PSIQUIATRÍA
Kuschel
CLASE 15: Trastornos neuróticos II: Trastorno de ansiedad.
Stefanía Bastidas, Oscar Castillo, Francisca González, Javiera Rivas.
TRASTORNOS DE ANSIEDAD (TA)
La ansiedad es una emoción básica que nos mueve a
protegernos y a reaccionar frente a situaciones que nosotros
consideramos ominosas, que pueden resultar hostiles y que por
tanto tenemos que huir o reaccionar frente a ellas.
 Junto a los trastornos depresivos son de los que más
contribuyen a la morbimortalidad en salud mental.
 Una de las causas más frecuentes de consulta en Atención
Primaria (APS).
 Predominan en frecuencia en mujeres, excepto la Fobia
Social (FS).
 La gran mayoría son de resolución en APS: más frecuente
que asma o DM. Alta frecuencia de atención, atendiendo a
los pacientes antes que el psiquiatra. Debemos saber cómo
enfrentarlos y cuando derivar.
RESPUESTA AL ESTRÉS
El abanico de formas conductuales o fisiológicas de respuesta
de todos los seres vivos ante el estrés es bastante amplio, uno
puede decir que todos los organismos respondemos con ciertas
modificaciones físicas o emocionales, sin embargo, la respuesta
va a depender de cada sujeto y de su experiencia o como viva la
situación subjetivamente.
 Los animales responden al estrés con una amplia gama de
respuestas conductuales y fisiológicas.
 El factor liberador de corticotrofina en la respuesta al
estrés regula el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal,
provocando la liberación de glucocorticoides en la corteza
suprarrenal.
LOCUS DEL TEMOR
 El miedo es una adaptación al peligro, pero el miedo
excesivo es la expresión de diversas formas de angustia: si
bien el miedo es una respuesta normal de adaptación al
peligro, hay ciertas situaciones en que la respuesta es
desmedida en cuantía o en tiempo y pasamos de una
ansiedad o respuesta ansiosa normal a una patológica
manifestándose como angustia que es la expresión física
de la ansiedad. El que haya un gatillante no significa que
siempre sea normal, menos si se mantiene en el tiempo.
 Una localización neural relacionada con la adversidad es la
Amígdala.
ANSIEDAD: ESTADO O RASGO
 Estado emocional ansioso: transitorio, con sentimientos
percibidos conscientemente de tensión y aprensión, junto
a elevada actividad del SNA.
 Rasgo ansioso de personalidad: condición individual estable
en la predisposición ansiosa, más vulnerables al estrés,
viviendo más situaciones como peligrosas o amenazantes.
Presentan con más frecuencia Estados de Ansiedad.
Dra.
17/06/20
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD (los tres siguientes son del
cluster C).
 Evitación: inhibición social, sentimiento de inferioridad e
hipersensibilidad a la evaluación negativa.
 Dependencia: necesidad excesiva que se ocupen de sí,
conductas de sumisión, adhesión y temores de separación.
 Obsesivo: patrón general de orden, control,
perfeccionismo a expensas de la flexibilidad,
espontaneidad y eficiencia. Tienden a conductas y
percepciones del ambiente muy obsesivoides, muchas
veces a expensas de su propia tranquilidad.
ENTREVISTA
Veremos mucho a estos pacientes porque tienden a
policonsultar y la interacciones con ellos no es fácil
puesto que producen contratransferencias incómodas
por alta demanda y preocupación. Sensaciones
frecuentes son incomodidad o agobio por ser pacientes
demasiado detallistas en relatar sus historias, consumen
mucho tiempo y pueden dejar al médico en una situación
de perplejidad sin saber cómo abordarlos.
El paciente por otra parte suele temer por lo que le
sucede y también se avergüenzan de lo que les sucede
llegando a experiencias ingratas en la atención cuando su
sintomatología no es tomada en serio por el médico.
EL PACIENTE CON TA:
 Presenta síntomas físicos
 No siempre expresan problemas psíquicos
 Presentan agrupaciones de síntomas
Dificultades para el diagnóstico  síntomas multisistémicos (sin
lógica fisiológica), comorbilidad (mental o no mental),
solapamiento de los síndromes (dificulta el diagnóstico),
impopularidad de las “etiquetas psicógenas” (evitar decir al
paciente que lo suyo es solo psicológico) y dificultad en la
clasificación. Si se nos dificulta hacer un diagnóstico de estado,
está permitido trabajar con diagnósticos sindromáticos hasta
tener mayor claridad.
