Pauta de Cotejo Atencion Cerrada Compendio 5

1
Pauta de Cotejo
Manual del Estándar General de Acreditación

para Prestadores Institucionales de
Atención Cerrada
Superintendencia de Salud
Intendencia de Prestadores en Salud
2
A. E
lementos Medibles y Puntos de Verificación
Los elementos medibles son los requisitos específicos que se deben constatar para califi-
car el cumplimiento de cada una de las características contenidas en el Estándar.
Los elementos medibles por lo general se configuran de la siguiente manera:
Elementos medibles
Se ha designado el responsable de……. (tema materia de la característica)
Se describe en un documento … (tema materia de la característica) y se ha definido responsable(s) de su aplicación
Se ha definido indicador a utilizar y umbral de cumplimiento …(tema materia de la característica)
Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica … (tema materia de la característica)
Se constata el cumplimiento de…….
Cada elemento medible ocupa una línea de la tabla, mientras los lugares donde deben
realizarse las verificaciones se presentan en columnas, como se observa en el siguiente
ejemplo.
Característica GCL – 1.12
Elementos Medibles Dirección o PQ UPC Ad UPC Ped UPC Neo Med. Ped. Neo
GCL-1.12 gerencia del
prestador
Se describen en documento de carácter institu-
cional los siguientes elementos relacionados con
la identificación de pacientes:
- Obligatoriedad de Identificación al menos en:
1. Recién nacidos,
1
2. pacientes pediátricos, 1 3
2 2 1 3 2 1
3. pacientes con compromiso de conciencia y 4 4
3
4. pacientes que ingresan a pabellón. 4
Se ha definido el tipo de identificación y los
datos a incluir en la identificación.
Se han definido los responsables de su aplica-
ción.
Se ha definido indicador y umbral de cumpli-
miento.
Existe constancia de que se ha realizado la
evaluación periódica.
Se constata identificación de pacientes.
3
La columna “Dirección y/o gerencia del prestador” puede considerar: Dirección, Subdirec-
ciones, Gerencias, Subgerencias, representantes o comités asesores específicos, según sea
el caso.
En los siguientes lugares de verificación se debe proceder del modo señalado:
• Pabellones quirúrgicos (PQ), se verificarán los elementos medibles en todos los sec-
tores de pabellones quirúrgicos disponibles en la institución.
• Salas de procedimientos, se verificarán los elementos medibles en Hemodinamia y/o
sala(s) de procedimientos endoscópicos según esté especificado en el manual. En el
caso de describirse sólo como procedimientos, se verificará en ambos.
• Cirugía, se verificarán los elementos medibles en cirugía adulto y/o infantil según esté
especificado en el manual. En el caso de describir sólo como Cirugía, se verificará en
ambos.
• Urgencia, si las unidades de atención de emergencia de la institución estuvieran se-
paradas, como por ejemplo urgencias de adultos, pediátricas y gíneco obstétricas, el
proceso de verificación se realizará en cada una de ellas.
Los lugares de verificación contenidos en este manual representan una formulación genérica
de la estructura organizativa interna que puede tener un prestador institucional de atención
cerrada. Por ello, si la organización del prestador institucional que solicita la acreditación es
distinta a la prevista en el presente manual, se evaluará el prestador de acuerdo al tipo de
pacientes que se atienden en las distintas estructuras. Así por ejemplo el Servicio Médico
Quirúrgico deberá ser evaluado en tanto Servicio de Medicina (en términos de cumplimiento
de requisitos asociados a pacientes médicos), así como Servicio de Cirugía (cumplimiento de
requisitos asociados a pacientes quirúrgicos), por ello este servicio será evaluado, siguiendo
el manual en las columnas Med y Cir.
El profesional evaluador completará el recuadro de cada característica verificando el cum-

plimiento de los elementos medibles en cada lugar de verificación, considerando sólo las
celdas que en la tabla se encuentren en blanco, esto es, no achuradas.
Además, consignará que una determinada evaluación específica contenida en la respectiva

tabla en blanco como que “no aplica” en los casos en que:
• El prestador no tenga la unidad o servicio explicitado en los títulos de las columnas, o

• el prestador no realiza la prestación o prestaciones relacionadas con la característica.
El resultado del cumplimiento de cada elemento medible en cada lugar de verificación será
dicotómico: “cumple” o “no cumple”.
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B. Requisitos para el cumplimiento

de los elementos medibles
Las siguientes instrucciones describen los requisitos que deben tener los elementos medi-
bles para ser considerados cumplidos e ilustran la forma en que ello debe hacerse:
1. Se ha designado el responsable… (según sea el tema materia de la caracte-

rística)
Sólo en los casos en que se solicite este elemento medible la verificación se realizará
solicitando que haya sido designado un encargado del tema a nivel institucional. La
designación debe haber sido formalizada por la Dirección del establecimiento y sólo
necesitará actualizarse en caso de cambio de la persona responsable.
2. Existe un documento escrito sobre… (tema materia de la característica) y se

han definido los responsables de su aplicación.
Se evaluará si el prestador institucional dispone de la documentación solicitada, que pue-
de incluir: Planes, Programas, Protocolos, Guías Clínicas, Normas, Reglamentos Internos,
descripción de Procesos o Procedimientos, vínculos formales que mantiene la institución
con entidades externas (convenios), etc. Los documentos en cuestión deben encontrarse
disponibles en los lugares de verificación y ser fácilmente accesibles para los usuarios
a los que están destinados. Toda esta documentación no necesariamente debe estar en
papel, puede estar disponible en la web local.
En el caso de solicitarse más de un documento en el elemento medible, debe constatarse
la presencia de todos aquellos que se relacionen con las actividades de cada lugar de
verificación. En estos casos, se identifican con un número los documentos que serán
solicitados en cada lugar de verificación.
Puede requerirse además el cumplimiento de algunos atributos específicos de los do-
cumentos, por ejemplo, que posea algunos contenidos o características mínimas. En tal
caso, el acreditador debe verificar que todos los atributos mencionados se cumplan.
Debe quedar definido en los documentos quienes son responsables de ejecutar los pro-
cesos descritos. Si el proceso es de carácter multidisciplinario se deben describir las
responsabilidades a cada nivel.
En las ocasiones en que se define “documento de carácter institucional” debe constar
la aprobación por el Director del prestador institucional. En los casos en que se solicita
un documento sin mayores especificaciones, éste debe contar con la aprobación del
responsable de la materia en la institución.
Los documentos presentados deben estar actualizados, para este efecto se considera
un período de hasta 5 años de antigüedad, a contar de la fecha del proceso de acredita-
ción.
5
Característica GCL-1.7
Elementos Medibles Dirección o PQ UPC APD URG APQ

GLC-1.7 gerencia del Ad
prestador*
Se describen en un documento de carácter institucional √ √ √ √ √ √
los criterios de indicación médica de transfusión, tipo
de hemocomponente y Nº de unidades.
Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.
Existe constancia de que se ha realizado la evaluación
periódica.
* O Comité o Unidad de Medicina Transfusional o Banco de sangre.
En este ejemplo el documento respecto a los criterios de transfusión no sólo debe estar
disponible en la Dirección, sino también en los Pabellones Quirúrgicos, en la Unidad de
Paciente Crítico de Adultos, Diálisis, Urgencia y Quimioterapia.
3. Se ha definido indicador a utilizar y umbral de cumplimiento del … (tema materia

de la característica)
Su cumplimiento implica que el prestador institucional ha definido indicadores a utilizar y
umbrales de cumplimiento y que ambos son pertinentes a la característica evaluada.
El indicador debe estar basado en un proceso claramente definido y documentado, con
las características solicitadas en el punto 2. En los casos que se solicita una serie de pro-
cesos descritos (documentos), se deberá elegir al menos un indicador referido al proceso
que el prestador considere más relevante para la seguridad de los pacientes, de acuerdo
a los lugares de verificación.
La evaluación de calidad puede efectuarse mediante indicadores de datos agregados,
tanto de procesos (por ejemplo, proporción de cumplimiento de la norma), o resultados
(por ejemplo, tasa de infecciones intrahospitalarias). Como regla general los indicadores
deben concentrarse en la medición del cumplimiento de los procesos identificados o
diseñados por el prestador para mejorar la calidad del tema de la característica.
La evaluación del proceso puede recaer sobre un funcionario involucrado directamente
en el proceso -por ejemplo, en el jefe de la unidad donde se realiza- o en uno ajeno a él,
por ejemplo, en la unidad de calidad, una unidad de auditoria, una subdirección médica,
o en alguien que cumple funciones de supervisión. Los indicadores y umbrales de cum-
plimiento deben estar referidos a los lugares de verificación y deben estar disponibles en
el lugar de verificación (idealmente) o en otra unidad con funciones de supervisión.
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Característica GCL-1.7
Elementos Medibles Dirección o PQ UPC APD URG APQ

GLC-1.7 gerencia del Ad
prestador*
Se describen en un documento de carácter institucional
los criterios de indicación médica de transfusión, tipo
de hemocomponente y Nº de unidades.
Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento. √ √ √ √ √
periódica.
* O Comité o Unidad de Medicina Transfusional o Banco de sangre.
Utilizando el mismo ejemplo anterior, la definición del indicador y umbral de cumplimiento

respecto de la evaluación de los criterios de transfusión deben estar referidos a Pabe-
llones Quirúrgicos, Unidad de Paciente Crítico Adulto, Diálisis, Urgencia y Quimioterapia.
Estos deben estar disponibles en cada unidad o en el Banco de Sangre.
4.- Existe constancia de que se ha ejecutado la evaluación del… (Tema materia de

la característica)
El profesional acreditador verificará en primera instancia la disponibilidad de los resulta-
dos del indicador seleccionado y la periodicidad de la medición.
En segunda instancia el evaluador debe comprobar que los datos utilizados en la evalua-
ción sean fidedignos. Para ello podrá revisar una muestra de los registros originales utili-
zados en el período (por ejemplo, fichas clínicas, protocolos de procedimientos o cirugías,
registros de actividades clínicas y no clínicas, registros computacionales), y/o en fuentes
secundarias (informes parciales, pautas de supervisión, registros compilados, etc.). En
caso de inconsistencias no atribuibles al azar, el elemento medible debe considerarse
no cumplido. En el caso de que la evaluación sea realizada en forma centralizada, esta
información será corroborada en el lugar desde donde emanó la evaluación (en el caso
del ejemplo, en el Banco de Sangre).
El prestador institucional seleccionará, para efectos de evaluación, una muestra aleatoria
de tamaño suficiente que permita una aproximación razonable a la realidad. Este tamaño
de muestra dependerá de la frecuencia en que ocurre el fenómeno o procedimiento a
evaluar, los resultados esperados y el nivel de azar tolerable. Se adjunta en anexo una
tabla con tamaños de muestra.
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5.- Se constata directamente el cumplimiento de … :

La visita en terreno estará, en algunas ocasiones, dirigida a evaluar directamente el
cumplimiento de algunos elementos específicos y puede considerar recabar opiniones
del personal, revisar fichas clínicas, protocolos de procedimientos o cirugías, registros de
actividades clínicas, etc.
C. Condiciones de
Cumplimiento de las Características
Para que las características sean consideradas cumplidas, las verificaciones realizadas por
los evaluadores deben alcanzar cierto umbral, que es específico para cada característica, y
que se señalan en cada caso en el manual de evaluación
Se considera que una característica se cumple toda vez que la proporción de elementos
medibles cumplidos haya alcanzado o sobrepasado el umbral de cumplimiento establecido.
Por el contrario, se considera que una característica no se cumple cuando la proporción de
elementos medibles cumplidos se encuentre bajo el umbral de cumplimiento establecido.
Manual del Estándar General de Acreditación para Prestadores Institucionales
Atención Cerrada
ÁMBITO DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP)

DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP) 1
El prestador institucional provee una atención que respeta la dignidad del paciente y resguarda principios éticos esenciales en el trato que se le otorga.
Componente DP-1
El prestador institucional cautela que el paciente reciba un trato digno.
DP 1.1 Característica
Existe una definición de derechos explícitos, que se incorporan a las obligaciones jurídicas que la institución adquiere para con cada
uno de sus pacientes, y que es informada por medios constatables.
CÓDIGO UMBRAL DE VERIFICADORES PUNTOS DE VERIFICACIÓN OBSERVACIONES

CARACTERÍSTICA CUMPLIMIENTO
DP-1.1 Cumple ≥ 80% Elementos Medibles Sector de Sectores de Sectores de Sectores de Urgencia * Acceso principal.
DP-1.1 acceso * espera de espera de espera de
público 1 ** público 2 ** público 3 ** ** Se evaluarán los tres con mayor
flujo de pacientes.
Existe Existe un instrumento de difusión
de carácter institucional que incluye los
derechos mínimos relativos a:
- No discriminación.
- Respeto a la privacidad y pudor.
- Respeto a la confidencialidad.
- Acompañamiento a los pacientes.
- Información al paciente o responsables.
- Información respecto al carácter
docente asistencial del estableci-
miento, cuando corresponda.
El instrumento es fácilmente accesi-
ble, legible y comprensible.
Sobre la forma de constatar el cumplimiento de la exigencia de la

característica DP 1.1, atendida la entrada en vigencia la Ley
20.584.
Resulta obligatorio para todos los prestadores institucionales e
individuales, públicos y privados, mantener en lugar público y
visible una impresión de la Carta de Derechos y Deberes, de
acuerdo a las indicaciones del Manual Técnico antes referido,
debiendo asegurarse que todas las personas que acceden a sus
dependencias puedan visualizarla.
El prestador institucional desarrolla actividades relacionadas con la gestión de reclamos.

DP- 1.2 Cumple: 100% Elementos Medibles Dirección o Sectores de Sectores de Urgencia * Elegir tres al azar.
DP-1.2 gerencia del Hospitaliza- espera de
prestador ción* público** ** Elegir los tres con mayor flujo de
pacientes.
Se describe en un documento de
carácter Institucional el procedimiento *** Se verificará presencia de libro
de reclamos, buzones u otros
de gestión de los reclamos.
sistemas para efectuar la formu-
Existe un análisis global de los lación del reclamo en cantidad
reclamos que considera al menos: eva- suficiente para asegurar el
luación por áreas, causas principales y acceso.
oportunidad de respuesta.
Se constata que existe fácil acceso al
sistema de formulación de reclamos.
***
Se evalúa el efectivo respeto de los derechos de los pacientes, incluyendo mediciones de la percepción de los pacientes y demás
usuarios.

DP- 1.3 Cumple: ≥ 66% Elementos Medibles Dirección o

DP-1.3 gerencia del
prestador
Se ha designado el responsable de la
evaluación del respeto a los derechos
de los pacientes.
Se ha definido un sistema que evalúa
el respeto a los derechos de los pa-
cientes y que incorpora la percepción
de éstos.
Existe constancia de que se ha realiza-
do la evaluación periódica.
Componente DP-2
Los pacientes son informados sobre las características de los procedimientos a los que serán sometidos, incluyendo sus potenciales
riesgos, y se les solicita su consentimiento para someterse a ellos previo a su ejecución.
Se utilizan documentos destinados a obtener el consentimiento informado del paciente en forma previa a la ejecución de los procedi-
mientos de mayor riesgo.

Sobre la digitalización y firma de los
CARACTERÍSTICA CUMPLIMIENTO documentos que dan cuenta del
consentimiento Informado del
DP-2.1 Cumple: ≥ 80% Elementos Medibles Dirección o Cirugía Cirugía Sub API PRO Hemodinam. paciente. En el caso del documento
DP-2.1 gerencia del Adulto Infantil Especialidad Endoscópico que da cuenta del consentimiento
prestador Quirúrgicas informado del paciente, si el
prestador, conforme a sus
Se describen en documento(s) de respectivos protocolos, hubiere
carácter institucional: optado por documentos físicos y
firma manuscrita para su suscripción,
- Casos en que debe requerirse el con- luego de su obtención, el prestador
sentimiento, considerando al menos puede, si así lo estimare, proceder a
los siguientes: cirugías mayores, digitalizar dicho documento,
procedimientos endoscópicos, pro- quedando incorporado como una
cedimiento de hemodinamia y otros imagen en la Ficha Clínica
procedimientos de imagenología electrónica. Si tal hubiere sido el
intervencional. caso, y si se garantizare el debido
Se describen en documento(s) de ca- resguardo del contenido y el acceso
rácter institucional las características a dicha Ficha electrónica, no resulta
del consentimiento escrito: necesario almacenar, además, tales
antecedentes en formato papel, los
- Debe especificar el procedimiento a cuales podrán ser eliminados, según
realizar lo disponga la normativa vigente (Ley
- Debe establecer que mediante su N°20.584; DS Nº41, de 2012,
firma el paciente o sus familiares MINSAL; y Dictamen de la
expresan que recibieron, de parte de Contraloría General de la República
Nº062220N13, de 2013). Asimismo,
quien efectuará el procedimiento,
el prestador institucional podrá
información sobre los objetivos de la
incorporar en la práctica, el uso de
intervención, sus características y
documentos electrónicos y firmas
potenciales riesgos. electrónicas como verificador de
- Debe registrar nombre y firma del quien obtiene y quien consiente el
paciente y del profesional responsa- procedimiento respectivo, para dejar
ble del procedimiento y la fecha de la aquello consignado por escrito, todo
obtención del consentimiento. Continúa
lo en Página
cual dejará Siguiente
detallado en el
documento al que se refiere el primer
elemento medible de la característica
sobre consentimiento informado.
Sobre si es necesario obtener consentimiento informado para los partos por vía vaginal y
por ende incluirlo en las constataciones de esta característica.
No constituye una exigencia del Estándar la constatación de dicho consentimiento. En todo
DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP)
[viene de la página anterior]
caso, sí corresponde su constatación en el caso de las cesáreas. 5

Elementos Medibles Dirección o Cirugía Cirugía Sub API PRO Hemodinam.

DP-2.1 gerencia del Adulto Infantil Especialidad Endoscópico
prestador Quirúrgicas
Se describen en documento (s) de

carácter institucional los siguientes
procedimientos:
Procedimiento de obtención del
consentimiento, con definición del
responsable de la aplicación.
Procedimiento a realizar en los casos
de los menores de edad, y de las
personas con dificultades de entendi-
miento o alteración de conciencia.
Se constata uso de consentimiento
informado con los elementos definidos
en este instrumento, para cirugías
mayores, procedimientos endoscópi-
cos, procedimientos de hemodinamia
y de imagenología intervencional
realizadas en la institución.
Sobre quién debe obtener el consentimiento informado (y Sobre la generalidad o especificidad de los formularios Sobre el uso de abreviaturas en los formularios de
por lo tanto quién debe firmar el formulario). destinados a dejar constancia del consentimiento constancia del consentimiento informado de los
resulta aceptable que el consentimiento informado del informado del paciente. pacientes.
paciente en los procedimientos de mayor riesgo señalados La característica DP 2.1 no exige que la antedicha No resulta aceptable el uso de abreviaturas en los
en el primer elemento medible, lo obtenga y, por tanto, información deba constar en un formulario específico por documentos en que se deje constancia de la
quien firme el formulario, sea el médico que ejecuta cada procedimiento o ser uno genérico, siempre que en información proporcionada al paciente con el objeto de
directamente el procedimiento o intervención, o bien, otro él conste que se ha recibido la información por parte del obtener su consentimiento informado.
profesional médico tratante del mismo perfil y del mismo paciente o de su representante legal, quedando a
prestador. discreción del prestador, de acuerdo a sus recursos y Sobre si en el caso de personas analfabetas, resulta
realidad local, poseer formularios genéricos o específicos admisible reemplazar la firma del paciente y/o
Sobre el uso de timbres para identificación del profesional para los diversos tipos de procedimientos. representante legal de los formularios de
que informa y obtiene el consentimiento del paciente en el consentimiento informado, por la huella dactilar.
Sobre en cuál prestador institucional debe obtenerse el En el caso de las personas analfabetas, resulta
documento en que consta dicho consentimiento Informado. consentimiento informado del paciente, cuando éstos
Es aceptable la utilización de un timbre que de cuenta del admisible el reemplazo de la firma por el registro de la
son derivados desde un prestador institucional a otro huella dactilar del paciente y/o su representante legal,
nombre del profesional que informa y obtiene el para efectuar el procedimiento clínico.
consentimiento del paciente. según el caso. Tales situaciones excepcionales
En caso de derivación de un paciente el consentimiento deberán encontrarse explícitamente descritas en el
informado debe ser obtenido por profesionales del documento de carácter institucional exigido en el primer
prestador institucional donde efectivamente se ejecute el elemento medible de la característica DP 2.1
procedimiento.
Componente DP-3
Respecto de los pacientes que participan en investigaciones en seres humanos desarrolladas en la institución, se aplican procedimien-
tos para resguardar su derecho al consentimiento, la seguridad y la confidencialidad.
Las investigaciones en seres humanos en las que participa la institución han sido previamente evaluadas y aprobada su ejecución por
un comité de ética.

DP-3.1 Cumple: ≥ 66% Elementos Medibles Dirección o General * Si el prestador institucional define
DP-3.1 gerencia del como política no realizar inves-
prestador tigaciones en seres humanos, se
solicitará documento que explicite
esta declaración y se constatará
carácter Institucional la obligación de
que esté en conocimiento de
someter a aprobación ética todas las
los profesionales médicos de la
investigaciones en seres humanos en
institución.
las que participe la institución.*
Se constatan registros de investiga-

ciones realizadas en la institución,
aprobadas por un comité de ética y
autorizadas por el prestador.
Se constata: conocimiento de dicha

obligación, en al menos 90% de los
profesionales médicos entrevistados.
Sobre la definición del concepto de “investigación en seres humanos”, para efectos de Sobre si cada prestador debe tener un Comité Ético Científico para cumplir esta
las actuales exigencias del Sistema de Acreditación. característica.
Debe entenderse por investigación científica biomédica en seres humanos como “toda No. La exigencia consiste en que el prestador someta a aprobación ética todas las
investigación que implique una intervención física o psíquica o interacción con seres investigaciones en seres humanos en las que participa. Dicho Comité, por tanto,
humanos, con el objetivo de mejorar la prevención, diagnóstico, tratamiento, manejo y puede ser propio o externo al prestador.
rehabilitación de la salud de las personas o
de incrementar el conocimiento biológico del ser humano. La investigación científica
biomédica en seres humanos incluye el uso de material humano o de información
disponible identificable". Para los efectos de las constataciones durante un proceso de
acreditación no deben ser considerados como “investigación científica biomédica en
seres humanos” aquellas actividades en las cuales se recolectan datos para
procedimientos propios de la gestión sanitaria hospitalaria o de instituciones de salud.
(ejemplo: vigilancia de infecciones intrahospitalarias, encuestas de satisfacción,etc).
Componente DP-4
El prestador institucional cautela que las actividades docentes de pregrado que se realizan en ella no afecten la seguridad ni las con-
diciones de trato de los pacientes.
Las actividades docentes de pre-grado se regulan mediante convenios docente asistenciales y un marco reglamentario suficiente, que
vela por proteger la seguridad de los pacientes, el respeto a los derechos y demás condiciones de trato digno al usuario definidas por
la institución, explicitando la precedencia de la actividad asistencial sobre la docente.

