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Rev Esp Anestesiol Reanim. 2015;62(6):301---304
Revista Española de Anestesiología
y Reanimación
www.elsevier.es/redar
EDITORIAL
Ecografía pulmonar, el nuevo inquilino
Lung ultrasound, the new tenant
M. Muñoz Martinez y E. Alday Muñoz ∗
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España
La ecografía está viviendo una rápida expansión dentro de
los servicios de Anestesiología. Introducida frecuentemente
como ayuda para la realización de técnicas regionales y
para la canalización de vías centrales, se ha expandido a
otros campos, como el del paciente crítico. Rápidamente
la hemos adoptado como medio diagnóstico en la evalua-
ción del estado cardiovascular y en otras aplicaciones, como
el diagnóstico de líquido libre intraabdominal. Tal vez esta
rápida expansión se deba a que, en estas aplicaciones, se ha
mostrado muy efectiva. Tanto que, en el caso de la ecocar-
diografía, constituye el «gold standard» en la exploración
hemodinámica del paciente y nos ofrece datos que, o bien
no nos aportaban otras técnicas, o bien lo hacían de una
forma indirecta y estimada.
¿Es la ecografía pulmonar el último bastión por conquis-
tar en nuestras unidades de críticos? ¿Realmente aporta un
beneficio tan importante para nuestros pacientes que jus-
tifique su estudio? ¿Qué lugar ocupa en el amplio arsenal
diagnóstico de que disponemos? Solo con la respuesta a estas
preguntas lograremos superar ese «sentimiento encontrado»
que frecuentemente experimentamos ante una nueva téc-
nica.
Los inicios de la ecografía (y de la ecografía
pulmonar)
La primera incursión en el estudio de los ultrasonidos hay
que atribuírsela a un sacerdote y fisiólogo italiano: Lazzaro
Spallanzani (1729-1799). Fascinado por la habilidad de los
murciélagos para volar en absoluta oscuridad e intrigado
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: kikealday@hotmail.com (E. Alday Muñoz).
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2015.02.005
0034-9356/© 2015 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
los derechos reservados.
por esta capacidad llevó a cabo un curioso experimento.
Comprobó cómo los murciélagos eran capaces de volar con
los ojos vendados, pero absolutamente incapaces cuando
se les tapaban los oídos, concluyendo que eran sonidos lo
que el animal utilizaba para guiarse en su vuelo. Actual-
mente se reconoce a Lazzaro Spallanzani como el padre de
la ecolocalización, uno de los principios fundamentales de
la ecografía.
La primera aplicación del uso de los ultrasonidos para la
ecolocalización nace tras una conocida tragedia, el hundi-
miento del Titanic en 1912. Tan solo un mes más tarde se
registra en la oficina de patentes británica un dispositivo
que permitía la ecolocalización bajo el agua. Pocos años
después, Reginald Fessenden inventó el sónar, que podía
localizar un iceberg situado a 3 km de distancia.
La primera aplicación clínica se le atribuye a un médico
austriaco, en 1937. El Dr. Karl Dussik utilizó por primera vez
los ultrasonidos para intentar ecolocalizar tumores cerebra-
les y evaluar los ventrículos cerebrales. Y una fecha para
recordar: 1958. En ese año aparece publicado en The Lan-
cet el trabajo «Investigation of abdominal masses by pulsed
ultrasound», desarrollado por Ian Donald, médico internista
inglés que sirvió en la Fuerza Aérea Británica durante la
Segunda Guerra Mundial, donde se familiarizó con el uso del
radar y el sónar.
Durante las décadas de los 70 y 80 se produce la explo-
sión del uso de los ultrasonidos en la práctica clínica. Klaus
Bom introduce la ecografía 2D en 1966. A principios de los
80 comienza a aparecer la ecografía 2D en tiempo real. La
miniaturización de los equipos, la mejoría en la resolución
de imágenes y el abaratamiento de costes en su producción
propician esta rápida expansión.
