Centro Nacional de Radioterapia

“Nora Astorga”
Curso de Protección Radiológica 2017

Tema: Aspectos de seguridad en Braquiterapia y

procedimientos fundamentales de emergencia.

Expositor: Francisco J. Hernández Flores.

MSc en Física Médica.
franciscohernandez_f2010@hotmail.com
Cel:83969681
 Principios básicos de
protección radiológica.

Los métodos más efectivos para

protegernos de la radiación son:
1. Minimizar el tiempo
2. Maximizar la distancia
3. Maximizar el blindaje
 Historia

• La braquiterapia fue una de las primeras manifestaciones de la radioterapia.

• Después del descubrimiento del radio por M. Curie, éste se utilizó ya desde
finales del siglo XIX.

• Existe una amplia gama de aplicaciones - esta versatilidad ha sido uno de las
características más importantes de la braquiterapia.
 Braquiterapia

• Mucha flexibilidad para la administración de la radioterapia

• La posición de la fuente determina el éxito del tratamiento
• Depende de la habilidad y experiencia del operador
• En principio la radioterapia 'conformal' máxima
• Altamente personalizada según el paciente
• Por lo general es un procedimiento que requiere el ingreso del paciente a
diferencia de la radioterapia por haz externo que normalmente se administra
en una instalación para pacientes no ingresados
 Braquiterapia

• La Braquiterapia (BT) consiste en el tratamiento mediante fuentes radiactivas

encapsuladas colocadas en los tejidos, ya sea en contacto (BT superficial) en el
interior de cavidades (BT endocavitaria) o insertadas en ellos (BT intersticial).

• La BT posee unas características terapéuticas diferenciales de la Teleterapia,

a destacar la rápida caída de la dosis alrededor del implante y por tanto la
menor dosis en el tejido sano circundante
 Objetivos

• Conocer sobre las diferentes técnicas de implante

• Conocer sobre las diferencias entre los implantes permanentes, aplicaciones de
baja y de alta tasa de dosis (LDR y HDR).
• Comprender el potencial de optimización en la braquiterapia de alta tasa de dosis
• Conocer algunas técnicas especiales empleadas en la braquiterapia moderna
(implantes de semillas, braquiterapia endovascular).
• Conocer las formas principales de como prevenir incidentes en Braquiterapia.
Modos y equipos para la administración

• Baja tasa de dosis (LDR)

• Mediana tasa de dosis (MDR)
• Alta tasa de dosis (HDR)
• Tasa de dosis pulsante (PDR)
 Nota

• Todas las fuentes de braquiterapia son de una actividad tal que las hace

objeto de preocupación regulatoria.

• Por consiguiente, las personas que las solicitan, las que las reciben, las que
las manipulan, las que las almacenan y las que las evacuan deben tener una
capacitación apropiada y poseer la licencia correspondiente.
 ¿Qué ustedes consideran sería deseable
de una fuente ideal para braquiterapia?

La utilidad clínica se determina por

• Período de semidesintegración = tiempo transcurrido en el cual la mitad de

la actividad original está aún presente en la fuente.

• Actividad específica = actividad por unidad de masa del material. Mientras

más alta la actividad específica, más pequeña se puede fabricar la fuente de
una determinada actividad.

• La energía de la radiación determina el alcance de la radiación en el tejido

(ASÍ COMO los requisitos para el blindaje)
 En la actualidad

• Muchas técnicas diferentes y una gran

variedad de equipos
• Menos del 10% de los pacientes de
radioterapia reciben braquiterapia
• Su aplicación depende mucho de la
disponibilidad de clínicos debidamente
capacitados y entrenados, así como de
salas de operaciones
 Los pacientes de braquiterapia

• Por lo general, con cáncer localizado

• Por lo general, tumor relativamente pequeño

• Por lo general, un buen comportamiento (han de tolerar las operaciones)

• A veces pre-irradiados con radioterapia por haz externo (EBT)

