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Rev Esp Anestesiol Reanim. 2015;62(6):322---336

Revista Española de Anestesiología

y Reanimación
www.elsevier.es/redar

FORMACIÓN CONTINUADA

Ecografía pulmonar básica. Parte 1. Ecografía pulmonar

normal y patología de la pared torácica y la pleura夽
F.B. de la Quintana Gordon ∗ y B. Nacarino Alcorta

Servicio de Anestesia, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Hospital Universitario de Móstoles, Madrid, España

Recibido el 16 de julio de 2014; aceptado el 3 de febrero de 2015

Disponible en Internet el 15 de abril de 2015

PALABRAS CLAVE Resumen La ecografía pulmonar ha aparecido en el arsenal diagnóstico de las unidades de
Ecografía pulmonar; reanimación con un potencial enorme gracias a sus múltiples ventajas: capacidad para diagnos-
Diafragma; ticar con más precisión que la radiología convencional, precocidad a la hora del diagnóstico,
Parénquima pulmonar comodidad derivada de poderse hacer a pie de cama, posibilidad de hacerla uno mismo, ausen-
cia de radiación ionizante y por su carácter dinámico, que permite transformar en procesos
fisiológicos lo que hasta ahora eran imágenes estáticas. Sin embargo, la ecografía pulmonar
tiene también sus limitaciones y presenta una curva de aprendizaje.
El objetivo de esta revisión es ofrecer una información suficiente que ayude al especialista
que se inicia en este terreno a abordar la técnica con buenas posibilidades de éxito. Para ello se
ha estructurado el conjunto de la revisión en dos partes. En la primera, se describe la ecografía
normal de pared torácica, pleura, diafragma y parénquima pulmonar así como la patología más
importante de la pared torácica (fracturas costales y hematomas), la pleura (derrame pleural
y sus diferentes tipos, y neumotórax) y el diafragma (hipoquinesia y parálisis). En la segunda
parte, se abordará la patología parenquimatosa, incluyendo atelectasias, neumonía y absceso,
edema pulmonar, distrés respiratorio y tromboembolismo pulmonar.
© 2014 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado
por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Basic lung ultrasound. Part 1. Normal lung ultrasound and diseases of the chest wall
Lung ultrasound; and the pleura
Diaphragm;
Lung parenchyma Abstract Lung ultrasound has become part of the diagnostic armamentarium in Resuscitation
and Recovery Units with an enormous potential due to its many advantages: capacity to diag-
nose more precisely than conventional radiology, earlier diagnosis, convenience due to being
夽 Este artículo pertenece al Programa de Formación Médica Continuada en Anestesiología y Reanimación. La evaluación de las preguntas de

este artículo se podrá realizar a través de internet accediendo al apartado de formación de la siguiente página web: Este artículo pertenece
al Programa de Formación Médica Continuada en Anestesiología y Reanimación. La evaluación de las preguntas de este artículo se podrá
realizar a través de internet accediendo al apartado de formación de la siguiente página web: www.elsevier.es/redar
∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: borjaquintana@hotmail.es (F.B. de la Quintana Gordon).

http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2015.02.003
0034-9356/© 2014 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
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Ecografía pulmonar básica. Parte 1 323

able to performed at the bedside, possibility of being performed by one person, absence of
ionising radiation, and, due to its dynamic character, is capable of transforming into physiolo-
gical processes that were once static images. However, lung ultrasound also has its limitations
and has a learning curve.
The aim of this review is to provide sufficient information that may help the specialist starting
in this field to approach the technique with good possibilities of success. To do this, the review
is structured into two parts. In the first, the normal ultrasound of the chest wall is presented,
as well as the pleura, diaphragm, and lung parenchyma, and the most important pathologies
of the chest wall (rib fractures and hematomas), the pleura (pleural effusion and its different
types, and pneumothorax), and the diaphragm (hypokinesia and paralysis). In the second part,
parenchymal diseases will be approached and will include, atelectasis, pneumonia and abscess,
lung oedema, respiratory distress, and pulmonary thromboembolism.
© 2014 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published
by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción serie de limitaciones técnicas y que hacen que su uso no

