VICIOS DE REFRACCIÓN EN

NIÑOS Y ADULTOS

MARIO DELGADO DERIO

OFTALMÓLOGO DSSMN
IMPORTANCIA DEL PROBLEMA: FRECUENCIA
• Se estima que un 25% de los niños en edad escolar tiene algún vicio de refracción
que requiere corrección óptica
• La prevalencia de vicios de refracción varía en las distintas razas y grupos etáreos,
estimándose que la mitad de los adultos mayores de 40 años tienen necesidad de
corrección óptica.
• La miopía es más frecuente en población asiática, tiende a aumentar a partir de los 6
años desde un 9% entre los 5 y 17 años a un 30% en adultos de 40 años.
• La hipermetropía aumenta con el envejecimiento desde un20% estimado en adultos
de 40 años llegando a sobre un 50% a los 60 años
• El astigmatismo tiene una historia natural más estable con alrededor de un 25% de
los niños ente 5 y 17 años , y un 20% de la población adulta
• 5-10% de los casos corresponden a altos vicios refractivos
IMPORTANCIA DEL PROBLEMA: SEVERIDAD
• Lograr una visión cómoda
• Lograr una visión satisfactoria para el desarrollo de actividades de la vida
diaria y desempeño laboral
• Mejorar visión binocular
• Corregir estrabismos
• Evitar ambliopía

”LOS VICIOS DE REFRACCIÓN NO CORREGIDOS SON LA PRINCIPAL

CAUSA DE CEGUERA Y BAJA VISIÓN CORREGIBLE EN EL MUNDO”
EN NUESTROS NÚMEROS: ADULTOS
LE al 30 sept 2017: 8121 pacientes, de
ellos:
• 81,5% vicio refracción
egresos UAPOs 2017
12000 70,00

• Promedio tiempo espera 321 día, 9914 60,00

10000
Mediana 191
50,00
Demanda anual oftalmología : 18851 8000

consultas nuevas 40,00

6000
30,00

4000
Egresos año 2017: 16371, X 186 días, M 2582
20,00

81 días 2000 1607

10,00
988
582 394 302
0 0,00
0-3m 3-6m 6-9m 9-12m 12-15m 15-18m 18+
n° absoluto %
LISTA DE ESPERA OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA
• Lista de espera HRR 2627 pacientes

• Promedio tiempo de espera 289 días , mediana 250

• 76,1% son vicios de refracción

• 2181 tienen origen en APS, 87,1% son vicios de refracción

OBJETIVO GENERAL
• Establecer en relación a la sospecha y confirmación de un
vicio de refracción, las condiciones de Referencia y
Contrarreferencia que permita definir criterios de
derivación, priorización de casos y controles en los
distintos componentes de la Red Asistencial.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Normar la evaluación clínica necesaria para establecer sospecha
diagnóstica de vicio de refracción que debe estar presente en todo
establecimiento de salud de la red asistencial que efectúe derivaciones
por esta causa.
• Optimizar la pertinencia de la derivación desde el nivel primario y otras
especialidades.
• Mejorar la oportunidad de evaluación y tratamiento de casos con baja
visión no corregida.
• Otorgar a los pacientes tiempos de espera conocidos y razonables de
acuerdo a la severidad de su problema
MAPA DE RED
OTRAS
APS ESPECIALIDADES

PRESBICIE PURA: MENOR DE 15 AÑOS:

MANEJO APS 15-64 AÑOS : UAPO 65 Y MÁS : GES
HRR
EVALUACIÓN DE LA VISIÓN Y LA
AGUDEZA VISUAL
“TODO PACIENTE QUE SEA DERIVADO POR SOSPECHA DE VICIO DE REFRACCIÓN
DEBERÁ SER PREVIAMENTE EVALUADO CLÍNICAMENTE UTILIZANDO UN MÉTODO
ESTANDARIZADO”.
¿ CÓMO VEMOS LO QUE VEMOS?
CÓMO EXAMINAR LA VISIÓN EN LACTANTES

• Apertura ocular en oscuridad

• Reflejo parpadeo
• Fijación de mirada
• Seguimiento

• Respuesta a la oclusión : ¡JUGAR AL

PIRATA!
AGUDEZA VISUAL EN LACTANTES, PREESCOLARES
Y NIÑOS NO COLABORADORES
• SIEMPRE DEBE SER ESTIMADA EN BASE A SU COMPORTAMIENTO VISUAL

• LA FIJACIÓN DE LA MIRADA SE DESARROLLA ENTRE LOS 2 Y 4 MESES Y SIEMPRE

DEBE ESTAR PRESENTE A LOS 6 MESES.

