CARMEN3

GUIA DE CUIDADO DE ENFERMERIA BASADA EN LA EVIDENCIA
CIENTIFICA PARA EL PACIENTE ADULTO CON INSUFICIENCIA

RENAL CRONICA, EN LA SESION DE HEMODIALISIS CRONICA
CARMEN PAUBLINA PEÑALOSA BONILLA

MARTHA CECILIA VEGA LAGUNA
FUNDACION UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD

HOSPITAL SAN JOSE
FACULTAD DE ENFERMERIA
ESPECIALIZACION DE ENFERMERIA EN NEFROLOGIA Y
UROLOGIA
BOGOTA, D.C.
2001
GUIA DE CUIDADO DE ENFERMERIA BASADA EN LA EVIDENCIA
CIENTIFICA PARA EL PACIENTE ADULTO CON INSUFICIENCIA
RENAL CRONICA, EN LA SESION DE HEMODIALISIS CRONICA
CARMEN PAUBLINA PEÑALOSA BONILLA

MARTHA CECILIA VEGA LAGUNA
Trabajo para optar el título de

Enfermera Especialista en Nefrología y urología
Asesoras de trabajo
ANA JULIA CARRILLO
MARIA IRAIDIS SOTO
FUNDACION UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD

HOSPITAL SAN JOSE
FACULTAD ENFERMERIA
ESPECIALIZACION DE ENFERMERIA EN NEFROLOGIA Y
UROLOGIA
BOGOTÁ, D.C.
2001
NOTA DE ACEPTACION
________________________
________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
JURADO
Bogotá, D.C. 2001 ________________________________

DEDICATORIA
Dedico este trabajo a los seres que más amo en esta vida: mi esposo y mi hijo, por
su paciencia y su apoyo incondicional, y sobre todo por el amor que me han dado
desde siempre.
A mis padres, quienes siempre han confiado en mi.
Carmen
A mi esposo quien me apoyó todo el tiempo y me dio ánimos en los momentos de

dificultad.
A mis hijos Marimar y Sergio quienes con su amor y comprensión me llenaron de
fortaleza para cumplir satisfactoriamente esta meta
A mi madre quien con su gran amor me dio compañía, fortaleza y tranquilidad.
A mis familiares quienes desde el inicio entendieron mis aspiraciones y me
brindaron toda su comprensión y apoyo incondicional.
A mis compañeras y amigas de la unidad renal de Neiva, quienes me apoyaron en
este proyecto.
Al doctor Jaime Borrero quien me enseñó que para lograr lo que quiero, se
necesita “tener ganas de hacerlo y hacerlo bien”.
Martha Vega
iv
AGRADECIMIENTOS
Damos gracias a Dios porque nos dio la fortaleza y la sabiduría para enfrentar las
situaciones difíciles y permitió que lográramos cumplir nuestro sueño.
A nuestras asesoras por sus aportes y colaboración
A nuestras familias por su apoyo incondicional
A nuestra docente de Nefrología por sus aportes y conocimientos compartidos.
v
TABLA DE CONTENIDO
GUIA DE CUIDADO DE ENFERMERIA BASADA EN LA EVIDENCIA CIENTIFICA
PARA EL PACIENTE ADULTO CON INSUFICIENCIA RENAL CRONICA, EN LA
SESION DE HEMODIALISIS CRONICA...................................................................1
NOTA DE ACEPTACION..........................................................................................iii
DEDICATORIA..........................................................................................................iv
AGRADECIMIENTOS................................................................................................v
TEMA.......................................................................................................................14
INTRODUCCION.....................................................................................................15
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.................................................................20
1.1 AREA PROBLEMA............................................................................................20
1.2 DEFINICION DEL PROBLEMA.........................................................................23
2. OBJETIVOS.........................................................................................................25
2.1. OBJETIVO GENERAL......................................................................................25
2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS.............................................................................25
3. DEFINICION DE TERMINOS..............................................................................28
3.1. Enfermeria Basada en la Evidencia CientIfica................................................28
3.2. CUIDADO de EnfermerIa.................................................................................29

Como expresión de enfermería, cuidar es la auténtica presencia de la enfermera
con el otro, quien es reconocido como persona que vive y crece en el
cuidado. La enfermera intenta conocer al otro como persona que cuida de sí
mismo y busca comprender cómo puede ayudar, apoyar y dar fortaleza a la
persona.........................................................................................................29
3.3. PACIENTE ADULTO........................................................................................29
3.4. INSUFICIENCIA Renal CrOnica ......................................................................29
3.5. HemodiAlIsis.....................................................................................................30
3.6. Principios eticos................................................................................................30
4. MARCO TEORICO..............................................................................................31
4.1. MARCO HISTORICO.......................................................................................31
4.1.1. Historia de la Hemodiálisis......................................................................31
4.1.2. Historia de la Nefrología en Colombia....................................................36
4.1.3. La enfermera en la unidad de diálisis.....................................................37
4.2. MARCO EPIDEMIOLOGICO DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA Y
HEMODIALISIS.............................................................................................41
4.2.1. Evolución y estado actual de la insuficiencia renal crónica en
Latinoamérica y el mundo.................................................................................43
4.2.2. Evolución del registro de Diálisis............................................................50
4.2.3. Características de la población incidente ..............................................54
4.2.4. Características de la población prevalente.............................................57
4.2.5. Características del tratamiento...............................................................58
4.2.6. Mortalidad ...............................................................................................60
vii
4.2.7 Causas de muerte...................................................................................62
4.3. MARCO ETICO LEGAL....................................................................................65
4.3.1. Principios.................................................................................................69
4.3.1.1. Beneficencia, no maleficencia:............................................................69
4.3.1.2. Autonomía:.......................................................................................70
4.3.1.3. Justicia:............................................................................................70
4.3.1.4. Individualidad:..................................................................................70
4.3.1.5. Dialogicidad: ...................................................................................70
4.3.1.6. Calidad:............................................................................................71
4.3.1.7. Continuidad: ....................................................................................71
4.3.1.8. Integridad, integralidad y totalidad de principios: ..........................71
4.3.1.9. Voluntario indirecto o doble efecto:.................................................71
4.3.1.10. Confiabilidad: ................................................................................72
4.3.1.11. Solidaridad: ...................................................................................72
4.3.1.12. Tolerancia:.....................................................................................72
4.3.1.13. Privacidad: ....................................................................................72
4.3.2. Dilemas éticos y enfermería nefrológica.......................................................74
Relación enfermera-paciente: ......................................................................75
Relación paciente-doctor: ............................................................................76
Relación enfermera-enfermera:....................................................................76
Relación médico-enfermera:.........................................................................77
Relación Enfermera-Administración: ...........................................................77
Actitud de la enfermera en una decisión final...................................................78
viii
4.3.5. Conclusión...............................................................................................80
4.4 METODOLOGIA DE LA EVIDENCIA CIENTIFICA...........................................81
4.4.1 Enfermería basada en la evidencia.........................................................81
4.4.2. Objetivos del ejercicio apoyado en la evidencia.....................................85
4.4.3. Contribución en la producción de conocimientos de enfermería............85
4.4.4. Etapas en la práctica de enfermería basada en la evidencia.................88
4.4.5. Normas relativas a la evidencia..............................................................90
4.4.6. Importancia de la Enfermería Basada en la Evidencia...........................93
4.4.7. Aplicabilidad de la Enfermería basada en evidencia..............................94
5. DISEÑO METODOLOGICO................................................................................96
Surgimiento del problema y presentación del anteproyecto.............................97
Búsqueda de bibliografía...................................................................................97
Análisis de los contenidos y calificación de la evidencia..................................98
Proceso de construcción de la guía .................................................................99
Redacción del Informe del proyecto..................................................................99
6. RESULTADOS...................................................................................................100
6.1. REVISAR LAS INSTALACIONES..................................................................101
6.1.1. Cuidado de Enfermería.........................................................................101
6.1.2. Fundamento..........................................................................................102
6.1.3. Posibles complicaciones.......................................................................106
6.1.4. Prevención............................................................................................106
6.2. MONTAR LA MAQUINA CON EL CIRCUITO eXTRACORPÓREO..............107
ix
6.2.2. Fundamento..........................................................................................108
6.2.4. Prevención............................................................................................109
6.3. CEBAR EL CIRCUITO EXTRACORPOREO.................................................109
6.3.2. Fundamento..........................................................................................110
6.3.4. Prevención............................................................................................113
6.4. PREPARAR AL PACIENTE...........................................................................113
6.4.2. Fundamento..........................................................................................115
6.4.4. Prevención............................................................................................118
6.5. PROGRAMAR LOS PARAMETROS EN LA MAQUINA................................119
6.5.2. Fundamento..........................................................................................120
Posibles complicaciones.................................................................................131
Prevención.......................................................................................................132
REALIZAR LA ASEPSIA DEL ACCESO VASCULAR..........................................132
Cuidado de enfermería:...................................................................................132
6.6.1.1 cuidados generales.........................................................................133
6.6.1.2. Cuidados específicos con fístula arteriovenosa interna................133
6.6.1.3. Cuidados con prótesis sintéticas (PTFE)......................................134
x
6.6.1.4. Cuidados específicos con catéter..................................................134
Fundamento....................................................................................................135
6.6.4. Prevención............................................................................................138
CANULAR EL ACCESO VASCULAR...................................................................139
Cuidado de Enfermería...................................................................................139
Fundamento....................................................................................................140
Prevención.......................................................................................................149
CONECTAR EL ACCESO VASCULAR AL CIRCUITO EXTRACORPOREO......150
Cuidado de enfermería....................................................................................151
6.8.1.1. En conexión abierta.......................................................................151
6.8.1.2. En conexión cerrada......................................................................152
Fundamento....................................................................................................153
Prevención.......................................................................................................156
6.9. CONTROL DE PARÁMETROS DE LA MAQUINA........................................157
6.9.2. Fundamento..........................................................................................157
6.9.4. Prevención............................................................................................160
CONTROLAR AL PACIENTE DURANTE LA SESION.........................................161
xi
6.10.2. Fundamento........................................................................................162
Posibles Complicaciones................................................................................164
Prevención.......................................................................................................165
aDMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS...........................................................169
Fundamento....................................................................................................170
Medicamentos mas usados en hemodiálisis: Eritropoyetina humana, hierro
intravenoso, albúmina, antibióticos, analgésicos, ansiolíticos, antiinflamatorios.
172
Posibles Complicaciones................................................................................172
Prevención.......................................................................................................172
6.12. VERIFICAR CUMPLIMIENTO DEL PROCESO DIALÍTICO........................173
6.12.1. Cuidado de Enfermería.......................................................................173
6.12.3. Posibles Complicaciones....................................................................175
6.12.4. Prevención..........................................................................................175
DESCONEXIÓN....................................................................................................175
6.13.1 Cuidado de Enfermería .......................................................................176
Desconexión cerrada..................................................................................177
6.13.1.2. Desconexión abierta....................................................................178
Fundamento....................................................................................................181
Prevención 184
VALORACIÓN FINAL DEL PACIENTE.................................................................185
xii
Fundamento....................................................................................................186
Prevención.......................................................................................................187
DESINFECCIÓN DE LA MAQUINA......................................................................188
Fundamento....................................................................................................188
Prevención.......................................................................................................190
ASEO Y DESINFECCIÓN DE LA UNIDAD ...................................................191
Fundamento....................................................................................................192
Prevención.......................................................................................................192
7. CONCLUSIONES..............................................................................................193
8. RECOMENDACIONES......................................................................................195
9. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS..................................................................197
ANEXOS................................................................................................................206
ANEXO 1................................................................................................................207
ANEXO 2................................................................................................................228
xiii
TEMA
Elaboración de la guía de cuidado de enfermería basada en la evidencia científica
para el paciente adulto con insuficiencia renal crónica, en la sesión de hemodiálisis
crónica.
INTRODUCCION
En Colombia no se ha publicado una guía basada en la evidencia científica para el
cuidado de enfermería al paciente adulto con insuficiencia renal crónica (ESRD o
IRCT) durante la sesión de hemodiálisis crónica, hecho que motivó a las
investigadoras a proponer dicho tema como objeto de investigación y de trabajo,
durante la especialización en Nefrología.
Se realizó una revisión y un análisis crítico de la literatura existente sobre el tema,
para elaborar una guía de enfermería basada en la evidencia científica en el área
de la Nefrología. Como producto de esta revisión se encontró que a escala
mundial ha causado mucho impacto la metodología, ya que ha servido para
motivar al profesional de la salud para adoptarla como metodología no sólo de
investigación sino de crecimiento profesional, y se ve reflejado en las muchas
publicaciones acerca del tema, incluso algunas páginas de Internet dedicadas a
esto (www.seei.es/web-socios/ebe/index.html.) y en Colombia la Asociación
15
Colombiana de Facultades de Medicina (ASCOFAME)1, Odontología (ACFO) y la
Asociación Colombiana de Facultades de Enfermería (ACOFAEN)2 fueron
pioneras en la elaboración de guías de manejo clínico. En 1998 la Asociación
Colombiana de Facultades de Enfermería (ACOFAEN) y el Instituto de Seguros
Sociales (ISS) aplicaron la metodología de la evidencia científica en la elaboración
de las guías de intervención de enfermería, las cuales surgieron de la necesidad
de unificar criterios para la atención de enfermería con calidad, fortalecer técnicas
y actualizar científicamente a los profesionales en ejercicio y a quienes se
encuentran en proceso de formación.
Para la elaboración de esta guía se tuvieron en cuenta los cuidados de enfermería
en la sesión de hemodiálisis crónica para el paciente adulto, sin tener en cuenta
las complicaciones, sino la parte preventiva de ellas. Los tópicos de que trata son:
revisión de instalaciones, montaje de la maquina, cebado del circuito
extracorpóreo, preparación del paciente, asepsia del acceso vascular, canulación
y conexión del paciente, monitoreo tanto de los parámetros de la máquina como
del paciente, verificación del cumplimiento de la meta propuesta, administración de
medicamentos intradiálisis, desconexión, desinfección de la máquina y aseo de la
unidad.
1
ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES DE MEDICINA. Documento guía de trabajo. Proyecto: diseño de guías de
práctica clínica basadas en la evidencia. Santafé de Bogotá. ISS - ASCOFAME. 1997
2
ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES DE ENFERMERIA. Guías de intervención en enfermería basada en la
evidencia científica. Santafé de Bogotá. ISS - ACOFAEN. 1998
16
Las autoras consideraron que la guía debería tener en cuenta los siguientes
aspectos:
• Cuidado como eje fundamental.
• Aspectos ético-legales del cuidado de enfermería en la sesión de hemodiálisis
crónica.
• Epidemiología de la enfermedad renal crónica en Latinoamérica y Colombia.
• Prevención de las complicaciones
La guía busca ser una herramienta útil para el personal de enfermería que labora
en las distintas unidades renales del país, mostrando una diversidad de criterios y
de opiniones, susceptibles de ser evaluadas, complementadas y difundidas para el
crecimiento profesional de la enfermera nefrológica.
La utilidad de este trabajo puede verse desde el impacto epidemiológico. Según el
registro de diálisis y transplante de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e
Hipertensión (SLANH)3, el número de pacientes en hemodiálisis es cada vez
mayor, teniendo en cuenta que la población en todas las modalidades de
tratamiento (hemodiálisis, diálisis peritoneal y transplante) aumentó de 119 ppm
(pacientes por millón de población) en 1991 a 199 ppm en 1997, siendo la
hemodiálisis el tratamiento predominante4. El hecho de seguir unos estándares
hace que se creen indicadores de calidad que permitan la evaluación continua del
3
SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE NEFROLOGIA E HIPERTENSIÓN. Registro
Latinoamericano de Diálisis y Transplante Renal. Informe 2000.
4
SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE NEFROLOGIA E HIPERTENSIÓN. Registro
Latinoamericano de Diálisis y Transplante Renal. Informe 2000.
17
cuidado y esto se refleja en disminución de costos como consecuencia de una
disminución de las complicaciones.
Su utilidad también se expresa en la confianza y seguridad que brinda tanto al
personal de enfermería como al paciente, al disponer de recomendaciones de
práctica clínica basados en el análisis crítico de la literatura existente, que los
orienta para una adecuada toma de decisiones.
Los artículos sirven de apoyo científico. Ellos se tomaron de diferentes
publicaciones del mundo, en su mayoría escritos por enfermeras; algunos
muestran protocolos y experiencia y en otros, estudios bien elaborados, con
conclusiones de mucha importancia. Uno de los limitantes en el desarrollo del
trabajo fue el idioma: (Chino, Japonés, Coreano, Hebreo), ya que existen escritos
en su idioma original, difíciles de traducir.
La enfermería posee y desarrolla funciones asistenciales, investigadoras,
gestoras y docentes en diferentes ámbitos. Si se pretende desarrollar cada una de
estas facetas de manera ética, eficaz, efectiva y eficiente, se deben incorporar las
evidencias científicas disponibles hasta el momento a cada una de estas
actividades. La enfermería basada en la evidencia científica debe agrupar no sólo
la evidencia, sino la experiencia profesional, disponibilidad de recursos y la opinión
del usuario4.
4
GARCIA, José. Enfermería Basada en la Evidencia. |on line|. |Spain| Available from
Internet : <URL: http://www.seei.es. Cited 20 oct./2000.
18
Se espera que en un futuro no muy lejano, se siga enriqueciendo la guía con
nueva evidencia.
19
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1 AREA PROBLEMA
La experiencia de las investigadoras en el área de la Nefrología, algunos
congresos, cursos y pasantías ofrecidas por algunas unidades renales del país
(Medellín, Bogotá, Neiva) las ha llevado a observar y analizar que existe
diversidad de criterios entre las enfermeras de las unidades de diálisis y no es
posible decir cuál es el mejor para brindar optima atención al paciente con
insuficiencia renal crónica.
Las unidades renales disponen de protocolos de manejo que se han elaborado por
la necesidad de unificar criterios, estos se construyeron por consenso entre las
enfermeras de las diferentes unidades renales, considerando en ellos la
experiencia profesional, que siendo muy valiosa, necesita enriquecerse con
trabajos de investigación, con la bibliografía que se produce en el mundo y la
asesoría de expertos en el área, buscando así contribuir al conocimiento y al
crecimiento de la profesión, como a una mejor calidad de atención.

Las implicaciones ético legales que encierra el procedimiento de hemodiálisis,
especialmente relacionadas con la bioseguridad, el manejo de derivados
sanguíneos, la historia clínica, las órdenes médicas, la administración de
medicamentos y la toma de decisiones: iniciar o discontinuar la diálisis 5, hacen que
sea necesario disponer de un soporte que clarifique hasta dónde llegan las
responsabilidades y deberes de la enfermera nefrológica, ya que la sala de
hemodiálisis es el sitio en el cual la enfermera debe actuar de manera rápida sin
olvidar sus limitaciones de tipo profesional.
Se apoya en información tanto nacional (Sociedad Colombiana de Nefrología)6
como internacional (Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión3 y
COCHRANE) obtenida de la bibliografía, en la cual se observa un notable
aumento en la incidencia y prevalencia de la enfermedad renal y en el tratamiento
sustitutivo con hemodiálisis, además del incremento en el número de unidades
renales3 lo que hace pensar en el crecimiento del área y la necesidad de personal
calificado, con soporte científico, capacitado para brindar atención con calidad,
53
SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE NEFROLOGIA E HIPERTENSIÓN. Registro Latinoamericano de Diálsis y
transplante Renal. IInforme 2000.
REDMAN, Barbara K. Et al; Ethical Conflicts Reported by Certified Nephrology Nurses (CNNs) Practicing in
Dialysis Settings.En ANNA Journal; Research; Vol 24; N° 4; February 1997.
6
LOPEZ, Carlos y ALTAHONA, Hernando. Perspectivas en Nefrología, Editorial Exlibris S.A.. Bogotá, 2000.
3
que disponga de pautas científicamente generadas para una adecuada toma de
decisiones en la práctica.
22
1.2 DEFINICION DEL PROBLEMA
En Colombia no se ha publicado una guía basada en la evidencia científica para el
cuidado de enfermería al paciente adulto con insuficiencia renal crónica (ESRD o
IRCT) en la sesión de hemodiálisis crónica, por lo tanto es de mucho interés para
la profesión de enfermería contar con un soporte científico en el cual apoyarse
para la toma de decisiones en la práctica.
De ahí surgió la siguiente pregunta:
¿Cuales son los cuidados que debe dar la enfermera nefrológica al paciente renal
crónico adulto en la sesión de hemodiálisis crónica?
Los aportes van dirigidos a las enfermeras que laboran en el área de la Nefrología,
especialmente a aquellas personas que se interesan cada vez más por obtener un
apoyo científico en su labor diaria con el paciente en tratamiento de hemodiálisis
crónica.
La elaboración de una guía de enfermería basada en la evidencia científica es un
aporte al mejoramiento del cuidado de los pacientes con insuficiencia renal crónica
en tratamiento de hemodiálisis como también al conocimiento del profesional de
enfermería, tanto al nivel de pregrado como de postgrado; además, se ha
convertido en uno de los más significativos métodos educativos, considerados
23
como el punto de unión entre la investigación y la práctica clínica que promueve el
auto aprendizaje y apoya la educación continuada en salud4.
Actualmente en Colombia existen alrededor de 79 unidades renales, las cuales
atienden alrededor de 3400 pacientes en el programa de hemodiálisis, siendo la
enfermera el pilar fundamental de la atención directa al paciente y su familia y la
coordinadora de las actividades del equipo de salud.6
4
GARCIA, José. Enfermería Basada en la Evidencia. [on line]. [Spain] Available from
Internet : <URL: http://www.seei.es. Cited 20 oct./2000.
6
24
2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GENERAL
Elaborar una guía basada en la evidencia científica para el cuidado de enfermería
al paciente adulto con insuficiencia renal crónica (ESRD o IRCT) en la sesión de
hemodiálisis crónica.
2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
• Realizar una búsqueda bibliográfica en todas las fuentes posibles, tanto
nacionales como internacionales, para obtener datos relacionados con
publicaciones de enfermería e investigación en el área de la Nefrología,
especialmente en hemodiálisis crónica, cuidados de enfermería en la sesión,
aspectos ético legales de la hemodiálisis crónica y enfermería, aspectos