DP-4.1 Cumple: 100% Elementos Medibles Dirección o

DP-4.1 gerencia del
prestador
Existe convenio docente asistencial

que cumple con al menos los siguien-
tes requisitos:
- Aprobado por Dirección del Servicio
de Salud y/o Director del estableci-
miento.
- Define explícitamente que se debe
velar por:
- Proteger la seguridad de los
pacientes.
- Proteger los derechos de los
pacientes.
- Precedencia de la actividad
asistencial sobre la docente.
Las actividades y procedimientos que realizan los alumnos de pre-grado dentro de la Institución están definidos, y son evaluados perió-
dicamente con la finalidad de proteger la seguridad de los pacientes y velar por el efectivo respeto de sus derechos.

DP- 4.2 Cumple: ≥ 75% Elementos Medibles Dirección o PQ Medicina Pediatría Obstetricia Urgencia
DP-4.2 gerencia del
prestador
Se han establecido los procedimientos

y/o actividades que pueden ejecutar
los alumnos según carrera y nivel de
formación.
Se ha definido el nivel de supervisión
institucional requerido en cada caso.
Se documenta programa de supervisión
de las prácticas clínicas relevantes
ejecutadas por los alumnos.
Existe constancia de que se ha
ejecutado la evaluación periódica.
Sobre si para la constatación del cuarto elemento medible de esta característica

son admisibles las evaluaciones realizadas por los centros formadores (resultados
académicos o de supervisión).
No son aceptables las evaluaciones académicas ni el resultado de las
supervisiones definidas o efectuadas por los centros formadores. Los programas
de supervisión a los que alude el Estándar de Acreditación son los que desarrolla
el propio prestador para velar por que la actividad docente no afecte la seguridad
ni los derechos de los pacientes y deben ser independientes de la supervisión que
realice el centro formador.
Componente DP-5
El prestador institucional somete formalmente a evaluación ética las situaciones o eventos de esa índole que afectan la atención de los
pacientes.
El prestador institucional dispone de, o tiene acceso a, un comité de ética donde se resuelven las materias de orden ético que se sus-
citan como consecuencia de la labor asistencial.

DP-5.1 Cumple: ≥ 75% Elementos Medibles Dirección o General

DP-5.1 gerencia del Sobre cómo deben constatar las Entidades Acreditadoras el
prestador
cumplimiento de la exigencia de haber descrito en un documento de
Se constata identificación formal del carácter institucional “las situaciones que deben someterse a
Comité de Ética del que dispone o al evaluación ética”.
que puede acceder el prestador. Las situaciones que deben someterse a evaluación ética descritas en
el documento de carácter institucional respectivo, a que se refiere el
Se describen en documento de carác- segundo elemento medible de esta característica deben ser al menos
ter institucional las situaciones que las que señala el Artículo 13 de dicho Reglamento:
deben someterse a evaluación ética y “1.- En caso de duda del profesional tratante acerca de la
el procedimiento para la presentación competencia de la persona para adoptar una decisión autónoma,
de casos a dicho Comité. siempre que previamente se haya realizado una evaluación clínica
integral que no hubiese logrado aclarar dicha duda.
Se constatan registros de casos
“2.- En el caso que se estime que la decisión autónoma manifestada
sometidos al Comité de Ética.
por la persona o su representante legal la expone a graves daños a su
Se constata: conocimiento del procedi- salud o a riesgo de morir, que serían evitables prudencialmente
miento para acceder a Comité de Ética siguiendo los tratamientos indicados y siempre que el profesional
en al menos 90% de profesionales tratante haya agotado todas las instancias de información que
médicos entrevistados. hubiesen permitido a la persona o a su representante alcanzar una
decisión autónoma.
“3.- En el caso de una posible aplicación de alta forzosa por parte de
Sobre si para cumplir esta característica es necesario que cada prestador cuente con
la dirección del establecimiento, a propuesta del profesional tratante,
un Comité de Ética Asistencial.
cuando la persona expresare su voluntad de no ser tratada, de
Las Entidades Acreditadoras deben constatar esta exigencia según lo señalado en el
interrumpir el tratamiento, o se negare a cumplir las prescripciones del
Artículo 2° de este Reglamento, el cual señala que los Comités de Ética Asistencial
profesional tratante.
podránconstituirse en todos los prestadores institucionales, tanto públicos como
“4.- En el caso de personas con discapacidad psíquica o intelectual
privados, siendo obligatoria su creación en establecimientos de atención cerrada,
que no se encuentran en condiciones de manifestar su voluntad,
hospitales del Sistema Nacional de Servicios de Salud que hayan obtenido su
respecto de las cuales se analice la posible indicación y aplicación de
reconocimiento como establecimientos de autogestión en red, establecimientos de
tratamientos invasivos de carácter irreversible, sin perjuicio de la
salud de carácter experimental u otros que se clasifiquen como de alta complejidad o
aplicación de la reglamentación particular que regula la materia.”
especialización. Los establecimientos que no cuenten con un Comité deberán
adscribirse al Comité de otro prestador institucional que lo haya constituido.
Atención Cerrada
ÁMBITO GESTIÓN DE LA CALIDAD (CAL)

GESTIÓN DE LA CALIDAD (CAL) 1
El prestador institucional cuenta con política y programa orientados a garantizar la calidad y seguridad de las prestaciones otorgadas a los pacientes.
Componente CAL-1
El prestador institucional cuenta con políticas de calidad de nivel estratégico y una estructura organizacional que es responsable de
liderar las acciones de mejoría continua de la calidad.
CAL 1.1 Característica

Existe una política explícita de mejoría continua de la calidad y un programa de trabajo estructurado que incluye evaluación anual de los
aspectos más relevantes relacionados con la seguridad de los pacientes.

CAL-1.1 Cumple: 100% Elementos Medibles Dirección o * En el proceso de acreditación en

CAL-1.1 gerencia del que el componente restrospectivo
prestador es de 6 meses, este elemento
medible será considerado cum-
Existe un documento de carácter
plido si el prestador presenta una
institucional que describe la política
evaluación semestral.
de calidad de la Institución.
Existe un profesional a cargo del
Programa de Calidad a nivel institu-
cional.
La descripción del cargo del responsa-
ble especifica:
a) Funciones
b) Horas asignadas
Cuenta con un programa de calidad
que incorpora un sistema de evalua- Sobre que atributos deben considerarse en las metas de calidad formuladas por el
ción anual de los aspectos más rele- prestador de atención cerrada evaluado en la constatación de esta característica.
vantes relacionados con la seguridad Las metas de calidad deben haberse estructurado considerando que:
de los pacientes.  Deben ser coherentes con los objetivos del programa de calidad institucional
Existe un informe que da cuenta de  Deben ser claramente formuladas y medibles
la evaluación anual, que incluye un  Deben expresar un valor alcanzable
análisis de los resultados obtenidos.*  Debe haberse definido un plazo para alcanzarlas.
GESTIÓN DE LA CALIDAD (CAL) 2
El prestador institucional cuenta con política y programa orientados a garantizar la calidad y seguridad de las prestaciones otorgadas a los pacientes.
CAL 1.2 Característica

Existe un responsable de coordinar las actividades de mejoría continua de la calidad en las Unidades, y se definen metas de calidad
anuales en dichas unidades.

CAL-1.2 Cumple: ≥ 80% Elementos Medibles PQ UPC UPC UPC Med. Cir. Cir. Ped. Neo Obst- URG APL APF APE APD APR APA APQ API APDs/
CAL-1.2 Ad Ped Neo Adulto Infantil gine APCs/
APTr
Se ha designado
responsable de
dirigir y coordinar las
actividades de mejoría
continua de la calidad
en cada uno de los
servicios clínicos y de
apoyo.
Metas de calidad anual
por Unidad (relaciona-
das con la seguridad
de los pacientes)
Sobre la condición profesional que debe constatar la Entidad Acreditadora en el

profesional a cargo del Programa de Calidad a nivel institucional.
El profesional a cargo del Programa de Calidad a nivel institucional debe poseer un
título profesional universitario. En consecuencia, no es suficiente para el
cumplimiento de esta exigencia la posesión de un título técnico.
Atención Cerrada
ÁMBITO GESTIÓN CLÍNICA (GCL)

Sobre si es necesario constatar la evaluación pre-anestésica realizada en los
partos.
Cuando en los partos se utilice alguna de las modalidades de anestesia a que
GESTIÓN CLÍNICA (GCL) hace referencia esta característica (regional, general), el prestador debe 1
El prestador institucional provee condiciones para la entrega de acciones de salud seguras. realizar la evaluación pre-anestésica y así será constatado por la Entidad
Acreditadora El resultado de la evaluación se consignará en la columna
Componente GCL-1 correspondiente al punto de verificación “PQ Obst-gine”.
El prestador institucional cuenta con un sistema de evaluación de las prácticas clínicas.
GCL 1.1 Característica

Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Evaluación pre - anestésica.

GCL-1.1 Cumple: ≥ 75% Elementos Medibles PQ General PQ Obst - Pabellón de Sobre cómo evaluar el segundo y tercer elementos medibles de esta característica
GCL-1.1 gine CMA cuando todos los pabellones de un prestador institucional son de uso indiferenciado.
En estos casos deben separarse las categorías de pacientes que son sometidos a
cirugía: cirugía general en hospitalizados, cirugía mayor ambulatoria y cirugía gíneco-
Se describe en un documento de obstétrica.
carácter institucional el procedimiento
Sobre el profesional que debe hacer la evaluación pre-anestésica y por ende figurar
de evaluación pre anestésica que como tal en el registro pertinente. La evaluación pre-anestésica debe ser realizada por
considera anestesia general y regional los profesionales que hayan sido definidos a esos efectos en el documento de carácter
y se han definido los responsables de institucional que establece el procedimiento respectivo.
su aplicación.
Sobre la aplicabilidad de esta característica en prestadores que no cuentan con ninguno
Se ha definido indicador y umbral de de los puntos de verificación señalados en la pauta de cotejo, pero otorgan anestesia
cumplimiento. general o regional en otra dependencia, ejemplo: salas de procedimientos
imagenológicos. La no aplicabilidad de una característica está condicionada por la
Existe constancia de que se ha reali- inexistencia de los puntos de verificación o que el prestador no otorgue la prestación y
zado la evaluación periódica. que en este caso efectivamente se otorga la prestación de anestesia regional o general,
es que igualmente le es aplicable la exigencia. Para efectos de la asignación del puntaje
Se constata: presencia de evalua- el resultado de la evaluación se consignará en la columna del punto verificador Pabellón
ción pre-anestésica en pacientes General (“PQ”)
intervenidos.
La característica es aplicable a todos los procedimientos e intervenciones quirúrgicas que se realicen en los puntos de verificación de la pauta de cotejo y que requieran de la utilización de anestesia
regional y general, por ejemplo, se deben incluir aquellos procedimientos imagenológicos, endoscópicos, etc. que hayan requerido anestesia ya sea regional o general y que se hayan realizado en
alguno de los puntos de verificación que señala la característica. Para efectos de la asignación del puntaje el resultado de la evaluación se consignará en la columna del punto verificador Pabellón
General (“PQ”) en el Manual del Estándar de Acreditación para Prestadores de Atención Cerrada y en la columna del punto verificador Pabellón de Cirugía Mayor Ambulatoria (“CMA”) para el Manual
para Prestadores de Atención Abierta
Sobre los atributos mínimos del formulario: La Entidad constatará como presencia de evaluación pre-anestésica el registro de los atributos mínimos que hayan sido definidos por el prestador para el
formulario de dicha evaluación. En caso de que el documento no contenga una declaración explícita de los atributos que deben ser registrados en los formularios de las evaluaciones pre-anestésicas,
la Entidad Acreditadora, constatará el cumplimiento del registro de todos los atributos que se contengan en el formulario de Evaluación Pre-anestésica.
El documento de carácter institucional a que se refiere el primer elemento medible de esta característica, debe describir explícitamente todo el procedimiento de evaluación preanestésica lo cual incluye
la identificación en el registro (formulario papel o digital) correspondiente de quien la realizó. En aquellos casos en que el profesional que realizó la evaluación pre–anestésica sea diferente al
profesional que otorga la anestesia, la Entidad deberá verificar que este último deja constancia que ha tomado conocimiento de dicha evaluación, lo cual debe encontrarse descrito en el documento que
contiene el procedimiento de evaluación pre–anestésica.
GESTIÓN CLÍNICA (GCL) 2
El prestador institucional provee condiciones para la entrega de acciones de salud seguras.

Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Atención de enfermería.

GCL-1.2 Cumple: ≥ 75% Elementos Medibles PQ* UPC Ad UPC Ped UPC. Med Ped. Neo Obst- URG Vacunatorio * Recuperación.
GCL-1.2 Neo gine
Se describen en documento (s) los

procedimientos de:
1. Instalación catéter urinario.
2. Manejo de enfermería de pacientes
en ventilación mecánica.
3. Manejo de traqueotomía y tubo 1 1 1 1 1 1 4 1 1 7
endotraqueal. 4 2 2 2 3 3 5 4 4
6 3 3 3 4 4 6 6 6
4. Instalación y manejo de vías veno- 4 4 4 5 5 7
sas periféricas. 5 5 5 6 6
6 6 6
5. Manejo de vías venosas centrales. 7
6. Administración de medicamentos
EV.
7. Inmunizaciones y manejo de cadena
de frío.
Y se han definido los responsables de
su aplicación.
Se ha definido indicador y umbral de
cumplimiento.
Existe constancia de que se ha reali-
zado la evaluación periódica.
Sobre la aplicabilidad de las características en las cuales “Vacunatorio” constituye un punto de verificación en aquellas instituciones Sobre la aplicabilidad de esta característica en
que: administran vacunas a pacientes en Servicios/Unidades Clínicas y/o participan ocasionalmente en campañas de vacunación aquellos procedimientos realizados en
(ej. influenza) y/o sólo administran vacunas a sus funcionarios, pero que no poseen un vacunatorio propiamente tal. hospitalización domiciliaria y/o atención domiciliaria.
Las exigencias de estas características, no son
Si el prestador administra vacunas, aplican las exigencias de esta característica en el punto de verificación “Vacunatorio”, aunque
constatables en las prestaciones realizadas en
no exista una dependencia con esa denominación o se administren exclusivamente a sus funcionarios. La constatación debe hospitalización domiciliaria o atención en el domicilio
realizarse en los lugares donde se realice el almacenamiento y administración de las vacunas. del paciente.

Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Evaluación y manejo del dolor agudo.

GCL-1.3 Cumple: ≥ 50% Elementos Medibles PQ* CIR Ad Trauma- Obst- * Recuperación.
GCL-1.3 tología gine
Se describe en un documento el
procedimiento de evaluación y manejo
del dolor agudo y se ha definido los
responsables de su aplicación.
cumplimiento.
Se constata: evaluación y manejo del
dolor agudo en pacientes post-opera-
dos de acuerdo al procedimiento local.
Aplicabilidad de los puntos de verificación “Cirugía”, “Cir Adulto”, “Cir Infantil” y

“Traumatología” en aquellos prestadores institucionales de atención cerrada que
no realiza procedimientos y/o intervenciones quirúrgicas mayores en sus
dependencias, pero se les derivan pacientes quirúrgicos para cursar su post
operatorio.
Le son aplicables las características que contengan dichos puntos como puntos
de verificación, con el objetivo de resguardar la seguridad de las prestaciones
asociadas al cuidado postquirúrgico que otorgan estos prestadores.
Sobre si el punto de verificación “Traumatología” incluye las prestaciones
otorgadas a pacientes pediátricos y adultos.
El punto de verificación “Traumatología” es genérico y como tal deben incluirse
en él tanto las prestaciones asociadas a traumatología infantil y traumatología
adulto.
Sobre si en la constatación del cuarto elemento medible de esta característica deben
considerarse los partos vaginales.
El cuarto elemento medible de GCL 1.3 se encuentra orientado a la evaluación y manejo
del dolor agudo en pacientes quirúrgicos, por lo tanto no es constatable en las pacientes
que han tenido un parto vaginal.

Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Reanimación cardiopulmonar.

GCL-1.4 Cumple: ≥ 75% Elementos Medibles PQ PRO UPC. UPC. UPC Med. Ped. URG APD
GCL-1.4 Hemodinamia Ad. Ped. Neo
Se describe en documento(s) el
protocolo de reanimación cardiopul-
monar avanzada y se han definido los

Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Criterios de ingreso y egreso a unidades de paciente crítico.

GCL-1.5 Cumple: ≥ 75% Elementos Medibles Dirección PQ UPC. UPC. UPC Med. Ped. URG
GCL-1.5 y/o gerencia Ad. Ped. Neo
del prestador
Se describen en un documento de ca-
rácter institucional los criterios clíni-
cos de ingreso y egreso a cada Unidad
de Paciente Crítico y se ha definido los
Sobre cómo debe constatarse la característica GCL 1.5 en el caso de prestadores de atención cerrada, cuyas Unidades de
Pacientes Críticos (UPC) cuenten con camas indiferenciadas.
El Glosario de Términos de los diferentes Manuales de Acreditación, señala que la UPC es aquella: “Estructura que reúne a la
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y a la Unidad de Tratamiento Intermedio (UTI) de un establecimiento”. En consecuencia,
si en el prestador evaluado existen camas indiferenciadas en la UPC, es decir, que según la necesidad asistencial puede
constituir una cama para paciente de cuidados intensivos (UCI) o de cuidados intermedios (UTI), la Entidad Acreditadora
constatará que el prestador haya definido, en el documento de carácter institucional pertinente, los criterios de ingreso y egreso
a cada Unidad (UTI y UCI médicas, quirúrgicas o cardiológicas, entre otras).

Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Indicación de cesárea.

GCL-1.6 Cumple: ≥ 66% Elementos Medibles Obstetricia

GCL-1.6 - Ginecología
Se describen en un documento de
carácter institucional los criterios de
indicación de cesárea y se han defini-
do los responsables de su aplicación.
cumplimiento.

Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Indicación de transfusión

GCL-1.7 Cumple: ≥ 75% Elementos Medibles Dirección o PQ UPC. APD URG. APQ * O Comité o Unidad de Medicina
GCL-1.7 gerencia del Ad. Transfusional o Banco de Sangre.
prestador *
carácter institucional los criterios de
indicación médica de transfusión,
considerando tipo de hemocomponen-
te y número de unidades.
cumplimiento.
Sobre la aplicabilidad de esta característica en aquellos prestadores que indican transfusiones a sus pacientes, pero los derivan a otro prestador para realizar el
procedimiento de transfusión.
En consideración a la relevancia que para la seguridad de los pacientes tiene la estandarización de los criterios de indicación médica, cuyo propósito es evitar transfusiones
innecesarias, en el caso de que el prestador derive sus pacientes a un tercero para la administración de la transfusión, igualmente le es aplicable esta exigencia.
La derivación conlleva un criterio clínico de indicación de transfusión, criterio que el prestador debe evidenciar a la Entidad Acreditadora, para la constatación de esta
característica.

Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Decisiones de tratamiento oncológico.

GCL-1.8 Cumple: 100% Elementos Medibles Dirección o

prestador
Se constata identificación formal del
Comité Oncológico Médico del que
dispone, o al que puede acceder, el
prestador.
Se constata registro de pacientes
sometidos a dicho Comité.
Sobre en cuales prestadores institucionales deben existir o en su defecto

tener acceso a un Comité Oncológico Médico.
Debe existir o tener acceso a un Comité Oncológico Médico, en todos
aquellos prestadores institucionales, en los cuáles se adopten decisiones
sobre el tratamiento oncológico ya sea médico y/o quirúrgico de pacientes
hospitalizados o ambulatorios.

Se aplica un programa de evaluación y mejoría de la contención física de pacientes en agitación psicomotora, para prevenir eventos
adversos asociados a su uso.

GCL-1.9 Cumple: ≥ 75% Elementos Medibles UPC Ad Psiquiatría Med. URG

GCL-1.9
procedimiento de contención física de
pacientes en agitación psicomotora
que contiene la descripción explicita
de las medidas de prevención para
evitar los eventos adversos asociados
a dicha contención.
Se han definido los responsables de su
aplicación.
cumplimiento.
Se constata adecuado procedimiento
de contención física y/o la presencia
de los elementos necesarios para
realizar el procedimiento.
Sobre si el documento(s) de carácter institucional de las medidas de prevención de caídas exigido en la característica GCL 2.2 del Estándar de Acreditación para prestadores
de atención cerrada, puede ser suficiente para cumplir con los requisitos del procedimiento de contención física de pacientes en agitación psicomotora.
No, ambas características tienen asociadas objetivos distintos, por cuanto, para GCL 1.9 de AC el procedimiento de contención física de pacientes en agitación psicomotora
debe estar dirigido explícitamente a las medidas de prevención para evitar los eventos adversos asociados a dicha contención.

Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Criterios de ingreso, egreso y derivación de pacientes con
intento de suicidio.

