+Model

REDAR-780; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS

Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017;xxx(xx):xxx---xxx

Revista Española de Anestesiología

y Reanimación
www.elsevier.es/redar

FORMACIÓN CONTINUADA

Valoración ecográfica de la función diafragmática y sus

aplicaciones en el paciente crítico, en ventilación
mecánica y en la anestesia del plexo braquial
F. de B. de la Quintana Gordon ∗ , B. Nacarino Alcorta y M. Fajardo Pérez

Servicio de Anestesia Reanimación y Tratamiento del Dolor, Hospital Universitario de Móstoles, Móstoles Madrid, España

Recibido el 5 de septiembre de 2016; aceptado el 3 de enero de 2017

PALABRAS CLAVE Resumen La valoración de la función diafragmática ha sido clásicamente poco considerada
Ecografía del debido a la dificultad de su exploración. La aparición de la ecografía diafragmática ha aportado
diafragma; luz al problema y ofrece un terreno amplio que mejora significativamente nuestra capacidad
Parálisis diagnóstica y terapéutica en el paciente crítico o en los pacientes sometidos a anestesia regio-
diafragmática; nal del plexo braquial. La parálisis o la hipoquinesia diafragmática aparece como un problema
Parálisis mucho más frecuente de lo que se creía. La ecografía permite su diagnóstico precoz así como
diafragmática y la cuantificación dinámica del problema facilitando la toma de decisiones preventivas y tera-
anestesia del plexo péuticas precoces. También se está delineando como un instrumento de guía en el proceso de
braquial destete de la ventilación mecánica y en el abordaje más seguro del plexo braquial. En este
trabajo presentamos la sistemática de su exploración y su utilización clínica.
© 2017 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado
por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Ultrasound evaluation of diaphragm function and its application in critical patients,
Diaphragmatic mechanical ventilation and brachial plexus block
ultrasonography;
Diaphragmatic Abstract Before diaphragm ultrasonography, assessment of diaphragm function was very dif-
paralysis; ficult due to the complex nature of its exploration. The use of this new technique has shed light
Diaphragmatic on diagnostic problems and treatment with an improvement in final outcomes for critically ill
paralysis and brachial patients, in whom the incidence of diaphragm weakness or dysfunction has been underestima-
plexus block ted. Better knowledge of diaphragm function enables us earlier diagnosis by quantification of
diaphragm contractile activity or evaluation of functional status after delivery of plexus block

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: borjaquintana@hotmail.es (F.d.B. de la Quintana Gordon).

http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2017.01.001
0034-9356/© 2017 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
los derechos reservados.

Cómo citar este artículo: de la Quintana Gordon FdB, et al. Valoración ecográfica de la función diafragmática y sus
aplicaciones en el paciente crítico, en ventilación mecánica y en la anestesia del plexo braquial. Rev Esp Anestesiol
Reanim. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2017.01.001
+Model
REDAR-780; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS
2 F.d.B. de la Quintana Gordon et al.

anaesthesia, facilitating therapeutic decisions. It is also being used as a guide in the process
of weaning from mechanical ventilation or as the safest approach for braquial plexus block. In
this review we present how to perform a systematic exploration of diaphragm function and its
clinical implications.
© 2017 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published
by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción
El diafragma es una estructura musculotendinosa que se
inserta a nivel anterior en la apófisis xifoides, lateralmente
en los bordes costales hasta los extremos de la undécima
y duodécima costilla. Y a nivel posterior, en las vértebras
lumbares mediante 2 pilares: el derecho en el cuerpo de L3
y el izquierdo en L2. Visto desde el plano medio-sagital, se
curva hacia atrás y hacia abajo, desde el xifoides (T8) hasta
su inserción en el ligamento arqueado medio, a nivel de T12.
En su estructura podemos encontrar una porción cilíndrica,
de naturaleza muscular, que va por la zona de aposición cos-
tal; la cúpula, de naturaleza tendinosa; la zona posterior,
formada por la cúpula, los músculos crurales y los ligamen-
tos arcuatos. Cuando estos músculos se contraen, desplazan
el diafragma hacia abajo y hacia delante. La inervación llega
sobre todo por los nervios frénicos, que surgen de las ramas
ventrales de las raíces cervicales C3, C4 y C5, con mayor
contribución de C4. Cada nervio frénico inerva el hemidia-
fragma ipsilateral, por lo que en caso de lesión unilateral se
producirá una parálisis hemidiafragmática. Esta inervación
explica su parálisis en los bloqueos del plexo braquial.
El diafragma contribuye a generar el 75% del volumen
corriente en la respiración tranquila1 . Sin embargo, en la
respiración forzada, este porcentaje se reduce por entrada
en acción de la musculatura extrínseca, por más que el
trabajo realizado por el diafragma también se hace máximo.
El fallo de un hemidiafragma en un paciente sano apenas
genera problemas en la respiración tranquila, pero supone
disnea en caso de esfuerzo físico2 . En el paciente crítico la
disfunción diafragmática se ha descrito como una de las cau-
sas de insuficiencia respiratoria y fallo en el destete3-7 . Se
trata de un problema infradiagnosticado y que debería des-
cartarse en todo paciente con disnea inexplicada. Entre las
posibles causas de esta disfunción destacan las siguientes1 :
en primer lugar y en nuestro ámbito, la anestesia regional
del miembro superior que puede bloquear el nervio frénico
causando parálisis unilateral. Una segunda causa la constitu-
yen la cirugía torácica, la cardiaca o la abdominal. En tercer
lugar, la sepsis. Demoule et al.8 encuentran una mayor
mortalidad en pacientes con disfunción en el contexto de
sepsis y sugieren que podría tratarse de un fallo orgánico
específico. Aunque en este estudio no se ha visto una
mayor tasa de reintubación en los pacientes con disfunción,
otros trabajos con mayor muestra sí la han encontrado3 .
Otras causas destacadas son los procesos abdominales
yuxtadiafragmáticos y los procesos en áreas pulmonares
adyacentes (atelectasias, neumonías, abscesos o masas
basales), enfermedades cerebrovasculares, enfermeda-
des neuromusculares, neuropatías que afecten al nervio
frénico, colocación de catéteres centrales y, por supuesto,
la ventilación mecánica, que se ha descrito como causa de
la aparición de alteraciones metabólicas diafragmáticas en
animales y en humanos como luego veremos con más detalle.
La disfunción puede ser unilateral o bilateral. En algunos
estudios, la prevalencia de la disfunción bilateral fue del
24% en pacientes críticos sometidos a ventilación mecánica,
llegando en otros hasta el 30%. El inicio de la recupera-
ción ocurrió de media (pacientes no quirúrgicos) en 4 días,
tras su detección. Sin embargo, la normalización llegó a
necesitar de 5 a 25 meses, siendo algo menor si la causa
de la disfunción diafragmática era iatrogénica9 . Summerhill
en este mismo trabajo asegura que según datos de Ale-
xander, hasta un 6% de los sujetos sanos pueden presentar
movimiento paradójico durante la inspiración9 . De lo ante-
riormente expuesto se deduce la posibilidad de encontrar
una parálisis diafragmática uni o bilateral en el paciente
posquirúrgico y la necesidad de su diagnóstico por las impli-
caciones que conlleva. Existen ya estudios que analizan la
parálisis diafragmática en cirugía abdominal como fuente de
complicaciones respiratorias tras la intervención10 .
Se han empleado diferentes técnicas para el diagnóstico
de la parálisis diafragmática. De ellas, el gold estándar es la
medición de la variación de la presión transdiafragmática11
mediante 2 balones colocados en esófago y estómago. Sin
embargo, no es posible hacerla en condiciones clínicas
normales y resulta inútil en la detección de la parálisis uni-
lateral, pues el otro lado es suficiente como para generar
variación de presión12 . La fluoroscopia, por su parte, es más
útil en caso de parálisis unilateral que bilateral (veremos
una elevación del hemidiafragma paralizado). Sin embargo,
genera muchos falsos negativos debido a que muestra la
zona más alta del diafragma, que es la menos móvil11 .
La radiografía de tórax presenta una sensibilidad del 90%
y una especificidad del 44%13 para la parálisis unilateral.
Pero en la bilateral, la simetría del movimiento hace que
sea inútil. La resonancia magnética nuclear tiene buena
correlación entre imagen y funcionalidad14 , pero no siem-
pre es posible trasladar a un paciente a la resonancia. Los
test de función pulmonar (espirometría) muestran una dis-
minución en la capacidad vital, que de forma aislada es
poco específica y no pueden discriminar entre una parálisis
hemidiafragmática o bilateral. Como mucho pueden hacer
sospechar debilidad global. Finalmente, la electromiogra-
fía, en respiración espontánea o tras estimulación eléctrica
del nervio frénico, resulta especialmente útil para dife-
renciar causas neuropáticas y miopáticas de la disfunción
diafragmática9 , pero no tiene aplicación fácil en nuestro
entorno.

