FACULTAD DE

MEDICINA ESCUELA
DE ENFERMERÍA

NECESIDAD DE INTEGRIDAD DE LA PIEL APLICACIÓN DEL

PROCESO ENFERMERO

SITUACIÓN DE ENFERMERÍA

Señor MSA de 72 años, que recién ingresa al servicio de medicina varones, de un Hospital local
procedente de la campiña de Morrope. Con diagnóstico médico de ECV (Enfermedad Cerebro
Vascular).
A la observación, parcialmente orientado en TEP, en posición semifowler, decúbito dorsal
izquierdo obligado, ventilando espontáneamente, de contextura muy delgada, pálido, piel seca
en mal estado de higiene, vía endovenosa periférica en MSI perfundiendo dextrosa al 5% a 20
gts x’,
Durante el examen físico se muestra apático, presenta disminución de la capacidad de
movimiento en hemicuerpo izquierdo, emana mal olor corporal, despeinado, con secreciones en
cavidad bucal y marcada halitosis, uñas de manos y pies largas con restos de tierra, presencia
de pañal con orina y manchado con restos de heces, se percibe mal olor de genitales. Esposa
refiere “Quisiera bañar a mi esposo pero no lo puedo movilizar sola, tengo temor que se caiga de
la cama”
A la movilización postural se le observa enrojecimiento en zona sacracoxigea, esposa “Nadie
viene a movilizarlo, el pesa y no puede moverse solo”.
Siempre acompañado de su esposa quien refiere: “Mi esposo sufre de Presión arterial, al parecer
le ha dado un mareo, lo encontré tirado en el suelo, tenía tratamiento para la presión pero no la
tomaba con regularidad, últimamente no ha tomado sus pastillas.
Al control de signos vitales: T.A: 36.8.° C, P.A: 140/90 mmHg, P: 80 X´,
R: 20 x´ SO2: 94%, Peso: 42 Kg, Talla: 1.51 cms.
Estos días no lo he bañado por completo, solamente le paso unas toallitas húmedas en la cara, me
da miedo que se resfrié con el cambio de clima.

● En forma individual desarrolle la SE, se subirá en el campo el PE. El 21-10-

2021- 1 pm (Elabore el PE con un Dx. De Enfermería de la Necesidad de
Integridad de la Piel.
I. CLASIFICACIÓN DE LOS DATOS RECOLECTADOS EN LA SITUACIÓN DE
ENFERMERÍA
DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS DATOS ACTUALES
● Esposa refiere ● Parcialmente ● Señor MSA de 72 años
“Quisiera bañar a orientado en TEP ● Ingresa al servicio de
mi esposo pero ● En posición medicina varones , de
no lo puedo semifowler un Hospital local
movilizar sola, ● Decúbito dorsal procedente de la
tengo temor que izquierdo obligado campiña de Morrope.
se caiga de la ● Ventilando ● Con diagnóstico
cama”. espontáneamente médico de ECV
● Esposa “Nadie ● Contextura muy (Enfermedad Cerebro
viene a delgada Vascular).
movilizarlo, el ● Pálido
pesa y no puede ● Piel seca en mal
moverse solo”. estado de higiene
● Siempre ● Vía endovenosa
acompañado de periférica en MSI
su esposa quien perfundiendo
refiere: “Mi dextrosa al 5% a 20
esposo sufre de gts x’
Presión arterial, ● Durante el examen
al parecer le ha físico se muestra
dado un mareo, apático
lo encontré tirado ● Presenta disminución
en el suelo, tenía de la capacidad de
tratamiento para movimiento en
la presión pero hemicuerpo izquierdo
no la tomaba con ● Emana mal olor
regularidad, corporal, despeinado
últimamente no ● Secreciones en
ha tomado sus cavidad bucal
pastillas. marcada halitosis
● Estos días no lo ● Uñas de manos y pies
he bañado por largas con restos de
completo, tierra
solamente le ● Presencia de pañal
paso unas con orina y manchado
toallitas húmedas con restos de heces,
en la cara, me da se percibe mal olor de
miedo que se genitales.
resfrié con el ● A la movilización
cambio de clima. postural se le observa
enrojecimiento en
zona sacrocoxígea.
II. ORGANIZAR LOS DATOS POR NECESIDADES HUMANAS (HENDERSON)

DATOS SIGNIFICATIVOS NECESIDAD ALTERADA

● Piel seca
● Presencia de pañal con orina y
manchado con restos de
Necesidad 08: Necesidad de mantener
heces, se percibe mal olor de
la higiene corporal y la integridad de la
genitales.
piel
● A la movilización postural se le
observa enrojecimiento en
zona sacrocoxígea.

