Protocolos de Urgencias-1

PROTOCOLO DE MANEJO DE PATOLOGÍAS
QUIRÚRGICAS DE URGENCIA
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
Dr. Arnaldo José Montiel Roa
Jefe del Servicio de Cirugía General por Concurso (2015- Actualidad)
Jefe designado del Servicio de Cirugía General (2010 – 2011)
Jefe Interino del Servicio de Cirugía General (2009)
Jefe de Sala del Servicio de Cirugía General (2000 – 2007)
Médico de Planta del Servicio de Cirugía General (1997-2000)
Jefe de Residentes del Servicio de Cirugía General (1997)
Residencia de Cirugía General, Instituto de Previsión Social (1991 - 1993)
Practicante de Urgencia, Instituto de Previsión Social (1991 – 1993)
Egresado de la Universidad Nacional de Asunción F.C.M.(1993)
PROTOCOLO DE MANEJO DE PATOLOGIAS
QUIRURGICAS DE URGENCIA
Año 2016
SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL
INSTITUTO DE PREVISION SOCIAL
Autores:
 Dr. Arnaldo José Montiel Roa
- Jefe de Servicio de Cirugía General
 Dr. Silvio Orué
- Cirujano de Guardia, Urgencias. Instituto de Previsión Social.
- Cirujano de Guardia, Hospital del Trauma. Centro de Emergencias
Médicas.
- Residencia en Cirugía de Trauma, Centro de Emergencias Médicas
(2000-2003)
- Egresado de la Universidad Nacional del Nordeste, Argentina (1998)
 Dr. Mauro Porto Varela
- Cirujano General, Médico de Planta (2016)
- Jefe de Residentes de Cirugía General (2015)
- Residencia de Cirugía General, Instituto de Previsión Social (2012-
2014)
- Egresado de la Universidad Nacional de Asunción (2011)
 Dr. Héctor López Fleitas
- Cirujano General, Médico de Planta, Instituto de Previsión Social
(2015)
- Residencia de Cirugía, Instituto de Previsión Social (2010-2013)
- Egresado de la Universidad Nacional de Itapúa (2009)
 Dr. Carl Jacob Vomel Falcón
- Medico de Planta, Instituto de Previsión Social (2016)
- Jefe de Residentes, Instituto de Previsión Social (2015)
- Residencia en Cirugía General, Instituto de Previsión Social (2012-
2014)
- Egresado de la Universidad del Pacífico (2011)
 Dr. Javier Aguilera
- Cirujano General, Residencia de Cirugía General, Instituto de Previsión
Social (2013-2015)
 Dr. Diego Fleitas
Social (2013-2015)
 Dr. Gustavo Domínguez
- Cirujano General, Residencia de Cirugía General, Instituto de
Previsión Social (2013-2015)
- Residente de Mastología, Instituto de Previsión Social (2016)
- Egresado de La Universidad Católica de Villarrica (2011)
 Dra. Sady Tamara Gauto
- Cirujano General, Residencia de Cirugía General, Instituto de
Previsión Social (2013-2015)
- Residente de Endoscopía, Instituto de Previsión Social (2016)
- Egresada de Universidad del Pacífico (2012)
 Dr. Enzo Bartomeu
- Residente de Urología, Instituto de Previsión Social (2016)
Social (2013-2015)
- Egresado de la Universidad Católica Nuestra Señora de la Asunción
(2012)
 Dr. David Davalos
- Residente de Mastología, Hospital Nacional de Itaugua (2016)
Social (2013-2015)
- Egresado de la Universidad Nacional de Asunción (2012)
 Dr. Diego Morales
- Residente de Cirugía Vascular, Instituto de Previsión Social (2016)
Social (2013-2015)
- Egresado de la Universidad Católica Nuestra Señora de la Asunción
(2012)
 Dr. Oscar Almada
Social (2013-2015)
- Egresado de la Universidad Católica de Nuestra Señora de la Asunción
(2012)
 Dr. Enrique Pellegrini
- Residente de Coloproctología, Hospital Nacional de Itaugua (2016)
Social (2013-2015)
- Egresado de la Universidad Nacional del Este (2012)
 Dra. Maria Fernandez
- Residente de Cirugía General, Tercer Año. Instituto de Previsión Social
(2016)
- Egresada de la Universidad Nacional de Asunción (2013)
 Dr. Rodrigo Quevedo
- Residente de Cirugía General, Segundo Año. Instituto de Previsión
Social (2016)
- Egresado de la Universidad del Pacífico (2014)
Edición
- Dr. Arnaldo José Montiel Roa

- Dr. Mauro Porto Varela
CONTENIDO
1 INTRODUCCION ................................................................................................................ 8
2 ALCANCE Y RESPONSABILIDADES ............................................................................ 8
3 OBJETIVOS ........................................................................................................................ 8
4 PROTOCOLO DE ANTIBIOTICOTERAPIA Y ANALGESIA........................................ 9
4.1 PROTOCOLO DE ANTIBIOTICOTERAPIA ........................................................... 9
4.2 PROTOCOLO PARA ANALGESIA INTRAOPERATORIA Y
POSTOPERATORIA ............................................................................................................ 10
5 COLICO BILIAR ................................................................................................................ 12
6 COLECISTITIS AGUDA CALCULOSA ......................................................................... 13
7 COLANGITIS AGUDA ..................................................................................................... 16
8 PROTOCOLO DE MANEJO DE PANCREATITIS AGUDA ....................................... 20
9 APENDICITIS AGUDA .................................................................................................... 29
10 PLASTRÓN APENDICULAR ...................................................................................... 32
11 PERITONITIS AGUDA ................................................................................................ 36
12 PROTOCOLO DE ULCERA GASTRODUODENAL ............................................... 39
13 PROTOCOLO DE MANEJO DE OCLUSION INTESTINAL .................................. 41
14 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ............................................................................ 44
15 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA ............................................................................ 48
16 PROTOCOLO DE MANEJO DE TRAUMA .............................................................. 52
17 PROTOCOLO DE MANEJO DEL ESPACIO PLEURAL ....................................... 57
18 PROTOCOLO DE MANEJO DE VIA VENOSA CENTRAL ................................... 60
1 INTRODUCCION
El conocimiento, diagnostico, manejo y tratamiento de las Patologías
Quirúrgicas de Urgencia más frecuentes de nuestro País son de fundamental
importancia para el cirujano, razón por la cual es importante establecer
estándares de tratamientos y de manejo de estas patologías.
En el ámbito quirúrgico de urgencia existen varios estándares de manejo de

patologías quirúrgicas que varían de acuerdo a la disponibilidad de recursos
humanos y tecnológicos, razón por la cual es imprescindible establecer
protocolos de manejo de tales patologías adaptados a nuestras necesidades y
recursos disponibles.
El objetivo del Servicio de Cirugía General del Instituto de Previsión Social

Hospital Centrales establecer un protocolo estandarizado para el diagnóstico,
tratamiento y manejo post operatorio de las patologías quirúrgicas de urgencia
más prevalentes en nuestro País, logrando así el máximo aprovechamiento de
la disponibilidad de recursos unificando los criterios para el manejo de dichas
patologías.
2 ALCANCE Y RESPONSABILIDADES
El presente protocolo está dirigido al grupo de pacientes que han recibido
diagnóstico de una de las patologías quirúrgicas de urgencia más
frecuentemente encontradas en el Servicio de Cirugía General. La aplicación
del mismo estará a cargo del médico responsable del paciente en la consulta,
en el ingreso y en el post operatorio.
3 OBJETIVOS
- Estandarizar los estudios a realizarse todo paciente con alguna de las
patologías quirúrgicas urgentes más frecuentes.
- Optimizar la preparación de los pacientes a ser sometidos a cirugía.
- Unificar criterios de para el tratamiento de la misma.

4 PROTOCOLO DE ANTIBIOTICOTERAPIA Y ANALGESIA
4.1 PROTOCOLO DE ANTIBIOTICOTERAPIA(1)
a. Cirugías limpias: RIESGO DE INFECCION DE MENOS DE 5%
i. Cuello (bocio, cáncer, quiste tirogloso, tumores parotídeos)
ii. Tórax (cáncer de mama, nódulos mamarios)
iii. Abdomen y pelvis (hernias, eventraciones, colecistolitiasis

crónica calculosa, quiste hepático)
iv. Se realiza profilaxis con cefazolina 1 gramo, 1 hora antes

de la cirugía, dosis única, o ampicilina + sulbactam 1.5gr.
b. Cirugías limpias contaminadas: RIESGO DE INFECCION 5-15%
i. Cirugías esofágicas: hernia hiatal, cáncer esofágico, quiste

tirogloso.
ii. Cirugías gástricas: cáncer, gastrostomía, derivación

gastroyeyunal
iii. Cirugías del intestino delgado: yeyunostomias, oclusión del

yeyuno íleon por bridas.
iv. Cirugías de las vías biliares: litiasis coledociana sin

obstrucción, derivaciones bilio digestivas.
v. Cirugías colorrectales: colorrectales con preparación

colónica, cirugías orificiales, apendicitis aguda flegmonosa,
evisceración.
vi. Profilaxis con ampicilina sulbactam 1 gramo o

amoxicilina sulbactam 1.5gr, cefotaxima 1 gr +
metronidazol 500mg 1 hora antes de la cirugía, luego tres
dosis del mismo antibiótico.
c. Cirugías contaminadas: RIESGO DE INFECCION 20%

i. Cirugías gastrointestinales (oclusión intestinal perforada
durante la cirugía, hernias complicadas).
ii. Cirugías de las vías biliares y pancreáticas (colecistitis

aguda calculosa, cáncer de páncreas)
iii. Cirugías colorrectales: apendicitis aguda gangrenosa,

cirugías colorrectales sin preparación.
iv. Profilaxis: ampicilina – sulbactam 1,5g, amoxicilina –

sulbactam 1.5gr, cefotaxima 1gr + metronidazol 500mg
1 hora antes de la cirugía luego 5 dosis del mismo
antibiótico. En las colecistitis agudas además se puede
recurrir a la Ciprofloxacina 400 mg c/ 12 hs en reemplazo
de la cefotaxima.
v. Si hay alergia a penicilina y derivados sustituir por

ciprofloxacina.
d. Cirugías sucias:
i. Peritonitis
ii. Abscesos de cualquier localización
iii. Profilaxis: ampicilina + sulbactam 1,5gr, amoxicilina +

sulbactam 1,5gr, cefotaxima 1gr + metronidazol 500mg
o Ertapenem, 1 hora antes de la cirugía luego cinco días
del mismo antibiótico, agregado amikacina 1gr diario, esto
según evolución del paciente.
iv. Si hay alergia a penicilina y derivados sustituir por

ciprofloxacina.
4.2 PROTOCOLO PARA ANALGESIA INTRAOPERATORIA Y

POSTOPERATORIA(2)
- Analgesia Intraoperatoria:
o Diclofenac 75mg, 2 ampollas endofrasco.
o Dipirona 1g, 2 ampollas endotubo.
o Tramadol 100 mg, via intramuscular o subcutánea una dosis

intraoperatoria.
- Analgesia post operatoria de elección:
o Ketorolac 60 mg cada 8 horas.
- Analgesia post operatoria de segunda línea:
o Tramadol 50 mg por volutrol según necesidad.
o Morfina, 1 ampolla diluida en 8 cc de Suero Fisiológico 0,9%,

pasar 3 cc endotubo cada 6 horas, según necesidad.
- Analgesia al alta
o Dicofenac 50 mg, 1 comprimido cada 8 horas.

