PROTECCIÓN RADIOLÓGICA

Accidentes y planes
de emergencia en
radioterapia

20
 / 1. Introducción y contextualización práctica 4

/ 2. Accidentes y planes de emergencia en radioterapia 5

/ 3. Plan de emergencia en la unidad de Teleterapia y protocolo

de actuación 5
3.1. Emergencia durante la irradiación 6
3.2. Irradiación accidental 6

/ 4. Caso práctico 1: “Prácticas en empresa” 7

/ 5. Incidentes y accidentes con unidades de cobaltoterapia y

aceleradores lineales 8
5.1. Persona encerrada en la sala de tratamiento de CO-60/ acelerador 8
5.2. La irradiación no cesa en el tiempo indicado 8
5.3. Incendio en la instalación de cobaltoterapia 8
5.4. Pérdida de estanqueidad de la fuente de CO-60 9

/ 6. Plan de emergencia en braquiterapia y protocolos de actuación 9

6.1. Fallo en el sistema automático de retracción de las fuentes 9
6.2. Pérdida de hermeticidad de la fuente 10
6.3. Pérdida o robo de una fuente encapsulada 10
6.4. Fallecimiento del paciente portador de implante permanente 10

© MEDAC ISBN: 978-84-18864-25-4

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/ 7. Notificación de sucesos y evaluación del plan de emergencia 11
7.1. Informe de sucesos 11

/ 8. Caso práctico 2:
“Informe de accidente en instalaciones de braquiterapia” 12

/ 9. Resumen y resolución del caso práctico de la unidad 12

/ 10. Bibliografía 13
 Conocer los accidentes y planes de emergencias en Radioterapia, aceleradores
lineales, unidades de Cobalto y Braquiterapia.

Saber el protocolo de actuación en cada uno de ellos.

Tener los conocimientos para la redacción de la notificación de sucesos.

Saber en qué consiste la evaluación del plan de emergencias.

/ 1. Introducción y contextualización práctica

En el desarrollo de la unidad didáctica 20, estudiaremos los incidentes, accidentes y planes de emergencias que
nos podemos encontrar en las instalaciones de Radioterapia.

Seguidamente a ello, deberemos conocer los protocolos de actuación a seguir y las medidas a adoptar dependiendo
del tipo de accidente al que nos enfrentemos.

Por último, redactaremos la notificación de lo sucedido

con la correspondiente información detallada que
deberá contener.

A continuación, vamos a plantear un caso práctico

a través del cual podremos aproximarnos de forma
práctica a la teoría de este tema.

Escucha el siguiente audio donde planteamos la

contextualización práctica de este tema, encontrarás
su resolución en el apartado resumen y resolución del
caso práctico. Fig.1. Imagen introductoria tema 20.

Audio Intro. “Emergencia durante la

irradiación”
https://bit.ly/2VFexFA
 TEMA 20. ACCIDENTES Y PLANES DE EMERGENCIA EN RADIOTERAPIA
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/ 2. Accidentes y planes de emergencia en radioterapia

Como ya hemos estudiado en unidades didácticas anteriores, la Radioterapia es la técnica radiológica empleada
para tratar tumores y células cancerígenas mediante la utilización de radiación ionizante. Uno de sus objetivos es
minimizar al máximo el daño de los tejidos sanos adyacentes.

Al ser invasiva, ya que emplea radiación ionizante, no se encuentra libre de riesgos.

A continuación, vamos a destacar las principales causas por las que se producen numerosos accidentes en dicha
especialidad:

• Déficit formación de los empleados.

• Falta de comprobaciones y reproducibilidad de las

técnicas.

• Ausencia de supervisión general.

Otros tipos de accidentes no tan frecuentes, pero con

graves consecuencias son:

• Error en el diseño de los equipos.

• Fallos en los sistemas de planificación de

radioterapia externa. Fig. 2. Cuantificación de dosis de área.

Audio 1. “Otros accidentes en

radioterapia
https://bit.ly/3bPNP2k

En todos los casos anteriores, la gran mayoría de accidentes podrían haberse prevenido y evitado con sistemas de
cuantificación de la radiación, es decir, con dosimetría “in vivo”, la cual identifica la radiación en el momento de la
emisión de esta.