NO TODA ANSIEDAD CONSTITUYE UN TA:
Si vemos a un paciente nos refiere elementos compatibles con
angustia o ansiedad, es importante no diagnosticar de
inmediato un trastorno ansioso sin antes descartar
comorbilidad mental primaria o por sobre todo elementos
médicos orgánicos que puedan estar explicando o gatillando la
ansiedad.
 Estrés normal de la vida diaria
 Ansiedad secundaria a enfermedades médicas.
 Ansiedad en otros síndromes psiquiátricos.
 Trastornos de ansiedad
TRASTORNOS COEXISTENTES Y/O QUE PUEDEN CONFUNDIR:  MANIFESTACIONES DE ANSIEDAD
 Ansiedad y abuso de sustancias. - Cognitivas: pensamientos persistentes que se imponen,
 Ansiedad y depresión. ideas de fallar, vergüenza, humillación son las temáticas más
 Ansiedad y síntomas físicos. frecuentes.
 Trastornos somatomorfos - Fisiológicas: palpitaciones, sudoración, náuseas, diarrea,
 Rasgos de la personalidad y trastorno de personalidad. tensión o contracciones musculares.
 Otros trastornos psiquiátricos. - Conductuales: inquietud motora, morderse los labios o
uñas, sonar los nudillos.
CIE 10: para trastornos de ansiedad, dentro del grupo de - Emocionales: angustia, miedo, aprensión e irritabilidad.
los trastornos neuróticos F 40-48
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON TA
Diagnóstico  clínico mediante la entrevista clínica, en la cual
EPIDEMIOLOGÍA: TA EN CHILE
debe haber:
 Prevalencia de vida 25%. (1 de cada 4 chilenos cumplirá
 Recepción empática: otorgar un ambiente tranquilo,
criterios para algún trastorno de ansiedad en su vida.)
sereno y empático en el que el paciente pueda explayarse
 Trastorno de ansiedad social 13%
sobre lo que le sucede.
 Trastorno de estrés post-traumático 7,8%
 Motivo de consulta: indagarlo independiente de que se
 Trastorno de ansiedad generalizado 5,1%
pueda distinguir a través de la entrevista que su necesidad
 Trastorno de pánico 3,5% (y en aumento) es otra o que el origen de sus molestias es otro y no el
 Trastorno obsesivo compulsivo 2,5% motivo de consulta. Esto, ya que puede consultar por un
dolor físico y uno puede darse cuenta que lo físico no es lo
CLÍNICA TA
más importante.
-Sin alteración de juicio de realidad.
-Ansiedad-angustia asociada a típicas manifestaciones  Información básica: caracterizar bien el síntoma,
psicofisiológicas. localización, intensidad, cronología (cual se presentó
-Relación con situaciones estresantes (objetivas y/o subjetivas) primero y cual después) y evolución, ya que lo más
-Distorsiones cognitivas (ideas sobrevaloradas): totalizaciones, frecuente es que sean muchos síntomas, algo
sobrefocalización, magnificación, absolutización. multidimensional.
Frecuentemente inconscientes o parcialmente conscientes  Información complementaria: evaluar patología orgánica o
(“pensamientos automáticos”). antecedentes mórbidos, presencia de factores
-Inseguridad: capacidad intelectual, erótica, corporal, empática. desencadenantes (situaciones de vida, como crisis vitales,
duelos, etc.) y evaluar situación sociofamiliar (dinámica
 SINTOMATOLOGÍA TÍPICA: familiar) expectativas y creencias, recordando que dentro
Esfera psicológica de la génesis neurótica, las creencias y mitos tienen un
- Preocupación papel importante en cómo se gesta la enfermedad.
- Sensación de agobio  Antecedentes mórbidos en salud mental
- Miedo a perder el control a volverse loco o sensación  Examen mental completo (pensamiento, lenguaje,
de muerte inminente sensopercepción…)
- Irritabilidad  Devolución: más allá de que en toda entrevista en salud
Esfera física mental debiera darse, se aconseja que en este tipo de
- Inquietud motora pacientes se brinde una buena devolución, y es bueno
- Tensión muscular comentarle lo que encuentra en el paciente, el diagnostico
- Hiperactividad autonómica que podría tener o quizás, si es que el médico no se
- Sd. Hiperventilación aventura a dar un diagnostico en ese momento, al menos
- Hipervigilancia plantearle los elementos que llaman la atención y en caso
- Alt. Sueño de la necesidad de hacer algún estudio complementario,
- Evitación explicarle por qué, etc. lo cual es muy importante para
disminuir la ansiedad del momento del paciente.
