ANAMNESIS PSICOLOGICA

NIÑOS

I. DATOS GENERALES

1. Nombre : ___________________________________________________
2. Edad:__________________________ Sexo:_______________________
3. Fecha y lugar de nacimiento : ___________________________________
4. Grado de escolaridad: _____________ Turno:______________________
5. Institución educativa : _________________________________________
6. Lugar que ocupa en la familia : __________________________________
7. Domicilio actual : _____________________________________________
8. Teléfono: ___________________________________________________
9. Informante : _________________________________________________
10. Entrevistador : _______________________________________________
11. Fecha de entrevista :__________________________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA

 ¿Cuál es la dificultad del niño(a)?

……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..

 ¿Desde cuándo lo notaron?

……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..

 ¿Cómo se presenta?
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
 ¿El niño(a) se da cuenta de su dificultad?
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
  ¿Las dificultades del niño originan problemas con otras personas?
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...

 ¿Qué tipo de problemas?

……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………...

 ¿Del 01 al 10 como catalogaría el problema del niño(a)?

……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………...

III. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA

 ¿Por qué cree Ud. que se originó el problema?

……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………...

 Factores

Orgánicos ( ) Hereditarios ( ) Ambientales ( ) Psicológicos ( )

Otros (especifique cuales)……………………………………………………….

 ¿Ha recibido algún tipo de tratamiento anteriormente? ¿Dónde?

……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...

IV. EXPECTATIVAS FRENTE AL TRATAMIENTO

Altas Bajas Intermedias No tiene

Madre ( ) ( ) ( ) ( )
Padre ( ) ( ) ( ) ( )
V. CONDUCTA DEL NIÑO(A)

Atento ( ) Distraído ( )
Accesible ( ) Terco ( )
Obediente ( ) Desobediente ( )
Tranquilo ( ) Inquieto ( )
Deprimido ( ) Alegre ( )
Comunicativo ( ) Parco ( )
Sociable ( ) Reservado ( )
Agresivo ( ) Reservado ( )
Hiperactivo ( ) Hipoactivo ( )

 Sueño: Horas de Sueño:…………………………………………….

Trastornos del sueño:

Somniloquia ( ) Sonambulismo ( )
Insomnio ( ) Pavor nocturno ( )

 Síntomas Psiconeuróticos:

Onicofagia ( ) Bruxismo ( )
Coprofagia ( ) Enuresis ( )
Encopresis ( ) Pica ( )
Bulimia ( ) Anorexia ( )
Succión digital ( ) Hiperhidrosis Palmar ( )
Tricolomanía ( ) Inapetencia ( )
Voracidad alimentaria ( ) Labilidad emocional ( )
Otros ( ).………………………………………………………………………….

VI. AREAS DEL DESARROLLO

 Desarrollo pre-natal

Tiempo de duración del embarazo: ……………………………………….

Control médico recibido: ……………………………………………………
Edad de la madre durante la gestación: ………………………………….
Enfermedades y accidentes de la madre durante la gestación:………..
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………....
Consumo de drogas, alcohol y tabaco: …………………………………...
Alimentación de la madre durante la gestación: …………………………
Actitud de la madre durante la gestación (estado emocional): ………...
…………………………………………………………………………………
Abortos, hijos nacidos muertos: …………………………………………...
…………………………………………………………………………………
 Desarrollo Perinatal

Tiempo de duración del trabajo de parto: ………………………………...

Tipo de parto: ………………………………………………………………..
Presentación del recién nacido: Peso………….…. Talla…..……………
Condiciones del recién nacido: …………………………………………….
…………………………………………………………………………………
Lloro inmediatamente: ………………………………………………………
Entro en la incubadora: …………….. ¿Cuánto tiempo?.........................

 Desarrollo Post-natal

Desarrollo neuromuscular

- Edad que levanto la cabeza…………………………………………….