demográficos y epidemiológicos de la población Colombiana, proceso de
enfermería, historia de la hemodiálisis, etc.
26
• Calificar el grado de evidencia
• Revisar cuidadosamente los datos obtenidos para obtener el mejor grado de
evidencia posible.
• Consultar con expertos en el área en busca de una opinión y un aporte a la
guía.
• Elaborar la guía
• Exponerla a juicio critico de expertos
27
3. DEFINICION DE TERMINOS
3.1. ENFERMERIA BASADA EN LA EVIDENCIA CIENTIFICA
Es el uso consciente, explícito y juicioso de la actual y mejor evidencia que aporta
la investigación sobre el cuidado individualizado de los pacientes. La enfermería
basada en la evidencia (EBE) es un proceso en el que los problemas reales y
potenciales que afectan la salud de los usuarios se presentan como preguntas,
cuya respuesta se busca y evalúa sistemáticamente a partir de los resultados de la
investigación más reciente, y que sirve de base para la toma de decisiones4.
4
GARCIA, José. Enfermería Basada en la Evidencia. |on line|. |Spain| Available from Internet : <URL: http://www.seei.es.
Cited 20 oct./2000.
28
3.2. CUIDADO DE ENFERMERIA
Como expresión de enfermería, cuidar es la auténtica presencia de la
enfermera con el otro, quien es reconocido como persona que
vive y crece en el cuidado. La enfermera intenta conocer al otro
como persona que cuida de sí mismo y busca comprender cómo
puede ayudar, apoyar y dar fortaleza a la persona.7
3.3. PACIENTE ADULTO
Es el paciente mayor de 18 años.
3.4. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
Se aplica a la reducción clínicamente significativa, irreversible y progresiva del
número de nefronas funcionales. Es curso evolutivo de la insuficiencia renal
crónica depende de la enfermedad de base y de las características individuales de
los pacientes, puede originarse en patologías metabólicas vasculares o
inmunologicas, las cuales comprometen tanto al glomérulo como al túbulo e
intersticio o los vasos, que causan en la fase más avanzada de la enfermedad un
cuadro originado en la retención se sustancias tóxicas, conocido como uremia.
7
GRUPO DE CUIDADO, Facultad de Enfermería. Universidad Nacional de Colombia. Sede Bogotá. 2000.
29
3.5. HEMODIALISIS
La hemodiálisis es uno de los tratamientos para la eliminación de los desechos
metabólicos y del exceso de electrolitos y líquidos de la sangre que se utiliza para
tratar la insuficiencia renal crónica o aguda. El procedimiento utiliza los principios
de difusión, ósmosis y filtración. La sangre es bombeada desde el acceso
vascular hacia el dializador, el cual a través de una membrana semipermeable,
rodeada de líquido dializante, realiza el intercambio de sustancias (agua, urea,
creatinina, electrolitos). Dicha solución está constituida por elementos parecidos a
los de la sangre (agua, glucosa, sodio, cloro, potasio, calcio y bicarbonato o
acetato) sólo que en concentraciones diferentes, las cuales se encargarán de
"arrastrar" las sustancias tóxicas hacia el líquido dializante.8
3.6. PRINCIPIOS ETICOS
Es la razón fundamental sobre la cual se procede en la vida, es una norma que
rige el pensamiento o la conducta y sirve de punto de referencia para determinar si
un acto es bueno o malo y fundamentar la toma de decisiones éticas.9
9
ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES DE ENFERMERIA (ACOFAEN); Código de Etica de Enfermería;
Primera Edición; Bogotá-Colombia; Julio de 1998.
30
4. MARCO TEORICO
El siguiente capítulo reúne una serie de conceptos que se aplican al tema central
del presente trabajo, pretendiendo dar un soporte teórico a los planteamientos;
dentro de los cuales se tienen en cuenta aspectos históricos, epidemiológicos,
ético legales y de la metodología (enfermería basada en la evidencia).
4.1. MARCO HISTORICO
4.1.1. Historia de la Hemodiálisis
Hace 35 años, Clyde Shiels, un paciente con insuficiencia renal crónica (IRCT),
atendido en la pequeña unidad de diálisis para enfermos agudos de la Universidad
31
de Washington, en Seattle, fue incluido en el programa de hemodiálisis (HD)
periódicas, al poderse disponer por primera vez de un acceso vascular
permanente (“Shunt” de Teflón) desarrollado por Belding Scribner y Wayne
Quinton. Desde entonces, la hemodiálisis ha experimentado un extraordinario
desarrollo, tanto en sus fundamentos teóricos y experimentales como en su
evolución tecnológica y en la extensión de su uso a centenares de miles de
pacientes en todo el mundo8 10.
Antes de presentar una reseña de los científicos que más contribuyeron para el
desarrollo de la técnica de diálisis, es conveniente indicar el origen de los
descubrimientos que son el principio y la base del desarrollo posterior de esta
técnica. El parisino Rouelle Le Cadet fue el primero que utilizó el término urea, en
1773, describiéndola como una sustancia jabonosa presente en la orina de
animales y del hombre, y a fines del mismo siglo, Antoine Fourcroy y Nicolás
Vauquelin lograron cristalizar este compuesto para luego analizarlo, encontrando
en el mismo un gran contenido de nitrógeno. 10
En 1821, en la ciudad de Génova, dos científicos que también se interesaron en
este tema (Jean Louis Prévost y Jean Baptiste Dumas) demostraron que el
aumento de la concentración de urea en la sangre de algunos animales era previo
a la muerte de los mismos. En Londres, John Bostock y William Prout, poco
tiempo después, encontraron urea en la sangre de ciertos pacientes con

8
AVENDAÑO, Luis et al; Nefrología Clínica. Primera reimpresión. Editorial Panamericana; España 1998
10
VALDERRABANO, Fernando; Tratado de Hemodiálisis; Editorial médica; Madrid; España; 1999
32
enfermedad de Bright, por la cual veían disminuida su secreción urinaria. Y
finalmente en Escocia, en el año de 1829, el médico químico Robert Christison se
refiere concretamente a la retención de sustancias químicas en la sangre y su
toxicidad, indicándolo como insuficiencia renal. En 1840 el científico Pierre Piorry
habló de uremia como “orina en la sangre”. El descubrimiento de estas sustancias
tóxicas en la sangre fue acompañado de estudios que sentaron las bases de la
técnica de diálisis, como los del francés René Dutrochet, que en la misma época
en la que se desarrollaban los estudios de urea en la sangre, ya proponía una
filtración química que producía la orina desde los riñones, y realizaba sus análisis
sobre la transferencia de agua desde y hacia las células y a través de membranas
de animales. 6 8 10
Desde que el escocés Tomas Graham acuñó en 1861 el término diálisis, mediante
la demostración de que un “parche” vegetal podía actuar como membrana
semipermeable, pasaron más de 50 años hasta que en 1913 John J. Abel
desarrolló en EE.UU. el primer “riñón artificial”, usando una membrana de
celoidina (nitrocelulosa). En 1924, Georg Haas en Alemania realiza la primera
hemodiálisis en humanos. Willen Johan Kolff, en 1943, aplica un dializador de
celofán (celulosa regenerada) sobre un soporte de aluminio y madera en forma de
"tambor rotatorio" en varios pacientes con insuficiencia renal crónica , llegando a
realizar en uno de ellos hasta doce sesiones de diálisis. Su trabajo posterior se

6
8
10
33
centró en pacientes con fracaso renal agudo. En 1945, se registra el primer caso
de recuperación, tras un período de tratamiento con hemodiálisis de un paciente
con necrosis tubular aguda en el seno de una colecistitis.
A partir de entonces, surgen diversos diseños, como la máquina rotatoria
desarrollada en Boston (Kolff – Brigham) o la creada en Lund por Nils Alwall.
Entre 1946 y 1955 aparecen sucesivas generaciones de dializadores tipo “Coil” y
algo más tarde (1947-1959) de dializadores de flujo paralelo. 10
En 1955 surgen los dializadores tipo “Twin coil” (dos tubos de celofán en paralelo)
de 10 metros de longitud, con una superficie total de 1.8 m 2, con los que se
conseguía un aclaramiento de urea de 140 ml/min. con flujos de sangre de
alrededor de 200 ml/min.
A finales de los años 60, Frederik Kill de Noruega desarrolla un dializador de flujo
paralelo, en el que se emplea por primera vez una nueva membrana de celulosa
regenerada con cuproamino (Cuprophan), de mayor porosidad para los solutos y
el agua que los materiales usados hasta entonces.8
A partir de 1965 la industria comenzó a interesarse por la diálisis, surgiendo un
número creciente de monitores, equipos auxiliares y dializadores desechables
18
810
34
(tipo coil, de flujo paralelo o capilares) y no desechables (como el Kill estándar y
su modificación con soporte “multipoint”).
Para ese mismo año, Scribner pone de manifiesto que los pacientes en diálisis
peritoneal crónica, a pesar de mantener niveles más altos de urea y creatinina, a
menudo se encuentran mejor que los pacientes en hemodiálisis y sugiere el
posible papel tóxico de sustancias de mayor peso molecular. Al poco tiempo
surgen las hipótesis del “metro cuadrado/hora” y de las “moléculas medianas”. La
incapacidad de las membranas entonces disponibles para conseguir
aclaramientos adecuados de estas sustancias y la tendencia a acortar cada vez
más las sesiones de diálisis favoreció el desarrollo, a mediados de los años 70, de
nuevas membranas más porosas, obtenidas a partir de materiales sintéticos o de
la modificación de las membranas de celulosa. 8 10
La Nefrología nació como disciplina científica en 1960, durante el Primer Congreso
Internacional de Nefrología en Ervian, Francia, siendo Joan Hamburger uno de sus
fundadores.6
86
8
10
35
En América, nos remontamos a EE.UU. con la creación de la “National Kidney
Foundation” en 1960, donde después de un desarrollo lento de la Nefrología por
los años 40 y redefinición más clara como una rama aparte de la medicina interna
a mediados de los 50, finalmente nació como una subespecialidad en una reunión
de vanguardia que se realizó hace cerca de 30 años en el Hotel Biltmore de Los
Angeles, presidida por Neil Bricker, donde se creó la “American Society of
Nephrology, de la cual fue su primer presidente”6.
4.1.2. Historia de la Nefrología en Colombia
En Colombia, los doctores D´Achiardi y José Mora, realizaron un recuento
histórico de lo que ha sido en Colombia este proceso, cuya síntesis se incluye
para contextualizar su evolución.
A finales de la década de los 50, la Clínica Shaio de Bogotá, invitó al Dr. Willen
Kolff a dictar un ciclo de conferencias sobre el riñón artificial y sus aplicaciones
clínicas. Este evento científico despertó mucho interés en nuestro medio con
respecto a esa disciplina y fue quizás la razón por la cual el Consejo Médico del
Hospital Militar, decidió enviar al Dr. José María Mora a encontrarse con Kolff en
Cleveland, trayendo de regreso dos riñones Kolff, para el Hospital Militar Central y
para la clínica Shaio donde realizó las primeras hemodiálisis agudas en junio de
1963. 6
6
6
36
La hemodiálisis crónica en Colombia se inició por 1967 en Medellín y en el
Hospital San Juan de Dios de Bogotá, seguida por el Hospital Militar en 1971 y el
Hospital San José en 1977, modalidad de hemodiálisis que para octubre de 1999
se ofrecía a 3.400 pacientes (60% de los 5.600 renales crónicos) en Colombia, en
79 unidades de diálisis crónica, dirigidas por 96 nefrólogos.6
En Bogotá se cuenta con 16 unidades renales, con un promedio de dos
enfermeras jefes por turno, de las cuales sólo un 10% tiene postgrado en el área11.
La técnica ha evolucionado progresivamente, encontrando que a comienzos del
siglo XXI se usa alta tecnología, maquinaria sofisticada y los últimos avances en
sistemas digitales, programables y de gran sensibilidad y control. (Ultrafiltración
controlada, mezcla del líquido de diálisis, perfiles ajustables de sodio y
ultrafiltración, tiempo efectivo de diálisis, volumen de sangre depurada, etc.)
4.1.3. La enfermera en la unidad de diálisis
La enfermería renal tuvo sus comienzos en los años 40 y 50 cuando trabajaban
como asistentes de los doctores en los tratamientos largos, intensivos de
pacientes agudamente enfermos. Ellas fueron quienes se encargaron de la

11
BARRERA, Mercedes, MARTINEZ, Aidé, RODRIGUEZ, Sandra. Calidad de vida de las enfermeras que laboran
en las unidades renales de Santafé de Bogotá 2000 - 2001. Tesis de grado para optar el título de enfermeras especialistas
en Nefrología y Urología. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Hospital San José. Facultad de enfermería.
División de postgrados.
37
operatividad de las maquinarias al tiempo que daban al paciente confort durante
el tratamiento, a menudo la sesión era de 12 a 15 horas. El trabajo fue excitante
pero riesgoso y muchos pacientes no sobrevivían. En aquellos días se creo la
percepción de que la enfermera renal era una especialidad altamente técnica12.
En la ultimas tres décadas los avances tecnológicos y cambios políticos han
permitido que el tratamiento de la enfermedad renal tenga mayor cobertura para
todos aquellos quienes la necesiten. Lo que denota un aumento en la demanda de
atención en una población que va desde los niños hasta los ancianos y a su vez
una demanda de personal profesional preparado para satisfacer las necesidades
de estas personas pues la IRCT implica un cambio radical del estilo de vida tanto
del paciente como de su familia.12
"Las enfermeras especialistas son la clave para proporcionar un cuidado de alta
calidad y tienen la mayor responsabilidad para el cuidado del paciente " 13
Si bien la tecnología con sus avances y la misma ciencia facilitan cada vez
mejores formas o herramientas de tratamiento de la enfermedad renal, el cuidado
directo del enfermo es competencia de la enfermera. Es la enfermera quien
interactúa con él, administra el tratamiento, le da educación tanto a él como a su
familia, le da apoyo emocional, y lo asiste en sus necesidades. 13
12
EDWARDS, Pam y ATKINSON, Annie; Towards the 21st century; En Nursing Standard; Vol 6; N° 24; March 1992;
p. 50.
13
LUNTS, Phillip; The hands-on specialist nurse in renal care; En Professional Nurse; Vol 11; N° 1; October 1195; p.
17-19.
38
Las funciones renales como remoción de toxinas orgánicas, equilibrio
hidroelectrolítico, control de la presión arterial, metabolismo de la vitamina D,
control de la anemia, no son reemplazadas en su totalidad por la diálisis. La
diálisis remueve toxinas de desecho y el exceso de líquidos del cuerpo pero las
otras funciones renales deben ser reemplazadas por terapia de medicamentos.
La restricción dietaria y a menudo de líquidos hace parte de la vida diaria. Así
mismo, los problemas psico-sociales son comunes y frecuentemente a largo
plazo.13
El personal de salud en diálisis por lo tanto requiere un rango de atributos como
capacidad técnica, conocimientos científicos, destrezas de enseñanza y la
capacidad de proporcionar un soporte emocional.13
El campo de la Nefrología esta creciendo rápidamente pero así mismo, el personal
que haga parte del equipo interdisciplinario debe ser muy seleccionado, debe
tener mucha calidad humana y sentido de pertenencia, tanto con la institución
como con los pacientes.
Cuando todo el equipo interdisciplinario tiene el mismo objetivo en la Unidad de
Diálisis, el bienestar del paciente, se observa mucha armonía en las relaciones
13
LUNTS, Phillip; The hands-on specialist nurse in renal care; En Professional Nurse; Vol 11; N° 1; October 1195; p.
17-19.
39
internas, mucha colaboración del paciente por que está satisfecho. Así mismo, el
servicio crece, ya que las personas buscan calidad en la atención, eficiencia, y
sobretodo calor humano.
La enfermera en su papel de cuidadora en la unidad renal y protectora de la salud
debe desarrollar intervenciones como:
♦ Educadora: La enseñanza es esencial en diálisis para favorecer el
autocuidado y la colaboración de pacientes sobre su condición, sin embargo la
enfermera requiere entrenamiento para ser capaz de enseñar efectivamente.
♦ Investigadora: la investigación basada en el marco de su trabajo, aporta a
la enfermera nuevos conocimientos y muchas técnicas que pueden ser,
introducidas como resultado de evidencia aplicada.
♦ Proporcionar una alta calidad de diálisis y enfermeras altamente entrenadas es
inicialmente costoso pero en la experiencia resulta en una buena inversión si
las inadecuaciones en el cuidado son identificadas antes de que los problemas
resulten y los cambios son propuestos e implementados a tiempo.
40
4.2. MARCO EPIDEMIOLOGICO DE LA INSUFICIENCIA RENAL
CRONICA Y HEMODIALISIS
A escala mundial, con la evolución de la Nefrología como especialidad, los
profesionales de la salud envueltos en el área vieron la necesidad de organizarse
de diferentes formas y de esta manera obtener y consolidar los datos
epidemiológicos de la población con insuficiencia renal crónica (morbi-mortalidad,
grupos etáreos, incidencia, prevalencia y modalidades de tratamiento).
Es así como ahora existen varias organizaciones dedicadas a la divulgación de los
datos de sus respectivos países y de los cuales se obtiene la información
necesaria para comparar la evolución de la enfermedad en los diferentes países,
así como su incidencia, prevalencia y métodos de tratamiento. Entre otras
encontramos la “European Dialisys and Transplant Association” (EDTA), la cual
nos brinda datos de casi toda Asia y Europa, la “European Renal Association”
(ERA), encargada de implementar y divulgar los avances en el campo de la
Nefrología, diálisis y transplante renal en Europa. En Estados Unidos se encuentra
la “American Society of Nephrology” y al nivel de América Latina existe la
Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH). La SLANH
desde 1991 ha venido llevando el registro Latinoamericano de diálisis y
41
transplante y ha realizado hasta el momento siete (7) informes, con datos desde el
año 1991 hasta el año 19983. En el período 1991-1994, los informes fueron
numerados de acuerdo con el año correspondiente a los últimos datos reunidos.
En 1998 se modificó el criterio de numeración del Informe Anual. La denominación
Informe Anual 1998, refirió el año de publicación del informe y no el año de la
última actualización de datos (1995). El mismo criterio se ha mantenido en los
informes de 1999 y en el informe correspondiente al año 2000. En este informe se
agregan datos de diálisis y trasplante renal del año 1998 y se analizan los datos
correspondientes al período 1991-1998.
La recolección de datos se realiza oficialmente, con la participación de las
Comisiones Directivas de la Sociedades Nacionales de Nefrología agrupadas en la
SLANH, los datos de cada país son suministrados por los responsables nacionales
nombrados por las Sociedad o por el Comité Nacional de Registro. En Colombia, a
pesar de ser uno de los países que alcanza supuestamente el 100% de registro,
tiene algunos aspectos que hacen que este porcentaje faltante sea significativo.
En muchos centros no existen sistemas o instrumentos de recolección de datos, y
como el reporte de la hemodiálisis aún no es obligatorio en el país, se dan
informes incompletos.
3
transplante Renal. Informe 2000.

42
Los países que participan del Registro de la SLANH son: Argentina, Bolivia, Brasil,
Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Ecuador, Honduras, México, Panamá, Perú,
Puerto Rico, R. Dominicana, Uruguay, Venezuela. 3
4.2.1. Evolución y estado actual de la insuficiencia renal crónica en
Latinoamérica y el mundo
Al hacer una síntesis del último Registro de la Sociedad Latinoamericana de
Nefrología e Hipertensión (SLANH), el desarrollo del tratamiento sustitutivo de la
Insuficiencia Renal Crónica en el mundo, ha superado las previsiones más
optimistas realizadas a principios de los 70. Se estima que en 1986, vivían en el
mundo más de 600.000 enfermos incluidos en programa de diálisis y más de
120.000 gracias a un Transplante Renal funcionante. Con un incremento mundial
de la prevalencia en torno a un 7.5% anual, se previó que en el año 2000 serían
824.000 los pacientes en diálisis y 200.000 los portadores de un Transplante
Renal3.
Por desgracia, la distribución mundial de la población tratada no es homogénea, si
no que guarda una estrecha relación con el grado de desarrollo económico de los
distintos países. Así en el año 92, el 88% de los enfermos tratados, correspondía
a pacientes que habitaban EE.UU., Europa Occidental y Japón, solamente un 12%
3
43
en el resto del mundo, sin que en las previsiones a corto plazo se previeran
sustanciales variaciones en esta distribución14.
La Sociedad Latinoamericana de Nefrología agrupa las Sociedades Nacionales de
Nefrología de 21 países de la Región (Tabla I-1). Estos países tienen en conjunto
503.37 millones de habitantes según el Centro Latinoamericano de Demografía.
Latinoamérica es un continente heterogéneo con importantes diferencias sociales
y económicas entre los distintos estados3.
La prevalencia del tratamiento sustitutivo de la función renal en los 21 países,
considerando las distintas modalidades de tratamiento, ha tenido un progresivo
aumento en el período 1991-1997. Las prevalencias promedios, estimadas al 31
de diciembre, fueron 119 pacientes por millón de población (pmp) en 1991, 147
pmp en 1994, 199 pmp en 1997 y 258 pmp en 1998. 3
En todo el período existió una amplia variación de prevalencia entre los distintos
países. En 1998, los mayores valores correspondieron a Puerto Rico y Uruguay
con 957 pmp y 717 pmp, respectivamente. En los restantes países, la prevalencia
fue mayor de 100 pacientes por millón de habitantes en catorce países, Puerto
Rico, Uruguay, Chile, Argentina, Brasil, México, Venezuela, Costa Rica, Cuba,
13
314
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. Instituto de Salud "Carlos III"; Agencia de Evaluación de Tecnologías
Sanitarias (AETS). Evaluación de los diferentes tipos de Membranas de Hemodiálisis. Madrid AETS; 1996
44
Colombia, Panamá, Ecuador y Perú. Los datos disponibles para estimar estas
prevalencias son parciales, porque en muchos países no se conoce el número de
pacientes vivos con un trasplante renal funcionante y en otros países los datos no
están actualizados. Por estos motivos, la estimación, probablemente, infravalora el
estado actual del tratamiento de la insuficiencia renal crónica (IRC) en
Latinoamérica. 3
La prevalencia en Latinoamérica de los pacientes tratados con diálisis al 31/12/98
fue 208 pmp. La hemodiálisis ha sido el tratamiento predominante en la región. En
1998, el 73.6 % de los pacientes en diálisis fueron tratados con hemodiálisis y 26.4
% con diálisis peritoneal. La diálisis peritoneal fue el tratamiento predominante
solamente en México (81%)3.
Las tasas de prevalencia de Latinoamérica son inferiores a las comunicadas por
otros registros como los de la “European Dialysis and Transplant Association”
(EDTA), “European Renal Association” (ERA) y la “American Nephrology
Association” (ANA). Según la “United States Renal Data System” (USRDS) las
mayores prevalencias comunicadas en 1997 fueron las de Japón (1,397 pmp) y de
USA (1,131 pmp). La prevalencia promedio de los 15 países de la Unión Europea
fue 644 pmp en 1995. Varios países, en el período 1995-1997 han tenido
prevalencias entre 600 y 720 pmp (Bélgica, España, Alemania, Francia, Suecia,
3
45
Italia, Irlanda y Portugal). Según la “United States Renal Data System” y la
“Canadian Organ Replacement Register Annual Report” en 1997, la prevalencia
en Canadá fue 690 pmp, en Singapur fue 646 pmp, en Hong Kong fue 530 pmp y
en Australia 530 pmp3.
En Latinoamérica el ingreso de nuevos pacientes a diálisis en 1998 fue 71 pmp. La
aceptación de nuevos pacientes varió ampliamente en los distintos países (Tabla
I-2).
En Puerto Rico, Uruguay, México, Argentina y Chile, la tasa de aceptación fue
mayor de 100 pmp, pero en ocho países fue inferior a 50 pmp. En los registros de
la “United States Renal Data System”, las mayores incidencias comunicadas en
los últimos años, corresponden a USA y Japón. En el año 1997, en USA se
registraron 296 nuevos pacientes por millón de población y en Japón el ingreso de
pacientes a diálisis fue 229 por millón de habitantes. En los 15 países de la Unión
Europea la tasa de ingreso en 1995 fue 120 pmp y varió entre 68 pmp en Finlandia
y 163 en Alemania. Según el Canadian Organ Replacement Register Annual
Report en Canadá, la incidencia en 1997 fue 113 pmp. 3
La menor incidencia del tratamiento de pacientes con insuficiencia renal extrema
registrada en Latinoamérica con relación a otros países, es debida a que en
3
46
muchos países de la región el acceso al tratamiento sustitutivo está limitado.
Algunos países latinoamericanos tienen tasas de aceptación comparables a la de
países de otras áreas, pero en otros el desarrollo de la diálisis y el trasplante es
incipiente. No hay motivos para suponer que la incidencia de la insuficiencia renal
extrema sea diferente en Latinoamérica a la de otros países. Si se acepta una
incidencia de 133 pmp para la totalidad de los países latinoamericanos, la
incidencia anual serían 66,950 pacientes y la incidencia no tratada serían 31,200
pacientes. Por lo tanto, un número importante de pacientes con insuficiencia renal
extrema fallece anualmente sin tener acceso a tratamientos sustitutivos3.
En Colombia la Ley de Seguridad Social en Salud de 1993 marca el más profundo
cambio del sistema de salud de toda la historia del país15.
En 1992 en una encuesta realizada por el Ministerio de Salud, uno de cada cuatro
colombianos que se sintió enfermo no tuvo cómo acudir a los servicios de salud.
Además, el esfuerzo de llegar a estos servicios costó 10 veces más a los
colombianos más pobres que a quienes tenían como pagarlo.
La Ley de Seguridad Social debía permitir el acceso progresivo de todos los
colombianos a un plan de protección integral de su salud. El objetivo propuesto
3
SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE NEFROLOGIA E HIPERTENSIÓN. Registro Latinoamericano de
Diálsis y transplante Renal. Informe 2000.
15
GOBERNACION DEL RISARALDA. Servicio Seccional de Salud. La seguridad Social en Colombia. Ley 100 de
1993. Edición por el Fondo Editorial del Risaralda.

