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FRACTURAS

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M E D I

FRACTURAS

C I N A H U M A N A

ASIGNATURA : DOCENTE ALUMNOS : :

IMAGENOLOGÍA DR. HUMBERTO ROSAS LAVADO. BRACAMONTE TARRILLO DANIEL. CARRASCO MUNDACA JORGE. GONZÁLES RODRÍGUEZ ULISES. MURO SOLANO PLINIO. SALINAS RODRÍGUEZ MOISÉS. SEGURA GUEVARA VICTORIA.

2008

FRACTURAS
CONCEPTO:
La definición clásica de fractura: "solución de continuidad, parcial o total de un hueso", aun cuando corresponda a la realidad, por su misma simplicidad, no logra dar toda la significación patológica de lo que realmente ocurre en una fractura. Cuando ello sucede, todos los otros elementos del aparato locomotor resultan o pueden resultar igualmente dañados; se lesionan en mayor o menor grado articulaciones, músculos, vasos, nervios, etc., sea en forma directa por acción del traumatismo o indirecta como consecuencia de las acciones terapéuticas. Tal es así, que no es infrecuente que el origen de las complicaciones o de las secuelas, a veces invalidantes, no nacen directamente del daño óseo en sí mismo, sino del compromiso de las partes blandas directa o indirectamente involucradas en el traumatismo. La fractura pelviana, con rasgo cotiloídeo, como fractura de pelvis propiamente tal, no implica problemas; la complicación grave, tanto terapéutica como en sus secuelas, deriva del compromiso de la articulación de la cadera. La fractura del calcáneo, de los cuerpos vertebrales, de la base del cráneo, etc., son otros tantos ejemplos pertinentes. Esta concepción más amplia de lo que es una fractura, en su realidad anatómica y fisiopatológica, no debe ser olvidada, porque cada uno de estos distintos aspectos involucrados en la fractura deben ser cuidadosamente considerados y evaluados en toda fractura, por simple que ella parezca. Una definición conceptual de fractura sería: "un violento traumatismo de todos los elementos del aparato locomotor y órganos vecinos, donde uno de ellos, el hueso, resulta interrumpido en su continuidad".

CAUSAS:
Las fracturas ocurren cuando se ejerce sobre el hueso una fuerza mayor de la que éste puede absorber. Los huesos son más débiles cuando se tuercen. Las rupturas de los huesos pueden ser producto de caídas, traumatismos, golpes o patadas al cuerpo. El hueso de un niño difiere del hueso de un adulto en una variedad de formas:
• • •

El hueso de un niño sana mucho más rápido que el hueso de un adulto. Cuanto más joven sea el niño, más rápido se cura. Los huesos son más frágiles en los niños y tienden a curvarse o doblarse más que a romperse completamente. Los niños tienen abiertos los cartílagos de crecimiento, también denominados epífisis, localizados en el extremo de los huesos largos. Ésta es una zona donde crece el hueso. Una lesión en el cartílago de crecimiento puede tener como resultado discrepancias de longitud en la extremidad o deformidades angulares.

SÍNTOMAS:
A continuación, se enumeran los síntomas más comunes de una fractura. Sin embargo, cada quien puede experimentarlos de una forma diferente. Los síntomas pueden incluir:
• • • • •

Dolor en la zona lesionada. Hinchazón en la zona lesionada. Deformación evidente de la zona lesionada. Dificultad para utilizar o mover la zona lesionada de forma normal. Calor, moretones o enrojecimiento en la zona lesionada.

Los síntomas de un hueso roto pueden parecerse a otras condiciones.

DIAGNOSTICO DE UNA FRACTURA:
El médico hace el diagnóstico con un examen físico y exámenes de diagnóstico. Durante el examen, el médico obtiene una historia médica completa del paciente y pregunta cómo se produjo la lesión. Los procedimientos de diagnóstico pueden incluir los siguientes:

Rayos X - examen de diagnóstico que utiliza rayos invisibles de energía electromagnética para producir imágenes de los tejidos internos, los huesos y los órganos en una placa. Este examen se utiliza para medir y evaluar la curva.

Imágenes por resonancia magnética (su sigla en inglés es MRI) - un procedimiento de diagnóstico que utiliza la combinación de imanes grandes, radiofrecuencias y una computadora para producir imágenes detalladas de los órganos y las estructuras dentro del cuerpo; permite la visualización de los tendones, ligamentos, vasos sanguíneos y nervios de la mano.

Tomografía

computarizada (También llamada escáner CT o CAT.) - procedimiento de diagnóstico por imagen que utiliza una combinación de rayos X y tecnología computarizada para obtener imágenes de cortes transversales (a menudo llamadas "rebanadas") del cuerpo, tanto horizontales como verticales. Una tomografía computarizada muestra imágenes detalladas de cualquier parte del cuerpo, incluyendo los huesos, los músculos, la grasa y los órganos. La tomografía computarizada muestra más detalles que los rayos X regulares.

ESTUDIO RADIOLÓGICO EN TRAUMATISMOS:
− − − − − − Al menos 2 proyecciones perpendiculares entre sí. Radiografiar los huesos largos totalmente. En ocasiones comparativas del lado sano, especialmente en niños. Incluir la articulación próxima a la zona traumatizada. (Cadera-rodilla.) En huesos planos, realizar proyección tangencial. En fracturas articulares: Proyecciones Anteroposterior, Lateral, Oblicuas.

EVOLUCIÓN DE LA FRACTURA (CURACIÓN DE LA FRACTURA):
La evolución de la fractura implica la formación del callo, este a la vez presenta tres fases: a) Fase inflamatoria b) Fase reparativa c) Fase de remodelación

A. Fase inflamatoria: La presencia de fractura produce un hematoma que posteriormente se coagula. A las 18 a 20 horas de haber sufrido la lesión, la capa más profunda del periostio comienza a proliferar, formando osteoblastos. En la zona endosteal ocurren cambios similares pero de menor cuantía. Hay hiperemia en todo el hueso afectado y proliferación de osteoblastos.

B. Fase reparativa: Se inicia con la reorganización del coagulo y la vez existe una gran proliferación de células en la capa profunda del tejido perióstico cercano a la fractura. Estas células precursoras de los osteoblastos rodean cada fragmento y crecen hacia el otro fragmento. Hay también actividad celular en el canal medular, aparentemente a partir del endostio y de la medula ósea, que también crece hacia el otro fragmento. Los osteoblastos van a producir sustancia oteoide que se deposita sobre el hueso subyacente. En la parte más central de la fractura el hamatoma se ha transformado en tejido de granulación, sufriendo los fibroblastos metaplasia y transformándose en condroblastos. Según avanza la fase proliferativa, el cartílago sufre transformación en hueso. En este momento el callo está constituido por un hueso primario, es decir, por hueso en el que no existe una ordenación precisa entre sus componentes. En la fase inicial de curación predomina la formación cartilaginosa, mientras que posteriormente aparece el hueso primario. Este hueso inicial entrelazado sin orientación precisa recibe el nombre de “callo primario”.