Cómo citar este artículo: de la Quintana Gordon FdB, et al. Valoración ecográfica de la función diafragmática y sus
aplicaciones en el paciente crítico, en ventilación mecánica y en la anestesia del plexo braquial. Rev Esp Anestesiol
Reanim. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2017.01.001
+Model
REDAR-780; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS
Valoración ecográfica de la función diafragmática en el paciente crítico 3

La ecografía ofrece por su parte una técnica incruenta,

sin radiación, realizable a pie de cama, repetible cuantas
veces sea necesario y que permite medir la excursión dia- Posterior
fragmática (destinada a diagnosticar disfunciones), medir

Lateral
Medial

Medio
Medio
el engrosamiento diafragmático durante el ciclo respira-
torio en la zona de aposición costal (que representa la
contractilidad del diafragma), medir el esfuerzo diagramá- Anterior

tico, distinguir entre hipoquinesia y parálisis monitorizando

su evolución en el tiempo, y distinguir las parálisis unilate-
rales y las bilaterales. En los videos 1, 2 y 3 del material
suplementariodisponible en la versión electrónica podemos
observar las diferentes etapas de la parálisis diafragmática:
movimiento normal, hipoquinesia y parálisis.
El primer estudio ecográfico sobre el diafragma fue
realizado en 1975 por Haber et al.15 , y desde entonces
se han publicado multitud de trabajos. Sin embargo, la
mayoría de los estudios publicados sobre la capacidad de
la ecografía para el diagnóstico de las alteraciones diafrag-
máticas son series de casos, lo que les resta potencia. Pero
eso no significa que no sea válida, sino que es una prueba
en evolución cuya validación va realizándose poco a poco;
de hecho, el número de estudios publicados sobre el tema
crece cada año.
En nuestro entorno, la afectación diafragmática se suele
manifestar en el postoperatorio de pacientes que presentan
una evolución respiratoria tórpida y con frecuencia desarro-
llan derrames pleurales y atelectasias asimétricos (mayor en
un lado que en el otro), o neumonías, sin que exista una clara
explicación a esa evolución. La exploración ecográfica mues-
tra con frecuencia como el lado más afectado presenta un
menor movimiento diafragmático que el otro o una parálisis
completa. Descubrir este problema no solo tiene implica-
ciones diagnósticas. Su detección precoz permite tomar
medidas también precoces frente a las complicaciones,
rehabilitación precoz o medidas terapéuticas específicas:
existen derrames pleurales cuyo volumen en condiciones
normales no precisaría de una toracocentesis; sin embargo,
cuando ese derrame se presenta como consecuencia de una
hipoquinesia o parálisis unilateral, la probabilidad de que
evolucione pronto se reduce, pues la falta de movimiento
lleva a la atelectasia y la falta de expansión impide la
reabsorción del líquido. En esas circunstancias podría ser
beneficioso su drenaje. También vemos casos de pacien-
tes con destete complicado de la ventilación mecánica, por
alteración diafragmática3-6 . Finalmente, los bloqueos del
plexo braquial provocan parálisis transitorias que son motivo
de estudio cada vez con más frecuencia y cuya detección
puede ayudar en el postoperatorio de ciertos pacientes pro-
pensos a desarrollar una insuficiencia respiratoria.
Pero para emplear esta técnica diagnóstica es necesario
saber cómo mirar y qué mirar. En los siguientes párrafos,
explicaremos cómo hacer una exploración diafragmática y
qué debemos buscar.
¿Cómo podemos explorar el diafragma
mediante ecografía?
Cuando el diafragma se contrae, su parte muscular experi-
menta un engrosamiento proporcional a dicha contracción y
un desplazamiento hacia abajo con el fin de expandir la caja
torácica. Por tanto, para su estudio, deberemos analizar
Posterior
Postero
Postero
Postero
medio medial
lateral
Medio Medio Medio
Lateral Medial
lateral medio medial
Antero
lateral Antero Antero
medio medial
Anterior
Figura 1 Denominación de las regiones diafragmáticas para
definir la zona de exploración.
En la imagen se observa en negra la imagen de la sonda de
ecografía y la posición de las zonas insondables. En la imagen A
se observa un corte completo de ambos hemitórax y en B solo
de un lado con el resumen de las 9 zonas definidas.
ambas cosas: engrosamiento y movimiento. Y para ello,
podemos emplear diferentes sondas y ventanas ecográficas,
que se resumen de la siguiente manera: la sonda lineal es útil
para ver el engrosamiento, mediante la ventana de «zona de
aposición». Y las sondas convex y microconvex resultan úti-
les para ver el movimiento en las ventanas lateral y anterior.
Un aspecto problemático de la exploración diafragmática
es la definición de cada área topográfica. ¿Qué es posterior
anterior, lateral medial y medio? Para aclarar ese concepto
la figura 1 establece esa topografía que nos servirá para
describir nuestras exploraciones.
Medición del engrosamiento a través de la ventana
de la «zona de aposición» mediante la sonda lineal
de alta frecuencia
Durante la inspiración, el grosor diafragmático aumenta a
medida que se contrae y acorta el músculo16 . Pero este
engrosamiento no es lineal a lo largo de la inspiración: si
realizamos una inspiración desde la capacidad residual fun-
cional hasta que alcanzamos el 50% de la capacidad vital, el
aumento del grosor se relaciona con la contracción muscu-
lar pues la resistencia del tórax es escasa y uniforme; pero
cuando el volumen inspiratorio supera el 50% de la capacidad
vital, la resistencia aumenta progresivamente por la aproxi-
mación a la capacidad total del tórax y eso obliga a realizar
un mayor esfuerzo muscular, lo que condiciona que el mayor
porcentaje de engrosamiento tenga lugar durante la segunda

