Examen físico y su confiabilidad

El examen físico: acto que realiza el Instrumentos:

médico valiéndose de sus sentidos e
instrumentos con el fin de reconocer la Estetoscopio Martillo de reflejos
normalidad o las alteraciones físicas Termómetro Esfigmomanómetro

La secuencia del examen físico es:

1. INSPECCIÓN:
Comienza desde el primer contacto entre el paciente y el médico, y sigue
durante toda la anamnesis, termina cuando se examina al paciente sin
ropa.
Inspección general Inspección segmentaria
● Constitución ● Cabeza
● Estado nutricional ● Fauces
● Color ● Cuello
● Estado de piel ● Tronco
● Distribución pilosa ● Extremidades
● Actitud
Para detectar asimetrías, deformidades,
● Marcha
latidos y lesiones específicas

2. PALPACIÓN:
Apreciación manual, se realiza sobre los tegumentos, a través de ellos o
introduciendo dedos por los orificios naturales, puede ser:
🡪 Monomanual o bimanual
🡪 Superficial: Con la mano de plano, como con la mano de escultor sobre
el abdomen
🡪 Profunda: con los dedos en flexión más insinuados para lograr una mayor
profundidad.
Se permite detectar:

Sensibilidad: Temperatura:
 ● Primero que se explora
(presencia de dolor)
● Es importante la exploración de
los puntos dolorosos y las zonas
gatillo
● Se complementa con la
exploración neurológica de las
sensibilidades superficial (tacto y
dolorosa), profunda (dolor
profundo)
● Superficie corporal, sobre la
frente o tronco
● Se corrobora con el uso de
termómetro
● Palpación permite detectar
variaciones locales de la
temperatura.

Forma, tamaño, consistencia y

Movimiento:
situación:

Se usan 2 tipos de movimientos: Distintas variedades de

● Desplazamiento: Paralelo a la
superficie de contacto, aplicando
presión según la profundidad a
palpar
● Tanteo: Perpendicular a la
superficie, apoyando solo la
yema de los dedos y con
movimientos de flexión a nivel de
las articulaciones
metacarpofalángicas
Latidos:
Movimientos de expansión y
retracción sobre el tórax, corazón y
los grandes vasos o sobre las
arterias
movimientos:
🡪 Vibraciones: Estremecimientos
percibidos
● Vibraciones vocales: sobre el
tórax o cuello durante emisión
de la voz
● Frémito: sobre el trayecto de
cualquier arteria o el corazón
● Frote pleural o pericárdico: roce
de las pleuras o el pericardio
inflamados
Movimientos respiratorios:
Relacionados con el acto de la
respiración, se perciben sobre el
tórax (expansión), y en el abdomen
por el descenso del diafragma
(inspiración)

3. PERCUSIÓN
Se emiten ondas sonoras a través del aire, ponen en vibración cuerpos
elásticos.
Permite apreciar las características de los sonidos generados al golpear
determinadas zonas de la superficie corporal (tórax y abdomen)
Se utiliza la técnica dígito-digital, en la cual un dedo percutor (dedo índice o
medio de la mano derecha), golpea sobre un dedo plexímetro (dedo medio o
el índice de la mano izquierda)
Se reconocen 5 sonidos fundamentales:
1. Sonoridad: se obtiene percutiendo sobre el pulmón aireado
⮚ Sonido de intensidad fuerte
⮚ Tono bajo
⮚ Duración prolongada
2. Matidez: Cuando se percute sobre un pulmón privado de aire o cuando
se interpone líquido
⮚ Sonido de escasa intensidad
⮚ Tono alto
⮚ Duración breve
3. Timpanismo: Cuando se percute sobre órganos de contenido solo
aéreo (estómago e intestino)
⮚ Sonido musical. ⮚ Duración máxima.
⮚ Intensidad superior a ⮚ Tonalidad intermedia
los demás. entre el mate y el
sonoro.
4. Submatidez: En zonas del pulmón con menor aireación, submatidez
hepática
⮚ Variación del sonido mate
⮚ Mayor sonoridad
⮚ Tono más grave
5. Hipersonoridad: En pulmones hiperaireados y neumotórax
⮚ Variedad de ⮚ Mayor durabilidad
sonoridad ⮚ Sin carácter musical
⮚ Es más fuerte del timpanismo
⮚ Tono grave
4. AUSCULTACIÓN
Se utiliza el estetoscopio o fonendoscopio, para apreciar fenómenos
acústicos del organismo.
⮚ Actividad del corazón y circulación sanguínea: auscultación
cardiovascular
⮚ Aparato respiratorio: auscultación pulmonar
⮚ Tubo digestivo: auscultación abdominal
● Sonido: tono fundamental y sobretono armónico
● Ruido: Fenómeno vibrátil es irregular y desigual, por un complejo
heterogéneo de frecuencias.
Debe efectuarse en un ambiente adecuado, silencioso, para no sufrir
interferencias acústicas.
 CONFIABILIDAD DE LOS HALLAZGOS FÍSICOS
El examen físico debe ser exacto, pues a partir de él se generan hipótesis
diagnosticas. Aspectos importantes aplicados en el examen físico
● Exactitud: Fidelidad de una observación clínicas respecto al estado real
del paciente
● Concordancia o coincidencia: Varios médicos revisan a un mismo
paciente y coinciden.
● Discrepancia: falta de coincidencia en las observaciones.
● Confiabilidad: varios médicos revisan a un mismo paciente, y coinciden
que está presente o no.

