TBC PULMONAR

FERNANDA SHIRLEY SANDOVAL FLORES

 DEFINICIÓN

Infección pulmonar causada por el

bacilo Mycobacterium tuberculosis,
que afecta principalmente ápices
pulmonares, causando signos
radiológicos específicos de está
enfermedad
 ETIOLOGÍA
Mycobacterium
tuberculosis

• Familia: Mycobacteriaceae
• Aerobio
• Intracelular
• Bacilo delgado acido alcohol resistente
• Crecimiento lento
• Alta resistencia a la luz, álcalsis y ácidos; y acción
bactericida de ab´s
EPIDEMIOLOGÍA

En el Perú anualmente se notifican alrededor de 27 mil casos nuevos de enfermedad activa y 17 mil
casos nuevos de tuberculosis pulmonar frotis positivo, somos uno de los países con mayor cantidad
de casos de tuberculosis en las Américas. Por otro lado, la emergencia de cepas resistentes han
complicado las actividades de prevención y control, en los últimos 2 años en el país se han reportado
más de 1500 pacientes con tuberculosis multidrogo resistente (MDR) por año y alrededor de 100
casos de tuberculosis extensamente resistente (XDR) por año.
La tuberculosis es una enfermedad sujeta a vigilancia epidemiológica y de notificación obligatoria
aprobada con Resolución Ministerial Nº 948- 2012/MINSA, además con la Directiva Sanitaria N°
053- MINSA/DGE-V01( aprobada con RM N° 179-2013/MINSA), se establecen los procesos para
la notificación de casos en la vigilancia de tuberculosis
FACTORES DE RIESGO
RIESG
O
Cantidad
Exposición
inoculo

Enfermedades
Tiempo
condicionantes
TRANSMISIBILIDAD
Paciente con
tuberculosis Pulmonar
contagiosa por medio de Inhalación
gotitas respiratorias

Tb pulmonar
cavitaria
FISIOPATOLOGÍA

Foco de
Ghon

El riesgo de infectarse depende de la inmunidad celular.

CUADRO CLÍNICO

Manifestaciones generales inespecíficas

El grado de afectación está determinado por la

interacción de factores dependientes del huésped:
edad, estado inmunológico y la presencia de
comorbilidad asociada y factores dependientes
del patógeno: virulencia y cantidad del inóculo
 FORMAS DE PRESENTACIÓN
• Primer contacto del bacilo tuberculoso con el huésped.
• Se caracteriza por la positivización de la reacción tuberculínica
Infección
tuberculosa

• En pacientes sin contacto previo con el bacilo.

• Asintomáticos ó presentar un cuadro clínico inespecífico: febrícula, mal estado
general, tos y adenomegalias.
Tuberculosis • Se reactiva hasta en un 50-60% de los pacientes que no reciben tratamiento
primaria • Vía hematógena y dar lugar a una tuberculosis miliar o meníngea

• Cuadro clínico agudo similar a una neumonía bacteriana, con un cuadro subagudo
progresivo o tener un comienzo insidioso con pocos síntomas
• En pacientes que, habiendo desarrollado ya una hipersensibilidad frente al germen,
Tuberculosis sufren un nuevo contagio o, una reactivación de alguna de las lesiones residuales
secundaria
(postprimaria)
de la infección primaria.
SÍNTOMAS
Sistémico
(Inespecífica)

Pulmonares
TOS

Por
afectación de
otros órganos
DIAGNÓSTICO

El estudio de contactos
de los casos de
tuberculosis
comprenderá los
exámenes siguientes:

a. Clínico
b. Inmunológico
(PPD) a los menores
de 15 años no
vacunados con BCG;
c. Bacteriológico, en caso
de presentar síntomas
d. Radiológico si
existen los recursos
necesarios y se
considera útil.
 Definiciones diagnósticas. TB pulmonar (TBp)
El diagnóstico de
Cuadro clínico Tuberculosis
Rx Tórax Pulmonar (TBp)
Esputo se realiza teniendo
en cuenta las
BAAR
manifestacione s
Cultivo de clínicas, la
Se identifican dos tipos de pacientes con
esputo radiografía de
TBp: los que tienen esputo BAAR positivo, tórax, el examen
TBp (+); y los que tienen esputo directo de esputo o
BAAR negativo, TBp (-).
baciloscopía
TB pulmonar BAAR + TB pulmonar BAAR - (esputo BAAR) y
TB p (+) TB p (-) el cultivo de
esputo
2 BAAR (+) 2 BAAR (-)
1 cultivo (+)
1 BAAR (+)
2 BAAR (-)
1 cultivo (+)
Rx Tórax (+)
1 BAAR (+)
Rx Tórax (+)
 MICOBACTERIUM
El M. TUBERCULOSIS
Tuberculosis,
al igual
que otros
tipos de
micobacteria
s, es un
bacilo ácido-
alcohol
resistente
(BAAR) que
se reconoce
por su
aspecto
bacilar y
el
color rojo
que adquiere b
a
a la tinción
referida. Presencia de frotis de esputo puesto en
Micobacterium evidencia mediante el
tuberculosis en el tejido método de tinción de Ziehl-
pulmonar Neelsen
El crecimiento de colonias de
Micobacterium Tuberculosis en medios de
cultivos apropiados (Löwenstein-Jensen
PRUEBADE
TUBERCULINA
Proteínico Purificado) de la tuberculina
El diagnóstico de infección
tuberculosa se basa en el Indicaciones de la prueba de la tuberculina.
resultado de la prueba de la 1. Pacientes con sospecha clínica y/o
tuberculina (PT) radiológica de tuberculosis

Esta prueba pone de manifiesto un

2. Convivientes y contactos de
estado de hipersensibilidad del
enfermos con tuberculosis
organismo frente a proteínas del
bacilo tuberculoso adquirida por un 3. Grupos de riesgo enfermedad TBC:
contacto previo con el mismo. Infectados por VIH, alcohólicos, drogadictos
vía parenteral, enfermos de silicosis,
diabetes, neoplasia, insuficiencia renal
crónica, inmunodeprimidos,
La PT está indicada en todas las gastrectomizados, tratamientos con Ac.
situaciones en las que interesa monoclonales anti TNF-α
confirmar o descartar infección
tuberculosa.

4. Personas en riesgo de contraer y diseminar TBC

TÉCNICA DE MANTOUX

c d
 PRUEBA DE LA
TUBERCULINA (LECTURA)

Incorrecto

Correcto
EFECTO BOOSTER

La PT positiva no es sinónimo
de enfermedad tuberculosa, sólo
indica contacto previo con el
bacilo tuberculoso
MANIFESTACIONES RX

Las manifestaciones de la enfermedad

dependen del grado de respuesta inflamatoria
defensiva del huésped. De acuerdo a la a. TBC PRIMARIA.
evolución del proceso (dependiendo del b. b. TBC PRIMARIA PROGRESIVA.
mecanismo inmune) hay básicamente tres c. c. TBC POSTPRIMARIA.
presentaciones de la TBC pulmonar:
TB PRIMARIAYP. PROG
En la radiografía el compromiso se evidencia como
un foco de consolidación lobar o menos
frecuentemente multilobar.

En el momento de la implantación de los

bacilos, los macrófagos no marcados que acuden
al foco inicial fagocitan los bacilos e inician una
reacción celular intensa con gran lisis de los
macrófagos

Este proceso, dependiente de la inmunidad celular,

lleva a consolidación del parénquima pulmonar
afectado (ocupación de los alvéolos).

Puede comprometer cualquier lóbulo

pulmonar, aunque muchos trabajos en la
literatura sugieren los lóbulos inferiores como el Extensa consolidación de los
sitio más frecuente de compromiso de neumonía lóbulos inferior.
TBC
 TB PRIMARIAYP. PROG
Complejo de Ranke

El foco primario residual

calcificado, asociado a
ganglios regionales
calcificados

Complejo de Ranke. Las

flechas negras señalan ganglios
calcificados en la región
paratraqueal e hilio pulmonar
derechos.
Las flechas blancas
señalan nódulos
calcificados que
corresponden a
granulomas.
 TB PRIMARIAYP. PROG

FOCO DE
GOHN.

Hipersensibilidad retardada y ésta es

encargada del proceso de control de la
infección. Si el mecanismo inmune de
defensa es efectivo, la infección es
contenida y localizada en forma de
tuberculomas bien definidos con depósito
de fibrina y colágeno, cambios que
reflejan en áreas de cicatrización y
nódulos residuales los cuales pueden
calcificar
 TB PRIMARIAYP. PROG

En la mayoría de los pacientes el mecanismo de defensa

controla la infección.

El tuberculoma es la masa o el nódulo, que se forma en el

proceso de contención de la infección por parte de la
inmunidad del sujeto.

Su tamaño suele ser menor de 3 cm, pero masas de

mayor tamaño han sido reportadas. Se localizan
especialmente en los lóbulos superiores.