47
era ampliar las posibilidades de acceso al sistema para todos los trabajadores y
para los integrantes de todas las familias. Esa realidad explica el porqué ha
aumentado la incidencia de pacientes con insuficiencia renal crónica, antes morían
muchos antes de tener acceso a los servicios de salud. Dentro de esta ley se
contempla la insuficiencia renal crónica como una enfermedad catastrófica y los
servicios están en capacidad de atenderlos en todas sus modalidades (Diálisis
peritoneal, hemodiálisis y transplante) 15
En Latinoamérica, la diálisis sigue siendo el tratamiento predominante. En los
países con datos de prevalencia de diálisis y de trasplante renal, la prevalencia de
pacientes vivos con un riñón trasplantado funcionante fue 58.7 pmp, con el mayor
valor en Costa Rica con 131 pmp. Solamente el 22.6% de los pacientes en
insuficiencia renal extrema en tratamiento, estaban vivos con un trasplante renal
funcionante y únicamente en Costa Rica la prevalencia de pacientes trasplantados
superó la de los pacientes en diálisis (Tabla I-3)3.
Los datos reunidos por el Registro de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología
e Hipertensión, indican que en los países latinoamericanos: el desarrollo del
tratamiento sustitutivo de la función renal no cubre las necesidades de la
incidencia de insuficiencia renal extrema, que el número de trasplantes realizados
15
1993. Edición por el Fondo Editorial del Risaralda.
3

48
es menor que los informados en otras regiones y que los programas de trasplante
cadavérico son insuficientes para satisfacer la lista de espera. El conocimiento de
nuestra realidad y de nuestras dificultades, es imprescindible para formular
políticas de cambio que permitan establecer programas de tratamiento que
superen las dificultades que enfrentan nuestros países. Programas que consideren
también las importantes diferencias sociales, económicas y en la organización de
los sistemas de salud que existen entre los diferentes países. 3
En el Informe 1993 del Registro de Sociedad Latinoamericana de Nefrología e
Hipertensión (SLANH) se analizó la organización y la financiación del tratamiento
de la Insuficiencia Renal Crónica en los países de Latinoamérica y se concluyó
que en la mayoría de los países no existían estrategias específicas para obtener
recursos para esta actividad. Esta realidad ha cambiado en Colombia gracias a la
implementación de la Ley 100, que ofrece "salud para todos" 15
Bajo esta consigna, la población colombiana se vio en la obligación de afiliarse a
una entidad prestadora de servicios de salud, de tal manera que tuviera algún tipo
de cobertura. Un gran porcentaje de la población se vinculó como cotizante, pero
en la actualidad se observa que la gran mayoría de vinculados lo son como
13
15
1993. Edición por el Fondo Editorial del Risaralda

49
beneficiarios, lo que refleja en gran parte el desempleo por el cual pasa la
población colombiana.
4.2.2. Evolución del registro de Diálisis.
Según el registro de la Sociedad Latinoamericano de Nefrología e hipertensión el
registro de pacientes tratados con diálisis en Latinoamérica aumentó
progresivamente en el período 1990-1993, disminuyó en 1994 y en el período
1995-1998 se observó nuevamente un incremento, superando en 1998 la
prevalencia de 1993. El número de pacientes registrados fue 11,032 en 1991,
25,181 en 1993 y 41,114 en 1998. Las prevalencias al 31 de diciembre de los
años: 1991, 1993 y 1998 fueron 8,261, 18,144 y 36,026 respectivamente. La
incidencia de pacientes registrados aumentó de 1,819 en 1991 a 10,158 en 19983.
La participación de los distintos países en el registro de pacientes ha sido limitada.
El número de países participantes ha variado entre 8 y 10 países por año.
Argentina, Chile, Panamá, Puerto Rico, Uruguay y Venezuela han registrado
pacientes todos los años desde 1991 o 1993. Chile, Panamá, Puerto Rico y
Uruguay han registrado el 100% de los pacientes en tratamiento y en el período se
observó en estos países, un aumento progresivo de la prevalencia por millón de
habitantes. En Argentina y Venezuela el porcentaje de pacientes registrados
3
50
aumentó en 1998. Perú que había aportado datos en el período 1991-1994,
discontinuó el registro en el período 1995-1997 y lo retomó en 1998. Colombia,
República Dominicana y Ecuador comenzaron a registrar pacientes en 1996 y
1997. Brasil Bolivia, Paraguay, México y El Salvador han aportado datos en forma
discontinua. Brasil en el período 1991-1993; Bolivia en el período 1991-1992;
Paraguay en el período 1992-1993; El Salvador en el año 1993 y México en 1993
y 1994. 3
En 1998 se registraron pacientes de Argentina, Colombia, Chile, Panamá, Perú,
Puerto Rico, Uruguay y Venezuela. En este capítulo se analizan también los
pacientes registrados en 1997 en dos países, Ecuador y R. Dominicana. Estos 10
países con registro de pacientes en 1997-1998 totalizan una población de 170.11
millones de habitantes; es decir el 34.1% de la población de los 21 países socios
de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e hipertensión (SLANH)(Tabla I-1)3.
En 7 países (Chile, Colombia, Panamá, Perú, Puerto Rico, República Dominicana
y Uruguay) el registro fue próximo al 100 % de los pacientes en tratamiento. En
Argentina y Venezuela el porcentaje de pacientes registrados fue superior al 80%
y en Ecuador el porcentaje fue menor. El porcentaje de pacientes registrados fue
el 92% de los pacientes estimados en los 10 países, y el 33.7% del total de
pacientes en tratamiento en Latinoamérica (Tabla II-1)3.
3
transplante Renal. Informe 2000
51
La prevalencia de los pacientes registrados en 1998 fue 240.7 pacientes por millón
de población, con dos países, Puerto Rico y Uruguay con más de 600 pacientes
por millón de habitantes y otros dos países, Argentina y Chile con más de 300
pacientes por millón de habitantes. La tasa de ingreso de pacientes registrados fue
66.4 por millón de población con tres países con más de 100 pacientes por millón
de población (Tabla II-1).
El registro de pacientes tratados con diálisis en Latinoamérica ha sido insuficiente.
El porcentaje de pacientes registrados con relación al total de pacientes tratados
en los países que participaron del registro ha aumentado progresivamente; fue
26% en 1991, 57.5% en 1993 y alcanzó 92% en 1998. En la actualidad, varios
países han logrado reunir datos de la mayor parte de los pacientes tratados, pero
todavía, el número de países que participan regularmente es limitado.
La mejor situación para incluir en la base de datos, un alto porcentaje de los
pacientes tratados es disponer de un registro obligatorio, como sucede en EEUU,
donde este porcentaje es de 94%. En el Registro de la “European Dialysis and
Transplant Association” (EDTA), de carácter voluntario, el porcentaje de respuesta
de los centros ha disminuido progresivamente, fue 79% en 1989, 75% en 1991 y
66% en 1993. Por el contrario, otros registros voluntarios, como los de Canadá,
Japón y Australia - Nueva Zelanda, tienen porcentajes superiores al 95%.
52
En Latinoamérica hay países con registro obligatorio como Uruguay y Puerto Rico,
que tienen 100% de respuesta de los centros y hay países con registro voluntario,
como Chile y Panamá que tienen también respuesta de todos los centros. El
Registro Latinoamericano, por ser un registro multinacional, no puede tener
carácter obligatorio, pero es aconsejable que los registros nacionales sean
obligatorios3.
El futuro del Registro de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e hipertensión
(SLANH) depende fundamentalmente de la consolidación de los registros
nacionales; uno de los objetivos principales del Registro de la Sociedad
Latinoamericana de Nefrología e hipertensión (SLANH) es promover el desarrollo
de los registros nacionales, compatibilizando su estructura y funcionamiento con el
registro de la SLANH. Los registros nacionales son imprescindibles para cumplir
con la misión de promover la excelencia de la prestación de la asistencia al
paciente con insuficiencia renal crónica en Latinoamérica.
Aunque con limitaciones, la información obtenida por el Registro, ha mejorado el
conocimiento del tratamiento del reemplazo de la función renal en América Latina;
ha estimulado el funcionamiento de los registros nacionales y ha permitido
3
53
comparar los resultados de los países de la región con los comunicados en otras
regiones3.
4.2.3. Características de la población incidente
En el año 1998 se registraron 10,158 nuevos pacientes con ingreso a tratamiento
sustitutivo de la función renal. El promedio de edad de los pacientes ingresados
fue 53.1 años, con 56.0% de pacientes mayores de 54 años, 33.8% mayores de
64 años y 12.6% mayores de 74 años. En el período 1992-1998, el porcentaje de
pacientes mayores de 64 años aumentó de 27.6% en 1992 a 33.8% en 1998 y el
porcentaje de pacientes menores de 20 años disminuyó de 7.7% en 1992 a 2.6%
en 1998.
En la mayor parte de los países el promedio de edad de los pacientes que
ingresaron para tratamiento de hemodiálisis aumentó progresivamente. En 1996-
1998 los promedios de edad variaron entre 47.9 años en Panamá y 60.7 años en
Uruguay. En 1998, el porcentaje de pacientes mayores de 64 años varió entre
20.1% en Panamá y 48.2% en Uruguay (Tabla II-2). En todos los países
predominaron los pacientes de sexo masculino (Tabla II-3)3.
3
54
En otros registros, (“European Dialysis and Transplant Association” y la “United
States Renal Data System”), en los últimos años se ha observado un rápido
aumento del número de pacientes mayores de 60 años que ingresan a
tratamiento. En EEUU, Japón, Francia, Italia y Alemania, entre el 40% y 45% de
los pacientes que ingresaron en 1992, fueron mayores de 65 años y en el Reino
Unido este porcentaje fue 32%3.
En el análisis de las nefropatías que determinaron la Insuficiencia Renal Crónica,
se consideraron las siguientes categorías diagnósticas: diabetes, glomerulopatías
primitivas, nefropatía vascular, enfermedad renal poliquística, nefropatía
tubulointersticial, nefropatía obstructiva, lupus, amiloidosis, mieloma, otras causas
identificadas y causa desconocida. En el período 1991-1995 las tres nefropatías
más frecuentes fueron: la nefropatía vascular, y las causadas por glomerulopatías
y la diabetes. En 1996-1998, la causa de nefropatía más frecuente fue la diabetes
(22.8%), mientras que las frecuencias de la nefropatía vascular y las
glomerulopatías fueron 20.6% y 19.2% respectivamente. 3
En los registros de la “European Dialysis and Transplant Association” (EDTA) y de
EEUU, también, las tres etiologías más frecuentes son las anteriormente referidas,
pero se encuentran diferencias en sus frecuencias relativas. En EEUU en 177.660
pacientes ingresados en el período 1988/1991 predominaron la diabetes con
3
55
33.8% y la nefropatía vascular con 28.3%, mientras que la frecuencia relativa de
las glomerulopatías fue 12.6%. La frecuencia de diabetes ha aumentado
progresivamente y alcanzó a 40.4% de los pacientes ingresados en 1995. En la
European Dialysis and Transplant Association (EDTA) la etiología más frecuente
son las glomerulopatías con frecuencias de 24.1% en 1988 y 19.3% en 1993;
mientras que las frecuencias de la diabetes y la nefropatía vascular fueron
respectivamente 13.1% y 9.8% en 1988 y 17% y 14% en 19933.
En 1998, en Puerto Rico se observó un franco predominio de la diabetes (62%),
patología que también fue la más frecuente en Ecuador (43.2%), Colombia
(22.6%) y Venezuela (33.3%). La nefropatía más frecuente en Brasil, Panamá y
Uruguay fue la nefropatía vascular. En Uruguay, la frecuencia de la nefropatía
obstructiva fue mayor que en los demás países (8.6%), pero menor que la
registrada en 1996-1997 (11.2%). El diagnóstico de lupus fue más frecuente en
Colombia, Ecuador y Venezuela que en los otros países (Tabla II-4).
El porcentaje de nefropatía diabética entre los pacientes incidentes en 1998 varió
entre 17.4% en Uruguay y 62% en Puerto Rico. Se ha señalado que el porcentaje
de nefropatía diabética entre los pacientes incidentes se relaciona con la tasa de
aceptación de pacientes al tratamiento sustitutivo. Los países con tasas de
aceptación altas como EEUU y Japón, tienen también mayor porcentaje de
3
56
pacientes con comorbilidad (enfermedad asociada) y con nefropatía diabética.
Esta relación no se observa en Latinoamérica; Puerto Rico y Uruguay tienen las
tasas de aceptación más altas, mientras que el porcentaje de nefropatía diabética
es el más alto en Puerto Rico y el más bajo en Uruguay. En 1998, ingresaron a
diálisis 172 pmp en Puerto Rico y 22 pmp en Uruguay (Tabla II-5). Las diferencias
del porcentaje de nefropatía diabética en la población incidente podrían ser
debidas a diferencias en la prevalencia de la diabetes en la población general o a
diferencias en la mortalidad de los pacientes diabéticos antes de llegar a la
insuficiencia renal extrema3.
4.2.4. Características de la población prevalente
En el período 1991-1998 la distribución etárea de la población en tratamiento
mostró un aumento progresivo del grupo de pacientes mayores de 64 años. El
porcentaje de pacientes en dicho grupo varió entre 23% en 1991-1993 y 29.9% en
1996-1998. En 1998, los promedios de edad en los distintos países variaron entre
47.0 años en Colombia y 57.4 años en Uruguay (Tabla II-6). El 57.6% de los
pacientes eran de sexo masculino (Tabla II-7)3.
3
57
La frecuencia de las nefropatías causantes de la IRC en los pacientes en
tratamiento fue similar a la observada en la población incidente, siendo las tres
causas más frecuentes: Las glomerulopatías, la nefropatía vascular y la diabetes
(Tabla II-8).
El promedio de tiempo en diálisis de los pacientes registrados en 1998 fue 38.8
meses, con variaciones entre 52 meses en Uruguay y 20 meses en Chile. El 42%
de los pacientes tenían menos de 2 años en tratamiento y 18.4% tenían más de 5
años (Tabla II-9).
4.2.5. Características del tratamiento
La modalidad de tratamiento más habitual en los 33,085 pacientes registrados en
tratamiento al 31/12/1998 fue la hemodiálisis (89.2%). Solamente 10.8% de los
pacientes registrados estaban en tratamiento con diálisis peritoneal y solamente
Colombia y Panamá, tenían más de 20% de los pacientes en esta modalidad de
tratamiento (Tabla II-10). En el período 1991/1998, las frecuencias de las
modalidades de diálisis en los pacientes registrados no han tenido variaciones
apreciables3.
3
58
Las frecuencias promedios de las modalidades de diálisis en Latinoamérica no
difieren mayormente de los comunicados en otros registros. En la European
Dialysis and Transplant Association (EDTA) en 1988, el 68% de los pacientes en
diálisis estaban en hemodiálisis en hospital o en centros, 14% en unidades de
autocuidado, 6% en hemodiálisis en domicilio, 10% en diálisis peritoneal continua
ambulatoria (DPCA) y 1% en diálisis peritoneal intermitente (DPI). En 1993 estos
porcentajes se modificaron, con aumento a 86% del porcentaje de pacientes en
hemodiálisis en hospital o centro, con disminución a 3% de los tratados en
autocuidados o en domicilio, y con ligero aumento de la DPCA a 11%. En EEUU
en 1995, 83.1% de los pacientes en diálisis eran tratados con hemodiálisis y el
16.1% con diálisis peritoneal. En Canadá el porcentaje de pacientes tratados con
diálisis peritoneal fue 37.5% en 1992 y 34.6% en 1995.3
En los pacientes en hemodiálisis, la frecuencia de tratamiento más habitual fue
tres veces por semana en la mayor parte de los pacientes (Tabla II-11).
La hemodiálisis con bicarbonato ha aumentado progresivamente. En 1991 el
porcentaje de pacientes con diálisis con bicarbonato fue 12.6%, en 1995 alcanzó
el 51.1% y fue 81.4% en 1998 (Tabla II-11). El bicarbonato fue en 1998 el
amortiguador más usado en la mayoría de los países.
3
59
El porcentaje de pacientes tratados con eritropoyetina en 1998 fue 46.2%, con
amplias variaciones. En Argentina, Colombia, Costa Rica y Panamá el porcentaje
de pacientes tratados fue mayor del 50% (Tabla II-12). En el período 1993-1998 se
observó un franco aumento del uso de la hormona en la mayoría de los países.
Estas diferencias son probablemente debidas a los distintos sistemas de
financiación y a diferencias de criterio en la indicación del tratamiento. En otros
Registros el incremento en el porcentaje de pacientes tratados ha sido importante.
En Canadá aumentó de 23.7% en 1990 a 60.6% en 1995. En EEUU se informó
que en 1995 recibían eritropoyetina el 90% de los pacientes en hemodiálisis y el
60% de los pacientes en diálisis peritoneal3.
4.2.6. Mortalidad
En el transcurso del año 1998 fallecieron 3,739 pacientes registrados en Chile,
Colombia, Panamá, Perú, Puerto Rico, Uruguay y Venezuela (Tabla II-13).
La tasa de mortalidad se calculó con la relación entre el número de pacientes
fallecidos y el número de pacientes expuestos al riesgo durante el año; expresada
por 100 pacientes año. En el calculo se consideró el tiempo real de exposición al
3
60
riesgo. Cuando no se dispuso de este dato, el divisor fue el promedio de las
prevalencias al inicio y al final del período.
Las variaciones de la tasa mortalidad bruta por 100 pacientes/año en los
diferentes países en el período 1991-1998 se muestra en la Tabla II-14. En el
período analizado se observó una disminución de la mortalidad en la totalidad de
los pacientes registrados. La tasa de mortalidad fue 19.6 en 1991 y descendió a
16.8, 15.2 y 15.2 en 1996, 1997 y 1998 respectivamente. El rango de mortalidad
varió en 1998 entre 12.0 en Chile y 28.4 en Puerto Rico (Tabla II-14)3.
La mortalidad promedio del registro de Sociedad Latinoamericana de Nefrología e
Hipertensión (SLANH), es comparable a la comunicada por otros registros. La
mortalidad bruta en el Registro de EEUU en 1995 fue 23.3% y la mortalidad bruta
de Canadá en 1988 fue 20.0%. En Canadá la mortalidad por 1000 pacientes-año
en el período 1991-1995 fue 76 para los menores de 44 años, 176 para las edades
entre 45 y 64 años y 330 para los mayores de 64 años. Otros registros comunican
mortalidades menores. En Japón, en el período 1983-1992 la mortalidad bruta
varió entre 7.4% y 9.7% y en el Registro de la European Dialysis and Transplant
Association (EDTA), en el período 1980-1987 fue 9.3%.
3
61
Las comparaciones de las mortalidades brutas, tienen una validez limitada, porque
las poblaciones analizadas pueden no ser comparables, por diferentes
distribuciones de grupos de edad y por diferentes frecuencias de nefropatías.
Cuando se compara la mortalidad de distintos países o regiones se debe
considerar la frecuencia de estos factores de riesgo. La tasa de mortalidad debe
ajustarse para dichos factores para establecer que las diferencias observadas no
son atribuibles a estas variables3.
4.2.7 Causas de muerte
En el período 1996-1998, las causas de muerte más frecuentes fueron: cardiaca,
infecciosa y cerebro vascular, con porcentajes de 33.1%, 24.3% y 10.7%
respectivamente (Tabla II-15). En el período 1991-1998 se registraron 22,854
muertes. La frecuencia de la muerte cardiovascular fue 38%, con 29% para la
causa cardiaca y 9% para la muerte cerebro vascular. La frecuencia de la muerte
por causa infecciosa fue 20%. El diagnóstico "otras causas" incluye las muertes de
causa desconocida, porque inicialmente el Registro no establecía esta distinción,
hecho que ha dificultado la valoración de la incidencia de las diferentes causas de
muerte3.
3
3
62
En el período 1991/1998, la mortalidad específica para cada causa de muerte no
mostró mayores variaciones, aunque se observó una disminución de la
suspensión de tratamiento como causa de muerte, que descendió de 1.7 por 100
pacientes-año a 0.6 por 100 pacientes-año. En 1996-1998 la tasa de mortalidad
por causa cardiaca y por causa infecciosa fue 5.2 y 3.8 muertes por 100
pacientes-año respectivamente.
El análisis de las causas de muerte por grupos de edades en el período 1991/1997
mostró que la muerte de causa cardiaca fue la más frecuente en todos los grupos.
En los pacientes mayores de 45 años la muerte cardiaca tuvo un neto predominio,
mientras que en los menores de 45 años la importancia de las causas cardiacas e
infecciosas fueron similares
La frecuencia de causas de muerte en el Registro de la Sociedad Latinoamericana
de Nefrología e Hipertensión (SLANH)es similar a las observadas en otros
registros. En Japón en 1992, las frecuencias fueron: causa cardiaca 36.8%,
cerebrovascular 13.6%, infecciosa 11.3% y neoplasma 7.1%. En EEUU, en el
período 1993-1995 las frecuencias fueron: causa cardiaca 47.2%, cerebrovascular
6.1%, infecciosa 15.5% y neoplasma 4.1%. En el registro de Canadá las causas
más frecuentes en 1995 fueron: la cardiaca (38%) y la suspensión del tratamiento
(15.8%)3.
3