GCL-1.10 Cumple: ≥ 75% Elementos Medibles Psiquiatría UPC Ad Med. URG

GCL-1.10
Se describen en documento de
carácter institucional los criterios
de ingreso, egreso y derivación de
pacientes con intento de suicidio y se
han definido los responsables de su
aplicación.
Sobre a cuáles prestadores institucionales de salud les es aplicable, y por ende constatable,
la característica GCL 1.10 AC
La característica GCL 1.10 AC, será constatable por la Entidad Acreditadora en todo prestador
que cuente con pacientes hospitalizados. Lo anterior, debido a que los criterios de derivación
y egreso de pacientes con intento de suicidio pueden ser aplicables a cualquier paciente que
se encuentre hospitalizado, independiente de su diagnóstico de ingreso.
Sobre si para dar por cumplidas estas características , la Entidad puede admitir que el traslado de las muestras de biopsias, desde el
prestador que las obtuvo hasta el Laboratorio de Anatomía Patológica, lo efectúen personas diversas al personal designado para tales
efectos, tales como el mismo paciente, alguno de sus familiares, el médico u otras personas.
GESTIÓN CLÍNICA (GCL) Las exigencias del Sistema de Acreditación de Prestadores Institucionales de Salud tienen como objetivo principal que tales prestadores
11
proporcionen seguridad y calidad en la atención de los pacientes. En tal sentido, exige de los prestadores que deseen acreditarse hacerse
responsables institucionalmente de las biopsias que ellos extraigan, aun cuando el análisis de las mismas sea realizado por terceros. Por
lo mismo, sólo es admisible que las muestras sean trasladadas por parte del personal que haya sido designado explícitamente para tales
GCL 1.11
efectos por el prestador o por el Laboratorio de Anatomía Patológica externo.
Característica
Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Registro, rotulación, traslado y recepción de biopsias.
Sobre el trayecto que será evaluado al constatar la trazabilidad de las muestras de biopsias, para dar
Sobre si deben considerarse parte por cumplido el Segundo Elemento Medible de estas características.
de la evaluación de las caract. GCL La constatación de la trazabilidad abarcará desde que se obtienen dichas muestras, hasta que el
CÓDIGO UMBRAL DE VERIFICADORES PUNTOS DEinforme
VERIFICACIÓN OBSERVACIONES
del resultado del análisis de las mismas se encuentre en la ficha clínica del paciente, o en un
1.11 AC y GCL 1.8 AA las
muestras citológicas obtenidas registro de recepción del informe por parte del paciente o su representante, o que en la ficha clínica
para ser analizadas en el del paciente conste que fue informado del examen (a través del registro de la evolución médica u otro
GCL-1.11
Laboratorio Cumple: ≥ 75%
de Anat. Patológica. Elementos Medibles APA PQ PRO registro), según lo determine el propio Prestador.
a) Para los efectos del Sistema de GCL-1.11 Endoscópicos
Acreditación sólo serán objeto de Sobre la aplicabilidad de esta característica en aquellos prestadores institucionales de
constatación las muestras atención cerrada que no poseen otros pabellones más que el de cirugía menor y en el cual se
citológicas que se extraen con la
Se describen en un documento de obtienen muestras de biopsias.
finalidad de ser analizadas por carácter institucional los procedimien- Considerando la importancia que, para la seguridad de la atención de los pacientes, posee la
Laboratorios de Anatomía tos de registro, rotulación traslado y trazabilidad de las muestras de biopsias, en el caso de aquellos prestadores que no cuentan con otro
Patológica. recepción de biopsias. Se han definido pabellón que no sea el de cirugía menor, y en el cual se obtienen muestras de biopsias, la Entidad
constatará la exigencia de la característica GCL 1.11 en el pabellón de cirugía. En estos casos, la
b) El documento exigido en el los responsables de su aplicación.
primer elemento medible siempre Entidad asignará el puntaje de su evaluación en la columna correspondiente al punto de verificación
debe considerar los diversos tipos Se constata la trazabilidad de las “PQ”.
Sobre la aplicabilidad de la característica GCL 1.11 AC y 1.8AA en prestadores que no poseen
de muestras citológicas analizadas biopsias. ninguno de los puntos verificadores señalados en la característica, ni tampoco “salas de
por Laboratorios de Anat. Patológ.
procedimientos”, sin embargo obtienen muestras de biopsias.
c) En la evaluación del segundo
En tales casos al prestador sólo le es aplicable el primer elemento medible de dicha característica,
elemento medible, se constatará,
donde deberán ser considerados los diversos tipos de muestras de biopsias. La Entidad Acreditadora
en los puntos de verificación que
deberá efectuar la constatación donde el prestador evaluado determine, por ejemplo: Gerencia o
señala la Pauta de Cotejo.
Dirección del Prestador, Unidad de Calidad y consignarlo en la columna correspondiente a “APA” u
“Anatomía Patológica”.
Sobre si para los efectos de las actuales exigencias del Sistema de Sobre las exigencias que el primer elemento medible de
Sobre la aplicabilidad de las características GCL 1.11 AC , en
Acreditación contenidas en las características GCL 1.11 AC y 1.8 AA, relativas estas características formula a los contenidos del
prestadores que no cuentan con ningún pabellón quirúrgico pero
a la trazabilidad de las muestras de biopsias, resulta admisible que la Entidad documento de carácter institucional, en lo relativo al
poseen “Salas de Procedimientos”(no de procedimientos
Acreditadora valide la trazabilidad en aquellos casos en que ella se interrumpa “registro rotulación, traslado y recepción de biopsias.
endoscópicos) en las cuales se obtienen biopsias.
por una causa administrativa (ejemplo: no pago de la prestación), siendo las La Entidad Acreditadora constatará que el documento de
Independiente del lugar donde las muestras sean obtenidas, en el
muestras no analizadas y/o eliminadas. carácter institucional del prestador evaluado contenga los
caso de aquellos prestadores que no cuentan con “Pabellón
Será admisible que la Entidad valide la trazabilidad de la muestra, aunque no procedimientos que permitan conocer el histórico, la
Quirúrgico”, pero obtienen biopsias en “Salas de procedimientos”,
conste el informe del resultado de su análisis en la ficha clínica del paciente, o ubicación y la trayectoria de las muestras de biopsias,
la Entidad Acreditadora constatará el cumplimiento de las
en un registro de recepción del informe por parte del paciente o su incluyendo en él, los relativos a las fases pre-analítica,
características GCL 1.11 en AC. En tales casos, el puntaje de la
representante, o que en la ficha clínica del paciente no conste que fue analítica y post analítica. Cuando se verifique la existencia
evaluación será asignado en la columna correspondiente, en el
informado del examen, sólo en los casos en que la interrupción de dicha de un documento de carácter institucional que describe el
puntos de verificación “PQ”. En este caso, además, son aplicables
trazabilidad ocurra por causas técnicas relacionadas estrictamente a los registro, rotulación, traslado y recepción de biopsias, la
GCL 2.3 AC (vigilancia de eventos adversos), AOC 1.3 AC
procesos pre, post y analítico, como por ejemplo, en el caso de rechazo de la Entidad podrá considerar que en el documento se haga
(notificación de resultados críticos), APA 1.1 (compra de servicios
muestra por el Servicio de Anatomía Patológica, por no cumplir ella con los referencia a los procedimientos de las fases pre-analítica,
de Anatomía Patológica) y APA 1.2 (etapa pre-analítica).
criterios técnicos establecidos para su debido procesamiento. Por tanto, la analítica y postanalítica que se encuentran descritos en los
Entidad no podrá validar la interrupción de la trazabilidad en aquellos casos en protocolos que dan cumplimiento a las características APA
Sobre si con posterioridad a la entrega del informe del resultado de que las muestras no son trazadas hasta el final del proceso por causas 1.2 y APA 1.3. Los prestadores institucionales deberán
biopsias o incorporación de éste en la Ficha Clínica, es objeto de administrativas como el no pago de la prestación asociada a su análisis. contar en los puntos de verificación con todos los
constatación el destino que se da a los respaldos de las mismas documentos que den cumplimiento a la característica.
para efectos de evaluar la trazabilidad de las muestras de Sobre si las muestras obtenidas en prestaciones de procuramiento de órganos
biopsias. y tejidos, Banco de tejido y Banco de células madres deben considerarse como
El destino que se dé a los respaldos, noes objeto de evaluación de muestras de biopsias.
la trazabilidad de las biopsias. No deben ser consideradas como biopsias para los efectos de la Acreditación.

Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Proceso de identificación del paciente.

GCL-1.12 Cumple: ≥ 90% Elementos Medibles Dirección o PQ UPC Ad UPC Ped UPC Neo Med. Ped. Neo
GCL-1.12 gerencia del En qué punto de verificación de la pauta de cotejo
prestador debe consignarse el cumplimiento de la exigencia
relativa a la identificación en los recién nacidos sanos.
Se describen en documento de carácter Los recién nacidos sanos pueden encontrarse en
institucional los siguientes elementos diversos espacios asistenciales, independientemente
relacionados con la identificación de de donde sea constatada la característica GCL 1.12
pacientes: en los recién nacidos sanos, el puntaje deberá ser
consignado en la columna del punto de verificación
- Obligatoriedad de Identificación al “Neo”.
menos en:
1
1 3 Sobre si, para evaluar el cumplimiento del cuarto
1. Recién nacidos, 2 2 1 3 2 1 elemento medible de estas características, se deben
4 4
2. pacientes pediátricos, 3 evaluar sólo los tipos de pacientes señalados en el
4 primer elemento medible, o si, además, deben
3. pacientes con compromiso de evaluarse las restantes categorías de pacientes que
conciencia y haya definido el prestador en su documento de
carácter institucional.
4. pacientes que ingresan a pabellón. Si un prestador establece que identificará categorías
de pacientes adicionales a las establecidas en el
Se ha definido el tipo de identificación Estándar, se debe evaluar si ha cumplido o no con
y los datos a incluir en la identifica- ello. En consecuencia, todas las categorías de
ción. pacientes serán constatadas por la Entidad
Acreditadora, en los puntos de verificación que
Se han definido los responsables de su contiene la pauta de cotejo y que le son aplicables al
aplicación. prestador.

cumplimiento.
Se constata identificación de pacien-
tes.
Sobre como constatar el cuarto elemento medible relativo a la identificación de los pacientes.
La identificación de los pacientes deberá constatarse en instrumentos que figuren en el paciente y no solo en su entorno (ejemplo: brazalete de identificación en muñeca u otra localización), de modo que
se asegure que, en cualquier circunstancia dicho paciente resulte identificable. En caso que la Entidad constatase que la identificación no figura en el paciente, deberá cerciorarse que dicho caso
corresponde a una situación excepcional, atendiendo a una determinada condición clínica que impida que dicha identificación conste en el paciente. Dicha situación deberá figurar en el documento
institucional que describa el procedimiento de identificación de pacientes del Prestador exigido en el primer elemento medible.

Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Uso de anticoagulantes orales.

GCL-1.13 Cumple: ≥ 66% Elementos Medibles Dirección o * Puede verificarse en Policlínico de

GCL-1.13 gerencia del Tratamiento con Anticoagulantes
prestador* u otra estructura organizacional
Se describe en un documento el proce- destinada para este fin.
dimiento de manejo de pacientes con
tratamiento con anticoagulantes orales
y se han definido los responsables de
su aplicación.
cumplimiento.
Sobre la aplicabilidad de esta característica en un prestador que no tiene un policlínico de

anticoagulantes orales.
Las Entidades Acreditadoras deberán aplicar esta característica en la evaluación de todos
los prestadores institucionales en los que se maneje TACO de manera ambulatoria, tengan
o no un policlínico específico para ello.
Componente GCL-2
El prestador institucional cuenta con programas para prevenir y vigilar la ocurrencia de eventos adversos (EA) asociados a la atención
de los pacientes.
Característica
GCL 2.1 Se aplican medidas de prevención de los eventos adversos (EA) asociados a la atención: Prevención de eventos adversos asociados a
procesos quirúrgicos.

GCL-2.1 Cumple: ≥ 75% Elementos Medibles Dirección o PQ Cir. Adulto Cir. Infant
prestador
Se describen en documento de carácter
institucional las medidas de prevención de:
- Cirugía en paciente equivocado.
- Cirugía del lado equivocado.
- Error del tipo de cirugía.
- Cuerpo extraño abandonado en sitio
quirúrgico.
aplicación.
cumplimiento, relacionados con las
medidas de prevención.
realizado la evaluación periódica.

Se aplican medidas de prevención de los eventos adversos (EA) asociados a la atención: Prevención de eventos adversos asociados a
procesos asistenciales.

GCL-2.2 Cumple: ≥ 75% Elementos Medibles Dirección o PRO UPC Ad UPC Med. Ped. Cir. Obst - URG
GCL-2.2 gerencia del Endos- Ped Adulto gine
prestador cópicos
Se describe en documento(s) de
carácter institucional las medidas de
prevención de:
1 1 1 1 1 1
1. Error de medicación. 1 1 1
2 2 2 2 2 2
2 2 2
2. Caídas. 3 3 3 3 3 3
3. Ulceras por presión.
Se han definido los responsables de
su aplicación.
Se ha definido indicador y umbral
de cumplimiento, relacionados con
el cumplimiento de las medidas de
prevención.
realizado la evaluación periódica.
Sobre si a propósito de la constatación del tercer elemento medible de esta característica y en ausencia de eventos centinelas en el prestador, corresponde exigir al
prestador evaluado el análisis de otro evento adverso.
Si durante el período evaluado no se presentaron él o los eventos centinelas, definidos por el prestador para su vigilancia, estando ello debidamente registrado en el
sistema de vigilancia, no corresponde exigir al prestador análisis de otros eventos adversos. El tercer elemento medible de esta característica es explícito en cuanto a
GESTIÓN CLÍNICA (GCL) que, la exigencia es respecto de los eventos centinelas que han sido definidos por el prestador evaluado. 16
Sobre si resulta correcto concluir que “no aplica” el tercer elemento medible de esta
característica cuando en el proceso de evaluación en terreno el prestador demuestra que no
Se realiza vigilancia de los eventos adversos2 (EA) asociados a la atención.
hubo eventos centinela en el período de análisis.
Si los evaluadores constatan que no hubo eventos centinelas en el período de análisis,
verificando a su vez la existencia de un sistema de vigilancia que de respaldo a esa
conclusión, el tercer elemento medible de esta característica “no aplica” en dicha evaluación.

GCL-2.3 Cumple: ≥ 75% Elementos Medibles Dirección o PQ *PRO UPC UPC UPC Med. Cir. Cir. Ped. Neo. Obst - APF APQ API APA APT APR Dental URG * Procedimientos endoscópicos y
GCL-2.3 gerencia del Ad. Ped Neo Ad. Inf. gine hemodinamia.
prestador
Se describe en un
Sobre si es admisible que el
documento de carácter análisis de los eventos centinelas
institucional el sistema se efectúe de manera centralizada
de vigilancia de eventos en el prestador evaluado.
adversos asociados a la Si bien es posible que el análisis
atención, que contempla de eventos centinela se realice de
al menos: manera centralizada, la exigencia
contenida en el tercer elemento
- Eventos adversos y medible de esta característica sólo
eventos centinela a se podrá constatar cómo cumplida
vigilar de acuerdo a si el prestador evaluado demuestra
realidad asistencial. que en dicho análisis participan los
jefes y profesionales del o los
- Sistema de vigilancia. Servicios donde el evento ocurrió,
- Procedimiento de de modo que los resultados de
estos análisis se encuentran en
reporte.
conocimiento del personal de
Se han definido los dichas Unidades. Es por ello que la
responsables de su constatación del análisis de
aplicación. eventos centinela se realiza en
cada uno de los Servicios y
Existen registros Unidades Clínicas que se
implementados y en uso comprenden en la Pauta de Cotejo
para reportes de EA de para esta característica.
acuerdo al sistema de
vigilancia local.
Se constata análisis de
eventos centinelas.
En el caso que el prestador haya externalizado parte de las prestaciones relativas a los puntos de
verificación que figuran en la pautas de cotejo, la característica que exige la vigilancia de los
2 Ejemplos de EA a vigilar: úlceras por presión, EA asociados a la anestesia, EA asociados a la cirugía, EA asociados a errores eventos adversos en dichos puntos le es aplicable al prestador, considerando que la vigilancia de
de medicación, caídas con lesión, muertes inesperadas, extravío de biopsias, EA asociados a la atención obstétrica, etc. eventos adversos constituye uno de los pilares fundamentales de la seguridad asistencial.
Ejemplo: Si el prestador carece de Anatomía Patológica, pero obtiene biopsias que luego son
derivadas a un tercero para su procesamiento y análisis, corresponderá que realice la vigilancia de
eventos adversos en el punto de verificación “APA”, como podría ser el extravío de la biopsia.
Componente GCL-3
El prestador institucional ejecuta un Programa de Prevención y Control de Infecciones Intrahospitalarias (IIH) de acuerdo a orientacio-
nes técnicas vigentes del MINSAL3.
Característica
GCL 3.1 El prestador institucional cuenta con una estructura organizacional que es responsable de liderar las acciones de prevención y control
de las IIH.


prestador
Existe un Comité de Infecciones
Intrahospitalarias designado por la
Dirección del establecimiento, con
descripción explicita de sus integrantes
y su ámbito de acción.
Existe un médico encargado del
programa y una enfermera o matrona
de Infecciones Intrahospitalarias que
cuentan con la capacitación necesaria
(al menos curso de 80 horas en la
materia), descripción de sus funciones
y tiempo asignado.
Se constata funcionamiento del Comité
de Infecciones Intrahospitalarias,
verificándose al menos 3 reuniones
anuales.
Sobre si para dar cumplimiento del segundo elemento medible de la característica GCL 3.1,
3 El programa de infecciones intrahospitalarias de prestadores institucionales de atención cerrada de alta complejidad, el profesional no médico, que allí se refiere, solo puede ser Enfermera(o).
será evaluado por el sistema de Evaluación de Infecciones Intrahospitalarias del Ministerio de Salud. Si en dicha evalua- para el ejercicio de la función de Encargado(a) del Programa de IAAS, en el caso del personal no
ción resulta “Acreditado destacado”, “Acreditado” o “Acreditado provisional” este componente, y sus tres características, médico solo resulta admisible designar a un(a) profesional de la Enfermería.
se considerará cumplido, de lo contrario se considerará en incumplimiento.

El prestador institucional cuenta con un sistema de vigilancia de Infecciones Intrahospitalarias (IIH) que cumple con la normativa nacional.


prestador

institucional que describe el sistema
de vigilancia activo en infecciones
intrahospitalarias, donde se explicitan
IIH vigiladas, procedimiento de vigilan-
cia y criterios de notificación.
Se han definido indicadores (tasas de
IIH) y umbrales de cumplimiento para
cada una de las IIH vigiladas.
do la vigilancia en forma periódica.
Sobre el indicador y evaluación periódica de vigilancia de infección de herida

operatoria que debe constatarse en aquellos prestadores que no realizan ninguna
de las cirugías que forman parte de los indicadores de referencia nacional (Norma
Técnica N°124 de 2012), pero realizan cirugías mayores.
En este caso el prestador debe definir el indicador a vigilar según su contexto
asistencial y epidemiológico (tipo de cirugías realizadas, riesgo de infección, etc),
ya que el que no realice ninguna de las cirugías que figuran en los indicadores de
referencia nacional establecidos por el MINSAL, no lo exime de realizar la
vigilancia de la infección de la herida operatoria en cirugías mayores.

Se realizan actividades de supervisión que dan cuenta del cumplimiento de la normativa de Control y Prevención de las IIH.

GCL-3.3 Cumple: ≥ 75% Elementos Medibles PQ Med. Cir. Ad. Cir. Infant Ped. Neo. Obst - APD APQ URG Dental * Precauciones específicas
GCL-3.3 gine basadas en el mecanismo de
transmisión.
Se describen en documentos de ** Catéteres vasculares, catéter
carácter institucional las medidas de urinario permanente.
prevención de IIH que consideran:
1. Precauciones estándar.
2. Aislamientos.*
3. Prevención de infección de herida 1 1 1 1
operatoria. 1 1 1 2 1 1 1
2 2 2
2 2 2 3 2 2 2 1
4. Prevención de endometritis. 3 3 3
5 5 5 4 5 5 5 6
5 5 5 6 5 6 6
5. Prevención de infecciones asociadas 6 6 6
6 6 6 6
a procedimientos invasivos.**
6. Uso de antisépticos y desinfectan-
tes.
su aplicación.
Se han definido indicadores y umbra-
les de cumplimiento.
zado la evaluación en forma periódica.
Sobre si para el cumplimiento del segundo elemento medible debe establecerse más de Sobre a qué tipo de catéteres vasculares se refiere la exigencia del primer elemento
un indicador y umbrales de cumplimiento por cada punto de verificación. medible de esta característica.
Para determinar el cumplimiento de dicho elemento medible basta con la definición de En este caso deben considerarse para la constatación todos los tipos de catéteres:
un indicador y umbral de cumplimiento por cada punto de verificación, el cual podría ser tanto centrales como periféricos, atendiendo las definiciones contenidas en la
transversal a todos ellos, siempre que sea pertinente al punto de verificación respectivo. Norma Técnica N°124 de 2012 (MINSAL).
Atención Cerrada
ÁMBITO ACCESO, OPORTUNIDAD Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN. (AOC)

ACCESO, OPORTUNIDAD Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN (AOC) 1
El prestador institucional posee una política orientada a proporcionar la atención necesaria a sus pacientes, en forma oportuna, expedita y coordinada,
tomando en consideración prioridades dadas por la gravedad de los cuadros clínicos y la presencia de factores de riesgo4.
Componente AOC-1
La atención se realiza según criterios de acceso y oportunidad relacionados con la gravedad y el nivel de riesgo de los pacientes.
Característica
AOC 1.1 Se utilizan procedimientos explícitos para proveer atención inmediata a los pacientes en situaciones de emergencia con riesgo vital
dentro de la institución.

AOC-1.1 Cumple: ≥ 75% Elementos Medibles Sectores de Sectores de Sectores de Toma de API PRO APK*** APQ * Elegir los 2 con mayor afluen-
AOC-1.1 espera de espera de Hospitaliza- muestras Endoscópicos cia de público.
público en público en ción**
consultas consultas ** Elegir 3 al azar (excluir Unida-
ambulatorias ambulatorias des de Paciente Crítico).
1* 2*
*** Unidad de Kinesioterapia –
Está descrito, en Rehabilitación ambulatoria.
documento de carácter
institucional, el sistema
de alerta y organización
en caso de que ocurra
una emergencia.
Se constata: conoci-
miento del procedi-
miento en personal
entrevistado.
Qué y cuánto del procedimiento se debe consultar, y si pueden haber Sobre si resulta aplicable el punto verificador Sobre si de las exigencias establecidas por esta característica
diferencias de roles, según los diversos tipos de personal entrevistado del “Procedimientos Endoscópicos”, de la Característica se deduce el deber de capacitar en reanimación cardiopulmonar
establecimiento evaluado (profesionales, técnicos, administrativos y otros). AOC 1.1, cuando tales procedimientos se realizan a todo el personal que atiende pacientes directamente, y si
Se debe consultar sobre el conocimiento que se tenga del procedimiento en únicamente al interior del pabellón quirúrgico. ello es aplicable también al personal administrativo.
general, sobre el papel específico que cumple en él la persona a quien se en el caso que los procedimientos endoscópicos se El personal debe conocer el procedimiento en general y,
está entrevistando y sobre las responsabilidades que tiene asignadas según realicen exclusivamente en tales pabellones, no resulta específicamente, las funciones que tiene asignadas de acuerdo
ese procedimiento. Por lo tanto, puede haber diferencias en las respuestas aplicable el punto verificador “PRO Endoscópicos” de a él. Por tanto, para cierto personal puede limitarse, por ejemplo,
de los distintos tipos de personal entrevistado (profesionales, técnicos, esta característica. a que sepan a quién deben llamar en caso de una emergencia,
administrativos u otros), de acuerdo a los roles y responsabilidades que les
si deben activar algún tipo de señal de alarma (ej. código azul) o
han sido asignados.
a conocer las medidas básicas que deben adoptar frente a
4 Para estos efectos, se consideran como factores de riesgo los que se asocian a aumento de la morbilidad o mortalidad. un paciente que sufre una emergencia. Se aclara que realizar
capacitación en reanimación cardiopulmonar al personal
administrativo no es una exigencia de los Estándares de
Acreditación, lo que no impide que la institución la realice si lo
estima pertinente.
tomando en consideración prioridades dadas por la gravedad de los cuadros clínicos y la presencia de factores de riesgo.
AOC 1.2 Característica

El prestador institucional utiliza un sistema de priorización de la atención de urgencia.

