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  • Formato de Solicitud de Ingreso de Medicamento Al Cuadro Básico

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    Formato-de-Solicitud-de-Ingreso-de-Medicamento-al-Cuadro-Básico

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    Formato

    de Solicitud de Ingreso de Medicamento al Cuadro Básico



    Fecha: _________________________
    Nombre Genérico: _________________________________________________________
    Nombre Comercial: ________________________________________________________
    Presentación(es)/Dosis: ____________________________________________________
    Prescripción Promedio
    Semanal: ____________________
    Mensual: _____________________
    Comentario:
    _________________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________

    ___________________________________ ___________________
    Nombre del Solicitante Firma

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