63
Avendaño en su libro de texto afirma que las enfermedades infecciosas son las
responsables de un 15 - 20% de los fallecimientos de los pacientes en
hemodiálisis, siendo la segunda causa de muerte después de las
cardiovasculares. Aquellos con un mayor tiempo en hemodiálisis, los diabéticos y
los de mayor edad tienen un riesgo mayor de fallecer por estas complicaciones.
Curiosamente ni la prevalencia ni el origen de la infección han cambiado
significativamente en las últimas dos décadas, siendo las infecciones relacionadas
con el acceso vascular (24%), las pulmonares (22%), abdominales (22%),
genitourinarias (11%) y las endocarditis (5,6%) las más frecuentes8.
El autor dice, que la presencia de un paciente en hemodiálisis con fiebre es uno de
los hechos más frecuentes en la práctica clínica diaria. Afirma que la incidencia de
bacteremia es de aproximadamente 10 episodios/ 1000 meses-paciente. Que el
acceso vascular es la causa en el 50-80% de los casos. Y que en todas las series,
los microorganismos más frecuentemente aislados en los hemocultivos son los
gram-positivos. Señala que el Staphylococcus aureus es el responsable del 40-
90% de las septicemias relacionadas con los accesos vasculares8.
Avendaño afirma que se ha publicado que en 0.7 de cada 1000 hemodiálisis se
detecta fiebre producida por pirógenos presentes es el líquido de diálisis.8
8
8
64
El autor señala que la infección por el virus de la hepatitis B, que era un problema
de primer orden en muchas unidades de hemodiálisis al inicio de los años 70, está
actualmente prácticamente controlada en gran parte de ellas. Así la prevalencia
del HbsAg en Europa, que en 1974 era del 26,4%, ha descendido hasta el 4,5 - 6
% en la década de los 90. Los factores que propiciaron este descenso fueron la
exclusión de los donantes positivos en 1970 y los programas de vacunación y
aislamiento que se introdujeron a partir de 1982.8
4.3. MARCO ETICO LEGAL
Históricamente, el tratamiento de la IRC fue muy controvertido debido a los altos
costos y la escasa disposición de la tecnología necesaria para realizarlo. En los
años 60 era muy limitada la posibilidad del tratamiento y las personas eran
seleccionadas de acuerdo a la edad, sexo, estado civil, personas a cargo,
ingresos, estabilidad emocional, escolaridad, ocupación, trabajo anterior, potencial
futuro, y referencias personales. En aquella época en Estados Unidos, personas
menores de 15 años y mayores de 45 no tenían acceso al tratamiento, esto fue
cambiando ante la inconformidad social y fue entonces aprobada una ley publica
que le daba derecho a todo paciente con IRCT, a tener acceso al tratamiento. El
avance científico y la disponibilidad de la tecnología hicieron que el tratamiento se
convirtiera en un derecho del paciente. Los costos se dispararon por que se
empezaron a tratar más pacientes, sin barreras de selección. Sin embargo, en
65
algunos países aún se realizan restricciones sutiles justificándolas con la no-
disponibilidad de equipos por el alto costo de importación y la disponibilidad de
personal (sobretodo enfermeras).
María Consuelo Castrillón y otros16, en su investigación acerca de la práctica de
enfermería en Colombia y su valor social, muestran que América Latina atraviesa
por una profunda transformación en sus principios, organización y financiamiento,
transformación denominada "reforma del sector salud". Afirman que este proceso
ha incidido no sólo en la actividad laboral, sino también en la educación y en las
formas de regulación de los profesionales de la salud, los efectos producidos
sobre los técnicos y profesionales que laboran en el sector, especialmente
enfermería, han sido suficientemente estudiados. Señalan que por otra parte, la
reorganización del sistema de enfermería y la redistribución de responsabilidades
y funciones entre profesionales y auxiliares, ha generado controversia en torno a
la definición de la práctica de enfermería y a su regulación16.
Las autoras determinaron que la reforma en el sector salud y los cambios en
enfermería se desencadenaron por factores comunes en la mayoría de países.
Destacaron los siguientes: los sociodemográficos, técnicos, económicos, éticos,
16
CASTRILLON, Maria Consuelo Et al; La enfermería en Colombia y la Reforma del Sector Salud; En Investigación
y Educación en Enfermería; Universidad de Antioquia; Vol 1; Marzo 1999.
66
políticos, legales, ambientales y aquellos relacionados con el perfil epidemiológico
de la población.
Muestran los componentes de la reforma como:
1. La limitación de la prestación de servicios de salud por parte del Estado, y el
reforzamiento, en contrapartida, de su papel regulatorio.
2. La introducción de mecanismos de mercado en la asignación y gestión de los
recursos públicos.
3. Dirección del financiamiento del Estado a los bienes públicos, lo cual deja al
mercado los bienes privados.
4. La priorización de las intervenciones con base en costo efectividad.
5. La focalización de los recursos públicos con base en su costo y efectividad.
6. La descentralización administrativa y financiera de las instituciones públicas.
Afirman que la transformación de los sistemas de servicios de salud incluye la
reestructuración y redistribución del recurso de enfermería, con el objeto de
disminuir costos de la atención en salud. Enfatizan que los cambios en la
estructura y financiación de los sistemas de salud y de enfermería han llevado a
cambios en el papel y función del profesional de enfermería, que incluyen el
aumento o la disminución de espacios para su práctica, y cambios en la oferta,
proceso y condiciones de trabajo para enfermería16.
16
67
La síntesis del estudio muestra que hay escasez de personal, indefinición de
funciones en algunos casos y superposición de otros, e inadecuada utilización del
personal profesional en tareas que son competencia de la administración general
de las instituciones. 16
Se concluye que la calidad de la atención, que es uno de los principios de la
reforma en salud, está en riesgo de no lograrse si no se realizan cambios,
especialmente en los modelos de cuidado y en la calidad del prestador de dicho
servicio. Se afirma que para que el cuidado sea de calidad y de bajo riesgo, debe
ser continuo, integrado y comprensivo. Se refiere a continuo como que el paciente
debe tener un seguimiento por el mismo personal y no sufrir cambios permanentes
que le generen inseguridad. Integrado porque incorpora las complejidades
biopsicosociales de las personas y considera las necesidades de su mundo único,
lo cual exige un profesional con conocimiento de la dimensión de lo humano.
Comprensivo porque valora y considera las diferentes experiencias que la persona
está confrontando.16
"la necesidad de desarrollar al personal de enfermería es mayor a medida que se
desarrollan los sistemas de salud, porque los desarrollos tecnológicos podrán
16
68
agilizar los procesos diagnósticos y terapéuticos, pero no podrán suplir el cuidado
humano y el cuidado de enfermería."16
Anteriormente no había mucho que hacer por el enfermo renal, pero ahora hay
que hacer todo lo posible por darle lo mejor con toda la tecnología al alcance y
aplicando los principios éticos que rigen la practica de enfermería
En Colombia, la Asociación Colombiana de Facultades de Enfermería ACOFAEN
elaboro el código de ética, guía para el desempeño del profesional de enfermería
en el cual se incluyen los siguientes principios: 9
4.3.1. Principios
4.3.1.1. Beneficencia, no maleficencia:
Hacer el bien y evitar el mal. El paciente debe ser tratado de tal forma, que no
sólo se respete en sus decisiones, sino evitando hacerle daño y haciendo un
esfuerzo por asegurar su bienestar. 9
19
16
69
4.3.1.2. Autonomía:
Respetar las personas como individuos libres y tener en cuenta las decisiones
provenientes de sus valores y convicciones personales. El reconocimiento de la
autonomía del paciente se da ética y jurídicamente con el respeto a la integridad
de la persona, los derechos del paciente y con el consentimiento informado en el
que consta (preferiblemente por escrito) si el paciente esta consciente, comprende
la información y esta debidamente enterado en el momento de aceptar o rechazar
los cuidados o tratamientos que se le proponen9.
4.3.1.3. Justicia:
Igualdad en la asignación de recursos para la atención teniendo en cuenta que
algunas personas tienen más necesidades que otras. 9
4.3.1.4. Individualidad:
Cuidado de enfermería humanizado con el respeto debido a la diversidad cultural y
dignidad de la persona sin ningún tipo de discriminación. 9
4.3.1.5. Dialogicidad:
Fundamenta la Interpelación enfermera–paciente, familia, y comunidad, elemento
esencial del proceso de cuidado de enfermería que asegura una comunicación
9
70
efectiva y respetuosa y facilita la expresión de sus necesidades y expectativas de
cuidado. 9
4.3.1.6. Calidad:
Ayuda eficiente y efectiva al paciente, familia y comunidad que se refleja en la
satisfacción de los usuarios así como en la satisfacción de la enfermera misma. 9
4.3.1.7. Continuidad:
Asegura dar los cuidados sin interrupción temporal durante todas las etapas y los
procesos de la vida en los estados de salud y de enfermedad. 9
4.3.1.8. Integridad, integralidad y totalidad de principios:
Orienta el cuidado con una visión unitaria (físico, mental, social y espiritual). El
principio de totalidad busca el bien de toda persona. 9
4.3.1.9. Voluntario indirecto o doble efecto:
Al realizar un acto bueno se derivan consecuencias buenas y malas. 9
9
71
4.3.1.10. Confiabilidad:
Dar seguridad en los cuidados que brinda al paciente, lo cual se logra por sus
conocimientos, honestidad al transmitir la información y enseñar y la manera de
hacer los procedimientos ofreciendo un servicio o ayuda. 9
4.3.1.11. Solidaridad:
Integración ordenada de personas para unir esfuerzos y lograr objetivos. Principio
de convivencia humana, de ayuda a quienes lo necesitan. 9
4.3.1.12. Tolerancia:
Respetar a las personas en sus diferencias, sin hacerse cómplice de sus errores
en sus decisiones y actuaciones. 9
4.3.1.13. Privacidad:
No divulgar ni permitir que se conozca la información confidencial que se obtenga
sobre la vida, la salud, la enfermedad y causas de la muerte de los pacientes. 9
Sin embargo hay circunstancias aisladas por la posible repercusión personal o
social de algunas situaciones del enfermo y el deber de todos por proteger el bien
común sin que esto implique atropellar la dignidad de las personas. 9

9
9

72
Es muy común que la enfermera piense que sus conocimientos, son superiores o
mejores que los que tiene el paciente y esto la puede llevar a actuar creyendo que
hace lo mejor y lo que más le conviene al paciente aplicando, desde luego, el
principio de beneficencia - no maleficencia.
Sin embargo en la actualidad se ha dado mucha importancia al principio de
autonomía: al paciente debe dársele información detallada que pueda asimilar
para que pueda tomar la decisión adecuada por sí mismo, siempre y cuando este
sea competente.
El conflicto entre los principios de beneficencia y autonomía, ocurre cuando las
personas que proporcionan el cuidado de la salud, incluyendo las enfermeras,
consideran que hacen lo mejor por el paciente sin tener en cuenta las decisiones o
las percepciones del mismo.
Lo que una enfermera puede percibir como pobre o aun intolerable calidad de
vida, puede ser suficientemente significativo para el paciente.
Dada la diferencia poderosa entre el cuidador y el paciente, no es infrecuente para
personas de la salud bien intencionadas incluyendo las enfermeras, imponer su
opinión de lo que es bueno para el paciente, esto es llamado paternalismo y puede
ocurrir sin autoconciencia del proveedor del servicio, el paternalismo raramente es
73
éticamente justificado cuando trata con un paciente competente. Si existe un
conflicto, la autonomía del paciente debe a menudo sobrepasar los deseos de
beneficencia de la persona que proporciona el cuidado de salud. Las enfermeras
juegan un papel mayor en cada aspecto del cuidado del paciente en diálisis y a
menudo asumen un papel líder con respecto a las inquietudes del paciente. 17
4.3.2. Dilemas éticos y enfermería nefrológica
Un estudio realizado en Estados Unidos, se enfoca en los dilemas enfrentados por
las enfermeras en las Unidades de Diálisis y en el contexto en el cual ellos
ocurren; fue empleado un diseño cualitativo usando entrevistas abiertas con 8
enfermeras actualmente empleadas como enfermeras de diálisis, esta
aproximación fue tomada para explorar y ganar comprensión profunda de los
dilemas en la practica. 18
Los dilemas fueron rara vez el dominio exclusivo de una relación particular sino
que estuvieron implicados en múltiples relaciones, para comprender la naturaleza
17
COOPER, Mary C. Ethical Decision-Making in Nephrology Nursing: A Responsibility and Opportunity; En ANNA
Journal; Continuing Education; Vol 25; N° 6; December 1998.
18
WELLARD, Sally; The nature of dilemmas in dialysis nurse practice; En Journal of Advanced Nursing; Vol 17;
1992; p.951-958.
74
de los conflictos y dilemas resultantes, cada una de las relaciones presidida por
los participantes se describe a continuación:
Relación enfermera-paciente:
El establecimiento de una relación inicial con los pacientes fue vista como muy
difícil, los conflictos se originaron entre enfermeras y pacientes debido a que los
pacientes no consideraban que la enfermera tenia la experiencia requerida para
proporcionar un cuidado adecuado, la enfermera tenia que probar su destreza
ante el paciente antes que el paciente pudiese demostrar que creía en ella, con el
tiempo este conflicto se resolvió y las relaciones cambiaron de distantes y
estresantes a amigables, que comprometían soporte mutuo. 18
A pesar de este compromiso personal con los pacientes, un aspecto inherente a
una relación larga establecida entre enfermera y paciente creó el potencial para el
desarrollo de dilemas ya que los pacientes frecuentemente desataban su rabia
sobre las enfermeras, su disgusto de tener que estar en diálisis, su disgusto de
desarrollar complicaciones, su enojo de tener que enfrentar con relaciones
familiares cambiantes. El dilema de las enfermeras fue: como responder
profesionalmente mientras seguían siendo amigables.18
18
1992; p.951-958.
75
Relación paciente-doctor:
Cuando las enfermeras percibían una relación paciente/doctor pobre, ellas
experimentaban dilemas, primariamente estos dilemas comprometían tener formas
muy claras para resolver la relación inadecuada entre estas 2 partes, las
enfermeras describieron dilemas experimentados cuando ellas encontraron que
los doctores daban pobres e inadecuadas explicaciones a los pacientes.
Los pacientes y familias buscan una clarificación de la enfermera quien
frecuentemente se siente con poco poder para descubrir información que es vista
como de naturaleza medica. 18
Relación enfermera-enfermera:
Las enfermeras aseguraron que había 2 tipos de enfermeras de diálisis, aquellas
quienes justo vienen a trabajar en su papel y las otras quienes están
comprometidas en los niveles de la operación de la unidad, para las enfermeras
que mantienen un fuerte sentido de compromiso personal a la enfermería de
diálisis, la carencia de este por sus colegas puede frecuentemente ser una fuente
de dilema, evitar participación en la resolución de problemas fuera de la unidad y
evitar horas extras fueron citadas como una muestra de falta de compromiso, el
conflicto con el personal de enfermería en otras áreas fue un aspecto discutido por
todas las participantes. 18

18
1992; p.951-958.
76
Relación médico-enfermera:
Todas las participantes describieron conflictos en sus relaciones con el personal
médico que fue la relación discutida mas frecuentemente y de mas profundidad,
los dilemas para la enfermera emergieron de lo aparentemente no productivo y
frecuentemente de relaciones conflictivas con el personal medico. Las enfermeras
describieron situaciones donde el acceso al conocimiento medico experto fue
limitado creando muchos dilemas.
Los nefrólogos fueron vistos por las enfermeras de diálisis como que tenían un
conocimiento experto, pero los residentes, sin embargo, fueron vistos como que
no tenían suficiente conocimiento especifico, y en particular como que tenían
poca destreza en el manejo de pacientes en diálisis, esto frecuentemente resulto
en que las enfermeras debieron tomar responsabilidades fuera de sus campos de
trabajo. 18
Relación Enfermera-Administración:
Las enfermeras reportaron conflicto en las relaciones tanto entre enfermería como
con el personal general de administración. La administración de enfermería fue
vista como que interfiere en el manejo de la unidad en algunos niveles y en otras
veces fue descrito como ignorante y que no daba un soporte adecuado para el
personal de diálisis. 18
77
Actitud de la enfermera en una decisión final
"Una vez que la decisión de discontinuar el tratamiento dialítico ha sido tomada
por el paciente y o familia, la responsabilidad moral de la enfermera es facilitar un
buen final para el paciente."18
Durante las discusiones sobre el final de la vida el equipo debe hablar con el
paciente acerca del cuidado de soporte que está disponible, si el tratamiento es
terminado, así como lo que se espera en términos de cambios físicos que el
paciente experimentará y debe dejar que el paciente conozca que esa muerte
puede no ocurrir dentro de la primera semana, sino que puede tomar mas tiempo y
que la muerte por uremia es una muerte confortable.
Los pacientes deben ser soportados para mantener las restricciones de líquidos y
sodio, ya que el edema pulmonar progresivo puede conducir a una muerte difícil.
Puesto que la mayoría de pacientes con enfermedad renal avanzada reciben
diálisis como pacientes ambulatorios, el lugar de la muerte debe ser discutido con
el paciente, si éste desea morir en casa, para proporcionar cuidado y soporte al
paciente y la familia. Idealmente la enfermera, quien tiene a su cuidado el paciente

18
1992; p.951-958.
18
1992; p.951-958.
78
durante el tratamiento, será capaz de tener algún contacto con el paciente durante
los días finales de su vida, esto proporciona la ocasión para que la enfermera
establezca estrechas relaciones a largo plazo con los- pacientes y sus familias.
El manejo de los síntomas también sirve para soportar la práctica de cuidado con
los pacientes moribundos; los miembros de la familia pueden ser incorporados en
el cuidado del paciente moribundo, en la medida en que la enfermera les enseñe a
ellos cómo proporcionar medidas de confort tales como posición, baño o cuidado
de la boca. 17
Durante el periodo de la muerte, los pacientes deben estar libres de pruebas
sanguíneas o líneas venosas, ya que la atención meticulosa al dolor y al manejo
de los síntomas es de importancia primaria.
Un profesional debe tener contacto diario con el paciente y su familia para
proporcionar soporte y evaluar las necesidades del paciente en términos del
manejo de los síntomas.
La posición de la Asociación Americana de Enfermas Nefrológicas (ANNA) con
respecto a promoción, confort y alivio del dolor en pacientes moribundos,
proporciona una guía excelente para las enfermeras con respecto a la
17
79
administración de la medicación para el dolor. Mary Cooper afirma que: “las
enfermeras no deben abstenerse de usar dosis completas y efectivas de
medicación para el manejo adecuado del dolor en el paciente moribundo; una
dosis alta de medicación para alcanzar control adecuado a los síntomas aun a
expensas de la vida, por lo tanto hasta en la muerte está éticamente justificado”17.
La afirmación clarifica que el gran intento de la enfermera por mantener niveles
altos de medicación para el dolor en pacientes moribundos es aliviar así el
sufrimiento y no acelerar la muerte, la enfermera está trabajando bajo las guías
éticas de la profesión17.
4.3.5. Conclusión
Las enfermeras nefrológicas están supuestamente preparadas para ayudar a los
pacientes en la toma de decisiones durante el tratamiento y al final de su vida,
establecer una relación verdadera con el paciente y familia, brindar apoyo
emocional, conservar una excelente comunicación y relación con el equipo de
salud y personal administrativo.
Dada la grandeza de la toma de decisiones al final de la vida que competen a la
enfermera, ésta debe apoyarse en los principios que rigen su practica.

17
80
Las responsabilidades y oportunidades éticas de la enfermera son grandes e
impactan directamente en la calidad de vida del paciente y las experiencias de
vida y de muerte de la familia relacionadas con enfermedad renal avanzada.
4.4 METODOLOGIA DE LA EVIDENCIA CIENTIFICA
4.4.1 Enfermería basada en la evidencia
La enfermería como profesión de la salud, cuyo objetivo es el cuidado de la vida y
de la salud de la persona, la familia y la comunidad, ha buscado a través de su
historia estrategias que le permitan cualificar y fundamentar su practica
profesional. Es así como en la década de los 60 se hizo énfasis en aprender los
procedimientos y los protocolos que se incluían en los manuales de los hospitales;
en los años 70, se desarrollaron normas de calidad o planes estandarizados que
orientaban los cuidados de enfermería para grupos específicos de pacientes y
esto en los años 80 toma auge la utilización de algoritmos, es decir, una serie de
pasos que se siguen para tomar una decisión, y se exponen generalmente como
un diagrama de flujo 19.
81
Actualmente, la Enfermería considera otro planteamiento para estandarizar la
atención al usuario: Las Guías de Cuidado de Enfermería basadas en la
Evidencia Científica. Aunque cada uno de los pacientes que cuida la enfermera es
único, disponer de un enfoque estandarizado de su situación puede ayudarle a
proporcionar unos cuidados óptimos, reducir los riesgos y disminuir los costos en
salud. 19
Enfermería ha asumido esta metodología -EBE- desde hace algunos años, pero
es a principios de 1996 cuando empiezan a aparecer los primeros artículos en las
publicaciones inglesas, trabajo que se ha ido incrementando notablemente hasta
realizar en marzo de 1997, en la ciudad de Londres, la I Conferencia Nacional de
Enfermería basada en Evidencia, auspiciada por el “Royal College of Nursing”
(RCN) y la revista Nursing Standard. En 1998, nace la revista “Evidence Based
Nursing”, resultado de la unión de “Nursing Standard” y el grupo editor del “British
Medical Journal19.
Felip define la enfermería basada en la evidencia (EBE) como un proceso en el
que los problemas reales y potenciales que afectan la salud de los usuarios se
presentan como preguntas, cuya respuesta se busca y evalúa sistemáticamente a
partir de los resultados de la investigación más reciente, y que sirve de base para
la toma de decisiones. Sin embargo, las decisiones no deben basarse únicamente
19
ECHEVERRI DE PIMIENTO, Sonia, Aplicabilidad de la enfermería basada en la evidencia
EN Actualizaciones en enfermería vol.2 No.2 junio 1999.
82
en los resultados obtenidos a través de la investigación: es necesaria la
integración clínica personal20.
El autor afirma que los buenos profesionales utilizan tanto la competencia clínica
individual como la mejor evidencia externa disponible, ya que ninguna de las dos
por separado es suficiente. Sin competencia clínica existe el riesgo de que la
práctica llegue a estar tiranizada por la evidencia, pues incluso una excelente
evidencia externa puede ser inaplicable en determinados casos, o inapropiada
para un paciente concreto y sin la mejor evidencia actual, el riesgo es que la
práctica quede rápidamente desfasada, en perjuicio del paciente.20
Existe un tercer elemento en la práctica de la enfermería basada en la evidencia
(EBE), que es la opinión del usuario.
EBE = evidencia científica + experiencia profesional + opinión del usuario
Felip Santiago, en la página de internet acerca de la enfermería basada en la
evidencia cita a Sackett quien define la “práctica basada en la evidencia “ del
siguiente modo: “Es el uso consciente, explícito y juicioso de la actual y mejor
20
FELIP, Santiago. Enfermería Basada en la Evidencia. (on line) Spain. Citado el 5 /nov/00.
Available from Internet: <URL: http://usuarios.maptel.es/felip/
83
evidencia que aporta la investigación sobre el cuidado individualizado de los
pacientes”20
Pimiento, para definir la Enfermería Basada en la Evidencia cita a Icart Mt, quien
afirma que la EBE, al igual que la Medicina Basada en la Evidencia, suministra
herramientas para que las actuaciones clínicas, de gestión y docencia estén
basadas en el análisis de los resultados provenientes de la investigación
(evidencia externa) combinados con la experiencia profesional (evidencia
interna)19. La evidencia externa la aporta la evaluación crítica de la literatura
recuperada tras una revisión sistemática (RS). Esto significa la necesidad de
clasificar y jerarquizar la calidad de la evidencia científica que respalda los
documentos de consenso, guías, recomendaciones o protocolos asistenciales. La
Enfermería Basada en la Evidencia ratifica que la experiencia personal
acumulada en años de práctica es valiosa y necesaria para abordar al paciente de
una manera integral, donde no sólo impere la habilidad manual (oficio) sino que la
actuación de la enfermera sea el resultado de combinar destrezas con
conocimientos (ciencia)19.
219
20
Available from internet: <URL: http://usuarios.maptel.es/felip/
1
1
84
La autora afirma que si bien es cierto que existe un gran número de literatura
médica, enfermería cuenta con una lista de más de 400 revistas editadas en todo
el mundo19.
La Evidencia Científica, en palabras de sus precursores, es "el uso consciente,
explícito y razonado de la mejor prueba, información disponible para la toma de
decisiones en el cuidado de las personas".4
4.4.2. Objetivos del ejercicio apoyado en la evidencia
Pimiento afirma que la importancia de usar esta metodología radica en que ella
pretende:
• Intensificar la aplicación del conocimiento científico en la práctica de
enfermería
• Hacer que el cuidado del paciente sea de óptima calidad
• Dar a conocer las diferentes estrategias para el mejoramiento del cuidado de
enfermería19.
4.4.3. Contribución en la producción de conocimientos de enfermería
Iraidis Soto, en su ponencia, afirma que la metodología de la evidencia científica
parte del análisis y estudio crítico de la literatura científica, que da valor tanto a la
4
GARCIA, José. Enfermería Basada en la Evidencia. |on line|. |Spain| Available from Internet : <URL:
http://www.seei.es. Cited 20 oct./2000.
19
85
experiencia como a la contundencia de la información sobre el cuidado, lo que
permite sacar conclusiones rigurosas para el cuidado o intervención de
enfermería21.
Señala que quienes son los expertos autores de las guías acogen la literatura
existente sobre el problema, fenómeno de enfermería o la pregunta que se desee
resolver; el análisis crítico de la literatura encontrada le permite proveer las
recomendaciones sustentadas científicamente.
La autora enfatiza en que el proceso incluye: “definir con precisión el problema del
paciente y el tipo de información necesaria para resolver el problema; realizar una
búsqueda eficiente de la literatura, seleccionar los mejores estudios relevantes.
Aplicar las normas relativas a la evidencia a fin de determinar su validez, presentar
de una forma sucinta el contenido del articulo sus puntos fuertes y sus puntos
débiles y extraer el mensaje clínico y aplicarlo al problema del paciente”21.
La autora señala que el proceso proporciona en sí mismo elementos para
aproximarnos a la respuesta sobre su “contribución de conocimientos de
enfermería”.
• Desde la selección de los temas y la precisión de las preguntas a resolver
• Desde la búsqueda de la literatura disponible en el país y en el mundo para dar
respuesta a las preguntas del ejercicio profesional.