5 COLICO BILIAR (3–5)
Cuadro clínico caracterizado por dolor abdominal generalmente en hipocondrio

derecho que no irrita, debido a una distensión aguda de la vesícula biliar,
relacionada con la presencia de litiasis vesicular y el post prandial copioso,
puede acompañarse de náuseas y vómitos.
Manejo:
1 Antiespasmódico endovenoso + Dipirona 1g endovenoso +

2 Ketorolac 1 ampolla intramuscular.
Realizar a los 15 minutos posteriores a la medicación, control del dolor en

el paciente:
Si cede o disminuye:
Alta con:
1- Antiespasmódico cada 6hs por vía oral, hasta que ceda el dolor
2- Ibuprofeno 400 mg por vía oral cada 6hs, hasta que ceda el dolor
3- Dieta liviana
4- Volver si presenta signos de alarma (dolor intenso, náuseas y

vómitos, ictericia)
Control por consultorio con orden de laboratorio y ecografía.
Si no cede el dolor:
1. Hidratación Parenteral con solución fisiológica 500cc + 2 ampollas de

diclofenac 75mg endofrasco goteo 42 gotas minuto +
2. Ketorolac 60 mg 1amp endotubo +
3. Omeprazol o Ranitidina 1 Frasco endotubo
4. Control en 15 minutos
Si cede: alta
Si no cede: ver manejo de colecistitis aguda

6 COLECISTITIS AGUDA CALCULOSA(6–8)
La colecistitis aguda es la inflamación de la vesícula biliar que se presenta tras una

obstrucción del conducto cístico. A menudo esto sucede porque un cálculo biliar
bloquea el conducto cístico. Esto genera una dilatación de la vesícula con
distención de sus paredes lo cual promueve liberación de citocinas y el edema de
la pared, la estasis biliar favorece la sobre infección.
Factores de riesgo:
Sexo femenino
Embarazo
Terapia hormonal
Edad avanzada
Obesidad
Bajar o subir de peso rápidamente
Diabetes
Diagnóstico
Clínica:
 Dolor tras ingesta copiosa de alimentos grasos, localizado en hipocondrio

derecho (HD), que se hace continuo.
 Nauseas, vómitos y sensación febril.
 Examen físico: dolor en HCD con defensa y contractura muscular.

Estudios complementarios
Laboratorio
 Hemograma
 Glicemia, Perfil Renal y Hepático
 Amilasa
 Crasis sanguínea y tipificación.
Estudios imagenológicos
- ECG
- Ecografía abdominal: engrosamiento de la pared y litiasis vesicular
- Radiografía de tórax posteroanterior
Tratamiento:
- Medidas generales preoperatorias
 Nada vía oral

 Hidratación parenteral
 Analgesia según protocolo de analgesia
 Antiemético según necesidad
 Protector gástrico
 Antibioticoterapia según protocolo
- Conducta
Si el estado general del paciente lo permite se realizará una colecistectomía video

laparoscópica o convencional.
Drenajes: ver protocolo de drenajes de vías biliares y de cavidad.
En los casos que resulte imposible la cirugía por su alto riesgo quirúrgico y
comorbilidades el tratamiento puede ser una colecistostomía percutánea o
Antibiótico terapia hasta resolución del cuadro de base.
- Medidas generales post operatorias
 Cabecera elevada.
 Nada por vía oral.
 Hidratación parenteral.
 Analgesia según protocolo de analgesia.
 Antihemético según necesidad
 Protector gástrico
 Antibioticoterapia según protocolo
 Evaluar alta a las 24hs post operatoria
- Indicaciones al alta
 Analgesia por vía oral (durante 3 a 5 días aproximadamente)
 Dieta pobre en grasas
 Curaciones por herida operatoria cada 24hs
 Retirar puntos de sutura a los 10 días post operatorios y/o según criterio
de médico tratante.
7 COLANGITIS AGUDA (9–11)
Introducción
Es un cuadro infeccioso con repercusión sistémica cuyo foco de origen se

encuentra en los conductos biliares como resultado de una combinación de
obstrucción biliar y el crecimiento de bacterias en la bilis (Escherichia coli,
Klebsiella, Proteus, Anaerobios). En cuanto a su etiología el 85% se debe a
litiasis biliar y el restante a obstrucciones malignas, procedimientos
endoscópicos, intervenciones quirúrgicas etc.
Diagnóstico
Síntomas
 Dolor en cuadrante superior derecho (70%) TRIADA DE

CHARCOT
 Ictericia (60%) 50%
Pentada de
REYNOLDS
 Fiebre con Escalofríos (90%) 3.5-7%
 Disminución del nivel de conciencia.

 Shock
Análisis laboratoriales
 Hemograma, glicemia
 Perfil hepático y renal
 Amilasa, PCR
 Crasis sanguínea y tipificación
Estudios imagenológicos
 Ecografía abdominal: litiasis coledociana y/o dilatación de vías biliares.

 ECG, Rx de Tórax P/A.
 Tomografía computarizada: puede informar la dilatación de las vías
biliares y denotar la presencia o no de tumoración como agente
causante
Criterios diagnósticos para colangitis aguda: Guía Tokio 2013
A LA INFLAMACION A1. FIEBRE Y/O ESCALOFRIOS

SISTEMICA
A2. DATOS DE LABORATORIO: GB> 10.000 o
<4000, PCR +
B1. ICTERICIA: BT > 2.5mg/dl
B LA COLESTASIS B2. Datos de Laboratorio: pruebas de la

función hepática anormales: Fosfatasa
Alcalina, gamma GT, GOT, GPT
C1. Dilatación biliar
C ESTUDIOS DE IMAGEN C2. Evidencia de etiología en las imágenes

(litiasis u otros)
“Historia de enfermedad biliar y Dolor abdominal (cuadrante superior derecho o

región superior)”
Diagnóstico de sospecha: 1 elemento en A + 1 elemento en B o C
Diagnóstico definitivo: 1 Elemento en A + 1 en B y 1 en C
Definiciones de los criterios de evaluación de severidad para colangitis

aguda
Se los define según 2 criterios: Falla de órganos y Respuesta al tratamiento
médico inicial
GRADO I LEVE Se define como Colangitis Aguda

que Responde al tratamiento
médico inicial
GRADO
II Moderado No responde al tratamiento médico
inicial pero sin fallo orgánico
GRADO Colangitis aguda con disfunción de

III GRAVE órganos
disfunción renal: creatinina >2mg/dl, oliguria
disfunción cardiovascular: hipotensión que
requiera inotrópicos
disfunción central: alteración de la conciencia
disfunción respiratoria: PO2<60mmhg
disfunción hepática: TP-INR >1,5
disfunción hematológica: Plaquetas <100.000
Tratamiento: “Antibioticoterapia mas reanimación con líquidos”
Colangitis leve Antibióticoterapia por 7 a 10 dias (ver protocolo de antibióticos)
Colangitis Antibioticoterapia más drenaje de la vía biliar

moderada
Colangitis grave Terapia intensiva + antibiótico terapia + drenaje urgente de la vía

biliar.
Antibióticos: “Iniciar de forma empírica, luego dirigido según Cultivo”

 Amoxicilina o Ampicilina +  Piperacilina + Tazobactam
Sulbactam  Imipenem
 Cefotaxima o Ciprofloxina +  Meropenem
Metronidazol
Endoscópico Colangiopancreatografía Retrógada

Endoscópica
Percutáneo Drenaje Biliar Transparietohepático
Drenaje Drenaje Transcístico
Biliar Antibiótico: “Iniciar de Coledocotomía + Drenaje con sonda de
forma empírica, luego Kehr
dirigido según Cultivo” Colecistostomía
-Amoxicilina o Derivación Biliodigestiva quirúrgica
ampicilina + sulbactam (abierta o laparoscopica)
-Cefotaxima o
ciprofloxacina +
metronidazol
-Piperacilina +
tazobactam
-Imipenem,
meropenem
MEDIDAS GENERALES POST OPERATORIAS
 Nada por vía oral (iniciar tolerancia liquida clara a las 12hs post quirúrgica
aproximadamente y/o si presenta ruidos hidroaéreos y flatos)
 Hidratación Parenteral (Solución fisiológica, alternar con solución
glucosada).
 Analgesia según protocolo de analgesia.
 Antibioticoterapia según protocolo por 10 dias. (7 a 14 dias)
 Antiemético según necesidad
 Protector gástrico.
 En caso de colocar drenaje de Kehr: se realizada colangiografía trans Kehr
a las 48 a 72 hs posterior al procedimiento.
8 PROTOCOLO DE MANEJO DE PANCREATITIS AGUDA(12–16)
I. Definición:
La Pancreatitis Aguda es un proceso infamatorio agudo del páncreas, que puede
comprometer estructuras vecinas y desencadenar diferentes grados de
compromiso sistémico y disfunción de órganos. Clínicamente se caracteriza por
dolor abdominal y aumento de las enzimas pancreáticas en la sangre y la orina.
Generalmente tiene un curso leve y auto limitado pero aproximadamente un 20 –
30% de los pacientes desarrollaran un cuadro grave, relacionado con la aparición
y mantenimiento de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), falla
multiorgánica (FMO) y muerte.
II. Diagnóstico: se requieren dos de los tres siguientes hallazgos:

1. Historia clínica: Se presenta dolor en epigastrio, generalmente intenso que
se irradia a hipocondrios y dorso, acompañado de grados variables de
vómito, náuseas y fiebre.
2. Marcadores enzimáticos: Amilasa sérica y/o actividad de lipasa al menos
3 veces el valor normal.
3. Imágenes: Hallazgos característicos de PA en Ecografía abdominal, TAC o
RMN.
III. Exámenes complementarios de ingreso:
1. Hemograma.
2. Hepatograma
3. Urea y creatinina
4. Sodio, Potasio, Cloro, Calcio iónico y total.
5. Glucemia.
6. PCR.
7. Gasometría arterial. (según estado del paciente).
8. Crasis sanguínea (TP, INR).
9. Radiografía de tórax PA.
4. Ecografía abdominal.
IV. Clasificación:
Se protocoliza la clasificación de la pancreatitis en base a la descripta de

