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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (IV)
los bronquiolos respiratorios, los ductos TABLA 3 pecífico. Sin embargo, otros autores7 pre-
alveolares y los alveolos (tabla 2). Síndromes clínicos asociados con una fieren esta última denominación, mucho
bronquiolitis obliterante constrictiva (BOC)
más genérica, que define a un proceso in-
BOC de los receptores de trasplantes flamatorio no específico que aparece en
Bronquiolitis obliterante constrictiva Médula ósea
Pulmón-corazón
varias enfermedades, incluida la BONO
La lesión histológica característica se lo- Pulmón idiopática. Estos mismos autores conside-
caliza en la pared de los bronquiolos mem- BOC asociada a enfermedades del colágeno ran que el nombre BONO origina cierta
branosos y respiratorios, pero sin que se Artritis reumatoide confusión y no permite deslindar bien esta
Fascitis eosinofílica
extienda a los ductos alveolares ni a los Lupus eritematoso diseminado enfermedad de otros tipos de bronquioli-
alveolos. Como consecuencia, se produce BOC postinfección respiratoria
tis obliterante, como la constrictiva. Por
un estrechamiento concéntrico de la luz Pneumovirus ello, para referirse a la BONO, prefieren
de la vía aérea, que puede llegar a ser una Adenovirus la denominación de neumonía organizada
Influenzavirus
obliteración total. La lesión parietal, que Parainfluenza criptogenética.
suele variar de unas zonas a otras del pul- Mycoplasma En conclusión, es evidente que las discre-
món, puede oscilar entre un sutil infiltra- BOC por inhalación de vapores tóxicos pancias terminológicas mencionadas
Dióxido de nitrógeno
do inflamatorio y una obliteración cicatri- Dióxido de azufre
no han contribuido a aclarar las cosas, sino
cial total. La bronquiolitis constrictiva es Amoniaco que por el contrario han sembrado la con-
Cloro
un proceso poco frecuente, que se asocia Fosgeno
fusión en la bibliografía de los últimos
con diferentes síndromes clínicos (tabla años. En todo caso, estas discrepancias
BOC secundaria a la administración de fármacos
3). La radiografía de tórax puede ser nor- Penicilamina deben tenerse en cuenta cuando se inter-
mal o puede sugerir la existencia de una BOC de la colitis ulcerosa
pretan los resultados de investigaciones y
hiperinsuflación pulmonar. El patrón fun- publicaciones.
BOC idiopática
cional ventilatorio es de tipo obstructivo.
Algunas enfermedades se acompañan, si-
multáneamente, de ambos tipos de bron- Clasificación
quiolitis (proliferativa y constrictiva). Los mera vez, en 1985, por Epler et al5. Se
La descripción de nuevos casos de BONO
factores que determinan el que se desa- identificó como una enfermedad con ca-
es constante, desde hace ya algunos años,
rrolle una u otra forma son desconocidos, racterísticas clínicas, radiológicas y pro-
en todo el mundo8-10. En la mayoría de las
aunque se han puesto en relación con la nósticas distintivas, lo que permitía el di-
ocasiones se trata de enfermos con una
intensidad de la agresión inicial que sufre ferenciarla de la bronquiolitis obliterante
BONO idiopática, que es la forma etioló-
la pared bronquiolar. A continuación se constrictiva y de las enfermedades pul-
gica más frecuente. Existen, no obstante,
describen los dos tipos de bronquiolitis monares intersticiales fibrosas.La BONO
formas de BONO secundarias a otras mu-
mencionados. se caracteriza por la existencia de masas
chas enfermedades, a veces sistémicas y
polipoides endobronquiales de tejido co-
otras más localizadas en el pulmón. Tam-
nectivo similar al de granulación. Estas
bién es posible que las lesiones histológi-
Bronquiolitis obliterante masas rellenan la luz de los bronquiolos
cas características de una BONO acompa-
con neumonía organizada terminales y respiratorios y se extienden
ñen a procesos como la fibrosis pulmonar
a los ductos alveolares y a los alveolos,
idiopática o neumonía apareciendo aquí como una neumonía or-
idiopática, la granulomatosis de Wegener,
organizada criptogenética el absceso pulmonar o a algunos linfomas
ganizada.
o neoplasias. En estos casos es la enfer-
Según la reciente opinión de algunos au-
Concepto medad primaria la que da lugar a las ma-
tores6 existen varias razones para utilizar
nifestaciones clínicas y la que determina
La bronquiolitis obliterante con neumonía el término de BONO al referirse a la enti-
el curso clínico del paciente, mientras que
organizada (BONO) fue descrita por pri- dad clínica e histopatológica mencionada.
la BONO es sólo una lesión histopatológi-
En primer lugar, los clínicos y los investi-
ca secundaria (tabla 1). En este sentido,
gadores reconocen con facilidad esta de-
TABLA 2 son muy frecuentes las comunicaciones
nominación al hablar de esta entidad. En
Características histopatológicas de la que se refieren a alteraciones, que se pue-
bronquiolitis obliterante con neumonía
segundo lugar, la lesión histopatológica
den incluir en un grupo misceláneo, en las
organizada afecta a la vía aérea distal y a los alveo-
que la BONO aparece como una lesión pul-
los simultáneamente. Por el contrario, las
Característica principal monar asociada.