21
SOTO, Iraidis. El porqué y el paraqué de la evidencia científica para enfermería. En XIV
Coloquio Nacional de Investigación en Enfermería. 1999. Tunja. Memoria publicadas en CD Room.
2
86
• Desde el análisis que se realice de la literatura existente y la posibilidad de
encontrar las respuestas o formularse nuevas preguntas.
• Desde el estudio y discusión entre las enfermeras que las lleva a definir los
temas sobre los cuales enfermería necesita elaborar guías de cuidado de
enfermería o buscar respuestas para el ejercicio diario de su práctica.
Indica que en este proceso se pueden incluir aspectos fundamentales que los
hacen relevantes como:
• Aspectos epidemiológicos
• La incidencia en los costos
• Las posibilidades de impactar en la transformación de la práctica con estas
guías
• La relevancia que los temas tengan en la política misma del sistema de salud21
Iraidis señala que “una de las ventajas de las guías basadas en evidencia es que
se fundamentan en una rigurosa evaluación disponible, pero en razón de que a
menudo no es posible seguir todos los pasos señalados en la metodología por
falta de evidencia aceptable encontraría ahí su principal desventaja”.
La autora cita a algunos críticos quienes afirman “que la estricta adherencia a la
aproximación basada en la evidencia podría excluir muchas de las prácticas

21
SOTO, Iraidis. El porqué y el paraqué de la evidencia científica para enfermería. En XIV
Coloquio Nacional de Investigación en Enfermería. 1999. Tunja. Manuscrito.
87
modernas ya que solamente una pequeña proporción de las intervenciones
corrientes ha sido validada a través de estudios clínicos rigurosos tales como
experimentos controlados aleatorios por ello en la práctica no es infrecuente
encontrar que muchas de las guías adoptadas han utilizado una mezcla entre el
empleo de la mejor evidencia y la opinión de los expertos”21.
En el desarrollo de las guías en Colombia la autora de la ponencia señala que se
encontró " esa situación tanto por la falta de literatura existente en el mundo sobre
algunos temas tratados como por el énfasis que esta metodología da a la
utilización de resultados de la investigación cuantitativa y se aprecia como una de
sus limitaciones en enfermería, en donde también vemos grandes fortalezas en la
investigación cualitativa que provee otras formas de validez y que viene tomando
fuerza desde lo hermenéutico y lo crítico social".
Ella afirma que la aplicación de esta metodología promueve el análisis, el juicio, y
la toma de decisiones frente a la utilidad del conocimiento existente para la
práctica de enfermería.
4.4.4. Etapas en la práctica de enfermería basada en la evidencia
21
SOTO, Iraidis. El porqué y el para qué de la evidencia científica para enfermería. En XIV
Coloquio Nacional de Investigación en Enfermería. 1999. Tunja. Manuscrito.
88
Pimiento se refiere a algunos aspectos grandes a tener en cuenta cuando se
empieza a aplicar la metodología 19
1. Formular el problema: Es la selección del tópico que se desea abordar,
generalmente condiciones, tales como enfermedades, o síntomas que generan
demanda por parte de los usuarios del sistema de salud (Ej. fiebre, cefalea,
dolor lumbar) o procedimientos (vacunación, transfusión sanguínea). Una vez
definido el problema, considerar qué información se necesita para resolverlo.
2. Consultar la literatura para hallar los artículos clínicos más relevantes: La
construcción de la evidencia comienza con la búsqueda y obtención de todos
los estudios existentes sobre un tema concreto, a partir de la literatura de
enfermería y de otras fuentes de consulta, extrayendo la información relevante
para el cuidado de las personas.
3. Evaluar críticamente la evidencia identificada: Una vez que la evidencia está
disponible, es necesario su análisis mediante la extracción y síntesis de la
información clave de cada artículo individual, evaluando su calidad con el
objeto de identificar problemas, metodológicos que puedan limitar su utilidad
práctica. En general este proceso implica evaluar validez interna y externa.
4. Aplicar los hallazgos apropiados en la práctica clínica. La formulación de
estrategias de cuidado es un complejo proceso que consiste en decidir qué

19
89
intervenciones han de implantarse en una situación clínica concreta para
asegurar la incorporación, además de la mejor evidencia actualizada, las
circunstancias del problema incluida la situación clínica de la persona y las
peculiaridades de la organización social de cada ámbito, así como los valores
sociales y preferencias de la persona en cuestión.19
4.4.5. Normas relativas a la evidencia
La clasificación que se presenta fue la que la Asociación de Facultades de
Enfermería (ACOFAEN) y el Instituto del Seguro Social (ISS) adoptaron en la
elaboración de las guías de intervención de enfermería en Colombia2.
Los cuatro niveles de evidencia provienen de experimentos y observaciones que
poseen un nivel metodológico en términos de cantidad de casos, del azar y de la
calidad del instrumento utilizado hasta de opiniones de autoridades respetadas,
con base en experiencias no cuantificadas o en informes de comités de expertos.
19
ECHEVERRI DE PIMIENTO, Sonia, Aplicabilidad de la enfermería basada en la evidencia EN Actualizaciones en
enfermería vol.2 No.2 junio 1999.
2
ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES DE ENFERMERIA. Guías de intervención en enfermería basada
en la evidencia científica. Santafé de Bogotá. ISS - ACOFAEN. 1998
90
♦ Nivel I Evidencia obtenida de experimentos clínicos controlados,
adecuadamente aleatorizados; o de un metanálisis de alta calidad.
♦ Nivel II Evidencia obtenida de experimentos clínicos controlados
adecuadamente aleatorizados o un metanálisis de alta calidad, pero con
probabilidad alta de resultados falsos positivos o falsos negativos.
♦ Nivel III
♦ III.1 La proveen experimentos controlados y no aleatorizados pero
bien diseñados en todos los otros aspectos
♦ III.2 La proveen los estudios analíticos observacionales bien
diseñados tipo cohorte concurrente o casos y controles, preferiblemente
multicéntricos con más de un grupo de investigadores.
♦ III.3 Este nivel de evidencia lo proveen aquellas investigaciones de
cohortes históricas o retrospectivas, múltiples series de tiempo o series de
casos tratados.
♦ Nivel IV Evidencia obtenida de opiniones de autoridades respetadas, basadas
en la experiencia clínica no cuantificada, o en informes de comités de expertos,
o consenso de expertos.2
2
91
El análisis de los artículos con esta clasificación le permite al autor o autores de
las guías, o a cualquier profesional que aplique esta metodología, el análisis de la
literatura, proveer recomendaciones en pro o en contra de determinada práctica
clínica las cuales, con base en el nivel de evidencia encontrada en los artículos se
darán en cinco grados:
Los grados A, B y C recomiendan una intervención.
Los grados D y E recomiendan su no–realización.
• Recomendación grado A: La que proviene de artículos con un nivel I de
evidencia.
• Recomendación grado B: Por lo general proviene de artículos con nivel II, III, 1
o III.2 de evidencia.
• Recomendación grado C: Proveniente por lo general de nivel de evidencia III o
IV.
• Recomendación grado D: Proviene de artículos del nivel II, III, 1 o III.2 que
sustentan excluir o no llevar a cabo la intervención o actividad en
consideración.
92
• Recomendación grado E: Proviene de artículos de nivel I de evidencia que
sustentan excluir o no llevar a cabo la intervención o actividad en
consideración. 2
4.4.6. Importancia de la Enfermería Basada en la Evidencia
Santiago20 afirma que como es obvio, esta estrategia no va a establecer
directamente cuáles son las decisiones clínicas que hay que adoptar, pero si
puede aportar una base útil a partir de la que se puede decidir mejor,
considerando todos los aspectos clínicos relevantes. Señala que la formulación de
estrategias de cuidado es un complejo proceso que consiste en decidir qué
intervenciones deben implantarse en una situación clínica concreta para asegurar
la incorporación de la mejor evidencia a la practica. Infiere que lógicamente, este
proceso debe tener en consideración, además de la mejor evidencia actualizada,
las circunstancias del problema incluidas la situación clínica del paciente y las
peculiaridades de la organización asistencial de cada ámbito así como los valores
sociales y preferencias del paciente en cuestión. Es cierto que la evidencia
científica no es más que un componente de este proceso, pero también es verdad
que el peso de esta será cada vez mayor en la toma de decisiones a medida que
el conocimiento aumente. 2
2
20
93
Una vez disponible y validada la evidencia, se puede utilizar no solo en la atención
a un paciente sino también para desarrollar protocolos clínicos, guías de práctica o
auditorias, pero en muchos de los países occidentales, cada vez son más las
voces que proponen el desarrollo de programas educativos específicamente
dirigidos a cubrir las insuficiencias detectadas en la aplicación del método
científico en salud y a orientar las políticas científicas en materia sanitaria para
hacerlas más congruentes con las necesidades de los pacientes y de los servicios
de salud.20
4.4.7. Aplicabilidad de la Enfermería basada en evidencia
Pimiento introduce su articulo diciendo que la enfermera de finales del siglo XX
enfrenta el reto que significará mantenerse actual y vigente durante el próximo
milenio, produciendo impacto en la profesión como parte de la rueda que moverá
el mundo de la atención en salud. 19
Afirma que para desempeñarse en está época la enfermera ha requerido una
formación especial y diferente que la preparara para asumir el establecimiento de
2
ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES DE ENFERMERIA. Guías de intervención
en enfermería basada en la evidencia científica. Santafé de Bogotá. ISS - ACOFAEN. 1998
2
19
20
94
programas de mejoramiento de la calidad de atención en salud, la integración a
equipos interdisciplinarios de salud, los cambios en la seguridad social, las
necesidades del mercado laboral y la sistematización, entre muchos otros. Señala
que de igual forma desempeñarse en el próximo milenio exigirá una formación
académica ágil y dinámica que le permita adaptarse rápidamente a los cambios
constantes que se generan en el mundo, y un desempeño profesional respaldado
no sólo por las vivencias y experiencias, sino por evidencia científica fácilmente
obtenida, generalizada y comparada gracias a la globalización de la información.
La autora infiere que será un deber para el profesional de enfermería estar a la
vanguardia de los conocimientos y avances científicos, obtenidos de la informática
biomédica puesto que es el medio más poderoso para adquirir información;
planear estrategias que eviten que el profesional de enfermería se convierta en
técnico. 19
Afirma que la enfermera, no importa el área en la que se desempeñe, deberá estar
en capacidad de identificar los problemas reales y potenciales que afectan al
individuo y aplicar los conocimientos respaldados por resultados de estudios
validos y confiables, y brindar un cuidado de enfermería o atención en salud
óptimo lo cual hará perentoria la combinación de los conocimientos clínicos, la
experiencia obtenida a través del que hacer diario y la evidencia científica. De
esto justamente se trata la Enfermería Basada en la Evidencia (EBE).

19
95
5. DISEÑO METODOLOGICO
96
Surgimiento del problema y presentación del anteproyecto
El presente trabajo surgió de las ponencias presentadas durante el seminario de
investigación, asignatura que hace parte de la especialización de enfermería en
Nefrología y Urología de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud
(FUCS). Esta presentación incluyó temas de Nefrología y Urología, dentro de los
cuales se encontraba como metodología la enfermería basada en la evidencia, lo
que motivó a las investigadoras a relacionarla con el cuidado de enfermería en
hemodiálisis crónica. Se planteó entonces el proyecto de elaborar una guía de
cuidado de enfermería basada en la evidencia para el paciente en hemodiálisis
crónica.
Búsqueda de bibliografía
Se inició la búsqueda de literatura mundial en las bases de datos disponibles
como son la colaboración Cochrane, Medline, Cinahl y en Pub med, además de
las revistas especializadas en el área como son las publicaciones de la Asociación
Americana de Enfermeras Nefrólogas (ANNA) y los distintos revistas de
Nefrología.
Posterior a la búsqueda se realizó la selección de los artículos relacionados con el
tema, lo cual sugirió la delimitación del problema teniendo en cuenta parámetros
tales como características del paciente crónico, agudo, niño, adulto, y otros como
embarazo y HIV. Finalmente se logró definir el problema como: Elaboración de
97
una guía de cuidado de enfermería basada en la evidencia para el paciente
crónico, adulto, en la sesión de hemodiálisis crónica. El paso siguiente fue
determinar qué artículos de la selección cumplían con los parámetros establecidos
anteriormente.
A continuación se hizo la solicitud de los artículos a las distintas bibliotecas de la
ciudad (Hospital de San José, Universidad Javeriana), encontrándose un número
limitado de artículos disponibles. Otra parte de los artículos se obtuvo con la
Asociación Americana de Enfermeras Nefrológicas y BIREME, para un número
aproximado de 72 artículos en distintos idiomas (Inglés, Francés, Alemán,
Coreano, Chino etc.).
Este proceso tomó un tiempo aproximado de seis meses, dado que la mayoría son
publicaciones Norteamericanas, Canadienses y Europeas. A la par con la
obtención de los artículos se realizó la traducción respectiva.
Análisis de los contenidos y calificación de la evidencia
El análisis bibliográfico y la síntesis de la evidencia se realizó en tres meses con la
lectura de cada artículo y su calificación, según los niveles de evidencia
planteados (se toman las normas de calificación de evidencia usadas por la
Asociación de Facultades de Enfermería ACOFAEN y el Instituto de Seguros
Sociales ISS en 1998). Calificación que fue avalada por el asesor temático y
98
metodológico, quienes cuentan con la experiencia en la aplicación de dicha
metodología.
Proceso de construcción de la guía
Conjuntamente con la revisión y análisis se fue elaborando la guía, con un
enfoque preventivo, incluyendo aspectos éticos y legales, teniendo en cuenta los
siguientes aspectos claves en la sesión de hemodiálisis crónica: Revisión de
instalaciones, montaje de la maquina, cebado del circuito extracorpóreo,
preparación del paciente, asepsia del acceso vascular, canulación y conexión del
paciente, monitoreo tanto de los parámetros de la máquina como del paciente,
verificación del cumplimiento de la meta propuesta, administración de
medicamentos intradiálisis, desconexión, desinfección de la máquina y aseo de la
unidad. Esta versión fue evaluada por un experto en el área, a partir de lo cual y
con sus aportes y sugerencias se presenta la primera versión a los asesores.
Redacción del Informe del proyecto
Dentro del cronograma presentado en el anteproyecto se tiene previsto la revisión
por expertos (nacionales e internacionales), tanto enfermeras como nefrólogos, lo
cual está en proceso. Cuando se tengan las correcciones y sugerencias se incluirá
en el documento definitivo.
99
6. RESULTADOS
La enfermera de hemodiálisis es la persona del equipo interdisciplinario encargada
del cuidado y tratamiento centrado en el paciente, la observación del proceso de

100
tratamiento, es consejera del paciente y su familia, da educación para el
autocuidado y la autonomía, coopera, da soporte al equipo multidisciplinario y es
un ente director y organizacional22 teniendo en cuenta estas tareas.
Se presenta a continuación el contenido de la guía basada en la evidencia
científica para el paciente adulto con insuficiencia renal crónica, en tratamiento de
hemodiálisis crónica. Se desglosan a continuación cada una de las actividades de
enfermería que se deben tener en cuenta en cada hemodiálisis.
6.1. REVISAR LAS INSTALACIONES
Es el procedimiento de enfermería por medio del cual se verifica el funcionamiento
de todos los equipos dentro de la unidad, se registra su revisión y se reportan los
posibles fallos.
6.1.1. Cuidado de Enfermería
Al empezar el turno se deben revisar todas las instalaciones y elementos que
intervengan en el desarrollo de la sesión de hemodiálisis crónica, tales como:
22
KÜNTZLE, Waltraud; Job description for the certified nephrology nurse: professional and legal aspects; In EDTNA-
ERCA Journal; Vol 24; N° 1; Jan-Mar 1998.
101
• Funcionamiento de equipos (Maquinas, monitores de signos vitales,
(desfibrilador, bombas de infusión)
• Planta de agua - concentrado
• Fluido eléctrico
• Sistemas de computadoras en red
• Fluido de gases (oxígeno)
• Carro de paro
• Sistemas de ventilación y desagüe
En caso de existir fallas se deben reportar de inmediato al servicio técnico. Si la
falla se presenta durante el procedimiento, este se debe suspender
transitoriamente y colocar al paciente en otra máquina. De no existir la máquina de
reserva (Back up) se debe desconectar al paciente, avisar al médico y tomar
muestras de sangre para electrolitos y nitrogenados y de esta manera saber si el
paciente debe esperar a que se resuelva el problema o puede venir en otro turno
con disponibilidad de máquina. (Evidencia grado IV, grado de recomendación C)
6.1.2. Fundamento
• La unidad de hemodiálisis debe contar con: 23
Riñón artificial (máquina para hemodiálisis)

23
FERNANDEZ, Amparo, Et al; Monitor de Hemodiálisis; En Revista Rol de Enfermería; Rol Utillaje; Vol 14; N° 150;
Febrero; 1991; p. 5, 77-80.
102
Planta de agua (agua desionizada)
Monitores de signos vitales
Desfibrilador
Bombas de infusión
Carro de paro
Sistema de concentrados (bicarbonato)
Sistemas de ventilación y desagüe
• Riñón artificial (máquina para hemodiálisis). El riñón es el principal órgano de
excreción y regulación de sustancias y líquidos del organismo humano.
Cuando su funcionamiento falla, en la sangre se produce un aumento de agua
y de aquellas sustancias que debieran ser eliminadas a través del mismo,
(electrolitos, urea, etc.). Para suplir parte de sus funciones existen varios
métodos de depuración extrarenal, dentro de los cuales encontramos la
hemodiálisis. Esta consiste en la eliminación de los productos de desecho
circulantes en la sangre por medio del principio físico químico de difusión en el
que dos soluciones, separadas entre sí por una membrana semipermeable,
llegan al intercambio iónico (ósmosis). Se utiliza una membrana artificial que
permite el paso de solutos y agua hasta un cierto peso molecular, sin que se
pierdan las proteínas y elementos formes sanguíneos. 23
210
23
Febrero; 1991; p. 5, 77-80.

103
• El agua utilizada para la hemodiálisis es tomada del agua urbana (potable) sin
embargo esta no puede entrar en contacto directo con la sangre del paciente
debido a sustancias propias que contiene más aquellas que accidental o
intencionalmente le son añadidas para su tratamiento y que originan
problemas clínicos. 10
• Para su utilización requiere pasar por una planta de tratamiento la cual dispone
de filtros de sedimentación de partículas, filtro de carbón activado (absorbe
compuestos clorados y material orgánico), ablandadores (para extracción de
calcio y magnesio), desionizadores (extracción de iones residuales), la osmosis
inversa (extracción de iones), la ultrafiltración y la destilación24.
• El filtro de carbón activado es especifico para eliminar las cloraminas
(causantes de hemólisis), los ablandadores (para eliminar el calcio) y equipos
especializados como el desionizador y la osmosis inversa (que eliminan los
minerales (iones) causantes en su mayoría de problemas relacionados con los
hematíes).
Puesto que los filtros y equipos pueden sufrir contaminación bacteriana deben
hacerse controles bacteriológicos. Se recomienda que el agua para preparar el
líquido de diálisis no tenga mas de 200 colonias por ml.24
24
ACEVEDO, Jairo Et al. Insuficiencia Renal: Diálisis y Transplantes; Grupo de Transplantes Universidad de
Antioquia; Vol I; Primera Edición; Editorial Salvat; Colombia; 1984
104
Cuando falla alguno de estos elementos, el procedimiento puede convertirse en
peligroso para el paciente.
• Para el funcionamiento de la mayoría de estos equipos, se requiere un buen
abastecimiento de energía eléctrica y la existencia de una planta de
emergencia.
• Las maquinas deben estar protegidas con estabilizadores de picos.
• Las maquinas deben estar en optimas condiciones de funcionamiento (que no
presenten errores mecánicos, técnicos y que estén correctamente limpias y
desinfectadas)
• Las fuentes de oxigeno deben estar activas por si se presenta una emergencia.
Los elementos de oxigenoterapia deben ser estériles para cada paciente ya
que una de las complicaciones más frecuentes es la hipoxemia al inicio de la
diálisis (En el 90% de los pacientes su po 2 desciende de 5 a 30 mmHg durante
el procedimiento cuando se utiliza acetato en el líquido de diálisis o
membranas de baja biocompatibilidad, y a esto se suma la pérdida de CO2 en
el líquido de diálisis 8, por lo cual un alto porcentaje de los pacientes puede
necesitar un soporte de oxígeno para minimizar los efectos8
8
105
• Es de suma importancia coordinar la parte de servicio técnico, para el
mantenimiento periódico de los equipos e instalaciones.
• Las fallas encontradas se registrarán para su respectivo control igualmente
deben ser informadas en el cambio de turno de enfermería
6.1.3. Posibles complicaciones
• Fallas eléctricas
• Falta de agua • Conductividad alterada.
• Contaminación del agua • Fallas en los monitores
• Falta de oxigeno • Obstrucciones en los desagües
6.1.4. Prevención
• Establecer protocolos para iniciar cada sesión
• Mantener comunicación directa con servicio técnico
• Diseñar agendas de mantenimiento periódicas
• Llevar registros periódicos de los equipos
106
• Realizar controles periódicos a la planta de tratamiento
6.2. MONTAR LA MAQUINA CON EL CIRCUITO
EXTRACORPÓREO
Es el procedimiento por medio del cual la enfermera arma el circuito extracorpóreo
y lo coloca en la máquina de hemodiálisis siguiendo las especificaciones del
fabricante.
• Seguir atentamente las indicaciones del fabricante
• Mantener técnica aséptica
• Verificar la integridad de los equipos (rotura o deterioro)
• Mirar la fecha de vencimiento o caducidad de los elementos a usar.
• Seguir los protocolos de la institución.
• Revisar las conexiones del circuito para confirmar que los empates estén
correctamente asegurados.
• Utilizar el filtro adecuado para cada paciente.
107
6.2.2. Fundamento
• El control de calidad realizado por las empresas fabricantes, se hace bajo
ciertas condiciones que son especificadas en los manuales de todos los
elementos que se usan durante los diferentes procedimientos; alguna variación
de estas indicaciones exime de responsabilidad al fabricante y puede acarrear
mal funcionamiento de los equipos y sus accesorios.
• Los elementos que se usan son estériles y libres de pirógenos. (Ver fecha de
vencimiento) 10
• Los procedimientos protocolizados permiten establecer indicadores de
calidad25.
• Deben existir los protocolos con el fin de mejorar la calidad y establecer
estándares de manejo.
• La estricta técnica aséptica es esencial en la disminución del riesgo de
contaminación bacteriana del acceso durante el procedimiento de diálisis.
• Filtro adecuado 26
10
25
DIALYSIS (Part 2): HEMODIALYSIS; En Nursing Standards; Continuing Education; Vol 11; N° 23; Feb 1997; p.
48-54
26
DAUGIRDAS, J.T & ING, Tood; Complicaciones en Hemodiálisis; Prescripción de hemodiálisis crónica; Manual de
diálisis; Boston: Little Brown- Mason; 1998.
108
• Contaminación de las líneas
• Conexión invertida de líneas a filtro
• Subdiálisis
• Fuga de sangre
6.2.4. Prevención
• Solicitar, mirar y leer los manuales (instructivos) de todos los elementos y
equipos que se estén usando en el servicio.
• Seguir protocolos institucionales e instructivos de los fabricantes
• Mantener técnica aséptica
• Mantener la atención centrada en el procedimiento
• Al finalizar el procedimiento se debe hacer un nuevo chequeo en busca de
fallas
6.3. CEBAR EL CIRCUITO EXTRACORPOREO
Es el procedimiento por medio del cual se lava el circuito extracorpóreo sacando el
aire y en su lugar se inyecta solución salina normal hasta quedar completamente
lleno y las cámaras tanto arterial como venosa (transductores de presiones y
atrapa burbujas) en sus dos terceras partes.
109
• Cebar con solución salina normal al 0.9% heparinizada (1 Litro)10
• Utilizar un flujo de bomba lento (100ml/min.) para el cebado con 500cc y
aumentar (150-180ml/min.) para el lavado con 500cc restantes.
• Seguir los protocolos establecidos
• Seguir las indicaciones del fabricante
• Verificar el cebado completo del dializador
• Conservar la técnica aséptica
6.3.2. Fundamento
• El cebado del circuito extracorpóreo con solución salina y heparina, busca
barrer los residuos tóxicos del óxido de etileno (ETO) e impregnar de heparina
tanto las líneas como la membrana para evitar una reacción alérgica y la
coagulación de la sangre en el sistema.10
10
10
110
• La solución indicada para el cebado es solución salina normal (0.9%) por ser la
más fisiológica. Es de suma importancia verificar que sea esta solución ya que
al iniciar la hemodiálisis, parte o todo el contenido del circuito puede inyectarse
al paciente (esto depende de la técnica de conexión: abierta o cerrada) con sus
respectivas consecuencias.
• El volumen de cebado recomendado es de 1000 c/c. Se inicia con 500 el
cebado y cuando ya esta lleno el circuito se utilizan los 500cc restantes
drenando la solución que está en el circuito. Se pone a recircular para hacer el
lavado del óxido de etileno (ETO) a flujo de bomba de 150-180 ml / m. 10
• La cantidad de heparina y la solución salina utilizada para el cebado del
dializador y las líneas depende de las características de la membrana del
dializador, de las necesidades del paciente y de las recomendaciones del
fabricante10
• Las burbujas de aire en el dializador disminuyen la superficie de contacto de la
sangre con la membrana, lo que puede ocasionar una disminución de la
calidad de la diálisis.
10
111
• Una cantidad de aire inadvertidamente pasada al paciente por vía arterial o
venosa puede ocasionar una embolia aérea pudiendo llevar al paciente a la
muerte. 27
• La técnica aséptica es indispensable para evitar la contaminación interna del
circuito. 28
• El óxido de etileno (ETO) es la sustancia utilizada en el proceso de

10
esterilización, el cual si no se extrae, causa una reacción de
hipersensibilidad y puede llegar hasta el shock anafiláctico.
• Si se colocan flujos altos durante el cebado la impregnación de la membrana
no es suficiente como para barrer el oxido de etileno (ETO) y prevenir la
coagulación.
• Utilización de solución equivocada
• Reacción anafiláctica del paciente (Síndrome de primer uso)
27
CHILVERS, Michael; Cerebral air embolism following a small volume of air inadvertently injected via peripheral
arterial cannula, Case Report; En The Internet Journal of Anesthesiology; Vol 3; N° 1; 1999.
210
28
PONS, Rosa, et al; Nursing Protocol for Manipulation of haemodialysis Catheters. En EDTNA-ERCA Journal; Vol
22; N° 4; Oct-Des 1996.

