Accidentes en Radioterapia 2020

Universidad de Concepción
Facultad de Medicina
Carrera de Tecnología Médica
Sofía Sandoval Chavarría

Prof. Juan Pablo Kuncar Fritz
Imagenología y Física Médica
Oncología Radioterapéutica
18/08/2020
Índice de contenidos
1) Introducción .............................................................................................................................................. 3
2) Incidentes y accidentes radiológicos en radioterapia ............................................................................... 3
3) Clasificación de los accidentes en radioterapia ........................................................................................ 4
3.1) Eventos en teleterapia que involucran a varios pacientes ............................................................... 4
3.2) Eventos en teleterapia que involucran a pacientes individualmente ................................................ 6
3.3) Eventos en braquiterapia de baja tasa que afectan a varios pacientes .............................................. 7
3.4) Eventos en braquiterapia de baja tasa que involucran a pacientes individualmente ........................ 8
3.5) Eventos en braquiterapia de alta tasa que afectan a varios pacientes ............................................... 9
4) Causas y lecciones aprendidas ................................................................................................................. 9
4.1) Recursos de personal y equipos ........................................................................................................ 9
4.2) Factores Humanos ............................................................................................................................. 9
4.3) Formación ........................................................................................................................................ 10
4.4) Comunicación .................................................................................................................................. 10
4.5) Equipamiento................................................................................................................................... 11
4.6) Problemas de la interfaz Hombre-Máquina .................................................................................... 11
4.7) Omisión de enclavamientos y operación en un “modo no clínico” ................................................ 11
4.8) Problemas de mantenimiento .......................................................................................................... 12
4.9) Desmantelamiento inadecuado del equipo y almacenamiento inseguro de fuentes radiactivas .... 12
4.10) Documentación.............................................................................................................................. 13
5) Integración de seguridad y garantía de calidad ...................................................................................... 14
6) Accidentes de relevancia en radioterapia ............................................................................................... 15
6.1) Error al calibrar el haz de radiación, Costa Rica, 1996 .................................................................. 15
6.2) Fallo del funcionamiento de la unidad de HDR, Indiana Estados Unidos, 1992 ........................... 15
6.3) Reparación incorrecta de un acelerador, Zaragoza España, 1990 .................................................. 16
6.4) Otros accidentes radiológicos de relevancia en radioterapia .......................................................... 16
7) Sistemas de gestión de riesgo en radioterapia ........................................................................................ 17
8) Conclusión .............................................................................................................................................. 19
9) Bibliografía .............................................................................................................................................. 20
Índice de tablas
Tabla 1: Sistema de medición de radiación. Incluye cámaras de ionización y electrómetros. .................... 4
Tabla 2: Equipo de tratamiento..................................................................................................................... 5
Tabla 3: Simulador ........................................................................................................................................ 5
Tabla 4: Sistema de planificación de tratamiento......................................................................................... 5
Tabla 5: Prescripción .................................................................................................................................... 6
Tabla 6: Planificación ................................................................................................................................... 6
Tabla 7: Ejecución del tratamiento ............................................................................................................... 6
Tabla 8: Eventos en braquiterapia de baja tasa que afectan a varios pacientes ........................................... 7
Tabla 9: Eventos en braquiterapia de baja tasa que involucran a pacientes individualmente ..................... 8
Tabla 10: Eventos en braquiterapia de alta tasa que afectan a varios pacientes .......................................... 9
Índice de ilustraciones
Ilustración 1: Proceso de análisis de riesgo ................................................................................................ 17
Ilustración 2: Elementos del análisis de riesgo con la metodología de matriz de riesgo ........................... 18
1) Introducción
La Radioterapia, desde sus inicios, ha sido una gran herramienta para el tratamiento de
lesiones neoplásicas focalizadas, contribuyendo al tratamiento de miles de pacientes
oncológicos alrededor del mundo.
El trabajo con radiaciones ionizantes empleadas con un enfoque terapéutico es un proceso
complejo y como tal, involucra diversas variables. Si dichas variables se gestionan de
manera adecuada y responsable se obtiene como resultado un tratamiento exitoso en donde
la radiación cumple el objetivo de tratar al paciente.
Si bien, los tratamientos son desarrollados gran parte del tiempo con éxito, pueden
presentarse situaciones irregulares en diferentes procesos de la radioterapia que inducen
accidentes e incidentes radiológicos, teniendo consecuencias tanto para los pacientes como
para el personal.
Es por lo que, a lo largo de la historia de la radioterapia, se han implementado diversas
estrategias para prevenir accidentes y se han creado protocolos acción en caso de que se
llegue a presentar una situación de emergencia, basados en modelos de gestión de riesgo.
El objetivo de esta investigación es poder identificar los eventos adversos que pueden dar
lugar en distintos procesos de la radioterapia con sus respectivas causas, lecciones
aprendidas y medidas de prevención, pudiendo así tener una mirada integral sobre la
seguridad y protección radiológica en radioterapia.
2) Incidentes y accidentes radiológicos en radioterapia