- ¿A qué edad se sentó sin apoyo?.....................................................
- Edad del gateo…………………………………………………………...
- Edad de la posición erecta y locomoción……………………………

Desarrollo del lenguaje

- Edad del balbuceo……………………………………………………….

- Edad de las primeras palabras…………………………………………
- Edad de la primeras frases……………………………………………..
- Edad de las oraciones completas……………………………………...
- Dificultades en el lenguaje………………………………………………
- Antecedentes familiares de alguna dificultad en el lenguaje………..
……………………………………………………………………………..
- Actitud de los padres frente a esta dificultad………………………….
...…………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………..

Formación de hábitos

- Hábitos Alimenticios

Tipos de lactancia recibida……………….. Tiempo…………………..

Dificultades en la succión……………………………………………….
Edad del destete…………………………………………………………
Dificultad en el destete…………………………………………………..
Edad del inicio de alimentos sólidos…………………………………...
Edad de la de la alimentación autónoma……………………………...
- Hábitos Higiénicos

Edad del control de la micción………………………………………….

Edad del control de la defecación……………………………………...
Procedimientos utilizados en la enseñanza de estos hábitos………
 ……………………………………………………………………………..
.………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
…..
 Desarrollo Personal social

- Juegos e intereses

¿Le gusta jugar solo? SI ( ) NO ( )

¿Qué clase de juegos?.....................................................................
…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
…..
¿Por qué?..........................................................................................
…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
…..
- Prefiere jugar con:

Niños de su edad ( ) Niños mayores ( )

Niños menores de su edad ( ) Niños del sexo opuesto ( )

- Al jugar tiende a:

Ser líder en el grupo ( ) Ser dirigido ( )

- Actividades de Autovalimiento:

Alimentación: Independiente ( ) Dependiente ( )

Vestido: Independiente ( ) Dependiente ( )
Aseo: Independiente ( ) Dependiente ( )
Locomoción: Independiente ( ) Dependiente ( )

 Desarrollo Psicosexual

¿A qué edad el niño(a) inicia su curiosidad sexual?..............................

¿Cuál fue la actitud del padre o de la madre?.......................................
…………………………………………………………………………………
¿Quién brinda información sexual al niño(a)?
Padre ( ) Madre ( ) Colegio ( ) Amigos ( )

VII. AMBIENTE ESCOLAR

 Cuna – Guardería
 Edad: ……………………….. I.E.: ………………………………………...
Se adapto a la institución educativa: Si ( ) No ( )
Dificultades en el logro de objetivos: Si ( ) No ( )
Buena Regular Mala
Relación docente-alumno ( ) ( ) ( )
Relación docente-padres de familia ( ) ( ) ( )
Relación niño-compañeros ( ) ( ) ( )

 Inicial – 3 años

Edad: ………………………. I.E.: …………………………………………

Se adaptó a la institución educativa: Si ( ) No ( )
Dificultades en el logro de objetivos: Si ( ) No ( )
El ambiente tiene estímulos distractores: Si ( ) No ( )
¿Quién ayuda en las tareas? Padre ( ) Madre ( ) Hnos ( ) Otros ( )
¿Cuál es su actitud? Autoritario ( ) Ambivalente ( ) Adecuada ( )
Actitud del niño hacia el estudio: Positivo ( ) Negativo( ) Ambivalente ( )
Tiempo que demora en realizar las tareas: 1 h ( ) 2 h ( ) más: ………...
Buena Regular Mala
Relación docente-alumno ( ) ( ) ( )
Relación docente-padres de familia ( ) ( ) ( )
Relación niño-compañeros ( ) ( ) ( )

