACIÓN Y MANEJO
URGENTES.
LA REVISIÓN PRIMARIA ENGLOBA EL ABCDE DE LA ATENCIÓN EN TRAUMA E IDENTIFICA LAS
AMENAZAS PARA LA VIDA SIGUIENDO LA SECUENCIA:

• A. VÍA AÉREA CON RESTRICCIÓN DE MOVIMIENTO DE LA COLUMNA CERVICAL

• B. (BREATHING) RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN
• C. CIRCULACIÓN CON CONTROL DE LA HEMORRAGIA
• D. DÉFICIT (EVALUACIÓN DEL ESTADO NEUROLÓGICO)
• E. EXPOSICIÓN / CONTROL DEL AMBIENTE

A. MANTENIMIENTO DE LA VIA AEREA Y CONTROL CERVICAL

BUSCA DE SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA INCLUYE: BÚSQUEDA DE CUERPOS

EXTRAÑOS; IDENTIFICACIÓN DE FRACTURAS FACIALES, MANDIBULARES Y/O
TRAQUEAL/LARÍNGEA, COMO TAMBIÉN OTRAS CAUSAS QUE PUEDAN OBSTRUIR LA VÍA AÉREA; SE
DEBE ASPIRAR PARA SACAR LA SANGRE ACUMULADA O SECRECIONES QUE PUEDEN CAUSAR UNA
OBSTRUCCIÓN, ADEMÁS DEL CONTROL DEL MOVIMIENTO DE LA COLUMNA CERVICAL.

SI EL PACIENTE ES CAPAZ DE COMUNICARSE VERBALMENTE, LA VÍA AÉREA PROBABLEMENTE NO

ESTÁ AMENAZADA AL MENOS DE INMEDIATO; SIN EMBARGO, ES PRUDENTE UNA REEVALUACIÓN
PERIÓDICA DE SU PERMEABILIDAD. ASIMISMO, LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO DE CRÁNEO
SEVERO QUE PRESENTAN NIVEL DE CONCIENCIA ALTERADO O UNA ESCALA DE COMA DE
GLASGOW (ECG) DE 8 O MENOR SUELEN REQUERIR EL ESTABLECIMIENTO DE UNA VÍA AÉREA
SEGURA.

EL EXAMEN NEUROLÓGICO POR SÍ SOLO NO EXCLUYE EL DIAGNÓSTICO DE UNA LESIÓN DE LA

MÉDULA ESPINAL CERVICAL. LA COLUMNA DEBE SER PROTEGIDA DE MOVIMIENTOS EXCESIVOS
PARA PREVENIR UNA PROGRESIÓN DEL DÉFICIT. LA COLUMNA CERVICAL ES PROTEGIDA CON UN
COLLAR CERVICAL. EN CASO DE QUE SEA NECESARIO MANIPULAR LA VÍA AÉREA SE ABRE EL
COLLAR CERVICAL Y UN MIEMBRO DEL EQUIPO DE TRAUMA RESTRINGE MANUALMENTE EL
MOVIMIENTO DE LA COLUMNA CERVICAL.

B. RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN.

LA PERMEABILIDAD DE VÍA AÉREA SOLA NO ASEGURA UNA ADECUADA VENTILACIÓN. LA

VENTILACIÓN REQUIERE DE UN CORRECTO FUNCIONAMIENTO DE LOS PULMONES, LA PARED
TORÁCICA Y DEL DIAFRAGMA. VERIFIQUE EL INGRESO DE AIRE A LOS PULMONES MEDIANTE LA
AUSCULTACIÓN. LA INSPECCIÓN VISUAL Y LA PALPACIÓN PUEDEN DETECTAR LESIONES DE LA
PARED TORÁCICA QUE PUEDEN ESTAR COMPROMETIENDO LA VENTILACIÓN.

LAS LESIONES QUE COMPROMETEN SIGNIFICATIVAMENTE LA VENTILACIÓN INCLUYEN: EL

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN, EL HEMOTÓRAX MASIVO Y LAS LACERACIONES TRAQUEALES O
BRONQUIALES.