Se define incidente radiológico como una situación que implica la interrupción del desarrollo
de un proceso o evento inesperado o no programado de sistemas, equipos o resultado de
errores humanos que involucre una fuente radiactiva, pero sin consecuencias para las
personas. A su vez, se define accidente radiológico como un suceso anómalo por
consecuencia de la pérdida de control sobre una fuente de radiación, que directa o
indirectamente puede presentar riesgos para la vida o salud de las personas (1)
Si bien, los accidentes en radioterapia afortunadamente no son frecuentes, pueden ocurrir,
dejando desde leves a graves consecuencias tanto para la comunidad como para los
trabajadores ocupacionalmente expuestos que se desenvuelven en la institución afectada.
Para poder evitarlos y reducir al máximo su posibilidad de ocurrencia, los accidentes
radiológicos se han registrado con minuciosidad a lo largo de los años con el propósito de
aprender lecciones de ellos y establecer nuevas medidas de prevención y manejo en
situaciones de emergencia.
Los incidentes radiológicos se presentan con mayor frecuencia que los accidentes, sin
embargo, no se debe restar importancia al registro de los incidentes radiológicos, siendo estos
3
un gran aporte para la evaluación y reforzamiento de la seguridad en la cadena de tratamiento

y por consecuencia, evitar accidentes graves. Debido a esto, cada institución debe manejar
un registro de incidentes y accidentes mediante reportes de notificación de incidentes/
emergencias radiológicas.
Todos los incidentes ocurridos en la radioterapia se deberían investigar y abordar
considerándolos como sucesos importantes teniendo como objetivo es buscar, corregir,
controlar y aprender de los incidentes ocurridos en la institución y además es recomendable
aprender de incidentes ocurridos en otras instituciones. (2)
3) Clasificación de los accidentes en radioterapia

Para comprender a cabalidad las causas y aplicar las lecciones aprendidas de los accidentes,
se describirán a continuación ciertos accidentes ordenados según el proceso en donde
ocurrieron, pudiéndose clasificar para facilitar el estudio, en cinco categorías:
1. Eventos en teleterapia que involucran a varios pacientes.
2. Eventos en teleterapia que involucran a pacientes individualmente.
3. Eventos en braquiterapia de baja tasa que afectan a varios pacientes.
4. Eventos en braquiterapia de baja tasa que involucran a pacientes individualmente.
5. Eventos en braquiterapia de alta tasa relacionados con el equipo que afectan a varios
pacientes.
3.1) Eventos en teleterapia que involucran a varios pacientes

Los eventos importantes registrados fueron aquellos en donde se detectó un error de la
determinación de la tasa de dosis, dando como resultado tiempos de irradiación incorrectos
e involucrando a todos los pacientes tratados hasta que el problema es descubierto.
Tabla 1: Sistema de medición de radiación. Incluye cámaras de ionización y electrómetros.
Proceso en donde ocurrió
Evento
el evento
Calibración del sistema de -Informe de calibración del dosímetro utilizado
referencia incorrectamente.
Intercomparación con un -Discrepancia de la dosimetría entre instituciones afiliadas.
sistema secundario
-Uso incorrecto de la cámara de ionización.
Uso de rutina
-Error en la corrección de la presión atmosférica.
4
Tabla 2: Equipo de tratamiento

Evento
el evento
-Calibración incorrecta del equipo.
-Error de calibración después de un cambio de fuente en
Puesta en servicio
unidad de Co-60.
(aceptación)
-Calibración de un equipo realizada en la penumbra.
- Discrepancia de las unidades de medida de un equipo.
-Procedimientos de calibración incorrectos.
Calibración (anual) -Calibración incorrecta del equipo.
-Calculo del decaimiento de una fuente de Co-60 incorrecto.
Verificación de constancia -Uso incorrecto de tablas para el decaimiento de una fuente
(diario, semanal) de Co-60.
-Fuga de radiación del colimador de un acelerador lineal.
-Tratamiento con un acelerador operado en “modo físico”.
Malfuncionamiento del -Mal manejo de fallas del equipo.
equipo -Dosis incorrecta en el eje central debido a un mecanismo de
montaje de cuña suelto.
-Error de diseño en el software de control del acelerador.
-Falla mecánica de una unidad de Co-60.
-Insuficiente compresión del sistema de planificación de
tratamiento (algoritmo TPS).
Uso incorrecto
-Importación ilegal, almacenamiento y eliminación de una
unidad de teleterapia.
-Caída accidental de bloques de plomo.
Tabla 3: Simulador
Evento
el evento
-Falla eléctrica de un simulador.
Malfuncionamiento
-Falla mecánica del soporte del portapelícula.
Tabla 4: Sistema de planificación de tratamiento

Evento
el evento
-Uso configuraciones de datos básicos inconsistentes.
-Datos incorrectos para el TMR.
Puesta en marcha e ingreso
-Datos básicos incorrectos de un TPS.
de datos básicos
-Datos de dosis en profundidad incorrectos.
-Error en el factor cuña.
5
-Insuficiente compresión del sistema de planificación de

tratamiento (algoritmo TPS).
Uso de rutina -Cálculo incorrecto de los tiempos de tratamiento.
-Aplicación incorrecta de la corrección de la distancia.
-Cálculo incorrecto usando la ley del cuadrado inverso.
3.2) Eventos en teleterapia que involucran a pacientes individualmente

Algunos de los accidentes en esta categoría están relacionados a las diferentes modalidades
de imágenes usadas en el proceso de planificación del tratamiento y documentación errónea
en las fichas clínicas de los pacientes. También hay casos en donde se hizo el tratamiento al
paciente equivocado o en una zona anatómica que no correspondía debido a protocolos
institucionales ineficaces para la correcta identificación del paciente.
Tabla 5: Prescripción
Evento
el evento
-Malentendido de un plan de tratamiento complejo dado
como instrucción verbal.
Falta de comunicación de la
-Confusión de la dosis fraccionada y la dosis total.
prescripción
-Posicionamiento inadecuado del paciente para el
tratamiento.
-Incorrecto marcaje de la película del simulador.
Error en el uso de imágenes
- Posicionamiento inadecuado del paciente.
Tabla 6: Planificación
Evento
el evento
Cálculo del tiempo de -Cálculo incorrecto de los tiempos de tratamiento.
tratamiento o UM -Error de cálculo después de un cambio de régimen.
Uso incorrecto del sistema -Aplicación incorrecta de la corrección de la distancia.
de planificación de -Factor cuña utilizado 2 veces en el cálculo del tiempo.
tratamiento -Confusión de dosis fraccionada y dosis total.
Tabla 7: Ejecución del tratamiento