desbanque a otras técnicas de radiología convencional o a
La ecografía se desarrolló a partir del sónar creado en la la TAC.
primera guerra mundial y las primeras imágenes del cuerpo
humano datan de 1947, obteniéndose en 1958 las primeras Aspectos técnicos
instantáneas de patología abdominal1,2 . Respecto al pulmón,
la ecografía pulmonar (EP) se conoce desde hace muchos
años, pero la imposibilidad de poder atravesar el aire con
Material necesario
un haz de ultrasonidos hizo desestimar su aplicación en la
clínica hasta que en los años 90 Lichtenstein3 publica los Para la realización de una buena EP podemos emplear tres
primeros trabajos sobre ecografía aplicada a la unidad de tipos diferentes de sonda:
cuidados intensivos, quedando claro a partir de ellos, que Sonda lineal: la sonda lineal ofrece una imagen del campo
la presencia de patología permite una buena visualización superficial muy detallado debido a su anchura y a que la ima-
mediante ecografía, que el exceso de agua pulmonar puede gen, al ser rectangular, no limita el detalle de la superficie
verse y su distribución ofrecer diferentes patrones ecográfi-
cos, facilitando el diagnóstico.
Desde entonces el uso de la EP ha ido creciendo de modo
que hoy día puede ser utilizada como una herramienta de Tabla 1 Usos de la ecografía pulmonar
gran potencia y precisión, gracias a que su semiología ha sido
ESTUDIO DE LA PARED TORÁCICA
debidamente establecida y la correlación clínico-ecográfica
Bloqueos analgésicos de la pared torácica
se ha ido perfeccionando significativamente. Si analizamos
Estudio de fracturas costales
el interés que esta técnica despierta, mirando el número
Diagnóstico y control de hematomas de pared
de publicaciones anuales, encontramos que el crecimiento
ha sido continuo año tras año (la búsqueda en Pub Med con ESTUDIO DE PATOLOGÍA PLEURAL
el término «lung ultrasound» ofrecía 387 trabajos en el año Diagnóstico, control de evolución y drenaje
2000 y alcanza los 768 en 2013). De hecho en 2004, en el del derrame pleural
congreso del «American Institute of Ultrasound Medicine» Diagnóstico del neumotórax
se concluía que la aparición de estetoscopio ultrasónico era DIAGNÓSTICO DE PATOLOGÍA PARENQUIMATOSA
algo inminente; existen ya incluso, instituciones con pro- Diagnóstico y control evolutivo de atelectasias
gramas de formación de pregrado en los que los estudiantes Diagnóstico y control evolutivo de las neumonías
llevan encima un miniecógrafo portátil como complemento Diagnóstico y control evolutivo del edema agudo
del fonendoscopio4,5 . de pulmón
Podemos decir que la EP puede ser empleada en una Diagnóstico y control evolutivo del distrés respiratorio
unidad de recuperación postanestésica, en una unidad de Diagnóstico del tromboembolismo pulmonar
cuidados intensivos médica o quirúrgica, en la urgencia o en
la planta de hospitalización para realizar diferentes estudios CONTROL DE MOVILIDAD DIAFRAGMÁTICA
o diagnósticos (tabla 1). CONTROL DE LA REPOSICIÓN VOLÉMICA
La EP es una prueba rápida, incruenta, utilizable a pie Ajuste de la ventilación mecánica: control visual
de cama y con mayor precisión que la radiología convencio- del reclutamiento y ajuste de PEEP
nal en multitud de aplicaciones. Sin embargo, presenta una
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324
proximal. Además, debido a su tamaño, se adapta perfecta-
mente a los espacios intercostales. Por tanto, resulta óptima
para la observación detallada de la pleura y los campos pul-
monares superficiales en los que se localiza la mayor parte
de la patología que observaremos en una reanimación. Final-
mente, son sondas muy buenas para observar y cuantificar la
movilidad diafragmática, si bien solo permiten ver su zona
de inserción. El principal problema de este tipo de sonda
es la limitada capacidad de exploración en profundidad. Sin
embargo, permiten hacer una capa anterior de ese grosor,
otra lateral y otra posterior, lo que deja fuera del campo de
observación únicamente la zona central del pulmón.
Sonda convex: estas sondas permiten exploraciones
mucho más profundas, y ofrecen una serie de ventajas sobre
las lineales: son más adecuadas en pacientes obesos, permi-
ten observar todo el parénquima pulmonar y permiten obser-
var el diafragma y el pulmón, incluso por vía transhepática o
transesplénica, visualizando una porción amplia del mismo
(sobre todo cuando existe derrame pleural). Sin embargo su
tamaño hace más difícil su uso en los espacios intercostales,
pues su anchura con frecuencia supera la de estos. Otro
inconveniente se debe a la forma triangular de su ima-
gen, pues se pierde detalle de la zona proximal (pared
torácica, pleura y parénquima superficial). Podemos afir-
mar que la sonda convex es adecuada en la exploración
de pacientes con dificultad técnica para el empleo de
la sonda lineal y cuando queremos observar estructuras
profundas.
Sonda microconvex: se adaptan bien al espacio intercos-
tal y tienen capacidad de profundización. La gran diferencia
entre una sonda lineal o convex («linear array» o de
exploración lineal) y la microconvex («phased array» o de
exploración en fase) es la forma en la que los crista-
les piezoeléctricos son estimulados. Mientras que en las
«linear array» todos son estimulados simultáneamente, en
las «phased array», se generan líneas de cristales estimula-
dos y la orientación de cada línea puede modificarse por
medios electrónicos, de forma que se produce un frente
de cristales estimulados que avanza por la sonda como una
ola pero con un abanico de direcciones. El resultado es una
imagen triangular muy abierta lo que supone una ventaja
significativa ya que con una sonda muy pequeña se pueden
obtener imágenes triangulares muy amplias.
Limitaciones de la ecografía pulmonar
Podemos definir las siguientes limitaciones técnicas y diag-
nósticas:
Técnicas
• La existencia de los huesos limita el paso de ultrasonidos,
por lo que debemos explorar en los espacios intercostales.
Por otro lado, la escápula supone un obstáculo insalvable
que nos obliga a buscar soluciones parciales: la eleva-
ción del brazo por detrás de la cabeza eleva también la
escápula y mejora la ventana. Asimismo, la exploración
anterior y lateral nos permite compensar el área oculta
por este hueso.
• La obesidad es un factor limitante importante, sobre
todo cuando empleamos una sonda lineal. Por un lado,
ocupa unos centímetros que reducen la profundidad de
F.B. de la Quintana Gordon, B. Nacarino Alcorta
la exploración. Por otro lado, la visibilidad se reduce por
el panículo adiposo. Y en tercer lugar, las personas muy
obesas tienen una limitación de movilidad que puede difi-
cultar la exploración.
• Posición del paciente: en los pacientes encamados que
no pueden incorporarse, la exploración por la espalda
resulta imposible. Para intentar compensar esto, podemos
emplear el decúbito lateral. Si hacemos esto, debemos
modificar el decúbito para explorar en las mismas condi-
ciones el campo derecho e izquierdo.
• La presencia de apósitos en el tórax hace difícil la explo-
ración pues reduce la ventana disponible o anula la
posibilidad de ver las áreas cubiertas. Esto se debe
a la presencia de aire en su interior.
• La administración de cremas para prevenir los decúbi-
tos resulta muchas veces una barrera al ultrasonido que
hace que la calidad de la imagen se reduzca considera-
blemente.
• El enfisema subcutáneo impide el paso del haz de ultra-
sonidos por lo que impide la exploración.
• El edema periférico masivo dificulta la observación.
Diagnósticas
La sensibilidad y especificidad de la EP para el diagnóstico
de problemas tales como el neumotórax o el distrés no es
del 100%.
• En el caso del neumotórax, la presencia del denominado
«lung point» (LP) es específico de este, pero su ausencia
no lo descarta.
• En el caso del distrés, la correlación entre la EP y la TAC
aún no ha sido debidamente establecida.
Modos de exploración
No es objeto de esta revisión describir en profundidad los
diferentes modos de exploración ecográfica. Por ello nos
limitaremos a describir su uso:
Modo B: es el modo más habitual, independientemente de
la sonda empleada. Ofrece imágenes en movimiento del
plano explorado, dando una imagen lo más anatómica que
la ecografía puede dar (fig. 1).
Modo M: en este caso, la pantalla ofrece dos imágenes:
una en modo B y otra, en la que se presenta un grá-
fico que representa las estructuras que se mueven y la
ecogenicidad de cada punto. Los puntos inmóviles apare-
cen como una raya horizontal continua. Los que presentan
movimiento aparecen granulados en función de la intensi-
dad del movimiento. La ecogenicidad se manifiesta como
tonalidad de blanco/negro. La combinación de estos fac-
tores determina la imagen final. El modo M se utiliza para
localizar la pleura, el diagnóstico del neumotórax, la cuan-
tificación del movimiento diafragmático, la observación
del grosor de un derrame en inspiración y espiración, etc.
(fig. 1).
Doppler color: este modo detecta el movimiento de un
fluido representando en rojo lo que se acerca a la sonda
y en azul lo que se aleja. Resulta muy útil para el análisis
de un derrame pleural en el que con los movimientos respi-
ratorios, el líquido se desplaza dentro del espacio pleural.
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Ecografía pulmonar básica. Parte 1
A
B C
C
9,0
7
A
–7
Figura 1 Imagen de modo B, M y doppler color. Modos M, B y doppler color.
A: pared torácica; B: línea pleural; C: parénquima pulmonar; D: líneas A; E: derrame pleural detectado mediante doppler color.
También permite ver la vasculatura pulmonar y ayuda a
diferenciarla de los bronquios en determinadas circunstan-
cias, como en la neumonía (fig. 1).
Sistematización de la exploración
Cuando colocamos una sonda de EP la imagen que obtenemos
es únicamente una sección del pulmón. Con ella no podemos
decir que no existe patología. Por eso, es necesario realizar
cortes sucesivos que nos completen la imagen tridimensional
del pulmón. El peligro que se corre de no hacerlo así, es el
de dejar áreas sin explorar y por eso, la sistematización de
la exploración resulta básica.
Existen diferentes formas de hacer esto. Lo que aquí con-
tamos, solo es una más. Quizás, lo más importante de esta
sistematización no es seguir un modelo concreto, si no ase-
gurarnos de que con la que empleemos, no nos dejamos nada
sin explorar.
Posición del paciente
Lo ideal es realizar la exploración con el paciente sentado,
pues con ello, accedemos a la espalda, que es la principal
ventana en la EP. Sin embargo, no siempre resulta posible
en base a la situación de cada paciente. Cuando un paciente
está encamado y no puede incorporarse, el decúbito lateral
derecho e izquierdo (siempre los dos: primero uno y luego
el otro) ofrece una buena alternativa. Sin embargo, debe-
mos tener en cuenta que la posición del paciente puede
cambiar los resultados, al modificar por ejemplo la ima-
gen de los derrames pleurales. En un paciente sentado, el
derrame, al tender hacia la región más declive, se colo-
cará en posición basal, alcanzando una altura determinada.
325
A B
D
9,0
Inspiración Espiración
9,0
9,0
En el decúbito lateral, cuando exploramos el pulmón pro-
clive, el derrame ya no está en la región basal si no a nivel
paravertebral y ahora, lo que antes era la altura, se con-
vierte en anchura y lo que era la anchura ahora es la altura.
Si ahora quisiéramos explorar el pulmón declive, el derrame
se situaría en la pared costal, cuya morfología es diferente
a la zona paravertebral, lo que cambiará el resultado de
altura y anchura. Por tanto, la posición nos condiciona que
un mismo derrame pueda ofrecer tres anchuras y alturas
diferentes. Lo mismo ocurre con la exploración diafragmá-
tica: la movilidad en decúbito lateral puede modificar la
excursión del hemidiafragma declive y proclive y nos puede
llevar a conclusiones erróneas. Sin embargo, como ya diji-
mos antes, esta es una limitación inherente a la técnica.
Para compensar este problema, resulta imprescindible a la
hora de describir la exploración, definir lo primero la posi-
ción en la que se exploró al paciente con vistas a que futuras
exploraciones puedan tener esto en cuenta y resulten com-
parables.
Existe otra cuestión a aclarar respecto de la posición:
cuando alcanzamos los espacios intercostales altos, la escá-
pula oculta un área muy grande. La elevación del brazo para
que quede por detrás de la cabeza eleva su posición y deja
al descubierto un par de espacios más. En el paciente en
decúbito lateral, esta maniobra resulta más difícil pero no
imposible.
Sistemática de la exploración
Dado que la EP está formada por secciones de pulmón,
es necesario realizar cortes sucesivos para obtener la
imagen global. Estos cortes se hacen a través de los
espacios intercostales por lo que es necesario explorarlos
todos. La reconstrucción de lo visto se hace mediante dos
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Horizontal
9,0
Figura 2 Planos de exploración, deslizamiento por el surco intercostal y efecto de la angulación de la sonda. Izquierda: plano
paralelo a las costillas. Se aprecia la pared torácica y la superficie pulmonar con un derrame pleural en la zona derecha de la
imagen. Derecha: plano transversal a las costillas. Se aprecia la sombra de dos costillas a la derecha e izquierda de la imagen y
entre ellas la pared torácica bajo la cual existe un derrame pleural y el parénquima pulmonar.
exploraciones fundamentales: la exploración paralela y la
transversal a las costillas.
Paralelo a las costillas
Deberemos empezar colocando la sonda en los espacios más
bajos, colindantes con el abdomen, a nivel paravertebral,
y seguiremos la trayectoria de dicho espacio hasta la zona
anterior del tórax. Esta maniobra parece sencilla pero no
lo es, pues hay dos problemas que pueden afectar al resul-
tado. En primer lugar, el manejo de la sonda en un espacio
que describe una curva (espalda, costado y zona anterior
del tórax) y que tiene una inclinación variable (el espacio
intercostal tiene una inclinación descendiente hacia fuera
de angulación variable en la espalda y se horizontaliza en el
lateral, pudiendo incluso ser ascendente en la cara anterior)
resulta complejo incluso para una persona con experiencia
y puede hacer que saltemos de un espacio a otro indebida-
mente. En segundo lugar, la inclinación de la sonda respecto
a la superficie de la piel, marca también el resultado: si la
sonda no la colocamos perpendicular a la piel, el ángulo que
formemos con ella hará que la imagen corresponda al espa-
cio inferior o superior introduciendo un error, que sumado en
los diferentes espacios puede hacer que dejemos espacios
sin explorar y otros los exploremos dos y hasta tres veces de
manera inadvertida. Mirar a la pantalla y manejar la mano
en cuanto a su dirección y ángulo, requiere entrenamiento
(fig. 2).
Transversal a las costillas
Una vez terminada la anterior, realizar varios planos trans-
versales a las costillas nos permite definir muy bien la
extensión de la patología encontrada. Esto es especial-
mente cierto en el caso de los derrames pleurales y facilita
mucho la interpretación final. En este caso, la sonda, con
el paciente sentado o en decúbito lateral, se coloca en los
F.B. de la Quintana Gordon, B. Nacarino Alcorta
Vertical
9,0
espacios más bajos, a nivel de la unión del tercio externo y
medio del arco costal posterior y se asciende con la sonda
colocada en vertical, transversal a las costillas (fig. 2). Esta
sistemática es muy útil para explorar tanto en el paciente
sentado como en decúbito supino o lateral, la movilidad del
diafragma. Para esto, la sonda se coloca en el 7.◦ , 8.◦ espa-
cio intercostal en la unión del tercio externo con el medio
del arco costal posterior.
Aunque hemos definido un punto del arco costal posterior,
podemos repetir este plano en diferentes puntos del tórax
en función de lo que busquemos.
Cuando utilizamos una sonda convex, a estos dos planos
hay que añadirle un plano transhepático o transesplénico.
Plano transabdominal (transhepático o transesplénico)
En este caso, la sonda es colocada por debajo de las cos-
tillas orientada hacia el pulmón. La presencia del hígado
o el bazo facilita la visualización pulmonar al ofrecer un
medio sólido. Este plano, resulta muy adecuado para obser-
var el movimiento diafragmático y la patología basal. Sin
embargo, cuando no existe patología, resulta más difícil ver
el diafragma. La presencia del hígado puede hacer que apa-
rezcan falsas líneas de cometa (ver más adelante) a nivel
diafragmático.
Descripción de hallazgos
Una vez terminada la exploración, debemos sistematizar
la descripción de los hallazgos, de acuerdo al siguiente
esquema, pues debe servir de referencia para el control
evolutivo:
1. Definir la posición del paciente.
2. Descripción de los hallazgos por pulmón: primero el dere-
cho y luego el izquierdo.
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Ecografía pulmonar básica. Parte 1
Plano paralelo a las costillas
Plano transversal a las costillas
Figura 3 Descripción de la exploración. Paciente explorado en posición sentada. Se realiza un plano a nivel de la base pulmonar
en horizontal y otro transversal a las costillas para observar la anchura y altura del derrame pleural.
3. En el derrame pleural, debemos definir, en función de la
posición del paciente su anchura, altura y grosor.
4. En las atelectasias, definiremos su localización y tipo,
debido a su valor pronóstico (ver más adelante).
5. En caso de encontrar otras patologías, definiremos su
localización exacta: basal, media superior, profundidad
y extensión.
En la fig. 3 la descripción sería la siguiente:
Paciente en posición sentada, que presenta derrame
pleural y atelectasias parenquimatosas. El derrame pleu-
ral presenta la anchura de todo el arco costal posterior y
una altura de 5 espacios intercostales. Su grosor máximo
en horizontal es de 2 cm. Las atelectasias son de tipo 2,
parenquimatosas y puntiformes y afectan preferentemente
a la zona basal (2 espacios intercostales en la exploración
transversal, que corresponden a unos 8 cm desde la base
pulmonar). No se observan consolidaciones.
Ecografía de la pared torácica
La pared torácica está formada por la piel, la muscula-
tura intercostal, las costillas y la pleura. En una ecografía
en modo B, podemos identificar sin problemas todas estas
estructuras (fig. 4).
Piel y tejido adiposo: aparece como una franja inmóvil de
ecogenicidad más o menos homogénea, situada en contacto
directo con la sonda.
Musculatura: podemos distinguir los diferentes planos
musculares por su estructura consistente en áreas hipoe-
cogénicas con líneas hiperecogénicas longitudinales al eje
del músculo en su interior y porque durante la respi-
ración existe un movimiento de deslizamiento entre los
distintos músculos. Además están situados inmediatamente
por debajo de la grasa cutánea en los espacios intercostales,
327
9,0
Paciente
en
posición
sentada
9,0
mientras que la piel y la grasa cutánea están sobre las
costillas.
Pleura: la pleura se verá con más detalle en un apartado
específico. Por ello solo diremos que una pleura sana se pre-
senta como una línea hiperecogénica de 1-2 mm de grosor,
situada inmediatamente por debajo del plano muscular, bajo
ella aparecerá el parénquima pulmonar.
Costillas: su visión se hace siempre en un corte transver-
sal. En esta circunstancia aparece como un área de sombra
ecográfica con una superficie superior formada por una línea
hiperecogénica que corresponde al periostio y bajo ella la
ausencia de señal, por la presencia del hueso. La dirección
de la superficie superior es oblicua al plano de la pared torá-
cica. La sucesión de costillas vistas en un plano transversal
permite ver como entre ellas, en el espacio intercostal, apa-
rece la musculatura intercostal y por debajo se aprecia la
línea pleural. En ocasiones es posible ver las fracturas cos-
tales como una alteración de la superficie externa, por la
existencia de un hematoma superficial o por el denominado
«signo de la chimenea» o «de la casa iluminada», que con-
siste en artefactos a modo de rayos que emergen del punto
de fractura hacia arriba. La sensibilidad de la EP para diag-
nosticar estas fracturas es mayor que la de la radiología
convencional6 .
Sin embargo, no siempre un plano en modo B permite
definir bien la localización de la pleura. En estos casos
resulta de gran ayuda la utilización del modo M en el cual
colocaremos la sonda en el espacio intercostal, paralelo a
las costillas. La pared torácica se presenta como un área
situada bajo la sonda, caracterizada por un conjunto de
líneas continuas debido a su inmovilidad. Justo bajo ella apa-
rece el parénquima pulmonar, que se presenta como un área
granulada debido a su movimiento de inspiración y espira-
ción. Entre ambas áreas existe una línea hiperecogénica que
separa la zona inmóvil de la móvil y que corresponde con la
pleura (fig. 1).
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328 F.B. de la Quintana Gordon, B. Nacarino Alcorta

