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NUTIDENTESYFARMACOS
FUNDAMENTOS DE LA INTERACCION
CRUGALLSA
de la
en RIeAP A IMPRESORESS.A.C.,
Dedicatoria
Para quin avanza a pesar de
los obstculos ... porque si un paso
hace un camino y dos un andar, quizs
lo nico necesario para avanzar sea
tener ooluntad.
Agradecimientos
Paolo Valverde Garca
Licenciado en Nutricin. Magster en Salud Pblica. Miembro del Comit
Editorial de Revista Renut. Past Jefe del Servicio de Nutricin del Hospital
Alberto Sabogal Sologuren.
Miriam Maguia Alvarez
Licenciada en Nutricin. Magster en Nutricin. Miembro del Servicio de
Nutricin del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. Docente de
la Universidad San Juan Bautista.
Prologo
Inicio este honorfico prlogo, citando a Patio Restrepo, quien basndose
en el libro de Peter Rusell, La tierra inteligente, dice: "Porque la Nutricin se
fundamenta en los principios de lafsica, la qumica, y la biologa, considero que es
una disciplina unificadora de las anteriores ciencias". Muchas veces, la
perpetuidad de lo mecnico, lo rutinario, disuelve en la nebulosa del olvido,
los primeros preceptos visionarios de nuestra profesin. Y es que desde la
poca gloriosa del descubrimiento de los curativos artes anales,
se
empezaron a asociar alrededor de ellas, no solo su composicin, sino
tambin su efecto, metabolizacin y las interacciones a las cuales se someten.
Qu postulados hubiera continuado dictando el gran Hipcrates de Kos
luego de liberar a la medicina de la mstica subjetiva y reafirmar
constantemente que los alimentos son los responsables de ordenar o
desordenar el equilibrio que deberan guardar los humores que forman
parte de todo organismo? Nada se desarrolla por si solo, si no se evoluciona o
perfecciona. Casi siempre las herramientas con que cuenta el Nutricionista
son relegadas a una mnima expresin y los resultados no siempre son los
mejores, a pesar de la exigencia del paciente y del equipo de salud; las
herramientas del conocimiento no pueden ser minimizadas.
El perfeccionamiento es inherente a la condicin humana, salvo que exista
una tendencia introyectiva, negativista, minusvlida y algunas veces
mediocre. El mismo proceso del perfeccionamiento debe ser evolutivo, pero,
qu sucede cuando no se tiene un punto de partida? Como podemos
iniciar el perfeccionamiento de nuestras valoraciones?
Hace mas de 30 aos, Hortshorn en su libro "Interaccin alimentos y drogas"
sealaba: "El medicamento obstaculiza los nutrientes o la comida altera los
efectos del medicamento, por tanto se aconseja al nutricionista colaborar
estrechamente con el farmaclogo en identificar las interacciones negativas
y exponerlas a los otros integrantes del equipo de salud". En la actualidad
muy fcilmente se puede enunciar por ejemplo, el orden adecuado de
agregar los micronutrientes en una bolsa de nutricin enteral, pero ello es
producto de la evolucin del conocimiento. Y la pregunta se hace necesaria
Prefacio
Es un hecho demostrado que la recuperacin de un enfermo descansa sobre
dos pilares bsicos, el apoyo farmacolgico adecuado y el fortalecimiento de
su estado de nutricin. Cada ciencia por su lado, tanto lafarmacologa como
la nutricin han contribuido a mejorar la calidad de convalecencia de los
enfermos y a incrementar sus expectativas de supervivencia, puesto que han
brindado alternativas de tratamiento para problemas que hasta hace unos
pocos aos atrs, no tenan aproximacin teraputica conocida.
La investigacin farmacolgica ha permitido desarrollar medicamentos
cada vez ms sofisticados y precisos. La investigacin nutricional nos ha
permitido comprender de un modo sin precedentes en la historia de la
nutricin, la forma en que cada persona utiliza, bien o mal, los nutrientes que
ingiere. Sin embargo, a pesar de todo este apogeo, ni la farmacologa ha
podido liberar a los medicamentos de sus efectos secundarios indeseables,
los cuales lamentablemente, en algunos casos pueden llegar a ser tan serios
como la enfermedad misma, ni la nutricin ha podido explicamos con
claridad un sinnmero de eventos bioqumicos y metablicos relacionados
con la utilizacin de nutrientes.
Sin embargo, sera mezquino no reconocer que este inusitado desarrollo
tambin ha abierto nuevas lneas de investigacin. El estudio de las
relaciones entre nutrientes y frmacos constituye un ejemplo claro de cmo,
estos dos elementos, pueden interactuar en beneficio o detrimento del
paciente. El estudio de estas interacciones ha dejado de ser un tema
anecdtico para convertirse en una realidad concreta, que en mucho pases
del orbe est llegando a ser considerada como un problema de salud, sobre
todo si consideramos que en nuestra dieta cotidiana, no importa para que
tipo de paciente est dirigida, existen una serie de factores que pueden
condicionar la respuesta clnica.
El presente texto no tiene como objetivo ser considerado como un tratado de
farmacologa, ni quin suscribe ha buscado incursionar en un mbito que no
le corresponde, simplemente es una aproximacin bastante especfica desde
In dice
Seccin 1. Aspectos generales
Capitulo 1 .Introduccin al estudio de la Interaccin Frmaco
Nutriente
Resumen y competencias
1. Generalidades
i)
El Autor
Efectos fisiolgicos
Efectos metablicos
4.3 Factores dependientes del paciente
5. Consideraciones finales
27
28
29
29
29
30
31
32
35
35
35
36
36
37
37
38
41
41
41
41
42
42
42
42
43
43
70
72
73
73
74
74
74
tos glucsidos
Los taninos
Capitulo 2 La farmacologa
Resumen y competencias
1. Generalidades
2. Evolucin histrica de la farmacologa
2.1 La farrnacologa pre-cientfica.
Los lpidos
51
Los alcaloides
52
2.3 Frmacosprovenientesdel
53
55
reino mineral
Periodo pre-hipocrtico
55
Periodopost-hipocrtico
57
57
57
58
58
Asiria
Egpto
Grecia
Roma
2.2 La farmacolgca de transicin
2.3 La farmacologa cientfica
75
59
76
77
77
79
79
80
80
60
60
61
61
61
61
62
62
62
62
63
63
63
81
Seccin 3. La farmacocintica
Capitulo 4 La farmacocintica
Resumen y competencias
1. Generalidades
2. Etapas del estudio farmacocintico
Absorcin
85
86
86
86
87
Distribucin
88
Metabolizacin
89
89
Liberacin
Excrecin
Capitulo 3 El Frmaco
65
Resumen y competencias
1. Definiciones
66
66
66
67
reinoanimal
69
69
69
3. Interacciones nutrientejalirnentojfrmaco
farmacocinticos
en los procesos
90
93
94
94
95
95
95
95
95
95
96
96
96
96
96
96
96
96
96
97
97
97
97
98
99
b. Transporte especializados
c. Endocitosis y exocitosis
d. Utilizacin de ionforos
e. Utilizacin de liposomas
4. Vas de absorcin
4.1 La mucosa digestiva
a.Enlaboca
b. En el estmago
c. En el intestino delgado
d. En el colon
4.2 La mucosa respiratoria
a. En las fosas nasales
b. En los pulmones
4.3 La mucosa genitourinaria
4.4 La mucosa conjuntival y la crnea
4.5 Lapiel
101
102
102
102
103
103
103
104
104
104
104
106
107
107
107
108
108
108
108
109
109
110
110
110
110
110
110
111
111
112
112
113
113
113
114
114
114
114
114
115
115
115
115
115
115
116
116
119
120
de frmacos
en el organismo
120
5.5 El gnero
146
121
146
123
123
Captulo 9 La excrecin
b. La barrera placentaria
124
Resumen
124
1. Generalidades
124
2. Vas de excrecin
125
2.1 Excrecinrenal
150
126
a. La filtracin
150
b. La reabsorcin
151
c. La secrecin
151
3. Cintica
de la distribucin
Capitulo 8 La metabolizacin
y competencias
y competencias
149
150
de frmacos
150
129
151
1. Generalidades
Por qu la necesidad de metabolizar los frmacos antes de eliminarlos?
130
151
130
152
2. Procesos
131
Resumen
de metabolizacin
3. Factores
que regulan
131
3.1 Edad
a. Oxidacin
132
b. Reduccin
c. Hidrlisis
133
152
153
154
de la excrecin
133
154
133
155
133
135
135
P450
Seccin 4. La farmacodinamia
a. Nomenclatura
136
Captulo 10 La farmacodinamia
136
Resumen
c. Funciones
5. Factores
que regulan
152
133
3. Sitios de metabolizacin
4. El cito cromo
4. Cintica
la excrecin
la metabolizacin
La induccin enzimtica
La inhibicin enzimtica
5.1 Losfrmacos
5.2 Los alimentos
a. La proporcin de protenas y carbohidratos de la dieta
y competencias
137
1. Generalidades
139
2. Caractersticas
140
159
160
generales
de los frmacos
160
160
161
140
161
141
162
140
141
141
143
144
5.4 La edad
146
a. La estimulacin
163
b. La depresin
c. La irritacin
163
d. El reemplazo
d. La accin antiinfecciosa
163
164
164
3. Los receptores
3.1 Caractersticas de la unin receptor-frmaco
Afinidad por el receptor
Actividad intrinseca
3.2 Tipos de receptores
a. Receptores unidos a canales inicos
b. Receptores unidos a proteina G o n:M
c. Receptores 1 TM
d. Receptores Intracelulares
e. Receptores Enzimticos
164
164
164
165
165
165
166
166
167
169
169
170
171
173
173
174
174
175
175
175
176
176
176
177
178
183
184
184
185
185
186
186
v) Interaccin en la excrecin
2.2 Interacciones farmacodinmicas
de nutrientes
187
188
190
190
193
199
199
199
200
Anexol.
Oasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos antiinfecciosos
Anexo 2.
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos que actan a
201
210
esqueltico
y lactancia de frmacos analgscos,
216
y lactancia de frmacos que actan en el
219
y lactancia de frmacos utilizados en
hematologia
Anexo 6.
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos que actan en el
aparato respiratorio
Anexo 7.
Oasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos que actan en el
aparato Digestivo
Anexo 8. Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos que actan
a nivel endocrino y metablico
Anexo 9.
Oasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos usados en
ginecologia y obstetricia
Anexo 10. Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos usados
en el rin y vas urinarias
223
225
228
232
236
238
Anexo 11.
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos usados en
oftalmologa
Anexo 12.
Clasificacin de riesgo para embarazo y Lactancia de frmacos usados en
240
dermatologa
Anexo 13.
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos antineoplsicos e
242
Inmunomoduladores
Anexo 14.
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de algunos minerales y
245
Vitaminas
248
Seccin 1
Aspectos Generales
27
Capitulo 1
Introduccin al estudio de la Interaccin
FrmacoNutriente
Generalidades
Componentes del estudio de la interaccin frmaco
nutriente El estudio de la interaccin frmaco nutriente en el mundo Factores que influyen en la interaccin frmaco nutriente Consideraciones
finales
Resumen
28
Introducdn
1. Generalidades
El reciente y vertiginoso desarrollo de la medicina y sus ciencias
complementarias ha hecho que la calidad de vida de los enfermos mejore
considerablemente en los ltimos aos. El posicionamiento de los
medicamentos como componente de los diversos tratamientos clnicos
existentes ha contribuido de modo trascendental a alcanzar este objetivo; sin
embargo, los medicamentos tambin son los responsables de un sin nmero
de efectos colaterales indeseables que fcilmente se podran agrupar bajo el
ttulo: "Cuando las medicinas hieren en lugar de ayudar" (1). Aunque
paradjico, en la mayora de los casos no existen mayores alternativas
teraputicas que puedan utilizarse para evitar estos eventos negativos. Lo
ms probable es que todava estemos lejos del desarrollo de frmacos
inocuos en todo el sentido de la palabra, por lo que el auge de la
investigacin actual apunta a identificar sus efectos colaterales para
manejarIos de un modo ms apropiado. Hoy en da se conoce bastante sobre
los efectos nocivos que el consumo de medicamentos puede tener sobre la
mayor parte de rganos o sistemas, no obstante, todava es poco lo que
conocemos sobre el impacto individual o asociado de los mismos sobre el
estado de nutricin. En realidad, el estudio de la interaccin frmaconutriente, nutriente-frmaco, frmaco-estado de nutricin, o estado de
nutricin-frmaco ha sido sistemticamente subestimado y relegado del
quehacer cientfico cotidiano porque en la mayora de los casos ha sido
considerado poco trascendental. Es mas, a pesar de conocer de su existencia
desde los aos cincuenta, el planteamiento y ejecucin de estudios
destinados especficamente a identificar este tipo de relaciones no tiene ms
de quince aos de iniciado.
Como es usual en la ciencia, el desarrollo de un rea del conocimiento viene
acompaado de cambios que influyen directa o indirectamente sobre las
otras parcelas del saber. Esto precisamente est sucediendo con la nutricin;
ha incorporado tanta informacin en los ltimos 20 aos que su impacto se
est haciendo sentir cada vez ms intensamente en todas las otras disciplinas
biomdicas, entre ellas, la farmacologa. Por lo tanto, lo que una vez fue
considerado intrascendente para la recuperacin del paciente, hoyes
considerado como uno de los factores ms importantes que pueden
contribuir a su recuperacin.
Introducdn
29
30
31
de uso frecuente, pautas sobre las precauciones que se deben tener en cuenta
ara evitar un episodio de interaccin frmaco - nutriente. El objetivo de las
~guientes pginas y captulos ser mostrar estas relaciones para una mejor
consideracin de los Nutricionistas y del personal de salud en general.
32
33
CONSUMO
DE
FRMACOS
CONSUMO
DE
ALIMENTOS
ESTADO DE
NUTRICIN
34
35
36
--
Introducdn
37
Obesidad
En las personas obesas, las modificaciones constitucionales, las mismas que
hacen difcil la prescripcin de medicamentos (19), pueden provocar que los
parmetros referidos a la forma como las drogas se despl.azan por el
organismo y luego salen de l, se vean alterados. Los obesos tienen mayor
cantidad de masa grasa que sus contrapartes de la misma edad, gnero y
talla; en ellos,la distribucin y eliminacin de los medicamentos, sobretodo
los ms lipofilicos, se puede ver considerablemente afectada (20, 21). Estas
drogas tienden a eliminarse ms lentamente del cuerpo, aumentar sus
volmenes de distribucin, incrementar su unin a ciertas protenas que se
producen ms intensamente en la obesidad como las alfa glicoprotenas o
aumentar sus tasas de depuracin heptica debido al incremento de
reacciones como la sulfoconjugacin o la glucornicoconjugacin (22) , por
lo tanto, la investigacin actual apunta a determinar qu es lo ms
conveniente al prescribir un frmaco para un obeso, utilizar el peso corporal
total o la masa corporal magra (23) [Nota: Existe un consenso amplio para tomar
como referencia la masa corporal magra y su clculo preciso es una de las tantas
razones por la cual es indispensable la labor del Nutricionista en el equipo
multidisciplinario] .
Por otro lado, a pesar de que la mayora de frmacos tienen tablas de ajuste
para obesos, ests no son consideradas del todo seguras (24), siendo la
principal recomendacin en este tipo de pacientes la de individualizar la
prescripcin, toda vez que los estudios sobre el tema han sido desarrollados
en personas normales (25).Para el ~aso de las cefalosporinas, por ejemplo, la
informacin disponible sugiere que la dosis administrada en obesos debera
incrementarse con el objetivo de obtener las mismas concentraciones sricas
y tisulares que se obtendran en sujetos no obesos (26).
Desnutricin
La desnutricin, especialmente la proteico-calrica (27), puede afectar
negativamente la cintica del frmaco, sobretodo su metabolismo. La
reduccin de la altura de las vellosidades intestinales y la disminucin en la
produccin de secreciones biliares por ejemplo, podran reducir la absorcin
38
Metabolizacin
39
la valoracin
nutricional
y los
40
41
11
por
42
del alimento
43
del paciente
5.Consideraciones finales
i) En el nivel formativo y en la literatura en general, siempre se le ha dado
~an importancia a las interacciones producidas entre medicamentos, por
CIerto, relevantes en el tratamiento del paciente, tanto interno como
ambulatorio, pero no ms importantes que aquellas producidas por la
relacin del medicamento con un alimentojnutriente, sobre todo en la
actualidad cuando el auge de la medicina a base de productos de origen
vegetal, ha puesto al alcance del pblico diversos preparados (conocidos
como: nutracuticos, suplementos dietarios, suplementos botnicos,
hierbas, ayudas ergognicas, o alimentos funcionales) con potencial
capacidad de interaccin. Kukes et al (39),sostienen que en la actualidad los
componentes y aditivos biolgicamente activos presentes en las plantas son
usados por gran parte de la poblacin mundial, sin que hayan considerado
los mltiples efectos indeseados que pueden generar. Segn Boullata J (40),
solo en los Estados Unidos, se estima que como mnimo 15 millones de
adultos estn en riesgo de interaccinsuplemento-medicamento.