Síntomas frecuentes:  Explicar plan terapéutico, despedida.
- Palpitaciones, molestias precordiales
- Sudoración Escalas
- Falta de fuerza o tensión No necesariamente tienen que aplicarse siempre, a algunos les
- Náuseas, malestar abdominal, boca seca. gusta usarlas y a otros no. La idea de las escalas es poder
- Temblor, desequilibrio, mareo. objetivar el nivel de funcionamiento o deterioro que está
- Disnea, hiperventilación, atoro. teniendo el paciente, desde el punto de vista de la ansiedad.
- Miedo súbito a morir o perder la razón. Algunas son:
- Insomnio.  Escala de ansiedad y depresión de Goldberg (EADG):
- Irritabilidad, impaciencia. instrumento sencillo, breve y de fácil manejo.
- Evitación, agorafobia.  Escala de Hamilton para la ansiedad (HARSHamilton Anxiety
Rating Scale)
La persona que acostumbra a trabajar con escalas lo puede
hacer y es una forma de hacer un seguimiento en el tiempo en
los pacientes, aunque no necesariamente debe aplicarse en
todas las consultas, quizás al inicio y luego cuando ya vaya
avanzado en el tratamiento. Si uno no la aplica, no quiere decir
que haya sido una incompleta o mala evaluación, mientras se
haga una entrevista completa y se pida las evaluaciones que
parecen pertinentes, no tiene por qué invalidarlo.
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG)
 Clínicamente, lo central es la ansiedad flotante y
preocupación excesiva (preocupación que está en el aire,
que no abandona al paciente), generalmente por hechos
menores de su día a día y sucesos futuros.
 Por definición, tiene que durar >6 meses en el tiempo,
aunque habitualmente es mucho más que eso y consultan
más tarde.
 No secundaria a otro trastorno o causa orgánica.
 Triada sintomática  Tensión motora, Hiperactividad
vegetativa y Vigilancia o hipervigilancia. Es un paciente que
en forma constante se siente tenso, tiene una
hiperactividad vegetativa y se siente hipervigilante,
‘’saltón’’.
 Disminución de la capacidad de focalizar la atención: lo que
le cuesta mucho ya que una vez que está preocupado de
una situación, después pareciera que rápidamente pasa a
otra.
 Si se extingue un foco de preocupación, se busca
inmediatamente otro, sin que el paciente se dé cuenta, por
lo que no es de fácil resolución: es una preocupación que
está ligada a un foco o situación gatillante o estresora, y lo
que ocurre es que este estresor desaparece o se regula, y
el sujeto en vez de disminuir su ansiedad y volver a un
estado normal, busca inconscientemente otro foco y lo
traslada a ese. Por lo tanto, está embebido y/o agobiado en
forma constante de esta ansiedad y preocupación excesiva,
y por esto se le llama ‘’generalizado’’.
 Egosintonía: se siente en sintonía con lo que le pasa por lo
que no le preocupa ni aqueja, no registrando bien su
enfermedad. No se da cuenta que todo el tiempo está
preocupado y que todo el tiempo se fija en un foco
ansiógeno que si pasa busca otro. Por lo mismo, no suelen
consultar por esto sino por otras causas, físicas por
ejemplo.
Habitualmente estos pacientes con TAG son egosintónicos, a
diferencia de los pacientes con cuadros egodistónicos a los que
les molesta e incómoda el síntoma, se preocupan y luchan
contra ellos.
SINTOMATOLOGÍA
 Cognitiva: preocupaciones irreales (le preocupa
desproporcionalmente algo que es menor) y excesivas la
mayor parte del tiempo.
 Conductual: incapacidad de control, lo que puede llegar a
repercutir en su forma de relacionarse, llevando a una
severa disfunción en sus actividades sociales.
 Fisiológica: hiperalerta, están tan tensos que tienen
dificultad para descansar, tensión motora, cefalea, disnea,
palpitaciones, irritabilidad. Cuando se les pregunta a los
pacientes si hay algún momento en que se relajen, no son
capaces de decir que sí, ya que están en constante tensión
motora y tensión psíquica.