 Inicial – 4 años

Edad: ………………………. I.E.: …………………………………………

Se adaptó a la institución educativa: Si ( ) No ( )
Dificultades en el logro de objetivos: Si ( ) No ( )
El ambiente tiene estímulos distractores: Si ( ) No ( )
¿Quién ayuda en las tareas? Padre ( ) Madre ( ) Hnos ( ) Otros ( )
¿Cuál es su actitud? Autoritario ( ) Ambivalente ( ) Adecuada ( )
Actitud del niño hacia el estudio: Positivo ( ) Negativo( ) Ambivalente ( )
Tiempo que demora en realizar las tareas: 1 h ( ) 2 h ( ) más: ………...
Buena Regular Mala
Relación docente-alumno ( ) ( ) ( )
Relación docente-padres de familia ( ) ( ) ( )
Relación niño-compañeros ( ) ( ) ( )

 Inicial – 5 años

Edad: ………………………. I.E.: …………………………………………

Se adaptó a la institución educativa: Si ( ) No ( )
Dificultades en el logro de objetivos: Si ( ) No ( )
El ambiente tiene estímulos distractores: Si ( ) No ( )
¿Quién ayuda en las tareas? Padre ( ) Madre ( ) Hnos ( ) Otros ( )
¿Cuál es su actitud? Autoritario ( ) Ambivalente ( ) Adecuada ( )
Actitud del niño hacia el estudio: Positivo ( ) Negativo( ) Ambivalente ( )
 Tiempo que demora en realizar las tareas: 1 h ( ) 2h ( ) más: ………...
Buena Regular Mala
Relación docente-alumno ( ) ( ) ( )
Relación docente-padres de familia ( ) ( ) ( )
Relación niño-compañeros ( ) ( ) ( )

 Primer grado de Primaria

Edad: ………………………. I.E.: …………………………………………

Se adaptó a la institución educativa: Si ( ) No ( )
Dificultades en el logro de objetivos: Si ( ) No ( )
El ambiente tiene estímulos distractores: Si ( ) No ( )
¿Quién ayuda en las tareas? Padre ( ) Madre ( ) Hnos ( ) Otros ( )
¿Cuál es su actitud? Autoritario ( ) Ambivalente ( ) Adecuada ( )
Actitud del niño hacia el estudio: Positivo ( ) Negativo( ) Ambivalente ( )
Tiempo que demora en realizar las tareas: 1 h ( ) 2 h ( ) más: ………...
Buena Regular Mala
Relación docente-alumno ( ) ( ) ( )
Relación docente-padres de familia ( ) ( ) ( )
Relación niño-compañeros ( ) ( ) ( )

 Segundo Grado de Primaria

Edad: ………………………. I.E.: …………………………………………

Se adaptó a la institución educativa: Si ( ) No ( )
Dificultades en el logro de objetivos: Si ( ) No ( )
El ambiente tiene estímulos distractores: Si ( ) No ( )
¿Quién ayuda en las tareas? Padre ( ) Madre ( ) Hnos ( ) Otros ( )
¿Cuál es su actitud? Autoritario ( ) Ambivalente ( ) Adecuada ( )
Actitud del niño hacia el estudio: Positivo ( ) Negativo( ) Ambivalente ( )
Tiempo que demora en realizar las tareas: 1 h ( ) 2 h ( ) más: ………...
Buena Regular Mala
Relación docente-alumno ( ) ( ) ( )
Relación docente-padres de familia ( ) ( ) ( )
Relación niño-compañeros ( ) ( ) ( )

 Tercer Grado de Primaria

Edad: ………………………. I.E.: …………………………………………

Se adaptó a la institución educativa: Si ( ) No ( )
Dificultades en el logro de objetivos: Si ( ) No ( )
El ambiente tiene estímulos distractores: Si ( ) No ( )
¿Quién ayuda en las tareas? Padre ( ) Madre ( ) Hnos ( ) Otros ( )
¿Cuál es su actitud? Autoritario ( ) Ambivalente ( ) Adecuada ( )
Actitud del niño hacia el estudio: Positivo ( ) Negativo( ) Ambivalente ( )
Tiempo que demora en realizar las tareas: 1 h ( ) 2 h ( ) más: ………...
Buena Regular Mala
Relación docente-alumno ( ) ( ) ( )
 Relación docente-padres de familia ( ) ( ) ( )
Relación niño-compañeros ( ) ( ) ( )

