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Psicopatologa 14/15

Cristina Gil

2. CONCEPTO Y CATEGORIZACIN DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD


1. CONCEPTOS BSICOS
Con mucha frecuencia el trmino ansiedad, al ser un concepto muy empleado en psicologa, se asocia a
otros trminos relacionados como miedo, fobia, angustia y estrs. Los trminos de ansiedad y angustia
derivan de la raz indogermnica angh, que significa estrechez y constriccin, y tambin malestar o apuro,
posteriormente se estableci la separacin, dentro de la tradicin psiquitrica, entre ansiedad (predominio
de componentes psquicos) y angustia (predominio de componentes fsicos). En la psicologa espaola no
suele asumirse esa distincin, permaneciendo nicamente el concepto de ansiedad.
Los trminos de miedo y ansiedad se diferencian porque el primero se asocia a algn estmulo amenazante
identificable, mientras que la ansiedad no (es un estado emocional ms difuso y sin fuente de amenaza
reconocible). Esta distincin puede ser problemtica porque pueden existir estmulos elicitadores que no
sean fcilmente identificables, as como estmulos internos inductores de miedo o ansiedad que son ms
difciles de determinar.
Por estas razones se buscan formas alternativas de distinguirlo, como Epstein que los diferencia en
trminos de accin: as este autor entiende el miedo como un drive que motiva la conducta de evitacin
(o escape) ante la percepcin del E de amenaza, mientras que la ansiedad sera un estado emocional de
miedo no resuelto o un estado de activacin que no posee una direccin especfica. Brown en cambio
seala que el miedo consiste en una alarma primitiva en respuesta a un peligro presente, caracterizado por
una alta activacin y un alto afecto negativo. En cambio la ansiedad es una combinacin difusa de
emociones orientada hacia el futuro. La realidad es que, en trminos generales, el miedo y la ansiedad
vienen utilizndose de forma equivalente. De hecho, por ejemplo, los miedos y fobias suelen considerarse
como problemas o trastornos de ansiedad.
Mucho ms necesario es establecer la separacin entre miedo y fobia, siendo de referencia los criterios
establecidos por Marks, segn este autor las fobias para ser conceptuadas como tales deben cumplir:
1. Existencia de miedo desproporcionado en relacin con el carcter amenazante de la situacin. Es
decir, el miedo es claramente superior al que cabra esperarse dadas las demandas situacionales.
2. El miedo conduce necesariamente a la evitacin de la situacin temida.
3. No existe una posible explicacin lgica del fenmeno. Esto denota el carcter irracional de las fobias
(la persona es consciente de esta irracionalidad).
4. Sobrepasan el posible control voluntario.
5. Producen cierto grado de malestar o sufrimiento
Es particularmente relevante el componente de evitacin o escape, sin el cual suele aceptarse que no es
posible hablar de fobias. Para que posean relevancia clnica, deben implicar el componente subjetivo del
miedo (miedo fbico) y esto se da porque existe una contingencia de cercana en la que la evitacin no es
adaptativa. Por ejemplo una fobia a los ascensores no supondra problema alguno en la persona si esta
pudiera prescindir fcilmente de ellos.
La definicin de ansiedad suele hacerse en trminos fenomenolgicos (subjetivos). Hay definiciones ms
emocionales, como que consiste en sentimientos de tensin aprensin nerviosismo y preocupacin as
como activacin o descarga del sistema nervioso autnomo y otras ms operativas, como la ansiedad
definida como la reaccin autnoma de un organismo tras la presentacin de un estmulo nocivo.
Una propiedad importante de la ansiedad es su naturaleza anticipatoria: es decir capacidad de anticipar o
sealar un peligro o amenaza para el individuo, lo que da a la ansiedad un valor biolgico adaptativo. Pero
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se convierte en desadaptativo cuando la ansiedad se anticipa a un peligro irreal, ya que puede ocurrir de
forma irracional ante situaciones de escaso peligro objetivo o carentes de peligro real. Por tanto podemos
entender la ansiedad como una respuesta normal y necesaria o como una respuesta desadaptativa, que
sera la ansiedad patolgica. Cmo se diferencian? Algunos autores sealan que la ansiedad patolgica o
clnica es una manifestacin ms frecuente ms intensas y ms persistente que la ansiedad normal. Es
decir en principio ya vemos diferencias cuantitativas entre ambos tipos.
Pero un sistema categorial como el que usamos actualmente en psicopatologa, implica tambin la
existencia de diferencias cualitativas entre los sujetos clnicos y normales. La distincin entre ansiedad
clnica y no clnica generalmente se establece en razn a la demanda del tratamiento por la propia
persona, demanda que puede estar determinada por muchos factores (personalidad, creencias personales,
presiones familiares) aparte de los propios de la ansiedad. Por otro lado sabemos que muchas
caractersticas clnicas de los trastornos de ansiedad (ataques de pnico, fobias, etc.) estn presentes en
alto grado en la poblacin general, por tanto desde un modelo dimensional de los trastornos mentales, la
diferencia entre ansiedad clnica y normal sera nicamente una cuestin de grado. En poblaciones como la
adolescente, la distincin es ms difcil ya que el desarrollo de ansiedad social es en cierto grado normal en
este periodo. No tenemos que pensar esta distincin como una completa separacin entre lo clnico y lo no
clnico, es algo que se hace a modo artificial porque es necesario para la organizacin del conocimiento.