Ecografía del diafragma normal hacia el abdomen, sin que esto represente patología. La
sonda convex y este abordaje permiten observar toda la
El diafragma es un músculo con forma de cúpula, que se cúpula diafragmática y su movimiento. Pero también pode-
inserta en múltiples puntos de la caja torácica y a nivel mos emplear un abordaje lateral como con la sonda lineal.
posterior en las costillas 10 y 11 así como en L2 y L3. Está for- En este caso la diferencia es el detalle, que es mayor con
mado por dos partes bien diferenciadas: la pars muscularis, la lineal por la morfología de la imagen que nos aporta esta
más gruesa y periférica y la pars membranácea, más fina y sonda.
central en el abdomen, para formar la cúpula diafragmática.
Su observación puede hacerse con los dos tipos de sonda: Ecografía pleural: pleura normal
Con una sonda lineal, la mejor ventana se localiza entre
la 7.a -10.a costilla, en la unión del arco costal posterior y
La pleura es una estructura anatómica formada por dos hojas
lateral, siendo más fácil localizarlo con un plano transver-
de tejido fibroso que se adhieren a la pared torácica por
sal. El diafragma se ve con esta sonda y en modo B, como
un lado (pleura parietal) y a la superficie pulmonar por el
dos líneas paralelas hiperecoicas y una franja hipoecoica,
otro (pleura visceral). Entre ambas láminas existe un espacio
situada a modo de sandwich entre las otras dos. El conjunto
virtual con una mínima cantidad de líquido, que facilita el
describe un arco que deja el parénquima pulmonar en su
deslizamiento de ambas hojas durante la respiración. Desde
parte convexa y el abdomen en la cóncava y tiene un gro-
un punto de vista ecográfico, la pleura normal aparece como
sor variable en función de la zona explorada y su movilidad.
una línea hiperecogénica de <1 mm de grosor, bien definida
Es mayor en espiración y viceversa. Durante la inspiración,
y sin irregularidades. Si la observamos regulando la profun-
la pars muscularis, experimenta un estrechamiento que ha
didad de la sonda lineal a 3-4 cm de profundidad, puede
sido cuantificado por algunos autores en 2,5---3 mm y en ins-
observarse en ocasiones la separación de ambas hojas. La
piración forzada alcanza los 4 mm respecto a la espiración.
pleura visceral en el pulmón normal puede presentarse como
Eso hace que en un paciente en ventilación mecánica pueda
una línea más gruesa que la parietal, debido a que la existen-
ser más grueso que en otro en ventilación espontánea, esto
cia de aire bajo ella provoca una reflexión más intensa. Pero
parece correlacionarse con los volúmenes pulmonares7 . Pero
cuando existe patología superficial, su grosor se ve reducido.
hay que decir, que no tiene sentido explorar la movilidad
En realidad este fenómeno es solo un artefacto y no tiene
diafragmática en un paciente que no tenga actividad respi-
implicaciones en la exploración.
ratoria espontánea (fig. 5).
Su exploración puede hacerse en modo B, en cuyo caso
En modo M, el movimiento diafragmático se presenta
apreciamos la imagen descrita o en modo M apareciendo
como una onda sinusoidal hiperecoica que asciende en espi-
como una línea blanca continua separando la pared torá-
ración y desciende en inspiración. La diferencia en cm entre
cica del pulmón. La profundidad a la que la encontramos
la altura alcanzada en pantalla durante ambos picos, repre-
depende del grosor de la piel, pero en un adulto normal
senta el movimiento diafragmático cuantificable y nos sirve
está a 2---2,5 cm de la superficie cutánea (fig. 4).
de referencia para sucesivas exploraciones siempre que se
La importancia de la pleura en la EP es enorme, pues
hagan en el mismo punto y en la misma posición del paciente
representa una de las zonas más vulnerables en el paciente
(fig. 5). La altura de la curva se traduce en la excursión
crítico (derrame pleural simple o complicado, neumotórax)
diafragmática, que en una respiración espontánea es apro-
y porque es el punto donde se originan los artefactos, que
ximadamente 1,8 cm y en una respiración forzada 7,8 cm8 .
como luego veremos, nos indican una parte significativa de
Con una sonda convex, podemos ver el diafragma a través
la patología parenquimatosa (líneas A en el sujeto normal,
de un abordaje abdominal empleando las ventanas trans-
líneas B en el edema pulmonar y el distrés).
hepática y transesplénica. Cuando el pulmón es normal, la
visualización es más compleja por la presencia de aire, sobre
todo a nivel del hemidiafragma izquierdo, por la menor ven- Parénquima normal
tana acústica que presenta por la interposición de colon con
aire y el bazo, que es más pequeño que el hígado y así como Clásicamente se ha dicho que el pulmón resulta invisible
la ausencia de agua a ese nivel. Es frecuente observar arte- para la ecografía debido a que, al estar lleno de aire,
factos a modo de cola de cometa partiendo del diafragma no permite el paso de los ultrasonidos. Sin embargo, la
A A