Cómo citar este artículo: de la Quintana Gordon FdB, et al. Valoración ecográfica de la función diafragmática y sus
aplicaciones en el paciente crítico, en ventilación mecánica y en la anestesia del plexo braquial. Rev Esp Anestesiol
Reanim. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2017.01.001
+Model
REDAR-780; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS
4 F.d.B. de la Quintana Gordon et al.

Figura 2 Imagen del diafragma a nivel de la zona de aposición

costal en la que se aprecia la triple capa correspondiente a la
pleura visceral, el músculo diafragmático y el peritoneo.

mitad del ciclo respiratorio17 . Esto, como luego veremos,

tiene implicaciones importantes. Para poder observar esta
variación del grosor, colocaremos la sonda a nivel del 8.o
a 10.o espacio intercostal en la línea medio axilar. A ese
nivel, el diafragma está unido a las costillas («zona de apo-
sición costal») y se ve como una triple banda, que representa
el peritoneo, el músculo y la pleura parietal. Puede distin-
guirse, además, porque su movimiento es independiente del
de la pared torácica o las estructuras subyacentes (fig. 2).
La observación en movimiento del diafragma a este nivel
permite ver como durante el ciclo respiratorio, su grosor se
modifica o permanece estable en función de su contractili-
dad. En esta ventana se puede usar el modo B, o el modo M
en el que se observa la variación de grosor en el tiempo.
A la hora de analizar el cambio de grosor, hay que tener en
cuenta que actualmente los límites de normalidad se basan
en series de pacientes normales, y que estas establecen unos
rangos de grosor amplios. Por otro lado, el engrosamiento
en la zona de aposición puede variar significativamente
en función del peso y altura del paciente, pudiendo osci-
lar en un rango amplio (según los datos disponibles entre
0,14-0,9 cm)18 . Esto significa que un paciente podría perder
mucho grosor por disfunción y seguir siendo considerado nor-
mal y que, por lo tanto, la medición aislada del grosor no
tiene valor18 . Esto tiene una implicación clínica importante:
es necesario conocer el valor basal del paciente concreto
para poder hacer un seguimiento evolutivo del mismo.
Con el fin de resolver la no linealidad del incremento
de grosor, las mediciones deben hacerse partiendo de
una espiración total (a capacidad residual funcional) y
terminando en la capacidad vital, ya que en esos extremos
la variabilidad se reduce significativamente. Con esas
premisas, se ha propuesto el uso de la fracción de engrosa-
miento (TFdi, de diaphragmatic thickening fraction) para
valorar la actividad diafragmática. Este índice solo tiene
en cuenta el grosor inicial y final durante una inspiración
desde la capacidad residual funcional hasta la capacidad
vital, y refleja la eficiencia del diafragma como generador
de presión. Di Nino et al.19 , por ejemplo, lo han utilizado
junto con el cociente entre TFdi y la frecuencia respiratoria
Figura 3 Medición del thickening fraction. En la imagen
vemos el diafragma con su estructura formada por una triple
capa hiperecogénica, hipoecogénica y nuevamente hipereco-
génica correspondientes a la pleura visceral, el músculo y el
peritoneo. En la imagen superior se observa el grosor en espi-
ración y en la inferior, en inspiración.
para valorar la probabilidad de éxito en la extubación. El
valor de la TFdi se calcula de la siguiente manera:
TFdi = [(grosor tele inspiratorio Tdi(Insp)
− grosor tele espiratorio Tdi(Esp)]/
(grosor tele espiratorio ∗ 100)(4)
Se considera normal un TFdi ≥ 20%, en condiciones basa-
les sin ningún tipo de soporte ventilatorio. En sujetos sanos
en respiración espontánea el valor del TFdi es del 30-40%17
(fig. 3).
Pero llegados a este punto, cabe preguntarse si esta
medición es suficientemente reproducible. En algún estu-
dio, la medición del TFdi fue poco reproducible presentando
variaciones intra o interobservador de hasta el 16-17%17 . Sin
embargo, el estudio de Boussuges et al.20 analizó la repro-
ducibilidad de la observación de engrosamiento obteniendo
una reproducibilidad intraobservador del 94-96% e interob-
servador del 91-95%. Otros trabajos coinciden con Boussuges
et al. y sitúan la reproducibilidad en el 88-99%11 , y Vivier
et al.6 obtuvieron coeficientes de correlación por encima