C. Fase de remodelación:

La arquitectura del esqueleto se corresponde bien las necesidades mecánicas del sistema. Por ello, cuando la unión es completa, el hueso nuevo forma una especie de collarete redondeado, alrededor de la fractura, que va gradualmente alargándose siguiendo las líneas de stress del hueso de forma muy lenta. Este proceso es muy llamativo en los niños en los que la remodelación de una fractura llega a hacerla desaparecer, pese a que hubiera una mala aposición inicial, al ir desapareciendo lentamente el callo primario.

Figura: Curación de las fracturas. A la izquierda, callo fibroso: tejido granulatorio, sangre (puntos negros) y material necrótico (óvalos negros). A la derecha, callo óseo (interno) y cartilaginoso (externo), ambos transitorios. (Modificado). • Factores que influyen en el ritmo de reparación:

1. Edad: Las fracturas curan tanto más rápido cuanto más joven es el individuo afectado. 2. Grado del traumatismo local: Cuanto mayor sea la conminucion del hueso y la afectación de los tejidos blandos, mayor será el tiempo necesario para la curación. 3. Vascularización de los fragmentos fracturarios: La curación de la fractura está directamente relacionada con la vascularización de los fragmentos; cuanto mejor sea su vascularización, mas rápido consolidara la fractura.

4. Separación de los fragmentos: Retrasa considerablemente la formación de un buen callo. 5. Inmovilización: El movimiento lesiona los tejidos encargados de la reparación de la fractura. 6. Situación intraarticular de la fractura: Las fibrolisinas presentes en el liquido sinovial dificultan la formación del coagulo. 7. Infección: Retrasa y en ocasiones imposibilita la curación.

TIPOS Y CLASIFICACIÓN DE FRACTURAS:
Existen varios tipos de fractura, que se pueden clasificar atendiendo a los siguientes factores: estado de la piel, localización de la fractura en el propio hueso, trazo de la fractura, tipo de desviación de los fragmentos y mecanismo de acción del agente traumático. Según el estado de la piel:

Fracturas cerradas. Son aquellas en las que la fractura no comunica con el exterior, ya que la piel no ha sido dañada.

Fracturas abiertas. Son aquellas en las que se puede observar el hueso fracturado a simple vista, es decir, existe una herida que deja los fragmentos óseos al descubierto. Unas veces, el propio traumatismo lesiona la piel y los tejidos subyacentes antes de llegar al hueso; otras, el hueso fracturado actúa

desde dentro, desgarrando los tejidos y la piel de modo que la fractura queda en contacto con el exterior.

Según su localización Los huesos largos se pueden dividir anatómicamente en tres partes principales: la diáfisis, las epífisis y las metáfisis. La diáfisis es la parte más extensa del hueso, que corresponde a su zona media. Las epífisis son los dos extremos, más gruesos, en los que se encuentran las superficies articulares del hueso. En ellas se insertan gran cantidad de ligamentos y tendones, que refuerzan la articulación.Las metáfisis son unas pequeñas zonas rectangulares comprendidas entre las epífisis y la diáfisis. Sobre ellas se encuentra el cartílago de crecimiento de los niños. Así, las fracturas pueden ser, según su localización:

Epifisarias (localizadas en las epífisis). Si afectan a la superficie articular, se denominan fracturas articulares y, si aquélla no se ve afectada por el trazo de fractura, se denominan extraarticulares.  Cuando la fractura epifisaria se produce en un niño e involucra al cartílago de crecimiento, recibe el nombre de epifisiólisis.

Diafisarias (localizadas en la diáfisis). Pueden afectar a los tercios superior, medio o inferior.

Metafisarias (localizadas en la metáfisis). Pueden afectar a las metáfisis superior o inferior del hueso.

Según el trazo de la fractura

Transversales: la línea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso.

Oblicuas: la línea de fractura forma un ángulo mayor o menor de 90 grados con el eje longitudinal del hueso.

• •

Longitudinales: la línea de fractura sigue el eje longitudinal del hueso. En «ala de mariposa»: existen dos líneas de fractura oblicuas, que forman ángulo entre si y delimitan un fragmento de forma triangular.

Conminutas: hay múltiples líneas de fractura, con formación de numerosos fragmentos óseos.

Espiral - ruptura del hueso en forma de espiral; es frecuente en las lesiones por torsión.

Por compresión - el hueso se aplasta, provocando que éste se vuelva más ancho o más plano.

Segmentaria - el mismo hueso se fractura en dos sitios diferentes por lo que queda un segmento "flotante".

En los niños, debido a la gran elasticidad de sus huesos, se producen dos tipos especiales de fractura:

Incurvación diafisaria: no se evidencia ninguna fractura lineal, ya que lo que se ha producido es un aplastamiento de las pequeñas trabéculas óseas que conforman el hueso, dando como resultado una incurvación de la diálisis del mismo. En «tallo verde»: el hueso está incurvado y en su parte convexa se observa una línea de fractura que no llega a afectar todo el espesor del hueso.

Según la desviación de los fragmentos

Anguladas: los dos fragmentos en que ha quedado dividido el hueso a causa de la fractura forman un ángulo.

• •

Con desplazamiento lateral: las dos superficies correspondientes a la línea de fractura no quedan confrontadas entre si, por haberse desplazado lateralmente uno o los dos fragmentos. Acabalgadas: uno de los fragmentos queda situado sobre el otro, con lo cual se produce un acortamiento del hueso afectado. Engranadas; uno de los fragmentos ha quedado empotrado en el otro.

Según el mecanismo de producción

Traumatismo directo. La fractura se produce en el punto sobre el cual ha actuado el agente traumático. Por ejemplo: fractura de cúbito por un golpe fuerte en el brazo. Traumatismo indirecto. La fractura se produce a distancia del lugar donde ha actuado el agente traumático. Por ejemplo: fractura del codo por una caída sobre las palmas de las manos. Contracción muscular brusca. En deportistas y personas con un gran desarrollo muscular se pueden producir fracturas por arrancamiento óseo al contraerse brusca y fuertemente un músculo determinado. También se han observado fracturas de este tipo en pacientes sometidos a electroshok.

FRACTURAS MÁS COMUNES
FRACTURA DE COLLES
Probablemente sea una de las más frecuentes, constituyendo no menos de 10% de todas las fracturas que consultan en la práctica diaria. Definición Es una fractura de rasgo transversal de la epífisis inferior del radio y que presenta notoriamente tres desviaciones que son típicas: • • Enclavamiento de la epífisis en la metáfisis (fractura encajada). Desviación dorsal de la epífisis, que le da al eje lateral la silueta de un dorso de tenedor.

Desviación radial de la epífisis, que le da al eje antero-posterior de antebrazo y mano, la desviación en bayoneta.