Evento
el evento
-Incorrecta identificación del paciente.
Identificación del paciente
-Setup de tratamiento basado en la ficha de otro paciente.
6
-No incluir las cuñas que estaban prescritas en la planificación

del tratamiento.
-Posicionamiento incorrecto de los haces de tratamiento.
Documentación del setup
-Utilización de un tatuaje incorrecto en el tratamiento.
del paciente
-Tratamiento incorrecto y falta de comunicación debido a
problemas de lenguaje.
-Campo mal ubicado en el paciente.
-Soporte para portapelícula dejado en el campo del haz durante
Incorrecta operación del el tratamiento
equipo -Equipo configurado incorrectamente para rotación en lugar
de ser configurado para campo estacionario
3.3) Eventos en braquiterapia de baja tasa que afectan a varios pacientes

La mayoría de estos accidentes están relacionados a que las fuentes no fueron medidas con
la rigurosidad correspondiente. Otras causas de exposiciones accidentales contemplan
fuentes retiradas del uso clínico que no se etiquetaron claramente como tales, así como el uso
inadecuado de fuentes con fugas.
Tabla 8: Eventos en braquiterapia de baja tasa que afectan a varios pacientes
Proceso en donde ocurrió Evento
el evento
-Fuentes de actividad incorrecta.
Verificación de la -Implante de una fuente incorrecta.
actividad -Tiempo de tratamiento basado en un isotopo equivocado.
-Implante inexacto y pérdida de las fuentes.
Verificación de la -Uso clínico de una fuente prácticamente sin actividad
uniformidad del lote -Pérdida de una fuente.
Verificación de -Tiempo de tratamiento basado en un isótopo equivocado.
marcadores de -Planificación del tratamiento basada en un isótopo
identificación equivocado.
Almacenamiento e -Pérdida de fuentes.
inventario -Incompatibilidad entre tamaños de las fuentes y aplicadores.
Prueba de fugas -Fuentes desalojadas antes del tiempo calculado.
-Manejo inadecuado de fuentes desprendidas.
Aplicadores: puesta en
-Uso de una prescripción de alta tasa de dosis para un paciente
servicio y mantenimiento
equivocado.
7
3.4) Eventos en braquiterapia de baja tasa que involucran a pacientes

individualmente
Accidentes que involucran errores en la geometría del tratamiento, la actividad de la fuente
o la incorrecta localización de estas. También se describen accidentes provocados por
desprendimiento de las fuentes durante el tratamiento, en algunos casos, el desprendimiento
fue realizado por los pacientes, quienes no estaban correctamente informados sobre la
naturaleza del tratamiento.
Tabla 9: Eventos en braquiterapia de baja tasa que involucran a pacientes individualmente
Evento
el evento
Documentación de la -Tratamiento basado en la actividad incorrecta de una fuente.
prescripción
-Fuentes de actividad incorrecta.
-Implante de una fuente incorrecta.
-Error en el cálculo de dosis.
Planificación
-Incorrecto strength de la fuente.
-Error al calcular el tiempo de remoción de la fuente.
-Falla al implantar las fuentes según lo planeado.
-Tratamiento administrado al paciente equivocado debido a
Identificación del paciente
que dos pacientes tenían exactamente el mismo nombre.
-Error al calcular el tiempo de remoción de la fuente.
Documentación
-Falla al implantar las fuentes según lo planeado.
-Uso de una fuente con fugas.
Fuentes correctamente en -Fuente desalojada antes de que se terminara el implante.
su lugar -Fuente removida prematuramente por el paciente.
-Fallo del equipo de braquiterapia.
-Tiempo de tratamiento basado en el isotopo equivocado.
-Planificación basada en un isótopo equivocado.
Identificación de la fuente
-Distancia de tratamiento incorrecta en el cálculo de dosis.
-Tratamiento basado en la actividad incorrecta de una fuente.
-Incorrecta administración del tratamiento debido a
interferencia del paciente.
Entrega correcta de la
-Falla mecánica del equipo de braquiterapia.
prescripción
-Entrega de dosis tumoral en un sitio equivocado debido a un
catéter defectuoso.
Monitoreo del paciente al - Entrega de dosis tumoral en un sitio equivocado debido a un
remover las fuentes catéter defectuoso.
8
3.5) Eventos en braquiterapia de alta tasa que afectan a varios pacientes

Las unidades de alta tasa de dosis son un potencial riesgo debido a que involucran fuentes de
actividad muy alta. A continuación, se describen accidentes causados principalmente por
fallas del equipo y formación deficiente del personal.
Tabla 10: Eventos en braquiterapia de alta tasa que afectan a varios pacientes
Evento
el evento
-Fuente removida prematuramente por el paciente
Formación de personal -Incorrecta administración del tratamiento debido a
interferencia del paciente.
Malfuncionamiento del -Falla mecánica del equipo de alta tasa de dosis.
equipo
(3)
4) Causas y lecciones aprendidas

El hecho de que el objetivo principal de la radioterapia sea alcanzar el máximo control
tumoral provocando mínimas complicaciones a los tejidos sanos, requiere reducir al mínimo
los márgenes de error para entregar a los pacientes un tratamiento seguro y eficaz. En base a
esto, analizar las causas de ciertos accidentes y aplicar medidas de prevención y controles de
calidad, han permitido entregar tratamientos de calidad y reducir la incidencia de accidentes
radiológicos. Entre las causas más comunes de los accidentes en radioterapia se encuentran:
4.1) Recursos de personal y equipos