Petrov, teniendo en cuenta factores reales de gravedad, es decir define la
gravedad únicamente sobre la base de factores determinantes de la evolución:
la necrosis (peri) pancreática y el fallo orgánico (FO). Es necesario señalar
que esta clasificación es dinámica y evolutiva, por lo que la asignación de una
categoría de gravedad es a posteriori.
- Primeras 72 horas:
o Pancreatitis Aguda Leve (PAL): No presenta fallos orgánicos ni
signos de alarma.
o Pancreatitis Aguda Potencialmente Grave (PAPG): Presenta uno o

más fallos orgánicos (hipotensión arterial, insuficiencia respiratoria,
fallo renal) o signos de alarma.
- Después de las 72 horas:

o Pancreatitis Aguda Leve (PAL): se caracteriza por la ausencia tanto
de la necrosis (peri) pancreática como de fallo orgánico.
o Pancreatitis Aguda Moderada (PAM): se caracteriza por la presencia

de cualquier tipo de necrosis (peri) pancreática estéril o fallo orgánico
transitorio.
o Pancreatitis Aguda Grave (PAG): se caracteriza por la presencia de

cualquier grado de necrosis (peri) pancreática infectada o fallo
orgánico persistente.
o Pancreatitis Aguda Crítica (PAC): se caracteriza por la presencia de

necrosis (peri) pancreática infectada y fallo orgánico persistente.
Categoría de Complicaciones Complicaciones
Gravedad Locales Sistémicas
No complicaciones
Leve y NO fallo orgánico
(peri)pancreáticas
Complicación Si, fallo orgánico

Moderada ó
(peri)pancreática estéril TRANSITORIA
Complicación
Si, fallo orgánico
Grave (peri)pancreática o
PERSISTENTE
infecciosa
Complicación
Si, fallo orgánico
Critica (peri)pancreática y
PERSISTENTE
infecciosa
- Definición de fallo orgánico (FO):

o Hipotensión: PAS < 90 mmHg o disminución en 40 mmHg de PAS
basal, >signos de hipo perfusión tisular.
o Fallo Respiratorio: PaO2 < 60 mm Hg basal” (sin O2 suplementario);
“Hipoxemia” + “Hipercapnia o PaCO2 >de 50 mmHg.
Saturación entre 90 y 95% = PO2 entre 60 y 80 mmhg
o Fallo Renal Agudo: Incremento de la creatinina basal por 2 y/o
disminución del flujo urinario (Oliguria) < 0.5 ml/Kg/h x 12 horas.
- Fallo Orgánico Transitorio: Datos de FO que se resuelven en un periodo

corto de tiempo (48 horas) tras aplicar las medidas de soporte adecuadas.
- Fallo Orgánico Persistente: Datos de FO que no se resuelven en un periodo
corto de tiempo (48 horas) tras aplicar las medidas de soporte adecuadas.
- Los signos de Alarma pancreática son:

o Clínicos: Obesidad (IMC >30), edad (>60), defensa abdominal,
derrame pleural, alteración de conciencia.
o Analíticos: Hematocrito >44%.
o Radiológicos: derrame pleural, líquido libre peritoneal.
o Escalas pronosticas: BISAP ≥3 puntos.
BISAP. (Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis)
-Se calcula en las primeras 24 hs de ingreso del paciente. Predice precozmente la
gravedad de la pancreatitis aguda.
-Consta de 5 variables, con una puntuación de 0 a 5 teniendo en cuenta la
presencia o ausencia de dichas variables.
VARIABLES Presente
1. BUN (Urea/ 2.14) >25 mg/dl 1
2. Compromiso de conciencia. 1
3. SIRS. Presencia de 2 o más criterios (Fc>90, Fr >20, Temperatura 1
>38º o <36º, Leucocitosis > 12000 o< 4000)
4. Edad >60 años 1
5. Derrame Pleural. 1
BISAP ≥3: PREDICE UNA PANCREATITIS GRAVE.
V. Métodos Imagenológicos:
- Ecografía abdominal superior: al ingreso a todos los pacientes.
- Radiografía PA de Tórax: al ingreso a todos los pacientes.
- TAC de abdomen con contraste oral y endovenoso:
 Duda diagnóstica (primeras 24 horas).
 Pancreatitis Aguda Leve que no mejora en las primeras 72 horas.
 Pancreatitis Aguda Potencialmente Grave (a partir de las 72 horas).

- Resonancia Magnética Nuclear (RMN): mismas indicaciones que TAC en
casos de alergias al contraste yodado e insuficiencia renal.
VI. Métodos Imagenológicos:
- Ecografía abdominal superior: al ingreso a todos los pacientes.

- Radiografía PA de Tórax: al ingreso a todos los pacientes.
- TAC de abdomen con contraste oral y endovenoso:
 Duda diagnóstica (primeras 24 horas).
 Pancreatitis Aguda Leve que no mejora en las primeras 72 horas.
 Pancreatitis Aguda Potencialmente Grave (a partir de las 72 horas).

- Resonancia Magnética Nuclear (RMN): mismas indicaciones que TAC en
casos de alergias al contraste yodado e insuficiencia renal.
Índice de Severidad Tomográfica (IST)
GRADO DE COMPROMISO
PUNTUACION
INFLAMATORIO
A PANCREAS NORMAL 0
PANCREAS
B EDEMATIZADO 1
(Aumentado de tamaño)
PANCREAS
EDEMATIZADO MAS
C
CAMBIOS DEL TEJIDO 2 GRADO DE
PUNTUACION
PERI PANCREATICO NECROSIS
PRESENCIA DE UNA 0 0
D COLECCIÓN LIQUIDA 3 <30% 2
MAL DEFINIDA
30-50% 4
PRESENCIA DE 2 O MAS
E COLECCIONES O GAS 4 >50% 6
RETROPERITONEAL
PUNTOS INDICE DE SEVERIDAD MORBILIDAD MORTALIDAD

0-3 BAJO 8% 3%
4-6 MEDIO 35% 6%
7-10 ALTO 92% 17%
Se consideran criterios de alarma grave de la PA: la existencia de

necrosis pancreática (definida como la ausencia de realce glandular con contraste
IV yodado) y/o la presencia de colecciones peri pancreáticas (Grado D y E de la
clasificación por TAC de Balthazar).
VII. Complicaciones Locales:
- Agudas (antes de las 4 semanas, sin pared definida):

o Colección liquida peri pancreática aguda: colección liquida sin
componente sólido en su interior, se localizan adyacentes al
páncreas, sin una pared definida y confinadas por las fascias peri
pancreáticas. Generalmente permanecen estériles y se resuelven
espontáneamente, aunque algunas pueden infectarse o convertirse
en pseudoquistes.
o Colección pos necrótica aguda: colección sólido-liquida sin pared
establecida como resultado de la licuefacción de la necrosis
pancreática.
- Crónicas (después de las 4 semanas, con pared definida):

o Pseudoquiste: corresponden a la evolución de las colecciones
agudas que no se resuelven espontáneamente y se ven pasadas un
mínimo de 4 semanas desde el comienzo del cuadro, tienen una
pared característica que es una pseudocápsula y no hay
componente sólido en su interior, pueden ser estériles o infectarse.
o Walled off pancreatic necrosis: colección mixta solido-liquida
organizada con una fina pared no epitelizada de tejido fibroso
producida como consecuencia de una pancreatitis aguda.
VIII. Manejo Inicial:
1. Nada por vía oral.
2. Hidratación parenteral con Suero Fisiológico
3. Analgesia según protocolo de analgesia
4. SNG Y SV según cuadro del paciente.
5. Soporte Nutricional:
- Pancreatitis Aguda Leve: La vía oral se restablece cuando se controle

adecuadamente el dolor y aparezcan signos de tránsito intestinal.
- Pancreatitis Aguda Potencialmente Grave: debe iniciarse de forma precoz,
en las primeras 48 horas tras la resucitación inicial, mediante colocación de
sonda naso enteral.
6. Nutrición Parenteral
- Está indicada ante:
o Imposibilidad de obtener abordaje enteral adecuado.
o Intolerancia a la NE.
o Reagudización de los síntomas al iniciarse la NE.
o Aporte nutricional insuficiente por vía enteral.
7. Antibióticos: según el protocolo de antibioticoterapia

- No se recomienda la administración de antibióticos profilácticos.
- Se inicia cuando hay alta sospecha de infección de la necrosis pancreática.

75% ocurre a partir de la segunda semana.
o Imipenem-Cilastatina 500 mg EV cada 6 horas.
o Meropenem 500 mg EV cada 8 horas.
o Otras opciones: Ertapenem, cefotaxima + Metronidazol.
o O según criterio infectológico.
8. Colangiopancreatografía Retrograda Endoscópica (CPRE):
- Colangitis (dentro de las 24 horas).

- Evidencia de coledocolitiasis o probabilidad alta o intermedia alta
(presentando al menos 2 de las siguientes 3 variables: dilatación de vías
biliares, aumento de transaminasas, FA y γ-GT y/o aumento de
bilirrubinemia >5 mg/dl): dentro de las 72 horas.
IX. Indicaciones de Drenaje: El drenaje puede ser Percutáneo,
Endoscópico o Quirúrgico.
− Colecciones líquidas o pseudoquistes infectados: Son la principal
indicación del drenaje en los pacientes con PA. Las colecciones líquidas
estériles no deben ser drenadas y se recomienda tratamiento conservador.
− Pseudoquistes no infectados de más de 5 cm y más de 6 semanas: de
evolución o que producen sintomatología (dolor abdominal o compresión de
la vía biliar o del tracto gastrointestinal).
− Necrosis peri/pancreática infectada (colecciones postnecrosis). El objetivo
del drenaje no es la resección del tejido pancreático, sino el control de la
sepsis mediante el drenaje de las colecciones infectadas, esto permite
posponer la cirugía unas semanas, lo que se asocia a una mejor evolución
clínica.
El retiro del drenaje percutáneo se procederá cuando exista resolución clínica de

la sepsis, el drenaje no sea purulento, la cantidad sea menor a 10 cc durante 48
horas y la colección haya desaparecido por imagen.
X. Control de la Presión Intraabdominal:

El método de medida estándar es la medida intravesical instilando un
máximo de 25 ml de solución salina isotónica, cada 6-8 horas, con el paciente en
decúbito supino, al final de la espiración y expresándola en mmHg.
- Normal: 0 mmHg
- Hipertensión Intraabdominal (HIA): >12 mmHg
- Síndrome Compartimental Abdominal (SCA): >20 mmHg
Presión de perfusión abdominal (PPA) = Presión arterial media – Presión
intraabdominal.
El objetivo será conseguir una PPA de 50-60 mmHg, y por debajo de esta cifra se
diagnostica un Sindrome Compartimental Abdominal, si se asocia a disfunción
orgánica.
- Tratamiento del Sindrome Compartimental Abdominal:

o Técnicas no quirúrgicas: la aspiración del contenido gástrico y/o
rectal por sondaje; administración de procinéticos (metoclopramida,
eritromicina oral o IV); sedación y relajación y disminución del tercer
espacio con diuréticos.
o Si no se consigue disminuir la PIA y optimizar la PPA, se debe
considerar el manejo quirúrgico.
 Drenaje percutáneo (solo en aquellos casos que exista una
gran cantidad de líquido libre intraabdominal)
 La fasciotomía.
 Laparotomía descompresiva (si se realiza cirugía
descompresiva y no haya sospecha de necrosis infectada, es
importante no realizar necrosectomía para no producir
infección de la necrosis).
XI. Tratamiento quirúrgico:

- Indicaciones:
o Necrosis infectada más deterioro clínico.
o No evidencia de necrosis infectada, pero mala evolución clínica.
o Isquemia intestinal o perforación de víscera hueca secundarias a
necrosis.
o Síndrome Compartimental Abdominal.
o Oclusión intestinal o estenosis biliar como consecuencia de la
organización de la necrosis.
- Técnica quirúrgica:
o Necrosectomía + lavado por la técnica cerrada.
o Necrosectomía + re laparotomía programada para lavado.
o Necrosectomía + abdomen abierto.
o Gastropancreatoanastomosis.
o Retroperitoneo-yeyunoanastomosis.
- Momento de la cirugía: A partir de las 3-4 semanas de inicio de la PAPG.
XII. Momento de Colecistectomía en Pancreatitis aguda de origen

litiásico:
- Pancreatitis Aguda Leve:
“En la misma internación. Una vez resuelta la pancreatitis aguda”.