B B E

C
C

D D

1 2
9,0 9,0

Figura 4 Pared torácica. A: piel; B: capa muscular; C: línea pleural; D: parénquima pulmonar; E: costilla y sombra acústica de la
costilla en la que se aprecia el periostio inclinado unos 30◦ por encima de la costilla.
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Ecografía pulmonar básica. Parte 1 329

1 9,0 2 9,0

3 4

9,0
9,0

9,0

Figura 5 Diafragma. Paciente con cuadro de shock séptico que precisa ventilación mecánica. Al 3.er día presenta derrame pleural
bilateral. En el lado izquierdo se aprecia un diafragma móvil de grosor normal y la base pulmonar flotando en el derrame (imágenes
1 y 3). En el lado derecho, hay hipoquinesia diafragmática severa. El diafragma esta mucho más grueso. La base pulmonar está
colapsada y el derrame es mayor. El 5.◦ día, persistía el derrame derecho y se practicó una pleurocentesis que mejoró el cuadro
respiratorio. 1) Línea diafragmática normal. 2) Diafragma parético de mucho mayor grosor, en el que se aprecian claramente sus dos
capas hiperecogénicas (correspondientes a la pleura parietal y al peritoneo) y la línea hipoecogénica intermedia correspondiente
al músculo diafragmático. 3) Movilidad normal de un diafragma en modo M. En el rectángulo se aprecia la altura de la excursión
respiratoria. 4) Diafragma hipoquinético en modo M: se aprecia cómo el rectángulo muestra una altura mucho menor que en el caso
anterior.