Una cantidad insuficiente de personal para el número de pacientes a tratar junto con la escasez
de equipos para realizar adecuadamente el control de calidad de la instalación llevan al
aumento de errores en el proceso.
4.2) Factores Humanos

La radioterapia es altamente dependiente del desempeño de los operadores. Esto la hace
altamente susceptible a errores debido al gran número de procedimientos y a la variada gama
de trabajadores y disciplinas involucradas. Incluso el personal bien formado y calificado
puede cometer errores debido a la falta de atención a detalles, falta de alerta o falta de
conciencia. La asignación de funciones y responsabilidades al personal no deben dar paso a
ambigüedades en las tareas críticas en donde se desempeñan.
9
4.2.1) Medidas de prevención y mitigación de consecuencias:

a) Instrucciones claras y por escrito para mantener al personal preparado para
situaciones inusuales. Debe haber una clara línea de acción y asignación de
responsabilidades.
b) Anticipación de situaciones inusuales. Se deben revisar todos los procedimientos para
identificar cuáles podrían conducir a un accidente. En algunos casos es apropiada la
realización de ensayos o simulacros.
4.3) Formación
El personal requiere de la formación y práctica adecuada para desempeñarse en las
instalaciones, siendo la carencia de formación o supervisión de quienes están en proceso de
formarse, un riesgo potencial. En un campo tan dinámico como la radioterapia, el personal
requiere de la constante actualización de sus conocimientos, en especial cuando se
implementan nuevos equipos y técnicas dentro del servicio en el cual se desenvuelven.
4.4) Comunicación
Debido a la gran variedad de responsabilidades entre los trabajadores, la comunicación entre
el personal es esencial para reducir errores en todos los aspectos del tratamiento. Se pueden
cometer errores debido a la falta de comunicación adecuada, información incorrecta o una
comprensión deficiente de la información correcta.
a) Identificación y publicación de todas las reglas de comunicación críticas para la
seguridad.
b) Asignación clara de responsabilidades del personal, incluyendo descripciones de
trabajo escritas
c) Estructura organizacional que identifique claramente la cadena de mando
d) Listas de verificación que describen todos los pasos de los procedimientos de rutina,
así como las acciones a tomar cuando ocurren accidentes.
e) Procedimientos escritos claros y concisos para comunicaciones críticas de seguridad.
f) Firmas en documentos críticos para la seguridad. Por ejemplo, las prescripciones
deben ser por escrito y firmadas por el médico.
10
4.5) Equipamiento
Los errores atribuibles a la falla de un equipo incluyen fallos de enclavamiento, problemas
de software o incompatibilidades del hardware en equipos y accesorios.
a) La falla de un solo componente del sistema debe ser detectada rápidamente para que
se minimice cualquier exposición médica no intencional de los pacientes
Un elemento básico en el equipamiento es el criterio de fallo único, que conduce a la
redundancia. Esto significa que la falla de un componente no debería causar un accidente.
Un accidente debería ser posible sólo si dos o más componentes fallan simultáneamente. El
componente defectuoso debe repararse inmediatamente para mantener la redundancia y
evitar accidentes.
4.6) Problemas de la interfaz Hombre-Máquina:

Un pobre conocimiento del personal sobre el funcionamiento del equipo, las alarmas, señales
y pantallas que indican un mal funcionamiento de este, llevan a accidentes que la mayoría de
las veces pudiesen ser evitados.
4.6.1) Medidas para la prevención y mitigación de consecuencias:
a) Se investigan las señales inconsistentes y se asume que la señal que indica la
consecuencia más grave es correcta hasta que se demuestre lo contrario.
b) La interfaz Hombre-Máquina se considera en el diseño y prueba de equipos.
c) Entrenamiento y formación específica para reconocer y responder a las señales
anormales, visualización de enclavamientos y señales contradictorias.
4.7) Omisión de enclavamientos y operación en un “modo no clínico”:

El funcionamiento en el “modo físico” o “modo no clínico” es muchas veces la respuesta a
problemas de mantenimiento no resueltos. Ignorar enclavamientos y otros dispositivos de
seguridad para continuar con el tratamiento del paciente aumenta la posibilidad de accidentes,
los cuales pueden tener graves consecuencias, incluso fatales.
a) Planificar e implementar un programa de mantenimiento eficiente y evitar la
improvisación.
b) No tratar a pacientes en el “modo no clínico”.
c) No intentar soluciones rápidas o parche para continuar el tratando pacientes.
d) Retirar el uso clínico del equipo que esté funcionando mal hasta que su reparación
esté completa y posteriormente su funcionamiento se compruebe minuciosamente.
e) Configurar el equipo de tal manera que solo sea posible activar su “modo no clínico”
a través de llaves o códigos. El “modo no clínico” del equipo solo se debe usar para
su mantenimiento y otros trabajos no clínicos.
11
4.8) Problemas de mantenimiento