Siempre es una fractura de rasgo intra articular, al comprometer la articulación radiocubital, y ocasionalmente también lo es porque a veces compromete en mayor o menor grado la articulación radio-carpiana. A partir de este esquema semiológico, puede haber variaciones en cuanto a magnitud de los desplazamientos descritos, así como de la mayor o menor conminución de los fragmentos: desde la fractura de un rasgo simple y único, hasta el estallido de la epífisis, pero en todas ellas, permanece estable el esquema semiológico ya descrito. Etiopatogenia El mecanismo es siempre el mismo: caída de bruces o de espaldas, con apoyo violento de la mano extendida; concretamente, del talón de la mano contra el suelo. La caída sobre el talón de la mano genera una fuerza axial que se transmite desde los huesos del carpo contra la epífisis radial; el peso del cuerpo genera además un movimiento de flexión dorsal violento a nivel de la región carpiana, cuando ésta choca contra el suelo. Mientras el primer mecanismo provoca la fractura y el encajamiento de la epífisis en la metáfisis, el segundo provoca la desviación dorsal típica de la fractura. En el paciente de edad avanzada, todo este mecanismo se desencadena por un traumatismo generalmente de baja energía, de modo que con frecuencia la lesión ósea no va acompañada con graves lesiones de partes blandas; por el contrario, en el enfermo joven, la fractura se produce en traumatismos de gran violencia (caída de altura, por ejemplo); en ellas se observa grave daño de los segmentos óseos (fracturas conminutas), además de extensas lesiones cápsulo-ligamentosas, con acentuados desplazamientos de los segmentos óseos.

Sintomatología

• • • • • •

• • •

Enfermo generalmente de más de 40 años. Antecedente de caída de bruces apoyando la mano extendida contra el suelo. Dolor intenso. Deformación característica En la proyección lateral, ascenso de la región epifisiaria, carpiana y mano, deformación dorsal que da la imagen "en dorso de tenedor". En la proyección antero-posterior, desviación radial de región epifisiaria, carpo y mano, clásicamente descrita como desviación "en bayoneta". El eje longitudinal y medial del antebrazo no coincide con el eje central de la mano (III metacarpiano) y dedo medio, cae sobre el eje del IV metacarpiano y anular. Prominencia anormal del extremo distal del cúbito por acortamiento relativo de la longitud del radio, por el impacto de la epífisis radial en la metáfisis. La apófisis estiloides del radio se encuentra en el mismo nivel que la apófisis estiloides del cúbito. Equímosis palmar. Aumento de volumen de la muñeca y mano. Impotencia funcional por dolor.

FRACTURA DE CLAVICULA
La clavícula es un hueso largo, que presenta una doble incurvación; colocada entre el mango del esternón por una parte y el acromion por otra, funciona como una viga transversal que mantiene la separación entre el muñón del hombro y el tórax, oponiéndose así a las fuerzas contracturantes de los músculos y dorsal ancho. Cuando la clavícula se fractura, los músculos señalados, sin que la clavícula lo impida, atraen hacia el tórax al muñón del hombro; de allí el acabalgamiento de los segmentos fracturados y la propulsión anterior del hombro. En el cuerpo de la clavícula se insertan poderosos músculos: esternocleido mastoideos que ejercen su acción sobre el cuello y la cabeza; fascículos claviculares del deltoides y del pectoral que actúan sobre los movimientos del brazo, que actúa sobre la primera costilla (inspirador). Cuando la clavícula se fractura, los fragmentos ya libres sufren directamente la acción contracturante de los músculos señalados, determinando los desplazamientos característicos.

Fractura de clavícula desplazada por tracción del esternocleido mastoideo.

Inmediatamente por detrás y debajo del cuerpo de la clavícula se encuentran la arteria y vena subclavias, y los troncos nerviosos del plexo braquial que descienden hacia la cavidad axilar. La relación de vecindad es muy inmediata y los fragmentos óseos fracturados pueden ser un factor de riesgo para la integridad de los elementos neurovasculares. Sin embargo, la complicación neurovascular es muy poco frecuente, debido a que el desplazamiento en los fragmentos se produce alejándose de las estructuras neurovasculares. El vértice pleural se encuentra en un plano más posterior, pero también debe ser recordado en fracturas con acentuado desplazamiento de los fragmentos.

Clinica Se presenta generalmente en adolescentes y adultos jóvenes; no es infrecuente en niños, en lactantes y aun en recién nacidos, a raíz de maniobras obstétricas. Mecanismos de producción En la mayoría de los casos corresponde a un mecanismo indirecto: el enfermo cae de lado, golpeando violentamente el muñón del hombro contra el plano duro del suelo. La clavícula es comprimida a lo largo de su eje entre el peso del cuerpo que cae y el suelo. Las incurvaciones claviculares se exageran y, vencida su capacidad de flexión, se produce la fractura. Más raro es el mecanismo por un golpe directo sobre el cuerpo del hueso. En ambos casos, la fractura compromete el 1/3 medio de la clavícula. Bastante más raras son las fracturas que comprometen el 1/3 distal, generalmente provocadas por un golpe directamente aplicado en dicho sitio; también son raras las fracturas que comprometen el 1/3 proximal, producidas por una caída directa sobre el muñón del hombro.

Son actividades deportivas, atléticas o recreativas las que provocan con frecuencia este tipo de lesiones: ciclistas, motociclistas, jinetes, patinadores, etc. Sintomatología El cuadro suele ser muy característico. Generalmente es un niño, adolescente o adulto joven, con el antecedente de caída sobre el hombro en una práctica atlética, deportiva o recreativa, quedando con dolor e incapacidad funcional. Pronóstico En la inmensa mayoría de los casos es muy bueno; quizás debiera considerarse que el único peligro que amenaza a un fracturado de clavícula, es de un hombro, codo y dedos rígidos; así se puede encontrar enfermos de este tipo, convertidos en semi-inválidos por la existencia de estas rigideces. Sin embargo, hay circunstancias que pueden transformar a una fractura de clavícula en una lesión grave: El fragmento proximal desplazado puede amenazar peligrosamente a la piel distendida, perforarla y generar una fractura expuesta. El fragmento distal, o un tercer fragmento desprendido (muy frecuente) desplazados hacia el plano posterior, se constituyen en un agente agresor peligroso sobre los vasos subclavios, troncos nerviosos del plexo braquial, e incluso sobre la cúpula pleural. El médico debe examinar cuidadosamente estas posibilidades. Los fragmentos de fractura pueden haber quedado tan separados uno del otro, que sea imposible su reducción y así el riesgo de una pseudo-artrosis debe ser considerado. Una inmovilización largamente mantenida, sobre todo en pacientes de más de 45 años, lleva implícito el riesgo de una rigidez de hombro. Una falta de inmovilización, puede llevar a una pseudoartrosis. Un callo exuberante, hecho frecuente en fracturas que evolucionaron sin inmovilización adecuada, puede constituirse en un agente traumático sobre vasos subclavios o troncos nerviosos del plexo braquial.

FRACTURA DE CADERA
Definición Una fractura de cadera es una ruptura del hueso del muslo justo debajo de la articulación de la cadera. La articulación de la cadera consiste en una bola en la parte superior del hueso del muslo (fémur) y un soporte redondeado (acetábulo) en la pelvis. La mayoría de las fracturas de cadera ocurren en el fémur, una o dos pulgadas debajo de la porción esférica de la cadera.