• Con frecuencia tratados con una combinación de braquiterapia y EBT

Flujograma del paciente
en braquiterapia

Decisión del tratamiento

Plan ideal – se determina la cantidad y

ubicación de las fuentes

Implante de fuentes o aplicadores en la

sala de operaciones

Localización de fuentes o aplicadores

(generalmente mediante rayos X)

Plan de tratamiento

Comienzo del tratamiento

1. Aplicaciones de braquiterapia clínica
A. Moldes superficiales
B. Intracavitaria (ginecológica, bronquial,..)
C. Intersticial (mamas, lengua, sarcomas,…)

no abarcado aquí: la radioterapia con fuentes no selladas

(tiroides, tetástasis ósea,…) lo cual se trata en el material
de entrenamiento del OIEA sobre Protección Radiológica
en Medicina Nuclear
Aplicadores ginecológicos

Diferentes diseños - todos Nucletron

 Modos de administración –
se emplean diferentes clasificaciones

<1Gy/hora
Baja tasa de dosis
aprox. 0.5Gy/hora
> 1Gy/hora
Mediana tasa de dosis
no muy usado
Alta tasa de dosis >10Gy/hora
pulsos de aprox.
Tasa de dosis pulsante
1Gy/hora
 Braquiterapia de baja tasa de dosis.

• Único tipo de braquiterapia posible con carga diferida manual.

• La mayoría de la experiencia clínica disponible es de braquiterapia de baja tasa de

dosis (LDR).

• El empleo de Cs-137 o Ir-192 se realiza con cargadores diferidos remotos

 Braquiterapia de HDR

• Generalmente fraccionadas (ej. en 4 fracciones de 7Gy).

• El paciente recibe una nueva dosis y retorna a casa en general los

pacientes son ambulatorios.

• Tiempo entre los tratamientos: debe ser >6 horas para posibilitar
que el tejido normal repare todo daño.
 Ventajas y Desventajas de la braquiterapia de alta
tasa de dosis respecto a la de baja tasa de dosis

Ventajas
• Procedimiento no requiere ingresar al
paciente
• Optimización de la distribución de dosis
con empleo de fuentes por pasos
• Geometría posiblemente mejor con
paciente anestesiado
• Ausencia de exposición del personal de
enfermería durante el procedimiento
• No requiere preparación de la fuente
Desventajas
• Potencial desventaja
radiobiológica.
• Se requiere fraccionamiento
• Se requiere mayor blindaje
• No hay tiempo para intervenir
si ocurre fallo de la maquina
• Más sofisticada (y cara)
 Sistemas de HDR

• Puede ser movidos entre las diferentes

instalaciones o dentro de la sala de
operaciones para el trabajo intra-
operatorio

Los catéteres de transferencia son posicionados

con llave durante el tratamientoto - la luz verde
indica que los catéteres están en operación
 Tasa de dosis pulsante

• La unidad es de diseño similar a las HDR, no obstante su actividad es menor

(aprox. 1Ci en lugar de 10Ci)
• Operación de la fuente por pasos - la misma optimización posible que en HDR
• Tratamiento con la misma duración que la LDR para imitar la radiobiología
favorable
• El tratamiento requiere el ingreso del paciente
• La fuente sale durante aprox. 10 minutos por hora y entonces retracta. Repite esto
cada hora para entregar las minifracciones (‘pulsos') de aprox. 1Gy
Braquiterapia de tasa de dosis pulsante

• Posible modificar el patrón

dosis/tiempo
• Generalmente: tratamiento
una vez por hora
aproximadamente
• Ilustración de ICRU Reporte
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 Características de la PDR:

Desventajas
Ventajas
• Peligro potencial de seguridad radiológica
• Semejanzas con LDR de que una fuente se trabe dentro del
• Distribución de dosis optimizada paciente:
• Los visitantes y el personal de – En LDR - actividad baja, problema no
enfermería pueden aprovechar el grave,
tiempo entre pulsos mientras la – En HDR - el físico está presente
actividad está en el contenedor de durante el tratamiento
seguridad – En PDR - ¿lograría alguien apropiado
llegar al lugar, como máximo en 10
minutos? ¿Incluso a medianoche???
Prevención de accidentes: Conociendo donde empezar

• ¿Qué puede ir mal?