 Cuarto Grado de Primaria

Edad: ………………………. I.E.: …………………………………………

Se adaptó a la institución educativa: Si ( ) No ( )
Dificultades en el logro de objetivos: Si ( ) No ( )
El ambiente tiene estímulos distractores: Si ( ) No ( )
¿Quién ayuda en las tareas? Padre ( ) Madre ( ) Hnos ( ) Otros ( )
¿Cuál es su actitud? Autoritario ( ) Ambivalente ( ) Adecuada ( )
Actitud del niño hacia el estudio: Positivo ( ) Negativo( ) Ambivalente ( )
Tiempo que demora en realizar las tareas: 1 h ( ) 2 h ( ) más: ………...
Buena Regular Mala
Relación docente-alumno ( ) ( ) ( )
Relación docente-padres de familia ( ) ( ) ( )
Relación niño-compañeros ( ) ( ) ( )

 Quinto Grado de Primaria

Edad: ………………………. I.E.: …………………………………………

Se adaptó a la institución educativa: Si ( ) No ( )
Dificultades en el logro de objetivos: Si ( ) No ( )
El ambiente tiene estímulos distractores: Si ( ) No ( )
¿Quién ayuda en las tareas? Padre ( ) Madre ( ) Hnos ( ) Otros ( )
¿Cuál es su actitud? Autoritario ( ) Ambivalente ( ) Adecuada ( )
Actitud del niño hacia el estudio: Positivo ( ) Negativo( ) Ambivalente ( )
Tiempo que demora en realizar las tareas: 1 h ( ) 2 h ( ) más: ………...
Buena Regular Mala
Relación docente-alumno ( ) ( ) ( )
Relación docente-padres de familia ( ) ( ) ( )
Relación niño-compañeros ( ) ( ) ( )

 Sexto Grado de Primaria

Edad: ………………………. I.E.: …………………………………………

Se adaptó a la institución educativa: Si ( ) No ( )
Dificultades en el logro de objetivos: Si ( ) No ( )
El ambiente tiene estímulos distractores: Si ( ) No ( )
¿Quién ayuda en las tareas? Padre ( ) Madre ( ) Hnos ( ) Otros ( )
¿Cuál es su actitud? Autoritario ( ) Ambivalente ( ) Adecuada ( )
Actitud del niño hacia el estudio: Positivo ( ) Negativo( ) Ambivalente ( )
Tiempo que demora en realizar las tareas: 1 h ( ) 2 h ( ) más: ………...
Buena Regular Mala
Relación docente-alumno ( ) ( ) ( )
Relación docente-padres de familia ( ) ( ) ( )
Relación niño-compañeros ( ) ( ) ( )
  Primer año de secundaria

Edad: ………………………. I.E.: …………………………………………

Se adaptó a la institución educativa: Si ( ) No ( )
Dificultades en el logro de objetivos: Si ( ) No ( )
El ambiente tiene estímulos distractores: Si ( ) No ( )
¿Quién ayuda en las tareas? Padre ( ) Madre ( ) Hnos ( ) Otros ( )
¿Cuál es su actitud? Autoritario ( ) Ambivalente ( ) Adecuada ( )
Actitud del niño hacia el estudio: Positivo ( ) Negativo( ) Ambivalente ( )
Tiempo que demora en realizar las tareas: 1 h ( ) 2 h ( ) más: ………...
Buena Regular Mala
Relación docente-alumno ( ) ( ) ( )
Relación docente-padres de familia ( ) ( ) ( )
Relación niño-compañeros ( ) ( ) ( )

VIII. ANTECEDENTES FAMILIARES

a. Constitución de la Familia:

Casado ( ) Conviviente ( ) Divorciado ( ) Viudo ( ) Otro: ………

b. Tipo de Familia:

Completa ( ) Incompleta ( ) Disgregada ( ) Extensa ( )

c. Personas que viven con el niño(a):