ETIOLOGÍA DE LA DISCREPANCIA CLÍNICA

Causas de la Variación biológica de los Pueden causar muchos

discrepancia sentidos: sueño o errores en las
son variadas y cansancio. observaciones clínicas
responden a
Tendencia a registrar Los resultados de la
múltiples
El inferencias en lugar de incompetencia pueden
factores
Examinador evidencias ser riesgosos o trágicos
Sujeción a esquemas de Por ello debe ponerse
clasificación diagnostica énfasis en el dominio
en la historia clínica
Atrapamiento por la
expectativa previa
Simple incompetencia
Signos físicos pueden
variar de día en día o
Variación biológica del
de hora en hora
sistema examinado
depende de diversos
factores
El Pacientes que padecen
Examinado enfermedades
crónicas, reorganizan
Memoria y reflexión recuerdos dispersos
cuando se realizan
historias clínicas
repetidas
El Examen Circunstancias Ambiente ruidoso. Mala
 inadecuadas para el iluminación, clima, falta
examen impedir correcta de privacidad.
recolección de datos
Existen muchas
Definición vaga o posibles maniobras
ambigua del signo para ponerlo de
manifiesto,
discordancia
Interobservada
Aprensión por parte del
Comunicación paciente con su estado
inadecuada entre el de salud, o
paciente y el médico consideración excesiva
del médico
Funcionamiento o Uso inadecuado de los
utilización incorrecta de instrumentos o mal
los instrumentos calibrados
diagnósticos

Como evitar la discrepancia clínica

El médico debe invertir tiempo y esfuerzo en mejorar la exactitud y consistencia de
sus observaciones clínicas
Para disminuir las discrepancias clínicas se debe:
● Adecuar el lugar del examen: luz, temperatura, ruidos y privacidad
● Corroborar los hallazgos clave: repetir interrogatorio o examen físico,
permiten descubrir elementos importantes que se pasaron inadvertidos.
● Registrar tanto la evidencia como la inferencia: tanto datos sensoriales
hallados como de las inferencias, permite mejor comunicación entre los
médicos
● Utilizar auxiliares técnicos apropiados: cintas métricas o reglas
● Intentar una interpretación independiente de las pruebas diagnósticas
solicitadas.
● Aplicar las ciencias sociales en la práctica médica.
IMPRESIÓN GENERAL

Estado de conciencia
Conciencia Estado de la Nivel de la Variaciones del estado de alerta normal
percepción conciencia
del paciente,
Vigilia Nivel más alto (despierto)
de sí mismo
y del
ambiente y Somnoliento Segundo nivel
capacidad de
reacción a un Estupor Dormido se despierta
estímulo brevemente con estímulo
externo o nociceptivo
interno

Coma Paciente no despierta

Contenido Cantidad del pensamiento y de la

de la conducta
conciencia · Conexión de diálogo
· Orientación autopsiquica:
conocimiento de sí mismo y su
historia personal
· Orientación alopsíquica:
reconocimiento de los demás,
orientación espacial, temporal