• ¿Qué puede ser un suceso iniciador de
accidentes?
• ¿Qué puede ser un factor contribuyente?
• ¿Qué mediciones pueden ser tomadas para
la prevención?
 IAEA Safety Report Series 17

• Solo accidentes reportados

• Por lo tanto probablemente influenciado por
países con estructura y requerimientos de
reportes
• Haces externos y braquiterapia
• Fuentes abiertas (cubiertas en entrenamiento
en Medicina Nuclear)
Las exposiciones accidentales en braquiterapia
pueden ser agrupadas en:

• Diseño de equipos
• Solicitud y envío de la fuente
• Calibración y aceptación de la fuente
• Preparación de la fuente para el tratamiento
• Planificación del tratamiento y cálculo de dosis
• Retiro de la fuente

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Estrategias para prevención de accidentes
en Braquiterapia.

• Garantía de calidad

• Chequeos independientes

• Buen entrenamiento

• Buena comunicación

• Documentación
 Un accidente con carga diferida remota

• Monitor de área dando una alarma – es asumido defectuoso

• De hecho, la guía conductora de la fuente se había roto y la fuente estaba aún
en el paciente
• El paciente retornó a la sala
• !Recibió 16,000 Gy a 1 cm en vez de los 18 Gy planificados!
• !El paciente murió!
 Accidentes en haces externos Accidentes en braquiterapia
No. de
Categoria No. de casos % Categoría %
casos
Diseño del equipo 3 7 Diseño del equipo 5 15
Calibración 14 30 Solicitud y envio de la fuente 3 9
Mantenimiento 3 7 Calibración 5 15
Planificación 13 28 Preparación 6 18
Simulación 4 9 Planificación y cálculo de dosis 11 34
Preparación 9 20 Retiro de la fuente 3 9

Esta estadística solo mira las causas y no considera cuantos pacientes fueron
afectados en un accidente en particular.
28
 Nota

• Considerando el número de pacientes tratados, el número relativo de accidentes en

braquiterapia es aproximadamente 10 veces mayor que en EBT

• La planificación del tratamiento y la calibración de la fuente son el factor más

importante en ambos

• Temas relacionados a la fuente radiactiva son importantes en braquiterapia

 Braquiterapia

Las instalaciones en braquiterapia cubren:

Carga directa de la fuente
• Fuentes de Cs-137 para aplicaciones ginecológicas (el
radio no debe ser usado)
• Implante permanente de semillas (oro o I-125)
• Aplicadores superficiales (moldes, I-125, estroncio y
placas de rutenio)
• Carga diferida manual (Cs-137, Ir-192, Co60)
• Carga diferida automática (LDR, PDR y HDR)
 Braquiterapia

• Técnicas de tratamiento altamente personalizadas – cada paciente es

tratado de manera diferente
• La técnica depende de
• Estadio y lugar de la enfermedad
• Operador/clínico
• Tecnología/equipo disponible
• Muchos de los puntos cubiertos para instalaciones con haces externos
también aplican para las instalaciones de braquiterapia, en particular
para los sistemas de carga diferida automática
1. Almacenamiento y manipulación de la
fuente
Las fuentes radiactivas deben estar bajo el control de
la persona apropiada todo el tiempo…
• Solicitud
• Recepción
• Almacenamiento
• Manipulación
• Uso
• Disposición final
Pruebas para fuentes de braquiterapia
Lo siguiente debería hacerse y documentarse al recibir la fuente