112
• Embolia aérea
• Coagulación del circuito
• Subdiálisis
6.3.4. Prevención
• Verificar siempre el nombre y composición de las soluciones antes de
conectarlas al circuito al igual que su fecha de vencimiento.
• Heparinizar la solución según instrucciones del fabricante y necesidades del
paciente.
• Realizar el cebado con bajos flujos de bomba (150 – 180 ml / min.)
• Revisar y confirmar que el cebado haya dejado el circuito sin burbujas de aire.
• Vigilar que las cámaras atrapaburbujas se encuentren llenas en sus dos
terceras partes.
• Mantener la atención centrada en el procedimiento.
• Seguir protocolos institucionales.
• Al finalizar el procedimiento se debe hacer un nuevo chequeo en busca de
fallos.
6.4. PREPARAR AL PACIENTE
113
Es el procedimiento por medio del cual la enfermera realiza una valoración inicial
clínica objetiva y subjetiva del paciente, con el fin de obtener datos que puedan
ayudar en la programación de la sesión, teniendo en cuenta el estado clínico del
paciente y de este modo prevenir complicaciones.
Valoración de enfermería pre-diálisis
Datos subjetivos
• Anamnesis
Datos objetivos
• Examen físico
 Valoración cefalocaudal
 Control de signos vitales (Presión Arterial, Frecuencia Cardíaca,
frecuencia respiratoria y temperatura corporal)
 Control de peso
• Exámenes de laboratorio según los protocolos de la unidad.
• Vincular a la familia en el tratamiento, teniendo en cuenta su opinión
y observaciones.
• Durante la valoración se puede dar educación sobre aspectos
relacionados con el autocuidado (cuidado del acceso vascular, control de
líquidos, nutrición, etc.).
• Motivar al paciente a participar en su cuidado.

114
• Permitir que el paciente exprese sus sentimientos. No hacer juicios,
ni comentarios acerca de su comportamiento.
• Solicitar valoración por el miembro del equipo multidisciplinario que
requiera.
6.4.2. Fundamento
• La valoración previa del paciente da a la enfermera las pautas para programar
los cuidados de enfermería durante la sesión de hemodiálisis, y prevenir las
posibles complicaciones que pueden suceder.
• Interrogar al paciente en busca de signos y síntomas como:
♦ Dolor ♦ Sangrados
♦ Fiebre ♦ Alergias
♦ Fatiga ♦ Convulsiones
♦ Anorexia ♦ Cirugías previas o
♦ Nauseas programadas
♦ Vómito ♦ Depresión
♦ halitosis ♦ Paresias o parestesias
♦ Medicamentos
115
• La observación cuidadosa del paciente le da información al profesional sobre
edemas, disnea, hematomas, equímosis, alteraciones en la piel, estado
nutricional, anemia, limitación de la actividad, colaboración del paciente y en
ocasiones, el estado de animo.
• La comunicación con el paciente y familia o acompañante nos facilita una
información mas a fondo de las condiciones del paciente.
• Un acercamiento holístico en el cuidado de enfermería debe incluir la familia
del paciente.
• La enfermera debe ayudar a la familia a ganar un alto nivel de adaptación para
aprender de las experiencias críticas.
• La enfermedad renal avanzada, es una enfermedad devastadora que
compromete todos los aspectos del funcionamiento físico y emocional29
• El paciente debe tener un conocimiento completo de su complejo régimen
terapéutico. Por lo tanto la enseñanza al paciente es uno de los aspectos más
vitales en el plan de cuidado 23 29

23
Febrero; 1991; p. 5, 77-80.
29
STOKES, Roberta. Clinical Consult; Teaching During Dialysis Part II. En ANNA Journal. Vol 18 N° 5; October1991
116
• La carencia de motivación en el paciente con enfermedad renal avanzada
puede ser un resultado directo de la dificultad de ajustarse a la enfermedad.
Para que la motivación sea promovida y reforzada, el paciente debe ver el
beneficio del aprendizaje en su calidad de vida. 29
• El estado emocional del paciente es visiblemente afectado con el diagnóstico
de enfermedad renal en estadio terminal.29
• La negación es uno de los comportamientos más prominentes con los que el
paciente hace frente a la nueva situación, y una de las manifestaciones más
comunes de esto, son los cambios en el comportamiento (agresividad,
mutismo, llanto) y el no cumplimiento del régimen terapéutico (ingesta excesiva
de líquidos, inasistencia a la diálisis entre otras) 29
• La presencia de signos alterados indica patología concomitante.
• La ingesta de medicamentos especialmente los antihipertensivos antes de la
hemodiálisis pueden inducir hipotensión durante la sesión. Al igual que la
administración inadecuada de estos puede hacer que el paciente presente
trastornos de su presión y de esta manera afectar su tratamiento dialítico.
29
117
• La valoración del peso prediálisis informa el estado volémico del paciente, si
está con sobrecarga de líquidos, la conducta a tomar es programar
ultrafiltración en la maquina sin ocasionar problemas al paciente. 30
• Hipotensión arterial al iniciar el • Shock hipovolémico
procedimiento • Edema pulmonar
• Sobre anticoagulación • Calambres musculares
• Hemorragias • Arritmias cardíacas
• Disbalance hidroelectrolítico
6.4.4. Prevención
• Realizar una completa y cuidadosa valoración del paciente antes de iniciar el
tratamiento dialítico.
3
GARCIA, Mercedes y MARTINEZ, Manuel; Programación adecuada de la pérdida de peso y extracción de
líquidos en diálisis; En Revista Cubana de Enfermería; Mayo-agosto 1995; sp

118
• Interrogar al familiar o acompañante para completar la información y planear
los cuidados de acuerdo a las necesidades del paciente.
• Realizar el Kt/V de cada paciente según lo establecido en cada unidad y de
esta manera valorar la efectividad de la adecuación.
6.5. PROGRAMAR LOS PARAMETROS EN LA MAQUINA
Procedimiento por el cual la enfermera establece las pautas del tratamiento,
teniendo en cuenta la valoración previa del paciente, la condición clínica y los
exámenes de laboratorio.
• Preparar la anticoagulación
• Establecer el tiempo de la sesión
• Programar la ultrafiltración del paciente según sus condiciones clínicas,
teniendo en cuenta el peso seco30.

323
Febrero; 1991; p. 5, 77-80.
30
GARCIA, Mercedes y MARTINEZ, Manuel; Programación adecuada de la pérdida de peso
y extracción de líquidos en diálisis; En Revista Cubana de Enfermería; Mayo-agosto 1995; sp
119
• Observar que la conductividad del liquido de diálisis se encuentre dentro de los
parámetros adecuados (13.5 – 14.5)
• Establecer el flujo del dializante, teniendo en cuenta el dializador
• Revisar los buffer para el equilibrio ácido-base.
• Observar que la temperatura del liquido de diálisis se encuentre dentro de los
parámetros adecuados (35.5°C - 38°C)
6.5.2. Fundamento
• La máquina de hemodiálisis o monitor de hemodiálisis es un "aparato",
mecánico y electrónico, con carcasa de material lavable, no inflamable que
funciona conectándolo a la red eléctrica. 23
• Consta de dos partes integradas:
 Monitor del circuito extracorpóreo.
 Monitor del líquido de diálisis
• Está formado por una o dos bombas peristálticas que extraen la sangre del
enfermo. Dispone de una alarma de presión arterial que se activa cuando el
flujo no es el establecido. Lleva también incorporada una bomba de infusión
continua de heparina y un detector de aire que pinza la línea venosa ante la
presencia de burbujas en su interior. 23

2
23
Febrero; 1991; p. 5, 77-80.
120
• El monitor del líquido de diálisis consta de diferentes bombas y circuitos
internos que permiten la elaboración y control del líquido dializante. Los
distintos módulos de que dispone facilitan la programación y modificación de
los distintos parámetros en función de las horas que dure el tratamiento. 23
• En el circuito interior un sistema complejo de microprocesadores automatiza
las funciones seleccionadas. Tras la puesta en marcha, se inicia la entrada de
agua desionizada por el tubo conectado al depósito central hasta el recipiente
calentador; aquí se produce la mezcla proporcional con el líquido concentrado
depositado, paralelamente, por la bomba succionadora que lo extrae del
envase comercial. Válvulas unidireccionales se encargan de controlar la
dosificación de ambos (concentrado y agua). Alcanzada la temperatura
programada, el agua se desplaza hacia la bomba desgasificadora y de ésta a
la cámara de balance volumétrico donde se miden los flujos de entrada y de
salida. 23
• La solución final atraviesa los sensores de electrolitos (conductividad) y
temperatura, entrando en el dializador por el extremo venoso del circuito de
sangre, donde se realiza el intercambio osmótico entre el plasma y el líquido de

23
diálisis.
23
Febrero; 1991; p. 5, 77-80.
121
• Debido a la complejidad de las tarjetas microprocesadoras, se precisa de
revisiones permanentes por un técnico especializado y cambios periódicos de
las piezas defectuosas. 23
• El anticoagulante se requiere en la hemodiálisis para prevenir la coagulación
sanguínea extracorporea su acción se centra en la intensificación del efecto de
la antitrombina III. 31 32
• El anticoagulante mas usado es la heparina que inactiva la trombina y el factor
X. 33
• Al entrar en contacto la sangre con la superficie de la membrana se produce
de inmediato la absorción de proteínas en la membrana, lo que atrae las
células sanguíneas y origina la agregación plaquetaria y de leucocitos,
liberando sustancias tromboplásticas que la estimulan más. Como
consecuencia, aparecen los microtrombos y se produce la activación intrínseca
de los mecanismos de coagulación33
31
SELLARES, Victor Lorenzo; Manual Nefrología: diálisis y transplantes. Editorial You & us S.A.; Madrid-España;
1998.
32
LEVINE, David; Cuidados del Paciente Renal; Segunda edición; Editorial Interamericana; Mexico; 1993
3
33
LLACH, Francisco y VALDERRABANO, Fernando; INSUFICIENCIA Renal Crónica: Diálisis y Transplante;
Ediciones Norma S.A.; España; 1990.
122
• La dosis usual es de 50 u/kg. de peso para el bolo inicial y de 500-1000 u/ hora
para la infusión durante la sesión. En pacientes que reciben Eritropoyetina
(EPO), la dosis inicial se puede aumentar a 75 u/Kg.33
• Como cada paciente tiene una sensibilidad y respuesta distinta a la heparina,
es conveniente calcular la dosis adecuada para cada uno. 33 34
• La infusión suele detenerse 30-60 minutos antes de terminar la diálisis.
• Es importante saber los tiempos de coagulación basales de los pacientes para
minimizar los problemas de coagulación del acceso o de los dializadores.34
• Régimen sin heparina: se emplea en pacientes con hemorragia activa,
contraindicaciones al anticoagulante o en riesgo considerable de hemorragia.
En este régimen se irriga el circuito extracorporea con solución salina y
heparina sin infundirla al paciente. Después de comenzar la diálisis se
requiere la irrigación periódica con 300ml de solución salina cada 15 minutos.32
En este régimen se requieren flujos altos para evitar la coagulación del circuito
no es recomendado en catéteres y accesos que no aporten buen flujo. 32

3
34
TERRY, Carol. Clinical Consult; Administering a Heparin Loading Dose. En ANNA Journal; Vol 19 N° 4; August
1992
32
34
TERRY, Carol. Clinical Consult; Administering a Heparin Loading Dose. En ANNA Journal; Vol 19 N° 4; August
1992
123
• Durante la hemodiálisis ocurren simultáneamente dos procesos físicos: la
32
difusión y la ultrafiltración.
• La ultrafiltración o transporte convectivo, es el movimiento masivo de un
solvente a través de la membrana impulsado por gradientes de presión
hidrostática.
• Los gradientes de presión involucrados en este proceso son: el gradiente del
liquido dializante y el de la sangre que ejercen presiones a través de la
membrana y determinan la presión transmembrana (PTM)
• La presión transmembrana o PTM es la diferencia de presión hidrostática en el
interior del dializador, a través de la membrana, entre el lado de la sangre y el
lado del dializado.32
• Cada filtro dentro de sus especificaciones tiene el KUF (indica la permeabilidad
de una membrana al agua y se define como: numero de mililitros que pueden
transferirse a través de la membrana por cada milímetro de mercurio de
Presión transmembrana en una hora. 32
• La ultrafiltración (UF) es el proceso mediante el cual el agua (con electrolitos)
pasa a través de la membrana del dializador, como resultado neto de las
diferencias en la presión osmótica entre la sangre y el líquido de diálisis. Para
32
124
una presión osmótica dada, cuanto mayor sea la presión transmembrana, más
rápida será la ultrafiltración.
• La ultrafiltración se programa de acuerdo a la valoración previa hecha por la
enfermera, según las condiciones del paciente.
• La ultrafiltración debe ser moderada especialmente en pacientes que toman
antihipertensivos porque la UF puede potenciar los efectos farmacológicos y
producir hipotensiones severas. 10
• La UF de la primera sesión debe ser cuidadosamente programada de acuerdo
a las circunstancias del paciente. 35
• Se debe procurar la extracción de líquidos necesario para que el paciente se
mantenga en su peso seco o peso sin edemas, que le permita una mejor
calidad de vida 30
• En todas las técnicas de hemodiálisis, se programa en el monitor el flujo
sanguíneo adecuado para conseguir la limpieza de las sustancias tóxicas y

10
35
30
líquidos en diálisis; En Revista Cubana de Enfermería; Mayo-agosto 1999.
125
ultrafiltración o extracción de líquidos que permita hacer perder a cada
paciente, la ganancia de peso que acumula en su organismo en el periodo
interdialítico y durante la propia sesión.
• La extracción excesiva de líquidos puede causar problemas intra e ínter diálisis
(hipotensión, calambres, vomito, taquicardia, angina de pecho, infarto del
miocardio y paro). Igualmente, la falta de extracción de líquidos puede
producir (fatiga, hipertensión, edema agudo de pulmón, cefaleas, edemas,
pericarditis y falla cardiaca). Estas complicaciones pueden poner en peligro la
vida de los pacientes, lo cual origina ingresos hospitalarios y aumento del
número de medicamentos que deben tomar habitualmente.30
• Un buen método de programación de la ultrafiltración hace que se
disminuya el riesgo de complicaciones intra y extradialíticas, elevando la
calidad de vida del enfermo renal.30
• El conocer con precisión el peso seco en que debe quedar cada paciente
post-diálisis y el empleo de un buen método científico de programación que
permita extraer con exactitud el volumen o peso (Ultrafiltración) deseado,
disminuye el riesgo de complicaciones intra y extra dialíticas elevando la
calidad de vida del enfermo renal. 30

30
líquidos en diálisis; En Revista Cubana de Enfermería; Mayo-agosto 1995
126
• El tiempo de la sesión de diálisis depende de las condiciones del paciente
(peso, talla, edad, sexo, Función Renal Residual) que nos da la pauta para la
prescripción del tratamiento o K.T/V.
• De acuerdo al K.T/V obtenido para cada paciente se determina el tiempo
de diálisis que oscila entre 3 y 6 horas, siendo el mas común 4 horas.
• Cuando se va a iniciar una diálisis de primera vez, el tiempo no debe ser
mayor a 2 horas para evitar el síndrome de desequilibrio osmolar. El síndrome
de desequilibrio ocurre por efecto de descenso de la urea plasmática que
cursa con aumento en la presión de Líquido cefalorraquídeo, debido a que la
urea de este no desciende a la misma velocidad que lo hace la urea
plasmática durante la hemodiálisis. Por esta razón el líquido cefalorraquídeo
se torna hiperosmolar y crea un gradiente de presión osmótico que da lugar al
paso de agua y plasma al líquido cefalorraquídeo y edema cerebral.
• Otras posibles causas del síndrome de desequilibrio son el descenso del
bicarbonato en el líquido cefalorraquídeo, acidosis, hiponatremia e
hipoglicemia. 33
33
127
• Dosis de hemodiálisis: la dosis de hemodiálisis que esta dada por el
tiempo de tratamiento (sesión), tipo de membrana dializadora (filtro) y
aclaramiento de solutos (flujo de bomba, flujo del liquido dializante, tiempo de
diálisis) es el determinante modificable más importante de sobre vida en los
pacientes con enfermedad renal terminal.36
• La subdiálisis o diálisis inadecuada, no solamente acorta la sobre vida, sino
que conduce a mal nutrición, anemia y deterioro funcional, resultante en
frecuentes hospitalizaciones que aumentan los costos del cuidado de salud.
Sin embargo, esta subdiálisis a menudo no se detecta a menos que sea
severa y prolongada, por lo tanto la dosis dada de diálisis debe ser medida
regularmente.36
Características de subdiálisis
Clínicas: Anorexia, nausea o vomito, neuropatía periférica, debilidad, deterioro del
estado de alerta, pericarditis, ascitis, perdida de peso persistente no explicada,
retención de líquidos e hipertensión.36

36
IFUDU, Onyekachi; Current Concepts; Care of Patients Undergoing Hemodialysis; En The New England Journal of
Medicine; October 8 1998; p. 1064-1062.
3
36