III. IDENTIFICA LAS NECESIDADES ALTERADAS CON EL DOMINIO

VINCULADO

NECESIDAD ALTERADA DOMINIO VINCULADO

Necesidad 08: Necesidad de mantener la Dominio 11:Seguridad/Protección
higiene corporal y la integridad de la piel
VI. AGRUPA LOS DATOS SIGNIFICATIVOS OBTENIDOS DE CADA NECESIDAD ALTERADA VINCULANDO EL DOMINIO
RESPECTIVO E INFIERE PROBLEMAS PROBABLES (FORMULA HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS INICIALES) EN CADA
DOMINIO CON EL QUE SE RELACIONÓ LOS DATOS.

NECESIDAD
PROBLEMA PROBABLE
VINCULADA/ AGRUPACIÓN DE DATOS
PROBLEMA PROBABLE SEGÚN
DOMINIO QUE SE SIGNIFICATIVOS
DOMINIO VINCULADO
VINCULA
● Piel seca Deterioro de la integridad Deterioro de la integridad
● Presencia de pañal con cutánea cutánea
orina y manchado con
restos de heces, se
percibe mal olor de
Necesidad 08: genitales.
Necesidad de mantener ● A la movilización
la higiene corporal y la postural se le observa
integridad de la piel enrojecimiento en zona
sacrocoxígea.

Dominio 11:
Seguridad/Protección
 IV. VALIDACIÓN DE LOS DATOS SIGNIFICATIVOS CON LAS
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS DE TERMINOLOGÍA NANDA

Dominio 11:
Seguridad/Protección CARACTERÍSTICAS
Clase 2: DATOS SIGNIFICATIVOS
DEFINITORIAS
Lesión física
Etiqueta:
Deterioro de la integridad ● Piel seca
cutánea
Código: ● Sequedad de la piel.
00046
Definición:
Alteración de la epidermis ● Presencia de
y/o dermis pañal con orina y
manchado con ● Maceración de la
restos de heces, piel
se percibe mal olor
de genitales.
● A la movilización
postural se le
observa
enrojecimiento en ● Alteración de la
zona coloración de la piel
sacrocoxígea.

