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CAPÍTULO 257: Traumatismos en el cuello

LESIÓN PENETRANTE DEL CUELLO
Los mecanismos de la lesión penetrante se subdividen en los causados por arma punzocortante, de fuego, perdigones o diversos implementos
cortantes. Todos los mecanismos pueden originar lesión grave. Las lesiones en apariencia inocuas pueden abarcar múltiples estructuras internas. Las
heridas por proyectiles tal vez dañen de manera directa por la acción de los mismos y por el efecto expansivo. Además, la trayectoria de un proyectil es
impredecible. Las heridas de ese tipo que cruzan la línea media del cuello tienen el doble de posibilidades de ocasionar daño de estructuras vitales en
esa zona, en comparación con las heridas del mismo origen pero que no cruzan la línea media.8 El daño causado por los proyectiles depende en gran
medida de la distancia entre el arma de fuego y la víctima y el tipo de arma y proyectil usado. Las heridas anteriores provienen de múltiples perdigones
dispersos en las tres zonas del cuello. La trayectoria de heridas punzocortantes es más limitada que la causada por armas de fuego, pero se advierte
con toda claridad que pueden ocasionar lesiones graves.

Hay diferencias en los mecanismos de lesión, pero los principios de tratamiento son los mismos. Los aspectos iniciales primarios son la estabilización
ventilatoria y hemodinámica y, una vez lograda, habrá que brindar atención a la exploración de la propia herida. Si el músculo cutáneo del cuello está
totalmente intacto, todo lo que se necesita suele ser la reparación local. Si el músculo cutáneo del cuello ha sido afectado, habrá que
suponer que se produjo daño importante. Nunca se introduce una sonda en heridas del cuello que traspasen el músculo cutáneo,
porque con la maniobra se puede penetrar en un hematoma y provocar hemorragia. La prioridad siguiente es definir el sitio de la herida y
las zonas del cuello afectadas. Como paso siguiente, se identifican las estructuras vitales expuestas a peligro. En la exploración física cuidadosa, se
pueden encontrar signos duros y blandos de lesión. Hecho lo anterior se inicia un plan diagnóstico que valore estructuras vulnerables.

CONSULTA

Si hay afectación del músculo cutáneo del cuello, está indicada la consulta inmediata con el cirujano. De forma similar, la participación
temprana del radiólogo facilita la investigación diagnóstica no quirúrgica. Por medio del trabajo conjunto (en equipo), se inicia de forma expedita la
estabilización, el diagnóstico y el tratamiento definitivo. Si la institución en que se trabaja no puede brindar apoyo diagnóstico y quirúrgico adecuado,
se transfiere al paciente de forma inmediata después de su estabilización inicial.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Los pacientes inestables desde el punto de vista hemodinámico o con un daño neto en la porción más alta del tubo digestivo del cuello necesitan
intervención quirúrgica inmediata. En las víctimas estables, las decisiones terapéuticas se orientan con base en criterios, como el sitio de la herida y las
manifestaciones clínicas. Por medio de las modalidades diagnósticas, se valoran todas las estructuras en peligro de presentar lesión.

Lesiones de la zona I La valoración de esta zona se orienta a identificar lesiones en la mitad superior del tórax. Los órganos expuestos al riesgo de
lesión son pulmones, tráquea, esófago, columna vertebral, arteria vertebral y área proximal de la carótida y los grandes vasos del tórax. Por medio de
una radiografía de tórax con aparato portátil, es posible identificar neumotórax o hemotórax notable. Se utilizan más estudios diagnósticos para
valorar estructuras vasculares y de la parte más alta del tubo digestivo. Las medidas de hemostasia en la zona I suelen ser difíciles. Los daños que
obligan a efectuar reparación quirúrgica necesitan una vía de acceso torácica para conseguir el control proximal de los vasos y en particular de
lesiones arteriales.

Lesiones de la zona II Las lesiones penetrantes en la zona II conllevan la posibilidad de dañar arterias carótida y vertebral, venas yugulares,
esófago, columna vertebral, laringe y tráquea. Los grandes problemas quirúrgicos de las zonas I y III casi siempre se manifiestan en la zona II. En esta
última, por lo regular se logra fácilmente el control proximal y distal de los vasos. Por tal motivo, cabe el uso de investigaciones diagnósticas selectivas
o una exploración quirúrgica para tratar a víctimas estables, con lesiones en la zona II. Las directrices en el caso de traumatismos penetrantes del
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cuello, en la práctica clínica, propuestas en 2008 por la Eastern Association for the Surgery of Trauma, señalan que “el tratamiento quirúrgico selectivo
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y la exploración indispensable de lesiones penetrantes en la zona II del cuello están igualmente justificadas y son innocuas”.9 Los partidarios de la
exploración indispensable describen tasas pequeñas de complicaciones después de intervenciones quirúrgicas “negativas” y también notable
morbilidad en el caso de lesiones no detectadas. Asimismo, surgen preocupaciones de que las modalidades diagnósticas utilizadas para detectar
lesiones arteriales. Access Provided by:

Lesiones de la zona II Las lesiones penetrantes en la zona II conllevan la posibilidad de dañar arterias carótida y vertebral, venas yugulares,
esófago, columna vertebral, laringe y tráquea. Los grandes problemas quirúrgicos de las zonas I y III casi siempre se manifiestan en la zona II. En esta
última, por lo regular se logra fácilmente el control proximal y distal de los vasos. Por tal motivo, cabe el uso de investigaciones diagnósticas selectivas
o una exploración quirúrgica para tratar a víctimas estables, con lesiones en la zona II. Las directrices en el caso de traumatismos penetrantes del
cuello, en la práctica clínica, propuestas en 2008 por la Eastern Association for the Surgery of Trauma, señalan que “el tratamiento quirúrgico selectivo
y la exploración indispensable de lesiones penetrantes en la zona II del cuello están igualmente justificadas y son innocuas”.9 Los partidarios de la
exploración indispensable describen tasas pequeñas de complicaciones después de intervenciones quirúrgicas “negativas” y también notable
morbilidad en el caso de lesiones no detectadas. Asimismo, surgen preocupaciones de que las modalidades diagnósticas utilizadas para detectar
lesiones en la parte más alta del tubo digestivo sean imprecisas. Los enemigos de la exploración indispensable citan su tasa alta de resultados
negativos. Además, durante dicha exploración, tal vez no se identifiquen algunas lesiones. Como otra posibilidad, en ocasiones se descubre una lesión
difícil de controlar de manera quirúrgica, como sería la de la arteria vertebral. El tratamiento selectivo origina la aplicación de métodos no
terapéuticos, en pequeña escala, lo cual ahorra al paciente la marca indeleble de una cicatriz quirúrgica. La mejor tecnología de imágenes y la facilidad
de tratamientos selectivos han generalizado mucho el uso de la valoración no quirúrgica de lesiones de la zona II. Hay que considerar la posibilidad de
llevar a cabo exploración obligatoria en personas con heridas extensas que pueden necesitar desbridamiento y cierre quirúrgico, en quienes tienen
trayectorias transcervicales y cuando la escasa disponibilidad institucional de recursos y personal puede retrasar el tratamiento.

Lesiones de la zona III El operador debe tratar las lesiones penetrantes de la zona III como lo hace con las lesiones craneales. Están en peligro las
arterias carótida y vertebral, en su porción distal, la faringe y la columna vertebral. Un aspecto prioritario es la valoración en busca de lesiones
vasculares. Como ocurre en la zona I, por lo regular la valoración de las lesiones de la zona III se lleva a cabo con procedimientos no quirúrgicos y
selectivos. El control proximal de lesión arterial de la zona III se realiza en la zona II. Los daños más distales conllevan problemas difíciles. Para la
exposición adecuada, a veces se necesita la desarticulación del maxilar inferior. Ante las dificultades técnicas mencionadas, no está indicada la
exploración sistemática de la zona III.

EXPLORACIÓN FÍSICA

La controversia persistente en el tratamiento de las lesiones penetrantes del cuello se orienta a la intervención diagnóstica de la exploración física.
Algunas investigaciones han indicado que tal maniobra es un medio fiable para identificar lesiones.10­12 Diversos estudios sugieren que la sola
observación basta en caso de sujetos asintomáticos con lesiones de la zona II.12 Sin embargo, en pacientes asintomáticos se ha demostrado lesiones
arteriales y esofágicas no identificadas. Los signos y síntomas clínicos tienen sensibilidad, especificidad y valor predictivo bajos.7,13,14 Los datos de la
exploración física no son precisos para identificar lesiones esofágicas.15 Además, los sujetos politraumatizados pueden tener otras lesiones que
vuelven a la exploración física del cuello un procedimiento menos fiable. Las directrices de la práctica de la Eastern Association for the Surgery of
Trauma9 indican que la exploración física no es adecuada para descartar lesiones de la parte más alta del tubo digestivo. Para llevar al mínimo el
número de lesiones no identificadas, el tratamiento debe basarse en los datos de la exploración física junto con los de estudios diagnósticos.