Cómo citar este artículo: de la Quintana Gordon FdB, et al. Valoración ecográfica de la función diafragmática y sus
aplicaciones en el paciente crítico, en ventilación mecánica y en la anestesia del plexo braquial. Rev Esp Anestesiol
Reanim. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2017.01.001
+Model
REDAR-780; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS
Valoración ecográfica de la función diafragmática en el paciente crítico
de 0,97. También hay que determinar si la ventana de explo-
ración es accesible de forma habitual o no. Goligher et al.17
encontraron que el engrosamiento del hemidiafragma dere-
cho fue medible en el 96% de los casos, mientras que el
engrosamiento izquierdo no fue medible de manera consis-
tente ya que su visualización era peor que la del derecho, lo
que no coincide con el trabajo de Haji et al. en el que, aun-
que el lado izquierdo se ve peor que el derecho, se logra
visualizar en el 72% de los casos21 . Finalmente, hay que
reseñar que el movimiento izquierdo es mayor que el dere-
cho y esto hace que la observación de un lado y otro no sean
intercambiables.
Tras toda esta información podemos concluir que lo lógico
es hacer un estudio inicial bilateral del TFdi para conocer la
situación basal del paciente en riesgo de alteración de la
función diafragmática y realizar un seguimiento del mismo.
Para ello, es recomendable marcar en el paciente el punto
exacto en el que hacemos la medición para evitar proble-
mas de reproducibilidad (video 4 del material suplementario
disponible en la versión electrónica).
Medición del movimiento a través de las ventanas
lateral y anterior mediante la sonda convex
Durante la inspiración, el diafragma genera un movimiento
activo hacia abajo que expande la caja torácica. Y en espi-
ración, se invierte el sentido del movimiento hasta alcanzar
una posición de reposo. Pero este movimiento se puede
modificar por diferentes factores que debemos conocer.
Por un lado, existen factores fisiológicos que modifican el
movimiento1,20 tales como edad (la posición del diafragma es
más alta en niños y jóvenes); sexo (es mayor en hombres que
en mujeres); peso (a mayor peso, mayor movimiento pues el
diafragma se coloca más alto); altura (a mayor altura, mayor
desplazamiento); posición (es mayor en decúbito supino que
sentado o de pie, pues se desplaza hacia una posición más
cefálica empujado por las vísceras abdominales. De hecho,
a la hora de valorar la movilidad diafragmática, en supino
existe menor variabilidad entre las observaciones de ambos
hemidiafragmas, obteniendo mejor reproducibilidad en las
mediciones); el lado (se sabe que en la respiración a capa-
cidad vital en un sujeto normal en bipedestación, el lado
izquierdo baja más que el derecho, lo cual tiene implicacio-
nes en la exploración pues un mayor descenso puede hacer
que se interponga el pulmón y no pueda observarse bien), y
finalmente, la región del diafragma (las regiones medial y
media del diafragma se mueven más). Por ello es importante
definir la posición en la que se realizan las exploraciones.
Deben estandarizarse para minimizar las variaciones de las
medidas. Hay que saber que en los trabajos analizados, se
utilizó en ocasiones la posición semisentada4 o supino con
cabecero a 30◦5 . No se ha medido la variación en la función
diafragmática en el mismo paciente, tumbado y sentado.
Se ha visto que el 65% del desplazamiento total se
alcanza al llegar al tiempo mesoinspiratorio1 existiendo una
relación lineal entre volumen y movimiento. Pero, atención,
no hay que confundir movimiento y engrosamiento: Cohn
et al.16 afirman que la mayor parte del engrosamiento se
produce por encima del 50% del volumen, lo que sería algo
inverso a lo que ocurre con el movimiento. Y parece que
mientras que desplazamiento y volumen siguen una relación
Cómo citar este artículo: de la Quintana Gordon FdB, et al. Valoración ecográfica de la función diafragmática y sus
aplicaciones en el paciente crítico, en ventilación mecánica y en la anestesia del plexo braquial. Rev Esp Anestesiol
Reanim. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2017.01.001
5
lineal, engrosamiento y volumen no la siguen1 . Finalmente,
se estima que hasta un 6-7% de los sujetos sanos tienen
una hipoquinesia o una parálisis hemidiafragmática9 . En
condiciones de respiración tranquila, esto no representa
ningún problema. Pero en situaciones de esfuerzo, se
manifiesta como una disnea mayor de lo normal. Lo mismo
se ha descrito en pacientes que han sufrido un accidente
cerebrovascular16 .
Para la exploración del movimiento emplearemos la
sonda convex, que ofrece una gran penetración y alcanza
sin problemas a la cúpula diafragmática, o la sonda micro-
convex que añade la ventaja de adaptarse bien e los espacios
intercostales. Y disponemos de 2 ventanas de exploración.
Ventana anterior: colocaremos la sonda a nivel de la línea
clavicular media, a nivel infracostal y, perpendicular a
las costillas, de forma que el haz de ultrasonidos entra
perpendicular al tercio posterior del correspondiente hemi-
diafragma. Para la identificación del diafragma mediante
este abordaje, se utiliza el hígado como ventana acústica
derecha y el bazo en el lado izquierdo. Esto supone colocar
la sonda a diferente nivel en cada lado. La identificación del
diafragma a través de un abordaje anterior puede resultar
difícil debido a la presencia de aire intestinal, la interposi-
ción del pulmón, la presencia de apósitos quirúrgicos, etc.,
lo que resulta particularmente cierto en el lado izquierdo.
De hecho, Gerscovich et al.1 encontraron que mientras que
el hemidiafragma derecho fue visualizable en todos los
voluntarios y en toda la excursión respiratoria, el izquierdo
no pudo verse en 15 de 23 casos cuando la excursión res-
piratoria fue mayor de 5 cm debido a la interposición de
estructuras (pulmón y colon). Se ha postulado que el despla-
zamiento del hígado y el diafragma pueden ser sinónimos del
movimiento diafragmático, pero hay estudios que no avalan
este concepto y, de hecho, ese movimiento puede también
ser debido a la deformidad del órgano con la respiración21 .
Ventana lateral: en este caso, la sonda se coloca entre la
línea medio axilar y axilar posterior en los espacios inter-
costales bajos, en una orientación perpendicular. Con este
corte, veremos, en la zona superior de la pantalla, el área
lateral del diafragma, en la zona media de la imagen, la
cúpula, y en la zona distal, el área medial del diafragma.
Por otro lado, con esta proyección, lo que podemos analizar
es preferentemente el tercio posterior del diafragma, que
se mueve un 40% más que la anterior (mayor contribución al
movimiento craneocaudal del diafragma), mientras que las
regiones medial y media se mueven de manera semejante y
son intercambiables a la hora de valorar la movilidad21 .
En estas 2 ventanas podemos emplear el modo B para ver
un video del diafragma en movimiento o el modo M anató-
mico en el cual veremos una onda de movimiento que nos
permitirá cuantificar el desplazamiento. Para ello, debemos
colocar la sonda de forma que el haz de ultrasonidos alcance
el diafragma en perpendicular (fig. 4).
Puesto que según el tipo de esfuerzo al que sometamos
al diafragma, su movimiento puede modificarse, alterarse o
permanecer estable, a la hora de valorar la capacidad de
cada hemidiafragma, deberemos aplicar diferentes condi-
ciones de esfuerzo para analizar su movilidad en cada una
de ellas. Para eso se establecen 3 mediciones diferentes del
movimiento (utilizando modos B y M). En respiración tran-
quila la excursión ha sido descrita con distintos valores según
los autores; Umbrello et al. la estiman en 1,8 ± 0,3 cm4 .
+Model
REDAR-780; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS
6 F.d.B. de la Quintana Gordon et al.