Ahora bien, 15 millones de adultos pueden representar una pequea
proporcin de personas para un pas con ms de 300 millones de habitantes,
44
---
Fnnaco Nutriente
45
bera ser ingerido 30 minutos antes o 2 horas despus de las comidas para
de gurar una adecuada biodisponibilidad. Para citar algunas de estas
aseomendaciones podemos considerar:
rec
Todo medicamento debe ser consumido con abundante agua, salvo
excepciones claramente especificadas por el mdico tratante.
Los frmacos no deben ser consumidos junto con gaseosas, jugos
cidos, caf, t, leche o cualquier otro producto que no sea agua clara,
porque podran disminuir la biodisponibilidad del mismo.
Cuando se indica" en ayunas", el medicamento debe ingerirse luego de
12 h sin comer, como ideal, y adems se debe esperar por lo menos 30
minutos antes de consumir un alimento.
Cuando se indica alejado de las comidas", el medicamento debe
ingerirse entre 30-45 minutos antes de una comida 2 horas despus
de la misma.
Cuando se indica "con las comidas", algo que debe ser especificado
claramente por el mdico tratante de acuerdo al objetivo del
tratamiento, el medicamento debe ingerirse durante las comidas o
inmediatamente despus de ellas para mejorar su absorcin o evitar
malestares gstricos.
11
46
Referencias Bibliogrficas
Introducd6n
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47
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Seccin 2
La farmacologa y el Frmaco
La farmacologla
51
---~~--~~------------------------------------------~~
Capitulo 2
La farmacologa
Generalidades
Evolucin histrica de la farmacologa
estudiofarmacolgco
Resumen La farmacologa
52
La farmacologa
1. Generalidades
En un sentido estricto, la farmacologa (del griego pharmakon, frmaco y
lagos, tratado) es la parte de las ciencias biomdicas que se encarga del
estudio de las propiedades de los frmacos y sus acciones en el organismo
(1). En'trminos ms amplios, es la ciencia que estudia la historia, origen,
propiedades fsicas y qumicas, presentacin, efectos bioqumicos y
fisiolgicos,
mecanismos
de accin, absorcin,
distribucin,
biotransformacin y excrecin, as como el uso teraputico y los efectos
txicos de los frmacos (2).
Bajo el amparo de la Biologa tanto la Farmacologa como la Nutricin, son
dos de las ciencias biomdicas que mayor desarrollo han experimentado en
lbs ltimos aos. La secuenciacin del genoma humano ha abierto una
infinidad de posibilidades de tratamiento y ha marcado la pauta de lo que
ser la investigacin farmacutica del futuro. La comprensin de las leyes
que
rigen los procesos de transcripcin y traduccin gnica est
permitiendo la implementacin de nuevos modelos de estudio que
dupliquen in Vitro las caractersticas que el medicamento deber enfrentar in
vivo, con lo cual los riesgos para las personas se reducirn considerablemente
[Nota: una de las mayores dificultades que han tenido que enfrentar los cientficos es
que los modelos de investigacin in Vitro, es decir de laboratorio, no siempre
duplican las caracieristicas que encontrar elfrmaco en la persona, es decir in vivo,
con lo cual el riesgo de reacciones adversas siempre ha estado presente].
Los farmaclogos actuales estn buscando constantemente frmacos cada
vez ms potentes y con menores efectos secundarios indeseables, los
llamados frmacos modernos, con el objetivo de tratar enfermedades que
siguen siendo altamente prevalentes en el mundo como el cncer, la
diabetes, las infecciones bacterianas o la ms reciente pandemia mundial del
SIDA. Sin embargo, aunque ya deberamos estar acostumbrados a las
paradojas que trae consigo el progreso, para comienzos de 1990 se estim
que ms de la mitad de la poblacin mundial, aproximadamente unos dos
mil millones de personas, estaban privadas del uso de medicamentos
modernos (3), es decir, que para ellos era como si farmacolgicamente
hablando el tiempo se hubiese detenido a principios del siglo XX. Adems,
si por un lado el acceso al medicamento es reducido, por otro, su manejo es
---
La{arIIllJcolog!a
53
54
La farmacologa
formas de tratamiento].
Basta con hacer un breve inventario acerca de la
antigedad de la mayora de los medicamentos consumidos hoy por hoy,
para entender lo expuesto. La penicilina, el primer antibitico, y la
cloroquina, el primer antimalrico, no tienen ms de 60 aos de creados; los
medicamentos para tratar la diabetes no ms de 40 aos; los anticonceptivos
orales no ms de 40 aos, algunos antiinflamatorios no esteroideos no ms de
20 aos, y as sucesivamente existe una lista enorme de medicamentos que a
pesar de haber contribuido muchsimo a mejorar la calidad de convalecencia
de los enfermos y extender su esperanza de vida, guardan todava muchos
secretos que debemos descubrir. En medio de tanta puerilidad, gran parte
de la informacin relacionada con las interacciones medicamentomedicamento y medicamento-principios activos presentes en los alimentos,
no es clara [Nota: Un dato para consolidar la idea, hoy en da el nmero de frmacos
de venta en el mercado mundial se cuenta por millares, mientras que por otro lado se
ha calculado en ms de 10 mil los principios bioactivos presentes en los alimentos y en
el cuerpo (4). Utilizando matemtica simple, calcule el nmero de combinaciones
posibles que se pueden presentar]
Al revisar la historia de la farmacologa es interesante ver como muchos de
los trminos que tan frecuentemente utilizamos hoy en da comparten un
origen diametralmente distinto. Palabras como terapia, terapeuta o frmaco,
tuvieron connotaciones originales de carcter religioso y no mdico; terapia
proviene de la palabra griega therapea que en su sentido primario significaba
"servicio o cuidado del culto a los dioses"; terapeuta proviene de la palabra
griega therapeo que designaba el cuidado que un sirviente prestaba a un
amigo, a un dios o a un personaje importante; mientras que frmaco proviene
de la palabra griega phrmakon, que originariamente significaba purgante o
purifican te.
El hecho que estos trminos hayan estado asociados con la religin no es un
evento casual. Durante los primeros acercamiento s del hombre a las
prcticas curativas el aspecto religioso influenci fuertemente
sus
actividades cotidianas. Se pensaba que la enfermedad era consecuencia de la
posesin que ciertos dioses malignos hacan del cuerpo de una persona para
castigarla por haber quebrantado alguna ley. Por lo tanto, era necesaria la
presencia de un therapeo - normalmente un sacerdote, que administre la
therapeia que en muchos casos involucraba el uso de phrmakon, con el
La farmacologa
55
---~------------------------------------------~~
objetivo de "limpiar el cuerpo" de "demonios" o "posesiones". Con el
tiempo, ests acepciones fueron cambiando, fueron recogidas por el latn y
llegaron a nuestros das con los significados que hoy les reconocemos.
La farmacologa co~o prctica, al igual que la medicina, es casi tan antigua
como el hombre mismo. Su capacidad para utilizar las plantas con fines
curativos se bas en la experimentacin emprica y en la observacin de su
entorno. Aunque el objetivo teraputico de cada etapa evolutiva de la
humanidad vari segn la concepcin que la sociedad tena de conceptos
como enfermedad, salud, bien o mal, existe un factor comn a todas ellas, el
empleo .de las plantas y otros elementos del entorno para aliviar al paciente.
Obede.Clendo a esta premisa, podramos hablar de farmacologa precientfICa,farmacologa de transicin y farmacologa cientfica.
La farmacologla
56
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Segn Herodoto (ca. 484-425 a.e.) la medicina egipcia estaba tan adelantada
58
I "
La farmacologa
que haba mdicos que solo estudiaban y trataban una enfermedad. Mucho
de lo que se sabe respecto a la medicina egipcia se debe a la existencia de
varios papiros antiguos bautizados segn el nombre de su descubridor: el
papiro de Smith, que se ocupa principalmente de ciruga; el de Ebers, que es
una recopilacin de textos mdicos; y el de Kahun, para citar algunos de los
ms importantes. En el papiro de Kahun, por ejemplo, se da una receta para
un preparado contraceptivo que consiste en un supositorio vaginal
preparado con heces de cocodrilo, miel y carbonato de sodio.
Grecia
Su desarrollo ocupa aproximadamente 1000 aos (de los siglos XI o X a.c.
hasta el siglo 1 a.c.), divididos casi por la mitad en dos etapas, la Grecia
antigua y la Grecia clsica. En la Grecia antigua, la prctica mdica fue
similar a aquella de los pueblos de Asiria y Egipto, pues la concepcin de la
enfermedad segua siendo de carcter mgico-religioso. En la Grecia clsica,
cuyo inicio coincide con el reinado de Pericles, los postulados Hipocrticos
reunidos en un conjunto de libros llamados el Corpus Hipocraticum,
postulan el hecho de que la enfermedad no tiene origen divino, sino que se
produce por un desequilibrio de factores de la naturaleza. Durante esta
poca la farmacologa no tiene mayor desarrollo.
Roma
Dos figuras sobresalen ntidamente.
Dioscrides (90 a 20 a.c.) fue un
reconocido mdico y farmaclogo griego que gracias a sus viajes como
mdico militar con las legiones romanas pudo recopilar informacin sobre
las propiedades curativas de ms de 1000 plantas medicinales. Discuti,
entre muchas otras, cuestiones sobre el valor medicinal y diettico de
derivados animales como la leche y la miel, as como la preparacin, las
aplicaciones y la posologa de productos qumicos como el mercurio, el
arsnico, el acetato de plomo o el xido de cobre. Tambin trat el valor
anestsico de pociones elaboradas a partir del opio o la mandrgora. Galeno
(130 a 200 d.c.), heredero y defensor de los postulados hipocrticos, fue un
renombrado mdico griego que vivi prcticamente toda su vida en Roma.
Sistematiza los medicamentos en calientes, fros, hmedos y secos. En su
--
La fannacologla
59
60
La farmacologla
La fannacologfa
61
--~--~--------------------------~
3.1Farmacocintica
Estudia los procesos de liberacin (a partir de la forma farmacutica),
absorcin, distribucin, metabolizacin o biotransformacin y excrecin de
los frmacos dentro del organismo. Todas estas etapas estn reguladas por
leyes expresadas
mediante
modelos
matemticos.
El estudio
farmacocintico es crucial, desde el punto de vista de la interaccin frmaco
nutriente, porque en estos movimientos es que se producen la mayor parte
de los problemas de interaccin que describiremos ms adelante.
3.2Farmacodinamia
Es el estudio de los efectos bioqumicos y fisiolgicos de las drogas, los
mecanismos de accin y la relacin entre la concentracin de la droga y su
efecto. Junto con la farmacocintica, constituyen las reas ms importantes
de la farmacologa. Farmacodinmicamente, los problemas de interaccin
son menos numerosos, aunque no por ello, menos importantes.
3.3Farmacologa Clnica
Se ocupa de la investigacin de los efectos de los frmacos en un individuo
sano y enfermo. Gracias a los estudios de farmacologa clnica contamos
cada vez con ms medicamentos y ms seguros, debido a que los protocolos
de seguimiento y evaluacin de drogas son del mismo modo, ms estrictos y
largos. Cuando concluyen las 4 etapas de un estudio de farmacologa clnica
~n seres humanos, un nuevo medicamento es puesto en el mercado. Toda la
informacin relacionada con dosis y efectos, es luego recogida por la
farmacoterapia.
3.4Farmacoterapia
Probablemente sea, dentro de las reas de la farmacologa, la que ms ha
cambiado con el paso de los aos. Los mismos avances tecnolgicos que han
se~ido para el desarrollo de la farmacodinamia,
farmacocintica,
toxlcolOga y farmacotecnia, han generado un cambio significativo en la
concepcin de la farmacoterapia. Lo que en un principio fue considerado
La farmacologa
62
3.5 Toxicologa
Se encarga de evaluar la toxicidad de los venenos o toxinas. Los venenos son
sustancias que por sus propiedades qumicas pueden alterar el estado de
salud, mientras que, las pruebas de toxicidad sirven para cuantificar dichos
efectos. Ahora bien, no solo estudia venenos, sino tambin el efecto txico de
los medicamentos. La toxicologa medicamentosa estudia las Reacciones
Adversas Medicamentosas (RAM).
En todo estudio toxicolgico se debe hacer pruebas para valorar la toxicidad
aguda, sub-aguda y crnica.
La toxicidad aguda
Se expresa en trminos de la dosis letal 50 (DLso),es decir, la cantidad de
frmaco necesario para matar al 50% de la poblacin de anmales
estudiados. El lapso de estudio es de 7 das y generalmente se aplica en
ratones [NOTA: Normalmente, la DLso es la cantidad mxima de frmaco que
se podr utilizar en los estudios en humanos]
La toxicidad sub-aguda.
Se desarrolla para evaluar los efectos txicos del frmaco a corto plazo.
Generalmente, se usan perros y ratas a los cuales se les administra el
medicamento va oral, diariamente, por 1a 3 meses para determinar que
cantidad de frmaco es necesaria para producir la muerte de manera
directa.
La toxicidad crnica.
Se realiza en varias especies de animales, por periodos de 3 meses a 1
ao, para identificar las alteraciones que el medicamento puede
La fannacologla
63
3.6Farmacoepiderniologa
Estudia el impacto de los frmacos en grandes poblaciones utilizando para
ello, las pautas del mtodo epidemiolgico, Se encarga de la vigilancia de los
medicamentos (farmacovigilancia) desde que estos son puestos a la venta
por primera vez [NOTA: Los estudios clnicos para desarrollo de fnnacos
incluyen 4 etapas. En la fase 4, los medicamentos son puestos a la venta y por un
periodo de hasta 25 aiios pueden ser constantemente monitorizados para detectar
reacciones adversas]
3.7Farmacoeconorna
Estudia el coste de los medicamentos desde las investigaciones preliminares,
pasando por su proceso de produccin hasta llegar al consumidor final.
Puesto que los medicamentos contribuyen a la recuperacin de los enfermos
y a disminuir sus discapacidades, sto los convierte en herramientas para
mejorar la productividad de un pas. Por otro lado, los gobiernos invierten
grandes sumas de dinero para proveer de medicamentos
a sus
connacionales, sin embargo, un mayor gasto no siempre involucra una
mejora en la salud de la poblacin, por ello, las recomendaciones emanadas
de los estudios farmacoeconmicos, son tiles para caracterizar los
presupuestos de salud, en el mundo entero.
3.8Farrnacogentica y farrnacogenrnica
Son dos formas de tratamiento que se basan en la informacin aportada por
la secuenciacin del genoma humano. La farmacogentica estudia como las
personas pueden reaccionar a un medicamento en funcin de su particular
COll1posicingentica. La farmacogenmica estudia como la introduccin de
Ungen en determinadas clulas o tejidos en el organismo puede contribuir a
corregir una enfermedad causada por ese mismo gen.
64
La farmacologla
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Lazo J, Parker K, editores. Las bases farmacolgicas de la teraputica Goodman and Gilman.
11a ed. Mxico DF: Mc Graw Hill-Interamericana. 2006 pp 183-200
ElFrmaco
65
Capitulo 3
ElFrmaco
Definiciones Origen de los frmacos Fases del estudio del desarrollo de un
frmaco
Resumen
66
El Frmaco
1. Definiciones
El Frmaco
67
comunes
internacionales
(nombres
68
El Fnnaco
El uso de las DCI presenta una serie de ventajas sobre el uso de nombres
comerciales, por lo cual ha ganado muchos adeptos en el mundo. Los DCI
son bastante ms informativos que los nombres de marca y adems facilitan
la adquisicin de un mismo medicamento a partir de proveedores mltiples;
los medicamentos con DCI son los llamados genricos y suelen ser ms
econmicos que aquellos con nombre de marca; los productos genricos
permiten la sustitucin de productos, algo que muchas veces no se puede
hacer cuando se usan marcas comerciales; finalmente, los DCI permiten una
mejor recordacin que los nombres de marca.
En algunos casos, sobre todo cuando los estudiantes empiezan a
familiarizarse con las marcas, quizs sea ms fcil recordar uno o dos de
ellas; la dificultad surge cuando entran en contacto con ms y ms marcas.
Un concepto importante, que est contribuyendo todava ms a la utilizacin
de las DCI es la cada vez ms aceptada internacionalmente sustitucin
genrica (3). Esta consiste en la facultad que se le otorga al farmacutico de
sustituir el medicamento prescrito en una receta por otro que cumpla la
misma funcin pero cuyo precio pueda ser menor de modo que se pueda
beneficiar al consumidor. El farmacutico tiene potestad de efectuar este
cambio incluso si se tratar de un medicamento de marca, salvo que el
prescriptor especficamente seale que no debe hacerse, para lo cual debera
claramente en la receta la frase" no sustituir".