Tipos Una fractura es una ruptura parcial o total del hueso. Puede tratarse de una sola o de múltiples rupturas en un hueso. La fractura de cadera se clasifica según el área específica de la ruptura y el tipo de ruptura(s) en el hueso. Los tipos de fracturas de cadera más comunes son: Fractura del cuello del fémur

La fractura del cuello del fémur se produce a una distancia de dos a cinco centímetros (una a dos pulgadas) de la articulación de la cadera. Estas fracturas son comunes entre las personas mayores y pueden tener relación con la osteoporosis. Este tipo de fractura puede causar una complicación, porque a menudo la ruptura impide el paso de la sangre a la cabeza del fémur, que forma la articulación de la cadera. Fractura intertrocantérica de cadera Una fractura intertrocantérica de cadera se produce a una distancia de siete a diez centímetros (tres a cuatro pulgadas) de la articulación de la cadera. Este tipo de fractura no interrumpe el flujo sanguíneo hacia el hueso y puede ser más fácil de solucionar. Causas Los factores que pueden contribuir a una fractura de cadera incluyen: Caídas, la causa más frecuente de fracturas de cadera Osteoporosis - es una enfermedad que adelgaza y debilita todos los huesos incluyendo la cadera Accidentes automovilísticos y otros tipos de traumatismos mayores Fracturas por esfuerzo excesivo en los atletas (raro) Enfermedades óseas tales como la osteomalacia (raro) Tumores óseos (raro) Síntomas • • • • • Diagnóstico Además del examen físico y la historia médica completos, los procedimientos de diagnóstico para esta lesión pueden incluir lo siguiente: Dolor de cadera Dificultad o incapacidad para permanecer de pie, caminar o mover la cadera Apariencia anormal de una pierna fracturada: Parece más corta Se da vuelta hacia fuera

Radiografía Estudio de diagnóstico que utiliza rayos de energía electromagnética invisible, para obtener imágenes de los tejidos, los huesos y los órganos internos en una placa radiográfica. Imágenes por resonancia magnética (IRM)

Un procedimiento de diagnóstico que utiliza una combinación de grandes imanes, radiofrecuencias y una computadora, para reproducir imágenes detalladas de órganos y estructuras internas del cuerpo. Tomografía computarizada (también llamada TC o TAC) Procedimiento de diagnóstico por imagen, que utiliza una combinación de rayos X y tecnología computarizada para producir imágenes transversales (a menudo llamadas "rebanadas") del cuerpo, tanto horizontales como verticales. Una tomografía computarizada (TC) muestra imágenes detalladas de cualquier parte del cuerpo, incluidos los huesos, los músculos, el tejido adiposo y los órganos. Las tomografías computarizadas muestran más detalles que las radiografías estándar.

FRACTURAS DEL ESCAFOIDES CARPIANO
Después de la fractura de Colles, es la lesión traumática del carpo más conocida; sin embargo, con frecuencia no es diagnosticada oportunamente y el especialista debe enfrentarse por ello con algunas de sus secuelas, la mayoría muy invalidantes y que obligan a tratamientos muy complejos, de alto riesgo, y de muy larga evolución, como son el retardo en la consolidación, la pseudoartrosis, necrosis avascular del escafoides y la secuela inevitable, aunque tardía, de la artrosis radio-carpiana. Como casi todos los huesos del carpo, presenta una irrigación deficiente; casi las 4/5 partes de la superficie del escafoides está cubierta por cartílago articular, de modo que la vascularización penetra en el hueso a través de dos pequeñas áreas libres, una dorsal y otra palmar; en los 2/3 de los casos los vasos arteriales discurren por dentro del hueso, de un extremo al otro, dejando al polo proximal con régimen vascular precario, constituyéndose en vasos terminales.

Este sistema vascular del escafoides ayuda a explicar su conducta biológica frente a la fractura: consolidación lenta, gran tendencia a la pseudoartrosis y a la necrosis avascular, sobre todo del polo proximal. Mecanismos de produccion Caída contra el suelo, apoyando la mano en flexión dorsal forzada; a veces suele bastar un movimiento violento que lleva la mano en dorsi-flexión violenta para provocar la fractura, sin necesidad de caída contra el suelo. No es raro observar que el antecedente traumático tenga una magnitud muy discreta; ello es la causa que hace que el enfermo y aun el médico ni siquiera sospechen la existencia de la fractura, rotulando el cuadro como un simple esguince de la muñeca. Cuadro Clinico Casi siempre se trata de un adulto joven, que relata una caída apoyando la mano contra el plano del suelo; prácticamente es el mismo mecanismo que en el anciano lleva a la fractura de Colles. No es raro que la mano apoye en flexión palmar forzada o haya sido violentada en un fuerte movimiento de dorsi-flexión sin antecedente de una caída. Los síntomas y signos son muy claros: • • • • Dolor espontáneo en la mitad radial de la muñeca; se provoca dolor más intenso a la presión a nivel del fondo de la tabaquera anatómica. Discreta limitación funcional a los movimientos de flexo-extensión de la muñeca. Dolor discreto y pérdida de la capacidad de prehensión del pulgar contra el índice. Dolor discreto a la presión axial del pulgar extendido, contra el carpo.

Todos los signos descritos pueden ser engañosamente discretos, poco relevantes y pueden pasar fácilmente inadvertidos, tanto para el enfermo como para el médico.

Estudio Radiografico Un diagnóstico correcto y confiable debe cumplir con ciertas condiciones: Técnicamente perfectas 1. Deben ser rechazadas radiografías mal reveladas, manchadas, que no incluyan la articulación de la muñeca, todo el carpo y el metacarpo; deben estar bien centradas.

Figura Radiografía AP del carpo. Muestra un evidente rasgo de fractura del cuerpo del escafoides. Con frecuencia este rasgo es extraordinariamente fino; suele no observarse en esta proyección y son necesarias nuevas proyecciones.

2. Deben ser tomadas por lo menos en 3 proyecciones: Proyección dorso palmar: el escafoides se proyecta en un ángulo agudo sobre la placa, de modo que el rasgo de fractura, generalmente muy fino, reducido a una fisura, puede pasar fácilmente inadvertido. Proyección lateral: el escafoides se proyecta siempre en posición oblícua y aparece oculto por la sobre-proyección de los otros huesos del carpo.La fractura puede pasar fácilmente inadvertida, incluso en casos en que el rasgo sea evidente en otras posiciones. Proyección oblícua: la mano formando un ángulo de 45º con respecto a la placa, en dorsiflexión con el pulgar en oposición respecto al índice. En esta especial proyección, el escafoides se ubica en un plano que es paralelo a la placa y se desproyecta con respecto a los demás huesos del carpo. Rasgos de fractura Es importante considerar por lo menos tres situaciones anatomopatológicas en la fractura del escafoides; cada una de ellas presenta pronóstico y tratamiento diferentes. Fractura aislada del escafoides: el rasgo de fractura puede comprometer: • • • El 1/3 medio del cuerpo del hueso. El rasgo de fractura compromete al 1/3 distal. La fractura compromete un sector marginal del tubérculo escafoídeo.

La fractura compromete el 1/3 proximal del escafoides.

