ANAMNESIS PSICOLGICA (NIOS)

I.

DATOS PERSONALES
I.1 Apellidos y Nombres :
_______________________________________________
I.2 Fecha de nacimiento :
_______________________________________________
I.3 Institucin Educativa :
_______________________________________________
I.4 Direccin
:
_______________________________________________
I.5 Edad
:
_______________________________________________
I.6 Grado de estudios
:
_______________________________________________
I.7 Telfonos
:
_______________________________________________
I.8 Informante (s)
:
_______________________________________________
I.9 Nombre del padre
:____________________
Edad:____
Ocupacin:_________
I.10 Nombre de la madre
:____________________
Edad:____
Ocupacin:_________
I.11 Lugar entre los hermanos:
_______________________________________________
I.12 Hermanos:
Edad
Ocupacin
1. ____________________________ (
) _______________________________
2._____________________________ (
) _______________________________
Otros familiares: _____________________________________________________
1.13 Fecha
: ____________________________________________
II. MOTIVO DE CONSULTA
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
III. HISTORIA PERSONAL
DATOS PRENATALES:
3.1.1 Cmo fue su embarazo (Condiciones, sntomas, problemas)
_____________________________________________________________________
3.1.2
Fue
planificado?
______________________________________________________
3.1.3
Tipo
de
control
(mdico/partera)
__________________________________________
3.1.4 Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes.
Ingesta de
medicamentos._______________________________________________________
__
3.1.5
Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos:
________________________

3.1.6
Prdidas?
Causas:
______________________________________________________
3.1.7
Dificultades
fsicas:
SI
(
)
NO
(
)
___________________________________________
3.1.8
Dificultades
emocionales:
_________________________________________________
DATOS PERINATALES:
3.2.1
A
qu
tiempo
naci?
_____________________________________________________
3.2.2
Tipo de parto: Natural (
) Cesrea (
) Inducido (
)
_______________________________
3.2.2 Aspecto del nio al nacer: Cianosis ( ) Ictericia ( ) Cordn umbilical
en el cuello ( )
Golpes y / o accidentes en la sala de parto ( )
__________________________________
3.2.3 Necesit incubadora: No
( ) Si (
)
Tiempo:
_____________________________________
3.2.4 Se utiliz anestesia? SI / NO Local, general?
3.2.5
Presentacin
del
recin
nacido
(Peso
y
altura):
_________________________________
POST NATAL:
3.3.1
Malformaciones
SI
/
NO.
Cules?
__________________________________________
3.3.2 Lactancia materna SI / NO. Hasta qu edad?
______________________Dificultades en la succin SI / NO
______________________
3.3.3
Dificultades
despus
del
parto
SI
/
NO
_______________________________________
DESARROLLO EVOLUTIVO:
3.4.1
Edad
en
la
que
empez
a
___________________________________________
3.4.2
Dificultades
al
___________________________________________________
3.4.3 Edad en la que empez a emitir frases:
______________________________________
3.4.4
Dificultad
en
el
lenguaje
_____________________________________________
3.4.5 Edad en que control esfnteres:
___________________________________________
3.4.6
Dificultades
en
la
_________________________________________________
3.4.7 Dificultades visuales: Si ( ) No ( ) Cules?
____________________________________
3.4.8 Dificultades auditivas: Si ( ) No ( ) Cules?
___________________________________
3.4.9 Enfermedades trascendentes
__________________________________________________
_______________
3.4.10
Hospitalizacin:
Si
(
)
No
(
)
________________________________________

caminar:
caminar:

verbal:

miccin:

Edad:
Tiempo:

3.4.11
Cadas
trascendentales:
__________________________
Edad:
___________________
Prdida de conocimiento. Si ( ) No ( )
3.4.12 Enfermedades trascendentales de algn familiar: Si ( ) No ( )
Parentesco _______________________Tipo de enfermedad:
___________________
ESCALORIDAD
3.5.1 Edad de ingreso al Jardn: _____________ Cmo reaccion?
_____________________
3.5.3
Relacin
de
nio(a)-docente:
_______________________________________________
3.5.4
Relacin
de
padres-docente:
_______________________________________________
3.5.5
Relacin
de
nio
(a)-compaeros:
___________________________________________
3.5.6 Dificultades en el Aprendizaje: Si ( ) No ( ) Cul?
__________________________
3.5.7 A qu hora realiza sus tareas: de _______________hasta
________________________
3.5.8
En
qu
lugar
de
la
casa
realiza
sus
tareas
______________________________________
3.5.9
Estudia
solo_______
quin
le
ayuda
hacerlo
___________________________________
HBITOS E INTERESES:
3.6.1 Actividades que le gusta realizar en sus tiempos
libres:__________________________
___________________________________________________________________________
3.6.2 Alimenticio:
Tiene apetito?
Siempre ( ) A veces ( ) Nunca ( ) Explique
________________________________
Suele tener rechazo por ciertos alimentos: Si ( ) No ( ) Cules:
___________________
En los ltimos meses ha observado prdida de peso en su hijo (a):
_________________
Explique:
______________________________________________________________
3.7.3 Sueo:
Tiene dificultades para dormir: Siempre ( ) A veces ( ) Nunca ( )
Explique
_______________________________________________________________
Sufre
de
pesadillas:
___________
frecuencia:
_________________________________
Sonambulismo:
____________________________
frecuencia:
___________________
Present
o
presenta
Enuresis:
____________________
Edad:
____________________
3.7.4 Desarrollo Emocional:
Su hijo reniega con facilidad: Si ( ) No ( ) Explique:
_______________________________

Presenta conductas impulsivas o agresivas: Si ( ) No ( ) Explique:

__________________
Presenta rebelda, terquedad: Si ( ) No ( ) Explique:
_____________________________
Mantiene el inters en hacer las cosas: Siempre ( ) A veces ( )
Pocas veces ( )
Muestra
respeto
y
valoracin
del
sexo
opuesto:
_______________________________

IV.

V.

3.7.5 Desarrollo Social:

Tiene amigos: Muchos ( ) Pocos ( ) Ninguno ( ) Explique
__________________________
En situaciones nuevas se muestra: Sociable ( ) Comunicativo ( )
Aislado
(
)
Nervioso
(
)
Otros
_________________________________________________________________
Suele aislarse del grupo familiar: Si ( ) No ( )
Qu actividad realiza en su espacio (habitacin) personal:
_______________________
Los amigos suelen visita la casa: Si ( ) No ( ) Frecuencia:
__________________________
Cul
es
la
actitud
que
asumen
los
padres:
_____________________________________
AREA CONDUCTUAL
4.1 Acata rdenes: Si ( ) No ( ) A veces ( )
4.2 Cumple las labores de casa: Si ( ) No ( ) A veces ( ) Qu tipo?
________________________
4.3 Acostumbra a mentir: Si ( ) No ( ) A veces ( )
4.4 Los padres castigan por medio de:
a) Castigo fsico: Si ( ) No ( ) A veces ( )
b) Retiran lo que ms le agrada: Si ( ) No ( ) A veces ( )
c) Conversan: Si ( ) No ( ) A veces ( )
4.6 Conductas de ansiedad:
a) Traspiracin de manos: Si ( ) No ( ) A veces ( )
b) Se come las uas: Si ( ) No ( ) A veces ( )
c) Tiembla mucho: Si ( ) No ( ) A veces ( )
d) Se olvida de lo que estudia: Si ( ) No ( ) A veces ( )
e) Habla cuando duerme: Si ( ) No ( ) A veces ( )
f)
otros:
_____________________________________________________________
4.7 Socializacin
a) Opina espontneamente en reuniones familiares o de amigos: Si
( ) No ( )
b) Sale con cierta frecuencia con amigos del barrio: Si ( ) No ( )
c) Sale con frecuencia con amigos del colegio: Si ( ) No ( )
e)
Otros:
____________________________________________________________
DINMICA FAMILIAR

5.1
Los Padres viven juntos: Si ( ) No ( ) Hace cunto?
_______________________________
5.2 Los padres estn divorciados: Si ( ) No ( ) Hace cunto?
__________________________
5.3 Ausencia de uno de los padres por trabajo: Si ( ) No ( )
5.4 Discusiones conyugales: Si ( ) No ( ) A veces ( ) Por qu motivo?
____________________
___________________________________________________________________________
5.5
El
nio
(a)
es
afectuoso
con
sus
padres?:
_____________________________________
5.6
Cmo
se
lleva
el
nio
con
sus
hermanos?:_____________________________________
5.7
Calidad
afectiva
delos
padres
con
el
nio_______________________________________
___________________________________________________________________________
5.8
Influencia de algn otro familiar en la conducta del nio (a):
_______________________
VI. OBSERVACIONES
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________

NOMBRE Y FIRMA