/ 3. Plan de emergencia en la unidad de Teleterapia y

protocolo de actuación
El plan de emergencia de esta unidad de Teleterapia debe contener:

• Las medidas a ejecutar.

• Indicar los responsables de cada toma de decisiones.

• Los datos e informes correspondientes ante situaciones de emergencias.

Situaciones de emergencias más comunes en Teleterapia:

• Situaciones de emergencia durante la irradiación.

• Irradiaciones accidentales.
 TEMA 20. ACCIDENTES Y PLANES DE EMERGENCIA EN RADIOTERAPIA
Protección radiológica /6

3.1. Emergencia durante la irradiación

Por numerosos motivos se puede producir el cese del haz durante la irradiación:

• Emergencia médica del paciente.

• Presencia de persona no autorizada dentro del búnker.

• Fallo en el sistema de seguridad.

• Detección de humo, fuego, gas…

• Excesiva dosis establecida.

Protocolo de actuación en emergencia durante la irradiación.

Cuando nos encontramos este tipo de emergencias, lo primero es cortar el suministro de irradiación al paciente, es
decir, interrumpir el haz.

Para ello es muy importante que el personal tenga un

buen conocimiento de las estancias dentro de la unidad
y de la consola de control desde la cual se va a realizar
dicha interrupción.

En caso de que se siguiese emitiendo radiación, se

pulsará de inmediato el botón de parada de emergencia
con el que vamos a desactivar el sistema de alimentación
eléctrica de toda la maquinaria, exceptuando las pantallas
y la consola de control.

En el último caso de que este cese del suministro

eléctrico fallase, se recurrirá a la desactivación del
disyuntor general de la instalación. Fig. 3. Disyuntor de una instalación eléctrica.

3.2. Irradiación accidental

Este tipo de accidentes se produce de manera espontánea, es decir, no hay previsión de que suceda.

Un ejemplo sería cuando una persona, laboral o no, accede al búnker de tratamiento mientras se encuentra en
funcionamiento.

Cuando esto ocurra, lo primero que hay que hacer es cesar la emisión de radiación desde el botón de emergencia
localizado en la consola de control del TER inmediatamente a detectarse la anomalía.

Protocolo de actuación en la irradiación accidental.

Para aquellos sujetos que hayan sido víctimas de este tipo de accidentes se recurrirá a lo siguiente:

• Avisar inmediatamente al encargado o Supervisor de la instalación para que seguidamente active el plan de
emergencia adecuado.

• Atención del accidentado basándonos en las normas de Protección Radiológica, siempre y cuando no
pongamos en riesgo nuestra integridad física.
 TEMA 20. ACCIDENTES Y PLANES DE EMERGENCIA EN RADIOTERAPIA
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• Recopilar los datos necesarios para hacer una estimación de la dosis que pueda haber recibido el accidentado.

• En el caso de que se sospeche que se hayan podido superar los límites anuales de dosis establecidos, se
informará a la persona afectada, al CSN y al Servicio médico de Prevención de Riesgos Laborales, que se
encargará del seguimiento y vigilancia médica de aquel trabajador que haya sido posiblemente irradiado.

Fig. 4. Maquinaria emisora de radiación.

Recuerda...
Situaciones de emergencia más comunes en la Unidad de Teleterapia:
emergencias durante la irradiación e Irradiaciones accidentales.

/ 4. Caso práctico 1: “Prácticas en empresa”

Planteamiento: Eres estudiante de Radioterapia y te encuentras realizando tus prácticas de empresa en un hospital.

Concretamente, estás en la sala de Teleterapia oncológica.

Tu tutor de prácticas te pregunta si conoces algunos de los accidentes más comunes que se pueden dar en dicha
instalación.

Nudo: ¿Qué le responderías a tu tutor? Pon un ejemplo

de cada una de ellas.

Desenlace: Las situaciones de emergencia más comunes

en las áreas de Teleterapia son las siguientes:

• Situaciones de emergencia mientras se está

dando irradiación, es decir, alguna emergencia
del paciente, por ejemplo.