Parentesco Estudios Carácter Actitud del niño

(Ocupación)

Padre Primaria ( ) Pasivo ( )

Nombre: …………. Secundaria ( ) Agresivo ( )
……………………. Sup. Técnico ( ) Comunicativo ( )
Condición: Sup. Univ. ( ) Poco comuni. ( )
Biológico ( ) Afectivo ( )
Adoptivo ( )
Edad: …………………….
……………..
 Parentesco Estudios Carácter Actitud del niño
(Ocupación)

Madre Primaria ( ) Pasivo ( )

Nombre: …………. Secundaria ( ) Agresivo ( )
……………………. Sup. Técnico ( ) Comunicativo ( )
Condición: Sup. Univ. ( ) Poco comuni. ( )
Biológico ( ) Afectivo ( )
Adoptivo ( )
Edad: …………………….
……………..

Parentesco Estudios Carácter Actitud del niño

(Ocupación)

Hermano(a) Primaria ( ) Pasivo ( )

Nombre: …………. Secundaria ( ) Agresivo ( )
……………………. Sup. Técnico ( ) Comunicativo ( )
Condición: Sup. Univ. ( ) Poco comuni. ( )
Biológico ( ) Afectivo ( )
Adoptivo ( )
Edad: …………………….
……………..

Parentesco Estudios Carácter Actitud del niño

(Ocupación)

Hermano(a) Primaria ( ) Pasivo ( )

Nombre: …………. Secundaria ( ) Agresivo ( )
……………………. Sup. Técnico ( ) Comunicativo ( )
Condición: Sup. Univ. ( ) Poco comuni. ( )
Biológico ( ) Afectivo ( )
Adoptivo ( )
Edad: …………………….
……………..

Parentesco Estudios Carácter Actitud del niño

(Ocupación)

Abuela(a) Primaria ( ) Pasivo ( )

Nombre: …………. Secundaria ( ) Agresivo ( )
……………………. Sup. Técnico ( ) Comunicativo ( )
Condición: Sup. Univ. ( ) Poco comuni. ( )
Biológico ( ) Afectivo ( )
Adoptivo ( )
Edad: …………………….
……………..

Parentesco Estudios Carácter Actitud del niño

(Ocupación)

……………………. Primaria ( ) Pasivo ( )

Secundaria ( ) Agresivo ( )
Sup. Técnico ( ) Comunicativo ( )
Sup. Univ. ( ) Poco comuni. ( )
Afectivo ( )

…………………….
 Parentesco Estudios Carácter Actitud del niño
(Ocupación)

……………………. Primaria ( ) Pasivo ( )

Secundaria ( ) Agresivo ( )
Sup. Técnico ( ) Comunicativo ( )
Sup. Univ. ( ) Poco comuni. ( )
Afectivo ( )

…………………….

d. Relación de Pareja:

- Comunicación:

Pasiva ( ) Agresiva ( ) Asertiva ( )

- Manejo de Autoridad:

Se restan autoridad ( ) Se desplazan autoridad ( )

Autoridad compartida ( )

e. Actividades Recreativas:

Adecuada ( ) Inadecuada ( )

IX. ENFERMEDADES

 Traumatismo Encéfalocraneano: ………………………………………….

 Enfermedades Infectocontagiosas: …………...…………………………..
 Enfermedades Alérgicas: …………………...……………………………...
 Enfermedades Renales: …………………..………………………………..
 Enfermedades Cardiovasculares: …………………...…………………….
 Síndromes Convulsivos: ……………………………………………………
 Trastornos Visuales: ………………………………………………………..
 Trastornos Auditivos: ……………………………………………………….
 Trastornos Auditivos: ……………………………………………………….
 Dificultades Motoras: ………………………………………………………..
 Otros: …………………………………………………………………………
X. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
….

XI. RECOMENDACIONES

………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
….

XII. SUGERENCIAS

………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
….