Los errores relacionados al mantenimiento pueden afectar y han afectado a muchos pacientes
conduciendo a situaciones graves, incluso fatales. Es por esto la importancia de llevar al día
las mantenciones y controles de calidad del equipo.
a) El personal de mantenimiento debe conocer las posibles consecuencias de cualquier
manipulación o ajuste de los componentes de un equipo para la seguridad del paciente
y del personal.
b) Terminado el mantenimiento y antes de entregar el equipo, se deben comprobar los
parámetros de funcionamiento que pudiesen haberse visto afectados. Los
procedimientos formales de entrega de equipo en mantención o reparación por el
físico médico deben seguirse y revisarse antes del uso clínico.
c) Las instrucciones para el uso de un equipo que ha sido alterado deben ser claras y
deben estar documentadas por escrito sin ambigüedades. Las funciones del equipo
solo pueden ser modificadas por el fabricante o con autorización de este, ya que
pueden comprometer la seguridad y/o anular la garantía del fabricante.
4.9) Desmantelamiento inadecuado del equipo y almacenamiento inseguro de

fuentes radiactivas
El desmantelamiento o abandono de isotopos ha traído consecuencias graves a gran escala,
incluyendo muertes y contaminación ambiental.
a) Regulación de la importación, almacenamiento, puesta en servicio, operación,
suspensión temporal, desmantelamiento y eliminación de fuentes radiactivas.
b) Procedimientos claros, inequívocos y autorizados para el almacenamiento seguro ya
sea temporal o indefinido de fuentes radiactivas hasta su eliminación segura. Debe
existir un control formal de esto durante este periodo de tiempo.
c) Todo equipo que no esté en uso debe desactivarse de manera que evite la conexión a
una fuente de alimentación eléctrica.
d) Las fuentes selladas que se encuentren dañadas o con fugas se almacenarán de manera
de prevenir su uso clínico y la contaminación.
e) Las fuentes de braquiterapia deben eliminarse de manera segura de acuerdo con las
regulaciones gubernamentales.
f) Los contenedores de fuentes que estén vacíos deben almacenarse en un lugar seguro
y separado de los contenedores con fuentes.
12
4.10) Documentación
La documentación detallada de cada paciente y proceso realizado en el equipo es esencial
para brindar un tratamiento seguro y de alta calidad. Así mismo, fomenta la comunicación
entre el personal y la continuidad del tratamiento. Algunos accidentes registrados se han
producido debido a la mala interpretación de la documentación o falta de esta.
a) Todos los aspectos del tratamiento deben ser documentados permanentemente la
ficha clínica de cada paciente.
b) La prescripción del tratamiento tiene que ser dada por escrito por el médico.
c) La dosimetría del plan de tratamiento debe quedar registrada incluyendo todos los
detalles de esta como las curvas de isodosis, localización de los haces, el uso de cuñas
o bolus, dosis en profundidad, TMR usado, factor cuña, etc. Además, todos los
detalles requeridos para el posicionamiento del paciente y las unidades monitoras
para cada campo deben quedar claramente registradas.
d) Es esencial un diagrama del paciente con la localización de los haces y fotografías
del paciente en las posiciones de tratamiento.
e) Para cada paciente se debe detallar en un registro diario el tiempo o las unidades
monitoras usadas en cada campo.
f) La documentación original relacionada a los registros del equipo o del paciente nunca
deben alterarse. Si se detectan errores que requieran corrección posterior, solo se
pueden agregar comentarios al registro incluyendo la firma de la persona responsable.
g) La formación integral del personal se complementa con la familiarización con los
documentos del fabricante. Estos documentos deben ser comprensibles, sin
ambigüedades para todo el personal y estar disponibles en un idioma mundial de
importancia.
h) La documentación del equipo como mínimo debe considerar:
➔ Instrucciones de uso, incluidos accesorios, mantenimiento que deba realizar
el personar, enclavamientos y pantallas.
➔ Descripciones técnicas incluyendo una declaración en donde el proveedor pone a
disposición esquemas, diagramas, instrucciones de calibración u otra información
que ayude al personal calificado a mantener y reparar las partes del equipo
designadas por el fabricante como “reparables”
➔ Se recomienda que esté al alcance del personal:
- Registros de revisiones del equipo, fallas y lecciones aprendidas.
- Boletines informativos del fabricante
- Notas del fabricante, investigaciones de mal funcionamiento del equipo,
experiencia acumulada, recomendaciones preventivas y notas de advertencia
sobre incidentes con equipos similares en otras instalaciones. (3)
13
5) Integración de seguridad y garantía de calidad.

Es necesario aplicar principios técnicos y de gestión para prevenir exposiciones no
intencionales y mitigar las consecuencias, en caso de que ocurran. Estos principios
comienzan con una evaluación sistemática tanto del equipo como de los procedimientos de
tratamiento, seguida de la aplicación de medidas de "defensa en profundidad" las cuales
permiten tener múltiples barreras de verificación de la prescripción y la administración del
tratamiento. Este enfoque involucra las actitudes de todas las personas involucradas en la
radioterapia: médicos, físicos, tecnólogos, enfermeras, ingenieros de mantenimiento de
equipos y personal administrativo. Todo el personal involucrado debe demostrar una "cultura
de seguridad".
Los controles independientes, internos y externos, son también un medio importante para
evitar errores o detectarlos antes de que causen lesiones a los pacientes. Sin duda, disponer
de una segunda persona que verifique los datos y repita los cálculos o mediciones es una
estrategia importante para encontrar errores antes de que resulten en accidentes.
Por otra parte, el cualquier profesional debe sentirse libre de acotar el trabajo de cualquier
otro compañero de trabajo si cree que se ha cometido un error que podría perjudicar a un
paciente, teniendo en cuenta de la importancia de una interacción profesional y velando
siempre por la integridad del paciente y del personal. Las revisiones de incidentes y
accidentes solo tienen éxito si cada persona involucrada tiene la libertad de señalar errores,
discutir problemas y aceptar la corrección de sus propios errores. (3)
Sin duda, los accidentes han traído consigo grandes lecciones para la radioterapia, lo cual ha
llevado al desarrollo y mejora de estrategias relacionadas al control de calidad y al actuar en
caso situaciones irregulares. Un claro ejemplo de ello fue la creación del Real Decreto
1566/1998 en España, luego de un grave accidente ocurrido en la ciudad de Zaragoza, el
accidente más grave registrado en la historia de la radioterapia española del cual se hablará
en profundidad en la siguiente sección. El Decreto establece los criterios de calidad en
radioterapia en dicho país (4). Asimismo, en Chile existen normas y decretos que regulan el
funcionamiento de las instalaciones radiactivas de primera categoría, sin embargo, cada
institución maneja su propio reglamento de protección radiológica el cual debe establecer
procedimientos específicos de seguridad para operaciones normales y en situaciones
accidentales (5). Además, cada institución tiene su propio protocolo de manejo de accidentes
radiológicos con el objetivo de asegurar que las personas que se encuentran en las
dependencias al momento de un incidente/accidente, se desenvuelvan y actúen de forma
segura ante la emergencia minimizando las consecuencias derivadas de ella (1).
14
6) Accidentes de relevancia en radioterapia.

