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EL TORAX: TUBERCULOSIS. CARCINOMA
DE PULMON. LESIONES INMUNOLOGICAS
TUBERCULOSIS
DR. c. S. PEDROSA
1. CLASIFICACION
2. PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD
3. MANIFESTACIONES RADIOLOGICAS
1. CLASIFICACION
La clasificación actual de la tuberculosis puede ver-
se resumida en el cuadro 1 procedente de la adoptada
de la American Thoracic Society.
Los casos nuevos de tuberculosis que hoy se en-
cuentran son frecuentemente el resultado de una in-
fección oportunística en pacientes que tienen los me-
canismos inmunitarios comprometidos.
Los estudios de laboratorio son importantes dada
la aparición de bacterias atípicas similares al baci lo
tuberculoso, productoras de enfermedad pulmonar,
entre las que deben destacarse la mico bacteria kansa-
sii y la micobacteria avium-intracelulare.
2. PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD
Hoy se acepta que la inmensa mayoría de las in-
fecciones tuberculosas provienen de la inhalación de
bacilos tuberculosos, procedentes de un individuo con
lesión pulmonar activa. La infección por ingestión de
leche contaminada, así como la contaminación cutá-
nea, son mucho menos frecuentes .
La lesión típica es el tubérculo pulmonar que pasa
de una reacción local en las primeras 24 horas de la
infección con abundantes leucocitos, al reemplaza-
Cuadro I
CLASIFICACION DE LA TUBERCULOSIS
1. EXPOSICION NEGATIVA A LA TUBERCULOS IS
11. EXPOSI CION A LA TUBERCULOS IS , NO EVIDEN-
CIA. DE INFECCION
111. TUBERCULOSIS SIN ENFERMEDAD (TEST DE LA
TUBERCULINA POSITIVO. ESTUD IOS BACfERIO-
LOGlCOS y RADlOLOGlCOS NEGATIVOS)
IV. TUBERCULOSIS (CON ENFERMEDAD)
A) Sitio predominante de infección
l. Miliar
2. Pulmonar
3. Pleural
4. Linfática
5. Osteoarticular
6. Genitou rinario
7. Meníngea
8. Peritoneal
B) Status bacteriológico
C) Estado quimioterápico
O) Hallazgos radiográficos
1. Normal
2. Anormal
a) Cavitaria
b) Estable , empeorando , mejorando
E) Test de la tube rculina
miento de éstos por macrófagos aproximadamente a
partir del segundo día y durante 6-8 días más. En este
momento ya existe consolidación por afectación de
alvéolos, es decir, una neumonía . En aproximadamen-
te 10 a 20 días, los macrófagos se hacen más compac-
tos, se alargan y se funden para formar las células
epitelioides tuberculosas típicas. Entre 15 y 30 días
después aparece la necrosis en la parte ce ntral de la
lesión , es decir, la caseosis. Es en este momento en
el que la reacción a la tuberculina se hace positiva y
estamos en presencia de la llamada neumonía caseosa.
Posteriormente, entre los 20-25 días aparecen fibroci-
tos y tejido colágeno cicatricial, formando una cápsu·
la. (Cuadro 2.)
128 Diagnóstico por imagen

Cuadro 2

TUBERCULOSIS PULMONAR

Inhalación de bacilos

+
Lesión primaria

Curació n
~ Progresión

32 %
/
Fibrosis Calcificación
Pulmonar 17 %
1
Local Broncógena
/ ¡~ Linf6gena Hematógena
1
Contaminación
Ganglionar 36 %
directa

/""
Tuberculoma Cavilación Lesiones
pulmonares
Adenopatías TB. Miliar
Meningitis
Pleural
Larlngea

/
TB . Bronquial TB. Genital Bronquial
Pericarditis TB. Renal Intestinal
Diseminación hematógena TB. Osea Vascular
limitada
Tratamiento