• AUSENCIA DE NISTAGMUS

• RESPUESTA A LA OCLUSIÓN MONOCULAR Y PREFERENCIA DE FIJACIÓN

• LA SOSPECHA DE BAJA VISIÓN EN ESTE GRUPO DE PACIENTES DEBE SER

PRIORIZADO EN SU DERIVACIÓN
MEDICIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL ¿Qué es?
• Es la capacidad que tiene el ojo de reconocer y diferenciar 2
elementos muy cercanos entre sí, como elementos separados por un
ángulo visual mínimo.

• La AV es la facultad que tiene el ojo de percibir la figura y la forma de

los objetos que nos rodean.
• Se mide con la tabla de optotipos
¿Qué es un Optotipo?
• Es una figura o símbolo que se utiliza para medir la AV.
• Son de tamaño decreciente, manteniendo los principios
fisiológicos de la AV
• Permiten determinar normalidad de la agudeza visual, mínimo
aceptable y rangos de pérdida de visión (severidad del
problema)
 1° Requerimientos Físicos del lugar:
• Un lugar tranquilo

• Una distancia aprox de 3 a 6 metros entre el

paciente y la cartilla de optotipos de lejos.
La distancia de examen debe ser acorde a
las especificaciones de cada cartilla

• Iluminación adecuada a la cartilla o

proyector
2: Test AV Lejana: se debe elegir una cartilla de optotipos
acorde a la edad, nivel cognitivo y habilidades del
paciente
Tumbling E (4 a 6 años)

Letras- números (mayor 6

años)
3. entender la Cartilla de Optotipos

• A la izquierda aparece una

anotación numérica en
fracción.
• Corresponde a la medida de
la AV

www.provisu.ch
4.- Interpretar los resultados

• El primer número representa la distancia en

pies a la cual se realiza la prueba. (ej 20 pies o
6m)

• El segundo número corresponde a la distancia a

la cual los optotipos deberían ser vistos por el
paciente

• La medición de la agudeza visual siempre se

establece para cada ojo por separado
Formas de anotación de la AV: USAR NOTACIÓN
DECIMAL
fracción en
fracción en pies Decimal metros % perdida visual
20/400 0,05 6/120 90%
20/200 0,1 6/60 80%
20/160 0,125 6/48 70%
20/100 0,2 6/30 50%
20/80 0,25 6/24 40%
20/50 0,4 6/15 25%
20/40 0,5 6/12 15%
20/25 0,8 6,75 5%
20/20 1 6/6 0%

ojo ! Curva logarítmica

 Agujero Estenopeico
consiste en una tarjeta, paleta u oclusor con un orificio de 1 mm
de diámetro para que el paciente mire a través de él .
Si la visión mejora, seguramente se trata de un
vicio de refracción.

Si empeora o no mejora, se trataría de otra alteración

oftalmológica
 ALTERACIONES
REFRACTIVAS
SINÓNIMO: VICIO DE REFRACCIÓN
INCLUYE: ASTIGMATISMO, HIPERMETROPÍA, MIOPIA
PUEDE ESTAR O NO ASOCIADO A PRESBICIE
LUZ VISIBLE
REFRACCIÓN
Es el cambio en la velocidad y dirección de un rayo de luz al
pasar de un medio a otro
OJO HUMANO
 PRISMAS Y LENTES