insonación del tórax, produce una serie de artefactos que
sí permiten identificar el parénquima normal. Por otro lado,
la presencia de patología, como luego veremos, cambia esta
circunstancia al generar estructuras sólidas o acuosas que sí
pueden verse en una ecografía. Además, la inmensa mayoría
de la patología es yuxtapleural y eso facilita su observación.
Para observar el parénquima pulmonar podemos utilizar una
sonda lineal, una convex o una microconvex. La existencia
de una gran variedad de sondas tanto en tipo, tamaño como
uso de frecuencias diferentes, nos ofrecen distintos aspec-
tos en la exploración. No podemos afirmar tajantemente que
una sea la mejor, pero de forma orientativa podríamos decir
que la lineal es mejor para la visión de la pared, la pleura
y el parénquima superficial; las convex para la observación
profunda y las microconvex juegan un papel intermedio.
Disponemos de 2 modos de observación del parénquima
normal: B y M.
Modo B: un parénquima normal genera una interferen-
cia homogénea consistente en un granulado que se mueve
bajo la pleura parietal con los movimientos respiratorios. No
es infrecuente encontrar en profundidad una o varias líneas
hiperecogénicas paralelas a la pleura. Se trata de reverbe-
raciones de la pleura y se denominan líneas A. Su presencia
es rigurosamente normal y además, excluye la posibilidad
de edema cardiogénico pues se asocian a una presión capi-
lar pulmonar <18mmHg9 . También podemos ver no más de
tres líneas B por campo, cuya aparición es más habitual en
las bases y campos inferolaterales. La línea B es una línea
hiperecogénica, que nace de la pleura visceral y desciende
perpendicular a esta abriéndose como una cola de cometa
hacia la profundidad del parénquima. Su origen está poco
claro, pero parece representar interferencias a nivel de los
tabiques interlobulillares y de la pleura, que generan una
aberración por el cambio de impedancia acústica que se
produce a ese nivel en la interfase pleura-aire. La locali-
zación de su origen explica por qué se mueven en bloque y
con la respiración. Pero lo importante de las líneas B es que
pueden representar un parénquima normal o una patología
pulmonar como luego veremos en función de su número y
morfología (fig. 6).
El movimiento del pulmón durante la respiración genera
un movimiento en pantalla que ha sido comparado con la
imagen nocturna del mar, visto desde un acantilado y sobre
el cual la luna ilumina las olas de manera que se hacen
visibles multitud de estas rielando sobre la superficie. Por
otro lado, se describe un signo cuya presencia es inequí-
voca de una pleura intacta y que se denomina deslizamiento
pulmonar («lung sliding»). Consiste en la observación del
movimiento de deslizamiento de la pleura visceral contra la
pleura parietal inmóvil. Este signo no siempre se observa,
pues depende entre otras cosas de la intensidad del movi-
miento respiratorio. Su observación es más fácil con una
sonda lineal.
Si ahora juntamos todos estos signos, la imagen eco-
gráfica obtenida sería la siguiente: en primer término la
pared torácica con la piel, la musculatura y las costi-
llas, bajo las cuales encontramos una línea hiperecogénica
correspondiente a la pleura parietal. Inmediatamente bajo
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330
B
9,0
Lineas A
Figura 6 Parénquima normal. A: pared torácica; B: línea pleural; C: parénquima normal. A la derecha, se observa un parénquima
normal en modo M. En las figuras inferiores se aprecian las «líneas A» y las «líneas B».
ella podemos observar el deslizamiento pulmonar («lung
sliding») y el parénquima, caracterizado por la imagen del
mar rielando con un número variable de líneas A y escasas
líneas B.
Modo M: aquí la pared torácica se presenta como un con-
junto de líneas hiper- e hipoecogénicas paralelas entre sí,
que se mantienen estables a lo largo del ciclo respiratorio.
La última línea de la pared es hiperecogénica y corresponde
a la pleura: es la denominada línea pleural que también se
describe en modo B. Inmediatamente por debajo de esta
aparece un patrón de interferencia, que ofrece un aspecto
granulado, en relación al movimiento respiratorio. Durante
la inspiración, la entrada de aire vuelve el patrón más claro
y en espiración la interferencia es más oscura. Esto permite
diferenciar la etapa respiratoria en cada instante. Esta ima-
gen se denomina «signo de la bahía» por su semejanza con
una playa a la que llega el agua (parénquima) y la arena
(pared torácica), (fig. 1).
Patología diafragmática
Los trastornos de movilidad diafragmática son mucho más
habituales de lo que se piensa tras cirugías abdominales
mayores. Suele existir afectación unilateral o al menos asi-
métrica entre ambos hemidiafragmas y se asocian con una
evolución respiratoria tórpida, sin una explicación clínica
clara, si no tomamos consciencia de su existencia. Se trata
de pacientes en los que la saturación de oxígeno es baja,
acumulan secreciones, y con gran frecuencia presentan
derrame pleural ipsilateral, que no mejora con la fisiotera-
pia respiratoria y que pueden permanecer en esta situación
durante muchos días. Aunque no está estandarizada la
ventana de observación del movimiento diafragmático, la
exploración de la movilidad del diafragma debe ser siem-
pre bilateral pues es necesario comparar ambos lados. Su
F.B. de la Quintana Gordon, B. Nacarino Alcorta
9,0
9,0
Lineas B
9,0
cinética puede evaluarse en los modos B y M, pero al no exis-
tir una posición estándar, no puede tampoco establecerse
cuánto debe moverse hacia arriba y hacia abajo, aunque
cuando se observa en la posición descrita, movimientos
inferiores a los 2-3 cm en inspiración forzada están indi-
cando hipoquinesia. Algunos autores han cuantificado este
movimiento dando un valor normal de entre 5-7 cm10 . Otro
aspecto a tener en cuenta es que el desplazamiento depende
mucho de la intensidad de la inspiración y espiración, lo
que ofrece mayor subjetividad en la medición. Respecto
a la posición del paciente se supone que no hay diferen-
cia entre un paciente sentado y otro tumbado, aunque esto
en un paciente posquirúrgico probablemente no sea exacto.
Podemos distinguir varios grados de afectación:
• Hipoquinesia: uno de los dos hemidiafragmas se mueve
menos que el otro y con frecuencia su grosor es mayor
que el del otro lado.
• Parálisis simple: el hemidiafragma apenas se mueve
durante la respiración y su grosor es mayor que el con-
tralateral.
• Parálisis con movimiento paradójico: el hemidiafragma es
más grueso y se eleva en inspiración y desciende en espi-
ración. Para objetivar esto, suele ser necesario observar
al paciente simultáneamente.
En ocasiones, la interposición de las costillas hace imposi-
ble ver el diafragma. Sin embargo, existe un signo indirecto
que nos permite valorar su movilidad, el denominado «signo
del telón». Cuando colocamos la sonda justo en la frontera
entre tórax y abdomen, el movimiento respiratorio hace que
el descenso y ascenso de la base pulmonar entre y salga del
campo visual de la sonda. Este movimiento se asemeja a un
telón que se corre y descorre y su recorrido refleja el del
hemidiafragma.
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Ecografía pulmonar básica. Parte 1
La observación diaria de una hipoquinesia o parálisis pos-
quirúrgica permite detectar su recuperación, lo cual resulta
útil de cara al tratamiento y la rehabilitación respiratoria.
Pero además, la detección de este problema es importante,
pues con frecuencia, el lado afecto presenta un derrame
pleural que no solo no mejora sino que empeora pese a
la restricción hídrica y la fisioterapia respiratoria. Eso se
debe a la imposibilidad de drenaje que la propia respira-
ción ejerce. En estos casos, y según el estado del paciente
puede estar indicado el drenaje de un derrame que en otras
circunstancias no se realizaría.
Patología pleural
Derrame pleural
A diferencia de la radiología convencional, la EP permite
estudiar el derrame pleural (DP) como un proceso conti-
nuo y su capacidad diagnóstica es netamente superior. La EP
puede detectar volúmenes tan pequeños como 5 ml11 , frente
a los 150 ml que necesita la radiología convencional para
borrar los senos costofrénicos12,13 , ofreciendo una sensibili-
dad del 100% y una especificidad del 99,7%14 . La habilidad
para detectarlo se adquiere rápidamente.
El DP puede explorarse con los tres modos habituales: B,
M y doppler color.
Modo B: es el método más habitual. Permite una obser-
vación directa del derrame y las sondas lineales son óptimas
para esta tarea, ya que el DP se sitúa inmediatamente
por debajo de la pared torácica. Sin embargo, la existencia
de líquido a nivel basal hace que el abordaje transabdomi-
nal con una sonda convex sea factible permitiendo además
visualizar mejor el diafragma. La imagen depende de las
características del derrame: el trasudado, se mostrará como
un área anecoica de grosor variable según el volumen alma-
cenado; el exudado aparecerá como un área con escasos
o ningún eco; el hemotórax, se presentará como un área
hipoecoica que, según su estado evolutivo, puede variar
entre homogéneo con algunos ecos en su interior (debidos
a los elementos formes de la sangre), cuando la sangre es
fresca, a una zona anecoica (suero libre de elementos for-
mes) asociada a otra hiperecoica anexa a la pleura (coágulo
formado), cuando el hemotórax ya es antiguo. Finalmente,
el empiema se ve como un área de ecogenicidad varia-
ble, pero siempre mayor que la de la sangre, pues puede
tener zonas hiperecoicas y otras hipoecoicas según su con-
tenido, con frecuencia asocia inmovilización parcial o total
del pulmón subyacente y engrosamiento pleural, y puede
presentar infiltración del parénquima subyacente, si bien
esto es mucho más llamativo en caso de absceso (fig. 7).
No obstante, dada la variabilidad y en ocasiones superposi-
ción de entidades, podemos encontrarnos distintos patrones
simultáneamente.
Para la observación del derrame podemos aplicar dife-
rentes métodos: como parte del examen FAST extendido,
deslizaremos la sonda cefálicamente desde el cuadrante
superior derecho o izquierdo del abdomen hacia el tórax, y
tras identificar el diafragma, la aparición de una zona ane-
coica en los recesos posterolaterales de la cavidad torácica
nos determinan la existencia de derrame pleural. La otra
forma es la descrita por Lichtenstein15 , colocando la sonda
331
en la zona posterolateral del tórax («PLAPS point», acrónimo
de «Postero and/or Lateral Alveolar Pulmonar Syndrome»,
que está situado en la intersección de una línea horizontal
que pasa por debajo de la mamila y baja en vertical por
la línea axilar posterior) encontraremos una zona libre de
ecos, y se pueden determinar dos signos que ayudan a des-
cribir la presencia de derrame, uno estático («quad sign»)
y otro dinámico, que veremos más adelante («signo del
sinusoide»). La ventaja del punto «PLAPS» es que ofrece el
máximo rendimiento diagnóstico tanto con el paciente sen-
tado como con el paciente en decúbito supino. Eso facilita
el diagnóstico, por más que no permite determinar su cuan-
tía. El signo del «quad» (o «sharp sign»), es estático y hace
referencia a los cuatro límites que encuadran el derrame: la
sombra de las costillas superior e inferior a ambos lados de
la pantalla, la pleural parietal como límite superior y el infe-
rior, paralelo a la línea pleural, el pulmón (pleural visceral,
«lung line»).
Si seguimos con la sonda del espacio ocupado por el
derrame llegaremos a un punto en el que este se irá estre-
chando hasta desaparecer por completo. En ese punto, las
dos pleuras se unen de nuevo y el parénquima pulmonar
aparece normal. Por tanto, la EP permite definir exacta-
mente los límites del DP y su grosor en cada punto. Cuando
el derrame adquiere cierta importancia, es habitual la apa-
rición atelectasias compresivas y de un colapso pulmonar
basal, que se observa flotando en el líquido.
Una de las ventajas de la EP frente a la radiología con-
vencional es que permite observar el proceso de formación
del DP mediante el signo de la pleura desflecada: en una
pleura normal, ambas hojas están unidas y se comportan
como una línea homogénea hiperecoica y única. Cuando el
exceso de líquido empieza a forzar a la pleura, esta apa-
rece con un temblor que evoluciona hacia la separación de
ambas hojas asemejándose a una tela desflecada, hasta que
finalmente se produce la separación total de ambas pleuras.
La aparición del signo de la «pleura desflecada» es fuerte-
mente indicativo de sobrecarga hídrica y puede ayudar en
la reposición volémica.
Modo M: la imagen que obtendremos está formada por
la pared torácica que aparece como un conjunto de líneas
paralelas continuas y que presenta por debajo un área
de ecogenicidad variable en función del tipo de derrame,
bajo ella puede aparecer el parénquima pulmonar como
una zona oscilante, que describe un sinusoide en relación
a los movimientos respiratorios. Ese sinusoide tiene una
altura muy variable en función de la intensidad de la excur-
sión respiratoria. Habitualmente, en la zona más superficial
del parénquima existe una zona más hiperecogénica que
corresponde a zonas de atelectasias compresivas. Esto cons-
tituye el signo del sinusoide, producido por el movimiento
de la pleura visceral durante la inspiración. La aparición
de este indica que el derrame tiene una baja viscosidad,
pudiendo ser drenado más fácilmente y para hacerlo con
seguridad, tanto para fines diagnósticos como terapéuticos,
debe de existir al menos 15 mm de distancia en inspiración16
(fig. 7).
Doppler color: este modo se utiliza como ayuda en casos
en los que existen dudas sobre la existencia de un derrame.
El líquido seroso presenta un movimiento intrapleural debido
a los movimientos respiratorios que puede ser detectado
como una señal doppler. La presencia de señal color resulta
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332 F.B. de la Quintana Gordon, B. Nacarino Alcorta