Tabla 1 Valores medios de la excursión diafragmática en la literatura

Gerskocvich E. (valor medio en cm) Boussuges (valores en cm)

Hombres n = 5 Mujeres n = 17 Hombres n = 140 Mujeres n = 55

Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo

Respiración tranquila 1,39 1,65 1,54 1,55 1,8 ± 0,3 1,6 ± 0,3
Respiración a capacidad vital 6,76 7,89 5,32 6,23 7 ± 0,6 5,7 ± 1
Respiración en esnifeo 2,03 2,15 1,53 1,65 2,9 ± 0,6 2,6 ± 0,5

cuando realizamos las mediciones en modo M, nos permite

calcular la velocidad de contracción diafragmática y esto
equivale a la potencia. En un trabajo realizado sobre suje-
tos sanos se observó que el valor medio de la velocidad fue
de 1,3 ± 0,4 cm/s22 . En respiración a capacidad vital se des-
criben desplazamientos de 7-9 cm (tabla 1). Y en esnifeo
(respiraciones cortas, profundas y rápidas, iniciadas al final
de una espiración normal) podemos valorar la potencia de
la contracción y la presencia de una parálisis diafragmática
(observaríamos un movimiento paradójico). En la valoración
del esnifeo, lo que buscamos es, una vez más, la pendiente
de ascenso de la curva en modo M para inferir la máxima
potencia de contracción del diafragma. Es decir, que se
trata de una prueba que busca medir la máxima potencia
de contracción diafragmática (fig.).

Estudio de la disfunción diafragmática

asociada a la ventilación mecánica

La ventilación mecánica se utiliza entre el 30-50% de los

Figura 4 Ventanas anterior y lateral. Foto de colocación de
la sonda e imágenes B y M. A) Plano anterior. B) Plano lateral. El
diafragma se presenta como una línea arqueada hiperecogénica
cuyo movimiento genera en el modo M una onda sinusoidal medi-
ble en centímetros que representa el desplazamiento durante
la respiración.
Otro trabajo la sitúa en 0,9 a 2 cm21 , pero podríamos decir
que la excursión media es de de 2,5-3 cm en ambos lados,
con valores mínimos de 1,6 cm en mujeres y 1,8 cm en
hombres20 . Se ha definido la disfunción durante la respira-
ción tranquila como un desplazamiento menor de 11 mm5 .
En los trabajos de Gerscovich et al.1 y Boussuges et al.29
se obtuvieron los valores como normales (tabla 1) (videos
5, 6 y 7 del material suplementario disponible en la ver-
sión electrónica). La medición de la pendiente de ascenso,
pacientes admitidos a unidades de críticos y su uso se ha aso-
ciado a disfunción diafragmática de aparición precoz (entre
las 24-48 h de inicio de la ventilación) presentando múlti-
ples posibles causas7 . Estas pueden estar relacionadas con el
propio diafragma (aumento del metabolismo oxidativo, dis-
minución de la fuerza de contracción diafragmática, atrofia
de las fibras musculares diafragmáticas, etc.7 ), asociadas
a la situación del paciente (miopatía de causa medica-
mentosa, por ej. benzodiacepinas, relajantes musculares,
antibióticos como aminoglucósidos, linezolid, etc.), trastor-
nos de la glucemia, desnutrición, estados de sepsis, y la
generada después de la cirugía (restricción de volúmenes
pulmonares, afectación de troncos nerviosos, etc.21 ) o ser
debidas a una inadecuación de los parámetros ventilatorios
(cuanto mayor es el soporte, menor es el esfuerzo que el
paciente hace para lograr el volumen deseado y eso genera
disfunción diafragmática inducida por el respirador4 ). La
incidencia de esta alteración, analizada mediante la TFdi,
fue del 34% de los pacientes en el estudio de Lu et al.23 , y eso
se asoció a una mayor duración de la ventilación mecánica
y de días de ingreso en la UCI.
Los primeros trabajos sobre ecografía diafragmática en
ventilación mecánica solo realizaban mediciones del grosor
de diafragmas paréticos, observando que este era menor de
2 mm, y que existía relación entre la paresia y la atrofia que
desarrollaban24 . Sin embargo, esta medición aislada ofre-
cía valores no fiables en determinados pacientes (sujetos
pequeños o parálisis agudas, aún sin atrofia). Tras la intro-
ducción del concepto de TFdi ese inconveniente se resolvió

