“Año del Bicentenario del Perú: 200 Años de Independencia”

IEST PÚBLICO “PAUCAR

DEL SARA SARA”

ANEXO 01
DECLARACIÓN JURADA
KEVIN RICK MORALES MERINO
Yo,………………………………………………………………………………………………………………de…….años 29 de edad,
70522017 IESTPPSS
identificado con DNI:……………………………., perteneciente a la institución………………………………… en
pleno uso de mis condiciones físicas y mentales DECLARO lo siguiente:
1. Tengo algunos de los siguientes FACTORES DE RIESGO
Sí No
a) Edad mayor de 65 años ( ) (X)
b) Hipertensión arterial no controlada ( ) (X)
c) Enfermedades cardiovasculares graves ( ) (X)
d) Cáncer ( ) (X)
e) Diabetes ( ) (X)
f) Asma moderada o grave ( ) (X)
g) Enfermedad pulmonar ( ) (X)
h) Insuficiencia renal crónica ( ) (X)
i) Enfermedad o tratamiento inmunosupresor ( ) (X)
j) Obesidad con IMC de más de 40 a más ( ) (X)
En caso sea necesario o si presenta otra patología, detallar…………………………………
2. Tengo alguno de los siguientes síntomas
Sí No
a) Fiebre ( ) (X)
b) Tos ( ) (X)
c) Estornudos (X) ( )
d) Dolor de garganta ( ) (X)
e) Malestar general ( ) (X)
f) Dificultad para respirar ( ) (X)
g) Anosmia (perdida de sentido de olfato) ( ) (X)
h) Ageusia (perdida de sentido de gusto) ( ) (X)
3. Durante los últimos 14 días ¿ha estado en lugares de contagio masivo de Covid – 19?
No
MERCADO ARENALES DE LA CUIDAD DE ICA
Si, donde………………………………………..
13/09/2021
Fecha entrada …………………………………
13/09/2021
Fecha de salida ………………………………..
4. ¿Durante los últimos 14 días ha viajado a algún sitio?
NO
A LA CIUDAD DE LIMA
Si, donde………………………………………..
11/09/2021
Fecha entrada …………………………………
12/09/2021
Fecha de salida ………………………………..
5. ¿Ha estado en contacto con algún caso confirmado o sospechoso del COVID-19?
No X
Si, donde…………………………………………..
Fecha entrada ……………………………………
6. Luego del examen cuál es su condición
Apto (X) Apto con restricciones ( ) No apto ( )

7. Cuantas dosis de vacuna contra la covid-19 recibió 01 dosis ( X ) 02 dosis ( )

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KEVIN R. MORALES MERINO FIRMA
NOMBRES Y APELLIDOS:
DNI: 70522017 HUELLA DIGITAL:

Email: iestpausa@gmail.com http:// www.iestpsarasara.edu.pe

Av. Andrés A. Cáceres s/n Barrio Atapillo Pauza. Email: istpausa@hotmail.com
Celular Nº 966983272