Considerando sólo este aspecto particular, el pronóstico va mejorando en la medida que el rasgo de fractura tiene una posición más distal; así, es de pronóstico más grave la fractura que compromete el 1/3 proximal, y de mejor pronóstico en cambio, son aquéllas que comprometen el 1/3 distal. En la medida que el rasgo de fractura sea más distal, el compromiso vascular del hueso va siendo progresivamente menor. Diagnóstico Debe sospecharse fractura de escafoides a todo paciente con trauma de muñeca y que acuda con dolor a nivel de la tabaquera anatómica. Del diagnóstico temprano de esta fractura dependerá el pronóstico de la misma. Cuando el diagnóstico y por ende el tratamiento se inicia tempranamente (primeros 28 días desde el momento del trauma) se obtendrá una unión en el 95% de los casos. Cuando en diagnóstico se realiza tardíamente este porcentaje puede descender hasta un 50%. El examen radiológico inicial es de vital importancia para iniciar el tratamiento adecuado. Ante un paciente con antecedente de trauma del carpo y sintomatología de dolor a nivel de la tabaquera anatómica y unos Rx iniciales normales se debe recurrir a otros métodos diagnósticos que pueden ayudar a establecer un diagnóstico adecuado. Algunos de estos métodos son la tomografía lineal, la TAC, la RNM o la gamagrafía. Ante la ausencia de estos métodos se debe manejar al paciente como si tuviera una fractura de escafoides inmovilizándolo y repitiendo el estudio radiológico a los 15 días ya que en algunos casos se observa la líneas de fractura luego de este período de tiempo debido a la reabsorción de hueso que se produce a nivel del foco ampliando así la brecha. La gamagrafía ha demostrado una alta sensibilidad cercana al 100% con una especificidad del 93% en estos casos difíciles.

FRACTURA SUPRACONDILEA
El niño puede experimentar una fractura en varios lugares cercanos al codo. Entre ellas, se incluyen: Parte superior del codo (supra-condilea): El hueso de la parte superior del brazo (húmero) se rompe ligeramente por encima del codo. Regularmente, esta fractura ocurre en niños menores de 8 años de edad, siendo la más común y una de las más serias porque puede resultar en daños al nervio, comprometiendo tambien la circulación en dicha area. En el borde externo del húmero (condilea): Esta clase de fractura ocurre a través de la cabeza del húmero (cóndilo) en el extremo de este hueso de la parte superior del brazo. La mayoría ocurre en la cabeza (parte lateral). Estas fracturas requieren un tratamiento cuidadoso porque pueden dañar la placa de crecimiento (epifisiaria) y la superficie de la articulación.

En el cóndilo interno (epicondilea): En la cima de cada cóndilo hay una parte llamada epicóndilo. Las fracturas en este punto por lo general ocurren en el epicóndilo interior (medial) en niños entre 9 y 14 años de edad. Placa epifisiaria: El hueso de la parte superor del brazo y los dos huesos inferiores del brazo tienen placas epifisiarias ubicadas cerca del extremo del hueso. Si no es tratada a tiempo, una fractura que dañe esta placa puede resultar en una interrupción del crecimeinto y/o deformidad. Antebrazo: Una dislocación del codo puede romper la cabeza del hueso interior del antebrazo (radio), y una fuerza excesiva también puede provocar en este hueso una fractura de compresión. Las fracturas del extremo (olécranon) de el otro hueso de la parte inferior del brazo (ulnar) son muy raras. Diagnóstico y Tratamiento Esta radiografía demuestra que la fractura supracondylar del húmero se ha reducido en la posición correcta y se ha sostenido en lugar con dos pernos. El tratamiento depende de la clase de fractura y del grado de dislocación. Si hay poca o ninguna dislocación, el doctor inmovilizará el brazo en un yeso o cabestrillo durante un período de 3 a 5 semanas. En ese perídodo, sera necesario hacer otro grupo de rayos X a fin de determinar si los huesos están quedando alineados de manera apropiada. Si la fractura sacó a los huesos de su alineación, el doctor tendrá que volverlos a poner en su lugar. En ocasiones, esto puede hacerse sin necesidad de cirugía. Sin embargo, con mayor frecuencia la cirugía será necesaria. Para sujetar los huesos en su lugar se utilizan clavos, tornillos o alambres. El niño tendrá que ponerse un yeso durante varias semanas antes de que estos sean eliminados. Los ejercicios de rango de movimiento pueden comenzar aproximadamente un mes después de la cirugía. La fractura supracondílea se define como la pérdida de solución de continuidad de la metáfisis distal del húmero, por encima de los cóndilos y proximal a la línea fisiaria. Representa el 3-16 % de todas las fracturas en niños, solo superada por la fractura distal del radio; además, es la fractura más frecuente del codo en niños y adolescentes. Su mayor incidencia ocurre en el esqueleto inmaduro, por lo que su pico máximo es en la primera década de vida, entre los 5 y 8 años de edad. 1-15 La fractura supracondílea de húmero se clasifica según su mecanismo de producción en: fractura en extensión o flexión. La fractura en extensión ocurre cuando el paciente cae y se apoya sobre la mano con el codo en hiperextensión; mientras que la fractura en flexión ocurre cuando el niño cae sobre el codo y se encuentra en flexión

Las causas más frecuente de este tipo de fractura son las caídas, seguidas de los accidentes deportivos y del tránsito, golpes directos y raramente por compresión-torsión. Los niños que sufren estas fracturas presentan con frecuencia hiperlaxitud ligamentosa generalizada. Las complicaciones vasculo-nerviosas y la alta incidencia de consolidaciones en mala posición, especialmente en cúbito varo hacen que esta fractura requieran de un manejo cuidadoso, por lo que representa un tema de especial interés en la literatura mundial. A pesar de que el manejo sobre estas fracturas es muy diverso, desde la reducción cerrada mediante la inmovilización con yeso, la tracción esquelética con clavo transversal o con tornillo olecraneano y la reducción abierta; las fracturas tipo III según la clasificación de Gartland, frecuentemente requieren de manejo quirúrgico. En la actualidad, la reducción cerrada y fijación percutánea con agujas de Kirschner, inicialmente descrita por Swenson y popularizada por Flynn, es una de las modalidades de preferencia por muchos ortopédicos, ya que garantiza la eliminación de las fuerzas en los planos sagital, coronal y rotacional, que pueden llevar a una deformidad angular de la articulación del codo. Entre las complicaciones que más se reportaron en el estudio fue el cúbito varo en 7 pacientes (20,5 %), de los cuales solo 3 presentaron limitación funcional importante. Hubo 3 casos (8,8 %) que después de realizar la reducción de la fractura se desplazó secundariamente, por lo que se efectuó la reducción abierta y la fijación con Kirschner en cruz (fig.3).

FRACTURAS DE COLUMNA TORACOLUMBAR
Es una de las fracturas más frecuentes, después de las fracturas de fémur y de Colles. Estas fracturas se producen en accidentes de tránsito, en caídas de altura de pie o sentado (accidente del trabajo), en aplastamiento (caída de murallas en terremotos). En politraumatizados, al igual que en pacientes que quedan inconscientes en accidentes de alta energía, la posibilidad de fractura de la columna debe ser cuidadosamente investigada.

Signos y Síntomas Hay que sospechar lesión vertebral cuando el mecanismo del accidente es alguno de los ya mencionados o cuando éste no es claro y espontáneo. Existen también fracturas de columna sin que haya un mecanismo de gran energía en pacientes osteoporóticos, en que basta una pequeña fuerza en flexión para producir un acuñamiento del cuerpo vertebral. Fractura de cuerpo vertebral. Que compromete principalmente la placa superior. En menor grado está com-prometido el muro anterior.