6.1) Error al calibrar el haz de radiación, Costa Rica, 1996.
En el hospital San José, se realizó la sustitución de una fuente de cobalto por otra nueva. En
la calibración que se realizó, el físico médico interpretó incorrectamente que 0,3 minutos
correspondían a 30 segundos, en lugar de 18 segundos. Como consecuencia se subestimó la
tasa de dosis de la nueva fuente, dando lugar a tiempos de irradiación de un 66% más largos
de lo que correspondía. Entre las reacciones de los pacientes, observadas por los oncólogos,
comprendían efectos en piel y al tracto intestinal inferior (diarrea y dolor abdominal). El error
se descubrió cuando un físico de otro hospital realizó una comprobación cruzada de las tasas
de dosis. Esto afectó a 115 pacientes, y dos años después al menos 17 pacientes habían muerto
a causa de la sobreexposición. (6)
Luego de este accidente se mejoraron las medidas de seguridad, se aseguró la correcta
formación del personal y se implementó un sistema de biodosimetría citogenética el cual se
aplica en la evaluación médica de las personas involucradas en situaciones radiológicas
anormales, con el fin de evaluar las dosis recibidas, el peligro inminente para la salud y
aplicar los tratamientos médicos más adecuados. (7)
6.2) Fallo del funcionamiento de la unidad de HDR, Indiana E.E.U.U., 1992.

Un paciente estaba sometido a un tratamiento de carcinoma anal con braquiterapia de carga
diferida de alta tasa de dosis. Se utilizaron 5 catéteres para introducir la fuente y todo
funcionó bien para los cuatro primeros, pero al intentar guiar la fuente hacia el quinto catéter,
la consola de control mostró un aviso de error. Después de varios intentos, se abandonó el
tratamiento. Se desconectó la unidad HDR de los catéteres implantados y se retiró al paciente.
Luego, una alarma del monitor de área indicaba un alto nivel de radiación, señal que el
personal ignoró asegurando que el monitor a menudo no funcionaba bien. Si bien, disponían
de un medidor portátil, no lo utilizaron para confirmar o descartar la señal de alarma. Por otra
parte, la consola HDR indicaba que la fuente estaba en posición segura y el paciente fue
devuelto a su residencia.
Los catéteres permanecieron en el paciente con la fuente HDR dentro de uno de ellos. Cuatro
días más tarde, este catéter se desprendió del paciente y fue desechado como “residuo médico
biopeligroso”. El paciente recibió una sobredosis masiva y falleció un poco después de que
el catéter se desprendiera. Más tarde, un detector advirtió de las emisiones de radiación en la
basura, pudiéndose rastrear la fuente y devolverla a su origen.
Las lecciones por aprender de este accidente recaen en la correcta capacitación del personal
para operar el equipo y actuar ante situaciones de emergencia; incluir en el programa de
garantía de calidad procedimientos formales para verificar el correcto funcionamiento de los
equipos y por último, el uso de un detector de radiación para verificar el correcto retorno de
la fuente a su blindaje después del tratamiento. (6)
15
6.3) Reparación incorrecta de un acelerador, Zaragoza España, 1990.

Se produjo una avería en un acelerador lineal cuya manifestación era la ausencia de haz de
radiación. Un técnico de la empresa fabricante logró recuperar el haz, pero el indicador de la
energía de los electrones siempre marcaba el máximo (36 MeV), independiente del valor de
energía de electrones seleccionado. Se observó discrepancia entre la energía seleccionada y
la indicada por el instrumento en el panel de control, interpretando que el instrumento debía
haberse atascado en 36 MeV. En realidad, se había cortocircuitado un transistor de control
de la intensidad de corriente del electroimán que determinaba la trayectoria de electrones. A
causa del cortocircuito la corriente del electroimán era siempre la máxima, por lo que sólo
era posible emitir el haz de electrones si éstos tenían la energía máxima. Todo esto resultó en
una sobreexposición para los pacientes tratados durante 10 días (6). Las causas que indujeron
la sobreexposición de los pacientes fueron una mala reparación del equipo, una eliminación
de los mecanismos de seguridad del acelerador, el haber interpretado la indicación de la aguja
a un mal funcionamiento de esta y el no poner en conocimiento del Servicio de Física que se
había producido una avería y se había reparado por el fabricante. (8)
Como consecuencia se registró la muerte confirmada de 16 de los 27 pacientes afectados al
11 de octubre de 1991, de los cuales todos sufrieron quemaduras en las zonas irradiadas. (9)
De las lecciones a aprender de este accidente para los fabricantes destacan:
a) Evitar la ambigüedad en las instrucciones.
b) Realizar comprobaciones exhaustivas del software, incluyendo posibles modos de
usos no previstos en las instrucciones.
c) Alertar a los usuarios con avisos en pantalla cuando los datos se introduzcan de forma
incorrecta.
d) Estar disponibles para responder a cualquier consulta, especialmente si se pretende
introducir cualquier cambio en el modo de utilizar el sistema.
Otras lecciones a aprender comprenden el incluir el sistema de planificación (TPS) en los
protocolos de control de calidad, ya que constituye un elemento crítico en la seguridad;
validar cualquier cambio en los procedimientos antes de aplicarlos en la práctica médica;
realizar verificaciones independientes de los cálculos del ordenador; concienciar y capacitar
al personal para que estén atentos a cualquier anomalía en los datos del tratamiento; y por
último, investigar cualquier reacción anormal y comprobar los datos de la dosimetría. (6)
6.4) Otros accidentes radiológicos de relevancia en radioterapia