Colecistectomía Laparoscópica o Abierta
+ Colangiografía Intraoperatoria (CIO): si hay sospecha de litiasis
coledociana (alteración del perfil hepático, dilatación de vías biliares).
- Pancreatitis Aguda Grave: Antes de las 4 semanas posteriores al alta,

previa realización de TAC de abdomen con contraste oral y endovenoso
entre 4 a 6 semanas del inicio de la enfermedad.
9 APENDICITIS AGUDA (17–19)
INTRODUCCION
La apendicitis aguda es la inflamación aguda del apéndice cecal, siendo la entidad
patológica del abdomen más frecuente en los servicios quirúrgicos. Se presentan
en todas las edades, siendo más frecuente en el segundo y tercer decenio de la
vida. Es poco frecuente en menores de 2 años y en mayores de 60 años, afecta
por igual ambos sexos, salvo en el periodo comprendido entre la pubertad y los 25
años en que es más visto en varones.
La obstrucción del apéndice cursa con incremento de la presión intraluminal,

isquemia de la mucosa, infección y perforación, en el 60% de los casos la causa
principal de la obstrucción es la hiperplasia de los folículos linfoides sub mucosos
y 30-40% se debe a un fecalito.
Diagnostico
El diagnóstico de la apendicitis aguda se realiza por la historia clínica y el examen

físico
Métodos auxiliares de diagnóstico
a) Laboratorio:
Hemograma Perfil Renal (según morbilidad del paciente)
Crasis sanguínea Orina simple
b) Electrocardiograma
c) En el caso de mujeres con sospecha de afección ginecológica se solicitará

ecografía transvaginal o abdominal.
d) Solo caso de duda diagnóstica se recurrirá a otros métodos de diagnóstico

como la ecografía abdominal, radiografía de abdomen u tomografía de
abdomen.
e) Se recurrirá al uso del Score de Alvarado

Score de Alvarado para el diagnóstico de apendicitis aguda.
Síntomas: Puntos:
- Dolor migratorio en FID 1
- Náuseas y vómitos 1
- Anorexia 1
Signos:
- Defensa en FID 2
- Fiebre >38 1
- Descompresión dolorosa 1
Laboratorio:
- Leucocitosis >10.000 mm3 2
- Desviación a la izquierda de 1
neutrófilos,
Total 10
Se asignó un punto a cada característica encontrada, exceptuando sensibilidad en

cuadrante inferior derecho y leucocitosis a las que les asignó 2 puntos para cada
uno totalizando 10 puntos y en base al puntaje obtenido determinó tres conductas
médicas a seguir, éstas son: Si la sumatoria es de 7 o más puntos el paciente
requiere cirugía, ya que se considera cursa con apendicitis aguda, con 5 y 6
puntos el paciente cursa con una probable apendicitis y se requerirá de
valoraciones seriadas tanto clínica como de laboratorio así como de algunos
estudios por imágenes (US, TAC). Si el puntaje es de 1 a 4 existe una muy baja
probabilidad de apendicitis ya que muy raros casos se han presentado con menos
de 4 puntos.
Indicaciones pre quirúrgicas:
a) Nada por boca
b) Hidratación parenteral
c) Antibióticoterapia según protocolo.
d) Analgesia según protocolo, una vez decidida la conducta quirúrgica
e) Antieméticos s/n s/ náuseas o vómitos
f) Protector gástrico.
Tratamiento quirúrgico
a) Apendicetomía convencional o laparoscópica.
b) La colocación de drenaje de cavidad abdominal queda a criterio del cirujano

tratante según hallazgo operatorio.
Indicaciones post operatorias:
a) Nada vía oral, iniciar según presencia de ruidos hidroaéreos y flatos 12 hs

post cirugía.
b) Hidratación parenteral hasta reanudación y buena tolerancia a la vía oral.
c) Analgesia s/ protocolo
d) Antibioticoterapia s/ protocolo.
e) Antiemético s/ necesidad
f) Protector gástrico.
Indicaciones al alta hospitalaria:
a) Analgesia vía oral.
b) Antibióticos vía oral según protocolo de ATB.
c) Curaciones diarias de la herida operatoria

10 PLASTRÓN APENDICULAR(20)
Definición:
Evolución clínica secundaria a la respuesta del organismo posterior a una

perforación apendicular y cuya evolución conlleva a la generación de una
tumoración o masa formada por un proceso plástico entre el intestino y el epiplón
mayor inflamado y adherido con poca o ninguna colección de pus, la inflamación
transmural se extiende a través de la subserosa, serosa y peritoneo para
comprometer en el proceso inflamatorio a los órganos adyacentes.
Clasificación:
a) Flemón: masa inflamatorio sólido, sin gas extraluminal y cuyo contenido

líquido se halla dentro de las asas intestinales.
b) Absceso: estructura hipodensa de heterogenicidad variable con o sin

burbujas de gas y un patrón líquido dominante que corresponde a pus.
Clínica
Presenta antecedente de dolor en fosa ilíaca derecha de más de 48 horas de

evolución. Fiebre intermitente que se manifiesta por la tarde noche. Nauseas o
vómitos. Distensión abdominal. Al examen físico se constata tumoración dolorosa
palpable en fosa ilíaca derecha.
De ahí se dice que la tríada fundamental para el diagnóstico de plastrón consiste

en fiebre, dolor en fosa iliaca derecha y tumoración palpable.
Complicaciones:
 Abscedación
 Obstrucción
 Peritonitis
 Fístulas.
Estudios complementarios
Laboratorio:
Hemograma. Electrolitos Perfil Renal. Glicemia
Solicitar al ingreso y a las 72 horas según clínica del paciente.
Imágenes:
Ecografía abdominal y/o Tomografía con contraste oral y endovenoso.
Algoritmo para el manejo del paciente:
Hecho el diagnóstico de plastrón apendicular se realiza control clínico diario

evaluando tamaño de la tumoración. A eso se suma control ecográfico o
tomográfico según evolución clínica del mismo.
El tratamiento inicial del plastrón apendicular será con internación hospitalaria,

restricción de la vía oral, hidratación parenteral e inicio de antibióticos según
protocolo de ATB. La duración de la antibiótico terapia parenteral no será menor a
5 días luego se decidirá nueva conducta según evolución.
Pacientes con mejoría clínica se manejará con dieta vía oral, antibióticos por vía
oral y alta hospitalaria con orden de colonoscopia en 6 semanas y controles
ambulatorios.
Los pacientes con abscesos grandes por tomografía, fiebre persistente posterior
al tratamiento médico correcto en 72 horas o que presenten signos de sepsis se
beneficiaran además de tratamiento médico con drenaje que puede ser
percutáneo bajo guía de imágenes o drenaje quirúrgico.
INDICACIONES:
- Nada por boca. Se mantendrá así hasta evaluar presencia de tránsito
intestinal y mejoría clínica.
- Hidratación parenteral
- ATB:
Primera línea
* Amoxicilina + sulbactam 1000/500mg 1 cada 8hs o Ampicilina +
sulbactam 1000/500mg cada 6hs
Segunda línea
*Ciprofloxacina 400mg cada 12HS + Metronidazol 500MG cada 8 horas o
en su defecto Clindamicina 600MG c/ 8HS.
Tercera línea
*Ceftriazona 1gr c/ 12HS +. Metronidazol 500MG cada 8 horas o en

su defecto Clindamicina 600MG c/ 8HS.
- Analgesia según protocolo

- Protector gástrico
- Antieméticos sin necesidad.
- Control de signos vitales
- SNG y SV según la evolución y clínica del paciente.
INDICACION AL ALTA:
- Dieta progresiva y liviana según tolerancia.

- Analgesia vía oral según protocolo.
- ATB:
Primera elección
o Amoxicilina + sulbactam 875/125mg vía oral cada 8 hs por 10 días.
Segunda elección
o Ciprofloxacina 500mg 1 comprimido vía oral cada 12hs +
metronidazol 500mg 1 comprimido vía oral cada 8hs. Por 10 días.
- Control colonoscópico a las 6 semanas de concluido los antibióticos. Acudir
por consultorio de cirugía general con resultado.
- Alta con signos de alarma: fiebre, dolor que no alivia con la ingesta
analgésica, distensión abdominal con náuseas y vómitos, detención de
heces y gases, reaparición de fiebre.
11 PERITONITIS AGUDA (21)
Introducción
Es la inflamación aguda del peritoneo. Puede producirse por infecciones,

sustancias químicas irritantes, cuerpos extraños, antígenos endógenos o
exógenos y agentes físicos.
Según el origen puede clasificarse en primarias, secundarias y terciarias.
Las primarias son de origen extra abdominal, la vía de contaminación es

hematógena, cursa con dolor abdominal, fiebre y vómitos, suele verse en adultos
con cirrosis alcohólica y TBC y son mono microbiano.
Las secundarias son las más frecuentes y de interés quirúrgico, son subsecuentes
a sepsis abdominal aguda, cursa con dolor intenso y de presentación brusca, se
observa perforación gastroduodenal, apendicitis aguda, diverticulitis aguda y son
poli microbianas.
Las terciarias son subsecuentes a sepsis abdominal crónica, asociadas a

depresión del sistema inmunitario, cursa con fiebre y leucocitosis. Se observa en
peritonitis postoperatorias, abscesos entres asas, y fallas multiorgánicas, son poli
microbianas.
Clínica
El cuadro se caracteriza por el dolor abdominal intenso, continuo, generalizado, la

posición en decúbito dorsal preferencial, fiebre, vómitos e íleo adinámico, todo eso
que puede progresar a SIRS.
Diagnóstico
Se realizará en base a la clínica y el examen físico característico. Se recurrirá al

uso criterioso de los métodos auxiliares. Al examen físico el dato más llamativo es
la presencia de dolor generalizado con defensa en todos los cuadrantes con
signos de irritación peritoneal generalizada.
Métodos auxiliares
a) Laboratorio: Hemograma, glucemia, perfil renal, electrolitos, tipificación,

crasis sanguínea.
c) Radiografía de tórax PA
d) Ecografía abdominal: en casos de duda diagnóstica.
e) Ecografía transvaginal o abdominal: en el caso de que se presente

sospecha de afección ginecológica.
Tratamiento
Una vez planteada la conducta quirúrgica puede optarse por la vía convencional o
vía laparoscópica.
Se deberá realizar lavado profuso de cavidad abdominal y extirpación del foco

causante.
El drenaje de cavidad se dejará según hallazgo operatorio.
Indicaciones pre quirúrgicas:
- Nada vía oral
- Hidratación Parenteral
- Antieméticos s/n (Ondansentron, Metoclopramida, Domperidona)
- Analgesia s/ protocolo de analgésicos una vez que se haya decidido la

intervención.
-Instalar SNG y dejar al declive.
Indicaciones post operatorias.