Yemas de tejido de granulación en el interior
lesiones inflamatorias que sólo imbrican
de los bronquiolos terminales, que se extienden a la vía aérea o a los alveolos pueden te-
al interior de los ductos alveolares y los alveolos
ner componentes (células y mediadores)
Características adicionales diferentes a los de la BONO. En tercer lu-
Manifestaciones clínicas
Pólipos de tejido conectivo
Exudados fibrinosos gar, la valoración de los resultados tera- La BONO idiopática suele aparecer entre
Cúmulo de macrófagos espumosos en el interior péuticos siempre es más fácil cuando se los 50 y los 60 años, aunque el intervalo
de los alveolos
Inflamación en las paredes alveolares utiliza una definición específica para in- de edad posible a este respecto es mucho
Conservación de la arquitectura del parénquima cluir a los enfermos, en vez del término más amplio y oscila entre los 20 y los 80
pulmonar
neumonía organizada, mucho más ines- años. En la mayoría de las series publi-
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BRONQUIOLITIS OBLITERANTE
cadas 6,7,11 ambos sexos se afectan por el patrón intersticial. En la TC torácica las
igual. No se han identificado factores etio- opacidades tienen de 3 a 10 mm y son re-
lógicos de riesgo ni se ha podido encon- dondeadas o algo irregulares. Histológica-
trar relación alguna con el hábito tabá- mente estas lesiones se corresponden con
quico. No obstante, los pacientes suelen bronquiolos afectos rodeados por una
ser exfumadores o no fumadores. En una zona de neumonía organizada, que se
serie reciente 12 se ha descrito una inci- separa de otras áreas también afectas por
dencia estacional (febrero y marzo) en ca- parénquima pulmonar normal. También
sos en los que se asociaba una colestasis, puede encontrarse un patrón miliar. El
pero esta observación no ha vuelto a co- diagnóstico diferencial radiológico es muy
municarse. amplio. Quizás el más relevante y com-
El inicio de los síntomas es subagudo y si- plicado de realizar es el de (FPI), en la que
mula un cuadro pseudogripal, con fiebre, sí puede existir un patrón en panal.
tos no productiva, disnea de esfuerzo, as- Fig.1. Radiografía posteroanterior de tórax de un enfermo El tercer patrón radiológico es la neumo-
tenia, anorexia y pérdida de peso. Sínto- con una bronquiolitis obliterante con neumonía organizada. nía focal aislada. Puede asociarse con un
Obsérvense los infiltrados alveolares parcheados de predomi-
mas más raros son la hemoptisis, la bron- nio en los campos medios e inferiores. síndrome clínico como el descrito previa-
correa, el dolor torácico, las artralgias y la mente o puede aparecer sin síntoma
sudación nocturna. La hemoptisis grave es acompañante alguno. Habitualmente se lo-
extremadamente infrecuente, aunque se caliza en los lóbulos superiores y puede
tar bien definidos, pero sí permiten indi-
han referido algunos casos con esta for- ser lobar o segmentaria, de límites mal de-
vidualizar bien las diferentes lesiones. En
ma de presentación13. En la mayoría de finidos, o nodular, con bordes más nítidos
ocasiones pueden tener una disposición
las ocasiones los síntomas aparecen des- y claros. Es excepcional que emigre y el
central, aunque generalmente se distri-
pués de varias semanas de un cuadro clí- broncograma aéreo es muy común. La
buyen en la periferia y en las zonas sub-
nico que casi siempre se interpreta como imagen radiológica no suele progresar y
pleurales. Pueden presentarse al comien-
vírico. El diagnóstico de la BONO suele al- puede mantenerse estable durante meses
zo como una única opacidad, para
canzarse después de 6 a 10 semanas de o años. En el examen endobronquial no
después ir surgiendo otras que se suman
evolución de la enfermedad. existe afectación tumoral ni estenosis. El
a la primera. El broncograma aéreo es fre-
La exploración física es normal en apro- diagnóstico diferencial más importante se
cuente y los volúmenes pulmonares son
ximadamente un 25% de los enfermos. plantea con el carcinoma broncogénico. A
normales o están disminuidos. En el
Los crepitantes secos (“en velcro”) en la veces también con la neumonía infeccio-
diagnóstico diferencial de este patrón ra-
auscultación pulmonar, dispersos por am- sa en resolución.
diológico debe considerarse a las neumo-
bos hemitórax, aunque preferentemente La afectación pleural ocurre ocasional-
nías infecciosas, el carcinoma bronquio-
localizados en las áreas de consolidación, mente en la BONO idiopática (5 de 24 pa-
loalveolar, los linfomas pulmonares, los
son el hallazgo más frecuente. La cianosis cientes en una serie reciente15). En algu-
síndromes de hemorragia alveolar, la pro-
es rara y las acropaquias son excepciona- nos casos pueden encontrarse pequeños
teinosis alveolar y, sobre todo, la neu-
les. En la exploración no se encuentran derrames pleurales16. Como en otras mu-
monía eosinófila crónica, en la que los in-
signos físicos extratorácicos. chas enfermedades inflamatorias pulmo-
filtrados son de predominio periférico y
nares también en ésta son posibles las ade-
se localizan más en los lóbulos supe-
nopatías mediastínicas.
riores.