Cómo citar este artículo: de la Quintana Gordon FdB, et al. Valoración ecográfica de la función diafragmática y sus
aplicaciones en el paciente crítico, en ventilación mecánica y en la anestesia del plexo braquial. Rev Esp Anestesiol
Reanim. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2017.01.001
+Model
REDAR-780; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS
Valoración ecográfica de la función diafragmática en el paciente crítico
Figura 5 Mediciones con la sonda convex. Combinado de
respiración tranquila, capacidad vital y esnifeo en B y M. A) Res-
piración tranquila. B) Respiración a capacidad vital. C) Maniobra
de esnifeo.
y Summerhill et al.9 establecieron que el límite inferior de
la normalidad para el TFdi era ≤ 20%. Por debajo de ese
valor, se podía hablar de una disfunción diafragmática clíni-
camente relevante, sirviendo tanto para el diagnóstico como
para la monitorización de la evolución. Pero esto no era así
de simple en los pacientes en ventilación mecánica pues
el TFdi presenta muy buena correlación con la capacidad
contráctil del diafragma siempre que, como ahora veremos,
no se empleen modos de soporte ventilatorio (presión de
soporte [PS] o ventilación no invasiva [VMNI])9 . El uso de
modalidades asistidas hace que parte de la excursión ins-
piratoria se deba al diafragma, pero otra al soporte. Al
Cómo citar este artículo: de la Quintana Gordon FdB, et al. Valoración ecográfica de la función diafragmática y sus
aplicaciones en el paciente crítico, en ventilación mecánica y en la anestesia del plexo braquial. Rev Esp Anestesiol
Reanim. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2017.01.001
7
aumentar la PS, el esfuerzo diafragmático se reduce y no
hay forma de saber qué parte ocupa cada cual17 . De hecho,
existe una disminución paralela de TFdi y de los paráme-
tros de esfuerzo respiratorio de forma que a medida que
aumenta la PS, se genera una correlación negativa entre
el TFdi y el volumen tidal6 . Y, por otro lado, existe una
gran variabilidad en el engrosamiento diafragmático para
un determinado nivel de esfuerzo inspiratorio entre dife-
rentes sujetos en ventilación mecánica, lo que limita su
uso para hacer comparaciones interpacientes17 . Pero sí sirve
para hacer comparaciones intrapaciente. Recientemente, Di
Nino et al.19 han planteado que un TFdi > 30% puede predecir
éxito en el destete (sensibilidad del 88%; especificidad del
71%; valor predictivo positivo del 91%). Sin embargo, hay
que decir que para que esto sea real se debería hacer con
el paciente en ventilación espontánea, sin más PS que la
necesaria para compensar el trabajo respiratorio del tubo
endotraqueal y tras al menos media hora de trabajo respira-
torio, pues un paciente puede presentar pruebas normales al
principio y claudicar al cabo de un tiempo. Si las mediciones
se hacen al principio, pueden estar sesgadas por un dia-
fragma descansado. En consecuencia, podemos decir que el
TFdi es un parámetro que refleja el esfuerzo diafragmático y
que nos orienta en la aparición de alteraciones diafragmáti-
cas. Sabemos que un TFdi < 20% indica trastorno muscular
diafragmático y que si es > 30% podría ayudarnos a guiar
el destete, pero que debido a las limitaciones descritas, lo
ideal es hacer mediciones seriadas con una medición basal
que nos permita hacer comparaciones en el mismo paciente,
y que esa medición basal debe volverse a hacer si se realizan
cambios en el soporte ventilatorio.
Y si el parámetro que analizamos con relación a la ven-
tilación mecánica es la excursión diafragmática, veremos
que se mantiene igual de manera independiente al nivel de
soporte. Es decir, que la distancia que el diafragma recorre
siempre es constante. Eso es debido a que el soporte lo
programamos para lograr un objetivo de volumen tidal y
por lo tanto de desplazamiento4 . Si no logramos el volu-
men deseado, subimos el soporte hasta lograrlo. Por lo
tanto, la medición del desplazamiento nos sirve en pacien-
tes en ventilación mecánica sin soporte ventilatorio (lo que
ocurre pocas veces) o en pacientes con soporte constante,
para ver su evolución en el tiempo facilitando, por ejem-
plo, el manejo del destete. Estudios recientes investigan
el uso de la ecografía diafragmática para esta función. Se
ha usado el desplazamiento del hígado y el bazo en las
pruebas de respiración espontánea25 (durante la inspira-
ción, el hígado se desplaza hacia abajo empujado por el
diafragma y algún autor ha planteado que ese movimiento
era equivalente a descenso diafragmático) o el estableci-
miento de puntos de corte en la excursión diafragmática
para predecir el fallo en el destete (lado derecho: 10-
14 mm; lado izquierdo: 7-12 mm), siendo este similar a
otros predictores clásicos como el rapid shallow breathing
index (RSBI), que se relaciona con la magnitud del volumen
tidal3,26,27 .
También es útil en la monitorización del paciente recién
extubado o en el paciente con insuficiencia respiratoria
como parámetro indicador de fatiga respiratoria y de nece-
sidad de intubación o reintubación. Cuando la excursión
diafragmática es medida tras la extubación y su valor se
reduce a lo largo de las horas, nos estará indicando un
+Model
REDAR-780; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS
8 F.d.B. de la Quintana Gordon et al.
agotamiento del paciente y nos permitirá estar alerta de la
necesidad de reintubación.
Otro aspecto en el que podría resultar de utilidad la
ecografía diafragmática es en la valoración de asincronías
paciente-respirador. Se observa una buena correlación entre
el grosor y los cambios de presión en la vía aérea. La medi-
ción simultánea de la contracción diafragmática y del ciclo
mecánico permitiría detectar dichas asincronías facilitando