2. COMPONENTES DE LA ANSIEDAD
A. El triple sistema de respuesta
La ansiedad no es un fenmeno unitario, implica al menos tres componentes, modos o sistemas de
respuesta: subjetivo (o cognitivo) fisiolgico (o somtico) y motor (o conductual)
1. Subjetivo-cognitivo: Tambin denominado verbal-cognitivo, es el componente relacionado con la propia
experiencia interna. Incluye variables relacionadas con la percepcin y evaluacin subjetiva de los E y
estados asociados con la ansiedad. A esta dimensin pertenecen las experiencias de miedo, pnico,
alarma, inquietud, obsesiones, etc. La persona experimenta un estado emocional desagradable,
cualitativamente diferente de la ira y la tristeza y ms semejante a lo que conocemos como miedo. Es un
componente central para darle valor clnico a la ansiedad.
2. Fisiolgico-somtico: Los cambios fisiolgicos ms tpicos consisten en un incremento de la actividad del
SNA, que puede reflejarse en cambios externos (sudoracin, dilatacin, temblor, tensin muscular, etc.) o
internos (aceleracin cardiaca, descenso de salivacin, aceleracin respiratoria, etc.). Incluye funciones
corporales que pueden ser controladas voluntariamente y otras que no. La percepcin de estos cambios
suele ser molesta y desagradable, contribuyendo a formar el estado subjetivo de ansiedad.
3. Motor-conductual: corresponde a los componentes observables como la expresin facial, movimientos y
posturas corporales, y las respuestas instrumentales de escape y evitacin.
B. Disociacin entre los sistemas de respuesta
Algunos estudios sugieren que las tres modalidades de respuesta pueden estar disociadas, es decir que no
covarian entre s (lo que se conoce como fraccionamiento de respuestas). Un rea de investigacin
derivada de esta teora se centra en buscar patrones o perfiles de respuesta diferenciales en los pacientes
con trastornos de ansiedad. Se han sealado as perfiles cognitivos fisiolgicos y conductuales de acuerdo
con el predominio de diferentes sistemas. La importancia de estos perfiles se ha demostrado: 1) a nivel de
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diagnstico (separar grupos de pacientes); 2) implementacin de tratamientos (mayor eficacia de


tratamiento adaptndolo al perfil) y 3) pronstico (a mayor concordancia, mejor pronstico)