128
Químicos: Una rata de reducción de urea menor del 65%, la rata de reducción de
la urea es la reducción porcentual en la concentración de nitrógeno ureico
sanguíneo durante una sesión de diálisis.36
Un kt/v menor de 1,2: El kt/v es un modelo matemático dimensional para
cuantificar la dosis de diálisis, donde k: es el aclaramiento de urea del dializador
(fabricante), t: es el tiempo del tratamiento de diálisis y v: es el volumen de
distribución de la urea. 36
Albúmina: Bajas concentraciones de albúmina sérica menores de 4 gr por
decilitro, este valor puede señalar también mal nutrición.36
BUN: Concentraciones de nitrógeno ureico sanguíneo pre-diálisis bajas, menores
de 50 mg por decilitro.36
Creatinina: Bajas concentraciones de creatinina sérica pre-diálisis: menores de 5
mg por decilitro.36
Anemia: Anemia persistente a pesar de terapias con eritropoyetina es decir
hematocrito menor que 30%.36
129
• La conductividad refleja el contenido iónico y la osmolaridad del liquido de
diálisis debe mantenerse entre 13 y 15 milisiemens (usualmente en 14) debe
existir un sistema de alarma y control permanente que funcione
automáticamente y detenga el suministro de liquido o lo desvíe hacia el
drenaje cuando la conductividad se aleje de los limites señalados.
• Por debajo de 13 milisiemens el paciente puede hacer hiponatremias,
desequilibrio e hipotensión. Por encima de 15 milisiemens puede hacer
hipernatremias desequilibrio e hipertensión. 33
• Flujo del liquido dializante: el flujo de liquido genera presión negativa sobre la
membrana y es un condicionante de la Presión transmembrana y la
ultrafiltración.
• El flujo del líquido dializante usual en una hemodiálisis corriente es de 500 ml /
min. 32
33
32
130
• Es importante la presencia de alarmas para detectar la presencia de presiones
no deseadas. 10
• Bufer son los sistemas de amortiguación de la acidosis del paciente y forman
parte de la composición del liquido de diálisis entre los cuales se encuentran el
acetato y el bicarbonato. El bicarbonato es el mas utilizado puesto que reduce
los síntomas adversos y las complicaciones a diferencia del acetato. Su
concentración en el liquido suele ser de 35 meq/l.
• Temperatura: la temperatura del liquido de diálisis debe estar entre 36 y 37
grados.
Posibles complicaciones
• Desequilibrio hidroelectrolítico • Desequilibrio ácido básico
• Hipotensión • subdiálisis
• Arritmias cardiacas • Retrofiltración
• Coagulación del circuito • Síndrome de desequilibrio(en
extracorporeo primera diálisis)
• Hemorragias • Hipotermias
• hipertermias
10
131
Prevención
• Seguir los protocolos del servicio
• Seguir especificaciones de los fabricantes de la maquina
• Personal entrenado
• Supervisar el personal en entrenamiento
• Estar atento durante la realización del procedimiento
• Establecer cuidadosamente los parámetros clínicos del paciente según los
datos obtenidos en la valoración
• En casos de primera diálisis tener presente tiempos cortos uso de manitol o
glucosa hipertónica aumento en la conductividad y uso de bicarbonato.
REALIZAR LA ASEPSIA DEL ACCESO VASCULAR
Es el procedimiento por medio del cual la enfermera realiza una desinfección del
área donde se encuentra ubicado el acceso vascular, bien sea una fístula
arteriovenosa interna, un injerto o un catéter.
Cuidado de enfermería:
132
6.6.1.1 cuidados generales
• Valoración del acceso en cada sesión:
* escuchar quejas del paciente
* Condición de la piel alrededor del acceso
* Temperatura de la piel y de la extremidad
* Presencia de secreción, sangrado o eritema
* Presencia de reblandecimiento, endurecimiento o dolor
* auscultar el trill
* tomar temperatura corporal
• Uso de estricta técnica aséptica(especial lavado de manos)
• Material estéril (campo abierto, guantes, gasas, agujas, esparadrapo)para cada
paciente.
• Medidas de bioseguridad (gorro, gafas, tapabocas, bata, guantes)
6.6.1.2. Cuidados específicos con fístula arteriovenosa interna
• Si la valoración lo requiere puede estimular la vasodilatación del acceso
utilizando calor local seco o húmedo. 10
• Colocar al paciente cómodo de tal manera que la extremidad portadora del
acceso quede en posición adecuada para la punción
• Desinfección de la piel previamente a la canulación con técnica aséptica.
• Reportar cualquier complicación durante la punción
10
133
6.6.1.3. Cuidados con prótesis sintéticas (PTFE)
• Se siguen las mismas recomendaciones para fístula arteriovenosa con la
diferencia que en este tipo de acceso la desinfección se realizara 10 minutos
antes de la punción y se cubrirá la zona con gasa estéril.
• Aplicar un ángulo de 45º para la punción
• Rotar los sitios de punción
6.6.1.4. Cuidados específicos con catéter
• Colocar mascarilla al paciente
• Verificar la posición del catéter (intacto o desplazado)
• Cambio de apósito en cada sesión, valorar las condiciones del apósito, limpio,
seco, con secreción, cantidad, color.
• Asepsia de la piel alrededor del catéter
• Asepsia del catéter con soluciones desinfectantes antes de quitar las tapas de
los puertos.
• Cubrir con apósito estéril el orificio de salida
• Cambio de guantes estériles para realizar el lavado del catéter.
• Con una jeringa estéril aspirar el contenido de heparina que hay dentro del
lumen del catéter
• Con solución salina lavar el catéter internamente
• Cerrar los clamp
• Cubrir con gasa estéril mientras lo conecta al circuito.
134
• Seguir protocolo de cuidado de catéter
• Seguir las recomendaciones de las casas fabricantes37
Fundamento
• Existen dos metas importantes para aquellas enfermeras que proporcionan
cuidados al acceso vascular: prevenir las infecciones e intervenir
tempranamente cuando esta ha sido identificada. 37
• Las medidas de asepsia son más estrictas con la manipulación de catéteres ya
que están colocados en grandes vasos. 10
contaminación bacteriana del acceso durante el procedimiento de diálisis.
• La piel debe prepararse con un antiséptico como povidona o clorexidina. La
yodopovidona es más efectiva cuando se deja secar, mientras que el alcohol
es mejor si se realiza el procedimiento recién aplicado. 37
• La infección en los sitios de punción es rara en FAV mientras que la infección
periprotésica tardía, es un problema grave que puede llevar a la muerte por
endocarditis o embolismo pulmonar séptico. Se detecta por signos
inflamatorios locales, fiebre alta, escalofríos y hemocultivo positivo del mismo
germen cultivado a nivel local. Aunque es mas frecuente la infección por
310
37
THOMAS-HAWKINS, Charlotte; Nursing interventions related to vascular access infections. En Advances in Renal
Replacement Therapy, Vol 3 N° 3; July 1996; p 218-221.
1
135
estafilococo(aureus y epidermidis), también pueden encontrarse
enterobacterias(e.coli). 31 32
• Una gran colonización microbiana de la piel está relacionada con sepsis por
catéteres venosos centrales.37
• Los microorganismos de la piel pueden migrar a través del sitio de salida del
catéter y causar infección de la línea y sepsis. 37
• Los apósitos de gasa seca están recomendados y deben ser usados para la
curación de catéteres venosos centrales como profilaxis contra la infección de
catéteres y sepsis. 37
• Evidencia reciente sugiere un aumento del riesgo de complicaciones
infecciosas con apósitos transparentes comparado con aquellos cubiertos con
apósitos de gasa37
• Está recomendado el uso de la desinfección de los puertos del catéter venoso
central con soluciones bactericidas antes de iniciar y desconectar al paciente
de la hemodiálisis tanto como antes de empatar las líneas. 37
• Kaplowitz y colaboradores mostraron una fuerte correlación entre una pobre
higiene personal e infección del acceso vascular. 37
31
1998.
32
37
136
• La infección del sitio de acceso vascular es una inquietud mayor en los
pacientes febriles debido a que los signos de inflamación a menudo están
ausentes en la infección temprana. 37
• Los antibióticos no deben ser suspendidos en pacientes febriles.
• Aunque el estafilococo aureus es el agente más común de infección en el sitio
de acceso, antibióticos de amplio espectro deben ser administrados
dependiendo de los resultados de los cultivos sanguíneos. 36
• El cuidado del acceso vascular debe ser dado por personal calificado ya que
esto disminuye la incidencia de infecciones por catéter venoso central. La
manipulación del acceso por personal no entrenado aumenta la incidencia de
infecciones. 37
• La valoración de enfermería en cada sesión ayuda a identificar los problemas
tempranamente. 37
• La enfermera de hemodiálisis debe reportar cualquier complicación relacionada
con el acceso, al igual que con el paciente, de forma inmediata. 38
• El acceso vascular es la línea de vida para el paciente en hemodiálisis. 38
37
38
NEAMTU, Doreen; Peripheral Vascular Accesses: A 13-month study of clotting trends and survival; En Journal
CAANT; Vol 1; NN° 1; winter 1991; p. 25-28.
137
• El proceso de mejoramiento continuo de la calidad debe involucrar a todo el
equipo del cuidado de la salud y sólo puede servir para aumentar los esfuerzos
propuestos en prevención de la infección de los accesos vasculares. 37
• Infección local
• Endocarditis
• Septicemia
• Contaminación del personal de salud
6.6.4. Prevención
• Educar al paciente sobre el cuidado del acceso vascular, signos y síntomas
de infección
• Hacer reentrenamientos periódicos al paciente en cuanto a la forma de
reconocer signos y síntomas de infección
• Valorar en forma efectiva al paciente en cada sesión
• Actuar de forma temprana en caso de sospechar o evidenciar la infección
del acceso vascular
• Seguir los protocolos de manipulación de los accesos vasculares.
• Educar al paciente acerca de su higiene personal como factor importante en
la prevención de infecciones
138
CANULAR EL ACCESO VASCULAR
Es la punción e inserción seguida de la aguja en la fístula arteriovenosa del
paciente.
Cuidado de Enfermería
• Revisar los registros de la sesión anterior en busca de comentarios acerca de
la punción
• Explicar al paciente el procedimiento
• Valorar el nivel de dolor para buscar alternativas de manejo y así disminuir su
efecto psicológico usando un indicador (escala) 39
• Valorar el funcionamiento de la fístula (trill, aneurismas, hematomas)38
• Realizar el procedimiento con estricta técnica aséptica38
• Acomodar la extremidad del acceso.
37
38
CAANT; Vol 1; NN° 1; winter 1991; p. 25-28.
39
GERRISH, Martin et al; Quality in practice: Setting a Standard for the Insertion of Fistula Needles. En EDTNA-
ERCA Journal. Vol 22; N° 4; Oct-Dec 1996.
40
MENDELSON, Solomon R. Et al. Centres for disease control. Evaluation of Safety devices for preventing
percutaneous injuries among health care workers during phlebotomy procedures. MMWR. 1997; Vol;46; p.21-25.
139
• Solo si es necesario, aplicar el torniquete por encima de la zona de punción
evitando la compresión excesiva o la escasa
• Utilizar la técnica de canulación establecida por protocolo
• Rotar los sitios de punción 37
• Seguir protocolo de cuidado de fístula arteriovenosa (anexo)
• Asignar personal entrenado en la canulación de fístulas nuevas o difíciles37
• Usar las precauciones universales para manejo de sangre y derivados o de
bioseguridad para evitar accidentes laborales durante la punción.40 45
Fundamento
• El cebado opcional de las agujas se realiza para probar su permeabilidad.
En pacientes con problemas de hipercoagulación puede hacerse un cebado
con solución salina heparinizada. 10
• La incorrecta inserción de la aguja puede llevar al desarrollo de
pseudoaneurismas y hematomas alrededor del acceso que predisponen a la

10
infección
10
45
MINISTERIO DE SALUD NACIONAL, Sangre segura para todos; Decreto 1571 de 1993; Bogotá-Colombia.
140
• La canulación en sitios de infección es un factor de riesgo de infección
10
sistémica
• La compresión excesiva con torniquete, puede colapsar la red vascular y la
escasa compresión puede evitar la localización de las venas. En prótesis

10
vasculares no se usa torniquete
• La punción de la vena arterializada se realiza con un ángulo de 35 a 45
grados en sentido distal (contraflujo sanguíneo) para facilitar el flujo laminar y
lo mas lejos posible de la anastomosis para evitar riesgos.
• La punción venosa se realiza en sentido proximal (a favor del flujo
sanguíneo) en una vena periférica. 10
• Si las punciones se realizan en el mismo tramo es aconsejable que la
punción arterial quede por debajo y separada de la punción venosa para evitar
recirculación. 10
• La rotación de las punciones es fundamental para la duración de la fístula,
variando el pinchazo de 0.5 a 1cm de la punción anterior para evitar
complicaciones a largo plazo (aneurismas, estenosis, sangrados
posthemodiálisis)37
• Las punciones se realizaran de 5 a 10cm de la anastomosis. 10
• La punción cerca de la anastomosis puede lesionar la Fístula Arteriovenosa
10
37
Replacement Therapy, Vol 3 N° 3; July 1996; p 218-221

141
• En los injertos la punción se hace con ángulo de 45 grados o con el bisel
de la aguja hacia abajo. Ambas punciones se realizan a favor del flujo
sanguíneo para evitar el daño de la capa seudoíntima que se forma en las
prótesis. 10
• El cuidado en la fijación de las agujas es para evitar la salida accidental de
las mismas, y la compresión excesiva sobre ella que puede interferir con el
flujo tanto de salida como el de entrada. 10
• Al realizar la punción de la fístula arteriovenosa o del injerto es importante
fijar la aguja muy bien para prevenir la salida involuntaria de la misma.41
• Se recomienda no cubrir el lugar del acceso con nada que dificulte la visión
del personal. 42
• Tal y como se describe en la literatura, la disminución de la presión venosa
en la cámara de goteo (cazaburbujas) ocasionada por el desprendimiento total
de la aguja, no resultará probablemente en una caída de presión lo
suficientemente grande para provocar la alarma de presión,
independientemente del tipo de máquina de diálisis que se esté usando. Esto
significa que quizás no se genere una alarma cuando hay una fuga alrededor
437
CAANT; Vol 1; NN° 1; Winter 1991; p. 25-28.
38
41
LANCASTER, Larry E. (editor). ANNA Core Curriculum for Nephrology Nursing. Third Edition. American
Nephrology Nurses Association. 1995.
142
de la aguja, o cuando esta se desprende del paciente o del conducto de
sangre42
• El personal con mayor experiencia, capacitación y habilidad, tiene menor
cantidad de complicaciones durante las canulaciones. Las primeras punciones
tienen que ser cuidadosas y realizadas por personal entrenado. 37
• La responsabilidad de la vida de las fístulas arteriovenosas internas e
injertos yace en la mayoría de los casos en las enfermeras de hemodiálisis.38
• Los sistemas de alarma de las máquinas de hemodiálisis no están
diseñados para sustituir las funciones y observaciones del personal de
enfermería.42
• Se debe aumentar la supervisión de los pacientes que puedan causar un
desplazamiento de las agujas a causa de movimientos voluntarios o
involuntarios.42
• Es conveniente en las primeras punciones utilizar agujas de calibre menor
(17g-16g).42
42
DELLANNA, F., STIPPEL D., SCHIMITZ, W., BLADAMAS C.A. Seguridad de las máquinas de hemodiálisis:
supervisión del retorno de sangre venosa. In Journal of The American Society of Nephrology. Abstract. Nov. 6: 486. 1995
3
310
27
arterial cannula, Case Report; En The Internet Journal of Anesthesiology; Vol 3; N° 1; 1999.
38
42
4
143
• En una fístula arteriovenosa madura, el calibre de la aguja utilizada varia
10
entre 14g y 16g lo que da un flujo entre 250 y 450 ml
• Los hematomas generan un proceso de cicatrización de la zona afectada lo
cual hace que el tejido se endurezca y estenose el acceso vascular
• Una pequeña cantidad de aire inadvertidamente pasado por una cánula
venosa o arterial puede causar una embolia aérea que puede llevar el
paciente a la muerte 27
• Cuando no se ubica la aguja en el lumen puede lesionar la capa íntima y
muscular de la Fístula arteriovenosa.
• La estenosis se da por lesión vascular parietal, lesión intimal y adherencia
plaquetaria. Esto ocasiona crecimiento de células musculares lisas, y
formación de matriz de colágeno extracelular lo que termina en estenosis y
puede ocasionar trombosis. 31
• La detección temprana de estenosis del acceso vascular en hemodiálisis es
críticamente importante. El flujo sanguíneo optimo a través de un acceso
vascular, maximiza el aclaramiento de los productos de deshecho cuando la
rata de flujo sanguíneo (Qb) prescrita, es mantenida durante todo el
tratamiento hemodialítico. 43
31
1998.
43
BERRY, Cecilia; Detecting Hemodialysis Vascular Access Stenosis: A Tracking Tool; En ANNA Journal; Vol 23 N°
4; August 1996; p. 397-401
4
144
• La trombosis que puede suceder tras la estenosis puede ser detectada por
ausencia de trill o soplo, por lo cual es importante la auscultación antes y
después de la diálisis y por el paciente en los periodos interdialíticos. 31
• Los aneurismas son el producto de la lesión de la pared vascular, la cual se
dilata por la presión de la sangre. Se pueden formar con el tiempo por
punciones repetidas en el mismo sitio. Es por esto que los sitios de punción
deben ser rotados. 31 37
• Las hemorragias ocurren por la punción repetida en el mismo sitio y por la no
rotación de los mismos. 31
• Una enfermera experimentada, aprecia cambios sutiles en la apariencia,
sonido y sensación de la fístula arteriovenosa interna o injerto, y usualmente es
el primer miembro del equipo multidisciplinario, en reconocer el deterioro del
acceso.43
• A pesar de la tendencia a sangrar en los pacientes con uremia y el uso
rutinario de heparina durante la diálisis, la trombosis del sitio del acceso
vascular es común, la trombosis y la infección en un sitio de acceso vascular
da cuenta por cerca del 20 al 62% de todas las hospitalizaciones de pacientes
31
1998.
37
43
4; August 1996; p. 397-401
145
que están bajo hemodiálisis, las fístulas arteriovenosas nativas son injertos
superiores a los injertos de politetrafluoroetileno como sitios de acceso
vascular debido a que su lapso de vida es más largo ya que tiene más baja
incidencia de trombosis e infección, las fístulas arteriovenosas deben ser los
sitios de acceso vascular de elección en todos los pacientes quienes están
bajo hemodiálisis.36
• Se asume que la inserción de una aguja para fístula arteriovenosa es doloroso,
y en mayor medida, en pacientes que viven con significativo efecto de
tolerancia a la hemodiálisis. Monitoreando de cerca el nivel de dolor en cada
sesión se podrían identificar problemas relacionados y buscar alternativas39.
• Usar una escala para valorar el dolor (escala análoga) hace que el paciente se
sienta que está involucrado en el tratamiento y que se tiene en cuenta su
sentimiento y necesidad de confort39.
• La escala es útil para valorar la satisfacción del paciente y el éxito de los
estándares de enfermería39.
• La escala es una vía efectiva para valorar el uso y la necesidad de un
anestésico o analgésico local 39.

36
39
43
4; August 1996; p. 397-401
3
146
• Se debe sopesar la opción de administrar un analgésico tópico o local previo a
la punción para aliviar en alguna medida el dolor de pacientes con un umbral
de dolor demasiado lábil39.
• Rotar los sitios de punción ayuda en el manejo del dolor39.
• Se deben llevar registros periódicos (cada sesión) del estado del acceso, con
el objeto de detectar posibles problemas y prevenir complicaciones
relacionadas.43
• Medidas tales como la aplicación de las precauciones universales para el
manejo de sangre y derivados, además de la asignación de máquinas para
pacientes seropositivos (Distintos serotipos de hepatitis B y C y HIV) y el
entrenamiento continuo del personal, son efectivas para controlar la
diseminación de enfermedades 44.
39
340
43
4; August 1996; p. 397-401
44
CERRAI, T Et al; Universal precautions and dedicated machines as cheap and effective measures to control HCV
spread. En EDTNA-ERCA Journal; Vol 24; N° 2; Apr-Jun 1998.
147
• El 68% de los accidentes por punción accidental en el personal de la salud
corresponde a enfermeras. 40
• El personal de salud se ve expuesto permanentemente a la contaminación con
diversos patógenos en diferentes actividades realizadas a diario; uno de los
más frecuentes es la flebotomía (punción de un acceso vascular), y representa
una de las causas más relacionadas con punciones percutáneas
accidentales.40
• Se debe hacer seguimiento serológico a todos los pacientes que estén inscritos
en el programa de hemodiálisis cualquier hallazgo de seroconversión (pasar de
no reactivo a reactivo en la prueba de antígenos y anticuerpos) se debe
registrar y notificar a la unidad epidemiológica correspondiente45.
• Hematoma del sitio de punción • Aneurisma del acceso vascular
• Embolia aérea • Hemorragia en el sitio de punción
• Estenosis del acceso vascular • Contaminación del personal de la
• Trombosis del acceso vascular salud que labora en la unidad.
• Subdiálisis por estenosis del
acceso
40
45
148
Prevención
• No puncionar zonas infectadas 10 37
• Utilizar la aguja adecuada dependiendo de las características de la fístula
• No puncionar cerca de la anastomosis de la fístula10
• Rotar los sitios de punción 39
• Seguir los protocolos de canulación
• Designar personal experto para la canulación de fístulas nuevas o difíciles

37
• Mantener la estricta técnica aséptica en el procedimiento y las medidas de
bioseguridad.44
• Dar educación al paciente sobre cuidados de la fístula arteriovenosa
(anexo)29
10
37
39
329
44
CERRAI, T Et al; Universal precautions and dedicated machines as cheap and effective measures to control HCV
spread. En EDTNA-ERCA Journal; Vol 24; N° 2; Apr-Jun 1998.
4
149
• Usar adecuadamente el torniquete de manera que no haga mucha presión
sobre el miembro portador de la fístula
• No presionar la fístula arteriovenosa con las cintas de fijación
• Aplicar los cuidados especiales en caso de injerto
• Purgar la línea de la aguja
• Cerrar los clamp tan pronto como haya purgado la línea de la aguja
• Lavar con solución salina si la conexión no es inmediata.
• Evitar el paso de aire.
CONECTAR EL ACCESO VASCULAR AL CIRCUITO
EXTRACORPOREO
Es la actividad por medio de la cual la enfermera conecta el circuito extracorporeo
al acceso vascular del paciente y pone en marcha la máquina de hemodiálisis con
los parámetros previamente establecidos.
La conexión puede ser abierta o cerrada.
Conexión abierta: la línea arterial del circuito extracorporeo, se conecta al puerto
arterial del acceso del paciente, y la línea venosa se deja drenando la solución del
circuito en una bolsa estéril.
Conexión cerrada: Se conectan ambas líneas (arterial y venosa) al acceso
vascular del paciente sin dejar drenar la solución en ningún recipiente.
150
Cuidado de enfermería
6.8.1.1. En conexión abierta
• Explicar el procedimiento al paciente
• Usar técnica aséptica
• Seguir los protocolos
• Desinfectar los puertos del catéter o las líneas de la fístula antes de empatar
las líneas.
• Conectar la línea arterial del circuito con el extremo (puerto) arterial del acceso
vascular
• Conectar la línea venosa a la bolsa de drenaje.
• Revisar el circuito para comprobar la ausencia de aire
• Abrir el clamp de la línea arterial del circuito extracorporeo al igual que el de la
línea venosa.
• Dar inicio con bomba a bajo flujo (entre 50 y 100 ml / min.)
• Observar la entrada de sangre al circuito y la respuesta del paciente
• Realizar la heparinización (ver anexo)
• Parar la bomba y clampear la línea venosa cuando esta se torne de color
rosado.
• Conectar la línea venosa al extremo venoso del acceso vascular
• Asegurar los empates de las líneas a los puertos del acceso
151
• Revisar nuevamente el sistema y las conexiones.
• Desclampear la línea venosa
• Verificar la programación de parámetros
• Dar inicio a la bomba en flujo (50-100ml) y subirlo gradualmente hasta donde
permitan los parámetros de presiones y el acceso del paciente. Lo ideal es que
este por encima de 300ml/min. Excepto en catéteres (hasta 250ml/min.)
• Dejar la maquina funcionando con todas las alarmas verificando que los
parámetros de control son normales
• Revisar la fijación de las agujas y las líneas comprobando que están libres de
tracciones y acodaduras.
• Dar educación al paciente acerca de los cuidados con el acceso vascular.
• Dejar cómodo al paciente.
6.8.1.2. En conexión cerrada
• Desinfectar los puertos del catéter o las líneas de la fístula antes de empatar
las líneas. 37
• Revisar el circuito para comprobar la ausencia de aire.
• Conectar ambas líneas arterial y venosa, con el extremo correspondiente del
acceso vascular
152
• Abrir el clamp de la línea arterial del circuito extracorporeo al igual que el de la
línea venosa
• Dar inicio a la bomba en flujo (50-100ml) y subirlo gradualmente hasta donde
permitan los parámetros de presiones y el acceso del paciente
• Observar la entrada de sangre al circuito y la respuesta del paciente
• Realizar la heparinización
• Verificar la programación de parámetros (tiempo de tratamiento, flujo de
bomba, conductividad)
• Dejar la maquina funcionando con todas las alarmas verificando que los
parámetros de control son normales
• Revisar la fijación de las agujas y las líneas comprobando que están libres de
tracciones y acodaduras.
• Dar educación al paciente acerca de los cuidados con el acceso vascular y
motivarlo en su autocuidado.
• Dejar cómodo al paciente.
Fundamento
• El paciente debe tener un conocimiento completo de su complejo régimen
terapéutico. Por lo tanto la enseñanza al paciente es uno de los aspectos más
vitales en el plan de cuidado29.
210
153
contaminación bacteriana del acceso durante el procedimiento de diálisis. 37
• Los microorganismos de la piel pueden migrar a través del sitio de salida
del catéter y causar infección de la línea y sepsis. 37
• La manipulación de los accesos vasculares de todo tipo, debe estar limitada
al personal de enfermería de hemodiálisis 46
• Se ha observado un aumento de las bacteremias relacionadas con
catéteres para hemodiálisis en períodos en los cuales hay presencia de
personal no experimentado en las salas de hemodiálisis. 46
• Los puertos del catéter son focos de infección porque están en contacto con
la piel, en el momento de la conexión, los microorganismos pueden ser
arrastrados hacia el paciente. 37
• La rotura de catéteres, la desconexión de piezas y los sistemas de infusión
prebomba son las causas mas frecuentes de entrada de aire.
• Una pequeña cantidad (5ML) 10

de aire inadvertidamente pasado por una
cánula venosa o arterial puede causar una embolia aérea que puede llevar el
paciente a la muerte. 27
29
37
46
VANHERWEGHEM, Jean-Louis; Infections associated with subclavian dialysis catheters: The key role of nursing
training; En Nephron; Vol 42; 1986; p. 116-119.
10
27
arterial cannula, Case Report; En The Internet Journal of Anesthesiology; Vol 3; N° 1; 1999
154
• La respuesta del paciente a la entrada de aire (embolia aérea) varia con la
posición, si esta sentado puede presentar un accidente cerebrovascular, si
esta en decúbito, puede ocurrir un fallo cardiaco y síntomas respiratorios. 31
• Los signos inmediatos son:
Disnea repentina, agitación, cianosis paro respiratorio y perdida de la
conciencia.
La auscultación cardiaca revela un ruido debido a la espuma formada en el
corazón. 32
• El inicio de la hemodiálisis con bajo flujo previene la descompensación
hemodinámica del paciente.
• Las conexiones del circuito extracorporeo al acceso del paciente deben
ajustarse bien para evitar la entrada de aire al sistema y las fugas de sangre
lo mismo que los puertos de administración de medicamentos del circuito
deben estar bien cerrados.
• La enfermera no puede retirarse del lado del paciente hasta no estar segura
que la hemodiálisis arrancó bien y que el paciente queda cómodo y estable
hemodinámicamente.
enfermería.42
31
1998.
32
42
155
• La enfermera debe ayudar al paciente a alcanzar la fase de aceptación,
ofrecer consejería, escuchar y alentar la independencia y la aceptación. La
enfermera debe reconocer que una aproximación en equipo, permite la
intervención de expertos, que combinados con el personal de enfermería,
proporcionan soporte al paciente durante su permanencia en la terapia. 47
• Contaminación del circuito • Hemorragias en el sitio de punción
• Embolia aérea • Sobrecarga de líquidos
• Fugas de sangre • Edema pulmonar
Prevención
• Mantener centrada la atención en el procedimiento
• Revisar el sistema en busca de presencia de aire
• Revisar los empates en busca de sitios problema
• Ajustar bien las conexiones
• Verificar la dosis de heparina que requiere el paciente
47
ORMANDY, Paula. Dialysis. Part 2. Hemodialysis continuing education. In Nursing Standards. Royal College of
Nursing. Great Britain. Vol 11. N° 23. 1997. P48-45
156
• Tener en cuenta las condiciones del paciente antes de administrar la heparina
• Valorar el estado del paciente antes hacer conexión cerrada.
6.9. CONTROL DE PARÁMETROS DE LA MAQUINA
Es el procedimiento mediante el cual la enfermera verifica los parámetros de la
máquina, y su buen funcionamiento. Identifica posibles fallos. Establece las
alarmas y las activa de manera que el procedimiento sea controlado.
• Supervisar frecuentemente (cada 30 min.) Los parámetros de ultrafiltración,
presión transmembrana, presión venosa, presión arterial, flujo de bomba,
conductividad, cantidad de concentrado y condiciones del circuito
extracorporeo.
• Atender y resolver las alarmas en el menor tiempo posible.
6.9.2. Fundamento
157
• Los sistemas de alarma de las máquinas de hemodiálisis no están diseñados
para sustituir las funciones y observaciones del personal de enfermería42
• Para conseguir una buena calidad de la sesión y un buen estado del paciente
es fundamental el seguimiento de la misma por parte del personal de
enfermería.
• Los parámetros del monitor que intervienen en la diálisis deben controlarse
periódicamente procurando que se mantengan constantes, ya que las
variaciones mantenidas de algunos de ellos influirá directamente sobre la
calidad de la diálisis 23
• Según se desarrolle la sesión y teniendo en cuenta el estado del paciente, así
como sus síntomas, se podrán reprogramar los parámetros iniciales.
• Siempre que se produzca un cambio en los parámetros, debe ser registrado en
la historia indicando la razón. 10
• La supervisión de la ultrafiltración sirve para ver el acumulado que lleva, de la
cantidad de liquido extraído al paciente y a su vez compararlo con el estado
general y hemodinámico del paciente.
• Un riesgo de oclusión en el sitio de acceso vascular puede ser revelado por el
hallazgo de una presión venosa alta. O presión arterial baja. 36

