- RADIOTERAPIA ONCOLÓGICA-

Accidentes en
radioterapia
Integrantes: Isabel Barrios – Javiera Fernández – Valesy Urrea
Fecha: 14 – Noviembre – 2022
Profesores: TM Sebastián Rivas – Juan P. Kuncar
 Introducción
La RT ha sido una gran herramienta para el
tratamiento de lesiones neoplásicas focalizadas,
contribuyendo al tratamiento de miles de
pacientes oncológicos alrededor del mundo.

Proceso complejo, que

involucra diversas variables.

Éxito Fracaso
Irregulares en procesos de RT
Radiación cumple con el
inducen accidentes e
objetivo de tratar al
incidentes radiológicos, con
paciente, ya sea curativa
consecuencias tanto para los
(60% de los casos), o
pacientes como para el
paliativa (40%).
personal.
 Definiciones radiológicas

Accidente Emergencia
Incidente
Estado de movilización,
Suceso anómalo.
Suceso repentino, no deseado. decretado por autoridad
competente.
Altera el transcurso
Interrumpe el desarrollo de un previsto de un proceso. Deriva de un incidente o
proceso. accidente
● Pérdida de control radiológico.
● Ocurre por las mismas sobre fuente de
causas que se presenta radiación. ● Prevenir un
un accidente. ● Riesgo para la incremento de
● No ocasiona vida y salud de gravedad.
consecuencias radiológic las personas. ● Atenuar
as para las personas. consecuencias.
● Controlar equipo o
EVITABLE fuente radiactiva.
EVITABLE
 Causas de los Accidentes
FACTOR HUMANO FALLA EN EQUIPAMIENTO
OBJETIVOS
▪ Escasez de Recursos ▪ Problemas de Mantenimiento.
Humanos.
▪ Falla en el equipo.
▪ Falta o Inadecuada
ETAPAS Formación del Personal. ▪ Desmantelamiento y
almacenamiento
▪ Comunicación. inadecuado e inseguro de las
fuentes radiactivas (HBR) y
▪ Documentación. del equipo.

MEDIDAS DE
PREVENCIÓN
 Clasificación de los Accidentes

01 Terapia de Haz 02 Braquiterapia (HDR)

externo
• Sucesos relacionados con el HDR baja tasa de dosis HDR alta tasa de
equipamiento, que afectan
a varios pacientes. dosis
• Sucesos relacionados • Sucesos
con el equipamiento, que relacionados
afectan a varios con el
• Eventos que involucran
pacientes. equipamiento,
a pacientes individuales.
• Acontecimientos que afectan a
relacionados con varios pacientes.
pacientes individuales.
 Teleterapia
01 Sucesos relacionados con el equipamiento
Equipo de Sistema de medición Simulador Sistema de
tratamiento de la radiación planificación
Proceso en Proceso donde ocurrió Proceso en donde Proceso en
donde ocurrió el el evento ocurrió el evento donde ocurrió
evento el evento
• Puesta en servicio. • Calibración del • Malfuncionamiento. • Puesta en
• Calibración (anual). sistema
01 de marcha e
• Verificación de la referencia. ingreso de
constancia (diaria, • Intercomparación datos
semanal). con un básicos.
• Malfuncionamiento sistema secundario. • Uso de
del equipo. • Uso de rutina. rutina.
• Uso incorrecto.

Afectan a varios pacientes

 Teleterapia
01 Sucesos relacionados con...
Equipo de tratamiento
Evento
• Calibración incorrecta del equipo.
• Error de calibración después de un cambio de fuente en unidad de Co-60.
• Calibración de un equipo realizada en la penumbra.
• Discrepancia de las unidades de medida de un equipo.
• Uso incorrecto de tablas para el decaimiento de una fuente de Co-60.
• Cálculo del decaimiento de una fuente de Co-60 incorrecto.
• Fuga de radiación del colimador de un acelerador lineal.
• Tratamiento
01 con un acelerador operado en “modo físico”.
• Mal manejo de fallas del equipo.
• Dosis incorrecta en el eje central debido a un mecanismo de montaje de
Equipamiento •
cuña suelto.
Error de diseño en el software de control del acelerador.
• Falla mecánica de una unidad de Co-60.
• Insuficiente compresión del sistema de planificación de tratamiento (TPS)
• Importación ilegal, almacenamiento y eliminación de una unidad de
teleterapia.
• Caída accidental de bloques de plomo.
 Teleterapia
01 Sucesos relacionados con el equipamiento
Sistema de medición Simulador Sistema de planificación
de la radiación
Evento Evento Evento
• Error en la calibración • Falla eléctrica • Uso inconsistente de las
del dosímetro. de un simulador. configuraciones de datos.
• Discrepancia en la • Falla mecánica • Datos incorrectos para el TMR y
dosimetría entre del soporte del TPS.
instituciones. 01
portapelícula. • Datos de dosis en profundidad
• Uso incorrecto de la incorrectos.
cámara de ionización. • Error en el factor cuña.
• Error en la corrección de • Cálculo incorrecto de los
la presión atmosférica. tiempos de tratamiento.
• Aplicación incorrecta de la
corrección de la distancia.