• Forma física/química
• Encapsulado de la fuente, prueba de frotas
• Distribución del radionúclido y uniformidad
– Autoradiografía
– Actividad uniforme entre las semillas
– Inspección visual de las semillas en las cintas
Almacenamiento de fuentes
El almacén para la fuente debe:
• Proporcionar protección contra condiciones
ambientales
• Ser únicamente para
material radiactivo
• Proporcionar blindaje
suficiente
• Ser resistente al fuego
• Ser seguro
• Estar etiquetado
Características del almacenamiento de
fuentes
• Seguro (cierre y llave)
• Etiquetas
• Diferentes
compartimentos
• Blindaje
• Fácil acceso
• Bien organizado
Transferencia de fuentes desde y hacia la caja
de seguridad
• Uso de pinzas
• Tras el blindaje
• Vías cortas de
transportación
Caja de seguridad para fuentes de Cs-137

Fuentes enumeradas y
fácilmente identificables. Uso de
código de colores
Almacenamientos comercialmente disponibles para
diferentes isótopos

Blindaje de las gavetas

cierre

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 Aspectos para accidentes en braquiterapia
• Diseño del equipo
• Solicitud y envío de la fuente
• Calibración y aceptación de la fuente
• Preparación de la fuente para el tratamiento
• Planificación del tratamiento y cálculo de
dosis
• Retiro de la fuente
• Autorización
• Transporte
• Mantenimiento de registros
• Manejo de fuentes - equipos
• Inventario de fuentes
• Disposición final, descarga de
pacientes
Prevención de accidentes: Aspectos generales

• Entrenamiento, entrenamiento, entrenamiento

• Defensa en profundidad
• Documentación
• Equipos de emergencia
• Sistema de garantía de la calidad
 Prevención de accidentes: Entrenamiento

• Física de la radioterapia (calibración), mantenimiento, oncólogos radioterapeutas,

técnicos, enfermeras para braquiterapia.

• Entrenamiento específico para el uso de la máquina, incluyendo no solo el equipo de

radiación sino el sistema de planificación de tratamiento.

• Incluir entrenamiento para detectar y manejar eventos y situaciones inusuales.

• Reevaluación de las necesidades para el personal y entrenamiento a medida que la carga

de trabajo aumenta y cada vez que un nuevo equipo o técnica es introducido
 Educación y entrenamiento

• Siguiendo las recomendaciones de sociedades profesionales nacionales o

regionales.

• La educación y entrenamiento de varios profesionales debe incluir los casos

históricos de los accidentes y su prevención.

• Conferencistas podrían incluso informar de los casos históricos y sobre prevención

de accidentes a los directivos de los hospitales.
 Prevención de accidentes: Defensa en profundidad

• Fundamentos de Seguridad OIEA (SS 120, 1996): “La aplicación de más de

una sola medida de protección para un objetivo de seguridad dado de
manera que el objetivo es logrado incluso si una de las medidas falla.”

• ejemplo.: calibraciones redundantes e independientes, auditorías

externas, dosimetría in vivo, participación en servicios TLD postales.
 Prevención de accidentes

Defensa en profundidad (verificación independiente) aplicada a la

radioterapia pudiera haber prevenido todos los mayores accidentes
reportados relacionados a la puesta en servicio de nuevos haces
(calibración) o un TPS
 Defensa en profundidad

• Un ejemplo de posibles pasos de defensa en profundidad disponibles para la calibración de una

unidad de Braquiterapia:
1. Procedimiento formal de calibración de la fuente.
2. Chequeo de consistencia entre las tasas de kerma en aire medidas y el certificado de la
fuente radiación.
3. Otra persona determina la tasa de kerma en aire independientemente antes de comenzar
el tratamiento de los pacientes.
4. Auditorías externas.
5. Observación cercana de los pacientes, para efectos colaterales y complicaciones
6. Un programa de garantía de calidad tiene que incluir suficiente defensa en profundidad.
 Un ejemplo de defensa en profundidad para mantenimiento