Aunque existen publicaciones indexadas en PubMed que
datan de los años 50 refiriendo el uso de ultrasonidos en
el diagnóstico del neumotórax, y en los 80 refiriendo la
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presencia de líneas B en pulmones patológicos1,2 , es al
Dr. Daniel Lichtenstein al que debemos su introducción como
exploración rutinaria del paciente crítico. Durante años el
pulmón se había considerado una zona ciega al estudio con
ultrasonidos debido a la gran presencia de artefactos en la
exploración pulmonar. Lichtenstein aporta una nueva pers-
pectiva: es precisamente el estudio de dichos artefactos
sobre los que se apoyará el diagnóstico de la enfermedad
pulmonar3 . Una nueva era en la ecografía pulmonar acaba
de nacer.
¿Qué aporta la ecografía pulmonar?
La ecografía pulmonar presenta una serie de característi-
cas que hacen que sea especialmente atractiva en pacientes
críticos: es una exploración no invasiva, exenta de complica-
ciones y que no utiliza radiación ionizante. Este último hecho
es especialmente interesante en enfermos que frecuente-
mente requieren exploraciones radiológicas múltiples. La
ecografía pulmonar es barata, puede repetirse y, sobre todo,
puede realizarse en la cabecera del enfermo, por lo que
disminuye la necesidad de trasladar al paciente a una sala
de radiología y evita así las complicaciones derivadas del
traslado.
El diagnóstico, valoración y cuantificación del derrame
pleural ha sido una de las primeras aplicaciones de la eco-
grafía en el estudio de la enfermedad pulmonar. Numerosos
estudios han probado cómo la ecografía pulmonar, compa-
rada con la TAC, presenta sensibilidades y especificidades
superiores al 90% en el diagnóstico del derrame pleural4---6 ,
datos, en todo caso, superiores a los presentados por la
radiología torácica convencional4 . No solo se ha mostrado
como un buen método diagnóstico, sino que en el caso del
derrame pleural puede realizarse una estimación del volu-
men del derrame y guiarnos para la toracocentesis y/o la
colocación de drenajes7,8 tanto en pacientes en ventilación
espontánea como en ventilación mecánica.
Tal vez la aplicación más popular de la ecografía en uni-
dades de críticos y urgencias sea la posibilidad de descartar
fácil y rápidamente, en la cabecera del paciente, la presen-
cia de neumotórax. El diagnóstico de neumotórax basado en
la ausencia de líneas B, ausencia de deslizamiento pulmo-
nar y presencia del signo denominado «lung point» presenta
una sensibilidad superior al 80% y una especificidad cercana
al 100% cuando se compara con la TAC en la mayoría de los
estudios9---11 .
Las aplicaciones más novedosas de la ecografía pulmonar
vienen de la mano del estudio de la enfermedad alveoloin-
tersticial y parenquimatosa del pulmón, especialmente en
enfermos críticos.
El patrón alveolointersticial se define ecográficamente
como la presencia de múltiples artefactos denominados
líneas B. Estas líneas son artefactos verticales que se
originan en la pleura y se mueven sincrónicos con la res-
piración; en el caso del patrón alveolointersticial difuso
presente en el edema agudo de pulmón se ha demos-
trado una buena correlación entre el número de líneas B
y datos ecocardiográficos12,13 , analíticos14 , parámetros de
oxigenación15 , e incluso de termodilución transpulmonar16 ,
que indican que la ecografía es una buena alternativa a
M. Muñoz Martinez, E. Alday Muñoz
la valoración de forma no invasiva del agua extravascular
pulmonar.
Los procesos neumónicos son frecuentes en los pacien-
tes ingresados en unidades de críticos, especialmente en
pacientes en ventilación mecánica. Su incidencia se estima
en torno al 1-3% por cada día de ventilación mecánica, con
una prevalencia del 10-30%. La radiología torácica muestra
una baja sensibilidad cuando se compara con la TAC para el
diagnóstico de neumonía en enfermos críticos4,6 , lo que hace
especialmente atractiva a la ecografía pulmonar ante la sos-
pecha diagnóstica de neumonía. Los signos ecográficos de la
neumonía abarcan la hepatización del parénquima pulmo-
nar, la presencia de bordes irregulares en esta hepatización
y la aparición de broncograma aéreo dinámico; cuando estos
signos están presentes, la sensibilidad y la especificidad de
la ecografía pulmonar en el diagnóstico de neumonía supera
el 90% en la mayor parte de los trabajos publicados6,17---19 .