Finalmente, un argumento que frecuentemente utilizan los detractores de las
DCI es el relacionado con la bioequivalencia entre medicamentos, sin
embargo, la OMS ha venido investigando cul sera la variacin que podra
existir entre productos de diferentes fabricantes y frecuentemente ha
concluido que esta variacin es clnicamente relevante en un nmero
relativamente pequeo de medicamentos, por lo cual se encuentra
elaborando una lista con los medicamentos ms susceptibles a sta
variacin. Algunos de los medicamentos ms sensibles a este problema son:
furosemida, cloroquina, digoxina, ampicilina, levodopa, eritromicina,
metronidazol, isoniazida, fenitona, fenoximetilpenicilina, tetraciclina y
tolbutamida (3) [Nota: La bioequivalencia es un concepto matemtico que eiroe
para evaluar si dos medicamentos iguales producidos por diferentes fabricantes
desarrollan la misma accin farmacolgica en uno o varios individuos]
El Fnnaco
69
2.1Frmacos provenientes
70
ElFrmaco
ElFnnaco
Maltodextrinas
Rafinosa, estaquiosa, fructooligosacridos,
galactooligosacridos
71
---~-------------------------------------------------------
Almidn
Polisacridos
distintos
al almidn
Tipo disacrido
Tipo oligosacrido
Tipo polisacrido
Polidextrosa
72
El Frmaco
Los gluc6sidos
Son compuestos comunes en las plantas pero escasos en los animales. Estn
formados por dos partes: un azcar que puede ser la glucosa y una partcula
adicional denominada genina o aglaucona, que puede ser desde un grupo
amino hasta cido cianhdrico. Ambas partes se encuentran unidas
mediante un enlace de tipo ter (ver fig. No 3- 2)
El Frrnaco
73
Lostaninos
Son sustancias astringentes presentes en los vegetales, que aunque en
IJluchos casos se encuentran unidos a la glucosa no pueden ser considerados
como glucsidos, pues a diferencia de estos poseen un enlace ster y no ter
como aquellos. Tienen la particularidad de precipitar sales metlicas,
Fig. No. 1
Partes del Glucosido
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glucosa
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Loslpidos
Incluyen diversos compuestos con estructura qumica caracterstica entre los
podemos citar a: los aceites voltiles o esencias, que son lquidos,
qUe
74
El Frmaco
Los alcaloides
Son compuestos nitrogenados, bsicos y de accin farmacolgica potente.
Existen aproximadamente unos 5000. N o son exclusivos de los vegetales y se
han encontrado en la piel de algunos animales (las ranas del gnero
Phyllobates terribilis producen la batracotoxina capaz de matar 10 hombres
con 1 mg de la misma). Se pueden encontrar en las hojas, ejemplo el tabaco;
en las semillas, ejemplo el caf; o en las races, ejemplo la belladona.
Los alcaloides ejercen diferentes funciones en el organismo: estimulantes (la
cafena o la teobromina), o sedantes (la morfina) del sistema nervioso central;
reguladores del latido cardaco (digitlicos); purgantes (ricinina) en el
aparato digestivo; hipotensores (reserpina) e hipertensores (espartena) del
sistema circulatorio; broncodilatadores (efedrina) en el aparato respiratorio.
Tambin pueden ser alucingenos (cannabinoides), narcticos (codena); y
estimulantes (cocana).
I I
--
El FrmaCO
7S
El Frmaco
76
El FrmacO
77
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
compania
1-25 aos
1: 5.000
..
2-4 aos
Estudios Preclfnicos
comit Regulatorio/Etico
2.2
3-5 aos
3.2Estudios Pre-clinicos
~iI~E~sltuidilosiiF.iiasiei/i/_iE'fiiclalcila~2.3
Revisin y aprobacin
Solicitud Autoridad
Regulatorio (FDAlEMEAJ
2-5 aos
convertirse en medicamentos
[NOTA: Por ejemplo, si una
r-r=:
deseara eliminar las nuseas del embarazo, primero debera acudir a
estas bases de datos para ubicar cual de las molculas almacenadas tiene posibilidades
Toxicologla Animal
5.000
..
78
El Frmaco
que se repitan los crmenes de lesa humanidad ocurridos durante el gobierno nazi; y
que los estndares regulatorios de calidad e inocuidad de medicamentos sean
homogneos entre las tres principales agencias reguladores del mundo, la FDA,
EMEA, AJF. La normas del congreso de armonizacin establecen que si un
medicamento es aprobado por alguna de estas tres agencias, automiicamenie es
aprobado por las dos restantes].
'
Los estudios clnicos o de farmacologa clnica se componen de IV fases con
caractersticas variables en cada una de ellas (ver tabla No. 2-2). Son
randomizados, de doble ciego y aunque en un principio no se incluan
mujeres en los estudios, en la actualidad la FDA esta estimulando su
participacin y la de personas integrantes de minoras tnicas para integrar
una muestra ms representativa [NOTA: i) un estudio randomizado es aquel en el
cual la poblacin es seleccionada al azar. Es sinnimo de randomizado, aleaiorizado;
ii) los estudios de este tipo suelen ser de caso-control, es decir, seforman dos gmpos de
investigacin con las mismas caractersticas, donde uno de los gmpos de recibe
tratamiento y el otro no, slo placebo. Supongamos qlle se quiere probar un
medicamento para la depresin. Se selecciona un gmpo de personas con depresin
diagnsticada y son divididos en dos grupos con las menores diferencias posibles. El
investigador prepara una cpsula con el medicamento y otra cpsula idntica con
placebo. Se la da a un tercero que es quien se la administra al paciente y quin
tampoco sabe si est recibiendo tratamiento o placebo. Se denominada doble ciego
porque ni el que administra ni el que recibe el medicamento sabe exactamente que est
dando o recibiendo; iii) Existen casos en los cuales, no es tico usar placebo por lo cual
se utilizan como placebo, medicamentos ya existentes en el mercado iv) La no
inclusin de mujeres en estos estudios obedeca a la proteccin que se le daba por su
condicin defutura madre, sin embargo, como se ver ms adelante, de igual modo el
medicamento llegar a la poblacin mundial, por lo que ahora se est buscando
identificar cualquiera de sus efectos negativos desde las etapas iniciales del estudio.
Este criterio tambin se aplica a las minoras tnicas, debido a que las compaas que
desarrollan [rmacos estn ubicadas principalmente en Estados Unidos, Inglaterra o
Alemania, donde un asitico, un latino, o un negro, constituyen una minora tnica,
sin embargo, cuando el medicamento se difunde en el mundo estas minoras se
convierten en mayora en muchas regiones del planeta].
--
79
El Fnnaco
11
III
IV
No. de sujetos
20 -100
100 - 500
1000 - 5000
> 10000
~dicindel
sujeto
sano
enfermo
enfermo
enfermo
Se evala
- Perfil de
seguridad
- Toxicidad
- Rango de
dosis
- Eficacia a travs de
la relacin dosis
- Respuesta
- Dosis mnima
efectiva y mxima
tolerada
- Efectos adversos
Duracin
1-2 aos
2-5 aos
2-4 aos
1-25 aos
Unidades
especializadas
Centro
especializados
Multicntrico
Poblacin general
..-
Lugar del
estudio
- Eficacia
especfica
- Efectos
adversos
- Utilidad del
frmacos va
estudios de
Costo beneficio
- Interacciones
medicamentosas
El Frmaco
El Frrnaco
80
81
de efectos secundarios
en relacin
Solicitud de medicamento
nuevo (NDA).
82
El Frmaco
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Seccin 3
La farmacocintica
--
La fannacocintica
85
Capitulo 4
La farmacocintica
Generalidades
Etapas del proceso farmacocintico
nutrientej alimento j frmaco en el proceso farmacocintico
Interacciones
86
La farmacocintica
La farmacocntca
1. Generalidades
Absorcin
87
La farmacocintica
88
Fig. No 4-1
Etapas del estudio farmacocintico
Frmaco en el sitito
de absorcin
La farmacocintica
89
Frmaco en la
Frmaco en la
biofase
Frmaco en los
tejidos corporales
Frmaco unido a
protenas
Frmaco en tejidos
de metabolizacin
~\~Vr"L.,
Frmaco en los
Tejidos de excrecin
.-------
Inactivos
Metabolizacin
La metabolizacin o biotransformacin de un medicamento es el proceso por
el cual su estructura qumica es alterada. Esta transformacin representa en
el 95% de los casos, que el medicamento es convertido en un metabolito
inactivo listo para ser eliminado del organismo; en un 5% de los casos el
medicamento es convertido en un meta bolito activo varias veces ms
potente que su predecesor.
La metabolizacin se puede dar en diferentes partes del cuerpo; antes de
ingresar a la circulacin sistmica, en cuyo caso se denomina metabolizacin
pre-sistmica que es aquella desarrollada en el intestino delgado; y cuando el
medicamento est presente en la circulacin sistmica, en cuyo caso se
denomina metabolizacin sistmica. Ahora bien, sin importar en que lugar
se realizar la metabolizacin, el hgado es considerado el primer
metabolizador de frmacos debido a la cantidad de medicamento que puede
transformar.
Las reacciones de metabolizacin se dividen en dos, de fase 1que involucra la
presencia de las enzimas citocromo y las de fase TI que consisten en el
agregado de ciertas partculas a los medicamentos con el objetivo de
volverlos hidrosolubles y excretables.
Excrecin
La excrecin es el proceso por el cual el medicamento es expulsado fuera del
90
La farmacocintica
3. Interaccin Nutrientejalimentojfrmaco
farmacocinticos
en los procesos
La farmacocntca
91
92
La fannacocintica
93
--~~~~==~~~----------~--~-------------------------------
Referencias Bibliogrficas
1. Alvarado J. Farmacologa. 2" edicin. Lima: Apuntes Mdicos del Per. Pp. 11
2 Puerro A. Absorcin y distribucin de los frmacos, En: Lorenzo P, Moreno A, Leza [.C
Lizasoain L., Moro M.A. Velsquez Farmacologa Bsica y clnica. 17" edicin. Madrid:
Panamericana. 2004.
3. Utter M. Compendio de Farmacologta. 4ta ed. Buenos Aires: El ateneo. 1992. pp. 5-8
4. Page Cl, Curtis M, Sutter M, Walter M, Hoffman B. Farmacologa integrada. 1" ed. Madrid:
Ediciones Harcourt Espaa. 2000.
5. Buxton J. Farmacocintica y Farmacodinamia. En: Brunton L. Goodman and Gilman, las
Bases iarmacolgicas de la Teraputica. 11a Ed. Santa F: Mc GrawHilI Interamericana.2006.
6. WinstanIey PA, Ome MLE: The effects of food on drug bioavailability. Br J clin Pharmacol
1989,28:621-8
7. Marine A, Vidal MC, Codony R: Interacciones entre frmacos y alimentos. En: Nutricion y
diettica. Aspectos Sanitarios. Edita: consejo General de Colegios Oficiales de Farmaceutica.
Graficas Gispert. La Bisbal (Gerona).l99l, 903-957
8 WIIing PG" Koch PA, Lau CC y cols.: Bioavailability oi tetracycline and docycycline in iasted
an nonfasted subjects.
9. Neuvomen PJ, MD, Kivisto KT, Lehto P: Interierente of dairy products with the absortion of
ciprofloxacin. Clin Pharmacol Ther1991, 50:498-502
10. Overdiek HW, Merkus FW: Influence of food on the bioavaliability of spironolactone. Clin
Pharmacol Ther 1986,40:536-6.
11. Van Peer a, Woestrenborghs R, Heykants J y coIs.: The effects of food and dose on the oral
systemic availability oi itraconazole in healthy subjects. Eur J clin Pharmacol1989, 36:423426.
12. krishnaswamy K: Drug metabolism and pharmcokicetics in malnourished children. CIin
Pharmacokinet 1989,36:423-26.
13. Fagan TC, Walle T, Oexmann Mj y coIs.: Increased cIearance oi propanolol and theophylIine
bye high-protein compared with high carbohydrate diet. Clin Pharmacol Ther 1987, 41:40206
Capitulo 5
La forma farmacutica y la liberacin de los
principios activos
Generalidades La forma farmacutica la liberacin de los principios activos
Resumen
94
,-----------------------------------------------------------1. Generalidades
La liberacin de los principios activos a partir de su forma farmacutica es un
captulo que usualmente no es considerado en los textos de farmacologa a
pesar de la importancia que reviste para el profesional de la salud conocer
como la presentacin del medicamento puede influir en su liberacin.
La investigacin actual encaminada a mejorar la presentacin de los
medicamentos est generando preparados cada vez ms sofisticados con el
objetivo de conseguir efectos teraputicos mucho ms precisos, confiables y
manejables. Las presentaciones
retard, por ejemplo, que liberan los
principios activos ms lentamente de lo usual, pueden generar interacciones
con los alimentos debido a la mayor cantidad de tiempo que estos productos
deben permanecer en el tracto.
2. La forma farmacutica
Los principios activos son sustancias capaces de producir una accion
farmacolgica en el organismo y entre sus caractersticas ms importantes
podemos citar: i) En la mayora de los casos son inestables en el medio
ambiente, por lo cual, frecuentemente estn asociados con otras sustancias
denominadas "excipientes" con el objetivo de estabilizar los y evitar su
deterioro; ii) son tiles a diferentes concentraciones de modo que deben
idearse formas sencillas de administracin segn estas variaciones; y, iii) son
utilizados por personas que no necesariamente comparten las mismas
caractersticas fisiolgicas ni fisiopatolgicas. Por estas razones, cuando una
persona compra un medicamento en la farmacia, lo que est adquiriendo es
una forma farmacutica que contiene a el principio activo solo o
acompaado por excipientes [NOTA: Por ejemplo, el captopril es un principio
actioo cllyo efecto teraputico es reducir la presin arterial alta, en el mercado se
puede hallar como tabletas]
Son sinnimos de forma farmacutica los trminos forma medicameniosa y
preparado. En todos los casos, los productos farmacuticos terminados son
elaborados bajo normas estandarizadas de cumplimiento obligatorio por las
compaas farmacuticas en el mundo. As como para la produccin de
para
la produccin
95
de
Las farmacopeas son cdigos oficiales que incluyen una lista bastante
extensa de principios activos y formas farmacuticas tiles y necesarias para
la prctica mdica cotidiana (1). En teora, cada pas debera contar con su
propia farmacopea, sin embargo, cuando esto no sucede se puede utilizar
como referencia una de las tres farmacopeas internacionales de referencia, la
americana cuyas iniciales son USP, la francesa cuyas iniciales son FP o la
internacional elaborada por un comit de expertos de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS),cuyas iniciales son IP.
96
97
i) la desintegracin,
que consiste en la particin del medicamento en
partculas muy pequeas.
lquidas
oleosa,
Las formas slidas descritas deben ser consumidas por 10 menos con 240 mI
de agua para poder llegar a una disolucin adecuada. Las tabletas y pastillas
deben ser desintegradas y desagregadas para permitir la disolucin del
principio activo, mientras que las cpsulas solo des agregadas y disueltas. En
personas de la tercera edad, el consumo de cpsulas con insuficiente
cantidad de agua puede ocasionar que stas se adhieren al tercio inferior del
esfago,viertan su contenido en l y generen una esofagitis medicamentosa
[NOTA: i) se debe tener cuidado cuando se hace la indicacin de consumo de agua en
personas que puedan estar sometidas a tratamientos de restriccin de lquidos]
gaseosas
Las formas slidas con cobertura, como las cpsulas y las tabletas
recubiertas, no deben ser ni abiertas ni molidas respectivamente, porque
podran alterar las condiciones del medicamento o ste, podra causar
ciertas irritaciones en la mucosa intestinal al entrar en contacto con ella. Vidal
et al desarrollaron un estudio para estimar la prevalencia del uso correcto de
frmacos de liberacin retardada o frmacos con cubierta entrica. De los 612
pacientes entrevistados, e17%masticaron o molieron los medicamentos y un
72% por lo menos cometieron un error al consumirlos, siendo el ms
frecuente el consumo insuficiente de agua (3)
En caso de alimentacin enteral, por principio, los medicamentos no
deberan ser administrados por las sondas de alimentacin para evitar
interacciones con los alimentos, sin embargo, si fuese estrictamente
necesario se debe tener en cuenta la osmolaridad que una pastilla molida
disuelta en 250 ml de agua o un preparado lquido, podra generar. Se ha
estimado que las formas famacuticas cuya osmolaridad sea superior a 1000
98
99
Frmaco
Frmaco
des integrado
Sustancias
desagregadas
[PcO
c08
Desagregacin
3000
Disolucin
Principio activo
Disuelto o
liberado
Sobre las formas gaseosas, lo nico reseable desde el punto de vista del
illlpacto sobre la nutricin es que por ejemplo, la administracin de
glucorticoides en aerosol es menos lesiva para la integridad de la masa sea
que aquellos administrados como formas slidas o lquidas [NOTA: Cuando
los glucocorticoides son utilizados por periodos prolongados de tiempo y deben
alcanzar la circulacin sistmica para conseguir el efecto deseado, pueden ocasionar
osteoporosis en el 50% de los pacientes, debido a que disminuyen la absorcin
intestinal, estimulan la resorcin sea y disminuyen la reabsorcin intestinal de
calcio].
Tabla No 5-1
Preparaciones lquidas de alta osmolaridad
Frmaco
Cefixima suspensin
Eritromicina suspensin
Fluconazol suspensin
Fluoxetina solucin
Acetilsalicilato de lisina
Ibuprofeno suspensin
Loperamida suspensin
Zidovudina solucin
Cotrimoxazol solucin
Aciclovir suspensin
Codeina jarabe
Potasio solucin
Fuente: Referencia No
Osmolaridad
mOsm /1 sol.