/~
Curación Reactivación

Nódulos de Simon

1
TB . Secundaria
(<<Reinfección» )

A) Diseminación linfógena B) Diseminación hematógena

Parece ser una forma muy importante de extensión
en las fases tempranas de la enfermedad. No solamen-
te existe acceso, casi siempre limitado, de los bacilos
a los ga nglios, sino que se producen múltiples lesiones
a nivel de los pulmones, así como puede alcanzar
diferentes ó¡gª nos como el cerebro , los huesos , riñón ,
etc. De estos ·focos puede nacer posteriormente la
reactivación de la enfermedad a nivel extrapulmonar.
A nivel del pulmón , las lesiones producidas por esta
diseminación linfógena curan habitualmente a la vez
que el foco primario , formando los llamados nódulos
de Simon que a su vez, posteriormente , sobre todo en
aquéllos que están en los ápices pulmonares, pueden
evolucionar hacia la reactivación , incluso muchos años
más tarde, resultando la tuberculosis pulmonar secun-
daria. Este parece ser el mecanismo más importante
en la producción de tuberculosis activa en el adulto,
ya que hoy no se acepta que la reinfección exógena
juegue un pape l importante.
Cuando una lesión tuberculosa penetra dentro de
un canal vascular de tamaño importante se produce la,
diseminación a todos los órganos del cuerpo, originan-
do la típica diseminación miliar como complicación
gravísima . La diseminación hematógena puede afectar
a las meninges y al cerebro produciendo meningitis
tuberculosa, puede dar lesiones hematógenas renales ,
con infección primero del riñón y posteriormente del
uréter, vejiga y próstata, así como afectar también al
tracto genital y al hueso.
C) Diseminación directa
El área pleural se afecta por extensión local a tra-
vés de lesiones pulmonares periféricas o de la pared
torácica. También pueden afectarse la cavidad oral, la
laringe y la tráquea.
 C. S. Pedrosa y colaboradores 129

3. MANIFESTACIONES RADIOLOGICAS hinchazón de las cisuras, similar a la que puede en-

A) Tuberculosis primaria
La tuberculosis primaria típica es la de la infancia,
aunque recientemente se señalen manifestaciones pri-
marias en el adulto. Existen cuatro patrones funda-
mentales de presentación: la infección lobar o segmen-
taria, las adenopatías tuberculosas, el derrame pleural
y la lesión miliar. (Fig. 12-1.)
1. Infección lobar. - La neumonía tuberculosa pri-
maria puede afectar a cualquier lóbulo, aunque parece
ser algo más frecuente en los lóbulos superiores. No
infrecuentemente puede verse diseminación broncó-
gena en el lado opuesto a la neumonía lobar.
Desde el punto de vista radiológico, es general-
mente una condensación homogénea, densa y bien
definida, limitada a un segmento o a un nódulo, aun-
que la afectación puede ser más extensa. Puede haber
contrarse en la neumonía por Klebsiella. La neumonía
tiene tendencia a disminuir lentamente desde la peri-
feria hacia el centro, y al contrario que la neumonía
por neumococos, que desaparece entre 3 y 4 semanas ,
en la neumonía tuberculosa, aun cuando esté bien
tratada, la resolución puede durar entre 3 y 9 meses.
La tuberculosis pulmonar primaria rara vez se acom-
paña de derrame pleural, pero casi siempre tiene ade-
nopatías acompañantes. Toda neumonía lobar acom-
pañada de aumento del hilio o del mediastino debe
sugerir la posibilidad de tuberculosis . Para algunos
autores la neumonía lobar sin adenopatías no es casi
nunca tuberculosa.
2. Presentación ganglionar.-La presencia de ade-
nopatías es prácticamente patognomónica de la fase
primaria de la enfermedad. Hasta cerca del 90 % de
los pacientes con tuberculosis primaria tienen adeno-
patías radiográficamente visibles. Incluso en muchos

Fig. 12-1.- Manifeslaciones radiológicas de la tuberculosis primaria. 1: Forma ganglionar mediastinica.-Gran masa adenopática del
mediastino superior con marcado desplazamiento traqueal hacia la derecha (flechas). 2: Forma ganglionar hiliar.-El hilio derecho está
aumentado de tamaño y densidad por la existencia de ganglios a ese nivel (H) . 3: Forma mixta.- Puede observarse una condensación homogénea
del segmento anterior del lóbulo superior derecho (C), acompañada de aumento de tamaño y densidad del hilio derecho por la existencia de
ganglios a ese nivel (H) . 4: Afección pleural.-En el 10 % de los pacientes puede existir derrame pleural (D) como primera manifestación de
la enfermedad .
130 Diagnóstico por imagen