3. NEUROSIS Y TRASTORNOS DE ANSIEDAD


A. Neurosis y ansiedad
Aunque la observacin sobre los componentes de trastornos de ansiedad es muy antigua, el trmino
ansiedad no aparece en el CIE hasta su sptima revisin, en 1955. Lo que hoy entendemos como
ansiedad ha sido un elemento incluido en el tradicional concepto de neurosis, utilizado por primera vez por
Cullen, que consideraba que las neurosis (irritabilidad, nerviosismo, estado de nimo deprimido) eran
trastornos producidos por la alteracin del sistema nervioso (alteracin en los fluidos neuronales)
Freud en cambio conceptu la ansiedad en trminos de una teora de seal de peligro destacando que
consista en una reaccin emocional que serva para sealar la presencia de una situacin peligrosa.
Estableci que constitua el componente central de la neurosis, empleando este concepto con fines
etiolgicos y descriptivos. Se refera tambin a los procesos de defensa contra la ansiedad: cuando un
conflicto inconscientemente provocaba ansiedad, estos procesos subyacentes afrontaban patolgicamente
dicha ansiedad causando los sntomas neurticos. Distingui dos grandes tipos: en la ansiedad sentida
incluy las neurosis fbicas y las neurosis de ansiedad; y en la ansiedad inferida la neurosis obsesivocompulsiva y la histeria. La teora de Freud sirvi para conceptuar las neurosis como trastornos de origen
no orgnico.
Rosenhan y Seligman han descrito los trastornos de ansiedad siguiendo explcitamente un sistema
clasificatorio semejante al de Freud. Categorizan las fobias, pnico, ansiedad generalizada y el trastorno de
estrs postraumtico en el grupo de ansiedad observada, y la obsesin (trastornos obsesivo-compulsivos),
la histeria (trastornos somato formes) y la disociacin (trastornos disociativos) en el grupo de ansiedad
inferida. Asumen que todos tienen como elemento central la ansiedad, si bien sta se puede entender de
dos formas diferentes: en el primer grupo se puede observar (est en la superficie) y en el segundo no.
El concepto de neurosis ha sido muy til tanto en teora como en prctica, para separar los trastornos
emocionales de las alteraciones psicticas. Las neurosis se han entendido generalmente como trastornos
contrapuestos a la psicosis, ya que en aquellas: 1) permanece intacto el contacto con la realidad; 2) no
existe violacin de las normas sociales; 3) los sntomas son reconocidos por el paciente como inaceptables,
y 4) el principal foco de alteracin lo constituyen los sntomas de malestar/sufrimiento emocional
(bsicamente ansiedad).
La consolidacin del concepto es debida a Eysenk con sus trabajos. La diferencia fundamental entre su
descripcin y la de Freud, aparte de los supuestos etiolgicos, se refiere a que mientras el primero
entiende las neurosis y psicosis segn dimensiones independientes (asociadas a rasgos de personalidad de
neuroticismo y psicoticismo), Freud considera que ambas categoras se sitan sobre una nica dimensin
de funcionamiento del yo, sealando que las psicosis poseen mayor grado de regresin del yo.
Incluso en la actualidad son muchos los autores de prestigio que siguen empleando el concepto de
neurosis por su posible utilidad descriptiva y predictiva de la psicopatologa de la ansiedad, y por su
caracterstica distintiva de las psicosis; estas poseen un efecto ms global sobre las distintas facetas de la
personalidad del individuo, adems de una reduccin del contacto con la realidad.

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B. La herencia freudiana
Hasta hace bien poco los sistemas categoriales sobre los trastornos de ansiedad han estado determinados
por la visin psicoanaltica del concepto de neurosis. En la primera y segunda edicin del DSM entienden
los trastornos asociados a la ansiedad como trastornos psiconeurticos o neurticos. En estas dos
ediciones las neurosis se definen fundamentalmente por la presencia de sntomas de malestar emocional
(sntomas de un yo distnico) como la ansiedad, fobias, obsesiones. Asumen as la nocin psicoanaltica
de que las neurosis son defensas contra la ansiedad, explicando muchos aspectos mediante procesos
inconscientes de defensa como la conversin y el desplazamiento.
El DSM-II establece los siguientes sndromes de neurosis, entre los cuales se incluyen muchos de los que
hoy entendemos como trastornos de ansiedad. La 6 7 y 8 aparecen como entidades diagnsticas nuevas,
no presentes en el DSM-I:
1) neurosis de ansiedad (la ansiedad no se asocia a un objeto o situacin especfica);
2) neurosis histrica (tipos: de conversin y disociativos);
3) neurosis fbica (la ansiedad se asocia a un objeto o situacin especfica);
4) neurosis obsesivo-compulsiva;
5) neurosis depresiva;
6) neurosis neurastnica;
7) neurosis de despersonalizacin, y
8) neurosis hipocondraca.
La OMS mantiene la entidad de neurosis neurastnica actualmente, definindola en base a la presencia de
quejas recurrentes de fatigabilidad, debilidad o agotamiento tras algn tipo de esfuerzo. Diferencia un
primer tipo ms mental y otro ms fsico pero con sntomas comunes: cefalea, vrtigo, mareos,
irritabilidad. Estas manifestaciones suelen acompaarse de sntomas de ansiedad y depresin, hay que
descartar la presencia de un trastorno de este tipo para diagnosticar esta neurosis.
C. DSM-III: la nueva era de los trastornos de ansiedad
El DSM-III signific un cambio radical sobre los anteriores. Es ms descriptivo y detallado, ms especfico,
ms fiable y ms valido. Se centra ms en conductas observables que inferidas e incluye, por primera vez,
el grupo de trastornos de ansiedad as como uno especfico de los ocurridos en infancia y adolescencia.
Algunos de los cambios importantes respecto al DSM-II son:
1. Desaparece el grupo general de la neurosis y la conceptuacin de las subsecuentes categoras como
trastornos neurticos. Se sustituye por los tres grupos siguientes: a) trastornos de ansiedad; b) trastornos
somatoformes y c) trastornos disociativos.
2. Desaparece como cuadro clnico la neurosis neurastnica
3. Se define y caracteriza por primera vez el trastorno de estrs postraumtico (TEP), siendo considerado
como un trastorno de ansiedad.
4. Mantiene dos grandes subgrupos de trastornos de ansiedad: los trastornos fbicos y los estados de
ansiedad (que de alguna forma derivan de las dos categoras de neurosis del DSM-II). Se separan segn si la
ansiedad se asocia (trastornos fbicos) o no (estados de ansiedad) a objetos o situaciones especficas.
5. Se definen por primera vez de forma operativa y clara los principales cuadros clnicos de la ansiedad.
6. Los trastornos de ansiedad se separan de forma definitiva de otras alteraciones asociadas, como los
somatoformes y disociativos dnde la ansiedad es inferida no experimentada directamente.
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Clasificacin de los trastornos de ansiedad en el DSM-III (entre parntesis correspondencia con el DSM-II)
A. Trastornos fbicos (Neurosis fbica):