AOC-1.2 Cumple: ≥ 66% Elementos Medibles URG

AOC-1.2
carácter institucional el sistema de
categorización de pacientes en la
unidad de emergencia indicando: cri-
terios a utilizar, tiempos de respuesta y
registro, y se han definido responsables
de su aplicación.
cumplimiento.
Sobre si se debe constatar la categorización de pacientes en Servicio de

Urgencia Obstétrica.
La constatación del punto de verificación “Urgencia” debe considerar los diversos
tipos de pacientes que acuden a ella. Por ello si el prestador cuenta con, u otorga
atenciones de urgencia gineco-obstétrica, dichos pacientes deben incluirse en la
categorización que exige la característica AOC 1.2.
Sobre si el sistema de priorización de urgencia puede ser realizado por personal

administrativo.
El sistema de priorización de urgencia debe operar con personal de salud, ya sea
técnicos o profesionales habilitados para el ejercicio de sus respectivas
profesiones, entendiendo que son ellos quienes cuentan con las competencias
para realizar tal priorización.
Característica
AOC 1.3 Se aplican procedimientos para asegurar la notificación oportuna de situaciones de riesgo, detectadas a través de exámenes diagnós-
ticos en las áreas de Anatomía Patológica, Laboratorio e Imagenología.

AOC-1.3 Cumple: ≥ 75% Elementos Medibles APL APA API

AOC-1.3
Se describen en documento(s) las

situaciones o resultados críticos que
requieren notificación, el procedimiento
de notificación y se han definido los
cumplimiento.
Se constata registro de notificaciones
realizadas.
Sobre la aplicabilidad de esta característica en una evaluación, cuando en el prestador Sobre la constatación del elemento medible de esta característica referente a
institucional se han externalizado los servicios relativos a exámenes diagnósticos. “registro de notificaciones realizadas”.
Las Entidades Acreditadoras no podrán declarar inaplicable esta característica en la evaluación En consideración a que el enunciado de esta característica señala que el
de un prestador, cuando en ese prestador se hayan externalizado los servicios relativos a objetivo es que el prestador que desee acreditarse, establezca
exámenes diagnósticos. La responsabilidad de notificar las situaciones de riesgo detectadas a procedimientos para asegurar la notificación oportuna de situaciones de
través de exámenes diagnósticos en las áreas de Anatomía Patológica, Laboratorio e riesgo detectadas a través de exámenes diagnósticos, es que en el cuarto
Imagenología cuya ejecución fue ordenada por profesionales del prestador institucional que elemento medible, el cual solicita constatar registro de notificaciones
está siendo evaluado, es de dicho prestador, independientemente de dónde se hayan realizadas, la Entidad Acreditadora deberá verificar que se cumpla lo
procesado los exámenes. señalado en el documento institucional respecto a la notificación, entre ellos
la oportunidad (plazo establecido de notificación).
Sobre si esta característica es aplicable a las Unidades de Centros de Sangre que tienen en
sus dependencias áreas técnicas de Laboratorio Clínico.
Si el prestador ha definido que la notificación de resultados críticos de exámenes de áreas
técnicas del Laboratorio Clínico que se realizan en el Centro de Sangre se efectúen en dicho
centro, entonces la constatación se realizará en el Centro de Sangre y los resultados de tales
constataciones deben consignarse, junto con los propios del Laboratorio Clínico, en la columna
APL de la Pauta de Cotejo.
Componente AOC-2
El prestador institucional vela por la continuidad de la atención en aspectos relevantes para la seguridad de los pacientes.
Característica
AOC 2.1 El prestador institucional dispone de un sistema de derivación de los pacientes que presentan urgencias que exceden su capacidad de
resolución5.

AOC-2.1 Cumple: 100% Elementos Medibles Dirección o

AOC-2.1 gerencia del
prestador

institucional los siguientes elementos
relacionados con la derivación de
pacientes:
- Responsable que decide derivación.
- Red de derivación y su procedimiento.
- Definición de tipo y condiciones del
transporte.
- Definición de la información que debe
acompañar al paciente.
5 Esta característica será evaluada en aquellas instituciones que no disponen de Unidades de Pacientes Críticos.
AOC 2.2 Característica

Existen sistemas de entrega de turnos en las unidades clínicas, que enfatizan aspectos directamente relacionados con la seguridad de
la atención.

AOC-2.2 Cumple: ≥ 75% Elementos Medibles Dirección o UPC Ad UPC Ped UPC Neo Med. Ped. NEO Obst - gine URG
AOC-2.2 gerencia del
prestador
Se describe en documento(s) de carác-

ter institucional el sistema de entrega
de turnos, que contempla al menos:
datos mínimos a informar y registrar
por cada estamento (enfermeras,
matronas, médicos).
Se constatan registros de entrega de
turno de enfermeras.
turno de matronas.
turno de médicos.
Sobre cómo se constata la característica AOC 2.2 relativa a la entrega de turnos.

Por parte del prestador se debe demostrar que la entrega de turno se hace por escrito,
utilizando registros, tales como hojas de entrega de turnos, hojas de enfermería, libros de
novedades, u otros equivalentes, o por medios electrónicos. Dichos registros escritos
deben informar sobre las condiciones relevantes de los pacientes relacionadas con su
seguridad.
Atención Cerrada
ÁMBITO COMPETENCIAS DEL RECURSO HUMANO (RH)

COMPETENCIAS DEL RECURSO HUMANO (RH) 1
La atención de salud de los pacientes es realizada por personal que cumple con el perfil requerido, en términos de habilitación y competencias.
Componente RH-1
Los técnicos y profesionales de salud del prestador institucional están habilitados.
RH 1.1 Característica
Los profesionales médicos y cirujanos dentistas que se desempeñan en forma permanente o transitoria en la institución están debida-
mente habilitados.

RH-1.1 Cumple: ≥ 75% Elementos Medibles Dirección o Sobre la forma cómo se constata el cumplimiento de esta característica, relativa a la habilitación legal de
RH-1.1 gerencia del profesionales y técnicos para ejercer sus respectivas profesiones (salvo el caso de los Técnicos Paramédicos,
prestador que son tratados en el numeral siguiente).
La Entidad Acreditadora verificará tales habilitaciones mediante el uso del Registro Nacional de Prestadores
Certificados de título otorgados por Individuales de Salud (RNPIS) de la Superintendencia de Salud, dejando constancia de ello.
una universidad reconocida por el En la situación excepcional que el profesional se encuentre habilitado, pero con su solicitud de inscripción en el
Estado, de los médicos que cumplen RNPIS en trámite, la Entidad Acreditadora deberá constatar el certificado de inscripción en trámite y los siguientes
funciones permanentes. documentos según el caso:
1) Certificado de registro del título en el Ministerio de Relaciones Exteriores o en el Ministerio de Educación, en
Certificados de título otorgados por los casos que los tratados internacionales así lo autoricen.
una universidad reconocida por el 2) Resolución de la SEREMI de Salud correspondiente, que autoriza la habilitación, en virtud del artículo 112 del
Estado de los médicos que cumplen Código Sanitario, cuando el profesional posea un título obtenido en el extranjero
3) Certificado de aprobación de EUNACOM para los profesionales médicos (tanto para los profesionales que se
funciones transitorias (durante último desempeñen en el sector público como en el privado)
año). 4) Certificado de la especialidad médica otorgado en Chile por una Entidad Certificadora autorizada por el
MINSAL (ej: CONACEM), en el caso de especialidades obtenidas en el extranjero, atendida la Ley 20.985 de
Certificados de título otorgados por
2017 MINSAL (exclusivamente para profesionales que se desempeñen en el sector público).
una universidad reconocida por el Los certificados y resoluciones antes referidos deben constar en documentos originales o ser copia fiel de su
Estado, de los cirujanos dentistas que original, esto es ante notario público, ministro de fe del organismo público que emite el certificado, o ante el
cumplen funciones permanentes. ministro de fe del Prestador Institucional público evaluado que cuenta con la autorización para ejercer tales
funciones.
Certificados de título otorgados por Adicionalmente en aquellos casos excepcionales de profesionales médicos titulados en el extranjero que no
una universidad reconocida por el cuenten con la aprobación del EUNACOM y que hayan sido contratados por los Servicios de Salud o por las
Estado de los cirujanos dentistas Municipalidades en situación de escasez de médicos, la Entidad Acreditadora deberá proceder según lo instruido
que cumplen funciones transitorias en la Circular IP N°42 de 15 de enero de 2020, la que entró en vigencia con su notificación.
(durante último año).
Los técnicos y profesionales de salud que se desempeñan en forma permanente o transitoria en la institución están debidamente
habilitados.

RH-1.2 Cumple: ≥ 90% Elementos Medibles Dirección o Sobre la forma en que se constata el cumplimiento de esta característica, tratándose de los Auxiliares Paramédicos
RH-1.2 gerencia del y Auxiliares de Enfermería
prestador La Entidad Acreditadora verificará tales habilitaciones mediante el uso del Registro Nacional de Prestadores
Individuales de Salud (RNPIS) de la Superintendencia de Salud, dejando constancia de ello.
Certificados de título otorgados por En el caso excepcional de que el auxiliar no figure inscrito en el RNPIS. La Entidad Acreditadora deberá consignar
establecimientos de educación supe- en el informe respectivo el fundamento de aquello, pudiendo constatar en este caso los siguientes documentos:
rior reconocidos por el Estado, de las 1) Certificados de competencias emitidos por la Autoridad Sanitaria Regional respectiva
enfermeras que cumplen funciones 2) Resolución habilitante de la Autoridad Sanitaria
permanentes. Los certificados y resoluciones antes referidos deben constar en documentos originales o ser copia fiel de su
original, esto es, autentificada ante Notario Público o por funcionario público del organismo que emite el documento
Certificados de título otorgados (Ej.: SEREMI de Salud) o por el ministro de fe del prestador institucional de salud público debidamente autorizado
por establecimientos de educación para ejercer tales funciones. (Dictamen N°65430 de 2013, de la Contraloría General de la República).
superior reconocidos por el Estado, de
las enfermeras que cumplen funciones
transitorias (durante último año).
Certificados de título otorgados

por establecimientos de educación
las matronas que cumplen funciones
permanentes.

las matronas que cumplen funciones

los tecnólogos médicos que cumplen
funciones permanentes.
Continúa en Página Siguiente
COMPETENCIAS DEL RECURSO HUMANO (RH)
[viene de la página anterior] 3

Elementos Medibles Dirección o Sobre si las certificaciones de los Ministros de Fe, designados formalmente en los prestadores institucionales
RH-1.2 gerencia del públicos, relativas a la autenticidad de los títulos profesionales u otros documentos que atestiguan las respectivas
prestador habilitaciones legales de sus profesionales y técnicos, son aptas para constatar su habilitación legal.
Las certificaciones de los Ministros de Fe de los prestadores institucionales públicos, debidamente instituidos
Certificados de título otorgados por como tales, sobre la autenticidad de documentos que atestiguan la habilitación profesional de funcionarios que en
establecimientos de educación superior ellos se desempeñan para fines de su nombramiento o contratación, son suficientes para satisfacer las exigencias
reconocidos por el Estado, de los tecnó- de las características RH 1.1 y RH 1.2 de los Estándares Generales de Acreditación actualmente vigentes. Las
logos médicos que cumplen funciones Entidades Acreditadoras podrán exigir al prestador institucional evaluado que se les exhiba copia auténtica del
acto administrativo que instituyó a tales Ministros de Fe.
Sobre cómo deben ser evaluados, en los procesos de acreditación, los profesionales y técnicos, que pertenecen a
Certificados de título otorgados por profesiones diversas a las señaladas en los elementos medibles de las características RH 1.2 de los diferentes
establecimientos de educación supe- Estándares de Acreditación, tales como Bacteriólogos, Fisioterapeutas, Podólogos, Arsenaleras u otros.
rior reconocidos por el Estado, de los En el Ámbito de Recursos Humanos de los Estándares del Sistema de Acreditación sólo son materia de
kinesiólogos que cumplen funciones constatación por las Entidades Acreditadoras las certificaciones de las habilitaciones legales relativas a las
profesiones que se señalan expresamente en los Elementos Medibles de las características RH 1.1 y 1.2 Por
permanentes.
tanto, respecto de los demás profesionales o técnicos que poseen títulos o habilitaciones no considerados en
dichos elementos medibles, como es el caso de los Bacteriólogos, Fisioterapeutas, Podólogos u otros, no resultan
aplicables a su respecto las constataciones que exigen dichos elementos medibles.
establecimientos de educación supe-
rior reconocidos por el Estado, de los
kinesiólogos que cumplen funciones

los sicólogos que cumplen funciones
permanentes.

los sicólogos que cumplen funciones

superior reconocidos por el Estado,
de los terapeutas ocupacionales que
cumplen funciones permanentes.
Continúa en Página Siguiente

Elementos Medibles Dirección o

gerencia del Sobre cómo se evalúa el recurso humano cuando existe un decreto de emergencia o de alerta sanitaria vigente
RH-1.2
prestador Los estudiantes y demás recursos humanos que se encontrasen en las condiciones que señale el Decreto de
Emergencia o Alerta Sanitaria dictado por el Ministerio de Salud, se encuentran legalmente habilitados sólo para
Certificados de título otorgados ejercer las funciones asistenciales que les señale expresamente dicho Decreto, debiendo la Entidad Acreditadora
constatar que se cumplan las condiciones que dicho Decreto haya señalado, para cada caso.
superior reconocidos por el Estado, Sobre el lugar o punto de verificación de los elementos medibles de estas tres características, cuando el prestador
de los terapeutas ocupacionales evaluado pertenece a una red de prestadores de salud.
que cumplen funciones transitorias Las Entidades Acreditadoras deben constatar todas las características del Manual del Estándar de Acreditación en
(durante último año). el recinto del prestador evaluado y en el Punto de Verificación que indique en la respectiva Pauta de Cotejo. En
consecuencia, los certificados de títulos habilitantes deben estar accesibles para la Entidad Acreditadora, en el
Certificados de título otorgados prestador evaluado, independientemente que el establecimiento pertenezca a una red de prestadores de salud.
por establecimientos de educación Sobre cómo establecer la distinción entre las categorías de personal transitorio o permanente del prestador.
superior reconocidos por el Estado, De conformidad con las definiciones contenidas en los “Glosarios” de los respectivos Manuales de acreditación,
de las nutricionistas que cumplen para los efectos del sistema de acreditación, se entiende por: “Personal que cumple funciones permanentes”, “al
funciones permanentes. personal que ha sido contratado a permanencia en la institución, independientemente de la modalidad contractual
empleada”; y por “Personal que cumple funciones transitorias”, al “personal que acude transitoriamente a
Certificados de título otorgados por la institución para efectuar un reemplazo o a cubrir necesidades imprevistas, independientemente de la modalidad
establecimientos de educación superior contractual.” Atendido lo anterior, debe considerarse que, para los efectos del sistema de acreditación, no
reconocidos por el Estado, de las es relevante para la distinción entre estas categorías, la forma de contratación de los profesionales, de modo que
la habilitación de todos ellos deberá verificarse en el proceso de acreditación.
nutricionistas que cumplen funciones
transitorias (durante último año). Sobre si el personal que realiza exclusivamente actividades de docencia clínico-asistencial debe ser considerado
como personal permanente o transitorio.
Certificados de título otorgados Dicho personal debe ser considerado como personal que cumple funciones transitorias.
superior reconocidos por el Estado, Sobre si resultan aplicables las características RH 1.1 y RH 1.2, respecto de los docentes que, no realizando
labores asistenciales, sin embargo asisten a los establecimientos, con el fin de dictar charlas u otras actividades
de los fonoaudiólogos que cumplen
similares.
funciones permanentes. Atendido que tales profesionales no realizan labores asistenciales en el prestador evaluado, ellos no son objeto de
las evaluaciones a que se refieren tales características.
establecimientos de educación superior
reconocidos por el Estado, de los
fonoaudiólogos que cumplen funciones

químico farmacéuticos que cumplen
funciones permanentes. Continúa en Página Siguiente

Elementos Medibles Dirección o * Título de Técnico de Nivel Superior

RH-1.2 gerencia del (TNS), otorgado por un estable-
prestador cimiento de educación superior
reconocido por el Estado en las
siguientes áreas de desempeño en
salud: TNS en Enfermería, TNS en
Odontología, TNS Higienista Dental,
químico farmacéuticos que cumplen
TNS Laboratorista Dental, TNS
funciones transitorias (durante último Laboratorio y Banco de Sangre, TNS
año). en Radiología y Radioterapia.
Certificados de título otorgados por ** Título de Técnico de Nivel Medio en
establecimientos de educación superior Atención de Enfermería, otorgado
reconocidos por el Estado, de los por un establecimiento de educación
bioquímicos que cumplen funciones técnico-profesional reconocido por el
permanentes. Estado.
Certificados de título otorgados por ***Certificado de Competencia otorgado
establecimientos de educación superior por la Autoridad Sanitaria a la per-
reconocidos por el Estado, de los sona que acredite el cumplimiento
bioquímicos que cumplen funciones de los requisitos establecidos en el
transitorias (durante último año). Reglamento respectivo, correspon-
dientes a la realización del curso
Certificados de título de técnico de nivel de 1.600 horas según Programa
superior* o medio de enfermería** o del MINSAL y a la aprobación del
certificado de competencia*** emitido Examen de Competencia que toma
por la autoridad sanitaria, del personal dicha AS para autorizar el ejercicio
que cumple funciones de técnicos de los Auxiliares Paramédicos
paramédicos en forma permanente. de Enfermería (DS 2147/78 y DS
261/79, del MINSAL) y el ejercicio
Certificados de título de técnico de nivel
de los Auxiliares Paramédicos de:
superior* o medio de enfermería** o
Odontología, Farmacia, Alimentación
certificado de competencia*** emitido
y Radiología, Radioterapia, Labora-
por la autoridad sanitaria, del personal
torio y Banco de Sangre (DS 1704/93
que cumple funciones de técnicos
del MINSAL).
paramédicos en forma transitoria
(durante último año).
Los médicos y odontólogos que se desempeñan en las distintas especialidades tienen las competencias requeridas evaluadas a través
de la normativa vigente.

RH-1.3 Cumple: ≥ 50% Elementos Medibles Dirección o A la fecha de publicación de este

RH-1.3 gerencia del Manual: certificados otorgados por
prestador una universidad reconocida en Chile,
CONACEM, CONACEO, Director del
Certificados de especialidad médica
Servicio de Salud, o profesionales
emitidos por entidad competente de
reconocidos como especialistas por
acuerdo a la legislación vigente.
Fonasa.
Certificados de especialidad odontoló-
gica emitidos por entidad competente
de acuerdo a la legislación vigente.
Sobre la forma de constatar las especialidades y subespecialidades de los médicos y odontólogos.

La Entidad Acreditadora verificará la certificación de las especialidades y subespecialidades, exclusivamente mediante el uso del Registro Nacional de Prestadores Individuales de Salud (RNPIS) de la
Superintendencia de Salud, dejando constancia de ello.
Sobre si la certificación de especialidades médicas y odontológicas a que se hace alusión en esta característica, sólo considera las que están consignadas en los listados del “Reglamento
de Certificación de Especialidades de los Prestadores Individuales de Salud y de las Entidades que las Otorgan”, aprobado por el D.S. N°8/2013, de los Ministerios de Salud y Educación.
El Sistema de Certificación de Especialidades y Subespecialidades de los Prestadores Individuales de Salud, regulado por el reglamento antedicho, incorpora nominativamente a las especialidades y
subespecialidades cuya certificación y reconocimiento oficial se rigen por sus normas. Tal incorporación se efectúa mediante su inclusión en el listado de especialidades primarias y derivadas
(subespecialidades) que se contiene en el Artículo 2° de dicho Reglamento. En consecuencia, sólo las especialidades primarias y derivadas de la Medicina y de la Odontología, que se encuentran
comprendidas en esa disposición reglamentaria pueden ser evaluadas en el marco de los procedimientos de acreditación de prestadores institucionales.
Sobre si la inscripción del título universitario de especialista en el Registro Nacional de Prestadores Individuales de esta Superintendencia es exigible en las constataciones de la Característica RH 1.3, en
aquellos casos en que tal inscripción resulta imposible de ser efectuada atendida la normativa vigente.
En las constataciones de la Característica RH 1.3 no resulta exigible la inscripción del título universitario de especialidad cuando ello sea jurídicamente imposible, atendida la normativa vigente. Tal es el
caso de situaciones como cuando la especialidad no ha sido incorporada al listado de especialidades del Reglamento de Certificación de Especialidades de los Prestadores Individuales de Salud, o en el
caso de imposibilidad de inscripción de un título universitario de especialidad obtenido en el extranjero y del cual se posee copia debidamente legalizada. En consecuencia, estos especialistas no son
parte de la constatación de esta característica. Los médicos y odontólogos que se encuentren en tales situaciones podrán solicitar a esta Intendencia un pronunciamiento formal respecto de tales
situaciones de imposibilidad.
Componente RH-2
El prestador institucional realiza actividades para asegurar que el personal que ingresa adquiera conocimientos generales y específicos
acerca del funcionamiento y normas locales, con énfasis en materias que afectan la seguridad de los pacientes.
Característica
RH 2.1 El prestador institucional cuenta con programas de inducción que enfatizan temas relacionados con la seguridad de los pacientes, y son
aplicados sistemáticamente al personal que ingresa a la institución.

RH-2.1 Cumple: 100% Elementos Medibles Dirección o

RH-2.1 gerencia del
prestador
carácter institucional el programa de
inducción, que incluye temas genera-
les relacionados con la seguridad de
los pacientes.

ejecutado el programa de inducción
definido institucionalmente en al
menos el 85% de los funcionarios
que ingresaron a la institución en el
último año.
Sobre si los programas de inducción y orientación deben incluir al personal transitorio del prestador.
Sí, estos programas deben incluir a todo el personal, tanto al permanente como al transitorio y, cualquiera sea la forma de contratación de los mismos, ya sea directa o a través de terceros.
Sobre cómo se determina el denominador para calcular la cobertura de los programas de inducción y orientación en el caso del personal que ingresó a la institución en el último año.
Para estos efectos se debe considerar como personal nuevo a todas las personas que ingresaron durante el último año, ya sea como personal permanente o transitorio. Respecto del personal que
reingresa al establecimiento, y que tuvo vínculo previo con éste, sólo deben ser considerados para tales programas si la vinculación se hubiere interrumpido por más de un año.
El prestador institucional cuenta con programas de orientación que enfatizan aspectos específicos del funcionamiento de la Unidad
relacionados con la seguridad de los pacientes y son aplicados sistemáticamente al personal que ingresa a la Unidad.