pacientes la existencia de adenopatías no se acompaña

de lesión parenquimatosa visible. Esta forma de pre-
sentación es mucho más frecuente en niños.
Los ganglios afectados pueden ser cualquiera del
tórax, casi siempre los ganglios bronquiales e hiliares,
pero también los mediastínicos. Normalmente se
corresponden con el área de neumonía acompañante,
pero pueden ocurrir en el campo contralateral. El
grupo más frecuentemente afectado es el traqueo-
bronquial derecho. La combinación de una lesión neu-
mónica 10bar o subsegmentaria con adenopatías es
muy típica de tuberculosis (<<complejo primario»),
pero no ocurre en todos los pacientes.
3. Afectación pleural.- El derrame pleural como
consecuencia de la infección primaria tuberculosa
ocurre en el 10 % de los casos, pudiendo presentarse
en niños, pero es más frecuente en adultos jóvenes y
mayores (entre 15 y 30 años). El derrame pleural tiene
tendencia a acumularse lentamente y frecuentemente
sin dolor. La mayoría de ellos son unilaterales, pero
pueden ser bilaterales.
El resultado final de la existencia de un derrame
pleural tuberculoso es la presencia de una restitución Fig. 12-2.-Tuberculosis miliar evolucionada. Radiografía obte-
nida cuatro meses después del descubrimiento de un patrón pulmonar
total del espacio pleural o simplemente la sínfisis del nodular fino. El paciente rehusó una biopsia pulmonar. La radiografía
ángulo costofrénico con obliteración del mismo. Otras muestra lesiones nodulares finas, mezcladas con grandes áreas de
conglomeración con broncogramas aéreos. Esputo positivo para ba-
veces, puede verse engrosamiento pleural más ge- cilos de Koch.
neralizado.
4. Tuberculosis miliar.-La diseminación hemató-
gena de la tuberculosis puede ser el resultado de la
eJ pericardio. Cuando ocurre en un bronquio produ-
tuberculosis primaria, pero también consecuencia de cen diseminación broncógena en áreas pulmonares.
una lesión ya existente. Sin embargo, el origen de la También pueden ocurrir la perforación bronquial y la
siembra se puede demostrar en raras ocasiones, ya que fístula broncoesofágica. La afectación pericárdica es
unas veces será una cavidad tuberculosa renal y otras frecuente después de la rotura de un ganglio. El cua-
adenopatías cervicales, lesiones óseas, etc. En otros
dro clínico puede ser un tamponamiento pericárdico
casos puede existir infección mediastínica o pulmonar,
pero muchas veces es un cuadro lento con aumento
a partir de la cual los bacilos alcanzan el torrente
de la sombra cardiaca, en pacientes que se conoce
sanguíneo. Su frecuencia en niños se estima entre el tienen tuberculosis y que están mejorando posible-
2,5 y el 3,5 %.
mente de su cuadro clínico. Sin embargo, la afectación
En las fases iniciales de la enfermedad miliar, la pericárdica también puede ser secundaria a la disemi-
radiografía de tórax puede ser normal. Una radiogra- nación hematógena inicial.
fía obtenida una semana más tarde puede demostrar La perforación a estructuras vasculares como la
ya la presencia de un halo difuso, mal definido, en
aorta es una complicación poco frecuente pero grave.
ambos pulmones. Posteriormente aparece la imagen La formación de un aneurisma micótico, que es en
típica de nódulos pulmonares miliares bien definidos. realidad un falso aneurisma, es secundaria, la mayoría
La afectación es de todos los campos pulmonares. de las veces, a la perforación de una adenopatía, aun-
Frecuentemente existen adenopatías hiliares acompa- que también puede ser secundaria a un mal de Potl.
ñantes, sobre todo en ~iños, pero en adultos las ade-
nopatías no son tan claramente demostrables. 2. Tuberculosis primaria del adulto.-Como seña-
(Fig. 12-2.) la Choyke muchas de las llamadas manifestaciones no
Los nódulos tienen tendencia a la coalescencia y habituales de la tuberculosis primaria del adulto son
también, ocasionalmente, a la cavitación. No es infre- en realidad típicas de la enfermedad; lo que es inha-
cuente que el patrón miliar persista por meses a pesar bitual es que ocurran en adultos. Las manifestaciones
de que el cuadro clínico del paciente mejore conside- no habituales de la tuberculosis pulmonar del adulto
rablemente. La calcificación de los nódulos parece ser se estiman entre el 8 y el 29 % de todos los casos de
una excepción en tuberculosis miliar. tuberculosis.
Lo atípico, por tanto, es su frecuencia y el que se
Curso de la tuberculosis primaria presente en adultos.
Manifestaciones parenquimatosas.~En el cuadro
1. Complicaciones de las adenopatias. - Los gan- 3 pueden verse los hallazgos encontrados en 103
glios linfáticos pueden perforarse en un bronquio o en pacientes.
c. S. Pedrosa y colaboradores 131