1. Condición de estrategia de mantenimiento para autorizar importación del equipo

2. Entrenamiento de ingenieros en mantenimiento de ese modelo en específico y de
las consecuencias de los desajustes de los parámetros físicos (incluyendo los casos
históricos de accidentes)
3. Traspaso formal del equipo para mantenimiento y regreso al médico físico
4. Prueba del equipo antes de continuar el tratamiento
5. Entrenamiento del personal para identificar pantallas y señales de conflicto
6. Diseño preventivo del equipo “haz encendido” cuando el interruptor o el selector
están deshabilitados
 Prevención de accidentes (continuación)

• Organización.
• Personal suficiente siguiendo las reglas de selección del personal (sociedades
profesionales).

• Funciones y responsabilidades bien definidas.

• Revisión del personal, responsabilidades y entrenamiento a medida que

aumenta la carga de trabajo o nuevos equipos o técnicas son introducidas.
 Prevención de accidentes

• Comunicación
• Procedimientos de comunicación para aspectos críticos de seguridad
• Registro y reporte de tratamientos siguiendo los protocolos
• Reporte instantáneo de cualquier comportamiento inesperado de la máquina
• Reporte inmediato de cualquier reacción inesperada de un paciente o grupo
de pacientes
 Prevención de accidentes: Documentación

• Proceso y datos
• Puesta en servicio formal para todos los equipos - documentación
• Transferencia formal del equipo para mantenimiento
• Documentación escrita
• Minutos de encuentros – firmado y aprobado
• Mantener información importante duplicada (ejemplo. Datos del
haz deben mantenerse en dos lugares distintos)
 Procedimientos escritos

• Disponible a personas pertinentes

• Instrucciones concisas
• Especificar acción inmediata
• Identificar personas responsables
• Los dibujos y los diagramas son útiles
• Diagramas de flujos
Ejemplo: Fuente trabada de Co-60
Sacar al paciente del haz primario

Intentar devolver la fuente usando el dispositivo

manual. Evitar el haz primario

Si se tiene éxito – intentar evaluar la Si no se tiene éxito – sacar al paciente

dosis recibida debido al accidente –
llamar al oficial de seguridad
radiológica y al servicio de
mantenimiento para identificar el fallo
y resolverlo
de la sala de tratamiento y sellar la
puerta – llamar al oficial de protección
radiológica y al servicio de
mantenimiento para identificar el fallo
y rectificarlo

No se deben efectuar más tratamientos hasta

que el fallo haya sido investigado y rectificado.
El chequeo realizado en este proceso debe ser
documentado.
 Equipos de emergencia

• Manual, procedimientos, documentación

• Monitor de radiación
• Otros ítem según sea requerido por la aplicación
específica, por ejemplo:

• Kit para derrames

• Contenedor de plomo de emergencias
• Colección de sangre (para monitoreo
biológico)
 Prevención de accidentes

• También son importantes:

1. Requerimientos regulatorios
2. Responsabilidades de los directivos y medidas
3. Asegurar que las medidas son observadas por cada miembro involucrado
y,
• Entrenamiento en prevención de accidentes a autoridades de salud y directivos
del hospitales y todo el personal “de abajo”
 Diseminación de información
entre la comunidad profesional

• Oportunidad para aprender

• Asegurarse de que las investigaciones legales no interfieren

• Asegurarse de que nadie pueda ser identificado

 Lecciones aprendidas: Resumen

• La adhesión a los procedimientos de seguridad establecidos habría prevenido la

mayoría de los accidentes.
• Auditorías sistemáticas de la dirección ayuda a asegurar que el nivel de
conocimiento y desempeño del personal es mantenido.
• Una pobre cultura de seguridad puede terminar en la degradación de los
sistemas de seguridad y los procedimientos.
• El entrenamiento insuficiente contribuye a la mayoría de los accidentes.
 Bibliografías

1. IAEA, Presentaciones sobre Protección radiológica.

2. SEFM. Fundamentos de física medica volume 5.