REALIMENTACIÓN DE RESULTADOS

DE EVALUACIÓN
Aplicación del Análisis de Modo de Falla y Efectos en
PREMIO A LA
Servicios EXCELENCIA
(FMEA)
HOSPITAL CLÍNICA BÍBLICA

IRIANA CHAVES A.
GEOVANNY CORDERO R.
 Temario

FMEA en la industria de la salud

Proceso del FMEA
• Plantilla
• Criterios de evaluación
Caso de éxito: Radioterapia Intraoperatoria
• Diagrama de flujo
• Diagrama causa y efecto
• Utilización plantilla
• Medidas concretas
• Lecciones aprendidas
FMEA: Oportunidad de reducir eventos indeseables
que menoscaben la seguridad y la calidad de la
atención al paciente.
 FMEA
EN LA INDUSTRIA DE LA SALUD
El enfoque utilizado en nuestra organización dirigido al
diseño de nuevas instalaciones o servicios.

Broncoscopía

Servicio Central

Medicina Nuclear

Cámara Hiperbárica

Resonancia Magnética

Radioterapia Intra-operatoria ( RIO)

 PASOS DE LA ACTIVIDAD FMEA

Inicio

Elección equipo Identificación de

Selección de FMEA
de trabajo posibles fallas

Estimación Estimación de Identificación del

detección fallas. causas potenciales. efecto para cada falla.
Detección Ocurrencia Severidad

Cálculo del
Acciones para
número Revisar y establecer
disminuir Severidad
prioritario de resultados obtenidos
y/u Ocurrencia
riesgo NPR

Fin
 PLANTILLA FMEA

ANALISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS

Nombre FMEA:
Equipo:
Fecha de realización:

Función del Fallo Potencial _ _ Método _ _

Subproceso Causa
proceso S O Detección D NPR
Modo Efecto
 PLANTILLA FMEA

Fecha de revisión:

Responsable de revisión:

_ Resultados de las
Acción preventiva Responsable Fecha de conclusión
NPR acciones
 CRITERIOS DE EVALUACIÓN

SEVERIDAD
Calificación Significado

Menor: No se espera que el fallo produzca un efecto

1
perceptible en el rendimiento del servicio. Insignificante.

Baja: Dada la escasa importancia de las consecuencias del fallo,

2ó3
causaría en el cliente un ligero descontento.

Moderada: Causaría al cliente cierto descontento. Puede

4,5 ó 6
ocasionar retrabajos.

Alta: Alto grado de insatisfacción del cliente dada la naturaleza de

7ó8 la falla. Puede causar interrupciones en los procesos o servicios
subsecuentes.

Muy alta: Causa total insatisfacción del cliente o puede llegar a

9 ó 10
suponer un riesgo para la seguridad. Catastrófica.
 OCURRENCIA
Calificación Significado
1 La falla es poco probable

Muy baja: El proceso está bajo control estadístico.

2
Relativamente pocas fallas.

Baja: El proceso está bajo control estadístico. Se dan en

3
ocasiones fallas aisladas.

Moderada: Proceso bajo control estadístico con fallas

4,5 ó 6
ocasionales pero no en mayor proporción.

Alta: El proceso no está bajo el control estadístico y tiene falla

7ó8
frecuentes.

9 ó 10 Muy alta: La falla es inevitable, es persistente.

 DETECCIÓN
Calificación Significado

Muy baja: Controles existentes detectarán la existencia de un

1
defecto. ( 1/10000)

Baja: Controles actuales detecten la existencia de una falla. El defecto

2,3,4 ó 5
es obvio (1/5000-1/500)

Moderada: Los controles pueden detectar la existencia de un

6,7 ó 8 defecto. El defecto es fácilmente identificado ( 1/200-
1/50)

Alta: Es más probable que los controles no detecten la existencia de

9
un defecto. El defecto es sutil ( 1/20 ).

Muy alta: Controles actuales no detecten la existencia de un defecto.

10 Muy a menudo el defecto es latente y no aparece durante el proceso
o servicio ( 1/10).
 RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA (RIO)

ANTECEDENTES
El cáncer de mama es la neoplasia maligna más frecuente en la mujer, presentando a nivel
mundial la mayor incidencia y mortalidad entre las mujeres.

La radioterapia intraoperatoria es una modalidad de radiación efectuada durante el acto

quirúrgico, utilizando el campo operatorio para dirigir la radiación sobre el tumor o el
lecho operatorio.

Mayor selectividad de la radiación sobre el lecho tumoral al poder visualizar directamente

el sitio donde se dirige la radiación, con el soporte quirúrgico. Además se puede apartar
estructuras sanas que se encuentran cercanas a la zona irradiada, minimizando la toxicidad
de la terapia.

Potencial incremento de la eficacia biológica de la radioterapia: se puede suministrar una

dosis más elevada respecto al tratamiento convencional; para algunas neoplasias esta
posibilidad se traduce en una mayor eficacia radiológica del tratamiento.
DIAGRAMA DEL RECORRIDO RIO
0 Programación del equipo