Afectan a varios pacientes

02 Eventos que involucran a pacientes
individuales Teleterapia
Prescripción Planificación Ejecución del tratamiento
Proceso en donde Proceso donde ocurrió el Proceso en donde ocurrió el
ocurrió el evento evento evento
• Falta de • Cálculo del tiempo de • Identificación del paciente.
comunicación de la tratamiento o UM. • Documentación del setup del
prescripción. • Uso incorrecto del paciente.
• Error en el uso de sistema de planificación. • Incorrecta operación del equipo.
imágenes.
02 Eventos que involucran a pacientes
individuales Teleterapia
Prescripción Planificación Ejecución del tratamiento
Evento Evento Evento
• Malentendido de un • Cálculo incorrecto de • Incorrecta identificación del
plan de tratamiento los tiempos de paciente.
complejo. tratamiento. • Setup de tratamiento basado
• Confusión de la dosis • Error de cálculo en la ficha de otro paciente.
fraccionada y la después de un • No incluir cuñas prescritas en la
dosis total. cambio de régimen. planificación.
• Posicionamiento • Aplicación incorrecta • Posicionamiento incorrecto de
inadecuado. de la corrección de la los haces de tratamiento.
• Incorrecto marcaje distancia. • Utilización de un tatuaje
de la película del • Factor cuña utilizado 2 incorrecto.
simulador. veces en el cálculo del • Campo mal ubicado.
tiempo.

03 Sucesos relacionados con el equipamiento
Eventos de baja tasa de dosis, que
afectan a varios pacientes
Proceso en donde ocurrió el evento
• Verificación de la actividad.
• Verificación de la uniformidad de lote.
• Verificación de marcadores
de identificación.
• Almacenamiento e inventario.
• Pruebas de fuga
• Aplicadores: puesta en servicio y
mantenimiento.
Braquiterapia
Evento
• Fuentes de actividad incorrecta.
• Implante de una fuente incorrecta.
• Tiempo de tratamiento basado en un isotopo
equivocado.
• Uso clínico de una fuente sin actividad.
• Pérdida de una fuente.
• Tiempo y planificación de tratamiento
basado en un isótopo equivocado.
• Incompatibilidad entre tamaños de las
fuentes y aplicadores.
• Manejo inadecuado de fuentes
desprendidas.
• Uso de una prescripción de alta tasa de dosis
para un paciente equivocado.

04 Acontecimientos relacionados...
Eventos de baja tasa de dosis,
que afectan a pacientes
individuales
Proceso en donde ocurrió el
evento
• Documentación de la prescripción.
• Planificación.
• Identificación del paciente.
• Documentación.
• Fuentes en lugar correcta.
• Identificación de la fuente.
• Entrega correcta de la prescripción.
• Monitoreo del paciente al remover
las fuentes.
Braquiterapia
Evento
• Fuentes de actividad incorrecta.
• Distancia de tratamiento incorrecta, error en el
cálculo de dosis.
• Error al calcular el tiempo de remoción de la fuente.
• Falla al implantar las fuentes.
• Incorrecta administración del tratamiento.
• Uso de una fuente con fugas.
• Fuente desalojada antes de que se terminara el
implante.
• Fuente removida prematuramente por el paciente.
• Tiempo y planificación basado en un isótopo
equivocado.
• Entrega de dosis tumoral en un sitio equivocado,
dado un catéter defectuoso.
• Falla mecánica del equipo de braquiterapia.
05 Sucesos relacionados con el equipamiento
Eventos de alta tasa de dosis, que
Braquiterapia
afectan a varios pacientes
Proceso en donde ocurrió el evento
• Formación del personal.
• Malfuncionamiento del equipo.

