SEMIOLOGÍA OCULAR 2022-2

Historia Clínica No. Día Mes Año Hora

1.034.315.320 31 10 2022 8:05 am

DATOS PERSONALES
Nombres y Fecha de
Arnulfo Patricio Wilches Cárdenas 13 05 1989
Apellidos Nacimiento
Lugar de Tipo de
Sincelejo Edad 33 C.C No 1.034.315.320
Nacimiento documento
Género M Estado civil Soltero Ocupación Contador
Dirección Cra 4c # 20 - 46 Barrio Real de Minas
Ciudad Bucaramanga Teléfono 6464658 Celular 315 768 333
Información suministrada por: Paciente X Padre Madre Otros:

ANAMNESIS
“Siento que mi visión está nublada hace 3 semanas en el ojo
derecho porque siento que no soy capaz de cerrar el ojo. En este
Motivo de consulta
mismo ojo pareciera rojo y esto me produce una picazón y de vez
cuando boto un líquido amarillo de este mismo”
Último control
Enfermedad actual Paciente no usuario de corrección óptica asiste a consulta
reportando mala visión en el ojo derecho desde hace 3 semanas,
con cierre incompleto del párpado superior del ojo derecho, se
asocia a una posible parálisis facial periférica derecha. Presencia ojo
rojo, prurito ocular y secreción mucopurulenta.
Salud general y antecedentes personales
Médicos X Quirúrgicos Trauma Alérgicos Optométricos Farmacológicos X
Descripción Paciente reporta haber tenido indicios de herpes simple hace 2 meses,
controlado con Aciclovir. Explica no haber utilizado de manera adecuada el
uso de este medicamento, provocando parálisis facial periférica
diagnosticada hace 1 mes.
Antecedentes familiares
Médicos Optométricos
Descripción

AGUDEZA VISUAL
Sin corrección VL PH VP Optotipo Observaciones
OD 20/32 0.63 M
Texto
OI 20/20 0.40 M Snellen continuo

AO 20/25 0.50 M

EXPLORACIÓN FUNCIÓN MOTORA

Movilidad músculos de la cara
Facial superior: Se pide al paciente elevar las cejas y cerrar los ojos con fuerza. Como
resultado se aprecia surcos frontales desaparecidos, imposibilidad de arrugar la frente,
cierre ocular del ojo derecho abolido con lagoftamos, signo de Bell positivo (Al intentar
ocluir los parpados el globo ocular derecho se desplaza hacía arriba).
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EXAMEN EXTERNO
Mano dominante Derecha Distancia Pupilar OD: 23 mm OI: 24 mm
Dificultad motora
con compromiso de
Análisis facial hemisferio lateral Ojo Dominante Ojo izquierdo
derecho (Parálisis
facial periférica).
Reflejos pupilares Fotomotor Normal Consensual Normal Acomodativo -

QUERATOMETRÍA
Queratometría Tipo Miras
OD Difícil valoración Bausch & Lomb Distorsionadas
OI -0.25x0° ME 43.00 Bausch & Lomb Redondas y completas

ESTADO REFRACTIVO
Retinoscopía estática
Esfera Cilindro Eje AV - VL AV - VP
OD N -0.25 0° 20/25 0.50M
OI N -0.25 0° 20/20 0.40M
Retinoscopía Dinámica
OD Lag +1.00
MEM
OI Normal + 0.50
Subjetivo
Esfera Cilindro Eje AV – VL AV - VP
OD N 20/25 0.50M
OI +0.25 20/20 0.40M
Afinación
Esfera Cilindro Eje AV - VL AV - VP
OD N -0.25 0° 20/25 0.50M
OI N -0.25 0° 20/20 0.40M
Ecualizante
Esfera Cilindro Eje AV – VL AV - VP
OD N -0.25 0° 20/25 0.50M
OI N -0.25 0° 20/20 0.40M

BIOMICROSCOPÍA
OD OI
Color uniforme, presencia normal
Color uniforme, presencia normal
de pestaña, bordes completos y
Párpados de pestaña, bordes completos y
sin engrosamiento, cierre
sin engrosamiento.
incompleto de párpado superior.
Vascularizada y con tinción de
fluoresceína, presencia de
Conjuntiva Transparente y con superficie lisa.
secreción mucopurulenta de
color amarillo en fondo de saco.
Color blanco, superficie lisa y Color blanco, superficie lisa y
Esclera
regular. regular.
Opacidad generalizada central
afectando el epitelio corneal, Córnea Transparente, brillante y regular
irregular e infiltración intensa
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(Grado 2), tinción punteada

superficial generalizada.
Cámara anterior
Grado IV
(Van Herick)
Completo y de color marrón. Iris Completo y de color marrón.
Transparente y en posición
Cristalino
normal.
No es posible observar cámara
Otros
anterior y cristalino.

TONOMETRÍA
Técnica Hora: 9:10am – 10:00am
OD
OI 16 mmHg 16 mmHg

OFTALMOSCOPIA
Tipo: Directa A distancia
OD OI
Papila H/V Redonda
Color Amarillo
Excavación 0.3
A/V 2:3
Fijación Fijación central
Observaciones No se realizó oftalmoscopia por Ninguna
fotofobia y por compromiso en
córnea.
Fijación Observación General

OD OI OD OI

EXÁMEN MOTOR
Ducciones
OD: Normal (Movimientos suaves y completos).
OI: Normal (Movimientos suaves y completos).
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Versiones
OD OI

Ángulo Kappa
OD: 0
OI: 0

Hirschberg
Hirschberg centrado.

Cover Test
SC VL: Ortho 40 CM: Ortho 20 CM: Ortho
CC VL: Ortho 40 CM: Ortho 20 CM: Ortho

PPC
PPC OR: X/10/8

Reservas Fusionales
VL: VP:
RFN: X/-7/-4 RFN: X/-13/-10
RFP: X/+11/+7 RFP: X/+19/+14

Diagnóstico
OD: Astigmatismo miópico simple WR.
OI: Astigmatismo miópico simple WR.
- Lagoftalmos.
- Afectación del nervio facial (VII) en estudio.

Conducta
1. Corrección óptica pendiente. Se recomienda protección ocular como
gafas de sol.
2. Uso de gotas artificiales cada hora en el día, lubricante en gel al dormir y
ocluir el parpado del ojo derecho por las noches con parche y cinta
adhesiva.
3. Se remite a neurología.
4. Control en 8 días.