1 Ubicación RIO
Ubicación señales
2
preventivas

0 Ingreso paciente

1 Preparación paciente

2 Paciente en SOP

Recuperación del
3
paciente

4 Egreso del paciente

 ETAPAS DEL PROCESO EN ANÁLISIS
Inicio

Mantenimiento del
equipo LIAC
Pre-operatorio Usuarios
Cualificaciones del
Físico

Tratamiento con el LIAC

Usuarios y
Trans-operatorio
paciente
Resultados,
seguimiento

Post- operatorio Recuperación Paciente

 FLUJOGRAMA PRE-OPERATORIO
Inicio

Verificar Revisar movilidad Programar energía

C1 funcionamiento C4 O5
del equipo a suministrar

Antes de Equipo en Colocar señales

D1 movilización LIAC O4 funcionamiento O6 preventivas por
radiaciones

Limpiar equipo y Revisar equipo antes Iniciar

O1 C3 O7
mamparas de encender procedimiento,
aplicación de haz

T1 Trasladar equipo y Conectar cable y Fin

O3
mamparas a sala encender consola

Levantar la torre del Realizar control de calidad

O2 equipo y encender C2 del equipo en sala
 DIAGRAMA CAUSA-EFECTO PRE-OPERATORIO

Maquinaria Métodos
Limpieza y Ubicación de mamparas
desinfección de
equipo antes de
ingresar a SOP Señalización áreas
de acceso
Calibración por Riesgo posible
parte del físico
exposición
Seguridad
radiación en
Cilindro de hexafluoruro personal
de azufre radiológica
(blindaje) Capacitación
Visita del de personal y
Control de bitácora de
Ingeniero cada médicos
mantenimiento
semana

Mantenimiento Medio (clima laboral)

 FLUJOGRAMA TRANS-OPERATORIO
Inicio

Ingreso Entrada de todo el Retiro de

T1 paciente a SOP D3 T3
personal de SOP mampara

Administración Exposición del Continuación de

D1 C2 paciente O4
anestesia la cirugía

Inicio de proceso D2 Salida de todo el Finalización de la

O1 quirúrgico personal de SOP O5 cirugía

Colocación
Extracción pieza Reversión de
O2 T2 mamparas según D4 anestesia
anatómica ubicación

Cálculo dosis Egreso de

C1 Colocación disco en
Montecarlo O3 T4 paciente
lecho tumoral

Fin
 DIAGRAMA CAUSA-EFECTO TRANS-OPERATORIO

Maquinaria Métodos

Seguridad
Limpieza y radiológica Ubicación de mamparas
desinfección de ( blindaje)
equipo antes de
ingresar a SOP Señalización áreas Riesgo posible
de acceso exposición
radiación en
Magnetos de las personal y
Seguir
puertas instrucciones de usuario
personal y médicos

Mantenimiento Medio ( clima laboral )

 FLUJOGRAMA POST- OPERATORIO

Inicio

Egreso de Traslado disco radioprotector y

T1 paciente de SOP T3 colimador al Servicio Central

Limpieza de
Proceso de limpieza, desinfección
C1 mamparas
y esterilización de disco
radioprotectoras, C2
radioprotector y colimadores
LIAC y SOP

Traslado de mamparas y
Se almacena disco
LIAC al área de
T2 almacenamiento
radioprotector y colimadores

Fin
 DIAGRAMA CAUSA-EFECTO POST-OPERATORIO

Maquinaria Métodos
Limpieza y desinfección
del equipo antes de
Almacenar el equipo guardarlo
en área destinada Señalización áreas
para ese fin de acceso
Riesgo posible
de infección en
personal y
Reprocesamiento de usuario
colimadores y placa
de plomo

Mantenimiento
 MEDICIONES TASA DE DOSIS

POE: Cuerpo entero 20 mSv/año-1.66 mSv/mes No POE:1mSv/año

 UTILIZACIÓN DE MATRIZ (NPR)

ccortes ccort
aalvara mvalve ggome / gcord rbren aalva mvalv nmari ggom es / gcord rbren
prom nmarin prom prom
do rde z asdruba ero es rado erde n ez asdru ero es
l bal

Subproceso Modo potencial

P C Efecto potencial S O D NPR
Preoperatorio de Falla
Inadecuada o Infección
Limpieza del
insegura asociada al
equipo y x x 6 3 1 3 2 4 3 4 3 5 5 2 3 1 1 5 3 54
aplicación del proceso
mamparas
producto
Tratamiento no
Verificación del Inadecuada
efectivo o
equipo previo a x programación en 10 2 3 4 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 1 21
lesiones a corto y
la cirugía el equipo
mediano plazo
Función del Modo potencial RPN Fecha
Subproceso Plan de Control Encargado
proceso de Falla prom acción
Omisión o Revisar el Reglamento del
inadecuado Expediente Clínico e incentivar al
Elaboración de
registro de datos cuerpo médico en el adecuado Dirección
Trans- historia de 309 15-Oct-14
relacionados con registro de los datos relacionados con Médica
operación
el procedimiento el proceso (entre estos, la dosis y el
aplicado tiempo de exposición)
Inadecuadas
Almacenamient
medida de
o y uso del Seguimiento de la aplicación de las Jefatura de
seguridad
Pre tanque de 110 medidas de seguridad con respecto al Cirugía Cabezas 15-Oct-14
(sujeción,
hexafluoruro manejo de cilindros López
capuchón y
de azufre
carreta)

Traslado seguro Revisar el proceso y la

Inadecuada
del disco documentación existente relacionada Jefatura de
protección al
Post radioprotector 54 y de requerirse, actualizarlos con el Cirugía Cabezas 15-Oct-14
personal en el
y colimador a fin de alcanzar un proceso estándar; López
proceso
Servicio Central capacitar al personal al respecto.
 MEDIDAS CONCRETAS EJECUTADAS

• Programación de la energía por suministrar al paciente (control

visual alterno).

• Inclusión de la dosis administrada en el expediente HCB.

• Limpieza de equipo y mamparas, ¿con qué producto y cómo

controlarlo?

• Curso de radio protección bianual.

 Lecciones aprendidas

• Enriquece el conocimiento (alcance y abordaje

interdisciplinario).
• Evita riesgos y daños, dirigidos directamente al paciente.
Seguridad del paciente.
• Disminuye o evita gastos adicionales, quejas, denuncias,
imagen.
• Paro de equipo, en la línea de servicio o producción.
¡MUCHAS GRACIAS!