• CUANDO LA LUZ PASA POR UN LENTE PLANO NO SE

DESVIA

• CUANDO LA LUZ PASA POR UN LENTE DE CARAS NO

PARALELAS , SE DESVÍA

• LOS LENTES SON MEDIOS TRANSPARENTES CON CARAS

NO PARALELAS , PERMITEN PROYECTAR UN PUNTO
FOCAL

• EL PODER DE UN LENTE SE MIDE EN DIOPTRIAS

PRISMATICAS
VISION LEJANA, CERCANA Y ACOMODACIÓN

• La luz proveniente de un objeto lejano (mayor a 3 metros) llega al ojo como

rayos paralelos.
• La luz proveniente de un objeto cercano llega al ojo como rayos divergentes.
• La acomodación corresponde al esfuerzo de enfoque para objetos cercanos
mediados por la curvatura del cristalino .
• La amplitud de acomodación puede llegar hasta 14 D en niños y 4,0 D a los 40
años
¿CÓMO VAMOS?

SALTA A DIAPO 35
Miopía
• Hay excesivo poder refractivo . Los rayos de luz provenientes del infinito
hacen foco por delante de la retina.
• Progresión acelerada entre los 8 y 15 años, luego progresión variable
• Bajas: hasta 3 D
• Medias : hasta 6 D
• Altas: > de 6 D
Manifestaciones clínicas
• Mala visión de lejos
• Necesidad de acercarse mucho a los objetos de interés
• Cansancio visual
Hipermetropía
• Deficiente poder refractivo y entonces el haz
de luz que representa una imagen , hace foco
virtual detrás de la retina.
• El paciente acomoda llevando el foco al plano
retinal
• +2 al nacer, aumenta poco hasta los 6 años y
después decrece
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Depende de la severidad y la edad
• Durante la niñez puede pasar desapercibida al ser compensada con la gran
reserva acomodativa de los niños (hipermetropía latente)
• Se puede presentar inicialmente como cansancio visual y dificultad en el
trabajo de precisión cercano (présbitas jóvenes)
• Casos severos se asocian a mala visión de cerca y lejos, mal rendimiento
escolar, mal desarrollo de la agudeza visual (ambliopía)
ASTIGMATISMO
Existe poder refractivo diferente en 2 meridianos dando origen a
2 líneas focales
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Muy variable
• Depende de la severidad del astigmatismo y “temperamento” del paciente.
• Cansancio visual, gestos, guiños, posición anómala de cabeza.
• Mal rendimiento escolar, pérdida de interés por la lectura
• Mala visión de cerca y lejos, ambliopía refractiva
PRECAUCIÓN
El adecuado desarrollo de la vía visual (desde el ojo hasta la corteza occipital)
requiere:
• Adecuada estimulación

• Adecuada percepción

• Ausencia de asimetrías significativas entre ambos ojos.

Toda la oclusión del eje visual, mal alineamiento o vicios de refracción

significativos pueden desencadenar AMBLIOPÍA (OJO FLOJO)
AMBLIOPIA

• Corresponde a una disminución de la agudeza visual de uno o ambos

ojos pese a haberse corregido adecuadamente toda alteración
refractiva y /o orgánica .
• Se debe a una alteración durante un período crítico del desarrollo de
la vía visual originado por la mala estimulación de uno o ambos ojos.
• La principal causa es el vicio de refracción no corregido, también se
desarrolla en pacientes con estrabismo, sobre todo cuando es
permanente, o por deprivación secundaria a una ptosis palpebral
significativa o catarata infantil.
PRESBICIE ADULTO MAYOR
• AM con AV de 0,8 y más en uno o ambos ojos sin necesidad de corrección
óptica (es decir sin vicio de refracción)que presente dificultad en la lectura o
trabajo de menos de 0,5M.