FACTOR RELACIONADO FACTOR RELACIONADO

- Excreciones - Humedad
- Fricción con la
superficie
 MAPA DIAGNÓSTICO:
¿Cómo me doy cuenta de
que existe el problema?
● Sequedad de la piel
La resequedad de la piel se
produce cuando ésta pierde
demasiada agua y aceite.
La resequedad de la piel es
común y puede afectar a
cualquier persona de
cualquier edad1.
● Maceración de la piel
La maceración se define
como el ablandamiento y
descomposición de la piel
como resultado de la
exposición prolongada a la
humedad2.
● Alteración de la
coloración de la piel
Eritema es una lesión
cutánea caracterizada por
enrojecimiento de la piel,
limitado o extenso,
permanente o pasajero,
debido a fenómenos
vasculares, produciendo así
vasodilatación
(desaparecen a la
vitropresión, a diferencia de
las púrpuras)1.
¿Qué problema es?
(Etiqueta diagnostica)
¿Qué causas han podido
ocasionar el problema?
-Humedad: Las lesiones de
la piel asociadas a la
humedad (moisture-
associated skin damage,
MASD) están causadas por
una exposición prolongada
a diversas fuentes de
humedad (orina, heces,
transpiración, exudado de
las heridas, moco, saliva,
etc.)
-Fricción con la
superficie: La fricción es
una fuerza tangencial sobre
una superficie que se opone
al deslizamiento de un
objeto a través de una
superficie adyacente con la
que está en contacto.
¿De persistir el problema,
que riesgos puede
ocasionar?
Puede provocar úlceras
por presión siendo la
causa principal la presión.
Todo paciente que
presente una disminución
de la movilidad, una
disminución de la
percepción sensorial,
incontinencia urinaria o
fecal y/o una mala
nutrición presenta riesgo
de desarrollar úlceras por
presión.
 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS
1. ¿Qué necesidad está alterada o qué problema es? (Análisis de la etiqueta
diagnóstica)
La La piel es uno de los órganos más importantes del cuerpo. Además de ser el más
extenso de nuestro organismo, lleva a cabo multitud de funciones. Es la primera
barrera de protección que nos preserva de las múltiples agresiones externas
(físicas, químicas, infecciosas) a las que estamos sometidos en nuestra vida
diaria. El deterioro de la integridad cutánea no es un problema frecuente en la
mayoría de las personas sanas, pero es una amenaza para los ancianos, así como
para los pacientes que tienen restringida su movilidad, los enfermos crónicos o los
que presentan traumatismos, y para aquellos que se someten a tratamientos
invasivos. Para proteger la piel y tratar las heridas de forma eficaz, el profesional
de enfermería tiene que conocer los factores que afectan a la integridad cutánea,
la fisiología de la cicatrización de las heridas y las medidas específicas para
estimular las condiciones óptimas de la piel.

El señor MSA, presenta piel seca en mal estado de higiene, presencia de pañal
con orina y manchado con restos de heces, se percibe mal olor de genitales y a la
movilización postural se le observa enrojecimiento en zona sacrocoxígea.

2. ¿Cómo está alterada esta necesidad o cómo me doy cuenta de que existe el
problema? (Análisis de las características definitorias)
● Sequedad de la piel
La resequedad de la piel se produce cuando ésta pierde demasiada agua
y aceite. La resequedad de la piel es común y puede afectar a cualquier
persona de cualquier edad1.
El señor MSA presenta piel seca.

● Maceración de la piel
La maceración se define como el ablandamiento y descomposición de la
piel como resultado de la exposición prolongada a la humedad.
El señor MSA tiene presencia de pañal con orina y manchado con restos de
heces, se percibe mal olor de genitales2.

● Alteración de la coloración de la piel

Eritema es una lesión cutánea caracterizada por enrojecimiento de la piel,
limitado o extenso, permanente o pasajero, debido a fenómenos
vasculares, produciendo así vasodilatación (desaparecen a la vitropresión,
a diferencia de las púrpuras)1.
El señor MSA a la movilización postural se le observa enrojecimiento en
zona sacrocoxígea.

3. ¿Qué causas han ocasionado el problema? (Análisis del factor relacionado)

-Humedad: Las lesiones de la piel asociadas a la humedad (moisture-associated

skin damage, MASD) están causadas por una exposición prolongada a diversas
fuentes de humedad (orina, heces, transpiración, exudado de las heridas, moco,
saliva, etc.)
 -Fricción con la superficie: La fricción es una fuerza tangencial sobre una
superficie que se opone al deslizamiento de un objeto a través de una superficie
adyacente con la que está en contacto.

4. De persistir con el problema ¿qué riesgos puede ocasionar?

Si Puede provocar úlceras por presión siendo la causa principal la presión.

Todo paciente que presente una disminución de la movilidad, una disminución de la
percepción sensorial, incontinencia urinaria o fecal y/o una mala nutrición
presenta riesgo de desarrollar úlceras por presión

FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO:

P: Deterioro de la integridad cutánea (00046)
E: Excreciones, Humedad, Fricción con la superficie
S: Piel seca, presencia de pañal con orina y manchado con restos de heces, se
percibe mal olor de genitales, a la movilización postural se le observa
enrojecimiento en zona sacrocoxígea.