Hallazgos radiológicos El segundo patrón radiológico caracterís-
tico de la BONO idiopática es el infiltrado
En la BONO idiopática pueden distinguir-
intersticial difuso bilateral, que puede ser
Exploración funcional
se tres patrones clínico-radiológicos pre-
reticular, nodular o retículo-nodular, pero respiratoria
dominantes7,14. El más característico son
no en panal de abeja. A veces coexiste con
los infiltrados alveolares parcheados múl- El trastorno espirométrico más frecuente es
opacidades alveolares sobreimpuestas en
tiples (fig. 1). Estos infiltrados son típica- el patrón ventilatorio restrictivo de grado
mente bilaterales y migratorios, con imá- moderado o leve. No obstante, la espiro-
genes en resolución o resueltas en su metría también puede ser normal o, por el
totalidad en unas zonas, junto con otras contrario, estar gravemente alterada. La re-
en las que las lesiones son de nueva apa- lación entre el volumen espiratorio forzado
rición. La densidad de los infiltrados en en el primer segundo (FEV1) y la capacidad
la tomografía computarizada (TC) toráci- vital forzada (FVC) (cociente FEV1/FVC) pue-
ca varía desde el vidrio deslustrado has- de estar levemente disminuida en los en-
ta la consolidación. Este último aspecto fermos fumadores o exfumadores, pero rara
es el que se corresponde con la neumo- vez es tan bajo como en las bronquiolitis
nía organizada (fig. 2). El tamaño de los obliterantes constrictivas.
infiltrados también es muy variable y os- Fig.2. Tomografía computarizada torácica de un enfermo con La capacidad de difusión alveolo-capilar
una bronquiolitis obliterante con neumonía organizada. Ob-
cila desde los 3 ó 5 cm hasta afectar a sérvense las zonas bilaterales de consolidación alveolar, que
para el monóxido de carbono (DLCO) está
todo un lóbulo. Los límites no suelen es- se relacionan con los exudados organizados de la vía aérea. disminuida, aunque el coeficiente de trans-
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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (IV)
ferencia (KCO) puede ser normal. Es fre- serva en enfermedades como el asma, las quilibrio daría lugar a la coagulación de
cuente que exista una moderada hipoxe- granulomatosis, la enfermedad pulmonar las proteínas ubicadas en el espacio alveo-
mia en reposo y en ejercicio y el gradiente obstructiva crónica (EPOC) y la BONO es lar, con el consiguiente depósito de fibri-
alveolo-arterial de oxígeno suele estar au- similar en cuanto a la secuencia de los na y daño tisular. La migración y la inva-
mentado. fenómenos inflamatorios que se suceden. sión de los fibroblastos se lleva a cabo
Sin embargo, deben existir diferencias sobre el receptor de la superficie de la ma-
que aún no han sido bien caracterizadas. triz conectiva denominado CD44, que se
Pruebas de laboratorio Estas diferencias pueden ser muy im- puede bloquear por el anticuerpo anti-
portantes y explicar porqué el tratamiento CD44. La proliferación de los fibroblastos
Los datos de laboratorio son inespecíficos,
dirigido contra un tipo de inflamación coloniza la matriz de fibrina y lleva, pos-
aunque proporcionan información sobre
puede no ser eficaz cuando se aplica a teriormente, a que estas células experi-
el carácter inflamatorio de la enfermedad
otro. menten un cambio en su fenotipo, evolu-
y sirven para excluir otros procesos. Al co-
Tanto en la BONO como en la FPI se for- cionando hacia miofibroblastos. Estos
mienzo suele aparecer un aumento de la
ma un tejido conectivo fibromixoide, que últimos se organizan en yemas fibroinfla-
velocidad de sedimentación globular, su-
retrocede y desaparece con la corticote- matorias, en una matriz conectiva laxa en
perior incluso a los 60 mm en la primera
rapia en la BONO, pero que en la FPI da la que abunda la fibronectina y el coláge-
hora en un 30% de los pacientes. Esto se
lugar al remodelado y destrucción del in- no tipo III. Las yemas se transforman pro-
observa sobre todo en los enfermos que
tersticio. El origen de esta respuesta dife- gresivamente, se hacen más fibróticas y
presentan un patrón radiológico alveolar.
renciada no se conoce. En la BONO pa- se estructuran en típicas capas concéntri-
La proteína C reactiva también está ele-
rece existir una importante capilariza- cas de células y tejido conectivo. Apare-
vada y es posible que exista una leucoci-
ción en las lesiones fibromixoides locali- cen así imágenes histológicas de disposi-
tosis con neutrofilia y, a veces, con una
zadas en el interior de la vía aérea, mien- ción intraalveolar muy características. La
leve eosinofilia. Los niveles séricos de las
tras que en la FPI esta vascularización es arquitectura de los alveolos no se modifi-
inmunoglobulinas (Ig) G y M suelen ser
mínima17. Esta circunstancia podría expli- ca ni se altera pese a la proliferación fi-
normales o estar muy ligeramente aumen-
car porqué la apoptosis es normal en la brosa. En el momento actual no se sabe
tados. La IgE sérica es normal. El estudio
BONO, mientras que no lo es en la FPI. cómo los corticosteroides consiguen la de-
de autoanticuerpos es negativo. En alguna
Algunos estudios han demostrado, inclu- saparición de las bien organizadas yemas
serie se ha insistido en la posibilidad de un
so, que la actividad apoptótica está au- fibróticas. La degradación de la matriz co-
patrón de colestasis12.
mentada en las lesiones fibromixoides de nectiva requiere enzimas específicas, que
la BONO, en comparación con lo que se pudieran segregarse por linfocitos o fi-
observa en la FPI, lo que podría indicar broblastos activados por dichos fármacos.