RH-2.2 Cumple: ≥ 75% Elementos Medibles PQ UPC UPC UPC Med Cir. Ped Neo Obst - APF APE APD APQ
RH-2.2 Ad Ped Neo Ad. gine
Se describe en un documento el pro-

grama de orientación que enfatiza en
temas relacionados con la seguridad
de la atención. El programa considera
al menos: médicos, matronas, enfer-
meras y técnicos paramédicos.

ejecutado el programa de orientación
establecido en al menos 85% de
los funcionarios que ingresaron a la
unidad en el último año.
Sobre la forma de constatar que se ha ejecutado el programa de orientación de que trata esta característica.
La Entidad Acreditadora deberá verificar el cumplimiento del programa de orientación a través de las nóminas que identifican al personal que ha recibido la orientación, pudiendo constatar
la efectiva ejecución de este a través de:
- Entrevistas al personal nuevo
- Constancia documental de haber recibido la orientación, firmada por parte del personal nuevo
- Constancia en las hojas de vida del personal nuevo u otros antecedentes equivalentes.
Sobre si es admisible la información centralizada acerca del cumplimiento de los programas de orientación ejecutados en los Servicios Clínicos y de Apoyo.
Ello es admisible, sin embargo debe tenerse presente que la constatación en terreno de esta característica no considera la Dirección del prestador evaluado como punto de verificación, sino
determinados Servicios y Unidades Clínicas. Lo anterior, porque, a diferencia de la inducción del personal (característica RH 2.1), la orientación deber ser ejecutada por la misma Unidad Clínica donde
desempeñará sus funciones la persona recién ingresada.
Sobre si es posible exhibir a las Entidades Acreditadoras registros centralizados de las capacitaciones.
Los registros de asistencia a la capacitación pueden centralizarse. Sin embargo, lo que debe constatarse en los Servicios Clínicos, no es la asistencia de las personas a capacitación, día por día, sino el
registro de la cobertura y periodicidad de la capacitación al personal del establecimiento, todo ello con la finalidad que la jefatura respectiva tenga conocimiento de la cobertura de sus programas de
capacitación y pueda diseñar y actualizarlos periódicamente. 9
Componente RH-3
El prestador institucional programa y prioriza la capacitación del personal que participa en atención directa de pacientes, en materias
relevantes para su seguridad.
Característica
RH 3.1 El prestador institucional incluye en su programa de capacitación temas relacionados con prevención y control de infecciones y reani-
mación cardiopulmonar. Todos ellos destinados al personal que participa en atención directa de pacientes.

RH-3.1 Cumple: ≥ 50% Elementos Medibles Dirección o PQ UPC UPC UPC Med. Cir. Cir. Ped. Neo Obst - APD APQ API Dental URG
RH-3.1 gerencia del Ad. Ped. Neo Ad. Inf. gine
prestador
carácter institucional el programa de
capacitación institucional anual, en
el que se incluyen temas relacionados
con:
- Prevención y control de infecciones.
- Reanimación cardiopulmonar.
La cobertura y periodicidad de las ca-
pacitaciones realizadas asegura que
el personal reciba una actualización al
menos cada 5 años en estos temas.
Sobre las exigencias del programa de capacitación incluido en esta característica

Es el propio prestador el que debe definir el programa de capacitación que entregará al personal. En ese sentido, el Glosario del Estándar define qué debe entenderse por tal programa y sus exigencias. Dicho
programa y su cronograma deben constar por escrito, y señalar la forma en que se dará cumplimiento a la cobertura exigida en el segundo elemento medible, no exigiendo el Estándar vigente un mínimo de
horas para su ejecución. A modo de ejemplo, las capacitaciones en RCP, pueden ser en RCP básica o avanzada, según lo establezca el prestador en su programa. Asimismo, dicho programa debe incluir a
todo el personal clínico, ello incluye al personal que ejerce funciones transitorias. La capacitación podrá ser ejecutada por profesionales de la propia institución y en caso que sea ejecutada por organismos o
profesionales externos, el Estándar vigente no exige que tales organismos o profesionales cuenten con alguna clase de certificación oficial para tales efectos.
Sobre qué porcentaje de cumplimiento de la cobertura de las capacitaciones se debe demostrar en el primer proceso de acreditación y con qué retrospectividad.
La programación de la capacitación debe ser razonable y atingente a la realidad del prestador, de modo que se asegure la cobertura del 100% de capacitación en el plazo de 5 años. Por lo mismo, ello no
significa que dicho programa deba estar ejecutado en su totalidad al momento en que la Entidad Acreditadora efectúe sus constataciones en terreno. Dicha programación debe estar desagregada según los
puntos de verificación que señala la Pauta de Cotejo al respecto y de acuerdo a la realidad local del prestador. Asimismo, si bien no se exige demostrar un determinado grado de cobertura mínima ya
ejecutada, el prestador debe demostrar que ya ha iniciado las capacitaciones, toda vez que el segundo elemento medible se refiere a “capacitaciones realizadas”. La retrospectividad de la evaluación de esta
característica en el primer procedimiento de acreditación abarca un período de 6 meses.
Componente RH-4
El prestador institucional desarrolla acciones programadas de salud en su personal.
El prestador institucional ejecuta un programa de control de riesgos a exposiciones.

RH-4.1 Cumple: ≥ 75% Elementos Medibles Dirección o API* APR PRO APF APQ APA APE * Se verifica en todos los lugares
RH-4.1 gerencia del Hemod. donde se realicen procedimientos
prestador imagenológicos.
Se ha designado el responsable Sobre la aplicabilidad de estas características atendiendo las

institucional del Programa de Salud diversas formas de presentación de los medicamentos
Laboral. antineoplásicos y los riesgos asociados a su manipulación por
parte del personal.
Se describe en documento de carácter Estas características serán aplicables al personal involucrado
institucional el programa de control en la preparación y administración de medicamentos
de riesgos que contempla acciones antineoplásicos, específicamente a: Personal encargado de la
preparación de fórmulas parenterales y a quienes los asisten
relacionadas con:
directamente en esa tarea. Personal que administra el
- Controles de dosimetría en preparado en terapia oncológica parenteral y a quienes lo
procedimientos imagenológicos / asisten en esa tarea de manera permanente. Estas
recomendaciones provienen del Protocolo de Vigilancia
hemodinamia.
Epidemiológica de Trabajadores Expuestos a Citostáticos
- Controles de dosimetría en radiote-
rapia.
- Examen de salud en personal involu-
crado en la manipulación y adminis-
tración de drogas antineoplásicas.
- Exposición a gases en Esterilización
y Anatomía Patológica.
ejecutado el programa de acuerdo a lo
establecido.
El prestador institucional ejecuta acciones frente a accidentes laborales con material contaminado con sangre o fluidos corporales de
riesgo y sustancias peligrosas.

RH-4.2 Cumple: ≥ 75% Elementos Medibles Dirección o PQ UPC Med. Obst- URG Dental Toma de APF* APQ APR * Farmacia oncológica.
RH-4.2 gerencia del Ad. gine muestras
prestador
establecido para el manejo de acci-
dentes relacionado con:
1
1. Sangre o fluidos corporales de 1
2 1 1 1 1 1 1 2 2 3
riesgo. 2
3
2. Medicamentos antineoplásicos.
3. Materiales radioactivos.
Existen registros implementados y en
uso de los accidentes ocurridos.
Existe un análisis global que da cuen-
ta de la evaluación de los accidentes
ocurridos y las decisiones adoptadas
al respecto.
Se constata conocimiento del
procedimiento local para el manejo
de estos accidentes en el personal
entrevistado.
Sobre la aplicabilidad de estas características atendiendo las diversas formas de presentación de los medicamentos antineoplásicos y los riesgos asociados a su manipulación por parte del personal.
Estas características serán aplicables al personal involucrado en la preparación y administración de medicamentos antineoplásicos, específicamente a: Personal encargado de la preparación de fórmulas
parenterales y a quienes los asisten directamente en esa tarea. Personal que administra el preparado en terapia oncológica parenteral y a quienes lo asisten en esa tarea de manera permanente. Estas
recomendaciones provienen del Protocolo de Vigilancia Epidemiológica de Trabajadores Expuestos a Citostáticos
Se aplica un programa de vacunación del personal.

RH-4.3 Cumple: ≥ 66% Elementos Medibles Dirección o

RH-4.3 gerencia del
prestador
programa de vacunación del personal
que incluye al menos vacuna anti
hepatitis B.
Se ha definido indicador y umbral
de cumplimiento relacionado con la
cobertura del personal de riesgo.
Sobre si las exigencias de la característica RH 4.3, resultan aplicables respecto de

los alumnos de pregrado.
Las exigencias de dicha característica sólo son aplicables al personal sanitario,
permanente y transitorio del prestador en proceso de acreditación. Por tanto, dicha
característica no aplica respecto de los alumnos de pregrado.
Atención Cerrada
ÁMBITO REGISTROS (REG)

REGISTROS (REG) 1
El prestador institucional cuenta con un sistema estandarizado de registro de datos clínicos y administrativos de los pacientes.
Componente REG-1
El prestador institucional utiliza un sistema formal de ficha clínica.
REG 1.1 Característica

El prestador institucional cuenta con ficha clínica única individual.

REG-1.1 Cumple: 100% Elementos Medibles Dirección o General * Se aceptará excepcionalmente la

REG-1.1 gerencia del existencia de ficha clínica psiquiá-
prestador trica separada.
carácter institucional la existencia de
ficha clínica única e individual y su
manejo.*
Se constata la existencia de ficha
clínica única e individual en hospita-
lización.
Sobre la forma de constatar el cumplimiento de la característica REG 1.1, la cual dispone que “el prestador institucional cuenta con ficha clínica única e individual”
Como lo define el Artículo 12 de la Ley 20.584, que regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación a su atención de salud, la Ficha Clínica es “el instrumento obligatorio en que se
registra el conjunto de antecedentes relativos a las diferentes áreas relacionadas con la salud de una persona, que cumple la finalidad de mantener integrada la información necesaria para el
otorgamiento de atenciones de salud al paciente”. En ese contexto, la Entidad Acreditadora constatará para establecer el cumplimiento del Primer Elemento Medible de la Característica REG 1.1, que el
prestador evaluado haya descrito en un documento de carácter institucional los procedimientos implementados para asegurar que la Ficha Clínica de los pacientes, permita a todo el personal que
interviente en la atención directa del pacientee, acceder a la integridad de los antecedentes que conforman dicha Ficha, es decir, a cada una de sus partes, independiente del soporte que se utilice
(electrónico, papel o ambos). Dicho documento deberá establecer los mecanismos que se emplearán para asegurar la identificación inequívoca de cada Ficha Clínica, considerando un código único de
identificación, así como el procedimiento explícito de acceso para los profesionales involucrados en la atención del paciente. En caso que la Ficha Clínica se encuentre en más de un soporte, la Entidad
constatará que se describa, además, cómo se vincularán sus diversas partes, asegurando el acceso a la integridad de la información por parte de ellos. Para la constatación del segundo elemento
medible, la Entidad Acreditadora constatará que en el prestador evaluado se hayan aplicado los procedimientos descritos en el documento institucional, en cuanto a código único de identificación, al
procedimiento de acceso y, de ser el caso, a la debida vinculación de las diversas partes.
Sobre si el Dato de Atención de Urgencia (DAU) es parte de la Ficha Clínica y, por tanto, objeto de evaluación según las exigencias de la Característica REG 1.1.
Conforme a la definición de “Ficha Clínica” de los Glosarios de los Manuales de los Estándares de Acreditación vigentes, así como en cumplimiento de las exigencias de la Ley N°20.584, que regula los
derechos y deberes que tienen las personas en relación a las acciones vinculadas a su atención en salud, y lo ya aclarado en el numeral anterior, el Dato de Atención de Urgencia (DAU) constituye parte
de la Ficha Clínica.
REGISTROS (REG) 2

El prestador institucional cuenta con un sistema estandarizado de registros clínicos.

REG-1.2 Cumple: ≥ 75% Elementos Medibles Dirección o PQ UPC Med. Cir. Pediatría Obst - Consultas URG
REG-1.2 gerencia del Ad. Ad gine ambulatorias
prestador

institucional las características de los
registros clínicos que contempla:
- Responsables del llenado y contenidos
mínimos a llenar por cada registro.
- Legibilidad.
- Debe incluir al menos los registros de:
- Ingreso médico.
- Protocolo operatorio.
- Protocolo de anestesia.
- Evolución diaria de paciente hospita-
lizado.
- Epicrisis.
- Registro de consultas profesionales
ambulatorias.
- Interconsultas.
- Atención de Urgencia.
- Hoja de atención de enfermería.

cumplimiento.
Existe constancia de que se ha realizado

la evaluación periódica.
Se constata legibilidad y contenidos míni-

mos de: protocolos operatorios y epicrisis.
REGISTROS (REG) 3

El prestador institucional entrega al paciente por escrito información relevante sobre las prestaciones realizadas e indicaciones de
seguimiento.

REG-1.3 Cumple: ≥ 50% Elementos Medibles Pabellones PRO Dental APR APQ API* Cir. Med Ped Neo URG * En procedimientos de Imagenolo-
REG-1.3 de CMA Endoscópicos Adulto gía Intervencional.
carácter institucional los informes
que deben ser entregados al paciente
respecto a las prestaciones realizadas
en al menos las siguientes ocasiones:
- Alta de la hospitalización.
- Alta de tratamiento de radioterapia
y/o quimioterapia.
- Atención de urgencia.
- Procedimientos diagnósticos y
terapéuticos ambulatorios.
- Cirugía mayor ambulatoria.
Se describen además los contenidos
mínimos de los informes a entregar,
los que deben incluir: diagnóstico,
procedimiento(s) realizados e indica-
ciones.
Y se han designado los responsables

de su aplicación.

cumplimiento.

REGISTROS (REG) 4

Se aplican procedimientos establecidos para evitar pérdidas, mantener la integridad de los registros y su confidencialidad, por el tiempo
establecido en la regulación vigente.

REG-1.4 Cumple: ≥ 66% Elementos Medibles Archivo* * U otra Unidad donde se realizan
REG-1.4 los procedimientos de custodia,
entrega y recepción de fichas
clínicas.
Se describen en documento(s) los
procedimientos de entrega, recepción
y conservación de fichas clínicas y se
han designado los responsables de su
aplicación.
cumplimiento.
Sobre el plazo en que se debe guardar y respaldar la Ficha Clínica.

De conformidad con lo dispuesto en el Artículo 11 del “REGLAMENTO SOBRE FICHAS CLÍNICAS”, aprobado por el D.S. N°41/2012 del Ministerio de Salud: “Las fichas clínicas deben ser conservadas
en condiciones que garanticen el adecuado acceso a las mismas, que se establece conforme a este reglamento, durante el plazo mínimo de quince años contados desde el último ingreso de
información que experimenten.” Lo anteriormente señalado, es aplicable a toda clase de prestadores de salud, tanto institucionales como individuales, ya sean del ámbito público como del privado,
según lo expresa el Artículo 1° de ese Reglamento.
Sobre si el Sistema de Acreditación ha definido exigencias sobre custodia y respaldos en los casos de uso de Ficha Clínica electrónica.
Las exigencias en relación a las Fichas Clínicas en materia de procedimientos para evitar pérdidas, mantener la integridad de los registros, su la confidencialidad y el tiempo durante el cual se considera
que los registros deben conservarse, rigen para los prestadores, cualquiera sea el tipo de soporte que utilicen para las Fichas Clínicas, ya sea que las lleven en soporte papel o informático. En caso de
uso de Ficha electrónica, el prestador debe demostrar a la Entidad Acreditadora que cuenta con sistemas de respaldo que aseguran los atributos mencionados. La circunstancia que el sistema de
archivos electrónicos en el prestador evaluado se encuentre externalizado, no modifica en forma alguna la responsabilidad del prestador sobre el sistema de Fichas Clínicas.
En el caso de que el prestador haya migrado de soporte de Ficha Clínica desde sistema físico (papel) a electrónico y digitalice los registros de la Ficha Clínica en papel, quedando incorporados como
una imagen en la Ficha Clínica electrónica, no se hace necesario almacenar además tales antecedentes en formato papel, el cual puede ser eliminado según dispone la normativa vigente (Ley 20.584
MINSAL/2012, DS N°41 MINSAL/2012, Dictamen Contraloría General de la República N°062220N13 de 2013).
Atención Cerrada
ÁMBITO SEGURIDAD DEL EQUIPAMIENTO (EQ)

SEGURIDAD DEL EQUIPAMIENTO (EQ) 1
El equipamiento clínico cumple con las condiciones necesarias de seguridad para su funcionamiento y es operado de manera adecuada.
Componente EQ-1
Se aplica un procedimiento establecido para la adquisición y reposición del equipamiento en la institución, que vela por mantener la
calidad de éste.
EQ 1.1 Característica
El procedimiento establecido para la adquisición del equipamiento incluye la definición de sus responsables y considera la participación
de los profesionales usuarios.

EQ-1.1 Cumple: 100% Elementos Medibles Dirección o

EQ-1.1 gerencia del
prestador
para la adquisición de equipamiento
que considera al menos:
- Responsable de la adquisición.
- Participación de personal técnico y
usuario.
- Sistema de evaluación de la calidad
técnica del equipamiento a ser
adquirido.
Existe constancia de la participación
del personal técnico y usuarios en la
compra del equipamiento.
Sobre qué personal técnico debe considerarse para la constatación de esta Sobre qué equipos se deben considerar en el procedimiento para la adquisición de equipamiento.
característica en lo referente a equipamiento de Laboratorio Clínico. Se deben considerar al menos, los equipos señalados en las características EQ 2.1 y EQ 2.2 de los
Para su cumplimiento se deben considerar como usuarios válidos, a aquellos diferentes estándares de acreditación independiente de la forma de adquisición o cómo se integra dicho
profesionales consignados en el artículo N°18 del Decreto Supremo N°20/2012 equipo al prestador institucional (donación, comodato, etc.)
(Reglamento de Laboratorios Clínicos) .
El prestador institucional conoce la vida útil y las necesidades de reposición del equipamiento crítico para la seguridad de los usua-
rios.

EQ-1.2 Cumple: ≥ 50% Elementos Medibles Dirección o

EQ-1.2 gerencia del
prestador

institucional donde se describe un
sistema de seguimiento de vida útil
del equipamiento relevante para la
seguridad de los usuarios que incluye
al menos:
- Equipamiento de anestesia.
- Equipos de monitorización hemodi-
námica, monitores desfibriladores,
ventiladores fijos y de transporte,
monitores de diálisis e incubadoras.
Existe un informe anual de las necesi-
dades de reposición del equipamiento
crítico.
Componente EQ-2
Los equipos relevantes para la seguridad de los pacientes se encuentran sometidos a un programa de mantenimiento preventivo.
Se ejecuta un programa de mantenimiento preventivo que incluye los equipos críticos para la seguridad de los pacientes.

EQ-2.1 Cumple: 100% Elementos Medibles Dirección o Sobre si el Programa de Mantenimiento Preventivo de los equipos debe incluir aquellos
EQ-2.1 gerencia del equipos que se encuentren en garantía y/o en comodato.
prestador El Programa de Mantenimiento Preventivo debe incluir todo el equipamiento existente en la
institución, por tanto, debe extenderse a todos los equipos indicados en esta característica
Se ha designado el profesional que posea el prestador incluyéndose, aquéllos que se encuentren o se hayan recibido en
responsable del mantenimiento comodato o en su período de garantía.
preventivo del equipamiento a nivel Sobre qué debe entenderse por “ambulancia de urgencia” para los efectos de la
institucional. constatación de esta característica.
Las ambulancias de urgencias son aquellas que se utilizan en el traslado de pacientes en
Se describe en un documento el pro- situación de urgencia o que pudieren presentar una situación de urgencia. Por tanto, esta
grama de mantenimiento preventivo exigencia es aplicable a las ambulancias de traslado de pacientes que, por su situación
que incorpora al menos: clínica, pudieren presentar una situación de urgencia durante dicho trayecto.
- Equipos de monitorización hemodi- Sobre si las ambulancias de “Servicio de Atención Médica de Urgencia” (SAMU) que
námica. prestan servicios al prestador que desee acreditarse, deben considerarse dentro de la
constatación de esta característica.
- Monitores desfibriladores. En la actualidad dichas ambulancias no deben incluirse dentro de las ambulancias de
- Ventiladores fijos y de transporte. urgencia que se constatan en EQ 2.1.
- Máquinas de anestesia. Sobre si en el segundo elemento medible de la característica EQ 2.1 de los diferentes
Manuales de Acreditación, debe entenderse comprendido entre los equipos críticos
- Ambulancias de urgencia. denominados como “Monitores-desfibriladores”, el equipo “Desfibrilador Externo
- Incubadoras. Automático” (“DEA”).
El “DEA” debe entenderse comprendido dentro de los equipos críticos denominados como
Existe constancia de que se ha “Monitores Desfibriladores”, a fin de asegurar su mantenimiento preventivo considerando
ejecutado el mantenimiento preven- su eventual utilización en pacientes con riesgo vital.
tivo según programa, en los equipos
mencionados.
Sobre si la Revisión Técnica vigente de las ambulancias de urgencia constituye evidencia Sobre la aplicabilidad de esta característica sobre las ambulancias de urgencia de transporte aéreo.
suficiente para constatar el mantenimiento preventivo de éstas. En la actualidad, las exigencias de EQ 2.1 no son aplicables a las ambulancias de urgencia de
La Revisión Técnica no constituye una mantención preventiva propiamente tal, para los transporte aéreo, considerando que la característica fue formulada para evaluar el mantenimiento
efectos del Sistema de Acreditación, por lo que la Entidad Acreditadora no podrá dar por preventivo del transporte terrestre de urgencia de los prestadores y que para el transporte aéreo
cumplida la exigencia contenida en el segundo y tercer elementos medibles de esta deberán desarrollarse instrucciones particulares, entendiendo su mayor complejidad.
característica, si el prestador sólo cuenta con la revisión técnica vigente de sus ambulancias.
Se ejecuta un programa de mantenimiento preventivo que incluye los equipos relevantes para la seguridad de los pacientes en las
Unidades de Apoyo.