TODO PACIENTE LESIONADO DEBE RECIBIR OXÍGENO SUPLEMENTARIO. SI EL PACIENTE NO ESTÁ

INTUBADO, EL OXÍGENO DEBE ADMINISTRARSE POR UN SISTEMA DE MÁSCARA RESERVORIO PARA
LOGRAR UNA OXIGENACIÓN ÓPTIMA. USE UN OXÍMETRO DE PULSO PARA MONITOREAR
ADECUADAMENTE LA SATURACIÓN DE OXIHEMOGLOBINA. EL NEUMOTÓRAX O HEMOTÓRAX
SIMPLE, LAS FRACTURAS COSTALES, EL TÓRAX INESTABLE Y LA CONTUSIÓN PULMONAR PUEDEN
COMPROMETER LA VENTILACIÓN EN MENOR GRADO Y GENERALMENTE SON DETECTADOS EN EL
EXAMEN SECUNDARIO

C. CIRCULACION Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA

LA HEMORRAGIA ES LA CAUSA PREDOMINANTE DE MUERTES PREVENIBLES EN TRAUMA. LOS

ELEMENTOS DE OBSERVACIÓN CLÍNICA QUE NOS BRINDAN IMPORTANTE INFORMACIÓN EN
SEGUNDOS SON EL NIVEL DE CONCIENCIA, LA PERFUSIÓN CUTÁNEA Y EL PULSO

- NIVEL DE CONCIENCIA: CUANDO EL VOLUMEN CIRCULANTE SE REDUCE, LA PERFUSIÓN

CEREBRAL SE VE PROFUNDAMENTE COMPROMETIDA.
- PERFUSIÓN DE LA PIEL: UN PACIENTE HIPOVOLÉMICO PUEDE TENER LA PIEL DE LA CARA
GRIS Y LAS EXTREMIDADES PÁLIDAS.
- PULSO: UN PULSO RÁPIDO Y FILIFORME ES TÍPICAMENTE UN SIGNO DE HIPOVOLEMIA.
PALPE EL PULSO CENTRAL (POR EJEMPLO, ARTERIA FEMORAL O CARÓTIDA)
BILATERALMENTE PARA EVALUAR SU CALIDAD, FRECUENCIA Y REGULARIDAD

LA HEMORRAGIA EXTERNA SE IDENTIFICA Y CONTROLA EN LA REVISIÓN PRIMARIA. LA PÉRDIDA

SANGUÍNEA EXTERNA, QUE ES RÁPIDA, SE MANEJA POR COMPRESIÓN MANUAL DIRECTA DE LA
HERIDA. LOS TORNIQUETES SON EFECTIVOS EN EX-SANGUINACIÓN MASIVA DE UNA EXTREMIDAD,
PERO CONLLEVAN EL RIESGO DE DAÑO ISQUÉMICO A ESA EXTREMIDAD. USE TORNIQUETE
ÚNICAMENTE CUANDO LA COMPRESIÓN DIRECTA NO ES EFECTIVA Y CORRE PELIGRO LA VIDA DEL
PACIENTE.

SE DEBE ESTABLECER UN ACCESO VENOSO; TÍPICAMENTE, SE COLOCAN 2 CATÉTERES PERIFÉRICOS

DE ALTO CALIBRE, PARA ADMINISTRAR LÍQUIDOS, SANGRE Y PLASMA. SE DEBEN OBTENER
MUESTRAS SANGUÍNEAS PARA ESTUDIOS HEMATOLÓGICOS BÁSICOS, INCLUYENDO UNA PRUEBA
DE EMBARAZO A TODA MUJER EN EDAD FÉRTIL, GRUPO SANGUÍNEO Y PRUEBAS CRUZADAS. PARA
EVALUAR LA PRESENCIA Y GRADO DE SHOCK, SE DETERMINAN GASES EN SANGRE ARTERIAL Y/O
NIVEL DE LACTATO. CUANDO LOS ACCESOS PERIFÉRICOS NO SE PUEDEN ESTABLECER, UN ACCESO
INTRAÓSEO, ACCESO VENOSO CENTRAL. TODAS LAS SOLUCIONES EV DEBEN SER ENTIBIADAS,
ALMACENADAS EN UN AMBIENTE DE 37 °C A 40 °C, O ADMINISTRADAS A TRAVÉS DE SISTEMAS
CALENTADORES DE SOLUCIONES ENDOVENOSAS. UN BOLO DE 1 L DE UNA SOLUCIÓN ISOTÓNICA
PUEDE SER REQUERIDO PARA OBTENER UNA RESPUESTA APROPIADA EN UN PACIENTE ADULTO. SI
NO RESPONDIERA A ESTA CARGA INICIAL DE CRISTALOIDES, EL PACIENTE DEBERÍA RECIBIR UNA
TRANSFUSIÓN DE SANGRE. LOS TRAUMATIZADOS SEVEROS POSEEN UN RIESGO DE DESARROLLAR
COAGULOPATÍA, QUE PUEDE SER AGRAVADA POR LAS MEDIDAS DE REANIMACIÓN. ESTA
CONDICIÓN POTENCIALMENTE ESTABLECE UN CICLO DE SANGRADO CONTINUO Y MÁS
REANIMACIÓN.