Lavado broncoalveolar que dicha actividad tiene un importante En conclusión, los datos actualmente dis-
El recuento celular en el líquido del lava- papel en la tendencia a la resolución que ponibles sugieren que la BONO idiopática
do broncoalveolar muestra una celularidad muestra la BONO. es una alteración que surge como res-
mixta, con disminución del porcentaje de Las alteraciones que aparecen en la BONO puesta a una agresión inicial de origen no
macrófagos y aumento de linfocitos, neu- y la organización del tejido intraalveolar aclarado. Cursa con una reacción infla-
trófilos y eosinófilos. Estos hallazgos son que se observa en esta enfermedad se han matoria pulmonar, que se perpetúa en al-
característicos sobre todo cuando existe estudiado en animales, a partir de mode- gunos pacientes y genera las típicas ye-
un patrón de infiltrados alveolares múlti- los experimentales18, y en seres humanos mas intraalveolares. Éstas están formadas
ples, en el que los linfocitos pueden al- en el síndrome del distrés respiratorio del por tejido de granulación, a su vez cons-
canzar hasta un 40% del recuento. Los adulto (SDRA). Dichas alteraciones serían tituido por una matriz conectiva rica en
neutrófilos pueden llegar hasta un 10% y el resultado de una lesión intraalveolar, miofibroblastos. Los esteroides logran la
los eosinófilos hasta un 5%. Alguna vez con depósito de fibrina y posterior infil- resolución de estas lesiones por un me-
es posible observar células plasmáticas y tración del tejido por fibroblastos, que pro- canismo aún desconocido, pero sin duda
mastocitos. Los macrófagos adquieren un ducirían la matriz conectiva7. El daño de intrigante.
aspecto vacuolado o espumoso bastante las células epiteliales alveolares (neumo-
típico. En cuanto al perfil inmunocitológi- citos) y de las células endoteliales de los
co, el cociente entre los linfocitos CD4 po- capilares favorecería el escape de las pro- Diagnóstico
sitivos y los CD8 positivos suele estar dis- teínas plasmáticas, especialmente de los
Hallazgos histopatológicos (tabla 2)
minuido. factores de la coagulación. La estimulación
de la rama extrínseca de la cascada coa- Las lesiones que caracterizan a la BONO
gulativa llevaría al cúmulo de fibrina. El idiopática son las yemas conectivas, que
Patogenia metabolismo de la fibrina en la luz y en se localizan en los espacios aéreos dista-
las paredes alveolares depende del equili- les y se acompañan de un mínimo com-
La BONO es una enfermedad pulmonar in- brio local existente entre la actividad pro- ponente intersticial 11,19. Sin embargo,
flamatoria. Por tanto, se relaciona más con coagulante y el proceso fibrinolítico. En la como ya se ha comentado, esta lesión his-
un trastorno inflamatorio que con un pro- BONO se produciría un aumento de la ac- tológica no es específica, ya que puede
ceso fibrosante, como el que ocurre en la tividad procoagulante, que se asociaría con aparecer en otras circunstancias y tras di-
FPI. La respuesta inflamatoria que se ob- un descenso de la fibrinólisis. Este dese- versas agresiones pulmonares. Por tan-
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BRONQUIOLITIS OBLITERANTE
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basa en muchos casos en los datos epi- exista linfocitosis en el lavado broncoal- ría mucho de unos enfermos a otros. Es
demiológicos o serológicos. La detección veolar. Finalmente, la respuesta a los es- frecuente que al reducir o suprimir los cor-
del ADN de Adenovirus con técnicas de hi- teroides es más irregular. En ocasiones las ticosteroides se produzca una recidiva, que
bridación in situ en tejido pulmonar po- manifestaciones clínicas y radiológicas y puede localizarse en las mismas zonas del
dría explicar algunos casos de BONO pre- la evolución son indistinguibles de las que pulmón o en otras completamente distin-
suntamente idiopáticos. se observan en la FPI. tas. No existen criterios capaces de pre-
La BONO secundaria a la administración En la neumonía eosinófila crónica se evi- decir cuál debe ser la duración del trata-
de fármacos o al consumo de drogas sue- dencian a veces algunos datos que re- miento o de establecer la dosis mínima
le reconocerse al preguntar al enfermo por cuerdan a los que aparecen en la BONO efectiva del esteroide que se está admi-
sus antecedentes y al comprobar la reso- típica, especialmente la imagen radiológi- nistrando.
