Factores Acciones Barreras y

Contributivos Inseguras Defensas

• Del paciente y su familia: • • Existencia de guía de

No activación del equipo
-Paciente con un cuadro atípico de de respuesta rápida. dolor abdominal y de
invaginación intestinal, con presencia de • No aplicación de la escala hemorragia de vías
signos de hemorragia de vías digestivas PEWS. digestivas altas. Evento
altas. • Inoportunidad de la • Manejo del paciente Adverso
• Del individuo: (prestador del servicio): por profesional
respuesta de IC con Cx
-Inoportunidad en inicio de tratamiento Pediátrica. idóneo.
antibiótico. • Inoportunidad en el
- No adherencia a protocolo institucional de traslado del paciente a la
traslado de paciente. UCIP.
• Tarea y tecnología: No se identificaron. Aumento de la
• Equipo de trabajo: severidad del
- Fallas en la comunicación entre el servicio cuadro clínico
de hospitalización, cirugía pediátrica y la del paciente
unidad de cuidado intensiva en la forma en
que se presentó el paciente.
• Ambiente: No se identificaron.
• Organización y Gerencia: No se
identificaron.
• Contexto institucional: No se
identificaron.