D. DEFICIT NEUROLOGICO + DEXTROSA.

UNA EVALUACIÓN NEUROLÓGICA RÁPIDA ESTABLECE EL NIVEL DE CONCIENCIA DEL PACIENTE Y EL

TAMAÑO Y REACTIVIDAD DE LAS PUPILAS; IDENTIFICA LA PRESENCIA DE SIGNOS DE
LATERALIZACIÓN MOTORA; Y DETERMINA EL NIVEL DE LESIÓN MEDULAR, SI ESTUVIERA
PRESENTE.
 - LA ESCALA DE COMA DE GLASGOW: UN DESCENSO EN EL NIVEL DE CONCIENCIA PUEDE
INDICAR UNA DISMINUCIÓN DE LA OXIGENACIÓN Y/O PERFUSIÓN CEREBRAL, O PUEDE
DEBERSE A UNA LESIÓN CEREBRAL DIRECTA

ADEMÁS, TOME GLUCOMETRÍA PARA IDENTIFICAR COMO COMPLICACIÓN QUE PUEDA AGRAVAR
LA LESIÓN CEREBRAL PUES ES UN TEJIDO ALTAMENTE SENSIBLE A LA HIPOGLICEMIA.

E. EXPOSICIÓN DEL PACIENTE

DURANTE LA REVISIÓN PRIMARIA, DESNUDE COMPLETAMENTE AL PACIENTE, POR LO GENERAL

CORTANDO SU VESTIMENTA PARA FACILITAR UN EXAMEN Y EVALUACIÓN MINUCIOSOS.
COMPLETADA LA EVALUACIÓN, CUBRA AL PACIENTE CON MANTAS CALIENTES O CON UN
DISPOSITIVO DE CALOR EXTERNO, PARA PREVENIR QUE ÉL O ELLA DESARROLLEN HIPOTERMIA EN
EL ÁREA DE RECEPCIÓN DE TRAUMA

¡¡¡EXTRAS!!!

1. EKG: TAQUICARDIA INEXPLICABLE, FIBRILACIÓN AURICULAR, CONTRACCIONES

VENTRICULARES PREMATURAS Y CAMBIOS EN EL SEGMENTO ST– PUEDEN INDICAR
CONTUSIÓN CARDÍACA. LA ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO (AESP) PUEDE INDICAR
TAPONAMIENTO CARDÍACO, NEUMOTÓRAX A TENSIÓN Y/O HIPOVOLEMIA PROFUNDA.
CUANDO ESTÁN PRESENTES BRADICARDIA, CONDUCCIÓN ABERRANTE Y CONTRACCIONES
PREMATURAS, DEBEN SOSPECHARSE INMEDIATAMENTE HIPOXIA E HIPOPERFUSIÓN. LA
HIPOTERMIA EXTREMA TAMBIÉN PROVOCA ARRITMIAS.
2. SONDAS
- VESICAL: EL GASTO URINARIO ES UN INDICADOR SENSIBLE DEL ESTADO DE VOLUMEN DEL
PACIENTE Y REFLEJA LA PERFUSIÓN RENAL. ADICIONALMENTE, DEBE TOMARSE UNA
MUESTRA DE ORINA PARA LABORATORIO DE RUTINA. ESTÁ CONTRAINDICADA LA
CATETERIZACIÓN VESICAL A TRAVÉS DE LA URETRA EN AQUELLOS PACIENTES DE QUIENES
SE SOSPECHA UNA LESIÓN DE URETRA. SE DEBE SOSPECHAR UNA LESIÓN DE URETRA EN
PRESENCIA DE SANGRE EN EL MEATO O EQUIMOSIS PERINEAL.
- GÁSTRICA: UNA SONDA GÁSTRICA ESTÁ INDICADA PARA DESCOMPRIMIR UNA
DILATACIÓN GÁSTRICA, DISMINUIR EL RIESGO DE ASPIRACIÓN Y EVALUAR LA PRESENCIA
DE HEMORRAGIA DIGESTIVA POR TRAUMA
3. PULSOXIMETRO
4. ESTUDIOS RADIOLÓGICOS O ECOFAST

VALORACIÓN SECUNDARIA

LA REVISIÓN SECUNDARIA ES UNA EVALUACIÓN DE CABEZA A PIES DEL PACIENTE

TRAUMATIZADO, ES DECIR, UNA HISTORIA Y EXAMEN FÍSICO COMPLETO, INCLUYENDO
REEVALUACIÓN DE TODOS LOS SIGNOS VITALES.