Figura 7 Derrame pleural: tipos y límites. Pleura desflecada. Evolución. 1) Fase inicial del DP. Pleura comenzando a temblar.
2) Signo de la «pleura desflecada». 3) La hoja visceral comienza a despegarse de la hoja parietal. 4) Separación completa de ambas
hojas pleurales. 5) Derrame establecido. Estas 5 imágenes representan etapas progresivas. No áreas de un mismo pulmón, por más
que en los bordes del derrame puedan encontrarse estas etapas simultáneamente una vez alcanzada su etapa 4 y 5. En la imagen
inferior se presenta un caso de hematoma pleural organizado con atrapamiento de la pleura visceral que condicionaba inmovilidad
pulmonar. Se aprecia su evolución, con un área superior con ecos interiores procedentes de los elementos formes y bajo esta zona
y en contacto con la pleura visceral, un área de coágulo organizado.

determinante de la existencia del DP, pero su ausencia, no
lo descarta (fig. 1).
La exploración del DP debe seguir una cierta sistemática,
debido a las características fluidas del mismo y su variabili-
dad en función de la posición del paciente.
Posición del paciente: el espacio pleural, aunque puede
considerarse virtual, está limitado por fuera, por una pared
rígida, que es la caja torácica, pero en su interior está
limitado por el parénquima pulmonar, que es comprimi-
ble. Eso hace que pueda convertirse en una cavidad real
con una capacidad de almacenamiento algo inferior al
volumen total del hemitórax. Con los cambios de posi-
ción, el líquido contenido se desplaza buscando siempre
la posición inferior. Eso significa que en bipedestación,
el líquido estará en posición basal, mientras que en el
paciente en posición supina lo hará en la zona dorsal,
distribuyéndose desde el vértice hasta la base. Y en decú-
bito lateral, el contenido quedará en el lado interno o
externo. Esto es de máxima importancia, pues aunque no
puede calcularse de una manera muy precisa el conte-
nido, sí podemos describir el espacio ocupado: alto por
ancho por grosor. Y como la cavidad pulmonar no es
una esfera, estas dimensiones variarán según pongamos
al paciente. Así, un derrame en bipedestación descri-
birá su anchura en términos de arco costal ocupado, por
ejemplo: «desde el área paravertebral, hasta la unión del
tercio externo y medio del arco costal posterior, altura,
tres espacios intercostales; grosor 2 cm». Pero si ahora el
paciente está en decúbito lateral, la anchura pueden ser
5 espacios intercostales, la altura el tercio interno del arco
costal posterior y el grosor solo 1 cm. Por tanto, al describir
la exploración resulta vital describir la posición de explo-
ración, para poder comparar exploraciones sucesivas. No es
que exista una posición adecuada para la exploración, lo que
sí existe es la necesidad de explorar siempre en la misma
posición. Lichtenstein recomienda explorar siempre en el
punto PLAPS15 . Cuando los derrames aparecen loculados o
tabicados están fijos y limitados a un área determinada, por
un tabique de fibrina o por adherencias pleurales postinfla-
matorias.
Descripción de los hallazgos: la importancia de un DP
radica en el riesgo que supone de insuficiencia respiratoria,
atelectasia y complicaciones neumónicas posteriores. Por
eso, debemos valorar no solo su estado actual, sino su evo-
lución en el tiempo y para ello, es necesario describir, como
hemos referido antes, sus límites en términos de anchura,
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Ecografía pulmonar básica. Parte 1 333