• Irradiar a alguien externo que no sea el paciente

por error. Un ejemplo de estos accidentes es
que una persona, personal autorizado o no,
acceda a la sala de tratamiento mientras se está
emitiendo irradiación. Fig. 5. Imagen Ilustrativa caso práctico.
 TEMA 20. ACCIDENTES Y PLANES DE EMERGENCIA EN RADIOTERAPIA
Protección radiológica /8

/ 5. Incidentes y accidentes con unidades de

cobaltoterapia y aceleradores lineales
5.1. Persona encerrada en la sala de tratamiento de CO-60/ acelerador
Para evitar este tipo de accidentes, la mejor prevención consiste en un sistema de video vigilancia que nos mantenga
alerta de todo aquello que ocurra dentro del búnker.

Aquellos sujetos que puedan acceder por error a la sala de tratamiento serán:

• Personal externo a la instalación, es decir, no autorizada: por ejemplo, el familiar de un enfermo.

Queda totalmente prohibida la estancia, mientras se realiza el tratamiento, de cualquier familiar del enfermo,
salvo en el caso que anímicamente éste lo requiera, que se permitirá el acceso en los momentos previos al
tratamiento. Siempre debe ir acompañado del personal encargado de la instalación.

• Personal de la instalación: debería alertarse mediante los sistemas de vigilancia, pero en el caso de que
pasase inadvertido, el técnico será el encargado de pulsar los botones de parada de emergencia ubicados en
el interior de la sala.

5.2. La irradiación no cesa en el tiempo indicado

Los sistemas automáticos del equipo, en condiciones normales deberán interrumpir el tratamiento una vez
finalizados los parámetros.

En caso de no ser así, el operador pulsará el botón de emergencia y en último caso, cortará el suministro eléctrico
de la maquinaria al completo.

En cuanto finalice la situación de emergencia, el técnico dará aviso al Supervisor de Área y éste será el encargado,
junto al Radiofísico del hospital, de evaluar los posibles daños y consecuencias radiológicas.

Quedará constancia en el libro de operaciones diaria y se dará parte al servicio técnico de la maquinaria para
investigar de donde ha venido el fallo.

Fig. 6. familiar acompañando a paciente previo al tratamiento.

5.3. Incendio en la instalación de cobaltoterapia

Si el incendio se origina en el exterior de la instalación se recurrirá al aviso de las autoridades de emergencias
competentes en Protección Radiológica, intentando acotar la zona con el objetivo de que no alcance el material
radiactivo del interior. Actuaremos intentando mitigar este fuego mediante los elementos contra incendios
localizados en los lugares públicos siempre y cuando veamos que nuestra integridad física no corre riesgo.
 TEMA 20. ACCIDENTES Y PLANES DE EMERGENCIA EN RADIOTERAPIA
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Si el incendio se origina dentro de la propia instalación se procederá a la desconexión de todos los equipos y se dará
parte inmediato al sistema contra incendio del hospital.

Debido a las particularidades del material radiactivo, el cual se encuentra encapsulado, el riesgo que existe en
esta área es de irradiación externa, ocasionado por la pérdida o deterioro del blindaje por lo que la pérdida de
hermeticidad es mínima.

Recuerda...
Si la irradiación con Cobalto-60 no cesa en el tiempo indicado, hay que
pulsar la “seta” (botón de emergencia) o cortar el suministro eléctrico.

5.4. Pérdida de estanqueidad de la fuente de CO-60

Este fenómeno ocurre cuando se pierde la hermeticidad de la fuente, ya sea por deterioro del blindaje externo o por
la pérdida total de este, o por otros motivos.

Este tipo de accidentes es difícil cuantificarlo mediante dosimetría de área, por lo que se recurre a la realización de
un frotis de contaminación periódico anual.

En el caso de que se detecte o sospeche pérdida de la estanqueidad se recurrirá:

1. Cierre y clausura del área.

2. Avisar al Supervisor de la instalación, el cual pondrá en conocimiento al servicio técnico oficial y en caso de
que haya alcanzado dosis elevadas de radiación, al CSN.

3. Entre las autoridades competentes anteriormente mencionadas se decidirá las medidas a adoptar junto a la
evaluación de riesgos indicados.