VALORACIÓN VASCULAR

La angiografía corriente por catéter aún se considera el “método normativo” para identificar lesiones vasculares, pero la mayor precisión de otras
modalidades con menor penetración corporal ha abierto más opciones para la valoración diagnóstica. En muchas instituciones, el método
diagnóstico inicial de detección es la angiografía helicoidal con CT (HCTA, helical CT angiography) para aplicar en sujetos estables con lesiones
penetrantes del cuello que traspasan el músculo cutáneo del cuello. Por medio de la HCTA se puede visualizar la trayectoria de un proyectil
y descartar notables lesiones vasculares si dicha vía está lejos de estructuras vitales.16 La HCTA tiene la ventaja adicional de aportar datos
de lesiones de estructuras vitales vecinas como la columna cervical y la parte más alta del tubo digestivo. Una investigación prospectiva en que se
compararon la HCTA y la angiografía habitual para la valoración de lesiones vasculares penetrantes en el cuello, detectó que la HCTA posee
sensibilidad de 90% y especificidad de 100% para encontrar lesiones graves de arterias carótida y vertebral.17 En otro estudio prospectivo, se utilizó la
HCTA como modalidad inicial de detección en lesiones arteriales en 175 sujetos con traumatismo penetrante del cuello.18 La técnica en cuestión tuvo
una sensibilidad de 100%, especificidad de 98.6%, valor predictivo positivo de 92.8% y valor predictivo negativo de 100%. La HCTA se utiliza sólo para
detectar lesiones en las zonas I baja y III alta. La calidad de la imagen recibe la influencia del momento de realización y la técnica de la inyección del
material de contraste. Si este último se administra en un bolo subóptimo, la valoración vascular queda limitada y quedan disimuladas las lesiones
pequeñas. Los estudios también pueden ser frenados por artefactos de “estrías” causadas por cuerpos metálicos extraños. Además, con dicho
método no se visualizan pequeños colgajos de íntima, seudoaneurismas y fístulas arteriovenosas; tales lesiones a veces no necesitan intervención
aguda, pero los pacientes pueden beneficiarse del tratamiento médico y la vigilancia a largo plazo. A diferencia de la angiografía por catéter, la
HCTA tiene utilidad diagnóstica pero no terapéutica. Con la técnica se identifican las lesiones pero se necesitaría la angiografía por catéter para
el tratamiento endovascular a base de embolización o colocación de una endoprótesis. De hecho la HCTA y la angiografía corriente son
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técnicas complementarias. La primera se puede utilizar como un método de detección inicial menos penetrante para la valoración en el comienzo.
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Si es posible identificar con claridad la trayectoria del proyectil en un punto distante a los vasos, será posible emprender la observación del sujeto sin
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más valoraciones vasculares. Si los datos de la HCTA no son concluyentes o se diagnostican lesiones vasculares, se utiliza entonces la angiografía
corriente para afinar el diagnóstico y administrar el tratamiento definitivo. Los pacientes con signos y síntomas fuertemente sugerentes de lesión
material de contraste. Si este último se administra en un bolo subóptimo, la valoración vascular queda limitada y quedan disimuladas las lesiones
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pequeñas. Los estudios también pueden ser frenados por artefactos de “estrías” causadas por cuerpos metálicos extraños. Además, con dicho
método no se visualizan pequeños colgajos de íntima, seudoaneurismas y fístulas arteriovenosas; tales lesiones a veces no necesitan intervención
aguda, pero los pacientes pueden beneficiarse del tratamiento médico y la vigilancia a largo plazo. A diferencia de la angiografía por catéter, la
HCTA tiene utilidad diagnóstica pero no terapéutica. Con la técnica se identifican las lesiones pero se necesitaría la angiografía por catéter para
el tratamiento endovascular a base de embolización o colocación de una endoprótesis. De hecho la HCTA y la angiografía corriente son
técnicas complementarias. La primera se puede utilizar como un método de detección inicial menos penetrante para la valoración en el comienzo.
Si es posible identificar con claridad la trayectoria del proyectil en un punto distante a los vasos, será posible emprender la observación del sujeto sin
más valoraciones vasculares. Si los datos de la HCTA no son concluyentes o se diagnostican lesiones vasculares, se utiliza entonces la angiografía
corriente para afinar el diagnóstico y administrar el tratamiento definitivo. Los pacientes con signos y síntomas fuertemente sugerentes de lesión
vascular pueden se tratados mejor con la angiografía común como modalidad diagnóstica inicial, ante la posibilidad de que se necesite tratamiento
endovascular (cuadro 257­3).