Cuadro 3 Cuadro 4

INFILTRADOS PARENQUIMATOSOS EN 103 pACIENTES MANIFESTACIONES ADENOPATICAS EN 103 PACIENTES

CON TUBERCULOSIS PROBADA CON TUBERCULOSIS PROBADA

UNILATERALES
Lóbulo superior derecho (34,9
Lóbulo superior izquierdo (23,3
Lóbulo inferior derecho (20,3
Lóbulo inferior izquierdo (20,3
Lóbulo medio (10,6
BILATERALES
Lesión cruzada (10
Cavitación (7,7
Choyke
La afectación más frecuente del lado derecho ,
como se ha descrito en múltiples trabajos, es también
evidente en esta estadística. (Fig. 12-3.) La combina-
ción de un lóbulo superior afectado con densidades
pequeñas en la zona contralateral es en esta serie
solamente del 10 %. Otro dato importante a señalar
es la frecuencia de lesiones en los lóbulos inferiores
(40 %), lo que sugiere a los autores la necesidad de
considerar la tuberculosis en el diagnóstico diferencial
de enfermos con lesiones de los campos pulmonares
inferiores, que no están muy sintomáticos o que tienen
sintomatología crónica de más de un mes de duración.
La cavitación en tuberculosis primaria es habitualmen-
te aislada.
Manifestaciones adenopáticas.-En el mismo tra-
bajo señalado previamente , las manifestaciones ade-
nopáticas se distribuyeron de la forma siguiente:
Fig. l2-3.-Neumonía caseosa aguda. En la radiografía de tórax
puede obse rvarse una extensa consolidación ¡nhomogénea que ocupa
todo el lóbulo superior derecho. Hay imágenes que sugiere cavitación
(flechas huecas). En la parte media del pulmón contralateral existe
un pequeño infiltrado «<lesión cruzada») (flecha sólida).
ADENOPATIAS HILlARES
%) Derechas (3,7 %)
%) Izquierdas (1,8 %)
%) Bilaterales (1,8 %)
%)
%) ADENOPATIAS PARATRAQUEALES
Derechas (5,8 %)
Izquierdas (O % )
%)
%) Choyke
Si bien la tuberculosis primaria en la edad pediá-
trica presenta adenopatías hasta en el 96 % de los
casos, la frecuencia en adultos, como puede verse en
el cuadro anterior, es mucho más escasa. Iniciado el
tratamiento, las adenopatías pueden persistir por me-
ses, incluso aunque desaparezca rápidamente la lesión
parenquimatosa.
Derrame pleural.-Entre 80 y 90 % de los derra-
mes pleurales, en pacientes entre los 15 y 30 años de
edad, son de origen tuberculoso, siendo infrecuentes
en la tuberculosis primaria del niño y en la del adulto
de edad media.
La coexistencia de derrame pleural con lesión in-
flamatoria pulmonar es frecuente, si bien el propio
derrame puede oscurecer la imagen pulmonar. La ma-
yor parte de estos derrames pleurales se reabsorben
sin lesiones residuales.
Tuberculosis mi/¡ar.-La tuberculosis miliar puede
ocurrir en el adulto como una forma de la tuberculosis
primaria o también como una complicación de la tu-
berculosis postprimaria. Existe una clara predisposi-
ción a esta manifestación tuberculosa en aquellos pa-
cientes que son alcohólicos o que están en tratamiento
por neoplasias diseminadas. Su frecuencia se estima
entre 5,8 y 10 % de los casos. Entre las complicacio-
nes de la tuberculosis miliar destaca la aparición de
un síndrome de distress respiratorio del adulto (3,7 %
de los casos), así como la coagulación intravascular
diseminada.
Curación.-La tuberculosis puede curar de forma
prácticamente completa, aunque casi siempre existe
cierta cicatrización debido a la necrosis existente en
la neumonía inicial. Los cambios en las radiografías
deben ser mirados con toda precaución, ya que sin
revisar las radiografías previas se pueden cometer
errores en la existencia o no de progresión de la en-
fermedad. La mayor parte de los casos que progresan
lo hacen debido a la existencia de una inmunidad
deprimida, diabetes, mal tratamiento o a la adminis-
tración de esteroides.
En algunos casos la infección primaria evoluciona
formando un tuberculoma, es decir, una forma muy
localizada de lesión. La mayor parte de estos tuber-
culomas se encuentran de forma accidental en una
radiografía de tórax. Son más frecuentes en los lóbulos
superiores y en la zona periférica. Su tamaño oscila
132 Diagnóstico por imagen