• La utilización de lentes +2,5 o +3 esf debería permitirles leer un documento

impreso con letra tamaño 7 (Word/office)

• El diagnóstico de una presbicie pura no es criterio de derivación y debe ser

manejado en APS sin derivar a oftalmología (UAPO ni Hospital)
CRITERIOS DE DERIVACIÓN: NIÑOS
• EN TODO PACIENTE COLABORADOR LA AGUDEZA VISUAL DEBE SER
OBJETIVADA UTILIZANDO CARTILLA DE OPTOTIPOS
• SE DEBE DERIVAR A LOS NIÑOS DE 4 AÑOS CON AV MENOR DE 20/40 O 0,5 EN
UNO O AMBOS OJOS
• SE DEBE DERIVAR A LOS NIÑOS DE 5 AÑOS CON AGUDEZA VISUAL MENOR DE
20/30 O 0,7 EN UNO O AMBOS OJOS
• SE DEBE DERIVAR A LOS NIÑOS DE 6 AÑOS O MÁS CON AV MENOR DE 20/25
EN UNO O AMBOS OJOS
• SE DEBE DERIVAR A TODO NIÑO CON DIFERENCIA DE AGUDEZA VISUAL
MAYOR DE 2 LINEAS ENTRE AMBOS OJOS
CRITERIOS DE DERIVACIÓN : ADULTOS
• Agudeza visual menor de 20/25 o 0,8 en uno o ambos ojos.

• Agudeza visual menor de 20/25 o 0,8 en uno o ambos, utilizando

su corrección óptica en portadores de vicio de refracción
previamente diagnosticado y tratado.

• Adultos menores de 65 años con agudeza visual de lejos de 0,8 o

más que refieran dificultad para visión de cerca y no cuenten con
corrección de presbicie.
 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
• MENORES DE 4 AÑOS Y NO COLABORADORES con antecedentes significativos y signos clínicos
sugerentes de mala visión serán derivados como “baja visión en menor de 4 años”. Estos casos
pueden corresponder a alteraciones oftalmológicas diferentes de un vicio de refracción y deberán ser
evaluados con prioridad.

• Niños y adultos en que exista SOSPECHA RAZONABLE QUE LA BAJA AGUDEZA VISUAL MEDIDA SE
DEBA A OTRA CAUSA GENERAL U OFTALMOLÓGICA.

• ADULTOS MAYORES CON PRESBICIE PURA (agudeza visual de lejos 0,8 o mejor en ambos ojos , sin
necesidad de corrección óptica).

• Niños, jóvenes y adultos PORTADORES DE VICION DE REFRACCION QUE UTILIZANDO SU LENTE

LOGRAN AGUDEZA VISUAL DE 0,8 O MÁS EN AMBOS OJOS
MANEJO NIVEL SECUNDARIO O UAPO

• - El oftalmólogo o TMO confirmará la existencia de un vicio de refracción ,

indicando la corrección óptica.

• - Cuando la agudeza visual no mejore adecuadamente (menor de 0,8), se

deberá plantear otro diagnóstico que explique la pérdida de visión.

• - Cuando la agudeza visual mejore adecuadamente y en ausencia de otros

problemas de salud oftalmológicos , el paciente será dado de alta con
contrarreferencia al nivel primario para control anual de agudeza visual.
 PRIORIZACIÓN
• 1.- BAJA VISIÓN: pacientes de 4 años o mayores sin corrección óptica que tienen visión
menor de 0,3 en su mejor ojo. La visión deberá mejorar utilizando el agujero
estenopeico, de lo contrario se deberá plantear otra sospecha diagnóstica de acuerdo a
los antedecentes clínicos de cada paciente. Tiempo de respuesta menor a 3 meses.
• 2.- RIESGO AMBLIOPIA: menores de 7 años con agudeza visual inferior al límite
estrablecido para cada edad que tengan una diferencia de visión clínicamente
significativa (2 lineas o más) entre ambos ojos. Tiempo de respuesta 3 a 5 meses.
• 3.- Mayores de 7 años y adultos con agudeza visual no corregida entre 0,3 y 0,5 en su
mejor ojo: tiempo de respuesta 3 a 5 meses
• 4- agudeza visual corregida o no corregida de 0,5 y más en su mejor ojo : tiempo de
respuesta mayor de 5 meses.
• 5.- toda interconsulta en un niño de 4 años o mayor , colaborador que no consigne
agudeza visual en escala decimal será considerada no pertinente por falta de
antecedentes clínicos.