Clasificación Es importante comprender la clasificación de las fracturas de la columna, porque en ella se ha usado como criterio para su definición, los mecanismos de la fractura, la magnitud del daño óseo resultante, la existencia de compromiso neurológico, señalando así los factores de los que depende el pronóstico, así como la decisión terapéutica. Muchas han sido las clasificaciones con las cuales se ha pretendido aclarar los conceptos referidos, patogenia, anatomía patológica, clasificación de los daños óseos, etc., en un intento de entregar al traumatólogo una guía confiable de los daños vertebrales producidos y que lo orienten en la proyección pronóstica y en la determinación terapéutica.

FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMUR
Son aquellas que ocurren entre la epífisis proximal del fémur y un plano ubicado por debajo del trocánter menor. De acuerdo con el nivel de la fractura, se clasifican en: Fracturas de la cabeza o epífisis superior del fémur: son aquéllas ubicadas entre la superficie articular y el plano coincidente con el reborde del cartílago de crecimiento. Son de ocurrencia excepcional. Fracturas del cuello del fémur: aquéllas ubicadas entre un plano inmediatamente por debajo del límite del cartílago de crecimiento y el plano en que el cuello se confunde con la cara interna del macizo trocantereano. Fracturas pertrocantereanas: son aquéllas que cruzan oblícuamente el macizo troncantereano, desde el trocánter mayor al menor. Fracturas subtrocantéreas: ubicadas en un plano inmediatamente inferior al trocánter menor.

FRACTURAS DEL CUELLO DEL FEMUR
Varias son las circunstancias que obligan a que esta fractura deba ser conocida en todos sus aspectos, por todo médico que tenga la responsabilidad de la salud de una comunidad: Probablemente sea una de las fracturas más frecuentes; en un servicio de la especialidad del área metropolitana fácilmente hay 6 a 8 fracturados de cadera en evolución. Ocurren en cualquier comunidad social, especialmente donde haya personas de más de 60 años. El reconocimiento precoz y la adopción inmediata de medidas terapéuticas básicas, son trascendentes en el futuro del paciente. Con elevada frecuencia, del proceder del médico en estos primeros días después del accidente, depende el futuro y aun la vida del enfermo. Clasificación Han sido varios los puntos de vista que han determinado tantas clasificaciones. 1. Clasificación anatómica: está determinada por el nivel de la línea de fractura. Así se las clasifica en: Fractura sub-capital: aquella producida en un plano inmediatamente inferior al del borde del cartílago de crecimiento; generalmente tiene una orientación algo oblícua, de modo que compromete un pequeño segmento del cuello del fémur. Son las más frecuentes. Fractura transcervical (o medio cervical): el rasgo compromete la parte media del cuerpo del cuello femoral.

Fractura basi-cervical: el rasgo de fractura coincide con el plano de fusión de la base del cuello en la cara interna del macizo trocantereano

FRACTURA DE TOBILLO
La fractura de tobillo es una fractura en uno o más de los tres huesos que conforman la articulación del tobillo. Los tres huesos del tobillo son: La tibia (el hueso de la espinilla) - el mayor hueso de la parte baja de la pierna y que cubre todo el interior Peroné - un hueso más pequeño de la parte baja de la pierna y que corre a lo largo del exterior Talus - el hueso que proporciona la conexión entre la pierna y el pie y se fractura con mucha menos frecuencia que los demás huesos La articulación del tobillo es sostenida por tres grupos de ligamentos, lo que proporciona estabilidad a la articulación. Una lesión que provoque una fractura también dañará uno o más de estos ligamentos. .

Causas Una fractura de tobillo puede ocurrir cuando la articulación es forzada hasta el límite de su movimiento o hay un golpe directo sobre el mismo hueso. Cualquier forma de trauma de tobillo causa lesión, incluyendo: • Caídas • Torceduras • Golpes • Choques Factores de riesgo Un factor de riesgo es algo que incrementa la posibilidad de contraer una enfermedad, padecimiento o lesión. • • • • Síntomas • • • • • Diagnóstico El doctor le interrogará sobre sus síntomas, actividad física, y cómo sucedió la lesión y examinará el área lesionada. Las pruebas podrían incluir: Rayos X - un examen que utiliza radiación para sacar placas de las estructuras del interior del cuerpo, especialmente de los huesos. Se utiliza para buscar fracturas en los huesos. Para la fractura de tobillo generalmente no son necesarias otras pruebas. Dolor inmediato (puede ser muy severo, pero algunas veces, con lesiones del peroné, es sorprendentemente menor) Hinchazón Moretones alrededor del área lastimada Sensibilidad al tocar el hueso lesionado en el área del tobillo Incapacidad para recargar o poner peso sobre el pie lastimado sin sentir dolor Reducción de masa muscular Osteoporosis (más común en las mujeres después de la menopausia o en personas más grandes de edad y menos activas) Cualquier condición que aumenta el riesgo de caídas Participar en ciertos deportes, como el basquetbol, fútbol americano, fútbol soccer y patinaje

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS
Las complicaciones en un sujeto fracturado pueden ser de muy diversa índole. Inicialmente debemos distinguir las complicaciones inmediatas, es decir, el daño que pueden haber sufrido los tejidos circundantes a la fractura, y las repercusiones que éstas puede tener para el paciente. Podemos encontrarnos una hemorragia importante que ponga en peligro la vida del individuo, en cuyo caso el tratamiento de la fractura pasará a un segundo término. Puede aparecer una infección, en el caso de fractura abierta, etc. Pueden existir complicaciones derivadas del reposo prolongado (neumonía, trombosis, etc.) o de la propia intervención quirúrgica. Todas ellas implican un elevado riesgo, en que están en juego valores tan altos como pérdida de función de la extremidad o de la vida, sin contar con los sufrimientos físicos, psíquicos y de tiempo a que obligan, hasta su recuperación.

Complicaciones inmediatas
a. Shock traumático Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura; debe considerarse que fracturas como de diáfisis femoral o pelvis, son capaces de generar una hemorragia en el foco de fractura, que puede llegar a 1, 2 ó más litros de sangre, generando una anemia aguda y shock hipovolémico. b. Lesiones neurológicas Por compromiso de troncos nerviosos, sea por la contusión que provocó la fractura o directamente por los extremos óseos desplazados que comprimen, contusionan, elongan o seccionan el nervio. Son clásicos los ejemplos:
• • • Lesión del radial en fractura de la diáfisis humeral. Lesión del ciático poplíteo externo en fractura del cuello del peroné. Lesión de la médula espinal en fractura de columna.

c. Lesiones vasculares Una arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza. Cualquiera que sea, el compromiso vascular debe ser detectado precozmente y resuelto de inmediato. Ignorar la complicación o descuidar su evolución, genera el peligro inminente de necrosis músculo-aponeurótica (necrosis isquémica de Volkman) o gangrena del segmento distal al daño arterial.
• Espasmo arterial traumático: sea por la contusión que provocó la fractura, por los extremos óseos desplazados o por un tercer fragmento proyectado sobre la arteria.