C. Trastornos de estrs postraumtico (no existe en DSM-II):

1. Agorafobia con ataques de pnico.

1. Agudo.

2. Agorafobia sin ataques de pnico.

2. Crnico o tardo.

3. Fobia social.

D. Trastorno de ansiedad atpico.

4. Fobia simple.

E. Trastornos de ansiedad de inicio en la infancia o


adolescencia:

B. Estados de ansiedad (Neurosis de ansiedad):

1. Trastorno de ansiedad de separacin (incluido en Neurosis


fbica).

1. Trastorno de pnico.
2. Trastorno de ansiedad generalizada.
3. Trastorno
compulsiva).

obsesivo-compulsivo

2. Trastorno de evitacin (Reaccin de aislamiento).


(Neurosis

obsesivo-

3. Trastorno de hiperansiedad (Reaccin de hiperansiedad).

El DSM-III define el grupo de los trastornos de ansiedad como sndromes en los que la ansiedad es la
perturbacin predominante del cuadro, como en el trastorno de pnico o de ansiedad generalizada, o bien
la ansiedad es experimentada cuando la persona trata de dominar los sntomas, como ocurre cuando
afronta las situaciones u objetos temidos en el trastorno fbico o se resiste a las obsesiones o
compulsiones en el trastorno obsesivo-compulsivo. Para el diagnostico contempla un criterio jerrquico de
exclusin, ya que no se diagnostica trastorno de ansiedad si sta es debida a otro trastorno como puede
ser la depresin o uno mental.
Como vemos en la tabla, los trastornos fbicos y los estados de ansiedad constituyen los dos grandes
subgrupos. Los primeros son definidos como miedos irracionales y persistentes a objetos, actividades o
situaciones especficas, acompaados de un deseo irresistible de evitar dichos estmulos. El individuo
reconoce que su miedo es excesivo e irracional en proporcin a la situacin. La divisin de fobias que hace
el DSM-III es en funcin de las diferencias en cuanto a manifestaciones clnicas, edades de comienzo y
respuestas diferenciales al tratamiento.
En resumen tenemos, tanto cambios de tipo conceptual, al eliminar el trmino neurosis como elemento
central, como de tipo operacional, en lo relativo a la descripcin y especificacin de las caractersticas
clnicas de los trastornos y de los criterios de diagnstico. Barlow destaca las razones por las que el DSM-III
ha sido ampliamente aceptado:
1. Es un sistema relativamente aterico.
2. Es altamente descriptivo y especfico, con criterios de diagnstico muy detallados que garantizan realizar
estudios con fiabilidad y validez.
3. Posee un enorme valor heurstico para los investigadores con sujetos clnicos.
4. Ha permitido que los investigadores se puedan comunicar entre s.
5. Supone ver la ansiedad de forma descriptiva y no como un fenmeno inconsciente (subyacente).

4. CATEGORIZACIN ACTUAL DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD


Antes de la publicacin del DSM-III, los datos de investigacin sobre ansiedad eran imposibles de comparar
y difciles de creer por la baja fiabilidad de los diagnsticos. Al establecerse criterios claros de diagnstico,
se desarrollaron nuevos mtodos estructurados de evaluacin para los trastornos de ansiedad. Quizs el
ms empleado es la Anxiety Disorders Interview Schedule (ADIS). No obstante tambin hay problemas de
validez, siendo necesario segn un anlisis de la problemtica: reagrupar los trastornos fbicos; establecer
criterios menos jerrquicos; evaluar rangos ms amplios de conducta; modificar criterios del trastornos de
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ansiedad generalizada; incluir trastornos mixtos de ansiedad/depresin y aadir sndromes de ansiedad


causados por factores orgnicos.
A. Nuevos avances: el DSM-III-R y el DSM-IV
La revisin del DSM-III y sobre todo la cuarta edicin, han modificado de forma sustancia algunos criterios
de diagnstico de los trastornos de ansiedad. La dcima edicin de la OMS, el CIE-10 tambin ha procurado
actualizar su sistema de clasificacin.