CUADRO 257­3

Valoración vascular en traumatismos penetrantes del cuello

Modalidad
Ventajas Desventajas
de imágenes

Angiografía Método “normativo” Método penetrante

con catéter Diagnósticas y terapéuticas Costos
Acceso a las lesiones de zonas I y III cuando sea difícil la reparación Exige trabajo intensivo
quirúrgica Obliga a contar con operadores expertos

Angiografía Es fácil que muchas instituciones cuenten con el equipo Método únicamente diagnóstico, no terapéutico

helicoidal con Práctica rápida Necesita material de contraste IV
CT Con penetración mínima La calidad de la imagen disminuye con la técnica de inyección
Visualización de la trayectoria del proyectil del medio de contraste
Imágenes de alta resolución de estructuras vasculares, de la parte Artefacto de rasgos metálicos a veces disimulan los datos
más alta del tubo digestivo y huesos en un solo estudio Valoración limitada de lesiones en la parte inferior de la zona I
y superior de la zona III
Con ella, a veces no se identifican pequeños colgajos de la
íntima, seudoaneurismas ni fístulas arteriovenosas

Exploración Visualización y reparación directa de lesiones vasculares y de la parte Método penetrante

quirúrgica más alta del tubo digestivo Gran porcentaje de exploraciones “negativas”
Se pueden identificar lesiones que no se detectaron con estudios Control vascular difícil en las zonas I y III
diagnósticos
Baja tasa de complicaciones
Reparación de defectos cutáneos complejos

Ecografía Método no penetrante Método que depende enormemente del

dúplex Método barato operador
No necesita medio de contraste Vista limitada de las zonas I y III
Anomalías disimuladas por el enfisema subcutáneo y los
hematomas
A veces no se detectan lesiones pequeñas

La ecografía dúplex en color tiene escasa utilidad en situaciones en que hay traumatismos agudos. La calidad del estudio depende definitivamente del
operador y no siempre se cuenta con personal experto en esta técnica. No se ha definido su sensibilidad para detectar lesiones pequeñas o colgajos
de íntima; además, el aire subcutáneo y los grandes hematomas pueden disimular la visualización de arterias. La ecografía tiene escasa utilidad en la
valoración de las zonas I y III. La ecografía dúplex puede ser útil fuera de hospitales para la vigilancia de lesiones vasculares diagnosticadas.

LESIONES ESOFÁGICAS
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Las lesiones penetrantes de esófago a menudo son asintomáticas al principio y el diagnóstico puede ser muy difícil. El retraso en el diagnóstico y el
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tratamiento de las perforaciones de tal órgano pueden culminar en infecciones de espacios del cuello y mediastinitis. Para la valoración inicial, usar la
CT helicoidal y si sus resultados son equívocos o anormales, si la trayectoria del proyectil expone al paciente a un gran peligro de lesión esofágica o si
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La ecografía dúplex en color tiene escasa utilidad en situaciones en que hay traumatismos agudos. La calidad del estudio depende definitivamente del
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operador y no siempre se cuenta con personal experto en esta técnica. No se ha definido su sensibilidad para detectar lesiones pequeñas o colgajos
de íntima; además, el aire subcutáneo y los grandes hematomas pueden disimular la visualización de arterias. La ecografía tiene escasa utilidad en la
valoración de las zonas I y III. La ecografía dúplex puede ser útil fuera de hospitales para la vigilancia de lesiones vasculares diagnosticadas.

LESIONES ESOFÁGICAS

Las lesiones penetrantes de esófago a menudo son asintomáticas al principio y el diagnóstico puede ser muy difícil. El retraso en el diagnóstico y el
tratamiento de las perforaciones de tal órgano pueden culminar en infecciones de espacios del cuello y mediastinitis. Para la valoración inicial, usar la
CT helicoidal y si sus resultados son equívocos o anormales, si la trayectoria del proyectil expone al paciente a un gran peligro de lesión esofágica o si
los síntomas son persistentes, habrá que practicar esofagografía por contraste o esofagoscopia.9 Si alguno de los dos estudios no arroja
resultados diagnósticos y la sospecha de lesión es grande, será mejor practicar esofagografía con material de contraste y también
esofagoscopia. Con esta combinación, la sensibilidad para detectar el daño se acerca a 100%.19 El instrumento más adecuado suele ser el
esofagoscopio flexible y no el rígido. El operador debe seguir alerta ante la alta probabilidad de otras lesiones esofágicas concomitantes en personas
con lesiones traqueales.