Granuloma TBC. Un acercamiento de la base del pulmón

La mitad de ellos terminan calcificando. derecho muestra un nódulo (flechas) bien definido y sin
calcificación aparente
TB PRIMARIAYP. PROG
El compromiso ganglionar es
siempre parte del proceso
primario en el que hay
diseminación linfática y
hematógena

Radiológicamenteeste
compromiso es evidente en el
aumento de tamaño de
ganglios, siendo más
frecuentemente comprometidas
las estaciones
paratraqueal
derecha, hiliar
derecha y subcarinal. TBC Ganglionar. Las flechas delimitan aumento
en el tamaño y densidad de los hilios, con
lobulación de sus contornos, por adenomegalias.
TB PRIMARIAYP. PROG
Se presenta como respuesta de
hipersensibilidad retardada cuando escasos
bacilos llegan a la cavidad pleural. Por esto, el
líquido suele caracterizarse por ausencia del
bacilo. El derrame generalmente es unilateral y
la cantidad de líquido suele ser de escasa a
moderada y sin tabicación.

El líquido es un exudado linfocitario con

niveles de glucosa normales o bajos.
TB POSTPRIMARIA
Son las manifestaciones de una
reactivación o una reinfección con bacilo TBC
en pacientes previamente sensibilizados al
germen. Aunque casi siempre es por
reactivación de un foco latente de infección El compromiso radiológico se puede
primaria, también se puede deber a una nueva resumir en:
infección, por lo cual se prefiere el término a. Compromiso parenquimatoso apical
“postprimaria” al término “por reactivación” con o sin cavitación..
b. Diseminación broncógena.
c. TBC endobronquial
d. d. Diseminación hematógena.

Los bacilos se reactivan en períodos de

inmunosupresión, desnutrición o vejez. Suele
ocurrir en los dos primeros años que siguen a la
primoinfección.
TB POSTPRIMARIA

Suele ser apical. Hay descritos dos tipos de

opacidades: opacidad en parche, mal
definida (lesión exudativa),
usualmente que no progresa,
evoluciona a sino que reticulonodulares
opacidades
(lesiones fibroproliferativas) con signos de
cicatrización, bronquiectasias por tracción y
calcificaciones

TBC por reactivación Opacidades reticulonodulares en los

lóbulos superiores que muestran pérdida de volumen.
En el lado derecho las flechas señalan elevación de la
cisura menor y en el lado izquierdo el hilio pulmonar
elevado y retraído
TB POSTPRIMARIA
Las cavernas TBC corresponden a
tuberculomas que se han comunicado con la vía
aérea, desocupando en
ella parcial o totalmente su contenido
caseoso

Constituyen la característica probablemente más

importante de la TBC postprimaria.

Implica la salida del BK del intracelular al entorno

(en los macrófagos), diseminación endobronquial con
compromiso de otras zonas del pulmón y
abundante expectoración del bacilo, haciéndose
el paciente grandemente infeccioso.

La cavidad es mucho menos frecuente en la TBC

primaria, ya que es reflejo de algún grado de
capacidad del paciente de contener la infección,
usualmente por sensibilización previa a la bacteria.
 RADIOLOGÍA

Patrón exudativo-
Patrón ulcerado- Patrón miliar
gangliopulmonar linfoproliferativo
RADIOLOGÍA

Patrón pleural Patrón

traqueobronquial.
RADIOLOGÍA
Los datos INTERROGATORIO
clínicos como
perdida de peso Los síntomas clínicos en el
o falla al crecer
en niños, fiebre
inexplicable y
1 Dx de la TBP son
ambiguos. Sin embargo se
requiere la búsqueda de :
tos persistentes Niños: TOS >2 semanas en
por mas de dos ausencia de otra causa.
semanas, que Perdida de peso y falla
puede para
ir
acompañada de crecer.
hemoptisis, con
algunos
Adultos: TOS
síntomas
PERSISTENTE >2
adicionales
semanas, productiva en
como fiebre
ocasiones acompañada de
vespertina o
hemoptisis con síntomas
nocturna,
adicionales como fiebre
perdida de
vespertina o nocturna,
peso, astenia,
sudoración nocturna,
adinamia y
perdida de peso, astenia y
ataque al estado
adinamia
general,
en adultos
En personas con tos sin
explicación y ataque al
estado general y en
paciente con neumonías
DEBE adquiridad en la comunidad
INVESTIGAR que no mejoran después de
SE TBP 7 días de tratamiento.
 MUESTRA DEL
Esputo inducido ESPUTO