Como se ve en la tabla, en trminos generales se aprecian las mismas categoras fundamentales en los tres
sistemas, aunque siempre existen diferencias en los criterios de diagnstico: en la CIE10 son siempre
menos claros, menso especficos y menos elaborados que en el DSM.
Los cambios del DSM-III-R respecto al DSM-III son de tipo aclaratorio ms que cambios estructurales.
Aparte de suprimir los subgrupos de trastornos fbicos y estados de ansiedad, las innovaciones afectan
fundamentalmente al trastorno de ansiedad generalizada (TAG), al trastorno de pnico y a los criterios de
exclusin jerrquica. En el TAG mejora los criterios diagnsticos, convirtindolo en una entidad clnica con
caractersticas propias y definido bsicamente en torno al concepto de preocupacin. Del trastorno de
pnico ocurre un cambio conceptual: es elevado a un rango superior al ser considerado como fenmeno
central en la agorafobia y primario a sta. Se argumentan en que la prevalencia de agorafobia sin trastorno
de pnico es baja. Respecto a los trastornos de la ansiedad, las principales modificaciones se refieren a la
especificacin de criterios y tipos (dentro de categoras) aso como a la inclusin de nuevas categoras.
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En el diagnstico del trastorno de pnico hay algunas modificaciones prcticas, por ejemplo ahora se
establece por la presencia de ataques de pnico recurrentes durante un periodo mnimo de un mes. El
DSM-III-R requera 4 ataques en ese mismo periodo, y la experiencia demuestra que a un paciente le es
difcil especificar el nmero exacto de ataques, adems de lo artificial que supone poner un nmero
concreto (por qu no 3? 5?)
Una de las innovaciones importantes es la introduccin de los tipos de fobia especfica, diferenciando
cuatro principales tipos que mejora la validez del DSM. Reaparece tambin la diferenciacin de los tipos
agudo y crnico del trastorno de estrs postraumtico, que estaba presente en el DSM-III. Tambin es una
importante mejora la separacin entre tres tipos diferentes de ataques de pnico, que aporta un anlisis
ms descriptivo ajustndose mejor a la realidad psicopatolgica del sndrome.
El DSM-IV introduce nuevas categoras: el trastorno de estrs agudo, el trastorno de ansiedad por
condicin mdica general y el trastorno de ansiedad inducido por sustancias. Dentro del grupo
reacciones al estrs intenso y trastornos de adaptacin la CIE-10 ha descrito previamente el trastorno
denominado reaccin de estrs aguda, que es equivalente al trastorno de estrs agudo en el DSM-IV. Una
de las principales diferencias entre el trastorno de estrs agudo y el trastorno de estrs postraumtico
(que son muy cercanos) obedece a parmetros temporales: el primero ocurre en el primer mes que sigue
al suceso traumtico y no dura ms de ese tiempo; el segundo puede ocurrir ms tarde y siempre tiene una
duracin mayor de un mes.
Adems del trastorno de estrs agudo, dos nuevas categoras de diagnstico surgen en el DSM-IV: el
trastorno de ansiedad por condicin mdica general y el trastorno de ansiedad inducido por sustancias.
Ambos trastornos pueden presentar un complejo sintomatolgico que incluye elevado nivel de ansiedad,
ataques de pnico, obsesiones o compulsiones. La diferencia radica en la causa del trastorno: en un caso
viene dada por la presencia de una enfermedad mdica (por ejemplo, hipertiroidismo), y en el segundo por
el uso de sustancias (anfetaminas, cafena, alcohol, cocana, etc.).
En la categorizacin del DSM-IV se ve una tendencia hacia la interpretacin unitaria de los trastornos de
ansiedad con independencia de la etapa de desarrollo evolutivo de la persona. Se entiende que el
tradicionalmente denominado trastorno de hiperansiedad (de la infancia o adolescencia) no se diferencia
del trastorno de ansiedad generalizada; y, de forma semejante, que el trastorno de evitacin (de la infancia
o adolescencia) esta subsumido por la fobia social (o trastorno de ansiedad social). Consecuentemente no
parece apropiado mantener entidades diagnosticas especficamente asociadas a las etapas de desarrollo,
aunque se mantiene, en los tres sistemas, el trastorno de ansiedad de separacin como nico trastorno
especfico de la infancia o adolescencia.
El trastornos obsesivo-compulsivo (TOC) y el TEP no son considerados por la CIE-10 como trastornos de
ansiedad, aunque si por los sistemas DSM. El TEP es clasificado por la CIE en el grupo de reacciones al
estrs intenso y trastornos de adaptacin y el TOC conforma una categora separada con varios tipos. Es
cierto que ambos trastornos poseen caractersticas propias que los distancian de alguna manera de los
restantes sndromes de ansiedad.