1. HISTORIA DEL TRAUMA: LA HISTORIA AMPLIA ES UNA REGLA MNEMOTÉCNICA PARA ESTE
FIN:
• ALERGIAS
• MEDICAMENTOS QUE ACTUALMENTE UTILIZA
• PATOLOGÍA PASADA/EMBARAZO
 • LIBACIÓN/ÚLTIMA COMIDA
• AMBIENTE RELACIONADO CON LA LESIÓN/EVENTOS

OTRA FORMA ES EL SAMPLE

|
2. EXAMEN FISICO: DEBE REALIZARSE EN EXAMEN FÍSICO COMPLETO DE PIES A CABEZA. EL
PERINEO DEBE SER EXAMINADO PARA DETECTAR CONTUSIONES, HEMATOMAS,
LACERACIONES Y SANGRADO URETRAL. SE PUEDE REALIZAR UN EXAMEN RECTAL PARA
EVALUAR LA PRESENCIA DE SANGRE DENTRO DE LA LUZ DEL INTESTINO, LA INTEGRIDAD
 DE LA PARED RECTAL Y LA CALIDAD DEL TONO DEL ESFÍNTER. EL EXAMEN VAGINAL DEBE
REALIZARSE EN LAS PACIENTES CON RIESGO DE LESIÓN GENITAL. EL MÉDICO DEBE
EVALUAR LA PRESENCIA DE SANGRE EN LA CAVIDAD Y LACERACIONES VAGINALES.
ADEMÁS, DEBEN REALIZARSE PRUEBAS DE EMBARAZO EN TODAS LAS MUJERES EN EDAD
FÉRTIL.

INDICE DE CHOQUE MAYOR A 1: TRANSFUNDIR

1 BOLO DE LEV CRISTALOIDES, COLOIDES RIESGO DE PROVOCAR MAS COAGULOPATIA. TEC

SEVERO SLN SALINA NORMAL

ACIDO TRANEXAMICO 1 GR EN BOLO Y 1 GR EN LAS SIGUIENTES 3 HORAS.

TORNIQUETE CUANDO HAYA LESION VASCULAR: SANGRADO PULSATIL, EN TRAYECTO VASCULAR:

- 5 A 7.5 CM POR ENCIMA DE LA LESION SE APRETA HASTA QUE APAREZCA EL PULSO

DISTAL Y HASTA QUE SE DETENGA EL SANGRADO. SE ANOTA LA HORA A LA QUE SE PONE
EL TORNIQUETE Y NO SOLTAMOS EN

FASES DE SHOCK HIPOVOLEMICO

• FASE I. VASOCOSTRICCIÓN O ANOXIA ISQUÉMICA ESTRECHAMIENTO ARTERIOLAR CIERRE DE

ESFÍNTER PRE Y POSTCAPILAR APERTURA DE SHUNT ARTERIOVENOSO PRODUCE DISMINUCIÓN DE
LA PRESIÓN HIDROSTÁTICA CAPILAR.

• FASE II. EXPRESIÓN DEL ESPACIO VASCULAR, LA NECESIDAD DE OXÍGENO CELULAR DETERMINA
LA APERTURA DE LOS CAPILARES, ESTO DETERMINA MENOR SANGRE CIRCULANTE QUE LLEVA A
UNA DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN VENOSA CENTRAL Y POR ENDE DISMINUCIÓN DEL GASTO
CARDÍACO. EL METABOLISMO CELULAR PASA DE AEROBIO A ANAEROBIO COMENZANDO LA
ACUMULACIÓN DE ÁCIDO LÁCTICO Y POTASIO EN EL ESPACIO INTERSTICIAL.

• FASE III. LA ACIDEZ DEL MEDIO, MÁS EL ENLENTECIMIENTO CIRCULATORIO, LLEVAN A UN

AUMENTO DE LA VISCOSIDAD SANGUÍNEA QUE FAVORECE LA COAGULACIÓN INTRAVASCULAR
CON CONSUMO DE FACTORES DE COAGULACIÓN Y LIBERACIÓN DE ENZIMAS LÍTICAS QUE LLEVAN
A LA AUTOLISIS.

• FASE IV. CHOQUE IRREVERSIBLE. SE SECRETAN FI BRINOLISINAS QUE LLEVAN A LA NECROSIS CON
FALLA ORGÁNICA EN RELACIÓN A LA EXTENSIÓN DEL PROCESO

TRIADA LETAL : HIPOTERMIA, ACIDOSIS, COAGULOPATIA.

REPONER: 1 DE SANGRE POR 1 DE PLASMA 1 DE CRIOPRECIPITADO

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

- EL CATETER TIENEN UN PROMEDIO DE 4 A 5 CM Y EL GROSOR DE LA LINEA MEDIO

CLAVICULAR ES MUY GRUESA, ES PREFERIBLE POR EL SITIO DEL TUBO A TORAX EN LINEA
AXILAR ANETRIOR EN 4 A 5 ESPACIO INTERCOSTAL.

REANIMACIÓN EN TRAUMA:

- T