Evento
• Fuente removida por el paciente.
• Incorrecta administración del
tratamiento debido a
interferencia del paciente.
• Falla mecánica del equipo.
Accidentes de relevancia en Radioterapia

Niño afectado por sobredosis a

cerebro y médula espinal que
perdió su capacidad de hablar y
caminar.
 Paciente con epilación permanente
por resultado de la sobreexposición
y con riesgo elevado de necrosis
cerebral tardía y lesiones de la CV.

Fibrosis cutánea, atrofia y

pigmentación graves sobre el sacro. La
piel se resquebraja al menor trauma y
no curva con facilidad. La mayoría de
estas pacientes sufrían afecciones del
nervio del Plexo Sacro y del Intestino.
Accidentes de relevancia en RT
 Error al calibrar el haz de radiación, Costa Rica, 1996.

1. Sustitución de una fuente de cobalto por otra nueva.

2. Calibración FM interpretó incorrectamente que 0,3
minutos correspondían a 30 segundos, en lugar de 18
segundos.
3. Consecuencia se subestimó la tasa de dosis de la nueva
fuente, dando lugar a tiempos de irradiación de un 66%
más largos
4. Reacciones en los pacientes fueron efectos en piel y el
tracto intestinal inferior (dolor abdominal y diarrea).
5. Error se descubrió cuando un físico de otro hospital
realizó una comprobación cruzada de las tasas de dosis
6. Afectó a 115 pacientes, y dos años después al menos 17
pacientes habían muerto a causa de la sobreexposición.
 Nueva York, EEUU, Marzo 2005

Un paciente debe ser tratado con IMRT para el cáncer de cabeza y cuello
orofaringe.
1.- Mensaje de error al transferir datos de la computadora de planificación a la
máquina de tratamiento.
2.- Se colgó el sistema durante la transferencia.

3-Terminación manual se transfirieron 2 de los 3 archivos.

¿Qué debe haberse visto?
"La puesta en marcha de una nueva tecnología sin el esfuerzo
concomitante entre la educación, la formación y el
programa control de calidad, es peligroso"
Sistemas de gestión de riesgo en RT

Mètodo Retroactivo
• Análisis de lecciones aprendidas.
• Basado en incidentes y accidentes que ya han ocurrido.

Método proactivo
Modelo de
Matriz de Análisis errores
riesgo probabilista y fallos pote
nciales
 Método Proactivo

¿Qué puede ocurrir? ¿Cuáles son las consecuencias? ¿Cuál es la frecuencia estimada?

Identificación Análisis de Análisis de

de Peligros Consecuencias Riesgo
 Ecuaciones de Riesgo
𝑅=𝑓𝑥𝑐 𝑅 =𝑓 𝑥 𝑃 𝑥 𝐶
R: Riesgo R: Riesgo
f: Frecuencia del fallo f: Frecuencia del fallo
c: magnitud del daño P: probabilidad del fallo de las
medidas preventivas
C: magnitud del fallo
 Análisis de "barreras”

• Considera la probabilidad de un fallo

o error.

• Toma en cuenta la existencia

de medidas para prevenir, detener y
mitigar sus consecuencias.

• Identifica qué medidas protectoras

son más eficaces y qué sucesos o
fallos son los que más
se beneficiarían en su riesgo
de incorporar nuevas medidas.
 Seguridad y Garantía de Calidad

- Norma General Nº51

Aplicar Normas de Registro de incidentes y
- Decreto Nª133, 1984
Seguridad Radiológica. accidentes Cada institución: Reglamento
radiológicos. PR y Protocolo accidentes
radiológicos.
“Cuanto más sofisticado es un equipo o
sistema, mayor es la variedad de fallas
que pueden ocurrir”
 Conclusión

01 02 03
No subestimar un Cada eslabón del Responsabilidad de cada
accidente radiológico proceso es miembro del equipo de
susceptible a errores trabajo