ENUNCIADO DEL PROBLEMA:

D Deterioro de la integridad cutánea r/c humedad, Fricción con la superficie,
excreciones e/p piel seca, presencia de pañal con orina y manchado con restos
de heces, se percibe mal olor de genitale s, a la movilización postural se le observa
enrojecimiento en zona sacrocoxígea.
 VI. PLAN DE CUIDADOS:
DIAGNÓSTICO DE
RESULTADOS NOC INTERVENCIONES NIC
ENFERMERÍA NANDA
DOMINIO 11: DOMINIO 2: DOMINIO 2:
Seguridad/Protección. Salud Fisiológica Fisiológico complejo
FUNDAMENTACIÓN
CLASE 2: CLASE L: CLASE L:
CIENTÍFICA
Lesión Tisular Integridad tisular Control de la piel/heridas
ETIQUETA:
Deterioro de la integridad
cutánea
Deterioro de la integridad RESULTADO: INTERVENCIÓN: 1. La piel tiene un papel
cutánea r/c humedad, Fricción 0503-Integridad tisular: 3590-Vigilancia de la piel. importante en la
con la superficie, excreciones Piel y membranas DEFINICIÓN: protección y el control de
e/p piel seca, presencia de mucosas. Recogida y análisis de datos del la temperatura corporal:
pañal con orina y manchado INDICADOR: paciente con el propósito de nos defiende del sol, las
con restos de heces, se percibe 110104-Hidratación mantener la integridad de la piel infecciones y otros daños
mal olor de genitales, a la ESCALA: y de las mucosas. físicos. Por ello, si tienes la
movilización postural se le Mantener: ACTIVIDADES: piel seca, no podrá llevar a
observa enrojecimiento en 3 1. Vigilar el color y la temperatura cabo estas funciones de
zona sacrocoxígea. Aumentar: de la piel. forma correcta.
4 2. Observar si hay excesiva 2. Se debe observar ya que
INDICADOR: sequedad o humedad en la piel. se puede dar la dermatitis
110113-Integridad 3. Documentar los cambios en la asociada a incontinencia
de la piel piel y las mucosas. como una respuesta
Mantener: 4. Instaurar medidas para evitar reactiva de la piel a la
2 mayor deterioro (p. ej., colchón exposición crónica de
Aumentar: antiescaras, horario de cambios orina y materia fecal, que
4 posturales). podría ser observada
INDICADOR: como inflamación y
110121-Eritema eritema, con o sin erosión
Mantener: o denudación, a nivel de la
2 zona perineal o
Aumentar: perigenital.
4 3. Importante documentar
 para ver si se encuentra
mejoras en los eritemas
del paciente.
4. Movilizar a la persona el
máximo posible y en caso
de estar encamada
realizar cambios
posturales cada 3 o 4
horas. Una cama
articulada puede
ayudarnos mucho.
Mantener una higiene
adecuada, sin olvidar que
hay que limpiar, secar e
hidratar las zonas de
riesgo después del baño y
en cada cambio de pañal.
VII. EJECUCIÓN:
Evolución de enfermería
S -------------------------------------------------------------
● Piel seca
● Presencia de pañal con orina y
manchado con restos de heces, se
O percibe mal olor de genitales.
● A la movilización postural se le
observa enrojecimiento en zona
sacrocoxígea.
● Deterioro de la integridad cutánea r/c
humedad, Fricción con la superficie,
excreciones e/p piel seca, presencia
de pañal con orina y manchado con
A
restos de heces, se percibe mal olor
de genitales, a la movilización
postural se le observa enrojecimiento
en zona sacrocoxígea.
● Paciente recibirá mayor hidratación.
● Paciente mejorará su integridad de la
P piel.
● Paciente mejorará su eritema de la
zona sacrocoxígea.
● Vigilar el color y la temperatura de la
piel.
● Observar si hay excesiva sequedad o
humedad en la piel.
I ● Documentar los cambios en la piel y
las mucosas.
● Instaurar medidas para evitar mayor
deterioro (p. ej., colchón antiescaras,
horario de cambios posturales).
● Paciente presenta mejoras en su
E
eritema en zona sacrocoxígea.

Referencias:
1Kozier B. Fundamentos de Enfermería: conceptos, proceso y prácticas. a

ed.Madrid: Editorial Pearson Educación; 2013

2Potter, P. y Griffin, A. Fundamentos de Enfermería. 5ª edición. Harcourt.

España 2015