3001
3575
3003
3003
2562
2967
2968
2860
5000
3000
2919
3000
100
La absorcin de frmacos
101
---~------------------------------------------------------------
Referencias Bibliogrficas
1. Litter M. Compendio de Farmacologa. 4ta ed. Buenos Aires: El ateneo. 1992. pp. 53-64
2. Alvarado J. Farmacologa. 2" edicin. Lima: Apuntes Mdicos del Per. 1999. pp.17
3. Vidal A, Bener A, Ortiz F, Caelles N. Delayed-release drugs o with enteric cover: are they
correctly used? Aten Primaria. 2004 Dec;34(10):541-7.
4. Montoro B, Suer P, Salgado A. Interaccciones medicamentos Nutricin enteral. la ed
Madrid: Novartis consumer health. 2003 pp. 20-21
.
Capitulo 6
La absorcin de frmacos
Aspectos generales de la absorcin de frmacos Paso de medicamentos a
travs de las membranas - Factores que modifican la absorcin Vas de
absorcin La cintica de la absorcin del frmaco
Resumen Para que una sustancia pueda generar una accin farmacolgica
determinada, primero tiene que atravesar
diferentes
membranas desde el exterior hasta llegar al sitio de accin. Estas
transferencias se dan por procesos de transporte pasivo.
regulados por leyes fsico-qumicas. A este proceso se le.
denomina absorcin y puede ser regulador por distintos.
factores, entre ellos, los alimentos. La absorcin es uno de los
proceso farmacocinticos
donde mayor nmero de
interacciones frmaco-nutriente se producen, aunque no el
nico.
La absorcin de frmacos
102
vs sitio de absorcin
La absorcin de frmacos
103
fsico-qumicas
de los frmacos
104
La absorcin de frrnacos
iii)pH
Los medicamentos son cidos y bases dbiles, por lo tanto, son electrolitos
que estn en solucin acuosa y se encuentran en dos formas: i) no ionizada, o
neutra o sin carga; y b) no ionizada o con carga. En presencia de un medio de
pH opuesto al suyo se tienden a volver ms hidrosolubles y por lo tanto
menos absorbibles (ver tabla N06-1) O
iv) Grado de ionizacin
Como se ha dicho, los frmacos son cidos o bases dbiles que al encontrarse
en solucin en un medio de pH opuesto al suyo se ionizan mucho ms, en
otras palabras, las bases se ionizarn ms en medio cido y los cidos se
ionizarn ms en medio bsico. Mientras mayor sea la proporcin de
frmaco ionizado menor ser su absorcin puesto que al ionizarse se vuelven
ms hidrosolubles [NOTA: Los minerales son elementos ionizados que se
absorben por procesos de transporte activo que requieren gasto de energa. Esto como
modo de proteger el organismo contra los efectos de la toxicidad]
v) Liposolnbilidad de la forma no ionizada
Se refiere a la capacidad de solubilizarse en grasa que posee la proporcin
de frmaco no ionizada
La absorcin de frrnacos
Tabla 6-1
Algunos frmacos cidos y alcalinos
Frmaco
Frmaco
Acidos dbiles
Acetaminofen
Acetazolamida
Acido acetil saliclico
Ampicilina
Clorotiazida
Clorpropamida
CiprofIoxacina
Fenitoina
Fenobarbital
Furosemida
Ibuprofeno
Levodopa
Metotrexato
Penilcilamina
Pentobarbital
Sulfadiazina
Tolbutamida
warfarina
Frmaco
Bases dbiles
Albuterol (salbutamol)
Alopurinol
Alprenolol
Amilorida
Amiodarona
Anfetamina
Atropina
Ciclizina
Clonidina
Clorpromazina
Cocaina
Codena
Diazepam
Difenhidramina
Difenoxilato
Efedrina
Epiefedrina
Ergotamina
Bases dbiles
Escopolamina
Estricnina
Fisostigmina
Hidralazina
Imipramina
Isoproterenol
Kanamicina
Lidocana
Metadona
Metoprolol
Morfina
Norepinefrina
Pilocarpina
Pindolol
Procaina
Quinidina
Terbutalina
tolazolina
105
2
4
Vl
6
7
8
10
'<!l
Ei
<a
'S.S
~
12
Frmaco
Alcalino
Frmaco
Acido
pH del medio
La absorcin de frmacos
106
La absorcin de frmacos
107
Exterior
T. Pasivo
Difusin simple
Difusin facilitada
Filtracin
* *
* *
* *
* *
*
* *
* *
Interior
M
E
T. Activo
Activo
Bicapa
Lipdica
Pinocitosis
* *
N
A
/'
-,
Protena perifrica
Protena integral
Transporte
Activo
108
La absorcin de frmacos
La absorcin de frmacos
109
es
Protena
transportadora
~
c. Endocitosis y exocitosis
Son procesos de entrada y de salida de molculas que necesariamente
implican la rotura de la membrana celular. La endocitosis se utiliza para
introducir, en las clulas, sustancias que no sean destruidas o alteradas en su
paso a travs de la membrana como por ejemplo inmunoglobulinas en el
recin nacido. La exocitosis rara vez se utiliza.
wr/
d. Utilizacin de ionforos
Los ionforos son molculas hidrfobas que se disuelven en las bicapas
lipdicas de las membranas y aumentan su permeabilidad
a iones
especficos.
e. Utilizacin de lposomas
Son vesculas sintticas formadas por una o ms bicapas concntricas que
pueden albergar en su interior frmaco s hidrosolubles o liposolubles,
macromolculas, material gentico y otros agentes.
3.1Factores dependientes
del frmaco
a) La solubilidad
Es la propiedad por la cual, los frmacos pueden disolverse en e~medio de
absorcin. Las soluciones acuosas, por ejemplo, se absorben mejor que las
oleosas y las suspensiones ya que stas ltimas tienen mayor dificultad para
mezclarse con la fase acuosa del tracto gastrointestinal. Algo ms
complicado sucede con las formas slidas, que primero deben diluirse en el
Contenido estomacal para luego ser recin absorbidas.
En el caso de
productos slidos importa mucho la tasa de disolucin del frmaco. [NOTA:
Es necesario recordar que las formas slidas requieren ser consumidas por lo,me.nos
Con240 ml de agua para facilitar su desintegracin, mientras que las fom;as lt.qu~das
no necesitan ser consumidas con agua, puesto que ello podna diluirlas
innecesariamente y disminuir la absorcin de los principios activos]
La absorcin de fnnacos
110
B) La concentracin
Representa la cantidad de sustancia disuelta en el sitio de absorcin. As, las
soluciones de alta concentracin son absorbidas ms rpido que las
soluciones de baja concentracin. Las formas slidas aportan una
concentracin mayor de principio activo que las formas lquidas.
3.2 Factores dependientes
4. Vas de absorcin
4.1 La mucosa digestiva
La absorcin y la biodisponibilidad
final de una droga varan
considerablemente segn la zona de la mucosa digestiva por la cual sea
La absorcin de frmacos
111
administrada.
A nivel sublingual y rectal, los medicamentos
pasan
directamente a la circulacin sangunea evitando los efectos metabolizantes
de los citocromos intestinales y hepticos. Esto hace que la cantidad de
medicamento absorbido y biodisponible sea mayor cuando es administrado
por las vas mencionadas.
a. En la boca
La absorcin es rpida y completa sobretodo para el caso de frmacos muy
liposolubles. La absorcin se da a nivel sublingual y entre la enca y la meja.
Dada la velocidad en que el frmaco alcanza la circulacin sistmica, el efecto
teraputico o txico, para el caso de consumos excesivos, se puede presentar
en 1 2 minutos. Esto se debe principalmente a dos factores: i) la alta
vascularizacin de la zona, puesto que se encuentra conectada con grandes
troncos venosos y arteriales; y ii) la evasin del efecto del primer paso en el
hgado y el intestino. Esas condicones hacen que la biodisponibilidad del
principio activo sea varias veces mayor que cuando la absorcin se da por va
intestinal.
En tratamientos mdicos, esta va es utilizada para administrar drogas para
el control cardiovascular, esteroides hormonales, algunos barbitricos y
enzimas. En tratamientos nutricionales, se han desarrollado pastillas para
disolver y polvos, que ubicados en la lengua hasta que desaparezcan llevan
vitaminas y minerales. Esto debera considerarse en pacientes con
problemas severos de absorcin en las porciones restantes del tracto
gastrointestinal [NOTA: Debe recordarse que las vitaminas y los minerales se
absorbern en funcin del requerimiento orgnico. Si los almacenes internos estn
cubiertos, se absorber muy poco nutriente, pudiendo adems, afectar la absorcin de
otros nutrientesi
Va sublingual se absorben bien: verapamil (antagonista de los canales de
calcio), trinitrina o nitroglicerina (vasodilatador coronario), metilesterona
(andrgeno), estradiol (estrgeno), etisterona (progestgenos).
b. En el estmago
112
La absorcin de frmacos
cidos fuertes, y las bases no muy dbiles y las fuertes. Algunas hormonas
no pueden ser administradas va oral por se polipptidos que al entrar en
contacto con la pepsina seran digeridos por ella. Ejemplo: la insulina, la
vasopresina o la oxitocina. En estos casos se deben utilizar va alternativas a
la va digestiva.
c.En el intestino delgado
Se realiza la mayor parte de la absorcin de medicamentos, lo cual se debe
principalmente, a su amplia superficie de absorcin. La velocidad de
absorcin depender de tres factores: i) la liposolubilidad de la droga y su
capacidad de solubilizarse adecuadamente en un medio opuesto, como el
acuoso del intestino; ii) el vaciamiento gstrico que puede ser muy rpido
(aproximadamente
1 minuto con el estmago vaco) o muy lento
(aproximadamente 4 horas con el estmago lleno; y iii) del peristaltismo
intestinal, puesto que si el peristaltismo est incrementado como cuando se
presenta una diarrea, la tasa de absorcin del medicamento puede reducirse
considerablemente.
Toda vez que en el intestino delgado se produce la absorcin de casi todos los
medicamentos ingeridos por va oral, a continuacin mencionaremos
algunos ejemplos de frmacos que mas bien se absorben mal: a) frmacos
hidrosolubles completamente ionizadas como la neomicina; b) sustancias
poco ionizadas, pero cuya forma no ionizada no es liposoluble, ejemplo, el
ftalilsulfatiazol, lo cual se aprovecha para ejercer accin en el mismo
intestino; y e) sustancias insolubles en agua y lpidos, como el sulfato de
bario (medio de contraste).
d. En el colon
La velocidad de absorcin colnica es menor a la del intestino delgado
porque la superficie de absorcin tambin lo es. En el colon se aplican las
mismas leyes de absorcin que en el intestino delgado, con la diferencia que
una droga absorbida por aqu, pasa directamente a la circulacin sangunea
evitndose el efecto del primer paso con lo cual la biodisponibilidad de la
droga aumenta. Los frmacos se introducen por el recto.
La absorcin de frmacos
113
Tabla No 6-2
Vas mediatas o
Indirectas
Intradrmica
Subcutnea
Intramuscular
Intravascular
Intraperitoneal
Intrapleural
Intraarticular
Intrasea
Intrarraqudea
Intraneural
Oral
Bucal o sub lingual
Rectal
Respiratoria
Drmica o cutnea
Genitourinaria
conjuntival
La absorcin de frmacos
114
La absorcin de frmacos
115
4.5 La piel
5. La cintica de la absorcin
del frmaco
Cada uno de los factores que acabamos de revisar puede hacer que tanto el
volumen absorbido como el volumen eliminado de un frmaco en una
unidad de tiempo, varen considerablemente. La cintica de la absorcin
estud~a, ~edi~te
modelos matemticos tericos, estas variaciones y
permite visualizarlas, de modo que podamos establecer comparaciones
entre medicamento y medicamento. Para graficar estos comportamientos se
utilizan grficas denominadas de concentracin por tiempo en donde se
pueden identificar conceptos como concentracin mnima eficaz,
concentracin mnima txica, ndice teraputico, duracin de la accin etc.
A continuacin definiremos cada uno de esos parmetros (5)
Curvas de concentracin-tiempo
Son grficas en las cuales, en el eje "y" se representa la concentracin del
medicamento libre en sangre y en el eje" x" se representa el tiempo total que
este medicamento est libre en la sangre. A partir de estas grficas se pueden
determinar el rea bajo la curva o AUC (area under the curve)
.
...
116
La absorcin de frmacos
La absorcin de frmacos
117
4.0
6.
- --------
- - - - - ----
_
Lnea que indica la concentracn
del frmaco en un momento
determinado
TE
.~
~
ro
a.
f/)
:O
se
o
5
Tiempo
10
IT
CMT
118
La absorcin de frmacos
119
Referencias bibliogrficas
1. Litter M. Compendio de Farmacologa. 4ta ed. Buenos Aires: El ateneo. 1992 pp. 25-44
2 Page Cl, Curts M, Sutter M, Walter M, Hoffman B.Farmacologta integrada. 1a ed. Madrid:
Ediciones Harcourt Espaa. 2000 pp 67-82
3. Katzung B. Introduccin. En: Katzung B. 9"ed. Mxico: Editorial el manual moderno. 2005 pp
3-11.
4. Guyton A. Tratado de Fisiologa mdica. 8" ed. Mxico: interamericana-Mc Graw Hill. 1991.
pp2-9
5. Puerro A, Aleixandre A. Absorcin y distribucin de los frmacos. En: Lorenzo P, Moreno A
Leza J .c, lizasoain L., Moro M.A. Velsquez Farmacologa Bsica y clnica. 17" edicin. Madrid;
Panamericana. 2004. pp 15-38
Capitulo 7
La distribucin de los frmacos
Generalidades
distribucin
Cintica de la
a
travs de los diferentes compartimentos corporales. Uno de los
principales transportadores de medicamentos en el organismo
es la albmina, de all que cualquier fluctuacin en sus niveles
normales producto de los cambios en el estado de nutricin de
las personas puede tener impacto directo en la accin de los
medicamentos, sobretodo en aquellos con alta afinidad por esta
protena.
120
1. Generalidades
La dis~ibucin estudia el transporte de los frmacos en los compartimentos
sangurneos y como penetran despus en los tejidos (1). Una vez los frmacos
son abs~rbidos, stos alcanzan inmediatamente la circulacin sangunea.
r:epend.Iendo cual sea la va de absorcin, pueden llegar previamente a la
CIrCUlaCIn
Porta-Heptica e ir al hgado, o ir directamente a la circulacin
sistmica para luego regresar al hgado y ser metabolizados, si es que antes
no son excretados en parte por el rin.
E~ l~ pr~ctica clnica diaria, no es frecuente que se hagan estudios de
distribucin de frmacos, sin embargo, existen situaciones en las cuales es
necesario det~rminar con precisin cunto frmaco llega a la sangre. Entre
~os~ventos ~a~ comunes podemos citar: i) cuando se emplean frmacos de
rndice terapeutico reducido (ver captulo 6) donde cualquier variacin en la
concentra~in plasmtica podra comprometer el tratamiento; ii) cuando se
em~lean farmacos de respuesta clnica lenta, es decir, que requieren de un
?enodo de acu~ulacin en el organismo para tener un efecto teraputico;
IV)cuando el paciente presenta trastornos patolgicos de la excrecin o de la
metabolizacin por lo cual el frmaco podra acumularse excesivamente en
la sangre; y v) cuan~o se enfrent~ u~a sobre dosis (2) [NOTA: algunos frmacos
que se valoran con cierta frecuencia incluyen a los medicamentos antiepilpticos
antiarrtmicos, cardiotnicos, litio y salicilatos]
,
121
2. Distribucin
122
Tabla No 7-1
Sitios de unin de ciertos frmacos cidos a la albmina plasmtica
Sitio I
Sitio 11
Acenocumarol
Bumetadina
Clortiacida
Clorpropamida
Fenilbutazona
Fenitona
Furosemida
Naproxeno
SuIfamidas
Valproato
Warfarina
Acido cIorfbrico
Acido etacrinico
Acido flufenmico
Diacepam
Cloxacilina
DicIoxacilina
Probenecida
tolazamida
123
a. La barrera hemato-enceflica
Carbamacepina
Fenobarbital
Penicilina G
Loracepam
Nifedipino
Propanolol
Tolbutamida
Amiodarona
Clindamicina
Clorotiacida
GlibencIamida
Ketoprofeno
Ibuprofeno
warfarina
Diacepam
Dicumarol
doxicicIina
Tabla No 7-3
Algunos factores que alteran la albmina plasmticaTabla No 7-2
Grado de unin a protenas plasmticas de algunos frmacos
Disminuyen
Aumentan
Abcesos hepticos
Malnutricin grave
Ejercicio
Cirrosis heptica
Neoplasias malignas
Hipotiroidismo
Edad
Pancreatitis
Tumores benignos
Embarazo
Quemaduras
Neurosis
Fibrosis qustica
Traumatismos
Insuficiencia renal
Ciruga
Tabla No 7-4
Tasa de perfusin de algunos rganos
Organo
Tasa de Perfusin
(mI/100 g/ min)
550
GI. Adrenales
400
Tiroides
95
Hgado
75
Intestino
70
Corazn (en estado basal)
55
Cerebro
"'1
124
La distribudn
de los fnnacos
125
tejidos promedio del cuerpo. Esto hace que el ingreso de sustancias sea
particularmente difcil.
b. La barrera placentaria
La placenta es particularmente permeable a la fraccin libre de los frmacos,
de manera que las concentraciones en la sangre fetal y materna son
prcticamente las mismas, pudindose producir acciones farmacolgicas en
el feto. Un teratgeno es una sustancia que causa anomala estructural o
funcional a un feto expuesto a ella. Raras veces es posible predecir con
seguridad si un medicamento tendr un efecto teratgeno o descartar la
posibilidad de ese riesgo (5)
b.i) En lafase preembrionaria (de Oa 14 das despus de la concepcin)
Los riesgos de efectos teratgenos durante esta fase son completamente
opuestos, es decir, o el concepto es daado tanto que muere, o no es
daado lo suficiente y se puede reparar a as mismo. Una sobreexposicin del concepto a un medicamento potencialmente teratgeno
puede daarIo a tal grado que termina matndolo e interrumpiendo el
embarazo. Una exposicin parcial puede producir alteraciones en un
nmero reducido de clulas. Como el concepto est en un periodo de
replicacin intensa de tejidos, este dao fcilmente podra ser corregido y
desechado.
b.ii) En la Fase embrionaria (de 3 a 8 semanas despus de la concepcin)
En trminos de teratgenos, sta es la etapa de mayor riesgo durante todo
el embarazo puesto que es el periodo donde se lleva a cabo la
organognesis. La clase de malformacin depende de qu rganos son
ms susceptibles en el momento de exposicin. Los anlogos de la
126
3. Cintica de la distribucin
Puesto que el movimiento de los frmacos en el organismo es dinmico y no
esttico es muy difcil que se pueda valorar la concentracin de un frmaco
en un momento determinado en un tejido determinado. Por ello, se utilizan
modelos matemticos
experimentales
monocompartimentales,
que
consideran al organismo como una unidad formada por compartimentos en
donde la distribucin de las sustancia es uniforme y constante en cada
compartimiento.