lución del cuadro clínico tras eliminar la ca de infiltrados alveolares parcheados y El esteroide que debe elegirse, la dosis ini-
sustancia responsable. La organización in- migratorios. Ambos procesos cursan de cial de partida, la pauta posterior de des-
traalveolar parece tener un papel impor- forma subaguda, con pérdida de peso, fie- censo y la duración del tratamiento varían
tante en la toxicidad pulmonar producida bre, astenia y aumento de la velocidad de según los diferentes autores. Epler6 reco-
por la amiodarona. La BONO focal que sedimentación. Asimismo, ninguno de los mienda una dosis inicial de 1 mg/kg/día
aparece en algunas neoplasias tratadas con dos ocasiona manifestaciones extratoráci- de prednisona, que debe mantenerse du-
bleomicina puede confundirse con la exis- cas. Un hallazgo típico de la neumonía eo- rante 1 a 3 meses, para seguir luego con
tencia de metástasis. El reflujo gastroeso- sinófila crónica es la eosinofilia, que se de- 40 mg/día durante 3 meses y después
fágico y la aspiración de cuerpos extraños tecta tanto en la sangre periférica como con 10 a 20 mg/día hasta completar 1 año
producen lesiones de BONO, por lo que, en el lavado broncoalveolar. En la biopsia de tratamiento. Costabel et al22 aconsejan
al realizar una broncoscopia para tomar pulmonar se aprecia un infiltrado eosinó- comenzar con una dosis de 40 mg/día de
una muestra pulmonar debe descartarse filo intersticial y endoluminal. En algunas prednisona, para disminuir luego 10
cuidadosamente la presencia de cuerpos áreas existen macrófagos que contienen mg/día cada 4 semanas, hasta alcanzar
extraños intrabronquiales. en su interior gránulos eosinofílicos y cris- una dosis de mantenimiento de 10 a 20
La BONO que se observa en las colage- tales de Charcot-Leyden. Pueden obser- mg/día, que debe mantenerse hasta com-
nosis suele ser difícil de identificar por la varse células gigantes multinucleadas, mi- pletar 1 año. King y Mortenson23 utilizan,
diversidad de manifestaciones pulmona- croabscesos de eosinófilos y una leve en los enfermos graves y con una evolu-
res que pueden encontrarse en estas en- vasculitis no necrotizante. También se han ción rápidamente progresiva, la metil-
fermedades y, además, porque es clínica encontrado exudados proteináceos intra- prednisolona intravenosa, a una dosis de
y radiológicamente similar a la BONO idio- alveolares y las típicas yemas de tejido co- 250 mg/6 horas durante 3 a 5 días, para
pática. Es aún mucho más difícil cuando nectivo organizado en el interior de los al- pasar posteriormente a prednisona oral, a
la colagenosis no está diagnosticada. Por veolos y los bronquiolos. Todas estas la dosis de 1-1,5 mg/kg/día durante 4 a 8
ejemplo, en las miopatías inflamatorias similitudes, repetidamente descritas, han semanas, que debe reducirse luego a ra-
idiopáticas la BONO puede preceder en llevado a algunos autores a sugerir que la zón de 0,5 mg/kg/día durante las siguien-
meses a las primeras manifestaciones de BONO podría ser el resultado evolutivo de tes 4 a 6 semanas. Una vez completados
la miopatía. una neumonía eosinófila crónica no tra- 3 a 6 meses de tratamiento y siempre que
Por último, se han descrito casos de BONO tada21. el paciente haya mejorado y permanezca
en mujeres sometidas a radioterapia por estable, es posible disminuir de forma pro-
un cáncer de mama, en pacientes en los gresiva la dosis de prednisona hasta sus-
que se ha efectuado un trasplante de pul- Tratamiento penderla totalmente. Cordier7 también re-
món o de médula ósea (aunque aquí es comienda comenzar el tratamiento con
más frecuente la bronquiolitis constricti- Los corticosteroides son el tratamiento de metilprednisolona intravenosa durante 3
va) y en una miscelánea de enfermedades elección de la BONO idiopática, aunque la a 5 días, para pasar luego a prednisona
y situaciones clínicas. dosis y el tiempo durante el que deben ad- oral (0,75 mg/kg/día), que debe mante-
ministrarse no se han determinado de for- nerse hasta que la mejoría clínica se con-
ma precisa hasta la fecha. La eficacia de firme y las lesiones radiológicas se reduz-
Procesos idiopáticos que simulan una
estos fármacos se ha demostrado en múl- can en un 50%, lo que suele tardar unas
bronquiolitis obliterante con neumonía
tiples estudios, en los que se ha compro- 3 ó 4 semanas. A partir de ese momento,
organizada
bado que son mucho más útiles que en la es posible disminuir la dosis de predniso-
La FPI puede confundirse con una BONO, FPI. La respuesta clínica y radiológica al na a razón de 0,5 mg/kg/día durante los
sobre todo cuando esta última cursa con tratamiento es bastante buena, aunque no siguientes 1 a 2 meses hasta suspenderla
un patrón radiológico intersticial. Los en- tan espectacular como la que se observa definitivamente.