 DISCAPACIDAD FUNCIONAL EN TAG
Los pacientes con TAG constan de mucho desgaste y
discapacidad funcional. Se hizo un estudio con el objetivo de
comparar cual era el deterioro funcional que producían
distintos diagnósticos en salud mental. Muestra cuán
importante puede llegar a ser la discapacidad que produzca el
TAG, ya que el paciente se centra tanto en lo que le preocupa
que pierde el resto de sus actividades de la vida diaria, teniendo
una menor capacidad de funcionar en su medio habitual.
Incluso, puede llegar a ser mayor si se compara con depresión,
aunque lógicamente depende del lugar donde esté, del
contexto del paciente, etc. pero, aplicando escalas de
funcionalidad, el paciente nota o puede referir o reflejar un
grado de discapacidad funcional importante.
CURSO DE LA PATOLOGIA
El curso esperable para un TAG es crónico y recurrente, ya que
al paciente le cuesta mucho distinguir el funcionamiento que
tiene de enfocarse hacia un estresor y luego en otro, y no se da
cuenta. Pueden haber episodios y tiempos en que sea
fluctuante, algunas veces más compensado, y otras más
descompensado, por lo que pueden haber exacerbaciones y
remisiones, las cuales tienden a ser solo periódicas.
SÍNTOMAS RESIDUALES
Se presentan cuando el cuadro remite un poco. Complejos y
perturbación sobre todo en relación a su forma de relacionarse
con los otros (funcionamiento social) la cual es una forma muy
ansiosa, debido a que tienen un nivel crónico de ansiedad, en el
que las crisis, descompensaciones o recurrencias ansiosas
pueden durar mucho, incluso días a semanas, sobre todo si el
paciente está sometido a situaciones de alto estrés o sobrecarga
emocional (conlleva a exacerbaciones).
COMORBILIDADES
Son muchas, pero es
frecuente ver sobre todo
depresión y otros
fenómenos ansiosos como
las fobias. Un 26%,
porcentaje significativo,
no presenta comorbilidad.
 TRASTORNO DE PÁNICO (TP)
Muy frecuente, pero muchas veces mal catalogado.
El pánico es una forma de angustia muy particular, siempre se
debe saber diferenciar, ya que los pacientes tienden a decir
muchas veces que están teniendo crisis de pánico, pero uno no
debe quedarse solo con eso, se le debe preguntar qué le pasa
cuando está teniendo una, que está sintiendo, a lo que puede
responder ‘’es que me siento nervioso, inquieto, empiezo a
sudar, a tiritar y siento palpitaciones’’, lo cual podría
perfectamente ser solo una crisis de angustia.
-La crisis de pánico es un tipo de crisis de angustia, que tiene
características muy esenciales, que va con las características del
paciente anterior, pero que necesariamente va ligada a dos
elementos: sensación de muerte inminente o de que algo malo
le pasará (sentir que morirá, que tendrá un infarto, que perderá
el control, que se volverá loco).
-El trastorno de pánico se trata de la presentación seriada (al
menos 4) de ‘’crisis de pánico’’, que son crisis de ansiedad
específicas y características, que son inesperadas, intensas y
circunscritas en un tiempo, con o sin agorafobia*
 Las crisis de pánico cursan con: palpitaciones, dolor
precordial, sensación de asfixia, sensación de irrealidad (no
saben si están soñando o no), miedo a morir, volverse loco
o perder el control. Esto es lo típico de las crisis de pánico,
una crisis que no tenga estas características, no es una
crisis de pánico, puede ser una crisis de angustia.
 Que al menos una de las crisis se siga, durante mínimo un
mes, de una sensación de temor e inquietud persistente
frente a la posibilidad de tener más crisis, o preocupación
por las implicancias de ésta, lo cual se llama Ansiedad
anticipatoria.
 Sin factores orgánicos desencadenantes ni uso de
sustancias.
 Máxima intensidad a los 10 minutos de iniciada, desde ahí
desciende. Algunos pacientes lo experimentan menos
tiempo, pero suelen durar 10 minutos y es difícil que dure
más tiempo que eso.