Lucidez Frente a un paciente orientado autopsiquica y alopsiquicamente, es el

estado máximo nivel y contenido de conciencia

Confusión Alteración de los contenidos de la conciencia, marcado déficit en la

orientación autopsiquica y alopsíquica

Aparecen alucinaciones visuales, auditivas y somatoestesica

Obnubilación Estado de reducción de la conciencia, por disminución de la atención,

deterioro discreto de la memoria, somnolencia
ACTITUD O POSTURA
Está dada por la relación armónica que mantienen los distintos segmentos del
cuerpo entre sí. Si no se observan anormalidades, se denomina actitud
compuesta. Determinadas actitudes o posturas tienen un indudable valor
semiológico

HABITO
Es el aspecto global que proporciona la inspección directa del ser humano, basado
sobre la medida o proporción relativa de los segmentos corporales

Brevilíneo ● Estatura baja

(macroesplacnico o ● Cabeza corta
picnico) ● Cuello corto y grueso
● Tórax redondeado
● Costillas
horizontalizadas
● Abdomen voluminoso
● Miembros cortos
● Suelen ser musculosos
● Tendencia a obesidad
 Longilineo ● Alta estatura
(microesplacnico o ● Cabeza alargada
asténico) (Dolicocefalia)
● Cuello largo y delgado
● Tórax alargado y
aplanado
anteroposterior
● Costillas verticalizadas
● Diafragma descendido
con corazón alargado
● Abdomen plano
● Extremidades largas
● Se tiende a cifosis y
escoliosis
● Poco musculosas y
delgadas

Mediolineo ● Término medio entre

(normoesplácnico) los anteriores
● Estatura mediana
● Proporcionados y
armónicos
● Tórax, cono truncado
invertido
● Aspecto general fuerte
y atlético

FACIES
La expresión facial atenta, características de acuerdo a las variantes étnicas,
simetría y color, son las consideradas normal o compuesta.
Las alteraciones de la anatomía y morfología, coloración y expresión pueden
orientar sobre patologías, hay facies características:
 Facies ● Palidez cutaneomucosa
anémica (labios, nariz, mejillas)

Facies en alas ● Eritema malar

de mariposa ● Alopecia
● Característica del lupus
eritematoso

Facies en ● Coloración azul-violacea

heliotropo parpados

Facies ● Coloración azulada de

cianotica mejillas, labios, orejas,
punta de la nariz por
aumento de concentración
de hemoglobina reducida

Facies ictérica ● Coloración amarillenta de

esclerótica y paladar,
luego tegumentos
 Facies ● Cara abotagada
hipotiroidea ● Tinte pálido amarillento
● Parpados edematizados

Facies ● Mirada brillante y vivaz

hipertiroidea ● Retracción de parpados
● Protrusión del globo ocular
● Eyección conjuntival

Facies ● Cara redondeada “luna

cushingoidea llena”
● Hirsutismo
● Giba dorsal

Facies ● Protrusión de arcos

acromegálica superciliares y maxilar
inferior

Facies ● Inexpresiva
parkinsoniana ● Piel seborreica y lustrosa
 Facies ● Somnolienta
miasténica ● Ptosis palpebral
● Miastenia grave

Facies ● Adelgazada
caquéctica ● Estructuras óseas
prominentes
● Perdida de depósitos de
grasa
● Fosas temporales
excavadas
● Globos oculares hundidos
● Se observa en
enfermedades terminales

Facies ● Acentuación de pliegues

depresiva gestuales frontales
● Expresión poco vivaz
● Apatía

Facies ● Edema de la cara

edematosa ● Parpados prominente

Facies ● Cara redonda

mogólica ● Orejas pequeñas
● Nariz en silla de montar
● macroglosia

SOMATOMETRÍA
PESO Y TALLA:
Son las medidas antropométricas de exploración obligatorias en el examen físico
en toda persona. Tanto el peso y la talla forman parte de los parámetros
necesarios para evaluar el estado nutricional y metabólico del individuo.

- Peso: debe medirse y registrarse en todos los encuentros. El hecho de

ganar o perder peso, debe ser un indicador importante de salud o
enfermedad.
- Talla: El registro de talla en el adulto joven puede hacerse 1 vez, pero es
necesario explorar periódicamente desde el nacimiento hasta la
adolescencia, para evaluar su crecimiento, así como en las personas de la
tercera edad para evaluar su acortamiento. La talla se usa, además, para
estimar el peso ideal e interpretar otros datos o determinar otros valores
como, por ejemplo, la arquitectura corporal y el área de superficie corporal.
- Perimetro cintura.
Es la medición de la circunferencia de la cintura. Permite conocer la
distribución de la grasa abdominal y los factores de riesgo que conlleva
esto, tal y como lo es el sobrepeso y la obesidad.
- Perimetro cadera
Es una variables antropométricas, se emplea con el fin de conocer la
prevalencia del sobrepeso y de la obesidad.