- Nada por boca. Se reinicia según tránsito y operación realizada.
- Hidratación parenteral
- Antieméticos según necesidad
- Analgesia según protocolo
- Antibioticoterapia s/ protocolo.
- Sonda Vesical en permanencia. Retiro en 24 horas para movilización.

12 PROTOCOLO DE ULCERA GASTRODUODENAL(22–25)
INTRODUCCION
Ulcera gastroduodenal (UGD), se denomina a la agresión de la mucosa gástrica o

duodenal por el desequilibrio entre los factores protectores (irrigación sanguínea,
secreción de bicarbonato de la mucosa, uniones intercelulares de la mucosa y
recambio epitelial) y los factores perjudiciales como la infección por H. Pylori,
alcohol, tabaco, estado de choque, AINES, esteroides, desnutrición e
inmunosupresión
La complicación más frecuente y que obliga a una intervención quirúrgica de

urgencia es la perforación de esta úlcera en cavidad libre originando una peritonitis
secundaria a la perforación de una víscera hueca. Por ello el diagnóstico y
tratamiento precoz de esta complicación favorece a una mejor evolución evitando
mayores complicaciones posteriormente.
METODOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO.
I) Laboratorio:
Hemograma Perfil Renal Tipificación
Glucemia Electrolitos Crasis sanguínea
II) Electrocardiograma
III) Radiografía de tórax PA y Radiografía de abdomen de pie
INDICACIONES PRE OPERATORIAS.
I) Hidratación parenteral
II) Antibioticoterapia según protocolo

III) Protector gástrico
IV) Analgesia según protocolo una vez definida la conducta quirúrgica
V) Sonda nasogástrica y Sonda Vesical según el estado del paciente en

particular.
TRATAMIENTO
Según el estado clínico del paciente, el hallazgo operatorio y la disponibilidad

quirúrgica tenemos que puede ser posible
I) Antrectomía, vagotomía troncular y reconstrucción Billroth I
II) Reavivamiento de los bordes y sutura primaria de la lesión con o sin

epiploplastía.
En cualquiera de los casos se hará lavado profuso de la cavidad abdominal.
La colocación de un drenaje de cavidad será según preferencia del médico

tratante
INDICACIONES POST QUIRURGICAS
I) Hidratación parenteral
II) Nada por boca
III) Sonda nasogástrica al declive.
IV) Nutrición parenteral según criterio del médico tratante y estado previo
del paciente.
III) Analgesia post quirúrgica según protocolo.
IV) ATB post quirúrgico según protocolo
V) Procinéticos a horario
VI) Control de signos vitales y balance hidrosalino estricto.

13 PROTOCOLO DE MANEJO DE OCLUSION INTESTINAL(26)
INTRODUCCION
La obstrucción intestinal es un síndrome clínico caracterizado por la interrupción

de la progresión del contenido intestinal, en algún punto del tracto digestivo, por
diferentes causas. La obstrucción intestinal representa una de las principales
causas del abdomen agudo, que es denominado obstructivo
Clasificación:
De acuerdo a la localización del obstáculo para fines prácticos decimos que una
oclusión intestinal es alta o baja según el obstáculo se encuentre proximal o distal
a la válvula ileocecal. , cuando la localización es en el intestino delgado, o baja,
cuando la localización es el intestino grueso. Cuando en una obstrucción intestinal
la circulación sanguínea está afectada es llamada “obstrucción intestinal con
estrangulamiento”. Cuando la circulación no está comprometida es llamada
“obstrucción intestinal simple”
Diagnóstico:
Síntomas:
Los síntomas básicos son: dolor abdominal por crisis, vómitos, detención de heces
y gases, y distensión abdominal en grado variable.
Inicialmente el dolor es tipo cólico, entre las 12 a 24 primeras horas, luego se hace
continuo, cuando surge el estrangulamiento del segmento intestinal comprometido
y con el correr de las horas la intensidad del dolor aumenta.
El vómito es característico en las obstrucciones intestinales altas, sin embargo

puede hacerse presentes en las oclusiones bajas si son dejadas a su libre
evolución en estadios avanzados. En las obstrucciones bajas la interrupción del
tránsito es más precoz. Predomina el dolor, la distensión generalizada y la
detención de heces y gases.
Examen físico:
En el examen abdominal se presenta distención abdominal, cuando la obstrucción

es a nivel de íleon terminal la distención suele ser simétrica, en las obstrucciones
del colon suele ser asimétrica. Ruidos hidro aéreos aumentados al inicio del
cuadro, disminuidos o abolidos en fases avanzadas.
Tacto rectal, muy importante, puede permitir el diagnóstico de impactaciones

fecales, fecaloma, tumores e invaginación
Laboratorio:
- Hemograma
- Electrolitos
- Gasometría
- Perfil renal
- Perfil hepático
- Amilasa
- Glucemia o control de Hemoglucotest
Radiología:
- Rx de abdomen de pie y de tórax
Electrocardiograma
Tratamiento:
Medidas generales:
Nada por boca.
Instalación de SNG y SV según cuadro y estado general del paciente.
Hidratación parenteral y expansiones según estado hemodinámico y diuresis.
Antibióticos s/ protocolo.
Analgesia s/ protocolo en caso de confirmarse conducta quirúrgica.
Protector gástrico
Antiemético s/n
Medidas especificas
En caso de decidirse tratamiento quirúrgico la operación efectuada será según el

hallazgo operatorio y según la preferencia o experiencia del equipo quirúrgico.
El drenaje de cavidad será dejado según criterio del cirujano.
En casos específicos (fecalomas, íleos paralíticos) no se tomará conducta

quirúrgica y se manejará el cuadro de manera conservadora ya sea con enemas o
extracciones digitales o eventualmente sondaje rectal.
Indicaciones post quirúrgicas.
Nada por boca
Sonda nasogástrica al declive
Antibiótico s/ protocolo
Analgesia s/ protocolo
Antiemético s/n
Protector gástrico c/ 24 hs.
Balance hidrosalino y control de signos vitales.

14 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Introducción
La Hemorragia digestiva alta es una patología prevalente y representa una

urgencia grave en algunos casos por lo que estos pacientes deben ser evaluados
con cuidado al momento de su ingreso. Actualmente es una de las causas más
frecuentes de internación en los hospitales
La HDA es todo sangrado que se produce proximal al ángulo de Treitz, las formas
de manifestarse comúnmente son a través de hematemesis o melena, menos
frecuentemente a través de rectorragia o hematoquecia en casos de sangrado
masivo.
Clasificación
Etiología
La causa más común de hemorragia digestiva alta es la causada por ulcera

péptica tanto gástrica como duodenal, asociadas al consumo de AINE o la
infección por H.pylori. Los demás casos se reparten en causas menos frecuentes
como sangrado de varices esofágicas o gástricas en pacientes con hipertensión
portal, erosiones gástricas o duodenales, lesiones tumorales benignas o malignas,
y menos frecuentes lesiones vasculares.
Atención y valoración inicial del paciente en sala de urgencias
El correcto interrogatorio del paciente y un buen examen físico son las medidas
iniciales y principales para poder estadificar el grado de afectación sistémica de un
paciente con hemorragia digestiva alta y así imponer un tratamiento adecuado
siempre enfocando a mantener la homeostasis del individuo.
Establecida una buena anamnesis es necesario realizar un exhaustivo examen

físico, poniendo énfasis en los signos vitales para determinar la presencia o no de
hipovolemia franca. Es importante destacar que el tacto rectal es de principal
importancia para el diagnóstico de un paciente con hemorragia digestiva alta.
Es importante señalar que durante el interrogatorio y el examen físico ya se deben

instalar al mismo tiempo las medidas de soporte inicial del paciente así como
solicitar los métodos auxiliares de diagnóstico
a) Laboratorio
Hemoglobina, hematocrito Glucemia Perfil Renal
Tipificación Electrolitos Crasis sanguínea
c) Radiografía de tórax PA
Indicaciones al ingreso
1) Nada vía oral
2) Hidratación parenteral y expansiones según estado hemodinámico del

paciente y diuresis
3) Instalar sonda nasogástrica (excepto en caso de sospecha de pacientes

afectos de várices esofágicas)
4) SV según estado hemodinámico del paciente.
5) Protector gástrico c/ 12 hs o bomba de infusión continua durante 24 hs.
6) Antieméticos c/ 8 hs.
7) La instalación de vía venosa central quedará a criterio de médico tratante

según estado del paciente.
8) La transfusión de unidades de GRC se realizará según hemodinamia del

paciente o retorno de HB < a 8 mg/dl
9) Enema evacuador s/ criterio médico.
Se solicitará una EDA a todo paciente con HDA una vez hechas las medidas
generales de reanimación y el paciente se encuentre compensado
hemodinámicamente.
La EDA es el método Gold estándar para el manejo de las hemorragias digestivas

altas, permiten localizar el punto de sangrado y la causa del mismo procediendo a
la terapéutica en la mayoría de los casos. No obstante hay situaciones en las
cuales no es posible solucionar la hemorragia por EDA por ende se reserva la
cirugía para estos casos en particular.
Actualmente con el advenimiento de las nuevas terapias endoscópicas, y el

aumento de experiencia del personal, disminuyeron las tazas de cirugía en los
centros de mayor complejidad.
En casos de recidiva de hemorragia por fracaso de la primera terapia
endoscópica, está indicada una valoración conjunta con un cirujano y realizar una
segunda endoscopia, en caso de que esta no pueda detener el sangrado o este
recidiva nuevamente, se puede indicar una angiografía con embolización de vaso
sangrante de forma selectiva y en caso de no contar con el equipo o personal
capacitado se debe recurrir a una intervención quirúrgica.
Dependiendo del origen de la hemorragia se podrá plantear:
- Si el origen del sangrado es antro gástrico, se puede realizar sutura

