Formato

de Medicamentos que el paciente ingresa

Nombre
Fecha de nacimiento Fecha:
Informador

Por favor, indique los medicamentos que usted debe tomar o toma regularmente así como
los horarios y la cantidad de los mismos que usted ingresa a este establecimiento.

Listado de Medicamentos
Medicamento Horario Cantidad Observaciones

rDeclaro que estos son todos los medicamentos prescritos previos a mi ingreso a esta
unidad hospitalaria, así mismo que entrego íntegros al personal de enfermería mismos
que serán administrados a criterio de mi medico tratante en esta clínica buscando no se
contrapongan al tratamiento actual por el cual me encuentro ingresado, así como no tomar
ningún otro medicamento, remedio, o sustancia que no se encuentre prescrito por el
mismo.


Nombre: ________________________________________________________ Firma: ________________________

rDeclaro que no ingreso medicamento alguno a esta unidad hospitalaria y de llegar a
ingresar cualquier medicamento o suplemento alimenticio será bajo mi propia
responsabilidad aun sabiendo que lo mismo esta prohibido de no estar documentado en
el listado arriba descrito y administrado por el personal de enfermería de este hospital.


Nombre: ___________________________________________________________ Firma: ________________________

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Nombre del Medico Tratante: ____________________________________ Firma: _______________