En el estudio del paciente crítico con consolidación
pulmonar se presenta frecuentemente el diagnóstico dife-
rencial entre neumonía y atelectasia; la posibilidad de
que la ecografía pulmonar pueda ayudar en ese diagnós-
tico diferencial es una hipótesis muy atractiva. Lichtenstein
demostró cómo la presencia de broncograma aéreo diná-
mico prácticamente excluye el diagnóstico de atelectasia a
favor del de infiltrado neumónico. Por otra parte, la presen-
cia de broncograma aéreo estático aparece en el 60% de las
atelectasias y solo en el 30% de las neumonías20 .
Numerosos autores han estudiado las alteraciones
ecográficas presentes en los casos de pacientes con trom-
boembolismo pulmonar21---24 . Se estima que la incidencia de
alteraciones ecográficas en pacientes con tromboembolismo
pulmonar es del 40%22 . Los signos ecográficos encontrados
incluyen la presencia de múltiples consolidaciones, sobre
todo en los segmentos posteriores de los lóbulos inferiores,
sin vascularización en su interior y de morfología redon-
deada con base pleural, que posteriormente evolucionan
a una morfología triangular21 . La sensibilidad y especifici-
dad de la exploración ecográfica cuando se compara con
un «gold standard» como la TAC helicoidal se sitúa en un
rango del 76-98% para la sensibilidad y del 66-95% para la
especificidad21,22,24 .
¿Qué lugar ocupa en nuestro arsenal
diagnóstico?
El manejo del paciente crítico requiere frecuentemente la
utilización de técnicas de imagen, las cuales se manifies-
tan esenciales a la hora de establecer un diagnóstico o una
estrategia terapéutica. Hasta la fecha, la imagen del tórax
en nuestros pacientes se ha basado en la radiología torácica
y en la TAC.
La radiología torácica se realiza frecuentemente en nues-
tras unidades de una forma rutinaria, sin embargo, estudios
previos establecen la existencia de una limitación en la
capacidad diagnóstica y la eficacia de esta técnica25,26 .
Numerosos factores hacen que la radiología torácica por-
tátil presente importantes limitaciones, entre las que se
encuentran la posición del paciente, generalmente en decú-
bito, la angulación del haz de rayos X y la realización de
la prueba en proyección anteroposterior. Estas dificultades
técnicas hacen que frecuentemente se realicen valoraciones
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Ecografía pulmonar, el nuevo inquilino
incorrectas sobre la enfermedad pleural, el patrón alveo-
lointersticial y las consolidaciones pulmonares responsables
de la baja sensibilidad y especificidad de la radiología torá-
cica portátil cuando se compara con la TAC.
La TAC está actualmente considerada como el «gold
standard» en la exploración de enfermedad pulmonar para
múltiples procesos que afectan a los pacientes críticos, sin
embargo, su realización no está exenta de posibles compli-
caciones. En primer lugar, es necesario trasladar al paciente
a unidades de radiología fuera del área de pacientes críticos,
un procedimiento en ocasiones peligroso para el paciente
y que requiere personal entrenado y monitorización car-
diorrespiratoria. En segundo lugar, la realización de la TAC
helicoidal expone al paciente a una dosis de radiación sus-
tancial que limita la posibilidad de repetir en numerosas
ocasiones la prueba27 .
La ecografía pulmonar, aun aportando una valiosísima
información en el estudio del paciente crítico, presenta
importantes limitaciones. La primera de ellas es la de ser un
estudio regional; solo podemos acceder a una zona del pul-
món en un mismo instante, y aunque la exploración pueda
extenderse a los 2 pulmones, no disponemos de la posibi-
lidad de obtener una imagen global de lo que ocurre en el
pulmón en un mismo instante de tiempo. La segunda de ellas
es que solo puede estudiar enfermedades que contacten con
la pleura, quedando así excluidas de la exploración dolen-
cias de afectación central. En tercer lugar, existen zonas
«ciegas» a la exploración con ecografía, tal es el caso del
área bajo las escápulas o la presencia de enfisema subcutá-
neo extenso, que dificulta e incluso impide el estudio de la
afección pulmonar subyacente. Por último, es una explora-
ción dependiente del observador, y aunque existen estudios
publicados que indican que la apreciación de signos bási-
cos requiere una curva de aprendizaje de solo horas, para el
estudio más detallado de enfermedad compleja se requieren
periodos de 6 meses a un año28,29 .