*Agorafobia: temor a salir de casa (definición original) o también se
explica cómo temor a lugares muy concurridos (multitudes), donde
se tiene la sensación de que no va a encontrar ayuda. Ej. paciente
que va al mall o cine y experimenta una crisis.
CRISIS DE PÁNICO puede ser:
 Espontanea o inesperada: sobre todo al inicio del TP. No se
establece relación con situación puntual, no se puede
identificar un gatillante evidente que lo pueda explicar.
 Situacional o motivada: gatillada ante estímulo o situación
que el paciente vive con temor o como amenaza, el
gatillante puede ser externo o interno. Incluso puede ser
que sólo ante la anticipación del estímulo presente la crisis.
Por ej. se identifican como gatillante una evaluación
(gatillante externo), pero puede ser que el paciente
presente una crisis de pánico porque sabe que la prueba va
a venir al otro día, entonces en este caso sería una crisis
situacional gatillada no necesariamente por el estresor que
es la prueba, sino que por la ansiedad que le genera el que
venga la prueba.
TÍPICAMENTE CRISIS DE PÁNICO VA A ACOMPAÑADA DE:
 Expectación ansiosa: o ansiedad anticipatoria (“miedo al
miedo”), miedo a que venga otra crisis de pánico. Paciente
se encuentra hiperalerta o temeroso respecto de su
integridad física y/o psíquica (miedo de que algo le va a
pasar), interocepción. pérdida de autoestima y seguridad
personal.
 Sensibilidad al reaseguramiento: Dependencia de terceros u
objetos “protectores” para superar la inseguridad y
moderar la ansiedad. Pérdida de la autonomía, búsqueda
de cuidados. Sensibilidad a la separación.
Muchas veces los pacientes tienen un elemento o persona
protectora que los tranquiliza. Este fenómeno ocurre ya
sea cuando ya se compensó la patología o al inicio, en que
los pacientes necesitan de ese elemento o persona porque
pierden su independencia y autonomía, ya que tienen la
necesidad imperiosa de que ese tercero lo cuide o que ese
objeto lo tranquilice, y al contrario, si no lo tiene también
le genera ansiedad.
Ej. Cuenta historia de una ex alumna, que tenía un trastorno de
pánico difícil de compensar, tal que por la intensidad de sus crisis
no podía ingresar a clases, ligado a problemas familiares y estrés
de la carrera. Salió adelante y en un tiempo cuando ya estaba mejor
y se le empezaron a retirar los fármacos, se trabajó con ella el
conocer cómo se gatillaban sus crisis, como manejar momentos de
ansiedad con técnicas de relajación, etc. En algún momento cuando
ya estaba sin medicamentos, comentaba la paciente que ya no
andaba con sus medicamentos SOS en su bolso, lo que antes la
dejaba tranquila cuando metía la mano en su cartera y los sentía, a
pesar de ya no ingerirlos, moderando la aparición de la crisis y
tranquilizándose. Luego progresó tan bien que no necesitaba andar
con medicamento SOS en la cartera, pero lo reemplazó por un
objeto (dulces), que a veces se los echaba a la boca y otras veces
solo le bastaba con tocarlos o escuchar el envoltorio del dulce que
sonaba al tocarlo. Demostrando que muchas veces los pacientes
con este trastorno recurren al reaseguramiento.
 Agorafobia y/o claustrofobia: cuando se hace el
diagnóstico, se hace la diferenciación de paciente que
porta un TP con o sin agorafobia.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
 Incidencia mayor: más frecuente en adolescencia y adultos
jóvenes de 35-40 años.
 Enfermedad crónica con curso fluctuante, sin embargo no
se trata de una patología que no vaya a tener recuperación.
 A los 8 años de evolución:
- 30-40% de los pacientes recuperan, haciendo vida
normal, no requieren más de tratamiento, sobre todo
si hay elementos situacionales que hayan generado el
trastorno.
- 30-50% siguen sintomáticos pero funcionales.
- 10-20% persiste impacto significativo en
funcionamiento global.
 FOBIAS
Temor excesivo, ilógico, persistente e irracional ante situación u
objeto, que produce gran malestar en el paciente y que conlleva
evitación del estímulo (por el malestar que provoca), lo que
incluso puede implicar a ‘’amputar’’ ciertas partes de la vida del
paciente. Esto último determinará el grado de incapacidad que
provoque.
FOBIA SIMPLE
 Miedo ante objeto o situación específica.