fermos que padecen este tipo de BONO en la neumonía eosinófila crónica. La nor- Las recaídas de la enfermedad que ocu-
presentan rasgos intermedios entre la for- malización completa de la radiografía de rren tras suprimir el tratamiento no res-
ma típica, de patrón parcheado alveolar, tórax requiere, al menos, varias semanas. ponden bien cuando se reintroduce la cor-
y la FPI. Además, en estos casos suelen Sin embargo, en las primeras 48 ó 72 ho- ticoterapia, por lo que en estos casos se
auscultarse estertores crepitantes más di- ras ya se consigue una mejoría clínica evi- recomienda que los corticosteroides
fusos y también es habitual que la veloci- dente. La duración de la corticoterapia ha se mantengan al menos durante 3 a 6 me-
dad de sedimentación sea menor y que no de ajustarse individualmente, ya que va- ses después de la recidiva. Según Cordier7
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ble realizar una biopsia pulmonar abierta. diferencia de lo que ocurre en las neu- veolos, que suelen quedar inmersos en la
Sin embargo, conviene recordar que, como moconiosis o en el tabaquismo. zona bronquiolar inflamada. Clínicamen-
el tratamiento requiere la administración En algunas ocasiones pueden observarse te la BOC se caracteriza por disnea, tos
prolongada de esteroides a altas dosis, la lesiones focales similares a las de la BOC seca, obstrucción grave al flujo aéreo y evi-
confirmación histológica parece necesaria en muestras de biopsias pulmonares dencia de atrapamiento aéreo en la ra-
siempre que pueda llevarse a cabo y, es- tomadas por cualquier otro motivo, qui- diografía de tórax. Por el contrario, la
pecialmente, en los pacientes en los que zás en una zona en la que ha existido BONO es una enfermedad bronquiolar y
el riesgo asociado a la corticoterapia es anteriormente una neumonía. Estas le- alveolar, que cursa con fiebre y afectación
alto. siones no se acompañan de los datos clí- marcada del estado general, además de
Desde un punto de vista histopatológico nicos o funcionales respiratorios propios un patrón funcional restrictivo e infiltra-
las lesiones de la BOC se caracterizan por de la BOC, por lo que conviene conside- dos alveolares parcheados en la radiogra-
localizarse preferentemente en las pare- rarlos como un hallazgo histopatológico y fía de tórax.
des de los bronquiolos (tabla 4)19, 24, 26. La no atribuirlos a la existencia de esta en-
alteración inicial es la inflamación del epi- fermedad.
Tratamiento
telio bronquiolar, con necrosis posterior.
La reacción inflamatoria se extiende a la Diversos trabajos han demostrado la efi-
Diagnóstico diferencial
mucosa, la submucosa y el parénquima cacia de los antiinflamatorios, fundamen-
peribronquiolar. Más adelante aparece un Es importante distinguir la BOC de la talmente de los corticosteroides y la ci-
tejido conectivo fibro-mixoide. Estas le- EPOC secundaria al consumo de tabaco. clofosfamida, en el tratamiento de la BOC.
siones son progresivas y afectan a los A este respecto son importantes datos También se han utilizado los broncodila-
bronquiolos terminales, respiratorios y como la edad (menor de 40 años en la tadores por vía inhalatoria y la teofilina
membranosos. El resultado final es la obs- BOC), el tabaquismo (inexistente o me- oral, pero los esteroides son los únicos fár-
trucción parcial o total, concéntrica o ex- nor de 20 paquetes-año en la BOC), la macos que consiguen frenar la progresión
céntrica, de la luz de la pequeña vía aé- gravedad de la obstrucción, que no de las lesiones hacia la fibrosis.
rea. Cuando la oclusión es completa los guarda proporción con el hábito tabá- Kindt et al25 recomiendan la prednisona
alveolos distales se vuelven atelectásicos quico, y la rápida progresión de los oral, a la dosis de 1 mg/kg de peso/día,
o fibróticos, pero cuando es parcial se di- síntomas, pese a abandonar dicho hábi- durante 12 a 16 semanas o hasta que se
latan, produciéndose un pseudoenfisema to. En la EPOC los síntomas y la obs- logre la máxima mejoría clínica y fun-
alveolar. trucción al flujo aéreo aparecen después cional respiratoria. Después esta dosis
En la BOC el análisis macroscópico del pul- de los 50 ó 55 años de edad y su pro- debe disminuirse hasta alcanzar los 20
món permite poner de manifiesto una so- gresión suele ser lenta e insidiosa durante mg/día, que deben mantenerse, quizás
bredistensión del parénquima y la pre- mucho tiempo. Además, se trata de in- más adelante a días alternos, durante 2
sencia de nódulos dispersos a la palpación. dividuos cuyo índice tabáquico supera los años. Con esta pauta los referidos auto-
La distribución de las lesiones bronquio- 20 paquetes-año. res consiguen mejorar la función pulmo-
lares es parcheada y anárquica. En las fa- También es importante el diagnóstico di- nar y disminuir el porcentaje de neutró-
ses iniciales la infiltración celular es rica ferencial con la BONO (tabla 5), ya que la filos en el lavado broncoalveolar en el
