YyyyNSS : 0116-96-0439ª. MED.

: 1M1996OR NOMBRE
DEL PACIENTEADRIAN AGUIRRE ROJAS CURP:
AURA960609HMCGJD07SEXO: MASCULINODELEGACIÓN:
MÉXICO ORIENTE NAUCALPANUNIDAD: UMF NO. 87CVE
PTAL. 157401252110 CONSULTORIO: 1TURNO:
MATUTINODOCUMENTO IDENTIFICACIÓNDEL
ASEGURADO: CARTILLA DE SALUD Y CITAS MÉDICAS

NÚMERO DE IDE3NTIFICACIÓ: 3929103890714gurado a quien se entregó la copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a
partir de la fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado.segurado regresare a sus labores antes de la terminación del periodo de
incapacidad señalado en este documento, el patrónvisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que esté efectúe los
ajustes que procedan en pago del subsidio .esgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedarán a cargo
del patrón.so de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para calificar
probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 hoDIRECCIÓN EN PRESTACIONES MÉDICASCERTIFICADO DE
INCAPACIDADTEMPORAL PARA EL TRABAJOSerie y Folio VR950257Unidad Médica Expedidora Nivel Atención Delegación Expedidora
Certificado de Incapacidad SerieUMF No. 87 1 México Oriente – Naucalpan VR950257UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón (es) Puesto
de trabajoUMF No. 87 México Oriente – Naucalpan ADMINISTRACION AISEN S.A. DE C.V PROMOTOR DE CREDITOTipo Incapacidad Días
Autorizados (Letra) Número A partir delINICIAL dos 2 24/09/2021Ramo de Seguro Enfermedad general Probable RiesgoTrabajoControl
MaternalNODías AcumuladosExpedido el25/09/2021NO 0Nombre y firma del médico Matricula Nombre y firma del médico que autoriza
MatriculaMIGUEL ANGEL FRANCO MOLINA 99185003 NO APLICA NO APLICACOPIA PATRÓN+CONOCES EL SERVICIO DE
CONSULTA DE INCAPACIDADES EN LINEA?ingresa al escritorio virtual y podrás revisar el histórico de las incapacidades de los trabajadores de tu
empresa. Sí cuentas con convenio de pago indirecto y reembolso de subsidios, también puedes descargar tus facturas de
pago.REIMPRESIONhttp://11.130.15.11:9080/ServiciosAuxiliares/ImpIncapacidad2.jsp?numCifrado=null 24/09/2021

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