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B. Fiabilidad y validez del diagnstico de los trastornos de ansiedad


1. Fiabilidad
Viene dada por una adecuada descripcin de subgrupos especficos de sntomas o dimensiones de la
conducta que sean fiablemente identificados por observadores independientes en base a definiciones
operacionales. Antes del DSM-III la propia naturaleza de los sistemas dificultaban establecer diagnsticos
fiables y vlidos, por tanto las investigaciones se han centrado en el DSM-III y en su revisin. Las entrevistas
estructuradas para evaluar los trastornos de ansiedad de acuerdo a los criterios especficos del DSM (como
la ADIS que hemos nombrado antes) mejoran enormemente tanto la validez como la fiabilidad.
Algunos trabajos constatan que la consistencia interna de los diagnsticos del DSM-III es generalmente
aceptable. Aplicando la entrevista ADIS se han obtenido coeficientes de fiabilidad kappa (medida
estadstica del grado de acuerdo entre diagnosticadores) que varan entre el 091 para la fobia social y el
056 para la fobia simple. Junto a la fobia social, la agorafobia con pnico y el TOC son los que tienen
coeficientes ms elevados (ms del 080) mientras que junto a la fobia simple, el TAG y el trastorno de
pnico tienen los ms bajos. En el TAG se explica por su carcter residual en estos sistemas, en la fobia
simple puede entenderse que es por su comorbilidad con otros trastornos de forma que no se ponen de
acuerdo en la asignacin de diagnstico primario y secundario.
En los estudios sobre el DSM-III-R los coeficientes kappa se sitan en general muy cerca del 090, lo que
indica unos niveles de fiabilidad notablemente elevados. No obstante la fiabilidad del diagnstico del TAG
sigue siendo moderada, lo que indicaba la necesidad de la reforma sustancial que vino con el DSM-IV y que
se espera mejore la fiabilidad al aplicar los nuevos criterios.
2. Validez
La validez viene dada por la utilidad de identificar trastornos especficos, la cual habitualmente se refiere a
predecir las respuestas al tratamiento, el curso del trastorno y la posible etiologa. Se puede analizar
estudiando la coherencia de las caractersticas que configuran cada trastorno. Por ejemplo, una prueba en
favor de la validez del DSM-IV son las dimensiones obtenidas mediante anlisis factorial con los diferentes
tipos de miedos o fobias.Otra forma de estudiar la validez es a travs del grado de distincin entre las
categoras y tipos establecidos por el sistema de diagnstico. No todos los trastornos se diferencian entre
s con el mismo grado: el TOC parece ser el ms distinto, seguido de las fobias simples y sociales mientras
que el trastorno de pnico, la agorafobia y el TAG presentan lmites menos claros.
Un problema que dificulta en cierto grado la distintividad es la elevada tasa de diagnsticos comrbidos
que concurren en los trastornos de ansiedad. Es frecuente que un trastorno de ansiedad vaya cambiando a
travs del tiempo en otros trastornos de ansiedad diferentes, o en uno depresivo y viceversa. Se especula
con situar los trastornos de ansiedad en un continuo de gravedad (hiptesis del estado bsico de
ansiedad) de forma que las distintas categoras seran distintas manifestaciones de un mismo trastorno
bsico. Por ejemplo el TAG estara en el extremo ms leve y el trastorno de pnico estara en el ms grave.
5. COMORBILIDAD ENTRE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
A. Concepto e implicaciones
El termino comorbilidad, o co-ocurrencia, se emplea para designar la similaridad o solapamiento de
sntomas que se produce entre varios trastornos. Este fenmeno plantea serios problemas tericos y
prcticos, en particular en todo lo que concierne al diagnstico de los diferentes trastornos de ansiedad.
Un problema aadido es que tal co-ocurrencia sintomatolgica no solo se evidencia entre los trastornos de
ansiedad, sino que es tambin un fenmeno comn entre los trastornos de ansiedad y depresivos; muchos
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pacientes con trastornos de ansiedad muestran sntomas de depresin, y viceversa. Los trastornos de
ansiedad tambin comparten sntomas de forma significativa con los somatoformes (como la
hipocondriasis), psicosomticos, disfunciones sexuales, alteraciones del sueo, y drogadiccin. Algunos
autores llegan a sugerir que la ansiedad es una caracterstica central en todos los trastornos psicolgicos.
El trmino comorbilidad tambin se emplea cuando dos o ms trastornos se dan conjuntamente en una
persona (diagnostico mltiple), cosa que ocurre mucho en la ansiedad. Esto implica la necesidad de
estrategias de intervencin diferenciales para cada cuadro, as como implicaciones relacionadas con el
origen, curso y pronstico del trastorno. La presencia de un trastorno de ansiedad incrementa la
posibilidad de que aparezca otro trastorno de ansiedad.
Uno de los problemas del DSM-III era que dificultaba establecer diagnsticos mltiples (comrbidos) al
basarse en normas jerrquicas que impedan que un paciente fuera diagnosticado de ms de un trastorno.
Si por ejemplo reuna los criterios para depresin y cualquier trastorno de ansiedad, slo se diagnosticaba
el primero. El TAG era considerado como una categora residual, ocupando el lugar ms bajo en dicha
jerarqua. Este problema fue en gran parte solucionado con el DSM-III-R en el que puede establecerse un
diagnstico de diferentes trastornos, siendo uno de ellos el diagnostico principal o primario y el resto
secundarios o concurrentes. Por tanto los datos que tenemos sobre comorbilidad de trastornos de
ansiedad hasta la aplicacin de esta versin revisada del DSM no parece que tengan demasiada validez.
B. Frecuencia de comorbilidad
Los estudios sobre comorbilidad pertenecen a datos epidemiolgicos y clnicos. Los primeros son mejores
estimaciones ya que se basan en estudios de poblaciones, los segundos estn sesgados por tratarse de
poblacin obtenida a partir de diversos contextos clnicos. En las muestras clnicas las tasas de
comorbilidad son significativamente mayores, puede ser debido a que los sujetos clnicos presentan formas
ms graves de alteraciones. A partir de varios proyectos epidemiolgicos se ha constatado que nicamente
el 338% de todos los casos de ansiedad recibe diagnstico de un solo trastorno de ansiedad, se estima que
entre el 30 y el 80% de las personas con este diagnstico recibe al menos otro diagnstico de ansiedad. Se
revela una elevada frecuencia de coocurrencia entre la agorafobia y la fobia especifica. En investigaciones
con sujetos clnicos las tasas varan mucho de unos estudios a otros. Los valores promedio de varias
publicaciones se plasman en la tabla de abajo, incluyendo los de la depresin mayor:

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En los datos vemos que la fobia especfica es el trastorno de ansiedad ms concurrente como diagnostico
secundario (especialmente con la fobia social y la agorafobia). En cambio la fobia especfica es el trastorno
que, como diagnostico principal, menos diagnsticos secundarios posee. Esto quiere decir que se asocia de
forma muy comn con otros trastornos (o lo que es lo mismo, que es muy probable que un paciente con
algn trastorno de ansiedad tambin tenga algn tipo de fobia especifica) pero que en cambio pocos
pacientes con fobia especfica reciben a su vez diagnsticos de ansiedad. Esto es consistente con la idea de
que este trastorno es el que menos gravedad clnica implica (al menos si pensamos que los sndromes ms
graves clnicamente suelen tener ms diagnsticos comrbidos).
Un patrn inverso ocurre con el TAG, que tiene menor grado de frecuencia como sndrome comrbido con
otros trastornos de ansiedad (entre un 6 y un 11%) y en cambio es uno de los trastornos con el que
concurren ms diagnsticos secundarios. Esto puede demostrar que es una entidad clnica independiente
con caractersticas especficas y no un sndrome residual como se consideraba en las primeras
clasificaciones. Por otro lado, la depresin es un trastorno que parece darse frecuentemente asociado a
algn trastorno de ansiedad, tanto siendo diagnostico principal como secundario. La ansiedad y depresin
pocas veces se dan como entidades puras, su concurrencia de sntomas ha llevado a determinar el
trastorno mixto de ansiedad-depresin, aunque concurran es importante diferenciar los fenmenos
especficos que se dan en cada trastorno.
C. Comorbilidad en la infancia y adolescencia
El sndrome caracterstico de estas etapas es el trastorno de ansiedad de separacin (TAS), que en
ocasiones coexiste con otros trastornos de ansiedad o depresin, especialmente elevados los datos de
comorbilidad en el TAS con diagnsticos secundarios de fobia especfica y agorafobia. El trastorno de
hiperansiedad (THA) no se considera a partir del DSM-IV como entidad especfica (se asimila al TAG) pero
estudios anteriores ponan de manifiesto su concurrencia con fobia social y fobia especifica. En cambio,
hay nula concurrencia entre el THA y el trastorno de pnico o depresin mayor. Igual que en el caso adulto,
la fobia especifica tiende a co-ocurrir como diagnostico secundario.