el ajuste de los parámetros ventilatorios11 . Sin embargo,
este terreno está aún por explorar.
Anestesia regional
El análisis de la función diafragmática es un aspecto muy
poco estudiado en la anestesia del plexo braquial. Sin
embargo, sabemos que en función del tipo de abordaje y
del volumen inyectado tendremos un porcentaje diferente
de casos de afectación del hemidiafragma ipsilateral por
bloqueo del nervio frénico28 . Así, en el bloqueo interesca-
lénico, se produce este problema en más de un 99% de los
casos cuando se inyectan volúmenes ≥ 30 ml, reduciéndose
este porcentaje cuando el volumen inyectado se aproxima
a 10 ml. Y en el bloqueo supraclavicular, y debido a que
el nervio frénico se encuentra también localizado cerca de
la arteria subclavia, se produce un bloqueo frénico en un
25-50% de los casos29 . También puede haber parálisis dia-
fragmática por lesión directa del nervio frénico durante la
punción. Para comprender esto, basta con conocer la ana-
tomía del paquete vasculonervioso a ese nivel. El nervio
frénico discurre en paralelo y en proximidad a los compo-
nentes del plexo braquial al tener un origen común.
En un paciente sano y joven, la parálisis hemidia-
fragmática es fácilmente compensable gracias al otro
hemidiafragma y a la musculatura accesoria. Recordemos
que, según hemos comentado, un 6-7% de la población
normal presenta alteraciones de la movilidad de un hemidia-
fragma. Sin embargo, estos bloqueos pueden representar un
problema más grave en pacientes que presenten patología
pulmonar. También se debe tener precaución en pacientes
con una cirugía de cuello del lado contralateral como la
cirugía de vaciamiento cervical o cirugía de carótida30 , y
están estrictamente contraindicados en pacientes en quie-
nes exista una lesión previa del nervio frénico contralateral.
No existen estudios que demuestren con qué rapidez e
intensidad se produce la parálisis frénica, ni se han realizado
exploraciones de la movilidad diafragmática antes, durante
y después de hacer un bloqueo del plexo braquial31 . Tampoco
sabemos cuánto dura la parálisis frénica en función de la
dosis de anestésico local utilizada. Ni tan siquiera si la afec-
tación se traduce en hipoquinesia o parálisis hemidiafragmá-
tica. Sin embargo, la ecografía diafragmática puede ser una
herramienta muy útil para valorar al paciente antes y des-
pués de una anestesia de este tipo. En el preoperatorio, la
identificación de aquellos pacientes con un déficit de movi-
lidad diafragmático permitiría evitar bloqueos que pudieran
comprometer la respiración durante la cirugía. Y en el posto-
peratorio, y a partir del estudio preoperatorio, puede ayudar
a identificar aquellos pacientes en quienes un alta precoz
puede ser peligrosa. No hay que olvidar que un paciente con
una parálisis hemidiafragmática puede estar respirando con
normalidad en reposo, pero puede claudicar ante la mínima
Cómo citar este artículo: de la Quintana Gordon FdB, et al. Valoración ecográfica de la función diafragmática y sus
aplicaciones en el paciente crítico, en ventilación mecánica y en la anestesia del plexo braquial. Rev Esp Anestesiol
Reanim. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2017.01.001
contingencia. Una identificación de estos sujetos puede
hacerse con rapidez evitando situaciones indeseables.
Conclusiones
La exploración ecográfica del diafragma se nos presenta
como una ventana abierta a una visera cuya alteración
implica graves trastornos en el paciente crítico y cuyo fun-
cionamiento puede verse afectado por multitud de causas
patológicas o anestésicas. Hasta ahora, resultaba invisible
dada la dificultad de su exploración, por lo que habi-
tualmente no era tenido en cuenta en el diagnóstico y
tratamiento de muchas insuficiencias respiratorias.
La ecografía diafragmática ha ido evolucionando hasta
poder ofrecer una exploración reglada del funcionamiento
diafragmático y nos permite detectar la existencia y la
evolución de las alteraciones de su movilidad así como la
potencia de contracción, constituyendo una herramienta de
gran utilidad en la exploración y manejo del enfermo crí-
tico o tras la anestesia del plexo braquial. Sin embargo, aún
no hay suficientes estudios como para poder afirmar que los
datos de referencia de la normalidad son exactos, lo cual no
resta valor a la técnica pues el análisis comparado de la evo-
lución de cada paciente tiene ya en sí mismo un gran valor
diagnóstico.
Podemos decir que la ecografía diafragmática ha dado
visibilidad al diafragma que hasta ahora escasamente existía
en nuestros diagnósticos.
Conflicto de intereses
El Dr. Mario Fajardo Pérez declara recibir soporte material
en forma de préstamo de ecógrafos, para la realización de
cursos prácticos organizados por él, de las marcas SonoSite,
Hitachi-Aloka, Mindray y General Electric.
Anexo. Material adicional
Se puede consultar material adicional a este artículo en
su versión electrónica disponible en http://dx.doi.org/
10.1016/j.redar.2017.01.001.
Bibliografía
1. Gerscovich EO, Cronan M, McGahan JP, Jain K, Jones CD, McDo-
nald C. Ultrasonographic evaluation of diaphragmatic motion.
J Ultrasound Med. 2001;20:597---604.
2. Hart N, Nickol AH, Cramer D, Ward SP, Lofaso F, Pride NB,
et al. Effect of severe isolated unilateral and bilateral diaph-
ragm weakness on exercise performance. Am J Respir Crit Med.
2002;165:1265---70.
3. Kim WY, Suh HJ, Hong SB, Koh Y, Lim CM. Diaphragm dysfunc-
tion assessed by ultrasonography: Influence on weaning from
mechanical ventilation. Crit Care Med. 2011;39:2627---30.
4. Umbrello M, Formenti P, Longhi D, Galimberti A, Piva I, Pezzi
A, et al. Diaphragm ultrasound as indicator of respiratory effort
in critically ill patients undergoing assisted mechanical ventila-