• • • • • • •

Contusión arterial: con trombosis por ruptura de la íntima, que genera además un espasmo que agrava aún más el problema circulatorio. Compresión, desgarro o sección de la pared de la arterial que determina déficit vascular distal con gangrena de la extremidad. Pseudo-aneurisma (hematoma pulsátil), fístula arteriovenosa. Son clásicos ejemplos de lesiones arteriales: Lesión del tronco femoral por fractura de la metáfisis distal del fémur, desplazando hacia dorsal por acción de los gemelos. Lesión de la arteria tibial posterior por fractura de la metáfisis superior de la tibia, desplazada hacia dorsal. Lesión de la arteria humeral por fractura supra-condílea del húmero.

d. Fractura expuesta Que lleva implícito el riesgo inminente de la infección del foco de fractura.

Complicaciones tardías
a. Enfermedad tromboembólica (Embolia grasa)
Son las gotas de grasa provenientes de la médula ósea de la zona fracturada que ingresan al torrente venoso, las cuales al llegar a los capilares finos, taponan la circulación distal, ocasionando un cuadro bien definido según la zona que es afectada. Cuando se trata de los pulmones, existe agitación súbita, disnea, tos con espectoración sanguinolenta y cianosis. Afortunadamente es poco frecuente.

En ciertas fracturas:
• • De los miembros inferiores. Que inducen a la postración: fractura de pelvis, de cuello del fémur.

b. Retracción isquémica de Volkman Producida generalmente por daño de la arteria humeral, sea por espasmo, contusión, desgarro, compresión por el hematoma de fractura (síndrome del compartimiento), o por presión de los fragmentos óseos sobre la arteria. En todos estos casos la isquemia suele no ser completa ni de larga duración; es insuficiente para provocar una gangrena, pero es suficiente para provocar una necrosis de las masas musculares del antebrazo, especialmente de los flexores de la mano y los dedos. El músculo necrótico es reemplazado por una cicatriz fibrosa, extensa, retráctil, irreversible y definitiva. Deja una mano en garra típica; contractura en extensión o hiperextensión de las metacarpofalángicas y contractura en flexión de las articulaciones interfalángicas. c. Atrofia ósea aguda de Südeck Corresponde a un estado patológico caracterizado esencialmente por una acentuada osteoporosis de los huesos, que va mucho más allá de la que normalmente acompaña al hueso inmovilizado por largo tiempo. Se presenta por lo general en el esqueleto de la muñeca, carpo y falanges; menos frecuentemente en los huesos del pie. Además, se acompaña de evidentes trastornos tróficos: la mano está aumentada de volumen por

edema, brillante, congestiva, dolorosa al más mínimo movimiento; la osteoporosis es acentuada y llega a veces casi a desaparecer de los huesos del carpo. Probablemente hay un trastorno simpático-vascular reflejo, determinado por dolor, con hiperemia del segmento lesionado, éxtasis vascular; el dolor determina la inmovilidad, se acentúa la atrofia ósea, ésta genera dolor, el enfermo se niega a intentar ningún movimiento y se genera el círculo vicioso que agrava progresivamente el problema. El cuadro puede iniciarse aún con un traumatismo leve, o una fractura de pequeña magnitud, mal inmovilizada o abandonada a si mismo. Muy frecuente como complicación de la fractura de Colles. d. Necrosis ósea avascular Corresponde a una complicación probablemente más frecuente de lo que se piensa. Los signos clínicos y radiográficos son tardíos en aparecer y por ello se detectan meses y aun años después del accidente; ello explica que en la historia del enfermo fracturado no aparezca especialmente consignada como una complicación inherente a la fractura. Cualquier fractura puede ser complicada por la necrosis de sus segmentos óseos, determinando largos períodos de evolución, de meses o aun años para poder llegar a la consolidación, generando con frecuencia graves secuelas por rigideces, atrofias musculares irreversibles, etc. No son infrecuentes las pseudoartrosis que agravan aún más la evolución de la fractura. El tejido óseo pierde su vascularización, con muerte celular y necrosis del hueso. Durante un largo tiempo, la estructura ósea permanece inalterada y nada hace sospechar todavía el desarrollo de la complicación. La hiperemia vecina al foco de fractura determina una osteoporosis reaccional en los segmentos óseos, que siguen manteniendo su circulación normal; no ocurre así en los que han perdido su irrigación. En ellos la densidad cálcica del tejido óseo se mantiene, toda vez que carecen de vascularización; ello determina que la imagen radiográfica de los segmentos óseos necróticos (secuestros), relativamente hipercalcificados, se muestre con una densidad ósea aumentada en relación al resto del esqueleto vecino, osteoporosis por hiperemia reaccional. Quizás sea este el signo más precoz con que se manifiesta la complicación. Si el diagnóstico es precoz, y el hueso necrótico, descalcificado, se protege de la carga del peso, puede sobrevenir la fase de curación, con revitalización del segmento óseo por neo-vascularización y después de meses y aun años, llegarse a una reestructuración adintegrum del hueso afectado. El no reconocimiento de la complicación, la carga del peso, ausencia de inmovilización, llevan indefectiblemente a la destrucción del hueso avascular, reabsorción por acción osteoclástica y ausencia de consolidación de la fractura. Resulta útil por lo tanto, en aquellas fracturas que pueden ser afectadas por daño vascular de los segmentos óseos, practicar radiografías con intervalos no superiores a los 30 días; la aparición de segmentos óseos de densidad cálcica más elevada que los segmentos óseos vecinos, debe constituirse en un signo de alarma, que no debe pasar inadvertido.

La cintigrafía ósea debe ser considerada, cuando sea posible realizarla, como un método semiológico útil. Fracturas que con frecuencia se complican con necrosis ósea: cualquier fractura puede ser afectada por esta complicación, sea que los extremos óseos queden desvascularizados o fragmentos de hueso, aislados en fracturas multifragmentarias. Pero, en fracturas de segmentos óseos irrigados por vasos arteriales terminales o de huesos reconocidamente mal irrigados, la complicación descrita debe ser considerada como muy posible. En estas fracturas deben extremarse las medidas para obtener un diagnóstico precoz de la necrosis avascular:
• • • • • • • • Fractura del cuello del fémur. Fractura del escafoides carpiano. Fractura o luxo-fractura del semilunar. Fractura del cuello del astrágalo. Fractura del 1/3 distal de la tibia. Luxo-fractura del cuello del húmero. Fractura del cóndilo externo del húmero. Incluimos la luxación traumática de la cadera.