Tabla 2 Características de los diferentes tipos de sonda ecográfica

Lineal Convex Microconvex
Modo de exploración Exploración lineal Exploración lineal Exploración en fase
Frecuencia de trabajo 3-13 MHz 2-7 MHz 1-5 MHz
Profundidad de exploración 0-15 cm Hasta 35 cm Hasta 35 cm
Forma de la imagen Cuadrada o rectangular Triangular Triangular
Uso ideal Exploración superficial Exploración profunda Exploración pulmonar
del tórax y el pulmón del tórax y abordajes profunda a través de los
transabdominales espacios intercostales
del pulmón
Nivel de detalle Alto Bajo Intermedio

altura y grosor, definiendo el punto en el que cada una de las
medidas tiene un valor máximo y la posición del paciente en
la exploración. Estos datos deben servir de referencia para
futuras exploraciones (tabla 2).
Cuantificación del DP: se han descrito multitud de fórmu-
las para el cálculo del un DP. Sin embargo, ninguna ofrece
un coeficiente de correlación superior al 0,8714 . Pero esto
carece de importancia, pues determinar exactamente el
volumen de un DP no tiene valor clínico. Lo importante es
saber si será necesario evacuar o si podemos mantener una
actitud conservadora. Y para esto, Zanforlin et al., han ela-
borado una escala que correlaciona los hallazgos provocados
por el DP con la probabilidad de tener que drenarlo7 . En ella
el DP es clasificado en 6 grados (tabla 3).
Drenaje del DP: el hallazgo de un determinado volumen
de derrame pleural no significa que sea necesario o no su
drenaje. La EP es una herramienta que permite ayudar en el
diagnóstico de la insuficiencia respiratoria, pues es la situa-
ción clínica del paciente lo que determina la actitud a seguir.
Es conveniente destacar aquí una situación más habitual de
lo que parece en los pacientes posquirúrgicos. Se trata
de un paciente en el que existe una insuficiencia respiratoria
que no mejora pese al tratamiento de la misma y que en la
EP muestra derrame pleural asimétrico y parálisis o hipoqui-
nesia de uno de los hemidiafragmas con mayor derrame en
el lado hipoquinético. La inmovilidad diafragmática perpe-
túa el derrame debido a que no existe el efecto de drenaje
que el pulmón ejerce al expandirse sobre el espacio pleura y
por ende la insuficiencia respiratoria. Esta situación podría
beneficiarse en determinados casos de drenaje evacuador.
Para la punción de un DP guiada por EP, prepararemos un
campo estéril; localizaremos el punto donde el grosor del DP
es máximo y mediremos la distancia desde la piel hasta el
DP y su grosor. Procedemos a la punción, introduciendo la
aguja 1 cm más allá del final de la pared torácica, asegurán-
donos así de estar dentro del derrame, sin peligro de punción
de la pleura visceral. La toracocentesis ecoguiada tiene una
tasa de éxito evaluada en un 97%, mejorando significati-
vamente la seguridad del paciente, especialmente frente
a sangrado y punción pulmonar inadvertida. Así, Petersen
estima que la frecuencia de neumotórax inadvertido es del
1-5% con la EP frente al 5-18% con la técnica clásica17,18 .