hemostática o en su defecto antrectomía con reconstrucción tipo B I
- Si el origen del sangrado es en cuerpo gástrico se podrá realizar sutura

hemostática o gastrectomía total simple sin vaciamiento ganglionar con
reconstrucción en Y de Roux.
15 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA(27)
Introducción
La hemorragia digestiva baja es aquella que tiene su origen en el tubo digestivo

distal al ángulo de Treitz. La HDB representa aproximadamente el 20% de todos
los casos de hemorragia digestiva y su incidencia se estima en aproximadamente
20 casos por 100.000 habitantes cada año. En el 80% de casos la hemorragia es
auto limitada y los principales factores de mal pronóstico son la magnitud de la
pérdida de sangre, la inestabilidad hemodinámica, la comorbilidad y la edad
avanzada.
Causas de hemorragia digestiva baja
Según frecuencia las principales causas de HDB en adultos son la enfermedad

diverticular del colon, enfermedades inflamatorias, cáncer colorrectal,
angiodisplasia, patología periorificial, pólipos de colon y recto, isquemia intestinal.
Medidas iniciales ante una hemorragia digestiva baja
Secuencia de acciones a realizar:
Primer paso. Evaluación inicial del paciente, control de la hemodinamia.
Segundo paso. Establecer el origen del sangrado.
Tercer paso. Detener la hemorragia activa si es posible.
Cuarto paso. Tratar el trastorno causal.
Quinto paso. Prevenir la recurrencia de la hemorragia.
Es de suma importancia además de una completa anamnesis realizar la

exploración física de forma correcta, poniendo énfasis en los signos vitales para
determinar la gravedad o no del cuadro y realizar el examen físico completo con
una minuciosa exploración anal con tacto rectal para comprobar la presencia de
sangre y evaluar la presencia de patología anorrectal benigna o masas rectales.
La exploración física puede demostrar lesiones cutáneas asociadas a lesiones
gastrointestinales potencialmente sangrantes como angiomas en mucosa oral o
labios en pacientes con enfermedad de Rendu-Osler, hiperlaxitud cutánea, así
como estigmas de hepatopatía crónica. En abdomen se buscarán visceromegalias
o masas abdominales.
Indicaciones al ingreso
1) Nada vía oral
2) Hidratación parenteral + expansiones según estado hemodinámico del

paciente y diuresis
3) SV según estado hemodinámico del paciente.
4) Protector gástrico c/ 12 hs o bomba de infusión continua con durante 24

horas.
5) Antiemético c/ 8 hs.
6) La instalación de vía venosa central quedará a criterio de médico tratante

según estado del paciente.
7) La transfusión de unidades de GRC se realizará según hemodinamia del

paciente o retorno de HB < a 8 mg/dl
Laboratorio:
Hemoglobina, Hematocrito Glucemia Perfil Renal
Electrolitos Crasis sanguínea Tipificación
ECG
Radiografía de tórax PA
Colonoscopia: a todo paciente que ingresa con diagnóstico de hemorragia

digestiva baja se le solicitará su endoscopia digestiva baja, la cual se realizará una
vez estabilizado hemodinámicamente el paciente y con la preparación colónica
correspondiente.
Tratamiento
El tratamiento inicial es médico y consiste primeramente en la estabilización

hemodinámica y control del medio interno, para lo cual será de importancia
asegurar dos vías venosas periféricas y la administración de soluciones coloides
con expansiones según hemodinamia y diuresis. Se indicará transfusión según
valores de glóbulos rojos o estado hemodinámico del paciente.
CRITERIOS PARA LA INDICACION DE TRATAMIENTO QUIRURGICO.
-Hemorragia activa que no puede ser detenida y requiere de cuatro unidades o

más de sangre en 24 hs.
-Hemorragia que pese al tratamiento médico requiere reposición de dos unidades

de sangre por día durante 4 o más días.
-El resangrado indica que la lesión vuelve a sangrar en un paciente en que las
medidas de tratamiento no fueron satisfactorias y que tiene una gran probabilidad
del fracaso de un nuevo tratamiento médico.
-Los pacientes ancianos soportan peor la hipovolemia, tienen mayor incidencia de

sangrado y el retardo de tratamiento quirúrgico incrementa la morbilidad y
mortalidad.
-Escasez de sangre para transfundir, para evitar una mayor pérdida que no pueda
ser compensada.
La cirugía a realizar en caso de hemorragia digestiva baja es la colectomía total

con anastomosis ileorectal o con ileostomía a lo Brooke según estado del paciente
o preferencia del cirujano.
Indicaciones post operatorias:
1) Nada vía oral
2) Hidratación parenteral + expansiones según estado hemodinámico del

paciente y diuresis
3) SNG al declive s/n
4) Antieméticos c/ 8 hs.
5) ATB s/ protocolo
6) Analgesia s/ protocolo
7) Control de signos vitales y balance hidrosalino estricto.
8) Control de electrolitos y de HB para valorar la necesidad de transfusiones.

16 PROTOCOLO DE MANEJO DE TRAUMA (28)
Introducción
El Traumatismo es el daño producido al organismo debido a una brusca

exposición a fuentes de energías sean estas; mecánicas, térmicas, eléctricas,
químicas o radiantes.
Constituye una enfermedad. Y en ella se reconocen una etiología (alguna forma

de energía), signos y síntomas característicos de cada tipo de traumatismo, y una
alteración anatomofisiológica.
Cuando un paciente presenta varios traumatismos y uno de ellos compromete la

vida se utiliza el término Politraumatizado.
La atención inicial del paciente traumatizado implica una rápida estabilización del
mismo, para salvar la mayor cantidad de vidas en este periodo inicial crucial
postraumático, de aproximadamente 2 horas, al que se lo denomina “el periodo de
oro”. Es decir consiste en la evaluación y tratamiento iníciales.
Al ingreso del paciente:
1-REVISION PRIMARIA: Es el primer examen, debe ser rápido (1 a 2 minutos), y

permite identificar las situaciones que ponen en peligro la vida, y se evalúa el
ABCDE del traumatizado.
Lo primero en realizar es la identificación verbal del paciente, la falta de respuesta

sugiere anormalidades en A, B o C que requieren evaluación y manejo urgente.
A. Vía aérea permeable con protección de la columna cervical.
B. Respiración (Breathing) y ventilación.
C. Circulación (reposición de volumen) con control de la hemorragia.
D. Déficit neurológico (evaluación del deterioro neurológico).
E. Exposición completa del paciente (desvestir completamente pero

previniendo la hipotermia).
Luego de la revisión, clasificar a los pacientes en:

Estables: Ausencia de insuficiencia respiratoria, inestabilidad hemodinámica y
alteración del sensorio.
Inestables: presencia de algunos los tres citados
Potencialmente inestables: Estables en la evaluación inicial pero con lesiones

que puedan desencadenar una inestabilidad.
A. Acceso a la vía aérea con control de la columna cervical
- Inmovilizar la columna cervical.
- Limpie las fauces y la orofaringe aspirando adecuadamente.
- Intubación orotraqueal en caso de Glasgow ≤8, hipoxemia por alteración

V/Q (apnea), cuando no se puede asegurar la protección de la vía aérea
ante aspiración del contenido gástrico.
- En caso de no poder acceder a la intubación realizar:
a. Punción cricotiroidea (esto permite ventilar por 30 a 45 minutos

(tiempo en el cual se debe buscar una vía aérea definitiva adecuada).
Vía aérea segura: “tubo con un extremo en la tráquea y otro extremo

en una fuente de oxígeno”
b. Cricotiroidotomía.
c. Traqueotomía.
B. Ventilación y oxigenación.
Ventilar y oxigenar adecuadamente al paciente, buscar siempre una vía aérea

definitiva adecuada (espontanea, intubación orotraqueal, cricotiroidotomía,
traqueotomía).
Es importante la determinación seriada del estado acido base y de los gases en

sangre.
Controlar por oximetría de pulso (Saturómetro) y capnografía.
Es fundamental determinar la presencia de lesiones que comprometen la vida,

alterando la ventilación y oxigenación:
-Neumotórax hipertensivo: Realizar la descompresión inmediata por
punción a nivel del 2EIC LHC y colocar Tubo de drenaje pleural (TDP).” No
espere la radiografía”
-Neumotórax abierto: colocar gasa, fijar con tela adhesiva en tres de sus
cuatro lados (para evitar un neumotórax hipertensivo generando un sistema
valvular), coloque TDP alegado de la lesión y finalmente cierre del defecto.
-Hemotórax masivo: TDP para descomprimir el hemotórax y monitorizar la

pérdida persistente de sangre. “si el débito es > 1000 a 1500 ml de entrada
o de >200 ml/hora en las primeras 4 horas o si ya en la primera hora salen
más de 500 ml, está indicada la toracotomía.
-Taponamiento cardiaco: hipotensión, ruidos cardiacos alejados,

ingurgitación yugular (triada de beck), eco cardiografía en urgencias o
FAST con traductor subxifoideo, indicación de cirugía de urgencias.
-Tórax inestable: lesión de 3 o más costillas contiguas fracturadas en dos

sitios diferentes, prioridad administrar oxígeno, calmar dolor (según
protocolo) y evitar sobre hidratación que agrava la contusión pulmonar
causante de la insuficiencia respiratoria.
C. Circulación con control de la hemorragia.
Se debe evaluar dos “C” que son la Circulación donde se enfatiza la

reposición de volumen y el Control temprano del foco hemorrágico.
¿Cómo valorar clínicamente el estado hemodinámico?
1. Estado de conciencia.
2. Coloración de la piel.
3. Pulso.
4. Diuresis.
5. Presión Arterial Sistólica.
¿Qué hacer?
-Coloque dos vías de gran calibre numero 14 o 16, infundir un bolo inicial
de cristaloides (Ringer o fisiológico) de 2000ml para un paciente de 70kg
(30ml/kg). Idealmente solución tibia.
-Obtenga muestra de sangre para laboratorio: HMG, PERFIL RENAL,
CRASIS SANGUINEA, TIPIFICACION, GASOMETRIA.
-Controle el foco hemorrágico: Controlar las hemorragias externas mediante

compresión directa de la herida o por medio de férulas para hemorragias en
fracturas o de cincha pelviana (fijar la pelvis en forma temprana para la
estabilización mecánica y hemodinámica).
D. Determinación del estado neurológico.
Establezca el nivel de conciencia y el tamaño y reacción pupilar, buscar

signos de lateralización y nivel de lesión medular. Aplicar la escala de
GLASGOW.
E. Exposición completa del paciente con control del ambiente.
Se debe desnudar al paciente completamente y evaluarlo para detectar

lesiones ocultas por la posición o por la ropa, pero evitando la hipotermia
(cúbralo inmediatamente después del examen) evite la exposición directa al
aire acondicionado, Infunda suero tibio.
2- REANIMACION Y RESTAURACION DE LAS FUNCIONES VITALES. Se