04 05 06
Fundamental la Aplicación y Fiscalización Conocer y aprender de
capacitación del de Protocolos y accidentes e incidentes
personal Garantías de Calidad radiológicos previos
 Referencias Bibliográficas
✓ Sandoval S. (2022). Accidentes en Radioterapia [Informe, Universidad de Concepción] http://Accidentes en Radioterapia 2020.pdf
✓ Aguirre, J. F. (s. f.). Las Fuentes de Errores e Incertidumbres en Radioterapia [Diapositivas]. IAEA Programs at Argonne.
https://international.anl.go v/tra ining /materials /B1/A guirre/Ince rtezas -en- rad ioterapia.pdf
✓ Touzet, Dr. R. E. (s. f.). LA PREVENCION DE ACCIDENTES RADIOLOGICOS: Como evitar o limitar las Exposiciones Potenciales. Oficina de Información Científica y Técnica
del Departamento de Energía de los Estados Unidos. https://www.osti.gov/etdeweb /serv lets/pu rl/21055508
✓ IAEA. Prevención de Accidentes [Internet]. [cited 2020 Jul 23]. Available from: https://rpop.iaea.org/RPO P/RPo P/Con tent-
es/InformationFor/HealthProfession als/2_Ra diothe rap y/AccidentPrevention.htm
✓ CSN. Curso de supervisores de instalaciones radiactivas. Tema 8: riesgos radiológicos en instalaciones de radioterapia externa. 2010; Available from:
http://csn.ciemat.es/MDCSN/recu rsos/ficheros_md/61 3241637_412200992141.pdf
✓ Lucía Argos. (12/10/1991). EL PAÍS: Accidente del Clínico de Zaragoza, una cadena de fallos humanos única en el mundo, según los expertos | Edición impresa |
[Internet]. [cited 2020 Feb 6]. Available from: https://elpais.com/dia rio /1991/10/1 2/so cieda d/687 222014_850215.html
✓ Duménigo, C. (2014, 1 enero). CM11: Matrices de riesgo en radioterapia. Experiencia de hospitales en Latinoamérica | Revista de Medicina e Investigación.
https://www.elsevier.es/es-revista-rev ista- med icina-e-in vestig acion-35 3-a rticulo- cm11- matrices-riesgo -ra diote rap ia-e xperiencia-S2214310615 300352
✓ López, R., Duménigo, C., Prieto, C., Ramírez, M. L. & Holmberg, O. (s. f.). SINERGIA SEVRRA-SAFRON. HERRAMIENTAS PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES EN
RADIOTERAPIA. X Congreso Regional Latinoamericano IRPA de Protección y Seguridad Radiológica, Buenos Aires, Argentina.
http://www.irpa buenosaires2015.org /Archivos/tr- completos/irpa/fu llp aperIRPA20152610804.pdf
✓ CSN. Proyecto MARR: Matrices de riesgo en radioterapia. Proyecto para la prevención de incidentes en radioterapia. 2017
✓ Organismo Internacional de Energía Atómica. (2015). Aspectos Clínicos de la Garantía de Calidad en Radioterapia: Guía de Gestión de Calidad Clínica (14.a ed.).
https://www-pub.iaea.o rg /MTC D/Pu blica tions/PDF /Pub1711s_ web.p df
✓ MINSAL. (2011). Norma Técnica N°51: Radioterapia Oncológica. Recuperado de https://studylib.es/doc/6045044/norma-t% C3% A9cn ica-n%C 2%B0-51-a%C 3%B1o-
2011---instituto-de-salud-p%C3%BA blica.
✓ MINSAL. (1984). REGLAMENTO SOBRE AUTORIZACIONES PARA INSTALACIONES RADIACTIVAS O EQUIPOS GENERADORES DE RADIACIONES IONIZANTES, PERSONAL QUE SE
DESEMPEÑA EN ELLAS, U OPERE TALES EQUIPOS Y OTRAS ACTIVIDADES AFINES: DTO. N° 133 DE 1984. Ministerio de Salud. http://proteccionradiolo gica. cl/wp-
content/uploads/2016/08/DS-1 33. pdf
✓ IAEA. Safety Reports Series No.17 Lessons learned from accidental exposures in radiotherapy. 2000.https://www.iaea.org /pu blica tions/5818/lessons-learned-f ro m-
accidental-exposures-in-radiothe rapy. pdf
✓ Castro I. Indicadores citogenéticos para la identificación de exposición a la radiación ionizante en humanos. Acta med costarric. 2013;55(3):110–7.
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