EQ-2.2 Cumple: ≥ 50% Elementos Medibles Dirección o * Todas las en uso en la Institución,
EQ-2.2 gerencia del incluidas las que pueden estar en
prestador uso en Laboratorio Clínico.
Se describe en un documento el pro-
grama de mantenimiento preventivo
que incorpora al menos: Sobre si deben ser considerados los equipos de Autoclaves de Laboratorio y/o
- Autoclaves. SEDILE (Servicios Dietéticos de Leche), en la evaluación de las características EQ
2.2 y EQ 3.1.
- Campana de flujo laminar.* Los Autoclaves de Laboratorio, así como los SEDILE, deben ser considerados en la
- Equipos de laboratorio: evaluación de las características EQ 2.2 y EQ 3.1, atendido que estos equipos
igualmente se utilizan para la esterilización de material.
- Contadores hematológicos.
- Equipos para determinación de Sobre si la evaluación de la característica EQ 2.2 debe considerar los equipos de
electrolitos y gases. medición de exámenes de Laboratorio Clínico que se utilizan directamente en las
- Analizadores automatizados de Unidades Clínicas.
Química Clínica. Los equipos de medición de exámenes de Laboratorio Clínico que se utilizan
directamente en las Unidades Clínicas no son homologables a los equipos
- Equipos automatizados para comprendidos en las actuales exigencias del Sistema de Acreditación. Por lo
Microbiología, Hormonas e Inmu- mismo, no se encuentran actualmente comprendidos en las evaluaciones exigidas
nología. por el Sistema de Acreditación.
- Microscopio de fluorescencia.
- Lectores de ELISA.
- Refrigeradores y congeladores para
sangre y hemoderivados.
- Equipos de diálisis y tratamiento de
agua.
- Equipos de imagenología (todos).
- Equipos de radioterapia (todos).
Existe constancia que se ha ejecutado
el mantenimiento preventivo según
programa, en los equipos mencionados.
Componente EQ-3
Los equipos relevantes para la seguridad de los pacientes son utilizados por personas autorizadas para su operación.
Los equipos clínicos relevantes son utilizados por personas autorizadas para su operación.

EQ-3.1 Cumple: 100% Elementos Medibles Dirección o * Equipos referidos en EQ - 2.2.

EQ-3.1 gerencia del
prestador
carácter institucional el perfil técnico
o profesional del personal autorizado
para operar los equipos relevantes,
que considera al menos:
- Ventiladores fijos y de transporte.
- Monitores desfibriladores.
- Máquinas de anestesia.
- Autoclaves.
- Equipos de laboratorio.*
- Equipos de diálisis.
- Equipos de radioterapia.
- Equipos de imagenología.
Atención Cerrada
ÁMBITO SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES (INS)

SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES (INS) 1
Las instalaciones del prestador institucional cumplen las condiciones necesarias para garantizar la seguridad de los usuarios.
Componente INS-1
El prestador institucional evalúa periódicamente la vulnerabilidad de sus instalaciones.
INS 1.1 Característica

El prestador institucional evalúa periódicamente el riesgo de incendio y realiza acciones para mitigarlo.

INS-1.1 Cumple: ≥ 80% Elementos Medibles Dirección o General

INS-1.1 gerencia del
prestador
Se ha designado un responsable
institucional del plan de prevención
de incendios.
Se documenta un plan institucional de
prevención de incendios.
Existe un Informe de evaluación del
riesgo de incendio, elaborado por
bomberos (quinquenal).
Existe un análisis de los resultados
del informe de la evaluación y decisio-
nes adoptadas al respecto.
Se constata:
- Recarga vigente de extintores.
- Red seca y húmeda accesibles.
- Cumplimiento de mantenimiento
preventivo de red seca, húmeda
y sistemas automatizados de
mitigación de incendios (en caso de
disponerse de estos dos últimos).
Sobre si es admisible que el informe de evaluación del riesgo de incendio sea realizado por una Sobre cómo se constata la exigencia respecto a la red seca y red húmeda si el prestador
empresa externa del área de la prevención, por un bombero u otro profesional del área de la institucional en evaluación sólo posee extintores.
prevención de riesgos. Sólo se debe constatar el cumplimiento de esta característica respecto de los dispositivos de
Es admisible, siempre que ese informe se entregue a la Compañía de Bomberos local y que a lo control de incendio existentes en el prestador. Por tanto, en el caso planteado sólo corresponderá
menos conste por escrito su recepción en dicha Compañía de Bomberos. constatar la recarga vigente de extintores.
Componente INS-2
El prestador institucional cuenta con planes de emergencia frente a accidentes o siniestros, que permiten la evacuación oportuna de los
usuarios y el personal.

Existen planes de evacuación actualizados, difundidos y sometidos a pruebas periódicas frente a los principales accidentes o si-
niestros.

INS-2.1 Cumple: ≥ 75% Elementos Medibles Dirección o PQ UPC UPC UPC Ped. Neo. Cir. Med. Cir. Sectores espe- Toma de URG * Seleccionar los dos sectores con
INS-2.1 gerencia del Ad. Ped. Neo. Inf. Ad. ra de público muestras mayor afluencia de público.
prestador en consultas
ambulatorias*
Se ha designado un responsable insti-

tucional del plan de evacuación.
Se documenta un plan institucional de
evacuación, que contempla al menos:
- Las funciones y responsables locales
de la aplicación del plan en caso de
un evento como incendio, sismo o
inundación.
- Procedimiento de evacuación.
- Sistemas de comunicación alternati-
vos.
Existe constancia de que se han
ejecutado anualmente simulacros y/o
simulaciones del plan de evacuación.
Se constata que el personal entrevis-
tado tiene conocimiento de aspectos
generales del plan de evacuación.

El prestador institucional mantiene la funcionalidad de la señalética de vías de evacuación.

INS-2.2 Cumple: ≥ 75% Elementos Medibles Dirección o Sectores de Sectores de Pasillos de * Evaluar los sectores con mayor
INS-2.2 gerencia del acceso de espera de circulación afluencia de público.
prestador público* público*
Se ha designado el responsable
institucional del mantenimiento y ac-
tualización periódica de la señalética
de vías de evacuación del estableci-
miento.
Se constata disponibilidad de señalé-
tica de vías de evacuación (considerar
iluminación, posición, tamaño, clari-
dad de lectura o interpretación).
Componente INS-3
Las instalaciones relevantes para la seguridad de los pacientes se encuentran sometidas a un programa de mantenimiento preventivo
y se dispone de un plan de contingencias en caso de interrupción de servicios básicos.

El prestador institucional ejecuta un programa de mantenimiento preventivo de las instalaciones relevantes para la seguridad de pa-
cientes y público.

INS-3.1 Cumple: 100% Elementos Medibles Dirección o

prestador
Se ha designado un responsable Insti-

tucional del mantenimiento preventivo
de las instalaciones.
Se documenta un programa de
mantenimiento preventivo que incluye
al menos:
- Ascensores.
- Calderas.
- Sistema de aspiración y gases
clínicos.
- Techumbre.
- Sistemas de climatización para
unidades y áreas clínicas relevantes.
Se constata ejecución de programa de
mantenimiento preventivo.
Sobre la aplicabilidad de esta característica en aquellos prestadores insertos en una infraestructura

o edificación que no corresponde exclusivamente a la de un prestador institucional de salud
(ejemplo: un Centro Comercial, un edificio privado, etc) .
En este caso igualmente le resultan aplicables las exigencias de INS 3.1, pudiendo exhibir a la
Entidad Acreditadora los antecedentes aportados por las administraciones de las dependencias
físicas donde se encuentren.

El prestador institucional ejecuta un plan de contingencia en caso de interrupción del suministro eléctrico y de agua potable.

INS-3.2 Cumple: ≥ 75% Elementos Medibles Dirección o

prestador
Se ha designado el responsable Insti-

tucional del plan de contingencia en
el caso de interrupción de suministro
eléctrico y de agua potable.
Se documenta un plan de contin-
gencia en el caso de interrupción de
suministro eléctrico y de agua potable.
Existen registros que dan cuenta de :
- Mantenimiento preventivo y realiza-
ción de pruebas de los sistemas de
iluminación de emergencia.
- Mantenciones preventivas del
sistema de provisión de agua de
emergencia.
- Revisión periódica de calidad del
agua de estanques de reserva.
Se constata:
Operación de generadores de energía
de emergencia.
Calidad macroscópica del agua de
estanques de reserva.
Atención Cerrada
SERVICIOS DE APOYO DIAGNÓSTICO O TERAPÉUTICO

Atención Cerrada
LABORATORIO CLÍNICO (APL)

SERVICIOS DE APOYO - LABORATORIO CLÍNICO (APL) 1
El prestador institucional provee servicios de apoyo que resguardan la seguridad de los pacientes.
Componente APL
Los exámenes de Laboratorio Clínico se efectúan en condiciones que garantizan la seguridad de los pacientes.
APL 1.1 Característica

Los exámenes de laboratorio comprados a terceros cumplen condiciones mínimas de seguridad.

APL-1.1 Cumple: 100% Elementos Medibles Dirección o

APL-1.1 gerencia del
prestador
Se verifica que la compra de presta-

ciones se realiza solamente a terceros
acreditados.

El Laboratorio norma, aplica y evalúa periódicamente los procesos de la etapa preanalítica.

APL-1.2 Cumple: ≥ 75% Elementos Medibles Laboratorio Toma de UPC UPC UPC Medicina Pediatría Urgencia
APL-1.2 Clínico Muestra Ad Ped Neo
Se describen en documento(s) elaborado(s) por Labo-

ratorio Clínico, los procedimientos relacionados con el
proceso de toma de muestra y su traslado, incluyendo:
- Instrucciones de preparación del paciente.
- Procedimiento de toma de muestra para los exámenes
realizados.
- Rotulación de las muestras.
- Conservación de las muestras.
- Traslado de las muestras.
- Criterios de rechazo de muestras.
Y se han definido los responsables de su aplicación.
Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento
relacionado con problemas de la toma de muestra
detectados en el Laboratorio.
periódica.
Se constata que el Laboratorio dispone de formularios
para entrega de información a los pacientes ambulato- esta si
rios, en relación con: se
evalúa
- Instrucciones de preparación del paciente. en
- Toma y traslado de muestras (cuando corresponda). Toma
de
- Plazos de entrega de los exámenes. Muestra

El Laboratorio aplica procedimientos explícitos y evalúa sistemáticamente los procesos de las etapas analítica y post analítica.

APL-1.3 Cumple: ≥ 75% Elementos Medibles Microbiología Hematología Bioquímica

APL-1.3

procedimientos respecto de:
- Técnicas de ejecución de los exáme-
nes.
- Protocolos de Control de Calidad
Internos, requisitos de calidad y uti-
lización de calibradores o controles
cuando corresponda.
- Tiempos de respuesta de exámenes.
cumplimiento relacionado con: tiempo
de respuesta de exámenes urgentes o
provenientes de unidades críticas.
Se constata ejecución de controles
de calidad internos en las diferentes
áreas del Laboratorio Clínico en forma
periódica de acuerdo a procedimiento
local.
Sobre cómo constatar las exigencias de estas características cuando el Laboratorio Clínico no realiza exámenes en
las áreas técnicas que señala la pauta de cotejo como punto de verificación (Microbiología, Hematología,
Bioquímica), pero que realizan otros tipos de exámenes correspondientes a otra(s) área(s) técnica(s), como por
ejemplo Inmunología.
Si el Laboratorio Clínico no ejecuta exámenes en ninguna de las áreas técnicas que se señalan como punto de
verificación en esta característica, la Entidad Acreditadora procederá a constatar la característica considerando el
área técnica que disponga el Laboratorio Clínico, asignando el resultado de su valoración en las columnas
dispuestas en la pauta de cotejo (es decir, máximo tres, las cuáles serán definidas por el propio prestador).

El Laboratorio participa en un Programa de Control de Calidad Externo acorde a la normativa vigente.

APL-1.4 Cumple: 100% Elementos Medibles Laboratorio

APL-1.4 Clínico
Existen registros de participación en

Programa de Evaluación Externa de la
Calidad en todas las áreas en que el
Laboratorio realiza prestaciones.
Se documentan análisis y acciones de
mejora en caso de incumplimiento de
requisitos establecidos en el Programa
de Control de Calidad Externo.
Sobre la aplicabilidad del segundo elemento medible de esta característica, en el caso que el
prestador en evaluación no posea resultados insatisfactorios en el Programa de Evaluación
Externa de la Calidad (PEEC).
No es constatable el segundo elemento medible en este caso, si la Entidad Acreditadora constata
que no existen resultados insatisfactorios.
Sobre si para cumplir con el requisito de control de calidad externo, se debe estar necesariamente adscrito al Programa de Evaluación Externa de la Calidad del Instituto de Salud Pública (PEEC-ISP) y,
si respecto de las determinaciones no consideradas en dicho programa es obligatorio para las instituciones comprar dichos servicios a empresas extranjeras.
El programa de control externo de la calidad a que hace referencia esta característica del Sistema de Acreditación no se refiere exclusivamente al que realiza el Instituto de Salud Pública, sino a
cualquier programa de control de calidad equivalente a éste ejecutado por empresas que pueden ser nacionales o extranjeras.
En ese sentido, para dar por establecido razonablemente que el Laboratorio participa en un Programa de Control Externo de la Calidad se debe probar que la globalidad de los procesos que en él se
ejecutan se encuentran sometidos a alguno de dichos programas, lo que significa que a ellos se aplican, al menos, a un subprograma de cada Área Técnica, según las definiciones existentes en el
PEEC-ISP. A modo de ejemplo, si el Laboratorio realiza exámenes del Área de Química Clínica, debiera estar adscrito, al menos, al Subprograma de Química sanguínea o al de Química de orina
cuantitativa, o a cualquier otro Subprograma de esa área. En el caso de que el Laboratorio Clínico no realice prestaciones asociadas a las Áreas Técnicas señaladas en el PEEC vigente del ISP,
igualmente debe encontrarse adscrito a un Programa externo de evaluación de la calidad atingente a dichas prestaciones.
Sobre la forma de constatar la característica APL 1.4 AC, AA, APC y GP 1.4 LC relativa a la Sobre qué debe entenderse por “registros de participación en Programa de Evaluación Externa
participación del Laboratorio en un Programa de Control de Calidad Externo. de la Calidad”, para efectos de la constatación del primer elemento medible de la característica
La Entidad constatará el Primer Elemento Medible exigiendo al prestador evaluado que haya APL 1.4 y GP 1.4.
participado en al menos en un Subprograma de cada Área Técnico-administrativa de la cual realiza Son aquellos documentos (en soporte papel o digital) que evidencian la participación del prestador
prestaciones. Para tales efectos, es el prestador quien decidirá que Subprograma por Área exhibirá evaluado en tales programas durante el período de retrospectividad evaluado, tales como informes
a la Entidad. de resultados, registros de envío, certificados de participación, u otros.
En cuanto a la constatación del 2° Elemento Medible relativo al análisis y las acciones de mejora en
caso de incumplimiento de los requisitos establecidos en el Programa de Control de Calidad Externo Sobre qué resultados de los Controles de Calidad Externos adscritos al ISP deben constatarse las
en el período evaluado, la Entidad solicitará todos los resultados de los controles con exigencias del Segundo Elemento Medible de APL 1.4 y GP 1.4 LC
incumplimiento del Programa de Control de Calidad, para evaluar si se realizó el análisis y acciones El Segundo Elemento Medible de esas características únicamente deben ser constatados sobre
de mejora mencionadas. los casos calificados como “Insatisfactorios” y no en aquéllos calificados como “cuestionables”.

El Laboratorio asegura las condiciones de bioseguridad en todas las etapas del proceso.

APL-1.5 Cumple: 100% Elementos Medibles Laboratorio

APL-1.5 Clínico
Se describen en un documento las

condiciones de bioseguridad en todas
las etapas del proceso del Laboratorio.
Se constata cumplimiento de uso
de protección del personal en la
manipulación de muestras clínicas de
acuerdo a procedimiento local.
Atención Cerrada
UNIDAD DE FARMACIA (APF)

SERVICIOS DE APOYO - FARMACIA (APF) 1
Componente APF-1
El prestador institucional asegura que los servicios y los productos entregados por Farmacia sean de la calidad requerida para la segu-
ridad de los pacientes.
APF 1.1 Característica

Los preparados antineoplásicos y/o fórmulas de nutrición parenteral comprados a terceros cumplen condiciones mínimas de seguridad.

APF-1.1 Cumple: 100% Elementos Medibles Dirección o

APF-1.1 gerencia del
prestador

ciones se realiza solamente a presta-
dores formalizados por la autoridad
sanitaria competente.

Existe una estructura organizacional de carácter técnico que define la adquisición de medicamentos e insumos.

APF-1.2 Cumple: ≥ 50% Elementos Medibles Unidad de PQ UPC UPC UPC Medicina APD * U otra estructura organizacional
APF-1.2 Farmacia** Ad Ped Neo de carácter técnico.
** Si es necesario debe verificarse
Se constata formalización y funciona- en Abastecimiento.
miento del Comité de Farmacia.*
de adquisición de medicamentos que
considera su evaluación técnica.
de adquisición de insumos, que consi-
dera su evaluación técnica.
Se constata: participación de los pro-
fesionales usuarios en la evaluación
técnica de medicamentos.
Se constata: participación de los pro-
fesionales usuarios en la evaluación
técnica de insumos.
Sobre el carácter local o central del Comité de Farmacia, u otra estructura técnica semejante que cumpla
dichas funciones, y la constatación de la exigencia contenida en el primer elemento medible de esta
característica en prestadores de atención cerrada de baja complejidad.
Atendiendo las diversas realidades a nivel nacional de los prestadores institucionales de atención cerrada de
baja complejidad y la Norma General Técnica Nº 113 (MINSAL), Sobre Organización y Funcionamiento de los
Comités de Farmacia y Terapéutica para la Red Asistencial de Salud Pública,

Se mantiene un stock mínimo de medicamentos e insumos predefinido en las unidades de pacientes de mayor riesgo.

APF-1.3 Cumple: ≥ 75% Elementos Medibles Unidad de ** Si es necesario debe verificarse

APF-1.3 Farmacia** en Abastecimiento.
Se ha designado el responsable de
la mantención del stock mínimo de
medicamentos e insumos en las
unidades críticas de la institución.
Se documenta una definición del stock
mínimo de medicamentos e insumos
en dichas unidades.
carácter institucional el sistema de
reposición del stock y periodicidad
de éste.
Existe constancia de que el stock
mínimo se repone oportunamente.
Sobre el sentido y alcance del concepto "stock mínimo" al que alude esta característica.
En el Glosario de los diversos Manuales de los Estándares Generales de acreditación se define “stock mínimo de
medicamentos e insumos”, como la "existencia o reserva mínima de medicamentos e insumos clínicos que se debe
mantener para asegurar el otorgamiento oportuno de un tratamiento médico impostergable". Por tanto, caen dentro de
esta categoría, por ejemplo, los medicamentos e insumos (catéteres, sondas, etc.) relacionados con cuadros que
demandan intervención oportuna e impostergable, los cuales deben ser definidos por cada prestador según su contexto
clínico asistencial Ejemplo: Síndrome coronario, arritmias, retención urinaria aguda, Síndrome bronquial obstructivo
agudo. Dichos medicamentos e insumos, deberán estar disponibles de manera independiente a los carros de paro del
prestador, atendido que éstos son para la atención exclusiva de un paro cardiorespiratorio.
Sobre a cuáles Unidades “críticas” se refiere esta característica.

El prestador institucional debe definir, en un documento de carácter institucional, cuáles son las unidades de pacientes
de mayor riesgo, en las que debe mantenerse el stock mínimo de medicamentos e insumos. Dicho stock debe estar
definido de acuerdo a la clase de pacientes que se atienden en el prestador, comprendiendo entre tales Unidades al
menos, a las Unidades de Paciente Crítico, pudiendo comprender además otras Unidades que atienden pacientes de
mayor riesgo, tales como el Servicio de Urgencia, Pabellón Quirúrgico, Diálisis u otras que el propio prestador señale en
su documento institucional.

El prestador institucional utiliza procedimientos de Farmacia actualizados de las prácticas relevantes para resguardar la seguridad de
los pacientes.

APF-1.4 Cumple: ≥ 66% Elementos Medibles Unidad de

APF-1.4 Farmacia
Se describen en un documento(s)
elaborado por Farmacia, los siguientes
procedimientos :
- Rotulación de medicamentos.
- Envasado de medicamentos e
insumos.
- Despacho de medicamentos e
insumos.
- Sistema de eliminación de medica-
mentos expirados, en mal estado o
sin rotulación adecuada.
- Sistema de reposición de stock
mínimo de la Unidad de Farmacia.
cumplimiento.

Farmacia estandariza procedimientos relacionados con medicamentos y evalúa su cumplimiento en las diferentes Unidades Clínicas.

APF-1.5 Cumple: ≥ 50% Elementos Medibles Unidad de UPC UPC UPC Medicina URG PQ Ped. * En el caso de estupefacientes
APF-1.5 Farmacia * Ad Ped. Neo remitirse a regulación vigente.
Se describen en documento(s)
elaborado(s) por Farmacia los procedi-
mientos relacionados con:
- Almacenamiento y conservación de
medicamentos e insumos.
- Formato de prescripción de medica-
mentos.
- Solicitud de medicamentos e insu-
mos desde unidades clínicas.
- Devolución de medicamentos e
insumos.
- Notificación de reacciones adversas
a medicamentos a la autoridad
pertinente.
cumplimiento.
Se constata almacenamiento y conser-
vación de medicamentos de acuerdo a
normativa local.*
Sobre si las muestras médicas de fármacos e insumos al interior de las consultas médicas deben cumplir con el ítem de
almacenamiento establecido en esta característica.
Las consultas médicas no constituyen puntos de verificación de esta característica en los Manuales actualmente vigentes, por
tanto, esta característica no les es aplicable.

La preparación, almacenamiento, distribución y desecho de medicamentos antineoplásicos se realiza bajo las condiciones de seguridad
previstas en la normativa vigente.

APF-1.6 Cumple: 100% Elementos Medibles Unidad de * Farmacia Oncológica.

APF-1.6 Farmacia*

procedimientos de preparación, alma-
cenamiento, distribución y desecho
de medicamentos antineoplásicos
de acuerdo a la normativa vigente y
se ha definido responsable(s) de su
aplicación.
cumplimiento.
Sobre la aplicabilidad de esta característica para el caso de medicamentos antineoplásicos que son utilizados
para patologías no neoplásicas.
Las Entidades Acreditadoras deberán aplicar en sus evaluaciones las exigencias de esta característica, atendido
que el riesgo de manejo de antineoplásicos es inherente a su acción farmacológica, independiente de su forma
de presentación y vía de administración.
Sobre la aplicabilidad de las características APF 1.6 y 1.7 y 1.2 (SQ) cuando el prestador compra los preparados
nutrición parenteral y/o de preparados de medicamentos antineoplásicos.
La Entidad deberá llevar a cabo la evaluación de las características APF 1.6 y APF 1.7, aun cuando el prestador
evaluado compre a terceros los preparados de medicamentos antineoplásicos y nutrición parenteral. Cuando no
cuente con Unidad de Farmacia, el prestador deberá definir cuál será el Punto de Verificación, pudiendo ser éste
la Dirección del prestador, la Unidad de Calidad u otras.

La elaboración, almacenamiento y dispensación de fórmulas de nutrición parenteral se realiza bajo condiciones seguras para los pa-
cientes.