realiza en forma simultánea con el primer examen o revisión primaria.
-Una vez asegurada la vía aérea mantener con una PaO2 de 100mm hg y una Pa
CO2 dentro de límites normales.
-Después de la infusión inicial de 2000 ml de cristaloides evaluar la respuesta

hemodinámica:
- Rápida: se calcula una pérdida de menos del 20% de la volemia, el paciente

permanece estable y no requiere transfusión.
- Transitoria: pérdida de 20-40% de la volemia, en un inicio estable luego se

deteriora, es por hemorragia continua y requiere transfusión (GRC Y PFC) y
posible intervención quirúrgica para control del foco.
- Nula o mínima: es sinónimo de hemorragia exanguinante con pérdida >40%

de la volemia, se indica cirugía de urgencia y transfusión masiva (6PFC, 6
GRC, 1 C de Plaquetas, 10 unidades de crioprecipitados)
Una forma sencilla de evaluar la reanimación es por medio de la

determinación del déficit de base y del lactato. (mayor a -6: leve, entre -6 y -
10 moderado, grave con menor de -10)
-Coloque sonda nasogástrica (excepto que haya contraindicación: fractura de base
de cráneo o lesión del macizo facial, en este caso colocar sonda orogastrica).
-Coloque sonda vesical para monitorizar diuresis, aproveche para envió de

material a laboratorio. Precaución en pacientes con presencia de sangre en el
meato, hematoma escrotal o perineal y elevación prostática al tacto rectal
(traumatismo perineales, pelvianos con lesión de uretra), en este caso coloque
talla vesical o realice uretrocistografía retrograda antes de tomar conducta.
-monitorice al paciente en forma continua por medio de trazado

electrocardiográfico (ritmo y frecuencia), saturación de oxígeno, presión arterial y
nivel de conciencia.
3- REVISION SECUNDARIA O SEGUNDO EXAMEN.
a- En este tiempo con paciente estable y sin lesiones que comprometan la

vida, se realiza el examen físico semiológico completo de la cabeza a los
pies.
b- Solicite tomografía de cráneo si hubo pérdida del conocimiento, y de

cuello si existe dolor o contracturas musculares. Solicite consulta con el
neurocirujano.
c- Solicite la radiografía de cuello lateral, tórax y pelvis panorámica.
d- Ecografía FAST (focused abdominal sonography in trauma) idealmente

debe ser realizado en la sala de reanimación, si no estuviese disponible y
existe alto grado de sospecha de compromiso abdominal realizar el lavado
peritoneal diagnóstico. Si el paciente se encuentra Estable realizar TAC
contrasta para localizar y estadificar la lesión (ej: trauma hepático o
esplénico).
4- TRATAMIENTO DEFINITIVO.
El tratamiento definitivo hace referencia a la terapéutica específica según órgano

afectado (SNC, TORAX, ABDOMEN, MIEMBROS) y a cargo de los especialistas
respectivos.
En esta etapa el traumatizado llega estable con sistemas vitales controlados y una
evaluación diagnostica lo más completa posible.
No olvidar la profilaxis antitetánica y antibiótica.

17 PROTOCOLO DE MANEJO DEL ESPACIO PLEURAL
TUBO DE DRENAJE PLEURAL: Procedimiento que consiste en la apertura

quirúrgica de la cavidad pleural con el fin de colocar un sistema de drenaje que
permite de devolver la presión negativa intra torácica perdida por algún proceso
patológico sea traumático o no.
Es un sistema de drenaje que por diferencia de presiones permite la salida de

líquidos exudados y gases, permitiendo la re expansión pulmonar.
NEUMOTÓRAX: Para la conducta terapéutica se establece una clasificación

teniendo en cuenta la distancia entre la silueta pulmonar y la pared costal lateral.
Si esta distancia es menor a 2 cm se habla de Neumotórax pequeño. Si la
distancia es mayor o igual a 2 cm se habla de Neumotórax Grande. En este último
caso se realiza la colocación de tubo de drenaje pleural. Puede ser utilizad
también como parámetro el ápice pulmonar, para una distancia menor a 3 cm se
habla de Neumotórax pequeño y si la distancia es mayor o igual a 3 cm se trata de
un Neumotórax Grande y también se indica colocación de Tubo de Drenaje
Pleural.
Indicaciones
- Hemotórax - Pos Quirúrgico de cirugía torácica
- Neumotórax - Tórax inestable
- Hemoneumotorax - Derrames de características exudativas
- Fracturas costales o heridas torácicas penetrantes que serán sometidas a

presión + en la vía aérea.
- Empiema - Quilo tórax

CONTRAINDICACIONES: No existen contraindicaciones absolutas, los trastornos
de la coagulación serian una contraindicación relativa.
PROCEDIMIENTO
1. Explicar e informar al paciente el procedimiento a realizarse
2. Firma del consentimiento informado
3. Realizar de forma y con métodos estériles.
4. Anestésico local a nivel del 5 o 6 Espacio intercostal línea axilar anterior
5. Toracotomía mínima.
6. Si hay signos de reacción vasovagal utilizar Atropina.
7. Colocación del Tubo de drenaje y fijación
8. Conectar a un sistema de drenaje sellado bajo agua.
9. Radiografía de control
COMPLICACIONES
- Hemorragia por lesión del paquete intercostal
- Perforación de órganos ( pulmón, corazón, diafragma, órganos

abdominales)
- Neuralgia intercostal
- Enfisema subcutáneo
- Infección de herida
Consideraciones.
- Mantener el tubo distal cubierto por líquido y a un nivel inferior a la del

tórax.
- Vigilar que no haya una salida masiva de fluido por el drenaje. Una
evacuación rápida puede provocar un edema pulmonar unilateral. “edema
de re expansión o exvacuo” (no debe drenarse más de 300-500 ml de una
vez. Pinzar periódicamente el tubo). 500cc/hora.
- En caso de hemotórax traumático: “Si el débito es > 1000 a 1500 ml de

entrada o de >200 ml/hora en las primeras 4 horas o si ya en la primera
hora salen más de 500 ml, está indicada la toracotomía.
- La oscilación indica un drenaje permeable
- La ausencia de oscilación indica obstrucción del drenaje (realizar Rx de

Tórax) o expansión pulmonar completa.
- El burbujeo indica pérdida aérea bronquial o parenquimatosa, o cierre

defectuoso del sistema provocando pérdidas.
- El retiro del tubo se considerara cuando se observe cese del burbujeo y re

expansión pulmonar, derrame con debito <200 cc/24hs de líquido seroso.
En ciertos casos de neumotórax donde se quiere asegurar la resolución se
puede pinzar el tubo durante 24hs, se comprueba la expansión pulmonar y
se retira, de lo contrario se conecta a un sistema de aspiración.
- La retirada se realiza en espiración forzada (presión pleural +), se retira

bruscamente y se coloca un tapón de vaselina para impedir la entrada de
aire o se anuda el punto de sutura.
18 PROTOCOLO DE MANEJO DE VIA VENOSA CENTRAL(2)
Definición: Consiste en la colocación de un catéter introducido en la luz de los

grandes vasos venosos del tórax y abdomen con fines diagnósticos y terapéuticos.
INDICACIONES:
- Medición de Presión Venosa Central
- Requerimiento de infusión de grandes cantidades de líquidos (Ej: Pancreatitis
aguda grave, Cirugías Mayores, Fistulas, pacientes en Terapia intensiva)
- Nutrición parenteral
- Administración de drogas vasoactivas, medicamentos irritantes, antibióticos
(irritantes de uso prolongado), hiperosmolares.
- Imposibilidad de obtener una vía venosa periférica
- Alteración del estado general (SIRS, Shock, Sepsis).
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:
- Infección en el sitio de inserción -Hipertensión Arterial severa
(>180mmhg)
- Trombosis de la vena -Negativa y falta de colaboración del
paciente
- Coagulopatias - Inestabilidad Hemodinámica
SITIOS DE PUNCION:
Fácil acceso, bajo riesgo de Neumotórax, riesgo de

1 Vena Yugular Interna punción Arterial.
2 Subclavia -baja tasa de infección, Alto riesgo de neumotórax
3 Femoral - Fácil, rápida, pero alta tasa de infección (última
opción)
La vía de elección será la Vena yugular interna derecha por presentar menor tasa
de Neumotórax, Un mayor calibre, y debido a que la confluencia del conducto
torácico se encuentra a la izquierda.
TENER EN CUENTA:
- Antes de realizar el procedimiento explicar al paciente e informarle sobre las

posibles complicaciones.
- Firma de consentimiento informado.
- Realizar de forma aséptica.
- La vena yugular interna derecha es de mayor calibre y es la de elección.
- Se utiliza la técnica del Seldinger. En casos específicos puede realizarse guiado
por ecografía.
- Después de 3 intentos, solicitar ayuda porque cada punción aumenta el riesgo de
complicación
- Se observan complicaciones en el 15%
- Solicitar Radiografía de tórax pos colocación de la vía para determina la
ubicación y descartar complicaciones antes de utilizar dicha vía.
- Las curaciones se realizaran cada 48 hs. Con materiales estériles y se debe
rotular la fecha.
- Se excluye el lúmen superior para exclusivo uso de Nutrición Parenteral.
- Si existen signos locales o sistémicos de infección se retirara el catéter. Realizar
hemocultivo, retrocultivo y punta catéter.
COMPLICACIONES
1. MECANICAS:
- Punción Arterial (+ frecuente femoral)
- Hematoma, Hemotórax
- Neumotórax (+ frecuente subclavia)
- Hidrotórax
2. TROMBOTICAS:
- Trombosis asociada a los catéteres (+ frecuente femoral)
- Embolia gaseosa (catéter abierto)
3. INFECCIOSAS:
- Sitio de inserción
- Colonización del catéter
- Bacteriemia asociada al catéter
19 PROTOCOLO PARA LAS INDICACIONES Y LA UTILIZACION DE
DRENAJES QUIRURGICOS Y SONDAS(29,30)
Drenajes quirúrgicos
Definición: sistema de eliminación o evacuación de colecciones serosas,

hemáticas, purulentas o gaseosas, desde los diferentes órganos y/o tejidos
al exterior.
 Indicaciones
Cirugía contaminada
Posibilidad de acumulo de líquidos
Anastomosis digestivas
Posibilidad de hemorragias post quirúrgicas
Fistulas digestivas
Colecciones serosas o purulentas
Peritonitis difusas
1) Drenaje de tipo hemosuc
Definición: es un sistema de aspiración cerrado que funciona con

presión negativa y elimina suavemente el líquido y los desechos de una
herida por medio de una sonda perforada conectada a una camara-
resorvorio de succión.
 Indicación de uso
Cuando se necesita promover la cicatrización de la herida, eliminando los

líquidos (seromas, hematomas) que pueden retrasar la granulación tisular y
permitir la adhesión de las capas de tejidos suprimiendo el espacio muerto
 Cuidados
Valoración y limpieza del sitio de inserción del sistema
Evaluar periódicamente el sistema para detectar desconexiones

accidentales o pérdida del vacío en el reservorio
Evacuar cada 24 horas o según sea necesario el reservorio utilizando la

escala de medición del sistema
Evaluar las características de lo drenado y registrar en la historia clínica