➔ Cálculo incorrecto del decaimiento, Ohio Estados Unidos 1974
➔ Uso erróneo del sistema de planificación, Reino Unido 1982
➔ Problemas de software del acelerador, Estados Unidos y Canadá, 1980
➔ Omisión al actualizar archivos del operador, Estados Unidos 1987
➔ Errores en la introducción de datos TPS, Panamá 2000
➔ Fallo de seguridad del acelerador, Polonia 2001
16
7) Sistemas de gestión de riesgo en radioterapia

Existe variados sistemas de gestión de riesgo para un proceso o práctica. El más conocido es
el método retroactivo, el cual consiste en analizar y aplicar lecciones aprendidas en base a
incidentes que ya han ocurrido.
En contraste, un método proactivo intenta responder a las preguntas ¿Qué puede salir mal?
¿con qué frecuencia? ¿Cuáles son las consecuencias? Esta metodología permite evaluar los
riesgos derivados de la radioterapia para los trabajadores expuestos, los pacientes y el público
en general.
Luego de intentar adaptar métodos proactivos ya
existentes, se creó un método semicuantitativo
conocido como la matriz de riesgo en radioterapia,
la cual, junto con un análisis probabilista de
seguridad de los tratamientos con acelerador
lineal, dieron como resultado un modelo de
errores y fallos potenciales en un proceso de
radioterapia genérico. Esto fue desarrollado por el
Foro Iberoamericano de Reguladores
Radiológicos y Nucleares entre los años 2005 y
2010.
Entre los años 2011 y 2013 se desarrolló una Ilustración 1: Proceso de análisis de riesgo
herramienta informática llamada SEVRRA
para facilitar la aplicación del modelo.
En general, las metodologías de análisis de riesgo intentan sistematizar las preguntas de un
método proactivo y responder de forma cuantitativa o semicuantitativa cuál es el riesgo en
una actividad. Para esto se consideran los pasos mostrados en la figura 1 en donde:
1. Se identifican qué situaciones pueden provocar que el proceso de radioterapia se
desvíe del resultado previsto, pudiendo resultar potencialmente en un daño.
2. Se estima la magnitud del daño a través del análisis de consecuencias.
3. Se determina con qué frecuencia pueden ocurrir estas situaciones.
Uniendo todos estos datos se puede estimar el riesgo asociado a cierta actividad:
𝑅𝑖𝑒𝑠𝑔𝑜 = 𝐹𝑟𝑒𝑐𝑢𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎 𝑑𝑒𝑙 𝑓𝑎𝑙𝑙𝑜 𝑥 𝑚𝑎𝑔𝑛𝑖𝑡𝑢𝑑 𝑑𝑒𝑙 𝑑𝑎ñ𝑜
𝑅=𝑓𝑥𝑐
17
Sin embargo, cualquier actividad que genera un riesgo se desarrolla con elementos que
ayudan a:
1. Evitar que se produzcan fallos.
2. en caso de que se produzca un fallo, evitar y mitigar las consecuencias,
La particularidad del modelo de matrices de riesgo es que incluye las medidas preventivas
para que, en caso de producirse un fallo, se evite el daño identificado.
Riesgo = frecuencia del fallo x probabilidad del fallo de las medidas preventivas
x magnitud del fallo
𝑅=𝑓𝑥𝑃𝑥𝐶
De esta forma, la metodología se basa
en el “análisis de barreras” el cual
además de considerar la probabilidad
de un fallo o error, toma en cuenta la
existencia de medidas para prevenirlo,
atajarlo y mitigar sus consecuencias.
De esta forma permite mejorar la
gestión del riesgo al proporcionar
herramientas para identificar qué
medidas protectoras son más eficaces
y qué sucesos o fallos son los que más
se beneficiarían en su riesgo de
incorporar nuevas medidas. Ilustración 2: Elementos del análisis de riesgo con la
metodología de matriz de riesgo
Efectivamente, es un modelo que ha
mostrado buenos resultados en la práctica y está en constante actualización con el objetivo
de ser un aporte consistente en la prevención de riesgos en radioterapia (10).
18
8) Conclusión
La radioterapia es un proceso que contiene múltiples procesos críticos en donde se pueden
cometer errores que desencadenen un accidente. La mayoría de los accidentes descritos están
relacionados a la sobreexposición a la radiación trayendo consigo consecuencias tanto para
el personal como para los pacientes.
Sin duda, es fundamental contar con protocolos y métodos que permitan proporcionar un
tratamiento seguro y de calidad. Para ello, se han desarrollado a lo largo de la historia de la
radioterapia, estrategias que permiten prevenir y mitigar las consecuencias de eventos
adversos. Si bien, estas metodologías fueron reactivas en un principio, actualmente se apunta
a un enfoque proactivo y sistematizado creando análisis semicuantitativos de la mano de la
informática.
Es crucial conocer y analizar las causas, consecuencias y lecciones aprendidas de los
accidentes e incidentes ocurridos a lo largo de la historia, pero es aún más crucial poder
adelantarse y prepararse frente a aquellos accidentes que aún no han ocurrido, pero sí podrían
ocurrir eventualmente. Siendo cada eslabón en el proceso de la radioterapia susceptible a
errores, es de suma importancia respetar con rigurosidad diversos protocolos y controles de
calidad y así evitar situaciones irregulares de emergencia.
Finalmente, no se debe subestimar ciertas situaciones, ya que el menor incidente puede ir
seguido de múltiples errores que desencadenen un accidente. Se deja en clara evidencia que
cosas tan sencillas como la falta de comunicación o la errónea interpretación de la
información pueden ser el eslabón inicial o un factor contribuyente al desarrollo de
accidentes. Debido a esto es de suma importancia el trabajo en equipo, la buena relación y la
comunicación entre el personal.
Si bien, cada profesional es responsable de su quehacer, no se debe dudar en acotar
respetuosamente errores cometidos por colegas y comunicar situaciones irregulares,
entendiendo que la mayoría de ellas no son provocadas de manera intencional.
Ciertamente, es bastante información la que se maneja en torno al tema, sin embargo, se
crucial aplicar todos los conocimientos y medidas de prevención que se tengan al alcance,
con el objetivo de velar por la seguridad e integridad de todos dentro del servicio de
radioterapia.
19
9) Bibliografía
1. Unidad de calidad y acreditación HGGB subdirección de calidad y seguridad del