Tabla 3 Clasificación de Zanforlin et al. para la evaluación clínica del derrame pleural
Grado Descripción Hallazgos ecográficos Espacios intercostales
1 Mínimo Limitado al seno Cúpula diafragmática Ninguno
costofrénico parcialmente visible
2. Pequeño Afectación parcial Cúpula diafragmática 1
del lóbulo inferior totalmente visible
3. Pequeño a moderado Lóbulo inferior Lóbulo inferior 2-3
parcialmente colapsado parcialmente
atelectásico. Hilio
invisible
4. Moderado Lóbulo inferior colapsado Lóbulo inferior 3-4
atelectásico. Hilio visible
5. Grande Afectación parcial Lóbulo superior >4
del lóbulo inferior parcialmente
atelectásico
6. Masivo Pulmón colapsado Pulmón colapsado. Hilio >4
visible entero
Modificado de Zanforlin et al.7 .
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334
No está claro si la incidencia de neumotórax es mayor en el
paciente en ventilación mecánica o en espontánea.
Neumotórax
El neumotórax supone la existencia de aire entre las dos
hojas pleurales. El aire, al ser un gas puede desplazarse
libremente por todo el espacio pleural y al revés de lo que
haría cualquier líquido, tiende a ocupar la zona superior del
mismo, modificando su posición según la del paciente. Este
hecho es de trascendental importancia a la hora de buscar
su existencia y localización pues es frecuente buscarlo siem-
pre en la cúpula pleural cuando miramos una radiografía de
tórax.
El empleo de la EP para el diagnóstico del neumotórax
se hizo por primera vez en 1986 para el diagnóstico en un
caballo19 y enseguida se empleó en humanos, ya que ofrece
grandes ventajas sobre la radiología convencional. Permite
por ejemplo determinar los límites exactos de la burbuja
de aire y sus cambios de posición. Permite también loca-
lizar neumotórax de mucho menor volumen. Pero también
presenta algunas limitaciones. Estas se derivan por un lado,
de la incapacidad del ultrasonido de atravesar la burbuja
de aire pleural, lo que implica que no es posible determi-
nar su grosor, solo su localización y límites; por otro, de la
imposibilidad de atravesar la piel en caso de enfisema subcu-
táneo, de la dificultad de localizar neumotórax pequeños en
el área mediastínica o de localización posterior, de las limi-
taciones en la ventana de exploración debidas al paciente
y finalmente, de la necesidad de un aprendizaje mayor
que para otras exploraciones pulmonares. Con todo esto, la
ecografía presenta una sensibilidad 85-100%, y una especi-
ficidad de entre el 83- 100% para detectar un neumotórax20
frente a la radiología convencional que, según el estudio
de Soldati21 solo llega a detectar el 52% de los neumotórax
(independientemente de su tamaño). Blaivas22 tras estudiar
178 pacientes, llega a la conclusión de la sensibilidad de la
EP para la detección del neumotórax es del 98,1% frente al
75% de la radiología convencional.
La sonda más adecuada para su detección, sobre todo en
neumotórax pequeños, es la lineal, ya que ofrece un mayor
detalle de la pleura.
La semiología del neumotórax es muy abundante e
incluye modos y signos diferentes que iremos desglosando a
continuación. En cuanto a los modos, podemos emplear los
modos B y M. En esta exploración, una vez más es vital definir
la posición del paciente por el motivo que hemos referido.
La localización más probable de un neumotórax es la zona
proclive del espacio pleural. Por tanto, en el paciente en
bipedestación o sentado, será más lógico buscarlo en el ápex
pulmonar, mientras que en el paciente en decúbito supino
será más fácil localizarlo en la parte anterior del tórax.
Modo B: es el modo que ofrece una mayor abundancia de
signos.
Cuando colocamos la sonda sobre el neumotórax encon-
traremos una ausencia de movimiento parenquimatoso
asociado a una mayor abundancia de líneas A paralelas,
que representan reverberaciones de la pleura parietal. Pero
la presencia de líneas A no supone por si solo un diagnós-
tico de neumotórax ya que pueden aparecer en el pulmón
normal.
F.B. de la Quintana Gordon, B. Nacarino Alcorta
En esa zona patológica se comprueba con frecuencia la
desaparición del deslizamiento pulmonar («lung sliding»).
La presencia de este tiene, para descartar el neumotórax,
una sensibilidad del 95%, un valor predictivo negativo del
100% y un valor predictivo positivo algo menor, debido a
la posibilidad de que existan condiciones que obstaculicen
la exploración23,24 . Su ausencia ofrece según Lichtenstein
una sensibilidad del 95% y una especificidad del 91,1% para
diagnóstico de neumotórax25 . Y la especificidad varía entre
60-90% según Turner26 , por lo que es necesario realizar un
diagnóstico diferencial de otras causas: atelectasia masiva
o consolidación, intubación selectiva, contusión pulmonar,
SDRA, adhesión pleural o pleurodesis, fibrosis severa, pará-
lisis del frénico, apnea o parada cardiaca, etc. Lichtenstein,
estima que el deslizamiento pulmonar está presente en el
87% en la población general, disminuyendo hasta un 56% en
pacientes críticos e incluso al 27% en casos de insuficiencia
respiratoria aguda16 , y esto explica por qué es necesaria la
búsqueda de otros signos asociados. Según nos desplacemos
a un área normal, aparecerá de nuevo.
En casos en los que en la zona sin aire exista patolo-
gía pleural o edema, llamará mucho la atención la ausencia
súbita de líneas B y su aparición en la zona no afectada.
De hecho, la presencia de Líneas B es diagnóstica de ausen-
cia de neumotórax, ya que implica contacto entre ambas
pleuras.
Otro signo muy importante en el diagnóstico de neumotó-
rax es el denominado LP. A medida que nos desplazamos por
la zona ocupada por el aire, llegamos al punto en el que se
unen el parénquima con la pleura visceral y la pleura parie-
tal. En ese punto, existe un área a un lado de la imagen que
representa el parénquima normal, con su movimiento habi-
tual, y en el otro lado de la pantalla veremos el patrón de
inmovilidad con líneas A. Este punto representa el límite del
neumotórax y su seguimiento nos permite determinar con
total precisión el área ocupada por el aire. Hay que decir que
no siempre se ve el LP, de modo que su ausencia no excluye
neumotórax. En neumotórax no masivos su especificidad es
del 100% y una sensibilidad del 97%27 . En neumotórax com-
plejos, con colapso pulmonar importante su sensibilidad es
del 66%16 . El LP nos va a permitir valorar la extensión del
neumotórax en el paciente en decúbito supino: moderado,
si se encuentra a nivel anterior; masivo, si es posterior o
está ausente. Si se encuentra en una zona lateral, la proba-
bilidad de precisar evacuación es del 90% frente a un 8% si
la localización es la región anterior27 (fig. 8).
Modo M: en este modo existe un signo difícil de confun-
dir: el signo del «código de barras» o de la «estratosfera».
Dado que este modo de exploración refleja el movimiento
de las estructuras atravesadas y representa en forma de gra-
nulado aquello que se mueve y como una línea lo que está
inmóvil, en el área afectada por un neumotórax, la ima-
gen estará formada por una serie de líneas blancas paralelas
entre sí, mientras que en la zona donde exista parénquima,
veremos la imagen de líneas paralelas correspondientes a
la pared torácica, la línea pleural y bajo ella, el granulado
correspondiente al pulmón en movimiento. El problema de
este signo es que resulta muy poco específico, pues basta
con que el paciente no respire para que aparezca. Es decir,
que no puede distinguir entre apnea y neumotórax. El «LP»,
también se observa en el modo M, como la alternancia del
signo de la bahía y el del código de barras. Y como signo de
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Ecografía pulmonar básica. Parte 1
Figura 8 Neumotórax: lung point y modo M. Izquierda: modo B. A: parénquima pulmonar en un área sin neumotórax; B: área de
neumotórax en la que no se observa parénquima y sí abundantes líneas A; C: «lung point». Derecha: arriba neumotórax en modo M.
Abajo: modo M en un pulmón normal.
ausencia de neumotórax debemos citar el «lung pulse». Se
trata de una vibración en la línea pleural (en modo M) sincró-
nica con el pulso cardiaco del paciente. Solo sucede si existe
parénquima pulmonar que se extiende hasta la línea pleural
y que permite la transmisión mecánica del latido cardiaco,
no apareciendo en caso de neumotórax. Por tanto, las situa-
ciones en las que no existe deslizamiento pulmonar y está
presente el «lung pulse» serían las siguientes: apnea, pará-
lisis farmacológica, atelectasias masivas, consolidaciones o
intubación selectiva.
La combinación de ambos modos incrementa la sensibili-
dad y especificidad de la EP, por más que solo el «LP» resulta
definitivo para el diagnóstico. Para su exploración es conve-
niente que el paciente esté incorporado, para dirigir el aire
hacia el ápex y siempre deberemos comparar ambos lados
para mejorar el diagnóstico.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Anexo. Material adicional
Se puede consultar material adicional a este artículo en
su versión electrónica disponible en http://dx.doi.org/
10.1016/j.redar.2015.02.003.
Bibliografía
1. Donald I, Macvicar J, Brown TG. Investigation of abdominal mas-
ses by pulsed ultrasound. Lancet. 1958;1:1188---95.
2. Edler I, Lindstrom K. The history of echocardiography. Ultra-
sound Med Biol. 2004;30:1565---644.
335
3. Lichtenstein D, Axler O. Intensive use of general ultrasound in
the intensive care unit. Prospective study of 150 consecutive
patients. Intensive Care Med. 1993;19:353---5.
4. Greenbaum LD, Benson CB, Nelson LH 3rd, Bahner DP, Spitz JL,
Platt LD. Proceedings of the compact ultrasound conference
sponsored by the American Institute of ultrasound in medicine.
J Ultrasound Med. 2004;23:1249---54.
5. Rao S, van Holsbeeck L, Musial JL, Parker A, Bouffard JA, Bridge
P, et al. A pilot study of comprehensive ultrasound education at
the Wayne State University School of Medicine: a pioneer year
review. J Ultrasound Med:. 2008;27:745---9.
6. Koegelenberg CFN, Diacon AH, Bolliger CT. Transthoracic ultra-
sound for chest wall, pleura, and the peripheral lung. En:
Bolliger BT, editor. Clinical chest ultrasound from the ICU to
the bronchoscopy suite. Progress in respiratory research. 2009;
37: p. 22-33.
7. Zanforlin A, Giannuzzi R, Nardini S, Testa A, Soldati G, Copetti
R, et al. The role of chest ultrasonography in the management
of respiratory diseases: document I. Multidiscip Respir Med.
2013;8:54.
8. Testa A, Soldati G, Giannuzzi R, Berardi S, Portale G, Genti-
loni Silveri N. Ultrasound M-mode assessment of diaphragmatic
kinetics by anterior transverse scanning in healthy subjects.
Ultrasound Med Biol. 2011;37:44---52.
9. Lichtenstein DA, Meziere GA, Lagoueyte JF, Biderman P, Golds-
tein I, Gepner A. A-lines and B-lines: lung ultrasound as a
bedside tool for predicting pulmonary artery occlusion pressure
in the critically ill. Chest. 2009;136:1014---20.
10. Beckh S, Kirchpfening K. Abdominal ultrasonography as related
to problems of the chest. En: Bolliger BT, editor. Clinical chest
ultrasound from the ICU to the bronchoscopy suite. Progress in
respiratory research. 2009; 37: p. 89-95.
11. Gryminski J, Krakowka P, Lypacewicz G. The diagnosis of pleu-
ral effusion by ultrasonic and radiologic techniques. Chest.
1976;70:33---7.
12. Collins JD, Burwell D, Furmanski S, Lorber P, Steckel RJ. Minimal
detectable pleural effusions. Radiology. 1972;105:51---3.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 22/07/2015. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
336
13. Juhl JH, Crummy AB, Kuhlman JE. Paul and Juhl’s essentials of
radiologic imaging. 6 th ed. 1993. p 1163.
14. Reuss J. The Pleura. En: Mathis G, editor. Chest Sonography.
Second ed. 2007. p. 23-45.
15. Lichtenstein D. Lung ultrasound in the critically ill. Springer:
Heidelberg; 2004.
16. Lichtenstein DA. Lung ultrasound in the critically ill. Ann Inten-
sive Care. 2014;4:1.
17. Petersen S, Freitag M, Albert W, Tempel S, Ludwig K. Ultrasound-
guided thoracentesis in surgical intensive care patients.
Intensive Care Med. 1999;25:1029.
18. Yang PC. Ultrasonography and ultrasound guided needle biopsy
of chest diseases: indications techniques, diagnostic yields and
complications. J Med Ultrasound. 1993;1:53---63.
19. Rantanen NW. Diseases of the thorax. Vet Clin North Am Equine
Pract. 1986;2:49---66.
20. Reissig A, Kroegel C. Accuracy of transthoracic sonography
in excluding post-interventional pneumothorax and hydrop-
neumothorax. Comparison to chest radiography. Eur J Radiol.
2005;53:463---70.
21. Soldati G, Testa A, Sher S, Pignataro G, La Sala M, Silveri
NG. Occult traumatic pneumothorax: diagnostic accuracy of
F.B. de la Quintana Gordon, B. Nacarino Alcorta
lung ultrasonography in the emergency department. Chest.
2008;133:204---11.
22. Blaivas M, Lyon M, Duggal S. A prospective comparison of
supine chest radiography and bedside ultrasound for the dia-
gnosis of traumatic pneumothorax. Acad Emerg Med. 2005;12:
844---9.
23. Rowan KR, Kirkpatrick AW, Liu D, Forkheim KE, Mayo JR, Nico-
laou S. Traumatic pneumothorax detection with thoracic US:
correlation with chest radiography and CT–initial experience.
Radiology. 2002;225:210---4.
24. Lichtenstein D, Meziere G. A lung ultrasound sign allo-
wing bedside distinction between pulmonary edema and
COPD: the comet-tail artifact. Intensive Care Med. 1998;24:
1331---4.
25. Lichtenstein DA, Menu Y. A bedside ultrasound sign ruling
out pneumothorax in the critically ill. Lung sliding. Chest.
1995;108:1345---8.
26. Turner JP, Dankoff J. Thoracic ultrasound. Emerg Med Clin North
Am. 2012;30:451---73, ix.
27. Lichtenstein DA, Meziere G, Lascols N, Biderman P, Courret JP,
Gepner A, et al. Ultrasound diagnosis of occult pneumothorax.
Crit Care Med. 2005;33:1231---8.