en neutrófilos y linfocitos. Luego predo- BOC puede afectar al intersticio o a los al- 73% de sus enfermos. En el 27% restante
minan las células mononucleares, espe-
cialmente los monocitos y los plasmoci-
tos, y aparece un tejido fibroso organizado. TABLA 5
Diferencias entre la bronquiolitis obliterante constrictiva y la bronquiolitis obliterante
La afectación alveolar suele quedar limi-
con neumonía organizada
tada a la región circundante a los bron-
quiolos afectos. Este hallazgo es impor- Bronquiolitis obliterante Bronquiolitis obliterante
constrictiva con neumonía organizada
tante, ya que ayuda a diferenciar la BOC
de la BONO. Normalmente no se eviden- Inicio de los síntomas Meses, años Semanas, meses
cia acumulación de polvo o pigmento al- Disnea Frecuente Frecuente
guno en las regiones peribronquiales, a Tos Frecuente Frecuente
Esputo Muy escaso Frecuente
Fiebre Rara Frecuente
TABLA 4
Características histopatológicas Roncus Raro Frecuente
de la bronquiolitis constrictiva Radiografía de tórax Hiperinsuflación ± infiltrados Infiltrados alveolares parcheados
intersticiales o infiltrados intersticiales o infiltrados
Bronquiolos obliterados total o parcilamente por nodulares focales
tejido cicatricial concéntrico
Función pulmonar Habitualmente obstrucción Restricción
Fibrosis irreversible con alteración de los
bronquiolos Recuento celular del lavado Neutrófilos Linfocitos
broncoalveolar
Dilatación de la vía aérea con cúmulo de moco
Lesiones histológicas Inflamación bronquiolar con fibrosis Yemas intraluminales de tejido conectivo
Paredes bronquiolares con inflamación aguda concéntrica progresiva en los bronquiolos y los ductos
o crónica alveolares
4135
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (IV)
ción respiratoria, pero tampoco empeo- tos casos, cuando el diagnóstico asienta
1. Lange W. Über eine eigentümliche Erkrankung der klei-
ramiento, lo que puede considerarse sobre datos clínicos y funcionales respi- nen Bronchien und Bronchiolen (bronchitis et bronchiolitis
como un éxito relativo. ratorios, se habla de síndrome de bron- obliterans). Dtsch Arch Klin Med 1901;70:342-52.
En el momento actual no se dispone de quiolitis obliterante. El fallecimiento de 2. King TE. Overview of bronchiolitis. Clin Chest Med
1993;14:607-10.
estudios que hayan analizado la evolución estos enfermos se produce más por una
3. Epler GR, Colby TV. The spectrum of bronchiolitis obli-
de los pacientes no tratados ni que hayan complicación infecciosa asociada a la terans. Chest 1983;83:161-6.
seguido, a largo plazo, el curso clínico de inmunosupresión (neumonía bacteria- 4. Álvarez-Sala JL, Martínez Cruz R, Sánchez-Alarcos JM,
esta enfermedad, una vez que se ha sus- na) que por la propia progresión de la Álvarez-Sala R. Bronquiolitis obliterante y bronquiolitis
obliterante con neumonía organizada. Ann Med Interna
pendido el tratamiento esteroideo. En todo BOC. En los enfermos trasplantados que
1998;224-5.
caso, parece que las recidivas son bastante sobreviven más de 1 año el riesgo de 5. Epler GR, Colvy TV, Mcloud TC, Carrington CB, Gaens-
frecuentes. El lavado broncoalveolar es el muerte como consecuencia de una BOC les EA. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. N
mejor procedimiento para evaluar la per- disminuye sustancialmente. En los pa- Engl J Med 1985;312:152-8.
sistencia de la reacción inflamatoria y la cientes que sobrepasan los 5 años es 6. Epler GR. Bronchiolitis obliterans organizing pneumo-
nia. Arch Intern Med 2001;161:158-64.
respuesta a la corticoterapia. mínimo. 7. Cordier JF. Organising pneumonia. Thorax 2000;55:-
El origen de la BOC en el trasplante pul- 318-28.
monar es desconocido, aunque se ha pues- 8. Cazzato S, Zompatori M, Baruzzi G, Schiattone ML, Bur-
Conclusión zi M, Rossi A, et al. Bronchiolitis obliterans organizing
to en relación con el rechazo agudo, so-
pneumonia: an Italian experience. Respir Med 2000;94:
La BOC idiopática es una enfermedad rara bre todo si es grave (grados III y IV), con 702-8.
que origina una obstrucción al flujo aéreo infecciones víricas, especialmente por Cy- 9. Lamont J, Verbeken E, Verschakelen J, Demedts M.
de rápida evolución. Es el resultado de una tomegalovirus, y con la isquemia de la vía Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia: a report of
lesión inflamatoria localizada en la pe- aérea, secundaria a alteraciones en la vas- 11 cases and review of the literature. Acta Clin Belg
1998;53:328-36.
queña vía aérea. Sus características clíni- cularización bronquial. En el momento
10. Han SK, Yim JJ, Lee JH, Yoo CG, Chung HS, Shim YS,
cas permiten distinguirla de otras enfer- actual no se dispone de un tratamiento Kim YW. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia in
medades obstructivas pulmonares y de la claramente efectivo. Se han utilizado es- Korea. Respirology 1998;3:187-91.