 Tipos: Animal (insectos, arañas, perros), fuerzas de la
naturaleza (tormentas), sangre, inyecciones, heridas,
dentistas; situaciones (ascensores, alturas, aviones,
espacios pequeños cerrados, filas, exámenes).
FOBIA SOCIAL
 Relacionada con situaciones sociales concretas y
determinadas, restringidas o difusas.
 Temor al ridículo o humillación (miedo a crítica). Por
ejemplo, que un alumno no pueda exponer o que no pueda
interactuar con otras personas, por temor que quede en
evidencia frente al resto como un tonto, lo que no
necesariamente es real, si no que teme no ser capaz.
 Evitación y aislamiento social. Personas que dejen
inconclusos el trabajo, no se presentan a pruebas, etc.
 Síntomas: ruborización, sudoración, palpitaciones,
temblor, miedo a vomitar, necesidad de orinar o defecar.
Situaciones que a su vez aumentan el temor, ya que sienten
que el entorno se da cuenta, generando mucha más
ansiedad.
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC)
Entidad relativamente común, presenta obsesiones y
compulsiones.
OBSESIONES: Ideas, pensamientos, impulsos o imágenes
intrusivas (el paciente trata de no pensarlos, sin embargo, el
pensamiento le gana), inapropiadas y persistentes que generan
gran ansiedad, reconocidos como propios (a diferencia del
paciente psicótico), sabe que es irracional, pero al tratar de
desprenderse de la idea no puede, tiene un carácter
egodistónico (se comprende lo irracional y absurdo) y que
provocan resistencia en el sujeto que las experimenta.
 Carácter insólito o intruso.
 Reconocido como propio.
 Reiterativo, persistente.
 Contenido negativo (contaminación, necesidad de orden).
 Resistencia al fenómeno (no lo logran).
 Interferencia en la vida diaria (dependiendo de esto se dice
si es grave o menos grave).
COMPULSIONES: Comportamientos o actos mentales
recurrentes, cuyo objetivo es prevenir o aliviar ansiedad
producida por obsesión, para contrarrestar aquello que tiene
como obsesión, tratando de ser una conducta reparadora. No
están conectados de forma realista con aquello que pretende
neutralizar o prevenir, o bien resultan claramente excesivos
(prender y apagar la luz porque algo malo les pasará a sus hijos).
Presente en conjunto con obsesiones. Ejemplo  Obsesión con
la contaminación y compulsión de limpieza. Si parece
clínicamente como ausentes, probablemente se trate de
compulsiones mentales (rituales mentales).
EPIDEMIOLOGÍA
 Prevalencia 1-3%
 Similar en ambos sexos
 Inicio enfermedad: 20 años aprox, habitualmente gradual.
Inicio más precoz en varones, lo que muchas veces se asocia
a mayor gravedad. Genera mucho disconfort y vergüenza,
por lo tanto, los pacientes tienden a no consultar
precozmente, si no que consultan cuando están
desbordados. Algunos autores hablan de incluso 20 años
de síntomas antes de poder consultar. Habitualmente inicia
al final de la adolescencia y principios de adultez.
 Curso crónico: bajo % empeora progresivamente, % aún
menor mejora totalmente, pero habitualmente empeora
con el tiempo, evolucionan de mala forma a pesar de los
tratamientos.
 Mal pronóstico: tienen un pronóstico un poco más
reservado.
- Personalidad obsesiva.
- Gravedad a la primera hospitalización: para que un
paciente TOC llegue a hospitalizarse quiere decir que sus
síntomas y grado de disfunción son muy importantes, lo
que habla de una evolución más tórpida.
- Estado civil (soltero).
- Comienzo precoz.
- Inicio tardío del tratamiento.
- Formas monosintomáticas: (un solo síntoma), hay
pacientes que pueden evolucionar de forma múltiple, sin
embargo, aquellas que son profundas en una sola área,
tienden a ser más ‘’enraizadas’’, los pacientes se
avergüenzan mucho y consultan tardíamente.
TRATAMIENTO (especialidad)
 Farmacológico
- ISRS en dosis mucho mayores que en otros trastornos.
- Doble o triple dosis que AD.
 Psicoterapéutico
- Terapias Cognitivos Conductuales (exposición y
prevención de respuesta): buscan, a través de la terapia
hablada, el poder identificar y manejar cogniciones y las
conductas. Está entrelazado el comportamiento con el
pensamiento.