paciente. Protocolo Manejo de accidentes con Materiales Radioactivos, Segunda
edición. 2018.
2. IAEA. Seguridad Radiológica en Radioterapia de Haces Externos [Internet]. [cited
2020 Aug 4]. Available from: https://rpop.iaea.org/RPOP/RPoP/Content-
es/InformationFor/HealthProfessionals/2_Radiotherapy/RadSafetyExtBeamRadiothe
rapy.htm#EBR_FAQ08
3. IAEA. Safety Reports Series No.17 Lessons learned from accidental exposures in
radiotherapy. 2000.
4. España M. Ministerio de Sanidad y Consumo «BOE» Real Decreto 220/1997 por el
que se establecen los criterios de calidad en radioterapia. 1998; Available from:
https://www.boe.es/buscar/pdf/1998/BOE-A-1998-20644-consolidado.pdf
5. MINSAL. Norma General Técnica N°51. 2011;1–59.
6. IAEA. Prevención de Accidentes [Internet]. [cited 2020 Jul 23]. Available from:
https://rpop.iaea.org/RPOP/RPoP/Content-
es/InformationFor/HealthProfessionals/2_Radiotherapy/AccidentPrevention.htm
7. Castro I. Indicadores citogenéticos para la identificación de exposición a la radiación
ionizante en humanos. Acta med costarric. 2013;55(3):110–7.
8. CSN. Curso de supervisores de instalaciones radiactivas. Tema 8: riesgos
radiológicos en instalaciones de radioterapia externa. 2010; Available from:
http://csn.ciemat.es/MDCSN/recursos/ficheros_md/613241637_412200992141.pdf
9. Lucía Argos. (12/10/1991). EL PAÍS: Accidente del Clínico de Zaragoza, una
cadena de fallos humanos única en el mundo, según los expertos | Edición impresa |
[Internet]. [cited 2020 Feb 6]. Available from:
https://elpais.com/diario/1991/10/12/sociedad/687222014_850215.html
10. CSN. Proyecto MARR: Matrices de riesgo en radioterapia. Proyecto para la
prevención de incidentes en radioterapia. 2017;
20

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Universidad de Concepción

Sofía Sandoval Chavarría

2) Incidentes y accidentes radiológicos en radioterapia

un gran aporte para la evaluación y reforzamiento de la seguridad en la cadena de tratamiento

3) Clasificación de los accidentes en radioterapia

3.1) Eventos en teleterapia que involucran a varios pacientes

Tabla 2: Equipo de tratamiento

Tabla 4: Sistema de planificación de tratamiento

-Insuficiente compresión del sistema de planificación de

3.2) Eventos en teleterapia que involucran a pacientes individualmente

Tabla 7: Ejecución del tratamiento

-No incluir las cuñas que estaban prescritas en la planificación

3.3) Eventos en braquiterapia de baja tasa que afectan a varios pacientes

3.4) Eventos en braquiterapia de baja tasa que involucran a pacientes

3.5) Eventos en braquiterapia de alta tasa que afectan a varios pacientes

4) Causas y lecciones aprendidas

4.1) Recursos de personal y equipos

4.2) Factores Humanos

4.2.1) Medidas de prevención y mitigación de consecuencias:

4.6) Problemas de la interfaz Hombre-Máquina:

4.7) Omisión de enclavamientos y operación en un “modo no clínico”:

4.8) Problemas de mantenimiento

4.9) Desmantelamiento inadecuado del equipo y almacenamiento inseguro de

5) Integración de seguridad y garantía de calidad.

6) Accidentes de relevancia en radioterapia.

6.2) Fallo del funcionamiento de la unidad de HDR, Indiana E.E.U.U., 1992.

6.3) Reparación incorrecta de un acelerador, Zaragoza España, 1990.

6.4) Otros accidentes radiológicos de relevancia en radioterapia

7) Sistemas de gestión de riesgo en radioterapia

𝑅𝑖𝑒𝑠𝑔𝑜 = 𝐹𝑟𝑒𝑐𝑢𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎 𝑑𝑒𝑙 𝑓𝑎𝑙𝑙𝑜 𝑥 𝑚𝑎𝑔𝑛𝑖𝑡𝑢𝑑 𝑑𝑒𝑙 𝑑𝑎ñ𝑜

1. Unidad de calidad y acreditación HGGB subdirección de calidad y seguridad del

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