6. ANSIEDAD Y DEPRESIN
Hemos visto que estos conceptos estn muy unidos a pesar de ser trastornos diferentes. Durante los
ltimos aos creci el inters sobre la posibilidad de que exista un sndrome mixto de ansiedad-depresin.
La comorbilidad entre trastornos de este tipo es elevada, de forma que a veces es difcil establecer cul es
el diagnostico principal y cual el secundario. Es frecuente que los pacientes con trastorno de pnico (con o
sin agorafobia), con trastorno obsesivo-compulsivo, o con trastorno de ansiedad generalizada, cumplan
tambin los requisitos para diagnstico de depresin mayor o distimia. El DSM-IV no incluye una categora
especfica para ese posible trastorno mixto, aunque si contempla la posibilidad de una alteracin mixta de
ansiedad-depresin dentro del trastorno de ansiedad no especificado (trastorno claramente residual)
en aquellos casos en que, existiendo sntomas importantes de ansiedad y depresin, no se cumplen los
criterios para el diagnstico de un trastorno especifico ansioso o depresivo. La CIE-10 en cambio s define
un trastorno mixto ansiedad-depresin para los casos en que, estando presentes sntomas de ambos
trastornos, ninguno de ellos predomine claramente ni tenga intensidad suficiente para justificar un
diagnostico por separado.
Parece que hay evidencia emprica a favor de la existencia de un trastorno mixto especialmente en las
formas menores de ansiedad y depresin, cuando se dan perfiles de gran solapamiento de sntomas y que
son frecuentemente atendidas en los servicios de salud primarios. Segn parece, el solapamiento de
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Psicopatologa 14/15

Cristina Gil

sntomas de ansiedad/depresin y la gravedad parecen correlacionar de forma inversa: a mayor


solapamiento menor gravedad, por eso se ven ms solapados en las muestras comunitarias (nivel de
sntomas) algo menos en los pacientes que acuden a atencin primaria (nivel de sndrome) y menos an
entre los que asisten a un centro de salud mental (nivel de diagnstico)
Los datos basados en estudios comunitarios, de asistencia primaria y psiquitricos indican que hay un
subgrupo de personas con sntomas subclnicos mixtos de ansiedad/depresin que no cumplen los criterios
para un diagnstico clnico segn el DSM. Estas personas tienen elevados niveles de sntomas somticos, y
de alteracin y deterioro socio laboral, y representan un tipo de poblacin de alto riesgo para desarrollar
formas ms severas de trastornos afectivos o de ansiedad cuando son expuestos a un suceso vital
importante.
Clark y Watson proponen un modelo tripartito de ansiedad-depresin. Segn establecen estos
autores, el modelo estar constituido por tres elementos, denominados:
1) afecto negativo (o distress afectivo general, no especifico) que es comn en la ansiedad y la depresin;
2) hiperactivacin fisiolgica, que es especfico de la ansiedad y
3) anhedonia (disminucin del afecto positivo) que es especfico de la depresin
Segn este modelo los pacientes cuyos sntomas predominantes no sean especficos (distress, irritabilidad,
prdida de apetito, alteraciones del sueo.) y muestren niveles moderados en ambos factores
especficos, deben ser diagnosticados como trastorno mixto de ansiedad-depresin, moderado. Cuando
refieren niveles elevados, no solo en afecto negativo, sino tambin en hiperactividad psicofisiolgica y
anhedonia, deberan diagnosticarse como trastorno mixto de ansiedad-depresin, severo (segn los
autores son los pacientes que cumplen criterios tanto de un trastorno de ansiedad como de uno depresivo)
El modelo tripartito de Clark y Watson se basa en el concepto de afecto positivo y afecto negativo como
dos dimensiones de la afectividad independientes. Han desarrollado un instrumento psicomtrico para
evaluar estas dos dimensiones denominado Positive and Negative Affect Schedule (PANAS):

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La importancia de este modelo no solo est en su capacidad para delimitar el sndrome mixto; tambin
permite explicar el solapamiento de sntomas ansiosos-depresivos y refleja la importancia de distinguir
entre el nivel de sntomas y el nivel diagnstico. El modelo tambin clarifica la diferencia entre estos
trastornos, el modelo postula que lo que caracteriza y diferencia a los pacientes depresivos de los
pacientes con ansiedad es precisamente el bajo afecto positivo. Basndonos en este modelo y en otras
hiptesis sobre interrelacin entre ansiedad y depresin segn la teora de la indefensin-desesperanza se
puede plasmar de forma esquemtica as la relacin entre ambos trastornos:

En el rea central se encuentran las facetas comunes, y las variables bsicas de cada elemento en letras
ms grandes: arriba el modelo tripartito y abajo el modelo de indefensin-esperanza. El alto afecto
negativo, aunque es comn a ambos trastornos, tiende a ser algo ms caracterstico de la ansiedad. La
indefensin, aunque se trata tambin de un componente comn, tiende a ser ms propia de la depresin.
El diagnstico de un trastorno de ansiedad vendra caracterizado por una predominancia de los factores de
hiperactivacion fisiolgica e incertidumbre. El diagnstico de un trastorno depresivo, en cambio,
estara dominado por los factores de bajo afecto positivo y desesperanza. Y por tanto el sndrome
mixto se asociara a la presencia de sntomas vinculados al alto afecto negativo y a la indefensin.

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