(volumen, características, frecuencia de vaciamiento)
 Complicaciones
Obstrucción con fluidos o detritos
Desplazamiento o desalojo (migración de fenestras al exterior y

desfuncionalizacion del sistema)
Lesión del tejido en el sitio de inserción por presión constante o errores en

la inmovilización
Infección
2) Drenaje de penrose
Definición: tubo de látex blando de una sola luz, si no se posee penrose

se puede utilizar el dedo de un guante estéril.
 Indicaciones de uso
Se colocan en heridas pequeñas, que contienen poca cantidad de sustancia

a evacuar
Permiten la salida de exudado, no son útiles para drenar coágulos o

sustancias no líquidos
Por lo general es destinado para tejido celular subcutáneo ej.: herniorrafias,
hernioplastias, tiroidectomías.
 Cuidados
El drenaje debe tener un método de fijación para evitar la migración del

mismo al lecho operatorio o su salida accidental
Salvo indicaciones precisas los drenajes laminares se retiran a las 24 hs

post quirúrgicas
 Complicaciones
Migración del drenaje a la cavidad o el lecho operatorio
Infección del sitio quirúrgico al permanecer más tiempo de lo indicado

puesto que representa un lugar de acceso de gérmenes
3) Drenaje de pezzer:
Definición: se trata de un drenaje de tipo tubular, adaptado para su

utilización en la cavidad intraperitoneal con el objetivo de lograr
exteriorizar de la cavidad fluidos remanentes del acto quirúrgico o como
método de control de una anastomosis.
Están indicados en cirugías contaminadas, sucias o en sitios de

anastomosis para seguimiento de las mismas (ej.: peritonitis de cualquier
origen, apendicitis aguda con base apendicular comprometida, anastomosis
del tubo digestivo de cualquier tipo)
 Cuidados
En cuanto a la colocación del drenaje tubular es preferible su exteriorización

por contrabertura puesto que la exteriorización por la incisión quirúrgica
propicia el desarrollo de infección de la herida operatoria, aumenta el
porcentaje de dehiscencia y puedo producir hernias post operatorias.
Debe ser fijado a la piel para evitar su migración tanto a la cavidad

intraabdominal como al exterior.
Su manejo debe de ser estéril, conectado a un colector con el fin de

cuantificar el débito de manera diaria (cada 24 hs o según sea necesario)
Debe permanecer todo el tiempo necesario hasta que desaparezca el

riesgo para el paciente y cuando el cirujano considere necesario retirarlo
(ej.: en caso de que el débito por el drenaje sea mínimo o 5 días posteriores
a una anastomosis del tubo digestivo pero la decisión de retirar el drenaje
varia en caso caso)
 Complicaciones
Obstrucción del drenaje, se procede a la desobstrucción instalando suero

fisiológico a presión a través de una jeringa (10 cc) y se deja al declive.
Migración del drenaje, salida del mismo.
4) Drenaje de Kehr
Definición: se trata de un drenaje específico para la descompresión del

colédoco tras la cirugía biliar. Se trata de un tubo blando en forma de t
de diferentes calibres. Sus extremos más cortos sirven para canalizar la
vía biliar, el extremo más largo sale al exterior a través de la pared
abdominal por medio de una incisión. Permite el drenaje de la bilis al
exterior, es un drenaje pasivo que actúa por gravedad.
Esta indicado su uso en situaciones quirúrgicas que obligan al cirujano a

realizar una coledocotomia tratando de evitar una de las complicaciones
más temidas que es la estenosis de la vía biliar ej.: colédoco litiasis, fistulas
colecistocoledocianas como Mirizzi tipo II
 Cuidados
Debe conectarse a un sistema colector, cuyo debito debe ser cuantificado

de manera diaria con el fin de cotejar la presencia o no de una obstrucción
de la vía biliar
El material utilizado es un tubo de látex azufrado que favorece la formación

del canal de salida, en condiciones normales bastan 10 días para formarse
alrededor un tejido fistuloso desmoplastico no epitelizado. A partir de ese
momento puede efectuarse una colangiografia transkehr para
comprobación del estado del árbol biliar
Se recomienda la permanencia del drenaje durante 4 semanas para

asegurar la formación del trayecto fistuloso, una vez asegurado con la
colangiografía la ausencia de obstrucción de la vía biliar, el drenaje puede
permanecer cerrado, o hacerlo de manera intermitente.
 Complicaciones
Obstrucción del catéter
Acodamiento o rotura del catéter
Salida de bilis o sangre alrededor del orificio del drenaje
5) Drenaje trascístico
Definición: se trata de un drenaje de tipo tubular de acceso a la vía biliar

a través del remanente cístico posterior a una colecistectomía
Se utiliza en ocasiones cuando se presenta la sospecha de litiasis residual

posterior a colecistectomías sin radiología intraoperatoria o también en caso
de sospecha de lesión obstructiva no demostrable en la cirugía.
Salida de micro cálculos a través del conducto cístico entre otras.
 Cuidados
Debe estar fijado a la piel para evitar la salida accidental del mismo
Se debe controlar el débito de manera diaria (cada 24 hs, o las veces que
sean necesarias a fin de cuantificar el débito y estimar la presencia o no de
una obstrucción de la vía biliar
Se recomienda la permanencia del drenaje durante un mínimo de 3

semanas para asegurar la formación del trayecto fistuloso, una vez
asegurado con la colangiografía la ausencia de obstrucción de la vía biliar,
el drenaje puede permanecer cerrado, o hacerlo de manera intermitente.
 Complicaciones
Obstrucción del catéter
Acodamiento o rotura del catéter
Salida de bilis o sangre alrededor del orificio del drenaje
6) Sonda nasogástrica
Definición: se trata de una sonda tubular colocada en la cámara gástrica

que puede ser nasogástrica u oro gástrica puede utilizarse con fines
terapéuticos, evacuadores o de alimentación
Aspiración de secreciones gastroduodenales en caso de paresia gástrica,

íleo
Alimentación enteral
Lavados gástricos
Estudio y/o eliminación del contenido gástrico (tóxicos)
Prevención de bronco aspiración en enfermos con bajo nivel de conciencia

o problemas de deglución.
Diagnóstico y seguimiento de la hemorragia digestiva alta (discutida según

otras bibliografías en caso de varices esofágicas)
 Complicaciones
Colocación en árbol traqueo bronquial
Bronco aspiración
Epistaxis
Erosión esofágica
Hemorragia gástrica
Erosión nasal
Otitis media
Arcadas incoercibles
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PROTOCOLO DE MANEJO DE PATOLOGÍAS

- Dr. Arnaldo José Montiel Roa

En el ámbito quirúrgico de urgencia existen varios estándares de manejo de

El objetivo del Servicio de Cirugía General del Instituto de Previsión Social

- Optimizar la preparación de los pacientes a ser sometidos a cirugía.

- Unificar criterios de para el tratamiento de la misma.

4.1 PROTOCOLO DE ANTIBIOTICOTERAPIA(1)

a. Cirugías limpias: RIESGO DE INFECCION DE MENOS DE 5%

i. Cuello (bocio, cáncer, quiste tirogloso, tumores parotídeos)

ii. Tórax (cáncer de mama, nódulos mamarios)

iii. Abdomen y pelvis (hernias, eventraciones, colecistolitiasis

iv. Se realiza profilaxis con cefazolina 1 gramo, 1 hora antes

b. Cirugías limpias contaminadas: RIESGO DE INFECCION 5-15%

i. Cirugías esofágicas: hernia hiatal, cáncer esofágico, quiste

ii. Cirugías gástricas: cáncer, gastrostomía, derivación

iii. Cirugías del intestino delgado: yeyunostomias, oclusión del

iv. Cirugías de las vías biliares: litiasis coledociana sin

v. Cirugías colorrectales: colorrectales con preparación

vi. Profilaxis con ampicilina sulbactam 1 gramo o

c. Cirugías contaminadas: RIESGO DE INFECCION 20%

ii. Cirugías de las vías biliares y pancreáticas (colecistitis

iii. Cirugías colorrectales: apendicitis aguda gangrenosa,

iv. Profilaxis: ampicilina – sulbactam 1,5g, amoxicilina –

v. Si hay alergia a penicilina y derivados sustituir por

ii. Abscesos de cualquier localización

iii. Profilaxis: ampicilina + sulbactam 1,5gr, amoxicilina +

iv. Si hay alergia a penicilina y derivados sustituir por

4.2 PROTOCOLO PARA ANALGESIA INTRAOPERATORIA Y

o Dipirona 1g, 2 ampollas endotubo.

o Tramadol 100 mg, via intramuscular o subcutánea una dosis

- Analgesia post operatoria de elección:

o Ketorolac 60 mg cada 8 horas.

- Analgesia post operatoria de segunda línea:

o Tramadol 50 mg por volutrol según necesidad.

o Morfina, 1 ampolla diluida en 8 cc de Suero Fisiológico 0,9%,

o Dicofenac 50 mg, 1 comprimido cada 8 horas.

Cuadro clínico caracterizado por dolor abdominal generalmente en hipocondrio

1 Antiespasmódico endovenoso + Dipirona 1g endovenoso +

Realizar a los 15 minutos posteriores a la medicación, control del dolor en

4- Volver si presenta signos de alarma (dolor intenso, náuseas y

Control por consultorio con orden de laboratorio y ecografía.

1. Hidratación Parenteral con solución fisiológica 500cc + 2 ampollas de

Si no cede: ver manejo de colecistitis aguda

La colecistitis aguda es la inflamación de la vesícula biliar que se presenta tras una

 Dolor tras ingesta copiosa de alimentos grasos, localizado en hipocondrio

 Nauseas, vómitos y sensación febril.

 Examen físico: dolor en HCD con defensa y contractura muscular.

- Radiografía de tórax posteroanterior

- Medidas generales preoperatorias

 Nada vía oral

Si el estado general del paciente lo permite se realizará una colecistectomía video

Drenajes: ver protocolo de drenajes de vías biliares y de cavidad.

- Medidas generales post operatorias

Es un cuadro infeccioso con repercusión sistémica cuyo foco de origen se

 Dolor en cuadrante superior derecho (70%) TRIADA DE

 Disminución del nivel de conciencia.

 Ecografía abdominal: litiasis coledociana y/o dilatación de vías biliares.

A LA INFLAMACION A1. FIEBRE Y/O ESCALOFRIOS

B1. ICTERICIA: BT > 2.5mg/dl

B LA COLESTASIS B2. Datos de Laboratorio: pruebas de la

C1. Dilatación biliar

C ESTUDIOS DE IMAGEN C2. Evidencia de etiología en las imágenes

“Historia de enfermedad biliar y Dolor abdominal (cuadrante superior derecho o

Diagnóstico de sospecha: 1 elemento en A + 1 elemento en B o C