La mayor parte de los estudios publicados muestran cómo
la ecografía pulmonar presenta una mayor capacidad diag-
nóstica que la radiología convencional. Esto ha provocado un
enfrentamiento artificial entre la radiología convencional y
la ecografía, llegando en ocasiones a desechar la radiología
convencional como una herramienta diagnóstica válida en
el paciente crítico. Creemos que es un error. La radiología
torácica convencional sigue manteniendo un hueco en nues-
tras unidades, nos permite una imagen global del sistema
cardiorrespiratorio, y en el caso de utilizar la ecografía pul-
monar nos ayuda a identificar el área de exploración y a
solventar o minimizar las limitaciones de la ecografía.
La ecografía pulmonar es el nuevo inquilino, un inqui-
lino joven que ha llegado para quedarse y no lo hace
desahuciando a viejos habitantes, se sitúa a su lado y se
transforma en su apoyo para el diagnóstico de nuestros
pacientes.
Bibliografía
1. Ziskin MC, Thickman DI, Goldenberg NJ, Lapayowker MS, Becker
JM. The comet tail artifact. J Ultrasound Med. 1982;1:1---7.
2. Thickman DI, Ziskin MC, Goldenberg NJ, Linder BE. Clinical
manifestations of the comet tail artifact. J Ultrasound Med.
1983;2:225---30.
303
3. Lichtenstein D, Mézière G, Biderman P, Gepner A, Barré O. The
comet-tail artifact. An ultrasound sign of alveolar-interstitial
syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:1640---6.
4. Xirouchaki N, Magkanas E, Vaporidi K, Kondili E, Plataki M,
Patrianakos A, et al. Lung ultrasound in critically ill patients:
Comparison with bedside chest radiography. Intensive Care Med.
2011;37:1488---93.
5. Rocco M, Carbone I, Morelli A, Bertoletti L, Rossi S, Vitale M,
et al. Diagnostic accuracy of bedside ultrasonography in the ICU:
Feasibility of detecting pulmonary effusion and lung contusion
in patients on respiratory support after severe blunt thoracic
trauma. Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52:776---84.
6. Lichtenstein D, Goldstein I, Mourgeon E, Cluzel P, Grenier
P, Rouby JJ. Comparative diagnostic performances of aus-
cultation, chest radiography, and lung ultrasonography in
acute respiratory distress syndrome. Anesthesiology. 2004;100:
9---15.
7. Vignon P, Chastagner C, Berkane V, Chardac E, François B, Nor-
mand S, et al. Quantitative assessment of pleural effusion in
critically ill patients by means of ultrasonography. Crit Care
Med. 2005;33:1757---63.
8. Balik M, Plasil P, Waldauf P, Pazout J, Fric M, Otahal M, et al.
Ultrasound estimation of volume of pleural fluid in mechanically
ventilated patients. Intensive Care Med. 2006;32:318---21.
9. Lichtenstein DA, Mezière G, Biderman P, Gepner A. The comet-
tail artifact: An ultrasound sign ruling out pneumothorax.
Intensive Care Med. 1999;25:383---8.
10. Reissig A, Kroegel C. Accuracy of transthoracic sonography
in excluding post-interventional pneumothorax and hydrop-
neumothorax. Comparison to chest radiography. Eur J Radiol.
2005;53:463---70.
11. Soldati G, Testa A, Sher S, Pignataro G, La Sala M, Silveri
NG. Occult traumatic pneumothorax: Diagnostic accuracy of
lung ultrasonography in the emergency department. Chest.
2008;133:204---11.
12. Agricola E, Picano E, Oppizzi M, Pisani M, Meris A, Fragasso
G, et al. Assessment of stress-induced pulmonary interstitial
edema by chest ultrasound during exercise echocardiography
and its correlation with left ventricular function. J Am Soc
Echocardiogr. 2006;19:457---63.