El volumen aparente de distribucin es un parmetro numrico que se
obtiene a partir de datos experimentales. Asume que los medicamentos se
distribuyen por igual en todos los tejidos, de modo que al saber cuanto
medicamento se ha consumido y cuanto aparece en la sangre se puede tener
una idea de que tan bien, se ha distribuido en el organismo. Los edemas,
ascitis y cualquier forma de retencin de lquido aumentan el volumen de
distribucin de los frmacos hidrosolubles. La deshidratacin y la obesidad
lo disminuyen.
127
Ileferencias bibliogrficas
1. Puerro A. Absorcin y distribucin de los frmacos. ~: Lorenz? P, Moren?A. Leza J.~.,
Lizasoain L., Moro M.A. Velsquez Farmacologa Bsica y clnica. 17" edicin. Madrid:
panamericana. 2004. pp 15-38
2. Utter M. Compendio de Farmacologa, 4ta ed. Buenos Aires: El ateneo. 1992. pp. 26-44
3. Page O, Curtis M, Sutter M, Walter M, Hoffman B. Farmacologa integrada. 1" ed. Madrid:
Ediciones Harcourt Espaa. 2000. pp 67-82
4. 5. Buxton J. Farrnacocintica y Farrnacodinamia. En: Brunton L. Goodman and Gilman, las
BaSesfarrnacolgicas de la Teraputica. U" Ed. Santa F: Me GrawHill lnteramericana. 2006. pp
1-22
5.De la litera ture mundial. La prescripcin de medicamentos antes de la concepcin y durante el
eJl1barazo. Rev cubana Med Gen Integr 1997; 13 (3)
128
La metabolizacin
129
Capitulo 8
Lametabolizacin
Generalidades Proceso de metabolizacin Sitios de metabolizacin - El
citocromo P450 Factores que regulan la metabolizacin
Resumen
130
La metabolizadn
La metabolizadn
131
1. Generalidades
La metabolizacin o biotransformacin es el proceso bioqumico por el cual
los frmacos que ingresan al organismo son transformados en sustancias con
poca o ninguna actividad farmacolgica en ms del 90% de los casos o en
sustancias con ms actividad farmacolgica en un 10% de los casos. A la
disminucin de la actividad se le denomina in activacin, mientras que al
aumento de la actividad se le denomina activacin, en cuyo caso el frmaco
original es llamado profannaco y el metabolito activo resultante del proceso
de activacin se le denomina frmaco activo.
Metabolizacin
Frmaco activo
Frmaco activo
Hgado
Profrmaco
Profrmaco
2. Procesos de metabolizacin
Los procesos de metabolizacin se dividen en dos tipos: las reacciones de
funcionalizacin o de fase 1 y las reacciones de conjugacin o de fase 11.
Normalmente, los procesos de metabolizacin se desarrollan de forma
secuencial, primero en la fase 1 y luego en la fase 11, aunque esto. no es
estrictamente necesario. Existen medicamentos que solo son sometidos a
reacciones de fase 1, o solo son sometidos a reacciones de fase 11, o primero
son sometidos a reaccin de fase 11y luego a reacciones de fase 1.
132
La metabolizadn
La metabolizacin
133
a. Oxidacin
c.Hidrlisis
Metabolizacin
Eliminacin
FaseI
Frmac
Frmac
Frmac
Fase II
--.
Frmac
Frmaco Lipfilo
3. Sitios de metabolizacin
Absorcin
b. Reduccin
Frmaco hidrfilo
...
134
La metabolizaci6n
Tabla No 8-1
Reacciones de Fase I
Reacciones de fase 1
Oxidacin
Hidroxilacin aliftia y aromtica
Desalquilacin
Desaminacin oxidativa
N-oxidacin y N-hidroxilacin
Sulfoxidacin
Desulfuracin
Epoxidacin
Deshalogenacin
Oxidacin no microsomal de
alcoholes y aldehidos
Desaminacin oxidativa extramicrosomal
Oxidacin no microsomal de purinas
Reduccin
Nitrorreduccin y azorreduccin
Deshalogenacin reductora
Hidrlisis
De steres y amidas
De glucsidos
Depptidos
Tabla No 8-2
Reacciones de fase II
Reacciones de fase II
Glucoronoconjugacin
Sulfoconjugacin
Metilacin
Acilacin
Conjugacin con aminocidos
Incorporacin de ribsidos
Glucosidacin
La metabolizaci6n
135
las
4. El Citocromo P450
Es un sistema enzimtico descubierto en los aos 40, integrado por una
superfamilia de enzimas identificadas en varios tejidos humanos que
participan en el metabolismo de xenobiticos y sustratos endgenos como
prostaglandinas, cidos grasos y esteroides.
Aparentemente, son tan
antiguas como el hombre mismo y se fueron desarrollando y diferenciando,
conforme ste se expona a diversos tipos de presiones: ambientales,
biolgicas o qumicas [NOTA: Los alimentos, las plantas, el agua o el aire
constituan y constituyen vehculos importantes, no solo de sustancias esenciales
para el organismo, sino. de otras tantas que no lo son. Entonces Que hara el
organismo ante qumicos que posiblemente encontrara una sola vez en su
existencia? Obviamente la respuesta sera dejarlo todo en manos del sistema inmune,
sin embargo, esto no sera ni razonable ni prctico para el organismo, ya que tendra
que generar mecanismos bioqumicos, vas de degradacin y excrecin para cada
molcula nueva. Es as que aparece el sistema de enzimas citocromo P450 como una
va alternaiioa a la accin del sistema inmune, que permita al cuerpo, sin gastos
innecesarios de energa y funciones metablicas deshacerse de sustancias extraas]
Desde el punto de vista farmacolgico, las enzimas citocromo P450 son
importantes porque realizan la mayor parte de las reacciones de oxidacin
de medicamentos. Son enzimas de especificidad relativa. Se han identificado
centenares de ellas. Algunas son constitutivas es decir que estn presentes en
todo momento en los tejidos de metabolizacin y otras son inductivas, es
decir, que se producen solo para sintetizar una respuesta.
,
La metabolizaci6n
136
La metabolizaci6n
a. Nomenclatura
Se ha desarrollado un sistema aceptado internacionalmente
cada uno de los integrantes de la familia citocromo (4)
CSCYP~2A 4'---
para clasificar a
/ r~
137
Familia (1-12)
Produ~to. gentico
urnco
Sub-Familia
Denominacin
genrica
citocromo de importancia
en [armacologia
Tabla No 8-3
Familias e isoformas de importancia farmacolgica
Familia
CYP1
CYP2
Isoforma
CYP1A2
CYP2D6
CYP4
CYP3A4
Aproximadamente
un 5-10% de las personas de raza blanca tienen
dificultades para la expresin de la isoforma CYP2D6; la isoforma CYP2E1 se
forma como consecuencia del consumo crnico del alcohol; la isoforma
CYP1A2 es responsable del metabolismo de teofilina y puede ser inducida
por flavonoides y hidrocarburos policclicos aromticos [NOTA: La teofilina
es un medicamento cuyo ndice teraputico es bastante reducido, por tanto cualquier
alteracin en su metabolismo puede causar cambios en su respuesta clnica. Se ha
visto por ejemplo que el consumo elevado de carnes rojas a la parrilla, la cuales
pueden forman gran cantidad de hidrocarburos polidclicos podran inducir la accin
de la isoforma CYP1A2 y metabolizar ms teofilina y ms rpido, de modo que su
efecto sera menor y ms corto]
c. Funciones
Las enzimas citocromo P450 son un grupo enzimtico de gran actividad
molecular. En la actualidad el nmero de sustratos conocidos para estas
enzmas est por encima de mil. Sin embargo, conviene resaltar, que a pesar
de su papel relevante en la detoxificacin del organismo, en muchos casos las
enzimas citocromo tambin pueden dar origen a metabolitos txicos y
carcinognicos.
La metabolizacin
138
La metabolizacin
139
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>-<
U
La metabolizaci6n
140
La induccin enzimtica
Representa el aumento de la produccin de enzimas citocromo con lo cual la
metabolizacin del medicamento se incrementa y su concentracin
plasmtica disminuye.
La inhibicin enzimtica
La metabolizaci6n
141
Autoinductores
enzimticos
Inhibidores
enzimticos
Fenitoina
Carbamazepina
Difenhidramina
Tolbutamida
RIfampicina
Clorpromazina
Clordiazep6xido
Pentobarbital
Meprobamato
Probenecida
Cimetidina
Eritromicina
Ketoconazol
Quinidina
sobre la concentracin
plasmtica
de frmacos
Concentracin
del
frmaco
Tejidos metablicos
Concentracin
del
frmaco
Plasma sanguneo
142
La metabolizacin
La metabolizacin
143
Villina
/
CYP3A4
Pre
Post
,
144
La metabolizad6n
Tabla No 8-6
Efecto del consume de jugo de uva sobre la biodisponibilidad
frrnacos
Frmaco
Felodipino
Nisoldipino
Nicardipino
Nirnodipino
Nifedipino
Arnlodipino
Veraparnil
Diltiazem
Diazepam
Triazolam
Midazolam
Alprazolam
Carbamazepina
Sirnvastatina
Lovastatina
Atorvastatina
Pravastatina
Biodisponibilidad
Aumentada
Aumentada
Aumentada
Aumentada
No influencia
No influencia
Aumentada
No influencia
Aumentada
Aumentada .
Aumentada
No influencia
Aumentada
Aumentada
Aumentada
Aumentada
No influencia
La metabolizad6n
145
de algunos
Riesgo potencial
Hipotensin, taquicardia
Hipotensin, taquicardia
Hipotensin, taquicardia
Hipotensn, taquicardia
Hipotensin, taquicardia
Depresin del SNC
Depresin del SNC
Depresin del SNC
Polimorfismo ~
SNC
falla renal
falla renal
falla renal
146
La metabolizad6n
asiticos.
147
Referencias bibliogrficas
En los recin nacidos y en los adultos mayores, las enzima s oxidativas estn
comprometidas.
En los recin nacidos no se han desarrollado
adecuadamente, mientras que en los ancianos disminuyen por efecto de la
edad o por la accin de otros frmacos (13).En los ancianos, la masa heptica,
la carga enzimtica y el flujo sanguneo heptico
disminuyen
considerablemente. Para citar un ejemplo, a partir de los 25 aos, el flujo
heptico cae 0.5-1.5% cada ao, de tal modo que a los 65 aos, el anciano ha
experimentado una disminucin del mismo del orden del 40-45%.
5.5 El gnero
5.4 La edad
La metabolizad6n
8. Rogers JD, Zhao J, Liu L, Amin RD, Gagliano KD, Porras AG, Blum RA, Wilson MF,
Stepanavage M & Vega JM (1999): Grapefruit juice has minimal effects on plasma
concentrations oi lovastatin-derived 3-hydroxy-3-methylglutaryl
coenzyme A reductase
inhibitors. Clin. Pharmacol. TIleT. 66, 3580366.
9. Lundahl J, Regardh CG, Edgar B & [ohnsson G (1995):Relationship between time of intake oi
grapefruit juice and its effect on pharmacokinetics and pharmacodynamics of felodipine in
healthy subjects. Eur. J. Ctin. Phannacol. 49, 61067.
10.Takanaga H, Ohnishi A, Murakami H, Matsuo H, Higuchi S, Urae A, lrie S, Furuie H,
Matsukuma K, Kimura M, Kawano K, Orii Y. Tanaka T & Sawada y (2000): Relationship
between time after intake of grapefruit juice and the effect on pharmacokinetics and
pharmacodynamcs ofnisoldipine in healthy subjects. Clin, Pharmacol. Ther. 67,2010214.
11.Lilja JJ, Kivisto KT & Neuvonen PJ (2000b): Duration of effect of grapefruit juice on the
pharmacokinetics of the CYP3A4 substrate simvastatin. CJin. Pharmacol. Ther. 68,3840390.
12. Cruz R. Introduccin al Estudio de la Nutrioterapia Moderna. Volumen No 1 fundamentos
de la Nutrioterapia.I" ed. Lima. 2007.
148
La metabolizacin
Excrecin de fnnacos
149
Capitulo 9
Excrecin de frmacos
Generalidades
Vas de excrecin de frmacos
excrecin de frmacos - Cintica de la excrecin
Excrecin de frmacos
150
Excrecin de fnnacos
1. Generalidades
La excrecin es el proceso por el cual los frmacos, sus metabolitos activos o
sus metabolitos inactivos son eliminados del organismo. Como se ha dicho,
una condicin indispensable para que un frmaco pueda ser eliminado del
cuerpo es su hidrosolubilidad, la cual se consigue mediante los procesos de
metabolizacin heptica.
La excrecin renal es la principal va de eliminacin de medicamentos que
tiene el ser humano. Comparten est funcin el pulmn, por donde se
eliminan las sustancias voltiles y el aparato digestivo por donde se eliminan
los compuestos provenientes del hgado o aquellos que no pudieron ser
absorbidos completamente en el tracto.
Otros rganos que participan en los procesos excretorios son las glndulas
mamarias, las glndulas salivales, las glndulas sudorparas y en mucha
menor medida el cabello y la piel.
151
b. La reabsorcin
152
---
Excrecin de fnnacos
Excrecin de fnnacos
153
Excrecin de fnnacos
154
Tabla No 9-1
Clasificacin de los alimentos de acuerdo con su efecto sobre el
pH de la orina
Alimentos
Alimentos acidificantes
Carnes y derivados carncos
Lquido de coccin de carnes y derivados
Huevos
Derivados lcteos
Cereales
Harinas
Frutos oleaginosos
Aceites y grasas animales agregados a la coccin
Alimentos alcalinizantes
Leche
Verduras
Hortalizas
Leguminosas (excepto la lenteja)
Tubrculos
Frutas y sus zumos
4. Cintica de la excrecin
4.1 Semivida de los frmaco s
Sise asume el cuerpo como un sistema monocompartimental, la semivida es
el tiempo requerido para que se elimine del organismo el 50% de la
concentracin del frmaco. Por ejemplo, si la semivida de un frmaco es de
24h, quiere decir que paso un da, se ha eliminado la mitad del frmaco del
Excrecin de fnnacos
155
cuerpo. Sin embargo, se debe tener cuidado al evaluar este parmetro debido
a que existen medicamentos que desarrollan patrones de eliminacin multiexponencial. Ahora bien, sin importar cual sea la forma de evaluar la
excrecin del medicamento, mientras mayor sea su vida media, mayor es el
riesgo asociado de toxicidad (4,5). La vida media tambin es importante
porque establece el intervalo necesario entre dosis y dosis para mantener
niveles plasmticos adecuados del frmaco. (6)
156
Excrecin de fnnacos
Referencias bibliogrficas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Seccin 4
La farmacodinamia
Excrecin de fnnacos
159
Capitulo 10
Lafarmacodinamia
Generalidades Caractersticas generales de los frmacos los receptores
interaccin entre medicamentos Factores que regulan la accin de los
frmacos
160
Excrecin de frmacos
Excrecin de farmacos
161
1. Generalidades
162
Excrecin de fnnacos
Excrecin de frmacos
163
/1
/1
c. La irritacin
Excrecin de frmacos
164
en su nutricin,
crecimiento
Excrecin de fnnacos
d. El reemplazo
Es la sustitucin de una secrecin que el organismo no produce o produce en
cantidades insuficientes. Ejemplo el empleo de estrgenos en mujeres
menopusicas.
e.La accin antiinfecciosa
Es la capacidad que tienen ciertas sustancias de destruir microorganismos
productores de infeccin. Como ejemplo podemos citar a los antibiticos,
antiparasitaros, antimicticos, etc.