ESTADO NUTRICIONAL
Anamnesis alimentaria, se utiliza
el índice de masa corporal (IMC),
es una aproximación al estado
nutricional del paciente.
El índice de masa corporal (IMC)
es un número que se calcula con
base en el peso y la estatura de
la persona

- IMC= Peso/(talla)2

SIGNOS VITALES
Temperatura:
Se sospecha que una persona tiene o no
aumento de la temperatura corporal palpando
su piel con el dorso de la mano en distintas
regiones: frente, cuello, tronco, extremidades.
Se determina leyendo la medida registrada en
un termómetro.
Frecuencia cardiaca: medida que indica el número de veces que el corazón late
por minuto. Conforme el corazón bombea sangre a través de las arterias, estas se
expanden y contraen con el flujo de sangre.

Pulso: Las pulsaciones arteriales traducen los cambios de tensión o dureza de las
paredes arteriales, al mismo tiempo que su volumen, provocada por la sístole
ventricular

Frecuencias respiratoria: es el número de veces que una persona respira por

minuto.

Tensión arterial: es la fuerza que ejerce la sangre sobre la pared de un vaso

sanguíneo mientras el corazón bombea (se contrae) y se relaja. La presión arterial
sistólica es el grado de
fuerza cuando el corazón
está bombeando
(contrayendo). La presión
arterial diastólica es el grado
de fuerza cuando los
corazones se relajan

PREGUNTAS
El examen físico y su
confiabilidad
1. ¿Cuáles son los procedimientos básicos utilizados en el examen
físico?
- Inspección - Percusión
- Palpación - Auscultación
2. ¿Cuáles son las principales características que permite detectar la
palpación?
- Sensibilidad
- Temperatura
- Forma, tamaño, consistencia y situación
- Movimientos
- Vibraciones
- Latidos
- Movimientos respiratorios
3. ¿Cuál es la diferencia entre palpación y tacto?
a. Palpación: Apreciación manual sobre los tegumentos o a través de
ellos.
b. Tacto: Apreciación manual introduciendo uno o más dedos por los
orificios naturales.
4. ¿Qué sonidos fundamentales pone de manifiesto la percusión y con
qué estructuras se corresponden?
- Sonoridad - Timpanismo
- Matidez
 En el tórax y en el abdomen, refleja la libertad de la pared corporal para
vibrar, depende de los órganos, músculos y huesos subyacentes
5. ¿Cuál es la utilidad de la campana y del diafragma del estetoscopio
biauricular?
- Campana: auscultación de - Diafragma: Auscultación de
ruidos de baja frecuencia ruidos de alta frecuencia
(ruidos cardiacos y algunos (mayoría de soplos y los
soplos) pulmones)
6. ¿A qué se denomina discrepancia interobservador y discrepancia
intraobservador?
- Discrepancia interobservador: Falta de coincidencia en los hallazgos
entre los médicos
- Discrepancia intraobservador: Falta de coincidencia entre 2
observaciones de un mismo médico en momentos diferentes
7. ¿Qué significa la confiabilidad de un hallazgo físico? La exactitud del
examen físico, se realizan juicios sobre el pronóstico y se instauran
tratamientos, coincidencia en los hallazgos médicos.
8. ¿Qué es el coeficiente kappa y cuál es su utilidad?
Representa la proporción de coincidencia potencial sin participación del
azar, de signos físicos según distintos estudios. Se usa para solucionar
problemas con las desventajas de la coincidencia que se trata del azar,
para evitar suponer ciertos signos.
9. ¿Qué es la discrepancia clínica y de qué depende?
Falta de coincidencia en las observaciones de un mismo médico.
Depende del examinador, el examinado y el examen
10. ¿Cuáles son las consecuencias de la tendencia a registrar inferencias
en lugar de evidencias?
Se extraen de ellas conclusiones equivocadas y esto aumenta el error del
diagnóstico
11. ¿Qué significa quedar atrapado por la expectativa previa?
El médico tiende a encontrar aquellos datos que desea o espera del
paciente
12. ¿A qué conduce la definición vaga o ambigua de un signo del examen
físico?
Se pone en manifiesto las discordancia interobservada
13. ¿Qué ejemplos conoce de utilización incorrecta de los instrumentos
diagnósticos?
Uso inadecuado del esfigmomanómetros, así como su mala calibración,
interpretación inadecuada del ECG.
14. ¿Qué estrategias pueden utilizarse para prevenir o minimizar la
discrepancia clínica?
- Adecuar el lugar del examen - Intentar una interpretación
- Corroborar hallazgos clave independiente
- Registrar la evidencia como la - Aplicar ciencias sociales en la
inferencia práctica
- Auxiliares técnicos apropiados
15. ¿Qué implica aplicar las ciencias sociales en la práctica médica?
 Para aplicar el fortalecimiento de la relación médico paciente, para que el
paciente se pueda sentir escuchado, comprendido y sea facilitada la
comunicación