tion: A pilot clinical study. Crit Care. 2015;19:161.
5. Mariani LF, Bedel J, Gros A, Lerolle N, Milojevic K, Laurent V,
et al. Ultrasonography for screening and follow-up of diaphrag-
matic dysfunction in the ICU: A pilot study. J Intensive Care
Med. 2016;31:338---43.
+Model
REDAR-780; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS
Valoración ecográfica de la función diafragmática en el paciente crítico
6. Vivier E, Mekontso Dessap A, Dimassi S, Vargas F, Lyazidi A, Thille
AW, et al. Diaphragm ultrasonography to estimate the work of
breathing during non-invasive ventilation. Intensive Care Med.
2012;38:796---803.
7. Jung B, Gleeton D, Daurat A, Conseil M, Mahul M, Rao G, et al.
Consequences of mechanical ventilation on diaphragmatic func-
tion. Rev Mal Respir. 2015;32:370---80.
8. Demoule A, Jung B, Prodanovic H, Molinari N, Chanques G,
Coirault C, et al. Diaphragm dysfunction on admission to the
intensive care unit. Prevalence, risk factors, and prognos-
tic impact-a prospective study. Am J Respir Crit Care Med.
2013;188:213---9.
9. Summerhill EM, El-Sameed YA, Glidden TJ, McCool FD. Monito-
ring recovery from diaphragm paralysis with ultrasound. Chest.
2008;133:737---43.
10. Kim SH, Na S, Choi JS, Na SH, Shin S, Koh SO. An evaluation of
diaphragmatic movement by M-mode sonography as a predictor
of pulmonary dysfunction after upper abdominal surgery. Anest
Analg. 2010;110:1349---54.
11. Matamis D, Soilemezi E, Tsagourias M, Akoumianaki E, Dimassi S,
Boroli F, et al. Sonographic evaluation of the diaphragm in criti-
cally ill patients. Technique and clinical applications. Intensive
Care Med. 2013;39:801---10.
12. Scilla P, Cappello M. Determinants of diaphragmatic motion
in unilateral diaphragmatic paralysis. J Appl Physiol.
2004;96:96---100.
13. Chetta A, Rehman AK, Moxham J, Carr DH, Polkey MI. Chest
radiography cannot predict diaphragm function. Respir Med.
2005;99:39---44.
14. Gierada DS, Curtin JJ, Erickson SJ, Prost RW, Strandt JA,
Goodman LR. Diaphragmatic motion: Fast gradient-recalled-
echo MR imaging in healthy subjects. Radiology. 1995;194:
879---84.
15. Haber K, Asher M, Freimanis AK. Echographic evaluation of
diaphragmatic motion in intra-abdominal diseases. Radiology.
1975;114:141---4.
16. Cohn D, Benditt JO, Eveloff S, McCool FD. Diaphragm thickening
during inspiration. J Appl Physiol (1985). 1997;83:291---6.
17. Goligher EC, Laghi F, Detsky ME, Farias P, Murray A, Brace
D, et al. Measuring diaphragm thickness with ultrasound in
mechanically ventilated patients: Feasibility, reproducibility
and validity. Intensive Care Med. 2015;41:642---9.
18. Boon AJ, Sekiguchi H, Harper CJ, Strommen JA, Ghahfarokhi
LS, Watson JC, et al. Sensitivity and specificity of diagnostic
ultrasound in the diagnosis of phrenic neuropathy. Neurology.
2014;83:1264---70.
Cómo citar este artículo: de la Quintana Gordon FdB, et al. Valoración ecográfica de la función diafragmática y sus
aplicaciones en el paciente crítico, en ventilación mecánica y en la anestesia del plexo braquial. Rev Esp Anestesiol
Reanim. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2017.01.001
9
19. Di Nino E, Gartman EJ, Sethi JM, McCool FD. Diaphragm ultra-
sound as a predictor of successful extubation from mechanical
ventilation. Thorax. 2014;69:431---5.
20. Boussuges A, Gole Y, Blanc P. Diaphragmatic motion studied by
m-mode ultrasonography: Methods, reproducibility, and normal
values. Chest. 2009;135:391---400.
21. Haji K, Royse A, Tharmaraj D, Haji D, Botha J, Royse C. Diaph-
ragmatic regional displacement assessed by ultrasound and
correlated to subphrenic organ movement in the critically ill
patients ---- an observational study. J Crit Care. 2015;30, 439.e7-
13.
22. Soilemezi E, Tsagourias M, Talias MA, Soteriades ES, Makrakis
V, Zakynthinos E, et al. Sonographic assessment of changes in
diaphragmatic kinetics induced by inspiratory resistive loading.
Respirology. 2013;18:468---73.
23. Lu Z, Xu Q, Yuan Y, Zhang G, Guo F, Ge H. Diaphragmatic dys-
function is characterized by increased duration of mechanical
ventilation in subjects with prolonged weaning. Respir Care.
2016;61:1316---22, http://dx.doi.org/10.4187/respcare.04746.
24. Gottesman E, McCool FD. Ultrasound evaluation of the paraly-
zed diaphragm. Am J Respir Crit Care Med. 1997;155:1570---4.
25. Jiang JR, Tsai TH, Jerng JS, Yu CJ, Wu HD, Yang PC. Ultrasono-
graphic evaluation of liver/spleen movements and extubation
outcome. Chest. 2004;126:179---85.
26. Spadaro S, Grasso S, Mauri T, Dalla Corte F, Alvisi V, Ragazzi R,
et al. Can diaphragmatic ultrasonography performed during the
T-tube trial predict weaning failure? The role of diaphragmatic
rapid shallow breathing index. Crit Care. 2016;20:305.
27. Flevari A, Lignos M, Konstantonis D, Armaganidis A. Diaphrag-
matic ultrasonography as an adjunct predictor tool of weaning
success in patients with difficult and prolonged weaning.
Minerva Anestesiol. 2016;82:1149---57.
28. Zhai W, Wang X, Rong Y, Li M, Wang H. Effects of a fixed
low-dose ropivacaine with different volume and concentrations
on interscalene brachial plexus block: A randomized contro-
lled trial. BMC Anesthesiol. 2016;16:80, http://dx.doi.org/
10.1186/s12871-016-0248-4.
29. Guirguis M, Karroum R, Abd-Elsayed AA, Mounir-Soliman L.
Acute respiratory distress following ultrasound-guided supracla-
vicular block. Ochsner J. 2012;12:159---62.
30. Erickson JM, Louis DS, Naughton NN. Symptomatic phrenic nerve
palsy after supraclavicular block in an obese man. Orthopedics.
2009;32:368.
31. Knoblanche GE. The incidence and aetiology of phrenic nerve
blockade associated with supraclavicular brachial plexus block.
Anaesth Intensive Care. 1979;7:346---9.