165
importantes:
i) Selectividad
3. Los receptores
Son estructuras moleculares presentes en la superficie de la membrana
celular, en la superficie de la membrana de organelas intracelulares, en el
citosol de la clula y fuera de ella. Los medicamentos interactan con estos
receptores unindose a ellos en los denominados sitios de reconocimiento para
166
Excrecin de fnnacos
Excrecin de frmacos
Frmaco -----.
167
Receptor
Protena
transmembrana
Bicapa
Lipdica
\.
Seal bioqumica
producto del
receptor activado
Actividad intrnseca
Excrecin de fnnacos
168
Excrecin de fnnacos
169
Proteina
transmembrana
/ /
Bicapa
Lipdica
\~
Respuesta
del receptor
r----..
t
Total
(100%)
Parcial
< 100%
Canal Cerrado
Receptor
Frmaco
Antagonista
/ /
Protena
transmembrana
Bicapa
Lipdica
Canal abierto
No respuesta
del receptor
170
Excrecin de frmacos
Excrecin de frmacos
171
protena Gesta formada por tres sub-unidades proteicas llamadas alfa, beta
de abrirse en respuesta
a un
Excrecin de frmacos
172
-,
-:
Enzima
efectora
/8
-@)
Receptor acoplado a
la protena G
Protena G
Segundo
Orden de activacin
enviada por la
protena G
173
d. Receptores Intracelulares
Excrecin de fnnacos
mens~
EFECTO
Tabla No 10-1
Tipos de receptores orgnicos
Receptores de membrana
Receptor alta 1 adrenrgico
Receptor alta 2 adrenrgico
Receptor beta adrenrgico
Receptor de histamina 1
Receptor de histamina 2
Receptor opiceo
Receptor serotonrgico
Receptor de insulina
Receptores intracelulares
Receptor de estrgeno
Receptor de progesterona
Receptor de glucocortiocoides
Canales Inicos
Canales de Na+ accionados por voltaje
Canales de Ca+ accionados por voltaje
Canales de K+ sensibles a ATP
Canales de CI accionados por GABA
Enzimas
Colina aciltranferasa
Ciclooxigenasa
Enzima convertidora de angiotensina
Anhidrasa carbnica-HMG
CoA reductasa
ADN polimerasa
Enzimas implicadas en la sntesis de
ADN
Enzimas de la cascada de coagulacin
sangunea
Fosfodiesterasas
Portadores
Portador de colina
Captacin del de noradrenalina
Captacin de serotonina
Transferencia renal de cidos dbiles
Bomba deNa+
Intercambiador de Na+ jH+
Inhibicin
irreversible o
no competitiva /
"
,/
~~
,
/
,,
,,-,..-""
~~~~
~~ ~~
,,'
*"",-'
Inhibicin
reversible o
competitiva
~~
.. I
S~uato
1
Producto con
Actividad orgnica
EFEcrO
174
Excredn de frmacos
4.1 Antagonismo
El anta~o~m~ ,es l~ disminucin o anulacin del efecto de un frmaco por
s.u admmIStr~~lOnsimultnea de otro. El antagonismo puede ser de dos
tipos: competitivo y no competitivo.
El a~tagonismo competitivo, o tambin llamado reversible, se da cuando la
molecula antagonista bloquea el sitio de unin de un agonista natural con su
~eceptor correspondiente. Este es reversible porque si en la interfase se
rncrementa la concentracin del agonista natural o de otro antagonista, estos
pue~en desplaza: al antagonista inicial de su unin con el receptor [NOTA:
recuerdese que losfarmacos antagonistas no generan respuesta en el receptor1
Excredn de frmacos
175
4.2 Sinergismo
El sinergismo, a diferencia del antagonismo, es el aumento del efecto de un
frmaco por la administracin simultnea de otro. El sinergismo puede ser
de dos tipos: de suma y de potenciacin.
El Sinergismo de Suma: se refiere al hecho de que los dos frmacos implicados
en la respuesta tienen actividad por s solos, la cual se suma al estar presentes
ambos. Generalmente se da cuando los mecanismos de produccin del
efecto de cada frmaco son diferentes. Ejemplo: uso concomitante de
agonistas adrenrgicos y antagonistas muscarnicos: Ambos son capaces de
producir taquicardia, la cual se manifiesta en presencia de los dos en forma
ms intensa (suma de los efectos).
Sinergismo de Potenciacin: se refiere a la complementariedad que pueden
tener dos agonistas actuando sobre diferentes receptores. Ejemplo: Uso de
penicilinas en conjunto con inhibidores de las betalactamasas. Existen
bacterias capaces de producir estas enzimas, las cuales hidrolizan a las
penicilinas, impidiendo su efecto; si se administra un inhibidor de dichas
enzimas aisladamente, no se apreciar un efecto notable, sin embargo, estas
sustancia sern capaces de hacer que las penicilinas acten ms
favorablemente, puesto que no se vern destruidas [NOTA: la produccin de
enzimas que hidrolizanlas penicilinas o tambin llamadas penicilinasas es una forma
de resistencia bacteriana]
176
Excrecin de frmacos
Excrecin de fnnacos
177
5.2Biodisponibilidad
Esta referida a la cantidad de frmaco en la biofase. A mayor cantidad en los
sitios de accin mayor accin farmacolgica y por ende mayor efecto.
Obviamente,
la biodisponibilidad
depende de las caractersticas
farmacocinticas del frmaco.
5.3Variabilidad individual
.,
I!
12O
{l
Sensibles
90
""z
I
I
X X
X
X
X
X
X
X
X
X
~X
50
60
70
eo
90
100
100
Resistentes
3O
I!
6O
,,
U>
.~
Sujetos con
respuesta
promedio
,
i
Ejemplo (ver fig. No 10-7): Supongamos que tenemos 81 sujetos con valores
de glicemia en ayunas de 160 mgj dI. Entonces, se decide probar un nuevo
hipoglicemiante oral que lleve esos valores a los rangos normales de 90-110
mgj dI. Las respuestas glicmicas de cada individuo, dos horas despus de
ingerido el medicamento, son registradas en una grfica de nmero de
individuos por glicemia en mgj dI. Observando los resultados se puede
apreciar que un grupo de individuos responde de manera adecuada, puesto
que sus glicemias se ubican entre 90-110 mgj dI. Sin embargo, en un grupo de
individuos los niveles de glicemia cayeron por debajo de 90 mgj dl y en otro
grupo ni siquiera alcanzaron el rango de seguridad 90-110 mgjdI. A los
individuos que presentaron un efecto excesivo se les denomina sensibles y
aquellos que presentaron un efecto escaso o nulo se les llama resistentes.
a. Tolerancia y taquifilaxia.
b. Intolerancia e idiosincrasia
120 130
140 150
178
Excred6n de frmacos
Excrecin de frmacos
179
Referencias Bibliogrficas
1. Litter M. Compendio de Farmacologa, 4ta ed. Buenos Aires: El ateneo. 1992. pp. 9-25
2 Alvarado J. Farmacologa. 2" edicin. Lima: Apuntes Mdicos del Per. Pp. 48-59
3. Buxton J. Farmacodntica y Farmacodinamia. En: Brunton LGoodman and Gilman, las Bases
farmacolgicas de la Teraputica. 11"Ed. Santa F: Mc GrawHill Interamericana. 2006. pp 1-39
4. Gago F. Fundamentos de la nteraccin frmaco-receptor. En: Lorenzo P, Moreno A, Leza l.C;
Lizasoain L, Moro M.A. Ve1squez Farmacologa Bsica y clnica. 17" edicin: Madrid:
Panamericana. 2004. pp 59-74.
5. Page O, Curts M, Sutter M, Walter M, Hoffman B. Farmacologa integrada. la ed. Madrid:
Ediciones Harcourt Espaa, 2000. pp 17-52
6. Moro A, Crdenas A, Hurtado O. Aspectos moleculares de la interaccin de los frmacos con
sus dianas farmacolgicas. En: Lorenzo P, Moreno A, Leza J.c., Lizasoain L, Moro M.A.
Ve1squez Farmacologa Bsica y clnica. 17"edicin. Madrid: Panamericana. 2004. pp 75-98.
180
Excrecin de fnnacos
Seccin 5
Introduccin a las interacciones
183
Capitulo 11
Introduccin a las interacciones
Generalidades Interacciones Nutrientej alimento sobre las caractersticas
cinticas y dinmicas de los medicamentos - Interacciones frmaco
Nutrientej estado de Nutricin
184
1. Generalidades
2.1Interacciones farmacocinticas
i) Interacciones en la absorcin
Tabla No 11-1
Algunos frmacos cuya absorcin disminuye cuando se administran conjuntamente
Conlos alimentos
Acido alendrnico
Ampicilina
Astemizol
Azitromicina
Bisacodilo
Bumetadina
Captopril
1111
185
Ciprofloxacino
Didanosina
Furosemida
Hidralazina
Indivanir
Isoniazida
Lansoprazol
Ranitinidina
Rifampicina
Simvastatina
Tracolimus
Tetraciclina
Triazolam
Trimetropim
Melfalan
Metotrexato
Nidedipino
Omeprazol
Oxaciclina
Nicardipino
Penicilamina
186
Tabla No 11-2
Algunos frmacos cuya distribucin se altera por hipoalbminemia
.b.
187
L-
Baja alteracin
Alta alteracin
Atenolol
Digoxina
Litio
Procainamida
Quinidina
Teofilina
Verapamilo
Carbamacepina
Fenobarbital
Penicilina G
Loracepam
Nifedipino
Propanolol
Tolbutamida
Amiodarona
Clindamicina
Clorotiacida
Glibenclamida
Ketoprofeno
lbuprofeno
warfarina
Diacepam
Dicumarol
doxiciclina
Tabla No 11-3a
Algunos frmacos cuyo metabolismo se afecta por el consumo de alimentos
Frmaco
Amitriptilina
Cafena
Claritromicina
Clozapina
Diazepam
Estradiol
Lidocana
Ondasetrn
Paracetamol
Propanolol
Verapamilo
Teofilina
Tipo de alimentojnutriente
Efecto
Dietas hiperprotecas
Flavonoides de las crucferas
Carnes a la parrilla
Aumenta su
metabolismo por
lo tanto disminuye
su concentracin
en sangre.
adIItt------~------------------
188
189
Tabla No 11-3b
Algunos frmacos cuyo metabolismo se afecta por el consumo de alimentos
Frmaco
Tipo de
Efecto
alimento / nutriente
Alprazolam
Astemizol
Atorvastatina
Ciclosporina
Cisaprida
Claritromicina
Clozapina
Cortisol
Diltiacem
Enalapril
Eritromicina
Felodipino
Fluconazol
Fluoxetina
Itraconazol
Ketoconazol
Loratadina
Midazolam
Nifedipino
Paracetamol
Prednisona
Saquinavir
Simvastatina
verapamilo
Flavonoides de la uva
Vitamina C
Flavonoides del
Hipericum
perforatum
Disminuye metabolismo
pre-sistmico por lo tanto
se incrementa su
concentracin en sangre.
de sodio
2.2Interacciones farmacodinmicas
JI
Tabla No 11-4
Algunos frmacos cuya excrecin se altera por cambios en el pH
Frmacos que se
eliminan ms
orina alcalina
Frmacos que se
eliminan ms en
orina cida
Frmacos que se
eliminan ms en
orina cida
Acidos dbiles
Acetaminofen
Acetazolamida
Acido acetil saliclico
Ampicilina
Clorotiazida
Clorpropamida
Ciprofloxacina
Fenitoina
Fenobarbital
Furosemida
Ibuprofeno
Levodopa
Metotrexato
Penilcilamina
Pentobarbital
Sulfadiazina
Tolbutamida
warfarina
Bases dbiles
Albuterol (salbutamol)
Alopurinol
Alprenolol
Amilorida
Amiodarona
Anfetamina
Atropina
Ciclizina
Clonidina
Clorpromazina
Cocana
Codeina
Diazepam
Difenhidramina
Difenoxilato
Efedrina
Epiefedrina
Ergotamina
Bases dbiles
Escopolamina
Estricnina
Fisostigmina
Hidralazina
Imipramina
Isoproterenol
Kanamicina
Lidocana
Metadona
Metoprolol
Morfina
N orepinefrina
Pilocarpina
Pindolol
Procana
Quinidina
Terbutalina
Tolazolina
190
191
Tabla No 11-6
Algunos grupos farrnacolgicos xerostomizantes
Anorxicos
Ansiolticos
Anticonvulsionantes
Antidepresivos Tricclicos
ISRS
Antiemticos
Antihistamnicos
Antiparkinsonianos
Antipsicticos
Broncodilatadores
Diurticos
Relajantes musculares
Analgsicos narcticos
Sedantes
Tabla No 11-5
Algunos frmacos que alteran el gusto de los alimentos
Acido acetil saliclico
Acido etacrinico
Ampicilina
Anfetaminas
Anfotericina B
Captopril
Clorfeniramina
Clofibrato
Diazoxido
Estreptomicina
Fenitoina
Griseofulvina
Insulina
Lincomicina
Carbonato de litio
Meprobamato
Metronidazol
Penicilamina
Tetraciclinas
Zidovudina
Tabla No 11-7
Grupos farmacolgicos asociados con la enfermedad por Reflujo
gastroesofgico
Bloqueadores de los canales de calcio
Agonistas p-adrenrgicos (isoproterenol)
Agonistas a-adrenrgicos (fentolamina)
Agentes anticolinrgicos
Sedantes y analgsicos
Algunas prostaglandinas
192
Tabla No 11-8
Grupos farmacolgicos asociados con gastroparescias
OpiceosColinrgicos
Bloqueadores de los canales de Calcio
Agonistas p-adrenrgicos
Agonistas doparninrgicos
Tabla No 11-9
Frmacos antineoplsicos clasificados segn su potencial emtico
Muy Alto (>90%)
Cisplatino, Nitrgeno mostaza,
Streptozotocina, Adriamicina,
Mirtamcina, cyclofosfamida
Bajo (10-30%)
Hidroxiurea, l-asparaginasa,
mercaptopurina, metrotexato, citosina
arabinosida, Vinblastina, Bleomicina
Alto (60-90%)
CCNU, metil CCNU, BCNU
Moderado (30-60%)
Procarbazina,5-fluorurouracilo,
daunurubicina, Mitomicina e
Tabla No 11-10
Grupos farmacolgicos causantes de diarrea
Anticidos con magnesio
Anlogos de la prostaglandina
Digitcos
IECAs
Antibiticos
Quimioterpicos
Hipolipemiantes
Antidepresivos
Ansiolticos
AINEs
12
193
Tabla 11-11
Grupos farmacolgicos causantes de constipacin
Opiceos
Anticolinrgicos
Antidepresivos
Anticidos
Compuestos de calcio
Compuestos de hierro
Bismuto
Diurticos
Sulfato de Bario
de nutrientes
195
Bibliografa recomendada
Tabla No 11-12
Algunos
. ..
medicamentos
Frmaco
Nutriente
Anticidos
Co1chicina
Fosfatos Tiamina
Vit B12, Ca, K, Na, grasas,
Colestiramina
Fenitoina
Isoniazida
Litio
Metformina
Penicilamina
Tetraciclina
Fenobarbital
Clotrimoxazol
Colchicina.
Neomicina
Pentamidina,
trimetoprima,
triamtereno,
pirimetamina
Ranitidina
Omeprazol
afectado
de mICronutnentes
Mecanismo
de afectacin
del nutriente
caroteno
Vit A, B, D, K, Fe
Folato, Ca, vit D, Vit B12
VitB6
VitB6
Cu, Na, Co, Zn, Fe, B12
Vit B12
Ca, Fe, Mg, Zn, Vit C
Folato, Ca, Vit. D
cido Flico
Vit. B12
Ac. Flico
Quelacin
Disminucin
de la absorcin
Disminucin
Disminucin
Aumento de
Aumento de
Disminucin
Disminucin
de la absorcin
de la Absorcin
requerimientos
requerimientos
de la absorcin
de la Absorcin
Quelacin
Aumento del catabolismo
Interferencia
en el metabolismo
Alteracin enzimtica
Inhibicin
de la dihidrofolato
reductasa
Disminuye
Disminuye
su absorcin
su absorcin
e:
.196
SaltzmanJR, Kemp JA, Golner BB,et al. Effect oEhypochlorhydria due to omeprazole treatment
or atrophic gastritis on protein-bound vitamin B12 absorption. J AIIl Coll Nutr 1994;13:58491.
Schenk BE, Festen HP, Kuipers EJ, et al. EfEect of short-and long-term treatment with
omeprazole on the absorption and serum levels oE cobalamin. Aliment Phannacol Ther
1996;10:541-5.
Sharma VR, Brannon MA, Carloss EA. Effect of omeprazole on oral iron replacementin patients
with iron deficiency anemia. South Med J. 2004 Sep;97(9):887-9
Stumiolo GC, Montno MC, Rossetto L, Martn A, D'Inca R, D'Odorico A, Naccarato R.