entre 1 Y 5 cm y pueden ser únicos o múltiples. (Fi- riores, aunque pueden ocurrir en cualquier sitio, pu-
gura 12-4.) diendo ser múltiples o únicas. Las paredes pueden ser
finas o gruesas; sin embargo, recientemente se ha
señalado cómo la inmensa mayoría de las cavidades
de origen benigno presentan paredes finas, por debajo
de los 4 mm de grosor.
La mayor parte de las cavidades se obliteran, de-
jando una pequeña cicatriz que puede ser de tipo
lineal o puede ser estelada. Aproximadamente un 5 %
acaban siendo bullas de pared muy fina. (Fig. 12-5.)

Otras complicaciones

Ocasionalmente pueden verse cavitaciones múlti-

ples muy parecidas a las que pueden presentarse en la
neumonía estafilocócica y que aparecen en pacientes
que casi nunca están tan enfermos como suelen estarlo
en esas neumonías agudas.
El pulmón destruens es una complicación no rara
del estadio final de la enfermedad.
El pulmón destruens en la tuberculosis secundari a
aparece casi siempre en enfermos que tienen tubercu-
losis del lado contralateral. Es muy frecuente la pre-
sencia de desplazamiento mediastínico hacia el pul-
món fibrótico con bronquiectasias abundantes, sobre
todo en el lóbulo superior.

Fig. 12-4.-Manifestaciones radiológicas del tuberculoma. 1: Nó-

dulo de contornos bien definidos, calcificado. 2: Nódulo de contornos
bien definidos con una pequeña cavitación en su interior (flecha).
Hay dos pequeñas lesiones satélites oadulares a su alrededor (S).
CARCINOMA
DEPULMON
DRA. M.' T. CEPEDA
B) Tuberculosis secundaria DR. C. S. PEDROSA
La reactivación de las tuberculosis se caracteriza
por la existencia de abundante fibrosis con contracción 1. INTRODUCCION
pulmonar. Suele presentarse como un proceso agudo 2. PRESENTACION CLINICA
en un paciente que no se conoce que tuviera tubercu-
losis previamente. 3. TIPOS HISTOLOGICOS DE LOS TUMORES
El área de afectación más frecuente es en los ló- 4. HALLAZGOS RADIOLOGICOS DEL CARCI-
bulos superiores, sobre todo en los segmentos apicales NOMA DEL PULMON
y posteriores, así como el segmento superior del ló-
bulo inferior. Sin embargo, puede ocurrir en cualquier 5. ESTADIAJE DEL CARCINOMA DEL PUL-
área pulmonar. Es muy frecuente que se trate de MON
afectación bilateral de los lóbulos superiores, si bien
no suele ser simétrica.
La lesión inicial es generalmente un área de den-
sidad aumentada que se irradia desde el hilio hacia
fuera o que ocurre en la parte periférica del pulmón. 1. INTRODUCCION
La lesión presenta tendencia a la reducción en volu-
men con desplazamiento del hilio y de las cisuras El carcinoma de pulmón es una de las causas más
interlobares. Con cierta frecuencia existe afectación comunes de muerte en los países industrializados,
endobronquial, lo que complica el proceso. siendo el tumor maligno más frecuente en el hombre.
La cavitación es frecuente, probablemente ~ ntre 37 En Estados Uniaos afectó, durante 1982, a más de
y 75 % de los casos. No es raro que presente nivel 85.000 hombres y 32.000 mujeres, falleciendo la ma-
hidroaéreo. Generalmente ocupan los lóbulos supe- yoría de ellos a lo largo del primer año. Aproximada-