BONO. Mantener un alto grado de sospe- teroides, azatioprina, ciclosporina y me- 11. Cordier JF. Cryptogenic organizing pneumonitis: bron-
chiolitis obliterans organizing pneumonia. Clin Chest Med
cha clínica es esencial para llegar al diag- totrexate con resultados diversos. Parece
1993;14:677-92.
nóstico. que la profilaxis con ganciclovir de la in- 12. Spiteri MA, Klernerman P, Sheppard MN, Padley S,
fección por Cytomegalovirus consigue evi- Clark TJ, Newman-Taylor A. Seasonal cryptogenic organi-
tar o retrasar la aparición de esta enfer- sing pneumonia with biochemical cholestasis: a new clini-
Bronquiolitis obliterante medad. cal entity. Lancet 1992;340:281-4.
13. Mroz BJ, Sexauer WP, Meade A, Balsara G. Hemoptysis
constrictiva en el trasplante as the presenting symptom in bronchiolitis obliterans orga-
de órganos Bronquiolitis obliterante constrictiva nizing pneumonia. Chest 1992;102:26-31S.
14. Lynch DA. Imaging of small airways diseases. Clin
postrasplante de médula ósea Chest Med 1993;14:623-34.
La BOC es una enfermedad rara en su for-
15. Chadler P, Shin M, Friedman S, Myers JL, Katzenstein
ma idiopática, pero es mucho más fre- El síndrome del rechazo crónico (enfer- AL. Radiographic manifestations of bronquiolitis obliterans
cuente como variante asociada a los tras- medad del injerto contra el huésped) ocu- with organizing pneumonia vs usual interstitial pneumonia.
plantes de pulmón, de corazón-pulmón o rre en un tercio de los supervivientes a lar- Am J Roentgenol 1986;147:899-906.
de médula ósea26-28. go plazo de un trasplante de médula ósea 16. Muller N, Guerry-Force ML, Staples C, Wright JL, Wiggs
B, Coppin C, et al. Differential diagnosis of bronchiolitis
heteróloga. De éstos, aproximadamente obliterans with organizing pneumonia and usual interstitial
una décima parte desarrollan una BOC en pneumonia: clinical, functional, and radiologic findings.
Bronquiolitis obliterante constrictiva
un intervalo que oscila entre 9 meses y 2 Radiology 1987;162:151-6.
postrasplante de pulmón o de corazón- 17. Lappi-Blanco E, Kaarteenaho-Wilk R, Soini Y, Risteli J,
años. La incidencia de esta enfermedad
pulmón Paakko P. Intraluminal fibromyxoid lesions in bronchiolitis
en el trasplante autólogo es mucho me-
obliterans organizing pneumonia are higly capillarized.
Sus manifestaciones clínicas son similares nor. Se cree que la obstrucción bronquial Hum Pathol 1999;30:1192-6.
a las de la forma idiopática. En la mayo- está ocasionada por un mecanismo in- 18. Bellum SC, Dove D, Harley RA, Greene WB, Judson
ría de los casos los síntomas iniciales son mune directo o por una mucositis de las MA, London L, London SD. Respiratory reovirus 1/L induc-
tion of intraluminal fibrosis. A model for the study of bron-
la disnea, la tos con expectoración, las si- pequeñas vías aéreas, similar a la que ocu-
chiolitis obliterans organizing pneumonia. Am J Pathol
bilancias y la fiebre no muy alta. Se han rre en la cavidad oral o en el esófago. Los 1997;150:2243-54.
descrito tres patrones de progresión: uno datos clínicos, radiográficos y funcionales 19. Myers JL, Colby TV. Pathologic manifestations of bron-
de inicio rápido con posterior enlenteci- respiratorios son parecidos a los que apa- chiolitis, constrictive bronchiolitis, cryptogenic organizing
miento y curso constante, otro de inicio rá- recen en la BOC idiopática. El tratamien- pneumonia, and diffuse panbronchiolitis. Clin Chest Med
1993;14:611-22.
pido con posterior estabilización y, final- to se basa en aumentar la dosis de los in- 20. Epler GR. Heterogenety of bronchiolitis obliterans or-
mente, otro de inicio y curso insidiosos. munosupresores, para yugular el rechazo ganizing pneumonia. Curr Opin Pulm Med 1998;4:93-7.
En los enfermos trasplantados una caída crónico, y en la administracion de bron- 21. Jederlinic PJ, Sicilian L, Gaensler EA. Chronic eosino-
progresiva de la función pulmonar debe codilatadores. En la mayoría de los pa- philic pneumonia. A report of 19 cases and a review of the
literature. Medicine 1988;67:154-62.
alertar sobre la posible existencia de una cientes la enfermedad y la obstrucción pro- 22. Costabel U, Teschler H, Schoenfeld B, Hartung W,
BOC, incluso aunque no se demuestren gresan y fallecen por una insuficiencia Nusch A, Guzman J, et al. BOOP in Europe. Eur Respir J
lesiones histológicas compatibles en la respiratoria. 1992;102 (Suppl 1):14S-20S.
4136
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE
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monitis. The North American experience. Chest 1992;102 PM. Bronchiolitis in adults. Am Rev Respir Dis 1989;140: bronchiolitis obliterans after lung transplantation. Clin
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