Inhibition oE gastric acid secretion reduces zinc absorption in mano J Am CoIl Nutr 1991
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Termanini B, Gibril F, Sutliff VE, et al. Effect oE long-term gastric acid suppressive therapy on
serum vitamin B12 levels in patients with Zollinger-Ellison syndrome. AlIl J Med
1998;104:422-30.
Wang LS, Zhou G, Zhu B, et al. St [ohn's wort induces both cytochrome P450 3A4-catalyzed
sulfoxidation and 2C19-dependent hydroxylaton of omeprazole. Clin Pharmacol 71U!r
2004;75:191-7.
Seccin
Anexos
Agradecimientos especiales a:
Marly Chapoan Francia, Teresa Herrera Lpez, Sandra Lara Lpez por su
participacin en la compilacin de estos anexos.
.196
Saltzman JR, Kemp JA, GoIner BB,et al. Effect ofhypochlorhydria due to omeprazole treatment
or atrophic gastritis on protein-bound vitamin B12 absorption, ] Am Coll Nutr 1994;13:58491.
Schenk BE, Festen HP, Kuipers EJ, et al. Effect of short-and long-term treatment with
omeprazole on the absorption and serum levels of cobalamin. Aliment Pharmacol Ther
1996;10:541-5.
Sharma VR, Brannon MA, Car loss EA. Effeet of omeprazole on oral iron replacement in patients
with iron deficiency anemia. South Med]. 2004Sep;97(9):887-9
Sturniolo GC, Montino MC, Rossetto L, Martn A, D'Inca R, D'Odorico A, Naccarato R.
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Termanini B, Gibril F, Sutliff VE, et al. Effeet of long-term gastric add suppressive therapy on
serum vitamin B12 levels in patients with Zollinger-Ellison syndrome. AlII ] Med
1998;104:422-30.
Wang LS, Zhou G, Zhu B, et al. St [ohn's wort induces both cytochrome P450 3A4-catalyzed
sulfoxidation and 2C19-dependent hydroxylation of omeprazole. Clin Pharmacol Ther
2004;75:191-7.
Seccin
Anexos
Agradecimientos especiales a:
Marly Chapoan Francia, Teresa Herrera Lpez, Sandra Lara Lpez por su
participacin en la compilacin de estos anexos.
Anexo
199
Anexo
200
B Los estudios con animales no han demostrado que hay riesgo para el feto,
pero existen estudios adecuados
en mujeres embarazadas;
o bien los
estudios en animales han detectado
algn efecto secundario,
pero los
correspondientes
estudios en mujeres embarazadas
no han demostrado que
'haya riesgo para el feto durante el primer trimestre del embarazo, ni hay
indicios de riesgo en trimestres posteriores.
C Los estudios con animales has demostrado un efecto secundario en el feto,
pero no hay estudios adecuados
en personas;
o no hay estudios en
reproduccin animal ni estudios adecuados en personas.
D Hay evidencia
de riesgo para el feto humano,
pero los beneficios
potenciales del frmaco en mujeres embarazadas
pueden ser aceptables a
pesar de sus riesgos potenciales.
X Los estudios en animales o en personas han detectado anomalas fetales o
efectos secundarios; existen informes que indican evidencia de riesgo fetal.
El riesgo del uso en mujeres embarazadas
supera claramente
cualquier
beneficio posible.
iv. Bibliografa
Colegio Mdico del Pru. Vademcum
Ediciones Pablo Grimberg. 1998.
Mdico
del Per.
la ed. Lima:
Anexol
201
AnexoNol
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos antiinfecciosos
Principio Activo
Categora de
riesgo para el
embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
PENICILINAS
Amoxicilina
Amoxicilina + sulbactam
Ampiclina
Ampicilina + sulbactam
Dicloxacilina
Nafcilina
Oxacilina
Penicilina G
B
1
B
B
Penicilina V
Piperacilina
Piperacilina + Tazobactam
CEFALOSPORINAS
Cefaclor
Cefalexina
Cefalotina
Cefazolina
Anexol
202
AnexoNol
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos
antiinfecciosos
Categora de riesgo
para la
Lactancia materna
Cefdinir
Cefepime
Cefetamen pivoxil
Cefixima
Cefoperazona
Cefoperazona + sulbactam
Cefotaxima
Cefotetn
Cefoxitina
Cefpirome
Cefpodoxima proxetil
Cefprozilo
Cefradina
Cefradroxilo
Ceftazidima
2D3
AnexoNol
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos antiinfecciosos
Categora de riesgo
para el embarazo
Principio Activo
Anexol
Principio Activo
Meropenem
AMINOGLUCOSIDOS
Amikacina
Dibekacina
Gentamicina
Kanamicina
Categoria de
riesgo para el
embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
1
1
1
Neomicinajpomixicinajbacitracina
Tobramicina
D
D
C
D
D
D
1
1
1
1
B
B
B
1
1
1
MACROUDOS
Azitromicina
Claritromicina
Eritromicina
Roxitromicina
B
C
B
B
Ceftibuteno
Ceftizoxima
Ceftriazona
Cefuroxima
B
B
B
C
B
1
?
1
QUINOLONAS
2
1
?
2
2
2
1
FLUOROQUINOLONAS
Acido NaIdixico
Acido pipemidico
Ciproflaxacino
Enoxacino
Esparfloxacino
Gatifloxacino
C
B
C
C
C
Anexol
204
Anexo No 1
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos
antiinfecciosos
Principio
Activo
LevofIoxacino
LomefIoxacino
NorfIoxacino
OfIaxacino
PefIoxacino
Rosoxacina
Categora de
riesgo para el
embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
C
C
C
C
C
C
D
D
D
D
3
3
1
1
1
2
2
2
1
1
1
Anexol
205
Anexo No 1
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos
antiinfecciosos
Principio Activo
Categora de riesgo
para el embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
LINCOSINAMIDAS
CIindamicina
Lincomicina
C
C
1
1
GLICOPEPTIDOS
Teicoplanina
Vancomicina
C
C
ANTITUBERCULOSOS y
ANTILEPROSOS
Acido Para Aminosalicilico
Cicloserina
CIofazimina
Estreptomicina
Etambutol
Etionamida
Isoniazida
Pirazinamida
Rifabutina
Rifampicina
C
C
C
D
B
C
C
C
B
C
1
?
?
1
ANTIMICOTICOS
Amfotericina B
1
1
Anexol
206
Anexo No 1
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos
antiinfecciosos
Principio Activo
Clotrimazol
Flucitosina
Fluconazol
Griseofulvina
Itraconacol
Ketoconazol
Miconazol
Nistatina
Terbinafina
Tinidazol
Tolnaftato
Voriconazol
ANTIP ARASITARIOS I
Albendazol
Flubendazol
isoniazida
Levamisol
Mebendazol
Metronidazol
NicIozamida
Paramomicina, Sulfato
Piperazina
Pirantel
Categoria de
riesgo para el
embarazo
Categora de riesgo
para la Lactancia
materna
BjC
C
C
C
C
C
C
C
?
3
1
?
3
1
?
1
C
C
D
?
?
C
C
B
C
C
B
1
3
C
C
C
1
?
Anexol
207
Anexo No 1
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos
Principio Activo
Prazicuantel
Quinfamida
Categora de
riesgo para el
embarazo
Categora de riesgo
para la Lactancia
materna
Secnidazol
Tiabendazol
MefIoquina
Meglumina, antimoniato de
Pirimetamina
C
C
Prima quina
Quinina
Sulfadoxina
Sulfadoxina + Piritamina
ANTIVlRALES
AcicIovir
Amantadina
Cidofovir
Anexol
208
209
Anexol
AnexoNol
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos
antiinfecciosos
Principio Activo
Categora de
riesgo para el
embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
Didanosina
Estavudina
Famciclovir
Foscarnet
Ganciclovir
Indanavir
AnexoNol
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos
antiinfecciosos
Principio Activo
Lamivudina
Metisoprinol
Nelfinavir
Oseltamivir, fosfato
Rimatadina
Ritonavir
Rivabirina
Saquinavir
Valaciclovir
Valganciclovir
Vidarabina
Zalcitabina
Zanamivir
Zidovudina
MISCELANIAS
Acido clavulanico
Bacitracina + Polimixicina
Cloranfenicol
Espectinomicina
Fosfomicina Trometamol
Linezolid
Neomicina
Nimorazol
Nitrofurantoina
Pentamidina
Quinuspristina
Sulbactam
Categora de
riesgo para el
embarazo
Categoria de
riesgo para la
Lactancia materna
C
C
C
C
C
C
B
C
B
B
?
3
?
?
?
1
?
?
Anexo 2
210
AnexoNo2
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos que
actan a nivel del Sistema Nervioso y msculo esqueltico
Principio Activo
Categora de
riesgo para el
embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
ANASTESICOS GENERALES
Y LOCALES
Bupivacaina
Desflurano
Halotano
Isoflurano
Ketamina
Lidocaina
Oxido Nitroso
Pentobarbital
Propofol
Sevoflurano
Tiopental
1,
ANSIOLITICOS
Alprazolam
Bentazepam
Bromazepam
Buspirona
Clobazam
Clorazepato
Clordiazepoxido
Cloxazolam
Diazepam
Ketazolam
Lorazepam
Anexo 2
%11
AnexoNo2
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos que actan a
nivel del Sistema Nervioso y msculo esqueltico
Principio Activo
Categora de
riesgo para
el embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
HIPNOTICOS y SEDANTES
C
B
C
C
D
B
C
D
B
C
C
D
D
D
B
D
D
D
D
D
D
D
Estazolam
Flunitrazepam
Lormetazepam
Midazolam
Triazolam
Zolpidem
Zopic1ona
ANTIDEPRESIVOS
Amitriptilina
Clomipramina
FIuoxetina
Fluvoxamina
lmipramina
Maprotilina
Mianserina
Mirtazapina
Moc1obemida
N ortriptilina
Paroxetina
Sertralina
Trazodona
Trimipramina
Viloxazina
D
D
D
B
B
D
C
B
C
D
B
B
C
B
C
C
B
C
C
B
3
3
3
3
3
3
3
3
Anexo 2
212
Anexo No 2
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos que actan
a nivel del Sistema Nervioso y msculo esqueltico
Principio Activo
ANTIPSICOTICOS
Amisulprida
Bromperidol
Clorpromazina
Clozapina
Droperidol
Flufenazina Decanoato
Haloperidol decanoato
Levomepromazina
Litio
Olanzapina
Periciazina
Pimozida
Pipotiazina
Risperidona
Sulpirida
Tioproperazina
Tioridazina
Trifluoperazina
ANTICONVULSIV ANTES
Acido Valproico
Carbamazepina
Clonazepam
Divalproex sdico
Categoria de
riesgo para
el embarazo
C
C
C
B
C
C
C
C
D
C
C
C
C
C
C
C
C
C
D
D
C
D
Categoria de
riesgo para la
Lactancia materna
3
X
1
1
3
1
Anexo 2
213
Anexo No2
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de farmacos que
actan a nivel del Sistema Nervioso y msculo esqueltico
Principio Activo
Categora de
riesgo para
el embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
Etusuximida
Felbamato
Fenitoina
Fenobarbital
Fosfenitona
Gabapentin
Lamotrigina
Oxacarbazepina
Primidona
Tiagabina
Topiramato
Zonisamida
D
C
D
D
D
C
C
D
D
C
C
C
1
?
1
ANOREXIGENOS
Dietilpropionn
Fenproporex
Mazindol
C
C
C
ANTIMIGRAOSOS
Dihidroergotamina
Dimetotiazina
Ergotamina
Sumatripn
Zolmitripn
X
C
X
C
C
1
?
3
1
2
?
?
3
2
1
Anexo 2
214
Anexo 2
215
Anexo No 2
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos que
actan a nivel del Sistema Nervioso y msculo esqueltico
Principio Activo
Categora de
riesgo para el
embarazo
ANTIP ARKINSONIANOS
Pergolida
Levadopa + Benserazida
Levodopa
Biperideno
Levadopa + Carbidopa
Selegilina
ToIcapona
Trihexifenidilo
Anexo No2
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos que
actan a nivel del Sistema Nervioso y msculo esqueltico
Principio Activo
Categora de
riesgo para el
embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
Vecuronio
MISCELANEA
Bifemelano
Ciclopentolato
Citicolina
Dextroanfelamina + Anfetamina
Disulfiran
Doxapram Hcl
Flumazenil
Idebenona
Metilfenidato
Metilfenidato Hcl
Naloxona
Piracetam
Piritinol
Tacrina
B
C
B
C
C
B
C
C
C
C
B
B
B
C
C
C
C
C
C
B
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
C
B
C
?
?
?
x
?
?
?
Anexo 3
216
Anexo 3
217
AnexoNo3
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frrnacos
analgsicos, antipirticos y antiinflamatorios
AnexoNo3
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frrnacos
analgsicos, antipirticos y antiinfIamatorios
Principio Activo
Principio Activo
HIPNOANALGESICOS
Codeina
Dextropropoxifeno
Fentalino
Hidromorfina HCI
Metadona HCI
Miperedina HCI
Morfina
Opio, tintura
Oxicodona
Paregrico
Pentazocina
Petidina
Tramadol
ANALGESICOS ANTIPIRETICOS
Metamizol
Paracetamol
Categora de
riesgo para el
embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
C
C
C
BID
BID
BID
C
BID
BID
BID
C
1
1
?
1
1
1
2
2
2
B
B
ANALGESICOS ANTIPIRETICOS-ANTIINFLAMATORIOS
Aceclofenaco
B
Acemetacina
CID
Acido Acetilsalicilico
D
Acido Mefenmico
C
Acido Triaprofnico
C
Bencidamina
Clonixinato de Lisina
Diclofenaco
DifIunisal
Etodolaco
Etofenamato
Flurbiprofeno
Glucametacina
Ibuprofeno
Indometacina
Keterolaco
Ketoprofeno
Meclofenamato
Meloxicam
Nabumetona
Naproxeno
Nimesulida
Piroxicam
Sulindaco
Tenoxicam
MISCELANEA
Aurotiomalato sdico
Colina Magnesio, trisalsilato
Glucosamida
Hidroxicloroquina
Categora de
riesgo para el
embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
C
C
B
C
C
C
B
C
ByD
NC
C
1
1
1
C
C
C
B
C
NC
NC
C
C
CID
Anexo 3
218
Anexo 4
219
AnexoNo4
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frrnacos que
actan en el sistema cardiovascular
Principio Activo
Anexo No3
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frrnacos
analgsicos, antipirticos y antiinfIamatorios
Principio Activo
Penicilina
Serratio Pepsidasa
Sulfasalazina
Categora de
riesgo para el
embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
NC
Categora de
riesgo para el
embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
CARDIOTONICOS
Deslansido
Digoxina
C
C
ANTIARRITMICOS
Adenosina
Amiodarona
Atropina
Disopiramida fosfato
Flecainida, acetato
Procainamida
Propafenona
Quinidina
C
D
C
C
C
C
C
C
ANTIANGINOSOS
Amlodipino
Diltiazem
Isosobide dinitrato
Isosobide mononitrato
Nicardipino
Nitroglicerina
Verapamilo
C
C
C
C
C
C
C
ANTIHIPERTENSIVOS
Amlodipino
?
2
1
1
1
?
1
C/D
Anexo 4
220
Anexo No4
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos que
actan en el sistema cardiovascular
Principio Activo
Atenolol
Atenolol + Clortalidona
Atenolol + Nifedipino
Benazepril
Captropil
Captropil + Hidroclorotiazida
Cilazapril
Clonidina
Diazxido
Diltiazem
Enelapril
Enelapril + Hidroclorotiazida
Esmolol
Fosinopril
Hidralazina
lsradipino
Labetalol
Lacidipino
Lisinopril
Lisinopril + Hidroclorotiazida
Losartn
Losartn + Hidroclorotiazida
Metildopa
Mibefradilo
Minoxidil
Categora de
riesgo para el
embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
D
D
D
C/D
C/D
C/D
C/D
C
C
C
C/D
C/D
C
C/D
C
C
C/D
C
C/D
C/D
C/D
C/D
B
C
C
?
?
1
1
?
1
1
1
1
1
Anexo 4
221
AnexoNo4
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos que
actan en el sistema cardiovascular
Principio
Activo
Moexipril
Moxonidina
Nadolol
Nicardipino
Nifedpino
Nitrendipino
Nitroglicerina
Nitroprusiato
de sodio
Pindolol + Clopamida
Propanolol
Quinapril
Quinapril + Hidroclorotiazida
Trandolapril
Valsartn
Verapamil
VASOPRESORES
Adrenalina
Dobutamina
Dopamina
Etilefrina
Categora de
riesgo para el
embarazo
C/D
B
C
C
C
C
B
C
B
C
C/D
C/D
C/D
C/D
C
C
B
C
C
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
3
1
?
?