/ 6. Plan de emergencia en braquiterapia y protocolos

de actuación
Los tipos de accidentes que nos podemos encontrar en este tipo de instalaciones son los siguientes:

6.1. Fallo en el sistema automático de retracción de las fuentes

Los equipos de braquiterapia disponen de sistemas de control a distancia automáticas para la introducción y
extracción de las fuentes del interior del organismo del paciente.

Cuando hay un fallo en este sistema, nos encontramos ante este tipo de accidentes.

El protocolo de actuación sería intentar devolver la fuente a su lugar de almacenamiento inicial, para ello contaremos
en la sala de tratamiento con contenedores radiactivos especiales. Si no es posible, se ha de retirar al paciente del
área de emisión de radiación y acotar la zona evitando el acceso a más personal del estrictamente necesario.
 TEMA 20. ACCIDENTES Y PLANES DE EMERGENCIA EN RADIOTERAPIA
Protección radiológica / 10

6.2. Pérdida de hermeticidad de la fuente

Esto ocurre cuando la cápsula, que actúa como blindaje aislando al material
radiactivo, pierde su integridad física, alterándose sus propiedades.

Esto puede darse en caso de incendios, derrumbamientos, o deterioro por

el tiempo.

Este tipo de accidentes engloba tanto riesgo de contaminación interna

como de irradiación externa.

El protocolo de actuación a seguir sería en cuanto se detecte la anomalía,

limitar el acceso a dicha instalación para evitar la dispersión del material.
Seguidamente se procederá a su descontaminación y evaluación de los Fig. 7. Fuente encapsulada.
riesgos y posibles consecuencias. http://trf.es/es/productos/referencias-r

6.3. Pérdida o robo de una fuente encapsulada

Este tipo de accidente es poco común, peso a ello, existe la posibilidad de que se pueda presentar.

Para ello se procede a un control exhaustivo del material almacenado, inventarios y cuantificación, periódicos, que
concuerde con lo registrado previamente. En la recepción inicial de las fuentes radiactivas es de vital importancia
el correcto etiquetado.

Es esencial, en la retirada de material radiactivo en los pacientes, cerciorarse de que éste no porte ningún otro tipo
de implante antes de que abandone la instalación, ya que sería considerado como pérdida.

El protocolo de actuación en estos casos sería corroborar donde fue la última vez que se trabajó con el supuesto
material perdido y quién fue el personal encargado de su manipulación.

Hay que descartar que dicha fuente se encuentre aún en el interior del paciente. Se seguirá con la búsqueda activa
hasta encontrarlo y en caso contrario, se avisará al CSN.

6.4. Fallecimiento del paciente portador de implante permanente

Cuando el paciente portador de implantes fallece, el personal sanitario, de la funeraria o incluso los mismos familiares
pueden ser sujetos expuestos a la radiación emitida. El protocolo de actuación sería el siguiente:

• En el caso de que el implante se haya introducido hace menos de 1 año, la recomendación sería la extirpación
del órgano que posea la fuente con ella incluida.

Este resto anatómico deberá permanecer en un contenedor de metal sellado durante al menos 1 año tras la
implantación del dispositivo.

• Si una vez que se produzca el fallecimiento, ya hubieran transcurrido los 12 meses desde la intervención del
dispositivo, se podrá proceder a la incineración del paciente.

Importante, en este último caso, no dispersar las cenizas hasta que la actividad del isótopo sea nula.

Recuerda...
Si ha pasado menos de 1 año de la implantación del material, se recomienda
extirpar el órgano diana con su correspondiente fuente.
 TEMA 20. ACCIDENTES Y PLANES DE EMERGENCIA EN RADIOTERAPIA
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/ 7. Notificación de sucesos y evaluación del plan de

emergencia
Será el titular de la instalación quien informará a la “Dirección General de Política Energética y Minas” y además al
Consejo de Seguridad Nuclear de cualquier accidente o situación anómala detectada en dichas áreas.

Encontraremos las siguientes notificaciones de sucesos:

• Sucesos que deberán ser notificados inmediatamente (<1h).

Aquellas que requieran de intervención de servicios de emergencias del exterior, como bomberos o agentes
policiales.

