SG-SST

PERMISO DE TRABAJO PARA TALADRO

Edición:01
Versión: 1 Página 1 de 1
Enero 2017

OBRA: Fecha (dd/mm/aa)

Desde: Hasta:

Hora de Inicio: Hora Final:

LOS TRABAJADORES AUTORIZADOS PARA LA LABOR SON:

Nombre Cédula Firma

Descripción del Trabajo:

Sitio donde se Ejecutará la Labor:

FACTORES CRITICOS DE ÉXITO EN LA OPERACIÓN SI NO N/A

1. Cuenta con interruptor de encendido y apagado en buen estado
2. El motor funciona a 110 v y el cableado eléctrico esta encauchetado y en buenas
condiciones.
3. La carcasa se encuentra en buen estado
4. El disco de corte se encuentra en buenas condiciones de operación
5. La máquina cuenta con la guarda de seguridad y cumple su función correctamente
6. Cuenta con la manigueta y está en buenas condiciones
7. La rosca de la insertadora está en buen estado y agarra bien el disco
8. El operario cuenta con los EPP adecuados para la función (mono gafas, guantes de
vaqueta, protectores auditivos de inserción, mascarilla)
9. La zona de operación esta demarcada y señalizada
10. En condiciones generales la maquina se encuentra en buen uso operacional

OBSERVACIONES
Descripción: Responsable:

La autorización de este trabajo es personal e intransferible y cubre solo una solicitud de trabajo. Cambios de turno y/o persona responsable del trabajo requiere una nueva autorización.
En caso tal que ocurra un cambio en la verificación de la lista de chequeo será notificada por el operario y se hará la debida descripción en observaciones
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PERMISO DE TRABAJO PARA TALADRO
Edición:01
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Enero 2017

Autorización:
Confirmo que las zonas han sido revisadas y examinadas, y que las observaciones señaladas han sido cumplidas y autorizo
la realización del trabajo.

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado

______________________________________
Firma del Responsable SST Firma del Jefe Inmediato

La autorización de este trabajo es personal e intransferible y cubre solo una solicitud de trabajo. Cambios de turno y/o persona responsable del trabajo requiere una nueva autorización.
En caso tal que ocurra un cambio en la verificación de la lista de chequeo será notificada por el operario y se hará la debida descripción en observaciones