222
Anexo 4
AnexoS
223
AnexoNoS
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos utilizados en
hematologa
Principio Activo
AnexoNo4
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos que
actan en el sistema cardiovascular
Principio Activo
Categora de
riesgo para el
embarazo
Nicergolina
Pentoxifilina
C
C
MISCELANEA
Dobesilato de calcio
Gluconato de Calcio
Naftidrofurilo
Nimodipino
Oleato de Etanolamina
Tribensido
B
C
C
C
C
B
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
Categora de
riesgo para el
embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
C
C
C
C
HOMOSTATICOS
Acido Tranexmico
Apropina
Carbazocromo
Etamsilato
Vitamina Kl
B
B
B
B
Acido Acetilsalicilico
Dipiridamol
Enoxaparina
Heparina
Nadroparina
Ticlopidina
Triflusal
Warfarina
B
B
C
B
B
C
X
HEMODERN ADOS
Albmina Humana
AnexoS
224
Anexo No 5
Clasificacin de riesgo para embarazo
utilizados en hematologa
y lactancia de frmacos
Anexo 6
Anexo No 6
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de farmacos que actan
en el aparato respiratorio
Principio Activo
Principio Activo
Categora de
Categora de
riesgo para el
riesgo para la
Lactancia materna
embarazo
Factor VIII
Factor IX
ENZIMAS FIBRINOLITICAS
Activador Tisular del Plasmingeno
Estreptoquinasa
Urocinasa
C
B
C
C
B
225
Categora de
riesgo para el
embarazo
Categora de riesgo
para la
Lactancia materna
ANTIHIST AMINICOS
Astemizol
Azelastina
Bromfeniramina
Cetirizina
Ciproheptadina
CIorfenamina
Difenhidramina
Dimetindeno
Doxilamina
Fexofenadina
Poligelina
Isotipendilo
Loratadina
Prometazina
Terfenadina
Dimercaprol
Deferoxamina, mesilato
Edta calcio, disdico
Olopatadina
C
B
?
?
Carbinoxamina + pseudoefedrina
Hidroxizina
Succmero
CIemastina
226
Anexo 6
Anexo No 6
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos que
actan en el aparato respiratorio
Principio Activo
Categora de
riesgo para el
embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
BRONCODILA TADORES
Aminofilina
Clenbuterol
Efedrina
Fenoterol
Bromuro de Ipratropio
Orciprenelina
Salbutamol
SaImeterol
Teofilina
Terbutalina
Tulobuterol
Isoproterenol
levsalbutamol
C
C
B
C
C
C
C
B
C
C
C
2
?
1
1
?
3
Anexo 6
Anexo No 6
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos que
actan en el aparato respiratorio
Principio Activo
CORTICOIDES
BecIometasona
Budesonida
Flunisolida
Flu ticasona
Hidrocortisona
Triamcinolona
Betametasona
Dexametasona
Fludrocortisona, acetato
Categora de
riesgo para el
embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia Materna
C
C
C
C
C/D
C
C/D
C
C
?
?
DESCONGESTIONANTE NASALES
Fenilefrina
C
Nafazolina
C
Oxametazolina
C
Pseudoefedrina
B
?
3
?
?
3
3
MISCELANEA
Beractante
Clofoscerilo
Cromoglicerato Disdico
Ketotifeno
CaIfactante
Poractante aIfa
NC
NC
B
B
NC
NC
?
?
Anexo 7
228
Anexo No7
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos que actan
en el aparato digestivo
Principio Activo
Categora de
riesgo para el
embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
C
C
?
?
1
?
Anexo 7
Anexo No 7
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos que
actan en el aparato digestivo
Principio Activo
Categora de
riesgo para el
embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
Clorpromazna'
Difenidol
Dimenhidrato
Donperidona
Dronabinol
Granisetrn
MetocIopramida
Metopimazina
Ondansetrn
ProcIorperazina
Trimetobenzamida
Tropisetrn
C
B
B
B
C
B
B
B
B
C
C
B
ANTISPAMODICOS
Bromuro de Pinaverio
Bultilbromuro de Escopolamina
Glicopirrolato
Homatropina
Ipatropio, Bromuro
Metilbromuro de Escopolamina
Neostigmina
Propinoxato
Trimebutina
B
C
B
C
B
C
C
C
B
ANTIACIDOS, ADSORBENTES
y ANTIFLATULENTOS
Dimeticona
Hidroxido de Aluminio
Hidroxido de Aluminio +
Hidroxilo de Magnesio
Magaldrato
Subsalicilato de Bismuto
C/D
ANTIULCEROSOS
Bismuto, coloidal
Cimetidina
Citrato de Bismuto de Ranitidina
Famotidina
Lansoprasol
Misoprostol
Nizatidina
Omeprazol
Pantopazol
Ranitidina
Ranitidina + Subcitrato de Bismuto
Sucralfato
B
B
X
B
1
?
C
C
B
C
B
3
?
1
ANTIEMETICOS y PROCINETICOS
~~ri~
C
B
2
1
229
?
?
?
3
?
2
?
1
?
1
?
Anexo 7
230
Anexo 7
231
Anexo No 7
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos que
actan en el aparato digestivo
Principio Activo
Categora de
riesgo para el
embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
ANTIDIARREICOS y
ANTIINFECClOSOS GI
Caoln + Pectina
Furazolidona
Loperamida
Nifurzide
LAXANTES
Aceite Mineral
Bisacodilo
Bisacolido
Fenolftalena
Fosfato sdico
Glicerina
Lactilol
Lactulosa
Magnesio, citrato
Mineral, aceite
Picosulfato
Psilio
Sen
e
B
B
B
Principio Activo
C
B
B
e
C
?
?
e
B
e
B
B
Anexo No 7
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos
que actan en el aparato digestivo
?
1
?
1
1
MISCELANEA
Himecromona
Silimarina
Categora de
riesgo para el
embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
AnexoS
232
Anexo No 8
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos que actan
a nivel endocrino y metablico
Principio Activo
Categora de
riesgo para el
embarazo
ANDROGENO
Mesterolona
Nandrolona Decanoato
Testosterona Enantato
Testosterona Undecanoato
X
X
X
X
CORTICOIDES SISTEMICOS
Betametasona
Deflazacort
Dexametasona
Hidrocortisona
Metilprednisolona
Prednisolona
Prednisona
Triamcinolona
C
C
C
C
C
C
C
C
ANTIDIABETICOS
Acarbosa
Clorpropamida
Glibenclamida
Glinclazida
Glimepirida
Glipizida
Insulina
Insulina Lispro
B
C
C
C
C
C
NC
NC
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
AnexoS
233
Anexo No 8
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos que
actan a nivel endocrino y metablico
Principio Activo
Categora de
riesgo para el
embarazo
Metformina
Troglitazona
B
C
FARMACOSPARA
ENFERMEDADES TIROIDEAS
Levotiroxina
Liootironina
Metimazol
Propil tiouracilo
Yoduro potsico
A
A
D
D
D
HIPOLIPEMIANTES
Atorvastanina
Bezafibrato
Ciprofibrato
Colestipol
Etofibrato
Fenofibrato
Fluvastatina
Gemfibrozilo
Lovastatina
Orlistat
Policosanol
Pravastatina
X
C
C
C
C
C
X
C
X
B
X
X
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
1
1
1
234
AnexoS
AnexoS
235
Anexo No 8
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos que
actan a nivel endocrino y metablico
Principio Activo
Sirnvastatina
Sinfibrato
Colestiramina
FARMACOSUSADOSEN
EL TRATAMIENTO DE LA
OSTEOPOROSIS
Alendronato
.Calcitonina
Calcitriol
Etidronato
Ipriflavona
Pamidronato
ANTIGOTOSOS
Alopurinol
Colchicina
Probenecid
Rasburicasa
MISCELANEA
Bromocriptina
Clomifeno
Glucagn Hcl
Lisurida
Octreotida
Categora de
riesgo para el
embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia Materna
x
C
B
Anexo No 8
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos que
actan a nivel endocrino y metablico
Principio Activo
C
C
C/D
C
C
C
D
C
?
?
X
B
C
B
Quinagolida
Somatropina
Triptorelina
Vasopresina
Categora de
riesgo para el
embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
C
B
B
B
Anexo 9
Anexo 9
236
Anexo No 9
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos usados en
ginecologa y obstetricia
Principio Activo
ESTROGENOS
Estradiol sistemico y vaginal
Estriol sistmico y vaginal
Estrgenos conjugados sistmicos
y vaginales
Etinilestradiol
Promestriene
PROGEST AGENOS
Caproato de Hidroxiprogesterona
Lines tren 01
Acetato de Mendroxiprogesterona
Nomegestrol
Noretisterona
Progesterona
Promegesterona
OXITOCICOS y TOCOLITICOS
Ergometria
Isoxsuprina
Metilergometria
Oxitocina
Ritodrina
Categora de
riesgo para el
embarazo
X
X
X
X
C
X
X
X
X
X
X
X
NC
C
C
C
B
237
Anexo No 9
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos usados en
ginecologa y obstetricia
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
Principio Activo
I
I
,
I
ANTIlNFECCIOSOS LOCALES
Clindamicina
Clotrimazol
Econazol
Fenticonazol
Isoconazol
Ketoconazol
Metrodinazol
Nistatina
Nitrofurazona
Policresuleno
SuIfatiazol
Tioconazol
MISCELANEA
Danazol
Folitropina
Gestrinona
Gonadotrofina corinica humana
Gonadotrofina menopusica humana
SuIfato de Magnesio
Tibolona
Categora de
riesgo para el
el embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
B
B
C
C
C
C
B
B
C
B
NC
C
X
X
X
C
X
B
X
238
Anexo 10
Anexo 10
239
Anexo No 10
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos usados en el
rin y vas urinarias
Principio Activo
Categora de
riesgo para el
embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
DIURETICOS
Acetazolamida
Espiralactona
Furosemida
Hidroclorazida
Hidroclorazida + Amilorida
Hidroclorazida + Triamtereno
Indapamda
Manitol
Xipamida
Bumetanida
Amonio, cloruro
Espironolactona
Metolazona
C
C
C
B
B
C
B
C
B
CID
B
CID
BID
ANALGESICOS y
ANTIP ASMODICOS URINARIOS
Fenazopiridina
Flavoxato
Oxibutinina
B
B
B
FARMACOS UTILIZADOS EN LA
HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA
Alfuzosina
Doxazosina
Finasterida
C
C
X
1
?
1
?
?
Anexo No 10
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos usados en
el rin)' vas urinarias
Principio Activo
?
Terazosina
?
?
1
1
?
?
MISCELANEA
Alprostadil
Usado bacteriano liofilizado de
Eschericha coli
Metenamina
Categora de
riesgo para el
embarazo
C
NC
B
C
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
Anexo 11
240
Anexo No 11
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos usados en
oftalmologa
Principio Activo
Categora 'de
riesgo para el
embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
ANTIINFECClOSOS
Aciclovir
Ciprofloxacino
Cloranfenicol
Gentamicina
Lomefloxacino
Netilmicina
Norfloxacino
Oflaxacino
Sulfacetamida
Tetraciclina
Tobramicina
B
C
C
C
C
D
C
C
C
NC
B
ANTIINFLAMATORIOS OFTALMICOS
Betametasona
Desonida
Dexametasona
Diclofenaco
Fluorometolona
Flurbiprofeno
Keterolaco
Prepnisolona
C
C
C
B
C
C
C
C
VASOCONSTRICTORES OFTALMICOS
Fenilefrina
2
1
2
Anexo 11
241
Anexo No 11
Clasificacin de rielgo para embarazo y lactancia de frmacos usados
en oftalmologa
Principio Activo
Categora de
riesgo para el
embarazo
Nafazolina
Oximetazolina
Tetrahidrozolina
C
C
C
REDUCTORf;S DE LA
PRESION INTRAOCULAR
Acetazolamida
Apraclonidina
Betaxolol
Dorzolamida
Latanoprost
Levobunolol
Timolol
C
C
C
C
C
C
C
MISCELANEA
Azapentaceno
Brimonidina
Cromoglicato
Extracto de sangre de ternera
Extracto de Vaccinium myrtillus
Lagrimas Artificiales
Lodoxamida
Pilocarpina
Pirenoxina
Proparacaina
Tetracana
Toxina Botulnica tipo A
NC
C
B
C
B
C
B
C
B
C
C
C
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
Anexo 12
242
Anexo No 12
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos usados
en dermatologa
Principio Activo
ANTIBACTERIANOS TQPICOS
Clindamicina
Eritromicina
Gentamicina
Metronidazol
Mupirocina
Nitrofuranzona
Rifamicina
ANTIMICOTICOS TOPICOS
Amorolfina
Bifonazol
CicIopirox
Econazol
Fenticonazol
Miconazol
Nistatina
Omoconazol
Sertaconazol
Terbinafina
ToIcicIato
ToInaftato
ANTIVIRALES TOPICOS
Carbenoloxona
Tromantadina
Categora de
riesgo para el
embarazo
B
B
C
B
B
C
C
C
C
B
C
C
B
B
C
C
B
NC
NC
C
C
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
Anexo 12
243
Anexo No 12
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos usados en
dermatologa
Principio Activo
ESCABlCIDAS y PEDICULICIDAS
Benzoato de Bencilo
Crotamitn
Lindano
Malatin
MonosuIfiram
Permetrina
CORTICOIDES TOPICOS
Betametasona
Clobetasol
Clobetasona
Desonida
Desoximetasona
DifIucortolona
Fluocinolona
FIuocinonida
Flurandrenolida
Fluticasona
HaIcinonida
Halometasona
Hidrocortisona
Mometasona
Prednicarbato
Triamcinolona
Categora de
riesgo para el
embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
C
C
B
B
3
?
NC
B
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
Anexo 13
245
Anexo 12
. 244
Anexo No 13
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos
antineoplsicos e inmunomoduladores
Anexo No 12
d f
dos en
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia e armacos usa
Principio Activo
dermatologa
Principio Activo
Categora de
riesgo para el
embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
FARMACOS PARA EL
TRATAMIENTO DEL ACNE
Acido Azelaico
Isotretinona
Perxido de Benzolo
Tretinona
FARMACOS PARA EL
TRATAMIENTO DE LA PSORIASIS
Acitretino
Alquitrn de Hulla
MISCLANEA
Metoxifenol
Dimentindeno
Lidocana
Metoxsaleno
Minoxidil
Pormetazina
Selenio, sulfurto
Sulfadiazina de plata
Trioxisaleno
X
C
3
?
NC
NC
C
B
C
C
C
C
B
NC
ALQUILANTES
Busulfano
Carboplatino
Ciclosfosfamida
Cisplastino
Clorambucilo
Decarbazina
lfosfamida
Melfaln
ANTIMET ABOLICOS
Citarabina
Fludarabina
Fluorouracilo
Gemcitabina
Hidroxiurea
Mecaptopurina
Metotrexato
Tioguanina
?
3
Categora de
riesgo para el
embarazo
ANTIBIOTICOS ANTINEOPLASICOS
Bleomicina
Daunorubicina
Doxorubicina
Epirubicina
D
D
D
D
D
C
D
D
D
D
D
D
NC
D
X
D
D
D
D
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
Anexo 13
Anexo 13
247
246
Anexo No13
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de frmacos
antineoplsicos e inmunomoduladores
Principio Activo
Idarubicina
Mitomicina
Mitoxantrona
Procarbazina
Categora de
riesgo para el
embarazo
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
D
NC
Principio Activo
D
Inmuglubulinas
MODIFICADORES DE LA
RESPUESTA INMULOGICA
Interferon Alfa 2a y 2b
Interferon Beta lb
Interlukina 2 Recombinante
D
C
NC
C
C
C
?
X
3
.
Jactancia de frmacos
Categora de
riesgo para el
embarazo
ANTINEOPLASICOS ANTERADORES
DEL BALANCE HORMONAL
Anastrozol
D
Ciproterona
X
Flutamida
D
Gestonorona
D
Goserelina
D
Leuprolide
X
N~tami~
X
Tamoxifeno
D
INMUNOSUPRESORES
Azatioprina
Cic1osporina
Micofenolato
Anexo No 13
Clasificacin de riesgo para emb
antineoplsicos e inmunomodul:~~~~:
Anti- Timociticas
MISCELANEA
Asparraginasa
Bacilo Calmette Guerin
Docotaxel
Etopsido
Folinato Clcio
Irinotecam
Mesna
Miltefosina
Paclitaxel
Pamidronato de Sodio
Razoxano
Tretinoina
Vincristina
Vinorelbina
C
C
D
D
C
D
B
D
D
C
D
X
D
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
Anexo 14
248
Anexo No 14
Clasificacin de riesgo para embarazo y lactancia de algunos minerales y
vitaminas
Principio Activo
Calcio, Carbonato
Calcio, cloruro
Calcio, gluceptato
Calcio, glucobionato
Calcio, gluconato
Calcio, lactato
Cinc, sales
Flor
Fsforo, suplementos.
Hierro dextrano
Hierro, productos de
Magnesio, xido de
Magnesio, Sulfato de
Potasio, suplementos
Ascrbico, cido
Cianocobalamina (Vitamina B12)
Ergocalciferol
Fitomenadiona (Vitamina K1)
Niacina
Piridoxina
Riboflavina
Tiamina
Vitamina A
Vitamina E
Categora de
riesgo para el
embarazo
C
C
C
C
C
C
A/C
C
C
C
A
B
B
C
Categora de
riesgo para la
Lactancia materna
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
1
1
?
A/C
A/C
A/D
1
?
1
1
1
?
?
A/C
A
A/C
A/C
A/X
A/C