LESIONES LARINGOTRAQUEALES

Estas lesiones tienen enorme importancia en las zonas I y II; las de gran magnitud rara vez son ocultas. Sus manifestaciones casi siempre son visibles,
dada la posición anterior y superficial de la tráquea. Los signos y los síntomas más frecuentes son burbujas de aire por la herida, disnea, estridor,
hemoptisis y enfisema subcutáneo. En sujetos estables, cabe recurrir a la CT helicoidal como técnica de detección inicial en busca de lesiones
laringotraqueales. Dicha técnica es útil para definir la anatomía y la integridad de laringe y tráquea. Con ella se pueden visualizar hematomas y aire
extrapulmonar. La CT sola es inadecuada para descartar lesión laringotraqueal. En una persona con signos o síntomas de dicha lesión a pesar de que
los resultados de la CT sean negativos, se utiliza laringoscopia y broncoscopia.

ALGORITMO DEL TRATAMIENTO DE LESIONES PENETRANTES DEL CUELLO

En la figura 257­4 se incluye un esquema para tratar a sujetos con heridas penetrantes del cuello que traspasan el músculo cutáneo del cuello.

FIGURA 257­4.

Algoritmo del tratamiento de lesiones penetrantes del cuello.

En resumen, en primer lugar, en el caso de enfermos estables, se practica HCTA como la primera modalidad de detección inicial. Si es posible
identificar con claridad la trayectoria de la herida y tener la certeza que está lejos de todas las estructuras vitales, se puede iniciar la observación del
paciente sin más estudios diagnósticos.16 Cuando los datos de la HCTA son diagnósticos de la lesión, el estudio no es concluyente o la trayectoria del
proyectil está muy cerca de estructuras vitales, habrá que hacer una nueva valoración “dirigida” y dar tratamiento. Ante los grandes problemas de la
exposición quirúrgica, en la medida de lo posible, el tratamiento preferible de las lesiones en las zonas I y III no es quirúrgico. Las lesiones de la zona II
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pueden diagnosticarse y tratarse con regímenes selectivos no quirúrgicos o por exploración quirúrgica. El operador debe buscar lesiones esofágicas
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debido a la alta posibilidad de su presencia. Si los datos de la CT no son diagnósticos, se inicia la investigación con esofagografía, esofagoscopia o, si
es necesaria, la combinación de ambas. La CT, la laringoscopia y la broncoscopia se pueden combinar para diagnosticar lesiones laringotraqueales. A
pesar de que al parecer exista una sola herida, puede haber afectación de múltiples zonas, situación que se observa muy a menudo en el caso de
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En resumen, en primer lugar, en el caso de enfermos estables, se practica HCTA como la primera modalidad de detección inicial. Si es posible
identificar con claridad la trayectoria de la herida y tener la certeza que está lejos de todas las estructuras vitales, se puede iniciar la observación del
paciente sin más estudios diagnósticos.16 Cuando los datos de la HCTA son diagnósticos de la lesión, el estudio no es concluyente o la trayectoria del
proyectil está muy cerca de estructuras vitales, habrá que hacer una nueva valoración “dirigida” y dar tratamiento. Ante los grandes problemas de la
exposición quirúrgica, en la medida de lo posible, el tratamiento preferible de las lesiones en las zonas I y III no es quirúrgico. Las lesiones de la zona II
pueden diagnosticarse y tratarse con regímenes selectivos no quirúrgicos o por exploración quirúrgica. El operador debe buscar lesiones esofágicas
debido a la alta posibilidad de su presencia. Si los datos de la CT no son diagnósticos, se inicia la investigación con esofagografía, esofagoscopia o, si
es necesaria, la combinación de ambas. La CT, la laringoscopia y la broncoscopia se pueden combinar para diagnosticar lesiones laringotraqueales. A
pesar de que al parecer exista una sola herida, puede haber afectación de múltiples zonas, situación que se observa muy a menudo en el caso de
heridas por proyectil. La valoración diagnóstica debe ser muy amplia y abarcar todas las estructuras que puedan situarse en la trayectoria de la lesión.
Es importante saber que el tratamiento óptimo también depende de los recursos institucionales y del personal disponible.

CONSIDERACIONES EN NIÑOS

El tratamiento inicial de niños es idéntico al que se sigue en los adultos. Sin embargo, en los primeros, algunos factores predisponentes pueden
modificar la valoración diagnóstica. El propio proceso diagnóstico puede acompañarse de complicaciones graves. Los niños de corta edad deben
sedarse para realizar métodos diagnósticos. La angiografía es más difícil desde el punto de vista técnico por el calibre menor de los vasos. Se ha
sugerido la sola observación en niños asintomáticos con lesiones penetrantes en la zona II, pero esta práctica podrá emprenderse sólo con la
observación minuciosa y activa de consultores expertos y si se cuenta de inmediato con instituciones y medios quirúrgicos.20

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