• Sucesos con margen de notificación de 24 horas.

Aquellas ocurridas en la instalación, que pueden tener consecuencias radiológicas, pero con la particularidad
de que no requieran actuación ni intervención inmediata de personal externo.

7.1. Informe de sucesos

Se deberá redactar un informe con lo ocurrido en un margen de 30 días, con la información detallada completa.

Será el CSN quien proporcione un modelo común para recopilar dicha información con los datos necesarios.

Con el objetivo de que este informe sea válido y esté lo más completo posible, deberá constar dicha información en él.

Datos que debe contener el informe:

• Tipo de accidente ocurrido.

• Lugar, fecha y horario en la que se produjo.

• Personal involucrado.

• Informe médico de personas afectadas.

• Dosis equivalentes individuales.

• Cuantificación de la contaminación.

• Temporalización de la exposición.

• Medidas que se han adoptado.

• Instrumentos y materiales empleados durante la emergencia.

Fig. 8. Datos del informe de sucesos.

 TEMA 20. ACCIDENTES Y PLANES DE EMERGENCIA EN RADIOTERAPIA
Protección radiológica / 12

/ 8. Caso práctico 2: “Informe de accidente en

instalaciones de braquiterapia”
Planteamiento: Eres Ténica en el área de Radioterapia del hospital de tu ciudad y justamente ayer, en tu día de
descanso se produjo un accidente por fuego en la
instalación.

Te pones en contacto con el CSN informándole de lo

sucedido, el cual te solicita que le redactes un informe
detallado con toda la información de lo sucedido.

Nudo: ¿Qué margen de plazo tienes para la realización

de dicho informe? ¿Qué debe contener?

Desenlace: Como Técnica en el área de Radioterpia

debes avisar a la supervisora, quien tiene la obligación
de notificar el accidente a las autoridades competentes y
son ellas, las encargadas de pautar las medidas correctas.

Entre ellas, la realización del informe de sucesos que

deberá redactarse en un plazo de 30 días desde que se Fig. 9. Imagen ilustrativa caso práctico 2.
produjo el accidente.

Dicho informe debe contener la siguiente información detallada:

• Tipo de accidente ocurrido.

• Lugar, fecha y horario en la que se produjo.

• Personal involucrado.

• Informe médico de personas afectadas.

• Dosis equivalentes individuales.

• Cuantificación de la contaminación.

• Temporalización de la exposición.

• Medidas que se han adoptado.

• Instrumentos y materiales empleados durante la emergencia.

/ 9. Resumen y resolución del caso práctico de la unidad

Durante la unidad didáctica 20 hemos detallado los numerosos tipos de accidentes que nos podemos encontrar en
las instalaciones tanto de Radioterapia como de Braquiterapia, así como sus protocolos de actuación y medidas a
adoptar en cada uno de ellos.

Seguido a ello se ha asociado el plan de emergencia ligado y para finalizar, hemos aprendido a redactar el informe de
sucesos solicitado por el Consejo de Seguridad Nuclear con la información detallada a contener acerca del accidente.
 TEMA 20. ACCIDENTES Y PLANES DE EMERGENCIA EN RADIOTERAPIA
/ 13 MEDAC · Instituto Oficial de Formación Profesional

Resolución del caso práctico inicial

El protocolo a seguir en caso de que nos encontremos

ante un accidente de tipo “emergencia durante la
irradiación” será el siguiente:

• En primer lugar, se interrumpirá el haz de

irradiación desde la consola de control.

• En el caso de que siguiese emitiendo radiación, se

recurrirá al botón de parada de emergencia para
desactivar la alimentación eléctrica del equipo,
excepto de las pantallas y la consola de control.

• Si este último paso no fuese suficiente, se

recurrirá a la desactivación del disyuntor general
de la instalación. Fig. 10. Imagen ilustrativa audio intro.

/ 10. Bibliografía
López, I. (2019). Protección radiológica. España: Editorial Síntesis.

López, A. (2016). Técnicos Especialistas en Radiodiagnósticos, Servicio Andaluz de Salud (SAS). Temario específico I. España: CEP.

Algara, M. (2014). Protección radiológica. España: Grupo Aran.