13. Picano E, Frassi F, Agricola E, Gligorova S, Gargani L, Mottola G.
Ultrasound lung comets: A clinically useful sign of extravascular
lung water. J Am Soc Echocardiogr. 2006;19:356---63.
14. Gargani L, Frassi F, Soldati G, Tesorio P, Gheorghiade M, Picano
E. Ultrasound lung comets for the differential diagnosis of acute
cardiogenic dyspnoea: A comparison with natriuretic peptides.
Eur J Heart Fail. 2008;10:70---7.
15. Gargani L, Lionetti V, Di Cristofano C, Bevilacqua G, Recchia
FA, Picano E. Early detection of acute lung injury uncoupled to
hypoxemia in pigs using ultrasound lung comets. Crit Care Med.
2007;35:2769---74.
16. Agricola E, Bove T, Oppizzi M, Marino G, Zangrillo A, Margonato
A, et al. Ultrasound comet-tail images: A marker of pulmonary
edema: A comparative study with wedge pressure and extravas-
cular lung water. Chest. 2005;127:1690---5.
17. Lichtenstein DA, Lascols N, Prin S, Mezière G. The ‘‘lung pulse’’:
An early ultrasound sign of complete atelectasis. Intensive Care
Med. 2003;29:2187---92.
18. Bouhemad B, Liu ZH, Arbelot C, Zhang M, Ferarri F, Le-Guen M,
et al. Ultrasound assessment of antibiotic-induced pulmonary
reaeration in ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med.
2010;38:84---92.
19. Lichtenstein DA, Lascols N, Mezière G, Gepner A. Ultrasound
diagnosis of alveolar consolidation in the critically ill. Intensive
Care Med. 2004;30:276---81.
20. Lichtenstein D, Mezière G, Seitz J. The dynamic air broncho-
gram. A lung ultrasound sign of alveolar consolidation ruling
out atelectasis. Chest. 2009;135:1421---5.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 22/07/2015. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
304
21. Lechleitner P, Riedl B, Raneburger W, Gamper G, Theurl
A, Lederer A. Chest sonography in the diagnosis of pul-
monary embolism: A comparison with MRI angiography and
ventilation perfusion scintigraphy. Ultraschall Med. 2002;23:
373---8.
22. Mathis G, Metzler J, Fussenegger D, Sutterlütti G, Feurstein
M, Fritzsche H. Sonographic observation of pulmonary infarc-
tion and early infarctions by pulmonary embolism. Eur Heart J.
1993;14:804---8.
23. Reissig A, Heyne JP, Kroegel C. Sonography of lung and
pleura in pulmonary embolism: Sonomorphologic characteriza-
tion and comparison with spiral CT scanning. Chest. 2001;120:
1977---83.
24. Mathis G, Blank W, Reissig A, Lechleitner P, Reuss J, Schuler
A, et al. Thoracic ultrasound for diagnosing pulmonary embo-
lism: A prospective multicenter study of 352 patients. Chest.
2005;128:1531---8.
M. Muñoz Martinez, E. Alday Muñoz
25. Greenbaum DM, Marschall KE. The value of routine daily chest
x-rays in intubated patients in the medical intensive care unit.
Crit Care Med. 1982;10:29---30.
26. Bekemeyer WB, Crapo RO, Calhoon S, Cannon CY, Clayton PD.
Efficacy of chest radiography in a respiratory intensive care
unit. A prospective study. Chest. 1985;88:691---6.
27. Mayo JR, Aldrich J, Muller NL. Radiation exposure at
chest CT: A statement of the Fleischner Society. Radiology.
2003;228:15---21.
28. Mayo PH, Beaulieu Y, Doelken P, Feller-Kopman D, Harrod C,
Kaplan A, et al. American College of Chest Physicians/La Societé
de Réanimation de Langue Francaise statement on competence
in critical care ultrasonography. Chest. 2009;135:1050---60.
29. Education and Practical Standards Committee, European Fede-
ration of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology.
Minimum training recommendations for the practice of medical
ultrasound. Ultraschall Med. 2006;27:79---105.