Muestra del esputo

• • Ayuno
6 meses
• Aseo de cavidad
edad
• 1 muestra oral con
= 3 lavados agua simple
• Inspirar
gástricos
• profundamente,
Nebulizacio en varias
ne con ocasiones
salbutamol reteniendo el aire

2
• Palmo hasta lograr que
percusión expulse
en pared
anterior y las secreciones
posterior de tosiendo
• Recolectar
tórax 5 min
• Moco material en frasco
estéril
• Repetir
se
obtiene por procedimiento
sonda hasta obtener 3-5
estéril ml
• Mejor
por
aspiración muestra:
nasofarínge mucopurulenta
•3 muestras en
a
• Muestra días consecutivos
diaria por 3 Enviar para frotis y
días cultivo

Aspirado gástrico

Broncoscopía
 APIRADO GASTRICO
>10 AÑOS
• Moco
respiratorio
continuamente
es deglutido
cuando se
deposita

2 •
en hipofaringeen
Niño
decúbito dorsal
y colocar sonda
con 2 horas de
anticipación
previa a
toma de
muestra
• Confirmar
ubicación
en
estómago
• Obtener
Muestra 20 ml
de líquido
por 3 días
 INTERPRETACION DE LA
(-) BACILOSCOPIA
Ausencia
de BAAR en La baciloscopia proporciona
100 una estimación cuantitativa
campos del grado de contagiosidad
observados. del paciente. Requiere la
(+) comprobación mediante el
menos de un cultivo. Las dos tinciones

2
BARR mas utilizadas para
por identificar son BAAR son
Ziehl- Neelsen con
campo,
carbofusina
en
100
(++)
campos
1-10
observadosBARR
Su descripción se reporta
por campo, en en base a la
50 recomendaciones de OMS
campos en cruces.
observados
El resultado negativo no
(+++) descarta la enfermedad.
>10 BARR Se ha demostrado que
por campo, en debe existir 5000 a 10000
20 BAAR por milímetro de
campos espécimen para dar una
baciloscopia positiva
observados
 FACTORES DE
(-) RIESGO
Ausencia de Búsqueda intencionada
BAAR en 100 de factores de riesgo
campos para abandono del
observados. tratamiento.
(+)
menos de un
BARR por
campo,
100 campos
en
2
observados

(++)
1-10 BARR
por campo, en
50 campos
observados

(+++)
>10 BARR por
campo, en 20
campos
observados
TRATAMIENTO
 TRATAMIENTO NO
FARMACOLOGICO

En pacientes con fracaso

terapéutico, la
persistencia de zonas
alveolares destruidas con
bronquiectasias,
hemoptisis, estenosis
bronquial irreversible y
fistula broncopulmonar es
una indicación para
tratamiento quirúrgico.

Es
indispensable efectuar
el seguimiento clínico y
radiológico en forma
estrecha para
detectar en
forma oportuna
complicaciones
o fracasos
terapéuticos que
requierande otro
tipo de intervenciones.
 Definiciones terapéuticas. Grupos terapéuticos.

caso nuevo

TB p (+) TB p (-)
TB e (g) TB e (ng)

incluir grupo I tto incluir grupo III

cura abandono fracaso

recaída

incluir grupo II

re-tto
cura fracaso

caso crónico
caso de alta
incluir grupo lV
 DEFINICIONES TERAPÉUTICAS. ENFOQUE
TERAPÉUTICO.

grupo I grupo II grupo III grupo IV

caso nuevo recaída caso nuevo caso crónico

TB p (+) fracaso TB p (-) (fracaso retto)

TB e (g) abando TB e (ng)

no

HRZE HRZE HRZ EtOf(Cp)EZK

60 dosis 60 dosis 60 dosis dosis diaria

(diaria) 2 m (diaria) 2 m (diaria)2 m 3 meses

HRZE

30 dosis
(diaria) 1 m

H2R2 H3R3E3 H2R2 EtOf(Cf)ECs

40 dosis 70 dosis 40 dosis 5 v/ sem

(bisem) 4m (trisem) 5 m (bisem) 4m 18 meses
CONTROL Y EVALUACIÓN
El control y la evaluación del resultado del
tratamiento se llevará a cabo cada mes o
antes, cuando la evolución del enfermo lo
requiera, de la manera siguiente: Radiológico