- Consenso de mantención al menos 1 año. Prolongación
debido a recaída por discontinuación.
 ¿CUÁNDO DERIVAR A UN PACIENTE CON TA A ATENCIÓN POR pacientes que por su historia de vida, por su forma de ser, por
ESPECIALISTA? consumo de otras sustancias, son sujetos que es más probable
 Los TA suelen tratarse a nivel primario. Mayoría de las la posibilidad de caer en dependencia. Sin embargo, uno como
atenciones en Salud Mental. médico tiene que tener esa salvedad, que tienen alguna
 Sujetos de derivación: indicación, pero hay que saber utilizarlas. Esto también lo debe
- Trastorno de pánico saber el paciente.
- Trastorno Obsesivo Compulsivo (cualquier sea el grado,  Uso racional
no solamente descompensado o avanzado). - Potencial de crear dependencia fisiológica y psicológica
- Si hay otro diagnóstico, pero no tiene buena evolución, - Potencial para su abuso
se deriva igual. - Efectos 2° sobre el SNC
 Mantener la relación médico-paciente. - Depresión acumulativa sobre el SNC
 Manejo de las percepciones del paciente. - Sus metabolitos activos pueden acumularse en los
ancianos o enfermos
TRATAMIENTO TA  Reducción de las dosis en 6 a 12 semanas
 Diagnóstico y tratamiento específico.  Visitas semanales
 Enfoque farmacológico.  Educación y apoyo
 Psicoterapia (cognitivo-conductual).  Cambios positivos en el estilo de vida
 Monitorización cuidadosa.
 Duración definida de la terapia farmacológica. ISRS
Algunos tienen un mejor perfil para la ansiedad. Recordar que
 PSICOEDUCACIÓN algunos son mas activantesy otros más sedantes.
 Describir los patrones de síntomas, para que el Generalmente, las dosis que se dejan son mayores que en una
paciente sepa reconocer. depresión. Tendrán disponible Sertralina y Paroxetina.
 Comentar la frecuencia del trastorno.  Eje tto basal de TA
 Valorar la experiencia del paciente.  Preferencia según perfil del fármaco
 Señalar posibilidad de recuperación.  Dosificación diferenciada vs Tr. ánimo
 Aconsejar disminución del estrés.  Sertralina, Paroxetina
 Paroxetina: buen perfil desde el punto de vista del control
 INTERVENCIÓN PSICOTERAPÉUTICA
de la ansiedad. No es bueno dejarlo en px que tengan
 Intervención en crisis (acotadas, que habitualmente
sobrepeso u obesidad. Tiene un efecto sedante
van hasta 6 sesiones), pero también psicoterapia breve
importante, por tanto se aconseja dejarlo en dosis
(hasta 20 sesiones).
nocturnas.
 Comunicarse directamente con tacto y sinceridad.
 Animar al paciente a explicarse.
Hay algunos casos en que se usan tricíclicos, y otros que tienen
 Escuchar activamente, expresar empatía, lo cual se
indicación de neurolépticos, sobre todo de uso nocturno pero
expresa con gestos y a través de la palabra.
no es el GS, se utilizan en situaciones muy particulares, si hay
 Estar disponible, lo que no significa estar 24/7, se debe
mucho descontrol por ejemplo, irritabilidad, mal dormir, ahí se
mantener la relación asimétrica.
podría complementar con NL en la noche. Es un
 FARMACOTERAPIA: la gran mayoría de las veces está COMPLEMENTO, no el tto esencial del trastorno, el cual es
indicada, es poco frecuente un caso que no lo requiera. PSICOTERAPIA CON ISRS.
Malamente muchas veces se les da BZP, porque es una
forma rápida de controlar la ansiedad en el momento, sin
embargo no es el eje del tratamiento. El eje del tratamiento
farmacológico es con antidepresivos.
Benzodiacepinas
Tienen indicación al inicio del trastorno para un rápido control
sintomático, o en los momentos de crisis, pero no en forma
permanente, por eso se deben ir reduciendo las dosis. En
comparación con otros trastornos se utilizan un poco más de
semanas, incluso se habla de usarlas hasta 12 semanas. Algunos
autores hablan de que sería más seguro utilizarlo durante un
tiempo más prolongado vs otros diagnósticos que se usan 3-4
semanas y nada más. Acordarse de que la indicación es
sintomática, y que el riesgo que se corre es que estemos
“maquillando” el tratamiento, y estemos favoreciendo la
dependencia no solamente física o fisiológica sino que también
psicológica, que muchas veces es igual o peor que la física. Hay
 PREGUNTAS
En el caso del trastorno de pánico, entre las 4 crisis seriadas ¿Cuál
es la ventana de tiempo entre crisis?