Impresión general
1. ¿Con qué estructuras del cerebro se relaciona la conciencia?
Sistema activador reticular ascendente SARA
- Corteza cerebral
- Tronco encefálico
2. ¿Cuáles son las alteraciones del nivel y del contenido del estado de
conciencia?
- Vigilia - Orientación
- Somnoliento autopsíquica
- Estupor - Orientación alopsíquica
- Coma
3. ¿Qué significación tiene un puntaje 3 o 4 de la escala de Glasgow?
Indica coma profundo
4. ¿Cómo diferencia un paciente estuporoso de uno en coma, según el
análisis de nivel de conciencia?
Estupor, es cuando el paciente se despierta ante un estímulo nociceptivo
Coma, es cuando el paciente no se despierta ante un estímulo
5. ¿Qué preguntas deben realizarse para definir la orientación de un
paciente?
- ¿Cuál es su nombre? - ¿Dónde se encuentra?
- ¿Quiénes son los que lo - ¿Qué día es hoy?
rodean?
6. ¿Qué actitudes tienen especial valor semiológico?
- Actitud compuesta
7. ¿Qué es el decúbito?
Es la postura o actitud que adopta el enfermo acostado
8. ¿En qué enfermedades se adopta el decúbito ventral preferencial u
obligado?
Dolor, disnea, palpitaciones
- Afecciones articulares - Contracturas
- Parálisis - Dolores
9. ¿Qué alteraciones obligan al decúbito lateral?
- Astenia - Coma
- adinamia - Parálisis
- consunción - Distensión abdominal
- Deshidratación - Peritonitis
10. ¿Qué es el opistótonos?
Postura en la que se flexionan las piernas y muslos sobre el abdomen,
puede aparecer en tétanos
11. ¿Cuáles son los tipos constitucionales normales?
- El hábito mediolíneo o normoesplacnico
12. ¿Qué rasgos deben tenerse en cuenta para definir una facies?
 - Expresión facial - Trasparencia de la piel
- Tinte - Simetría
- Variantes étnicas
13. ¿Qué elementos deben considerarse para evaluar el estado de
nutrición?
Anamnesis alimentaria, determinación de marcadores de laboratorio y
mediciones antropométricas
14. ¿Cómo se calcula el IMC y qué relación tiene con el perímetro de la
cintura?
El IMC se calcula: IMC= Peso/(talla)2
Para aumentar su sensibilidad, se agrega el perímetro de cintura
15. ¿Un hombre de 1,75 m de altura y 83 kg de peso es normal o tiene
sobrepeso?
Tiene un IMC de 27.10, que representa a Sobrepeso.
16. ¿A qué se denomina síndrome de impregnación?
Es astenia, anorexia y perdida de peso, aparece aparecer en enfermedades
oncológicas terminales
17. ¿Qué signos y síntomas caracterizan la deshidratación?
- Signo del pliegue - Hipotensión ortostática
- Sequedad mucosas - Oliguria
orales - Letargo/confusión
- Disminución de - Globos oculares
sudoración blandos
- Taquicardia de reposo
18. ¿Cómo se explora el signo del pliegue?
- Pellizcar la piel de la cara anterior del tórax
19. ¿Cómo evalúa el edema en un paciente antes de que se haga
clínicamente manifiesto?
Con ganancia de peso
20. ¿Dónde se explora el signo de la fóvea en un paciente en cama?
En la almohadilla sacra.