Baciloscópico: Se efectuará cuando exista

a. Control
el recurso, como estudio
Será favorable cuando la complementario, La curación
- Clínico: del enfermo ocurre muy
Revisión baciloscopía sea negativa
del estado frecuentemente con
general desde el tercer mes de
del enfermo persistencia de lesiones
tratamiento o antes, y
y
evolución de los síntomas, radiológicas cicatriciales, sin
desfavorable, cuando
y verificación del persista positiva hasta el bacilos tuberculosos en el
cumplimiento en la sexto mes considerandola esputo.
administración de los fracaso del tratamiento
medicamentos.
CONTROL Y EVALUACIÓN
Al término del tratamiento podrá
considerarse el caso como curado o
fracaso

Curado Fracaso
Caso que cumplió su Cuando el
tratamiento regular, enfermo persiste
desaparecen los positivo con
signos clínicos y tiene confirmación por
baciloscopía negativa cultivo a partir
en dos muestras del sexto mes de
tomadas en tratamiento.
ocasiones sucesivas,
o desaparecieron los
signos clínicos y no
expectora.
ESTUDIO EPIDEMIOLOGICO DE
CONTACTOS

Medidas de Prevención

La prevención general de la
tuberculosis se llevará a cabo a través
de acciones de educación para la salud
y promoción de la participación
social y comprenderá las medidas
siguientes:

Información a los diferentes sectores de

la población respecto a la tuberculosis como
problema de salud pública, asi como de los
recursos para el diagnostico, tratamiento y
responsabilidad personal y social en el cuidado
de la salud

La prevención específica de la tuberculosis se llevará

a cabo en personas en riesgo de contraer la
enfermedad, mediante la vacunación con BCG y la
quimioprofilaxis.
 ESTUDIO EPIDEMIOLOGICO DE
CONTACTOS

La aplicación de la vacuna BCG se

llevará a cabo de acuerdo a las
disposiciones siguientes

Indicaciones, administración y dosis:

- Obligatoria a los niños recién nacidos;

-Todo niño que no haya sido vacunado
al nacimiento debe recibir BCG antes
de cumplir un año de edad;
-Todo niño vacunado al nacer o antes
de cumplir unaño de
revacunado edad
primaria; deberá ser al
-Excepcionalmente
ingreso hasta
a los 14 años
y posteriormente a esala edad cuando
se considere necesario;
escuela
-Se administrará por vía intradérmica,
en la inserción inferior del deltoides
derecho;
-En dosis de un décimo de mililitro
de vacuna reconstituida;
- Sin prueba tuberculínica previa, y
- Sola o simultáneamente con otras
vacunas.
 ESTUDIO EPIDEMIOLOGICO DE
CONTACTOS
La aplicación de la vacuna BCG se llevará a cabo de
acuerdo a las disposiciones siguientes
6
Indicaciones, administración y dosis:

Contraindicaciones:
- Prematurez con peso inferior a 2 kg.;
- SIDA y otras inmunodeficiencias;
- Padecimientos febriles agudos graves;
- Enfermedades anergizantes
-Tratamiento con corticoides y
otros inmunosupresores

La quimioprofilaxis se administra a los

contactos menores de 15 años
asintomáticos no vacunados con BCG, de
acuerdo con las indicaciones siguientes:
a. Quimioprofilaxis primaria en los no
reactores al PPD.
b. Quimioprofilaxis secundaria en los
reactores al PPD.

El medicamento a usar en quimioprofilaxis es

la isoniacida por vía oral durante seis meses,
a dosis de 5 a 10 mg. por kilogramo de peso
por día, en una toma, sin exceder de 300 mg.
 PREVENCIÓN

Vacunación con BCG

– s XX: Albert Calmette y Camile Guerin vacuna
contra TB a partir de M bovis aislada
de una vaca con mastitis tuberculosa
– Bacilo de Calmette y Guerin (BCG)
– Efectivo prevención 65-85% para TB
meníngea y Miliar, y de 50% para la
pulmonar
PREVENCIÓN
 PREVENCIÓN

• Aplicación y evolución de la vacunación

– 0.1 ml intradérmica, en región deltoidea derecha
– 2-3 cm debajo de la articulación acromioclavicular
– En sitio de aplicación aparece pápula edematosa de 5-10
mm, que desaparece 30 min después de la aplicación
– Después de 2-3 semanas aparece mácula
que se
endurece
 PREVENCIÓN

• Aplicación y evolución de la vacunación

– 4-6 semana aparece un nódulo
• En ocasiones se ulcera y deja escapar serosidad,
debe ser lavada al momento del baño diario con agua y
jabón
– 6-12 semana aparece costra, que al caer deja una cicatriz
de tamaño y aspecto variable
– 10-20% de niños vacunados ausencia de cicatriz
• NO indicación de revacunación
PREVENCIÓN