Habitualmente se habla de las 4 crisis en un mes. Puede ser un
menor N° de crisis si es que tiene ansiedad anticipatoria.
He escuchado de personas que usan BZP para dormir, pero de
manera crónica, por años. ¿Cuál es la conducta ante un px que
toma crónicamente BZP?
Va a depender de varios elementos, por ejemplo de la edad. Si
es añosa, que ya lleva mucho tiempo utilizándola (años), va a
ser difícil sacarlo, muy probablemente ya haya una
dependencia, y la suspensión o disminución de dosis tendrá que
ser muy progresiva en años. No hay una regla, pero la
disminución debiera ser en meses la cantidad de años que el
paciente ha utilizado la BZP. Por ejemplo si el px ha utilizado la
BZP 2 años, al menos tenemos que tardarnos 2 meses en hacer
las modificaciones.
Si se trata de un px joven, en que se observa que la BZP le está
produciendo defectos, por ejemplo enlentecimiento, desde lo
cognitivo, disminución de atención, concentración, los
pacientes pueden referir las dificultades, y por tanto se deben
suspender, pero en un tiempo tan prolongado como ese,
meses, y haciendo cambios ínfimos, o el px presentará un Sd.
de discontinuación.
Ahora si ese paciente lo usa con el fin hipnótico, se puede
reemplazar por otro, disminuir progresivamente la BZP y dejarle
NL en dosis bajas, en su lugar. Igual todo va a depender del
insomnio, el contexto, hay que tratar la base para ver
respuestas.
¿Y se podría reemplazar por Drogas Z?
De poder se puede, el punto es que estas son inductoras del
sueño, actúan en la primera mitad de la noche, y no todos los
pacientes logran un sueño reparador con las drogas Z. Depende
del tipo de insomnio. Si es de conciliación podría andar perfecto
con drogas Z, pero si es de mantención o despertar precoz no
necesariamente va a andar bien, sobre todo si ya lleva mucho
tiempo utilizando BZP.
¿Y para un paciente con trastorno de ansiedad, se pueden utilizar
BZP de modo SOS?
Sí. Las 2 indicaciones son al principio de la patología para un
rápido control y después en los momentos de crisis. Se dejan
BZP de vida media corta, de disolución bucal en el momento de
la crisis.
¿Cómo se diferencia clínicamente el dolor torácico que presenta
un px con ansiedad de los otros?
Hay casos que el dolor precordial es tan similar que uno como
médico no es capaz de diferenciarlo como algo psicógeno.
Clínicamente pueden presentarse muy similares. Lo esperable
es que el dolor de tipo ansioso no tenga la dificultad a ciertos
esfuerzos, o un patrón típico de un IAM . Que sea un dolor
opresivo o punzante, no es un criterio, es indistinto. Muchos
pacientes con crisis de pánico sienten una opresión precordial,
incluso con disnea asociada. Hay ciertos elementos que pueden
ayudar, pero ante la duda el ECG siempre va, porque no todos
los dolores torácicos se presentan de la misma forma, y también
hay diferencias entre e hombres y mujeres, y en ellas no
siempre se presenta como lo típicamente descrito.
Pueden haber elementos que te hagan sospechar menos de
algo cardiológico, sobre todo si está ligado a estrés, si no tiene
la distribución típica de IAM, si no está ligado a esfuerzo, se
podría hacer una asociación, pero no existe un patrón
específico para saber que es psicógeno.
¿Cuál sería la diferencia del TOC con el de personalidad
obsesivo?
El trastorno de personalidad obsesivo, como es tu forma de ser
viene contigo. En cambio el TOC empieza en un momento
determinado, y antes pudieses tener algun un rasgo obsesivo,
pero empieza en un momento claro, teniendo antes un relativo
buen funcionamiento.
Otra diferencia es que en el TOC, es un px que vive
egodistónicamente su cuadro, el de personalidad obsesiva no,
es más egosintónico.