El pronóstico de una fractura complicada por una necrosis avascular de los segmentos óseos, es grave; su porvenir es incierto, el retardo de consolidación o pseudoartrosis es inminente, el período de reparación es prolongado, la inmovilización también lo es, y el desarrollo de secuelas, como rigideces articulares, atrofia muscular, etc., deben ser considerados como inevitables. El tratamiento es variable dependiendo del segmento fracturado, grado de progreso de la necrosis ósea, deterioro de los segmentos comprometidos, etc. Inmovilizaciones prolongadas, injertos óseos en el foco de fractura, resecciones de los segmentos óseos necróticos con sustituciones óseas o protésicas, etc., son algunos de los procedimientos empleados y todos corresponden a actos quirúrgicos de gran envergadura, de resultados inciertos y con frecuencia con importante compromiso de la función de la extremidad. Alteraciones de la consolidación Son dos los estados que pueden entorpecer la evolución del proceso reparativo de una fractura: el retardo de la consolidación y la pseudoartrosis. Son dos procesos diferentes, tanto en su fisiopatología, evolución, pronóstico y tratamiento. Retardo de la consolidación Corresponde a un proceso de osteogénesis reparativa normal en cada una de sus diferentes etapas evolutivas, pero en el cual la velocidad con que estas etapas se van sucediendo, es más lenta que lo normal. Existen factores que disminuyen la velocidad del proceso, pero éste prosigue su marcha hacia la consolidación en forma normal; de tal modo que si se permite su evolución natural, si no concurren circunstancias especialmente entorpecedoras del proceso fisiopatológico reparativo, la consolidación llegará a establecerse en forma definitiva y normal. Es por ello que el retraso en el desarrollo del proceso de consolidación, de

ninguna manera debe ser considerado como un fracaso biológico; el considerarlo así, en forma precipitada, puede llevar a adoptar conductas terapéuticas agresivas que con frecuencia desembocan en un desastre. El que el retardo de consolidación sea un proceso fisiopatológico en marcha hacia un fin normal, como es el callo óseo, y el que la pseudoartrosis sea en cambio un proceso terminal, cual es la cicatriz fibrosa definitiva e irreversible, determina un pronóstico y un tratamiento totalmente diferentes. Causas de retardo de consolidación La lista de factores que pueden ser responsables de una consolidación retardada es larga; algunos de ellos son inherentes al enfermo, otros a la fractura misma y otros al manejo médico del enfermo:
• • • • • • • • • Inmovilización inadecuada: yesos cortos: por ejemplo: antebraquio palmar para fractura del 1/3 distal del cúbito (no impide el movimiento de pronosupinación), yeso suelto, etc. Inmovilización interrumpida por cambios repetidos de yesos, a menudo innecesarios. Infección del foco de fractura: fracturas expuestas (accidentales o quirúrgicas). Importante pérdida de sustancia ósea. Irrigación sanguínea insuficiente (fractura del 1/3 inferior de la tibia, del 1/3 inferior del cúbito, del escafoides carpiano). Tracción continua excesiva y prolongada. Edad avanzada. Intervenciones quirúrgicas sobre el foco de fractura (desperiostización y osteosíntesis). Cuerpos extraños en el foco de fractura (placas, tornillos, alambres, secuestros, etc.).

De todas estas circunstancias, sólo la inmovilización inadecuada, interrumpida, quizás sea la única que, por sí sola, es capaz de generar una pseudoartrosis; las demás, de existir, sólo lograrán alterar la velocidad del proceso osteogenético de reparación ósea (retardo de consolidación); pero si, pese a todo, se persiste en la inmovilización ininterrumpida y perfecta por el tiempo que sea necesario, la consolidación se realizará en forma correcta, a pesar de que persistan algunas de las causas señaladas. Pero si, por el contrario, en estas circunstancias, en que el foco de fractura está evolucionando con un retardo de consolidación, hay abandono de la inmovilización (retiro precoz del yeso por ejemplo) o ésta se mantiene en forma deficiente (yeso quebrado) o poco continente, o se interrumpe una y otra vez (cambios de yesos), etc., el proceso de reparación se detiene, el tejido osteoide de neo-formación involuciona a tejido fibroso y el proceso desembocará con seguridad en una pseudoartrosis. Síntomas del retardo de la consolidación
• • • • Dolor en el foco de fractura al apoyar o mover el segmento óseo. Movilidad anormal y dolorosa en el foco de fractura. En fracturas de los miembros inferiores (de carga), sensación de falta de seguridad en el apoyo; el enfermo lo expresa diciendo que tiene la sensación de "ir pisando sobre algodón". Radiológicamente hay: descalcificación de los extremos óseos, el canal medular (opérculo) no está cerrado, el contorno de los extremos óseos permanece descalcificado (no hay

fibrosis marginal) y se suelen encontrar sombras de calcificaciones en partes blandas en torno al foco de fractura (callo óseo incipiente). El tiempo de evolución no es un índice seguro para catalogar la evolución del proceso de consolidación; puede que hayan transcurrido 2, 3, 4 ó más meses (fracturas de tibia o escafoides carpiano por ejemplo), pero el proceso de consolidación existe y llegará a formar un callo óseo después de uno o varios meses si la inmovilización se mantiene.

Pseudoartrosis Es la falta de consolidación definitiva de una fractura. El fenómeno que aquí se produce es enteramente distinto; se trata de un proceso francamente patológico y corresponde a la formación de una cicatriz definitiva del foco de fractura, por medio de un tejido fibroso no osificado; el proceso es irreversible y definitivo. El tejido cicatricial, fibroblástico en sí mismo, es normal y constituye una excelente cicatriz fibrosa; lo anormal está en que en el proceso mismo no hubo integración osteoblástica que le confiriera al tejido cicatricial fibroso, la solidez propia del tejido óseo, indispensable para cumplir con su función específica. Causas de pseudoartrosis:
• • • • • Falta de inmovilización perfecta e ininterrumpida. Separación excesiva de los fragmentos óseos. Interposición de partes blandas (masas musculares). Insuficiente vascularización de los segmentos óseos comprometidos. Fractura de hueso patológico.

En general son causas poco frecuentes y susceptibles de corrección. En resumen, las causas que son capaces de generar un retardo en la consolidación o una pseudoartrosis son, en general perfectamente detectables y muchas de ellas susceptibles de ser previstas y evitadas; debe insistirse, sin embargo, que en la mayoría de los casos está presente e influyendo de manera decisiva la movilidad anormal del foco de fractura; el resto de las causas, con algunas excepciones de casos extremos, sólo agravan las condiciones clínicas adversas determinas por la ausencia de una inmovilidad perfecta e ininterrumpida. Síntomas de la pseudoartrosis Derivan del estado fisiopatológico del proceso:
• • • Foco de fractura indoloro o con poco dolor. Movilidad anormal en el foco de fractura, indolora. Falta de seguridad y estabilidad en la posición de apoyo.

Radiológicamente
• • • Recalcificación y esclerosis de los extremos óseos. Extremos óseos redondeados; generalmente uno de ellos adopta la forma convexa y el otro cóncavo, simulando una articulación condílea. Cierre del canal medular.

• • •

Ausencia de sombra de osificación en torno al foco de fractura. Separación entre los extremos óseos. A veces engrosamiento de los extremos óseos (pseudoartrosis hipertrófica), por calcificación de tejido fibroso cicatricial.

REFERENCIAS • • • • • •
• • • •

http://www.monografias.com/trabajos11/fractu/fractu.shtml http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/TextoTraumatologia/Trau_Secc01/ Trau_Sec01_02a.html http://tratado.uninet.edu/c1107f07.html http://bvs.sld.cu/revistas/mil/vol35_1_06/mil08106.htm http://scielo.isciii.es/img/revistas/neuro/v17n5/1_figura_3.htm http://www.healthsystem.virginia.edu/uvahealth/adult_orthopaedics_sp/fracture.cfm http://www.efisioterapia.net/articulos/leer.php?id_texto=85#7 http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/TextoTraumatologia/Trau_Secc01/ Trau_Sec01_19.html http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/Medicina/cirugia/Tomo_II/compli_fractur a.htm http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/Medicina/cirugia/Tomo_II/compli_fractur a.htm

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