APF-1.7 Cumple: 100% Elementos Medibles Unidad de

APF-1.7 Farmacia
Se describe en documento(s) el pro-

cedimiento de preparación, almace-
namiento y dispensación de fórmulas
de nutrición parenteral, acorde a la
normativa vigente y se ha definido
responsable(s) de su aplicación.
cumplimiento.
Atención Cerrada
SERVICIO DE ESTERILIZACIÓN (APE)

SERVICIOS DE APOYO - ESTERILIZACIÓN (APE) 1
Componente APE
Los procesos de esterilización y desinfección de materiales y elementos clínicos se efectúan en condiciones que garantizan la seguridad
de los pacientes.
APE 1.1 Característica

Las prestaciones de Esterilización compradas a terceros cumplen condiciones mínimas de seguridad.

APE-1.1 Cumple: 100% Elementos Medibles Dirección o

APE-1.1 gerencia del
prestador

acreditados.

Las etapas de lavado, preparación y esterilización propiamente tal se realizan en forma centralizada.

APE-1.2 Cumple: 100% Elementos Medibles PQ UPC UPC UPC UPC Obst - Cirugía Dental URG * Se considera que dichas etapas
APE-1.2 Ad Ped Neo Neo gine están centralizadas si son realiza-
das en el Servicio de Esterilización
o en un recinto físico o Unidad
Se constata que las etapas de lavado distinta, siempre que esto último
y preparación se realizan en forma ocurra bajo la supervisión de
centralizada.* Esterilización.
Se constata que la etapa de esterili-
zación propiamente tal se realiza en el
Servicio de Esterilización.
Sobre si se puede considerar cumplido el primer elemento medible de esta característica, cuando se efectúan en los
Servicios Clínicos actividades previas al lavado centralizado.
En los Servicios Clínicos y antes de la ejecución de las etapas propias del lavado centralizado, es admisible que se
proceda a la remoción de todo resto de materia orgánica visible, siempre que ello se efectúe sólo por medio de arrastre
mecánico con agua fría, evitando la manipulación innecesaria de los materiales y equipos. Asimismo, en el caso que no
sea posible el traslado inmediato de los materiales y equipos desde los Servicios Clínicos, no es obstáculo al
cumplimiento de este elemento medible que se procure evitar que la materia orgánica se seque, por ejemplo, envolviendo
el material en compresas húmedas o sumergiéndolo en un recipiente con agua con o sin detergente de uso hospitalario.
Sobre si es aplicable la característica APE 1.2 relativa a la centralización de las etapas de lavado, preparación y
esterilización, respecto del material clínico que se lava y prepara, pero que no se esteriliza, como por ejemplo en el caso
del material de oxigenoterapia.
Atendido que la exigencia se refiere al material que requiere ser esterilizado y no de material que a pesar de ser lavado y
preparado, no requiere ser esterilizado, como puede ser el caso o material de oxigenoterapia, no aplican, en tales casos
las exigencias de la Característica APE 1.2.
Sobre si se cumplen las exigencias de esta característica cuando en un prestador existen autoclaves de sobremesa para
el procesamiento de material clínico, instalados fuera del Servicio o Central de Esterilización.
Atendido lo previsto en el segundo elemento medible de la característica APE 1.2, todos los equipos de esterilización para
el procesamiento de material clínico deben estar en la Central de Esterilización.

El material es procesado de acuerdo a métodos de esterilización basados en las normas técnicas vigentes en la materia y se evalúa su
cumplimiento.

APE-1.3 Cumple: ≥ 66% Elementos Medibles Servicio de * Se solicita a Dirección y/o gerencia
APE-1.3 Esterilización del prestador cuando el Servicio
de Esterilización se encuentra
totalmente externalizado.
En documentos elaborados por el
Servicio de Esterilización se describen: Sobre cuáles de los procedimientos señalados en el primer elemento medible de la
- Los métodos de esterilización y des- Característica APE 1.3 deben ser evaluados en los prestadores que sólo compran material
infección a utilizar, de acuerdo a los estéril desechable.
A estos prestadores sólo les aplica la constatación de los siguientes procedimientos
tipos de materiales de uso clínico. contemplados en el primer elemento medible de esta característica:
- Los procedimientos relacionados - “Recepción de material esterilizado fuera de la institución” y “Distribución”.
con: La Entidad Acreditadora deberá evaluar el cumplimiento del segundo y tercer elementos
medibles tal y como se evalúa en otras circunstancias.
Transporte de material contami-
nado.
Sobre cuáles de los procedimientos señalados en el primer elemento medible de la
Recepción de material esterilizado característica APE 1.3 deben ser evaluados en los prestadores que compran el proceso
fuera de la institución.* completo de esterilización (lavado, secado, inspección, preparación, esterilización) a un
tercero.
Recepción de materiales a ser En estos casos, la Entidad Acreditadora sólo debe evaluar el primer elemento medible de
esterilizados dicha característica, en lo relativo a los procedimientos relacionados con:
- “Transporte de material contaminado”
Lavado y secado. - “Recepción de material esterilizado fuera de la Institución” y
- “Distribución”.
Inspección y preparación.
El documento a que se refiere dicho elemento medible debe estar basado en los
Operación de equipos de esterili- documentos establecidos por la Central de Esterilización que procesa el material y a la cual
zación. se le compra dicho servicio. La Entidad Acreditadora deberá evaluar el cumplimiento del
segundo y tercer elementos medibles tal y como se evalúa en otras circunstancias.
Distribución.
Controles del proceso.
Se han definido al menos 2 indicado-
res y umbrales de cumplimiento.

El almacenamiento de material estéril se realiza de acuerdo a normas técnicas vigentes en la materia.

APE-1.4 Cumple: ≥ 75% Elementos Medibles Servicio de PQ Cirugía UPC UPC UPC Obst -
APE-1.4 Esterilización Adulto Neo Ped. gine
Se describe en documento de carácter

institucional el procedimiento de
almacenamiento de material estéril.
cumplimiento.
Se constata en terreno almacena-
miento de material estéril de acuerdo
a norma local que considera las
orientaciones del MINSAL.
Sobre cómo evaluar la característica APE 1.4, en un prestador de atención cerrada o abierta, que no cuenta
con ninguno de los puntos de verificación expresados en la Pauta de Cotejo, sin embargo almacena material
estéril.
En tales casos los elementos medibles de la característica APE 1.4 deben ser verificados por la Entidad
Acreditadora en el lugar principal de almacenamiento de material estéril que haya determinado el prestador,
utilizando la columna “Servicio de Esterilización” de la respectiva Pauta de Cotejo.
Cuando ocurra esta situación, el evaluador y la Entidad Acreditadora deberán explicitar en sus registros y en su
informe final, que el punto de verificación efectivo fue dicho sitio de almacenamiento.

La Desinfección de Alto Nivel (DAN) se realiza de acuerdo a normas técnicas vigentes en la materia y se evalúa su cumplimiento.

APE-1.5 Cumple: ≥ 66% Elementos Medibles Servicio de * Sala de DAN.

APE-1.5 Esterilización *
** Comité de IIH en caso de Servicio
de Esterilización externalizado.
Se describe en un documento elabora-
do por el Servicio de Esterilización**
el procedimiento de desinfección de
alto nivel.
cumplimiento.
Atención Cerrada
UNIDAD DE TRANSPORTE DE PACIENTES O

SERVICIO DE MOVILIZACIÓN (APT)
SERVICIOS DE APOYO - TRANSPORTE DE PACIENTES (APT) 1
Componente APT
El transporte de pacientes se efectúa en condiciones que garantizan su seguridad.
APT 1.1 Característica

Los sistemas de transporte de pacientes comprados a terceros cumplen condiciones mínimas de seguridad.

APT-1.1 Cumple: 100% Elementos Medibles Dirección o

APT-1.1 gerencia del
prestador
Se constata que la compra de presta-

acreditados.
Sobre si son objeto de evaluación los móviles del Servicio de Atención Médica de Urgencia
(SAMU) dependientes del Servicio de Salud respectivo, en el prestador público que desea
acreditarse.
En tales casos, no aplica el Componente APT de los diferentes Estándares en las
evaluaciones, atendiendo las particularidades técnico-administrativas del Servicio de
Atención Médica de Urgencia (SAMU).
Aplicabilidad del componente APT para el transporte aéreo de urgencia.

En la actualidad las exigencias del componente Unidad de Transporte de pacientes Servicio
de Movilización (APT) no son aplicables a las ambulancias de urgencia de transporte aéreo,
considerando que las características del componente fueron formuladas para evaluar el
transporte terrestre de los prestadores y que para el transporte aéreo deberán formularse
consideraciones técnicas particulares.
SERVICIOS DE APOYO - TRANSPORTE DE PACIENTES (APT) 2
APT 1.2 Característica

El proceso de transporte de pacientes cumple condiciones mínimas de seguridad.

APT-1.2 Cumple: 100% Elementos Medibles Unidad de * Revisión Técnica Vigente.

APT-1.2 Transporte de
Pacientes
carácter institucional:
- Tipos de móvil, su equipamiento y
personal.
- Procedimientos relacionados con la
fijación y disposición del paciente y
acompañantes en el móvil.
- Procedimiento de entrega de pa-
cientes al centro receptor y límites
de responsabilidad establecidos.
Se constata:
- Sistema de fijación y disposición del
paciente en el móvil.
- Condición de operación de equi-
pamiento de soporte(de acuerdo a
complejidad del móvil).
- Condiciones operativas del móvil.*
Sobre la interpretación de la frase “límites de responsabilidad establecidos” en el primer elemento medible.

Tal como en todas las normas del sistema, la intención de esta característica es velar por la seguridad de los pacientes. En este caso se trata de evitar que se
produzcan vacíos en el proceso de entrega de los pacientes desde un prestador a otro, como por ejemplo, que los pacientes queden en salas de espera, o que las
ambulancias deban esperar durante largo tiempo la decisión de hospitalización de un paciente. Dado que la característica exige la existencia de un documento de
carácter institucional que fije, entre otras materias, los límites de responsabilidad en la entrega de los pacientes, la intención de esta exigencia es que las decisiones
técnico sanitarias relativas a dicha entrega protocolizadas y no sean llevadas a cabo de manera circunstancial o arbitraria por los tripulantes de los vehículos de
emergencia.
Atención Cerrada
UNIDAD DE DIÁLISIS (APD)

SERVICIOS DE APOYO - DIÁLISIS (APD) 1
Componente APD
Los procedimientos de Diálisis se efectúan en condiciones que garantizan la seguridad de los pacientes.
APD 1.1 Característica

Los procedimientos de Diálisis comprados a terceros cumplen condiciones mínimas de seguridad.

APD-1.1 Cumple: 100% Elementos Medibles Dirección o

APD-1.1 gerencia del
prestador

acreditados.

El prestador institucional aplica protocolos y normas actualizadas de las prácticas clínicas relevantes para la seguridad de los pacientes
que reciben tratamiento de peritoneodiálisis y/o hemodiálisis y dispone de registros estandarizados.

APD-1.2 Cumple: ≥ 66% Elementos Medibles Unidad de

APD-1.2 Diálisis
Se describe en documentos elaborados

por la Unidad de Diálisis:
- Procedimientos de hemodiálisis.
- Procedimiento de peritoneodiálisis.
- Sistema estandarizado de registros
de los procedimientos de hemodiáli-
sis.
su aplicación.
cumplimiento.
Sobre si a un prestador institucional de atención cerrada que externaliza los servicios de

diálisis de pacientes crónicos, le es aplicable la característica obligatoria APD 1.2.
Cuando un prestador externaliza tales servicios derivando a los pacientes a un Centro de
Diálisis fuera de las dependencias del prestador institucional que desea acreditarse, esta
característica no resulta aplicable.
Sobre cuál es la “regulación vigente” a que hace referencia el segundo elemento medible de
esta característica.
La regulación vigente a que se refiere dicho elemento medible es la que se contiene al
respecto en el Reglamento sobre Centros de Diálisis, aprobado por el D.S. N°2.357, de 1994,
del MINSAL.

El prestador institucional aplica protocolos y normas actualizadas de las prácticas clínicas relevantes para prevenir infecciones asocia-
das a peritoneodiálisis y/o hemodiálisis y evalúa su cumplimiento.


APD-1.3 Diálisis

por la Unidad de Diálisis:
El Programa de capacitación a
pacientes y/o familiares en peritoneo-
diálisis.
Los procedimientos relacionados con :
- Manejo de pacientes con infecciones
virales.
- Reutilización de dializadores y
líneas.
- Desinfección de monitores.
- Manejo de accesos vasculares.
su aplicación.
cumplimiento.

Se ejecuta un programa de control de calidad del agua tratada para hemodiálisis.


APD-1.4 Diálisis
Existe un documento elaborado por

la Unidad de Diálisis que describe
el programa de control de calidad
del agua tratada de la unidad que
incluye descripción del procedimiento
y periodicidad de:
- Medición de la calidad del agua
tratada para hemodiálisis y reutili-
zación de dializadores.
- Controles externos químico y
microbiológico del agua tratada
para hemodiálisis y reutilización de
dializadores.
- Controles externos microbiológicos
del agua tratada en llave de ali-
mentación de monitores de diálisis
y en líquido de diálisis después del
dializador.
aplicación.
Se constata cumplimiento de control
de calidad según regulación vigente.
Existe constancia de acciones de
mejora en caso de que los controles
excedan los límites permitidos.
Atención Cerrada
SERVICIO DE RADIOTERAPIA (APR)

SERVICIOS DE APOYO - RADIOTERAPIA (APR) 1
Componente APR
Los procedimientos de Radioterapia se efectúan en condiciones que garantizan la seguridad de los pacientes.
APR 1.1 Característica

Los procedimientos de Radioterapia contratados a terceros cumplen condiciones mínimas de seguridad.

APR-1.1 Cumple: 100% Elementos Medibles Dirección o

APR-1.1 gerencia del
prestador

acreditados.

El prestador institucional aplica protocolos actualizados respecto a los procedimientos de Radioterapia.

APR-1.2 Cumple: 100% Elementos Medibles Servicio de

APR-1.2 Radioterapia
Se describe en documento(s) elabora-

dos por el Servicio de Radioterapia los
procedimientos relacionados con:
- Planificación.
- Simulación.
- Aplicación de teleterapia y braqui-
terapia.
aplicación.
Se constata, mediante revisión de
registros, que se han realizado los
procedimientos de acuerdo a lo
estipulado.

El prestador institucional cuenta con un sistema de control de calidad de los procedimientos de Radioterapia.

APR-1.3 Cumple: ≥ 66% Elementos Medibles Servicio de * Vigencia de cobalto instalado de

APR-1.3 Radioterapia hasta 5 años como máximo.
Se describe en documento(s) elabo-

rado por el Servicio de Radioterapia
el sistema de control de calidad de
la radioterapia, con los siguientes
contenidos mínimos:
- Aseguramiento de dosis: funciona-
miento normal del acelerador lineal
mediante chequeo diario, mensual y
anual de dosis, simetría y plenitud.
- Vigencia de elemento radioactivo en
telecobaltoterapia*.
- Posicionamiento de pacientes.
- Braquiterapia.
aplicación.
cumplimiento.

El prestador institucional cuenta con un sistema estandarizado de registros de radioterapia.

APR-1.4 Cumple: ≥ 75% Elementos Medibles Servicio de

APR-1.4 Radioterapia
Se describen en documento(s) elabo-

rado por el Servicio de Radioterapia,
las caracteristicas de los registros
clínicos que contempla:
- Responsables del llenado y conte-
nidos mínimos a llenar por cada
registro.
- Legibilidad.
Debe incluir al menos los registros de:
- Planificación.
- Simulación.
- Evolución clínica diaria que consi-
dera registro de tiempo y dosis de
exposición.
- Epicrisis.
cumplimiento.
Se constata legibilidad y contenidos
mínimos de evolución diaria.
Atención Cerrada
SERVICIO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA (APA)

SERVICIOS DE APOYO - ANATOMÍA PATOLÓGICA (APA) 1
Componente APA
Los servicios de Anatomía Patológica aportan resultados confiables y oportunos.
APA 1.1 Característica

Los exámenes de Anatomía Patológica comprados a terceros cumplen condiciones mínimas de seguridad.

APA-1.1 Cumple: 100% Elementos Medibles Dirección o

APA-1.1 gerencia del
prestador

acreditados.

El Servicio de Anatomía Patológica aplica procedimientos explícitos y evalúa sistemáticamente los procesos de la etapa pre-analítica.

APA-1.2 Cumple: ≥ 66% Elementos Medibles Servicio de

APA-1.2 Anatomía
Patológica
Se describe en un documento elabora-

do por la unidad:
- Datos mínimos que debe contener
la solicitud de estudio anatomopa-
tológico.
- Obtención de muestras:
- Criterios generales.
- Rotulación.
- Traslado de muestras.
- Criterios de rechazo de muestras.
su aplicación.
cumplimiento.
Sobre la aplicabilidad de la característica APA 1.2, en el caso de prestadores que no poseen Servicio de Anatomía Patológica y donde las biopsias obrenidas en el establecimiento se envían a distintos
prestadores de servicios de Anatomía Patológica para su análisis.
El Sistema de Acreditación persigue que el prestador institucional proporcione seguridad a los pacientes respecto de todas las prestaciones que se otorgan en él, lo que incluye la seguridad de las
biopsias obtenidas por el prestador, aun cuando el análisis de las mismas sea realizado por terceros. Por lo mismo, el prestador institucional que desee acreditarse, aun cuando el análisis de las biopsias
que se tomaron en él no se efectúen en ese mismo establecimiento, deberá dar cumplimiento a la característica APA 1.2.
Asimismo, en esta situación recordamos que deben ser aplicables las características:
GCL 1.11 AC o GCL 1.8 AA, relativa al registro, rotulación, traslado y recepción de las biopsias.
GCL 2.3 AC o GCL 2.1 AA sobre vigilancia de eventos adversos.
APA 1.1
APA 1.2 (AC/AA), GP 1.4 (SI): sobre procedimientos explícitos y evaluación sistemática de la etapa preanalítica. En este caso, el lugar de verificación debe ser la Dirección o Gerencia del Prestador.
AOC 1.3 AC, o AOC 1.2 AA sobre notificación oportuna de situaciones de riesgo detectadas a través de exámenes diagnósticos.

El Servicio de Anatomía Patológica aplica procedimientos explícitos y evalúa sistemáticamente los procesos de las etapas analítica y
post analítica.

APA-1.3 Cumple: 100% Elementos Medibles Servicio de

APA-1.3 Anatomía
Patológica
Se describe en documento(s) ela-

borado por el Servicio de Anatomía
Patológica:
- Asignación de responsabilidad
respecto a la realización de los exá-
menes, la validación de resultados
y la entrega de informes, incluyendo
biopsias rápidas.
- Procedimiento de respaldo de los in-
formes, láminas histológicas y tacos.
- Técnicas de procesamiento de
muestras.
- Protocolo de control de calidad.
- Plazos de entrega de resultados de
los exámenes.
aplicación.
cumplimiento. Al menos debe incluir
indicador relacionado a control de
calidad interno.
Sobre a qué tipo de control de calidad se refiere la exigencia contenida en el primer elemento medible de esta característica.
Las Entidades Acreditadoras deberán constatar exclusivamente el protocolo de control de calidad interno.

El Servicio de Anatomía Patológica asegura las condiciones de bioseguridad en todas las etapas del proceso.

APA-1.4 Cumple: 100% Elementos Medibles Servicio de * Xilol, Formaldehído.

APA-1.4 Anatomía
Patológica
Se describen en un documento las

condiciones de bioseguridad en
la Unidad, que incluyen al menos:
precauciones estándar, manejo de
desechos orgánicos y almacenamiento
de sustancias peligrosas.
Se constata: almacenamiento de
sustancias peligrosas* de acuerdo a
procedimiento local.
Atención Cerrada
UNIDAD DE QUIMIOTERAPIA (APQ)

SERVICIOS DE APOYO - QUIMIOTERAPIA (APQ) 1
Componente APQ
El prestador institucional provee condiciones que garantizan la seguridad de los procedimientos de Quimioterapia.
APQ 1.1 Característica

Los procedimientos de Quimioterapia comprados a terceros cumplen condiciones mínimas de seguridad.

APQ-1.1 Cumple: 100% Elementos Medibles Dirección o

APQ-1.1 gerencia del
prestador

acreditados.

El prestador institucional aplica protocolos actualizados y sistemas de registros específicos para las prácticas relacionadas con Quimio-
terapia.

APQ-1.2 Cumple: 100% Elementos Medibles Unidad de * Se aceptarán los protocolos vigentes
APQ-1.2 Quimioterapia de PINDA y PANDA cuando sean
aplicables.
Se describe en documentos:
Protocolos de tratamiento de quimio-
terapia.*
Procedimiento de registro para las
atenciones de quimioterapia.
cumplimiento.

El prestador institucional aplica procedimientos actualizados y ejecuta un programa de supervisión periódica de las prácticas relaciona-
das con Quimioterapia y realiza vigilancia de las infecciones asociadas a catéteres vasculares centrales.

APQ-1.3 Cumple: 100% Elementos Medibles Unidad de

APQ-1.3 Quimioterapia
Se describen en documentos de ca-

rácter institucional los procedimientos
relacionados con:
- Administración de medicamentos
antineoplásicos.
- Disposición y eliminación de dese-
chos de medicamentos antineoplási-
cos y residuos contaminados.
- Instalación y manejo de procedi-
mientos invasivos relacionados con
quimioterapia.
- Vigilancia de infecciones asociadas
a catéteres vasculares centrales.
cumplimiento.
Sobre la aplicabilidad de la Característica APQ 1.3, en aquellos prestadores que administren medicamentos antineoplásicos, por vía parenteral, intratecal y/o intravítrea, para patologías que no
constituyen neoplasias malignas, por ejemplo en el caso de la Artritis Reumatoide.
Si bien el riesgo de administración es inherente a la acción farmacológica e independiente del objetivo terapéutico, atendida las diferentes estructuras organizativas de los prestadores, la aplicabilidad de
la característica APQ 1.3 se limita a aquellos medicamentos antineoplásicos utilizados en el contexto de un protocolo de quimioterapia, es decir para el tratamiento de patologías oncológicas.
En cualquier caso, si bien no será materia de constatación, constituye una buena práctica que los prestadores institucionales que administren tratamientos antineoplásicos por las vías de administración
antes señaladas para patologías no neoplásicas, igualmente protocolicen los procedimientos de administración y disposición y eliminación.
Se instruye, igualmente, a las Entidades que deben excluir de la aplicabilidad de esta característica el tratamiento antineoplásico por vía oral.
Atención Cerrada
SERVICIO DE IMAGENOLOGÍA (API)

SERVICIOS DE APOYO - IMAGENOLOGÍA (API) 1
Componente API
Los procedimientos de Imagenología se efectúan en condiciones que garantizan la seguridad de los pacientes.
API 1.1 Característica

Los procedimientos de Imagenología comprados a terceros cumplen condiciones mínimas de seguridad.

API-1.1 Cumple: 100% Elementos Medibles Dirección o

API-1.1 gerencia del
prestador

acreditados.

Los procedimientos imagenológicos que conllevan riesgo para los pacientes se realizan en condiciones seguras.

API-1.2 Cumple: ≥ 66% Elementos Medibles Servicio de * Cuando está involucrado un

API-1.2 Imagenología procedimiento invasivo.
Con respecto a los exámenes ima-

genológicos que involucran procedi-
mientos invasivos, uso de medio de
contraste, sedación y/o anestesia, se
describe en un documento elaborado
por la unidad:
- El procedimiento imagenológico.*
- Protocolo de sedación y/o anestesia.
- Los procedimientos a realizar para
prevenir eventos adversos asociados
al uso de medios de contraste endo-
venosos, sedación y /o anestesia.
aplicación.
cumplimiento.
Sobre que procedimientos deben constatarse en la exigencia del primer elemento medible de esta
característica relativa a los procedimientos a realizar para prevenir eventos adversos asociados al uso de
medio de contraste endovenoso.
Deben constatarse todas aquellas actividades que el prestador haya establecido para tal efecto las cuales
pueden incluir: aplicación de encuestas de riesgo, protocolización del procedimiento de instalación de vía
venosa, entre otras.

El prestador institucional cuenta con un sistema de evaluación de la solicitud de exámenes y entrega de indicaciones para los pacientes
que se realizan procedimientos imagenológicos.

API-1.3 Cumple: ≥ 66% Elementos Medibles Servicio de UPC Adulto Medicina URG
API-1.3 Imagenología

por el Servicio de Imagenología:
1. Los requisitos que deben cumplir
las solicitudes de exámenes. 1 1 1 1
2 2
2. Las indicaciones que deben
entregarse a los pacientes antes
y después de los procedimientos
imagenológicos según corresponda.
cumplimiento.
Atención Cerrada
SERVICIO DE KINESIOTERAPIA (APK)

SERVICIOS DE APOYO - KINESIOTERAPIA (APK) 1
Componente APK
El prestador institucional provee condiciones que garantizan la seguridad de los procedimientos de Kinesioterapia y Rehabilitación
Kinésica.
APK 1.1 Característica

Los procedimientos de Kinesioterapia y Rehabilitación Kinésica comprados a terceros cumplen condiciones mínimas de seguridad.

APK-1.1 Cumple: 100% Elementos Medibles Dirección o

APK-1.1 gerencia del
prestador

acreditados.

El prestador institucional resguarda la seguridad de la atención en la aplicación de kinesioterapia respiratoria.

APK-1.2 Cumple: ≥ 75% Elementos Medibles Unidad de UPC Ad. UPC Ped Pediatría Medicina
APK-1.2 Kinesioterapia
Se describen en un documento elabo-

rado por la Unidad de Kinesioterapia:
Los requisitos de preparación del
paciente previo a la ejecución de
procedimientos de kinesioterapia
respiratoria.
cumplimiento.
Sobre la aplicabilidad de estas características en los casos de prestadores institucionales que no

poseen Unidades de Kinesioterapia, pero compran dichos servicios a profesionales debidamente
habilitados.
Si las prestaciones compradas se efectúan dentro de las dependencias del prestador, son
aplicables a dicho prestador las características APK 1.2 y APK 1.3. Si las prestaciones se entregan
fuera del establecimiento, sólo le es aplicable la característica APK 1.1., sobre compra de servicios
a terceros.

El prestador institucional resguarda la seguridad de la atención en la aplicación de rehabilitación kinésica.

APK-1.3 Cumple: ≥ 66% Elementos Medibles Unidad de

APK-1.3 Kinesioterapia
Se describen en un documento elabo-

rado por la Unidad de Kinesioterapia:
Contraindicaciones para ejecución de
procedimientos específicos.
Prevención de eventos adversos
relacionados con la rehabilitación
kinésica.
cumplimiento.
Sobre la aplicabilidad de estas características en los casos de prestadores institucionales que no

poseen Unidades de Kinesioterapia, pero compran dichos servicios a profesionales debidamente
habilitados. Si las prestaciones compradas se efectúan dentro de las dependencias del prestador,
son aplicables a dicho prestador las características APK 1.2 y APK 1.3. Si las prestaciones se
entregan fuera del establecimiento, sólo le es aplicable la característica APK 1.1., sobre compra de
servicios a terceros.
Atención Cerrada
UNIDAD DE MEDICINA TRANSFUSIONAL (APTr)

SERVICIOS DE APOYO - MEDICINA TRANSFUSIONAL (APTr) 1
Componente APTr
El prestador institucional provee condiciones que garantizan la calidad de los componentes sanguíneos.
APTr 1.1 Característica

Los servicios de Medicina Transfusional comprados a terceros cumplen condiciones mínimas de seguridad.

APTr-1.1 Cumple: 100% Elementos Medibles Dirección o

APTr-1.1 gerencia del
prestador

acreditados
Sobre cómo se evalúa un Banco de Sangre, y la consiguiente aplicabilidad de las Características de los Componentes de Medicina Transfusional (APtr) de Donantes de Sangre ( APDs) y Centros
de Sangre (APCs).
a) Se evaluará como Centro de Sangre si sólo realiza la producción y no realiza Atención de Donantes ni administra transfusiones;
b) Se evaluará como Centro de Sangre y Unidad de Atención de Donantes si hace las funciones productivas y además atiende donantes;
c) Se evaluará como Centro de Sangre, Unidad de Atención de Donantes y Unidad de Medicina Transfusional si realiza las tres funciones;
d) Se evaluará como Centro de Sangre y Unidad de Medicina Transfusional si realiza funciones productivas y administra las transfusiones;
e) Se evaluará como Unidad de Medicina Transfusional si sólo administra las transfusiones;
f) Se evaluará como Unidad de Medicina Transfusional y Unidad de Atención de Donantes, si administra transfusiones, y atiende donantes; y
g) Se evaluará como Unidad de Atención de Donante si sólo atiende Donantes
Asimismo debe entenderse que la trazabilidad inequívoca, (entendida como un sistema organizado de registros, que permite ubicar e identificar inequívocamente la sangre y sus componentes en
cualquier etapa del proceso, desde el donante que lo origina hasta el receptor del componente específico y viceversa), es transversal, independiente de la etapa de la prestación que otorgue el
establecimiento, entendiendo por esto que resulta aplicable la trazabilidad completa, si en él, se realiza cualquiera de las etapas de APTr, APDs y/o APCs.

Se aplican procedimientos para que las transfusiones cumplan las condiciones necesarias para la seguridad de los pacientes.

APTr-1.2 Cumple: 100% Elementos Medibles Unidad de

APTr-1.2 Medicina Sobre qué características de los Componentes APTr, APCs y APDs, debe
Transfusional evaluar la Entidad en aquellos prestadores que compran a terceros los servicios
de transfusión de hemocomponentes y en que los pacientes son transfundidos
en el prestador evaluado por el tercero al cual le compra la prestación.
Se describen en documentos elaborados por la Unidad los siguientes
En tales casos resultan aplicables las características relativas a la compra,
procedimientos relacionados con el proceso de transfusión: procedimientos de transfusión y trazabilidad de los hemocomponentes, esto es,
- Determinación de grupos A, B, 0 y Rh - D y detección de anticuerpos las Características APTr 1.1 , APTr 1.2 y APTr 1.3.
irregulares (todos aquellos con significación clínica)
- Eliminación de hemocomponentes no aptos para transfusión.
- Condiciones de almacenamiento y transporte de componentes sanguíneos.
- Gestión del stock.
- Estudios de compatibilidad donante / paciente.
- Control A, B, 0 y Rh –D pre-transfusional.
- Administración de transfusiones.
- Vigilancia activa de eventos adversos asociados a las transfusiones de
componentes sanguíneos.
Y se han definido los responsables de su aplicación.
Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.
Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica.
Se constata la existencia y vigencia de los siguientes registros:
- Calificación inmuno-hematológica.
- Temperatura de almacenamiento y transporte de componentes sanguíneos.
- Eliminación de componentes sanguíneos.
- Estudios de compatibilidad.
- Unidades de componentes sanguíneos transfundidos.

El prestador institucional utiliza un sistema de registro que asegura la trazabilidad de los componentes sanguíneos.

APTr-1.3 Cumple: 100% Elementos Medibles Unidad de

APTr-1.3 Medicina
Transfusional
Existe un sistema de registro estable-

cido de los componentes sanguíneos
que permita su trazabilidad o segui-
miento inequívoco desde el donante
que lo origina hasta el receptor del
componente específico.

evaluar la trazabilidad de los compo-
nentes sanguíneos.
Se constata trazabilidad de los com-

ponentes sanguíneos.
Atención Cerrada
UNIDAD DE DONANTES DE SANGRE (APDs)

SERVICIOS DE APOYO - ATENCIÓN DE DONANTES (APDs) 1
Componente APDs
El prestador institucional provee condiciones de seguridad en el proceso de donación de sangre.
APDs1.1 Característica
Se aplican procedimientos para que la donación de sangre se realice bajo condiciones de calidad y seguridad.

APDs-1.1 Cumple: ≥ 66% Elementos Medibles Unidad de

Sobre cómo se evalúa un Banco de Sangre, y la consiguiente aplicabilidad de las Características de los
APDs-1.1 Atención de
Componentes de Medicina Transfusional (APtr) de Donantes de Sangre ( APDs) y Centros de Sangre (APCs).
Donantes
a) Se evaluará como Centro de Sangre si sólo realiza la producción y no realiza Atención de Donantes ni
administra transfusiones;
Se describen en documentos elabora- b) Se evaluará como Centro de Sangre y Unidad de Atención de Donantes si hace las funciones productivas y
dos por la Unidad los procedimientos además atiende donantes;
de donación de sangre que abordan c) Se evaluará como Centro de Sangre, Unidad de Atención de Donantes y Unidad de Medicina Transfusional si
los siguientes aspectos: realiza las tres funciones;
d) Se evaluará como Centro de Sangre y Unidad de Medicina Transfusional si realiza funciones productivas y
- Identificación y codificación del administra las transfusiones;
donante. e) Se evaluará como Unidad de Medicina Transfusional si sólo administra las transfusiones;
f) Se evaluará como Unidad de Medicina Transfusional y Unidad de Atención de Donantes, si administra
- Selección del donante. transfusiones, y atiende donantes; y
g) Se evaluará como Unidad de Atención de Donante si sólo atiende Donantes Asimismo debe entenderse que
- Obtención de consentimiento infor- la trazabilidad inequívoca, (entendida como un sistema organizado de registros, que permite ubicar e identificar
mado. inequívocamente la sangre y sus componentes en cualquier etapa del proceso, desde el donante que lo origina
hasta el receptor del componente específico y viceversa), es transversal, independiente de la etapa de la
- Extracción de sangre.
prestación que otorgue el establecimiento, entendiendo por esto que resulta aplicable la trazabilidad completa,
- Transporte de bolsas de sangre. si en él, se realiza cualquiera de las etapas de APTr, APDs y/o APCs.
- Manejo de eventos adversos asocia- Sobre qué características del Componente “Unidad de Donantes de Sangre (APDs)”, del Ámbito de Servicios de
do a la donación. Apoyo, de los Estándares Generales de Atención Cerrada y Abierta, resultan aplicables y constatables respecto
de los procedimientos de donación de hemocomponentes por aféresis.
Y se han definido los responsables de Como dicho procedimiento se encuentra ligado a la figura de un donante, para efectos de un proceso de
su aplicación. acreditación la Entidad Acreditadora constatará que el prestador haya incluido los procedimientos de donación
por aféresis en el cumplimiento de las exigencias de las características evaluadas en el Componente APDs,
independiente de que los procedimientos no se lleven a cabo en la Unidad de Donantes o el prestador no
cumplimiento. cuente con dicha Unidad. En el caso de prestadores de Atención Cerrada que no cuenten con atención de
Existe constancia de que se ha reali- donantes de sangre, pero realicen procedimientos de donación de hemocomponentes por aféresis, les será
aplicable, además, la característica CAL 1.2, en el punto de verificación APDs.
SERVICIOS DE APOYO - ATENCIÓN DE DONANTES (APDs) 2
APDs1.2 Característica
El prestador institucional utiliza un sistema de registro que asegura la trazabilidad de los componentes sanguíneos.

APDs-1.2 Cumple: 100% Elementos Medibles Unidad de

APDs-1.2 Atención de
Donantes

nentes sanguíneos.
Sobre qué características de los Componentes APTr, APCs y APDs, debe evaluar Sobre qué características del Componente “Unidad de Donantes de Sangre (APDs)”, del Ámbito de Servicios de
la Entidad en aquellos prestadores que compran a terceros los servicios de Apoyo, de los Estándares Generales de Atención Cerrada y Abierta, resultan aplicables y constatables respecto de
transfusión de hemocomponentes y en que los pacientes son transfundidos en el los procedimientos de donación de hemocomponentes por aféresis.
prestador evaluado por el tercero al cual le compra la prestación. Como dicho procedimiento se encuentra ligado a la figura de un donante, para efectos de un proceso de
En tales casos resultan aplicables las características relativas a la compra, acreditación la Entidad Acreditadora constatará que el prestador haya incluido los procedimientos de donación por
procedimientos de transfusión y trazabilidad de los hemocomponentes, esto es, las aféresis en el cumplimiento de las exigencias de las características evaluadas en el Componente APDs,
Características APTr 1.1 , APTr 1.2 y APTr 1.3. independiente de que los procedimientos no se lleven a cabo en la Unidad de Donantes o el prestador no cuente
con dicha Unidad. En el caso de prestadores de Atención Cerrada que no cuenten con atención de donantes de
sangre, pero realicen procedimientos de donación de hemocomponentes por aféresis, les será aplicable, además,
la característica CAL 1.2, en el punto de verificación APDs.
Atención Cerrada
CENTRO DE SANGRE (APCs)

SERVICIOS DE APOYO - CENTRO DE SANGRE (APCs) 1
Componente APCs
El prestador institucional provee condiciones para la entrega de productos seguros y efectivos.
APCs1.1 Característica
Los servicios y productos del Centro de Sangre recibidos de terceros cumplen condiciones mínimas de seguridad.

APCs-1.1 Cumple: 100% Elementos Medibles Dirección o

APCs-1.1 gerencia del
prestador
Se constata que los productos recibi-

dos provienen solamente de terceros
acreditados.
Sobre cómo se evalúa un Banco de Sangre, y la consiguiente aplicabilidad de las Características de los Componentes de Medicina Transfusional (APtr) de Donantes de Sangre ( APDs) y Centros de
Sangre (APCs).
a) Se evaluará como Centro de Sangre si sólo realiza la producción y no realiza Atención de Donantes ni administra transfusiones;
b) Se evaluará como Centro de Sangre y Unidad de Atención de Donantes si hace las funciones productivas y además atiende donantes;
c) Se evaluará como Centro de Sangre, Unidad de Atención de Donantes y Unidad de Medicina Transfusional si realiza las tres funciones;
d) Se evaluará como Centro de Sangre y Unidad de Medicina Transfusional si realiza funciones productivas y administra las transfusiones;
e) Se evaluará como Unidad de Medicina Transfusional si sólo administra las transfusiones;
f) Se evaluará como Unidad de Medicina Transfusional y Unidad de Atención de Donantes, si administra transfusiones, y atiende donantes; y
g) Se evaluará como Unidad de Atención de Donante si sólo atiende Donantes
Asimismo debe entenderse que la trazabilidad inequívoca, (entendida como un sistema organizado de registros, que permite ubicar e identificar inequívocamente la sangre y sus componentes en
cualquier etapa del proceso, desde el donante que lo origina hasta el receptor del componente específico y viceversa), es transversal, independiente de la etapa de la prestación que otorgue el
establecimiento, entendiendo por esto que resulta aplicable la trazabilidad completa, si en él, se realiza cualquiera de las etapas de APTr, APDs y/o APCs.
El Centro de Sangre aplica procedimientos para la entrega de productos seguros y efectivos.

APCs-1.2 Cumple: 100% Elementos Medibles Centro de

APCs-1.2 Sangre Sobre qué características de los Componentes APTr, APCs y APDs, debe evaluar la Entidad en aquellos
prestadores que compran a terceros los servicios de transfusión de hemocomponentes y en que los
pacientes son transfundidos en el prestador evaluado por el tercero al cual le compra la prestación.
En documentos elaborados por la
En tales casos resultan aplicables las características relativas a la compra, procedimientos de transfusión
Unidad se describe lo siguiente: y trazabilidad de los hemocomponentes, esto es, las Características APTr 1.1 , APTr 1.2 y APTr 1.3.
- Procedimiento de preparación de
hemocomponentes.
- Procedimiento y criterios de elimina-
ción de bolsas de sangre no aptas
para la producción.
- Procedimiento y criterios de elimina-
ción de hemocomponentes no aptos
para transfusión.
- Calificación microbiológica de las
unidades de sangre donadas.
- Calificación inmunohematológica de
las unidades de sangre donadas.
- Procedimiento de liberación y etique-
tado de unidades producidas.
- Almacenamiento y gestión de stock.
- Transporte de hemocomponentes.
su aplicación.
Se han definido indicador y umbral de
cumplimiento.
El prestador institucional participa en un Programa de Control de Calidad Externo acorde a la normativa vigente.

APCs-1.3 Cumple: 100% Elementos Medibles Centro de * Calificación microbiológica

APCs-1.3 Sangre
Existen registros de participación en

Programas de Evaluación Externa
de la Calidad en las prestaciones
correspondientes.*
Se documenta análisis y acciones de
mejora en caso de incumplimiento de
requisitos establecidos en el Programa
de Control de Calidad Externo.
El prestador institucional utiliza un sistema de registro que asegura la trazabilidad de componentes sanguíneos.

APCs-1.4 Cumple: 100% Elementos Medibles Centro de

APCs-1.4 Sangre

nentes sanguíneos.

Pauta de Cotejo Atencion Cerrada Compendio 5

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1

Manual del Estándar General de Acreditación

Los elementos medibles por lo general se configuran de la siguiente manera:

Característica GCL – 1.12

En los siguientes lugares de verificación se debe proceder del modo señalado:

El profesional evaluador completará el recuadro de cada característica verificando el cum-

Además, consignará que una determinada evaluación específica contenida en la respectiva

• El prestador no tenga la unidad o servicio explicitado en los títulos de las columnas, o

B. Requisitos para el cumplimiento

1. Se ha designado el responsable… (según sea el tema materia de la caracte-

2. Existe un documento escrito sobre… (tema materia de la característica) y se

Elementos Medibles Dirección o PQ UPC APD URG APQ

* O Comité o Unidad de Medicina Transfusional o Banco de sangre.

3. Se ha definido indicador a utilizar y umbral de cumplimiento del … (tema materia

Elementos Medibles Dirección o PQ UPC APD URG APQ

* O Comité o Unidad de Medicina Transfusional o Banco de sangre.

Utilizando el mismo ejemplo anterior, la definición del indicador y umbral de cumplimiento

4.- Existe constancia de que se ha ejecutado la evaluación del… (Tema materia de

5.- Se constata directamente el cumplimiento de … :

ÁMBITO DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP)

CÓDIGO UMBRAL DE VERIFICADORES PUNTOS DE VERIFICACIÓN OBSERVACIONES

Sobre la forma de constatar el cumplimiento de la exigencia de la

CÓDIGO UMBRAL DE VERIFICADORES PUNTOS DE VERIFICACIÓN OBSERVACIONES

CÓDIGO UMBRAL DE VERIFICADORES PUNTOS DE VERIFICACIÓN OBSERVACIONES

DP- 1.3 Cumple: ≥ 66% Elementos Medibles Dirección o

CÓDIGO UMBRAL DE VERIFICADORES PUNTOS DE VERIFICACIÓN OBSERVACIONES

CÓDIGO UMBRAL DE VERIFICADORES PUNTOS DE VERIFICACIÓN OBSERVACIONES

Elementos Medibles Dirección o Cirugía Cirugía Sub API PRO Hemodinam.

Se describen en documento (s) de

CÓDIGO UMBRAL DE VERIFICADORES PUNTOS DE VERIFICACIÓN OBSERVACIONES

Se constatan registros de investiga-

Se constata: conocimiento de dicha

CÓDIGO UMBRAL DE VERIFICADORES PUNTOS DE VERIFICACIÓN OBSERVACIONES

DP-4.1 Cumple: 100% Elementos Medibles Dirección o

Existe convenio docente asistencial

CÓDIGO UMBRAL DE VERIFICADORES PUNTOS DE VERIFICACIÓN OBSERVACIONES

Se han establecido los procedimientos

Sobre si para la constatación del cuarto elemento medible de esta característica

CÓDIGO UMBRAL DE VERIFICADORES PUNTOS DE VERIFICACIÓN OBSERVACIONES

DP-5.1 Cumple: ≥ 75% Elementos Medibles Dirección o General

ÁMBITO GESTIÓN DE LA CALIDAD (CAL)

CAL 1.1 Característica

CÓDIGO UMBRAL DE VERIFICADORES PUNTOS DE VERIFICACIÓN OBSERVACIONES

CAL-1.1 Cumple: 100% Elementos Medibles Dirección o * En el proceso de acreditación en

CAL 1.2 Característica

CÓDIGO UMBRAL DE VERIFICADORES PUNTOS DE VERIFICACIÓN OBSERVACIONES

Sobre la condición profesional que debe constatar la Entidad Acreditadora en el

ÁMBITO GESTIÓN CLÍNICA (GCL)

El prestador institucional cuenta con un sistema de evaluación de las prácticas clínicas.

GCL 1.1 Característica

CÓDIGO UMBRAL DE VERIFICADORES PUNTOS DE VERIFICACIÓN OBSERVACIONES

GCL 1.2 Característica

CÓDIGO UMBRAL DE VERIFICADORES PUNTOS DE VERIFICACIÓN OBSERVACIONES

Se describen en documento (s) los

GCL 1.3 Característica

CÓDIGO UMBRAL DE VERIFICADORES PUNTOS DE VERIFICACIÓN OBSERVACIONES

Aplicabilidad de los puntos de verificación “Cirugía”, “Cir Adulto”, “Cir Infantil” y

GCL 1.4 Característica

CÓDIGO UMBRAL DE VERIFICADORES PUNTOS DE VERIFICACIÓN OBSERVACIONES

GCL 1.5 Característica

CÓDIGO UMBRAL DE VERIFICADORES PUNTOS DE VERIFICACIÓN OBSERVACIONES

GCL 1.6 Característica

CÓDIGO UMBRAL DE VERIFICADORES PUNTOS DE VERIFICACIÓN OBSERVACIONES

GCL-1.6 Cumple: ≥ 66% Elementos Medibles Obstetricia