423
Febrero; 1991; p. 5, 77-80.
42
2
10
3

158
• Es muy importante verificar que el flujo de bomba sea adecuado por que de
ello depende la eficiencia de la diálisis en lo posible se recomiendan flujos por
encima de 300ml/min.
• Cada vez que la máquina reporta una alarma, el tiempo de diálisis se suspende
y es reiniciado en el momento en que se soluciona el problema. En algunas
máquinas esto no sucede y el tiempo de diálisis no es ajustado, lo que implica
una reducción del tiempo efectivo de diálisis y subdiálisis.
• Durante la sesión se debe monitorear la conductividad dada por el
concentrado. Se debe mantener el volumen adecuado de este para evitar la
alarma de conductividad y por consiguiente el desajuste de los parámetros.
• Supervisar el circuito en busca de aire o coágulos es parte de la supervisión de
la enfermera para prevenir complicaciones.
• Tal y como se describe en la literatura, la disminución de la presión venosa
en la cámara de goteo (cazaburbujas) ocasionada por el desprendimiento total
de la aguja, no resultará probablemente en una caída de presión lo
suficientemente grande para provocar la alarma de presión,
independientemente del tipo de máquina de diálisis que se esté usando. Esto
significa que quizás no se genere una alarma cuando hay una fuga alrededor
de la aguja, o cuando esta se desprende del paciente o del conducto de
sangre42

42
159
• Subdiálisis
• Ultrafiltración excesiva (hipotensión)
• Ultrafiltración incompleta (edema)
• Hipernatremia (hipertensión)
• Hiponatremia (hipotensión)
• Coagulación del Circuito
6.9.4. Prevención
• Hacer supervisión frecuente del funcionamiento de las maquinas y sus
parámetros42
• Seguir las instrucciones del fabricante en manejo de la maquina
• Hacer registros de mantenimiento periódicos
• En caso de alarma, comprobar el origen antes de seguir el procedimiento23
• Atender inmediatamente las alarmas.
• Registrar las fallas en el libro de maquinas e informar oportunamente a servicio
técnico.
423
Febrero; 1991; p. 5, 77-80.
42
160
CONTROLAR AL PACIENTE DURANTE LA SESION
Es el procedimiento continuo intradiálisis por medio del cual la enfermera
monitorea al paciente, sus constantes vitales, el acceso vascular, su estado
neurológico, hemodinámico y su estado emocional con el fin de mantener su
estabilidad en todos los aspectos mencionados y solicitar la ayuda del equipo
interdisciplinario si es necesario.
• Explicar los procedimientos al paciente.
• Resolver sus dudas.
• Dar educación acerca de su autocuidado.
• Valoración del estado general del paciente cada media hora o cada hora
según sus condiciones23.
• Control de signos vitales cada hora.
• Implementar un plan de cuidados de acuerdo a las necesidades de cada
paciente.
• Administración del anticoagulante según el estado clínico del paciente.
23
Febrero; 1991; p. 5, 77-80.
161
• Administración de medicamentos según necesidad.
• Cuidados directos según necesidad.
• Atención de las necesidades del paciente durante la sesión.
• Registros en la historia clínica.
• Atención especifica durante las complicaciones.
6.10.2. Fundamento
• Los cuidados de enfermería deben ser planificados individualmente para cada
paciente valorando previamente su estado físico y la información que nos
ofrece él mismo y su familia.
• Explicar al paciente la importancia de informar cualquier cambio que perciba en
su estado general aunque lo considere absurdo (sensación de mareo, bostezo,
nauseas).
• Es importante la observación periódica de los pacientes porque durante la
sesión pueden ocurrir cambios espontáneos de su estado general,
hemodinámico o secundarios a fallas en la maquina.
• Los signos vitales cada hora mantienen la información actualizada del estado
del paciente.
• Las maquinas modernas poseen monitor de anticoagulación automático que
luego de ser programado se encarga de la administración continua del

162
anticoagulante, sin embargo cuando estos no funcionan o no los tienen, la
enfermera deberá apersonarse de su administración para evitar la coagulación
del circuito y el dializador. 23
• Los cuidados directos como administración de oxigeno, curaciones, drenajes
etc. deben realizarse con la técnica especifica de cada uno, conservando la
asepsia. Además es la oportunidad de acercarse mas al paciente, hablar con
el, y establecer empatía.
• Atender las necesidades del paciente durante la sesión procurando su máximo
bienestar, aprovechando sus comentarios, retroalimentando los conocimientos
de autocuidado (dieta, cuidados de acceso, calidad de vida, medicamentos,
ingesta de líquidos etc.). 29
• Los registros, como en cualquier servicio de atención a pacientes, son muy
importantes para el personal de salud encargado del paciente, para estudios
de investigación, y desde el punto de vista éticolegal.45
• Importante tener en cuenta que deben ser claros, ordenados y sin
enmendaduras.
• Los datos que usualmente se registran son:
Nombre del paciente, fecha, monitor de hemodiálisis, dializador, líquido de
diálisis, peso seco, peso pre, peso post, uf, signos vitales, flujo de bomba,
23
Febrero; 1991; p. 5, 77-80.
29
45
163
dosis de heparina, parámetros del monitor de hemodiálisis, suero perfundido
durante la sesión, medicación administrada, complicaciones, comentarios
médicos y de enfermería.
• La enfermera de hemodiálisis debe ser una persona idónea, preparada tanto
en conocimientos científicos como técnicos, sin dejar de lado la característica
principal que es la calidad humana.
• La enfermera debe estar alerta y muy concentrada en su labor para que no se
le pase nada por hacer de esta manera logrará prevenir las complicaciones
que pueden suceder.
• Ante la presencia de complicaciones durante la sesión la enfermera debe estar
lista para actuar.
• Es responsabilidad de la enfermera decidir que es un problema serio y
reportarlo al equipo oportunamente. 22
• Los sistemas de alarma de las máquinas de hemodiálisis no están diseñados
para sustituir las funciones y observaciones del personal de enfermería.42
Posibles Complicaciones
22
KÜNTZLE, Waltraud; Job description for the certified nephrology nurse: professional and legal aspects; In EDTNA-
ERCA Journal; Vol 24; N° 1; Jan-Mar 1998.
42
164
• Hipotensión arterial • Hemólisis
• Hipertensión arterial • Embolismo Aéreo
• Síndrome de desequilibrio • Reacción De Hipersensibilidad
osmolar • Hipoxia
• Hemorragias en el sitio de punción • Infecciones
• Edema Pulmonar • Coagulación Del Circuito
Prevención
8 35
Hipotensión
• Utilizar máquinas de UF controlada
• Dializar con bicarbonato
• Utilizar un líquido de diálisis con concentraciones de sodio > 138 mEq/l.
• Usar perfiles de sodio.
• Mantener el líquido de diálisis < 36ºC
• Reevaluar constantemente el peso seco
• Educar al paciente acerca de la importancia de una ganancia de peso entre
diálisis menor a 1kg/dia.
• Evitar el uso de hipotensores prediálisis
• Mantener hematocrito > 30%
8
35
165
• Evitar la ingesta de alimentos antes y durante la diálisis.
• Recurrir a Ultrafiltración aislada para recuperar peso seco.
• Calambres: ajustar sodio, solución hipertónica, masajes, agua caliente,
estiramiento muscular.
• Nauseas y vómito: tranquilizar al paciente y ofrecerle comodidad.
• Cefalea: disminuir ultrafiltración. Evitar deshidratación.
Hipertensión 8 35
• Educación al paciente y a la familia acerca del manejo de la dieta y sus
respectivas restricciones en cuanto a líquidos y electrolitos.
• Educar al paciente la importancia de no suspender los medicamentos y el
mejor horario para ser suministrado.
Síndrome de desequilibrio osmolar. 8 35
• No dializar de forma agresiva (flujos altos, tiempos largos)
• No reducir el BUN más de un 30% durante las 2-3 primeras diálisis
• Usar soluciones de diálisis con un sodio levemente por encima del sodio
plasmático
8
35
8
166
• Corregir primero otros desequilibrios en la medida de lo posible (hipernatremia)
Hemorragias 8 32 35
• Monitorear tiempos de coagulación
• Disminuir dosis de anticoagulante.
• Edema pulmonar
• Educar al paciente acerca de la dieta y el control de líquidos y electrolitos
• Resaltar la importancia del cumplimiento de la diálisis.
Hemólisis 8 35
• Comprobar y restablecer las alarmas de la máquina
• Adecuar parámetros antes de iniciar el procedimiento
• Seguir Protocolos o guías de manejo
• Comprobar siempre que las desinfecciones se estén llevando a cabo de la
manera correcta.
8
32
35
3
167
Embolismo aéreo 8 32 35
• Verificar siempre al inicio del procedimiento que la alarma de aire en el circuito
se encuentre activada.
• Verificar el cebado del circuito
• Revisar las conexiones y ajustarlas antes de empezar.
Hipoxia 8 35
• Administrar oxígeno al inicio del procedimiento
• Usar membranas biocompatibles
• Usar Bicarbonato como líquido de diálisis
• Evitar a toda costa la hipotensión
Reacción de hipersensibilidad 8 35
• Lavar muy bien el circuito con 1000 ml de solución salina normal o seguir las
recomendaciones del fabricante
• Usar membranas biocompatibles
Coagulación del circuito 8
• Identificar signos de deficiencia del acceso vascular

8
32
35
3
8
168
• Usar anticoagulación mínima para el circuito extracorpóreo.
• Lavar periódicamente el dializador con bolos de 100 a 200 ml de solución
salina normal al 0.9% y si la condición del paciente así lo requiere se debe
programar dicha cantidad en el módulo de ultrafiltración.
Infecciones
• Usar técnica aséptica 37
ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
Es el procedimiento por medio del cual la enfermera administra un medicamento al
paciente durante la sesión de diálisis.
• Informar al paciente
• Educar acerca de la administración de medicamentos en el hogar y la
importancia de la indicación médica. (Evitar autoformulación)
• Verificar que exista la orden médica

37
169
• Verificar nombre del paciente, nombre del medicamento, dosis, vía y si tiene
riesgo de dializarse. 48
• Administrarla por el puerto destinado para ello en el circuito extracorpóreo
• No administrar medicamentos por vía Intramuscular por el riesgo de hematoma
debido al nivel de anticoagulación del paciente.
• Verificar indicaciones, contraindicaciones, efectos secundarios e interacciones
medicamentosas 48
• Verificar fecha de vencimiento
• Medidas de asepsia antes de administrar la medicación
Fundamento
• La administración de medicamentos en hemodiálisis puede llevarse acabo
durante el proceso de hemodiálisis, prehemodiálisis, poshemodiálisis o en el
momento de la desconexión. 10
• La vía de administración puede ser oral, subcutánea o endovenosa, en forma

10
de bolo o mediante infusión
410
48
DUNN, Sheila; How to Care for the Dialysis Patient; En American Journal of Nursing; Continuig Education; June
1993; p. 26-33.
1
170
• La enfermera comprobará la identidad del paciente antes de proceder a la
administración del medicamento, asimismo verificará en la historia clínica los
antecedentes alérgicos a medicamentos o posibles efectos adversos como
también la vía, la dosis y el nombre del mismo 10.
• La administración de medicamentos endovenosos se hará de forma lenta para
evitar efectos adversos y minimizar intolerancias 10.
• Ante cualquier efecto adverso debe suspenderse el medicamento.
• Registrar los medicamentos administrados en la historia clínica y las
complicaciones ocurridas 10.
• Los medicamentos intradiálisis se administran generalmente en la línea
venosa, justo en la cámara atrapaburbujas, la cual en su mayoría tiene una vía
para tal fin y de esta manera evitar embolias y su paso por el filtro.
• La administración intramuscular esta contraindicada debido a la
anticoagulacion que reciben los pacientes.
• Antes de la administración de un medicamento la enfermera debe conocer y
estar segura de los efectos secundarios, contraindicaciones, interacciones, y
las condiciones de vigencia del medicamento para evitar complicaciones al
paciente.
• Así mismo es ético informar al paciente el procedimiento a realizar con sus
efectos respectivos.
10
171
• Siempre que se administra un medicamento se debe usar técnica aséptica
para evitar infecciones secundarias. 37
Medicamentos mas usados en hemodiálisis: Eritropoyetina humana, hierro
intravenoso, albúmina, antibióticos, analgésicos, ansiolíticos,
antiinflamatorios.
Posibles Complicaciones
• Reacción alérgica • Vía equivocada
• Interacción medicamentosa • Medicamento equivocado
• Paciente equivocado • Shock anafiláctico
• Dosis equivocada • Paro cardiorrespiratorio
Prevención
• Seguir las reglas de oro en la administración de medicamentos
• Verificar siempre nombre, dosis, vía, medicamento.
• Verificar etiquetas, insertos y fechas de vencimiento
37
172
• Revisar: efectos colaterales, indicaciones y contraindicaciones, interacciones,
y efectos adversos antes de la administración.
• Administración por línea venosa
• Mantener técnica aséptica.
6.12. VERIFICAR CUMPLIMIENTO DEL PROCESO DIALÍTICO
Es el procedimiento por medio del cual la enfermera comprueba que los
parámetros establecidos antes de la sesión se cumplieron: ultrafiltración,
depuración, volumen sanguíneo, tiempo.
• Interrogar al paciente acerca de su estado de salud. (Mejoría de síntomas
prediálisis).
• Finalizando la sesión la enfermera debe verificar que el paciente ha cumplido
todos los parámetros programados.
• Observar el estado general del paciente antes de desconectarlo.
• Informar al paciente el procedimiento.
• Administración de medicamentos prescritos.
173
• Toma de laboratorios según orden médica.
6.12.2. Fundamento
• Informar al paciente el procedimiento que se va a realizar es clave para lograr
su colaboración y para obtener su aprobación en caso de requerir alguna
medida extraordinaria en su tratamiento.
• La depuración esperada por un paciente depende del K.T/V calculado de
acuerdo a parámetros propios del paciente como, peso, talla, edad, función
renal residual. Si el paciente no logra la depuración esperada quiere decir que
no recibió la dosis prescrita de diálisis y entrará en subdiálisis.
• Igualmente si no cumple la meta de ultrafiltración programada, o se pasa de
esta, puede comprometer tanto hemodinámicamente (hiper o hipotensión,
edema) como metabólicamente (distribución de la urea) al paciente.
• La valoración del paciente es importante antes de iniciar la desconexión para
determinar la conducta a seguir.
• La enfermera es clave en el resultado del tratamiento en lo relacionado con el
cumplimiento del tiempo prescrito, evaluación de la efectividad del dializador,
mantenimiento de las velocidades de bomba de sangre y la determinación de
problemas de recirculación. 49
49
THRELKELD, Jo Ann S. Nursing Implications in Kinetic Modeling. En ANNA Journal; Vol 19 N° 2; April 1992; P.
178-181 N IV R C
174
6.12.3. Posibles Complicaciones
• Subdiálisis • Shock hipovolémico
• Edema pulmonar por sobrecarga • Hipotensión arterial
hídrica • Hipertensión arterial
• Deshidratación • Registros equivocados
6.12.4. Prevención
• Revisar los parámetros establecidos en la máquina de hemodiálisis antes de
empezar el procedimiento.
• Seguimiento de los parámetros durante la sesión.
• Registrar cualquier inconsistencia respecto a lo programado y lo obtenido.
• Solicitar servicio técnico en caso de fallas de la maquina durante la sesión.
DESCONEXIÓN
Consiste en devolver la sangre del circuito extracorporeo al paciente a través de
la línea venosa. La desconexión puede hacerse abierta o cerrada y el
procedimiento difiere si es fístula arteriovenosa o catéter.
175
6.13.1 Cuidado de Enfermería
• Preparar el material necesario para el procedimiento
Para fístula arteriovenosa:
 Suero fisiológico al .09% o glucosado al 5%(en
hipertensión severa o hipoglucemia al final de la hemodiálisis)
 Gasas estériles
 Curitas
 Guantes limpios
 Medicamentos ordenados
 Material de laboratorio (en caso de toma de muestra
post-diálisis)
Para catéter:
 Suero fisiológico al .09% o glucosado al 5%(en
hipertensión severa o hipoglucemia al final de la hemodiálisis)
 Gasas estériles
 Guantes estériles
 Jeringas estériles 10cc y 5cc
176
 Mascarilla y gorro para el paciente
 Anticoagulante
 Tapones de catéter
 Solución antiséptica
 Apósito adhesivo o esparadrapo
• Utilizar las medidas de bioseguridad
• Concentrarse en el procedimiento
• Ubicar cómodamente al paciente para la desconexión.
• Lavado de manos
• Verificar que las alarmas están conectadas
• Tomar las muestras de la línea arterial (si están prescritas)
• Administrar medicamentos (si están prescritos)
• Bajar el flujo de bomba a 150ml/min. 10
• Parar la bomba de sangre
Desconexión cerrada
• Luego de parar la bomba se abre la llave o clamp del puerto donde está
conectado el suero fisiológico y se deja pasar, retornando la sangre que está
10
177
en la línea arterial. Cuando observe la línea clara, clampee la línea arterial del
circuito y del acceso.
• Seguidamente encienda la bomba, de esta manera se realiza el cebado del
circuito, retornando la sangre al paciente.
• Cuando la línea venosa esté clara se para la bomba, se clampea la línea
venosa del circuito y el acceso vascular.
• Desconecte las líneas del circuito, del acceso vascular y proteja con gasa
estéril los puertos del acceso.
• Termine la desconexión según protocolo
6.13.1.2. Desconexión abierta
• No debe hacerse con aire.
• Luego de parar la bomba se clampea la línea arterial del circuito y la del
acceso del paciente. Puede retirar de una vez la aguja arterial o dejarla y
desconectar la línea del circuito extracorporeo para conectarlo a la solución
salina.
• Una vez conectado a la solución, se abre el clamp de la línea arterial y se
enciende la bomba. De esta manera se realiza el cebado del circuito,
retornando la sangre al paciente.
• Cuando la línea venosa este clara, se para la bomba, se clampean ambas
líneas del circuito y la línea venosa del acceso.
178
• Desconecte las líneas del circuito, del acceso vascular y proteja con gasa
estéril los puertos del acceso.
• Terminar la desconexión según protocolo
Desconexión de paciente con fístula arteriovenosa:
• Retirar una a una las agujas del acceso.
• Colocar un apósito en la parte superior a la aguja sin hacer mucha presión.
• Retirar la aguja con el bisel hacia abajo.
• A medida que retira la aguja con el apósito superior va presionando lentamente
hasta que este cubra el sitio de punción
• No se debe hacer la presión sobre la aguja al momento de retirarla.
• La hemostasia requiere presión moderada que puede intensificarse si la
presión sanguínea del acceso es mayor.
• Si el paciente esta en condiciones físicas adecuadas, pídale colaboración con
la hemostasia para proceder al retiro de la segunda aguja.
• Si no esta en condiciones, el personal auxiliar lo puede apoyar.
• Finalizada la hemostasia se hace una limpieza (con solución desinfectante) del
acceso y se aplican las curitas sobre los sitios de punción.
6.13.1.4 Desconexión del paciente con catéter
179
• Colocar mascarilla al paciente
• Recoger el cabello si molesta o usar gorro
• Girar la cabeza del paciente en sentido contrario a la implantación del catéter(si
es subclavio o yugular)
• Si es femoral colocar la pierna un poco separada de la línea media o en
abducción
• Colocarse guantes estériles
• Con jeringa de 10cc y suero fisiológico se realiza lavado de ambas vías del
catéter
• Se aplica anticoagulante en ambas vías del catéter. La dosis y concentración
estará establecida en cada unidad según los protocolos y las indicaciones del
fabricante del catéter.
• Colocar los tapones en los terminales de cada vía del catéter
• Realizar la asepsia final del catéter iniciando por el orificio de salida, rededor
de la piel y finalmente el catéter hasta las puntas.
• Debe cubrirse todo el catéter con gasa estéril y apósito adhesivo para que
quede bien cubierto y protegido de la humedad
• Es importante fijarlo siguiendo la posición y colocación normal para evitar
acodaduras, sin olvidar la comodidad del paciente.
• Mantener y proteger la integridad de la piel alrededor del acceso.
180
Fundamento
enfermería.42
• Si se informa al paciente el/los procedimientos a realizar se puede obtener
mejor colaboración.
• La ubicación cómoda del paciente facilita el procedimiento tanto para él como
para la enfermera
• El lavado de manos debe ser rutinario antes de todo procedimiento realizado a
un paciente.
• Dejar las alarmas encendidas durante la desconexión es una precaución ya
que le informará en caso de alguna falla durante el retorno (aire en el sistema
o coágulos)
• Los medicamentos post hemodiálisis se administran antes de la desconexión
para aprovechar el acceso y no puncionar nuevamente al paciente.
• El flujo de bomba durante la desconexión debe ser lento (150ml/mn) para
evitar sobrecarga vascular brusca y elevaciones de tensión arterial, cefaleas
post-hemodiálisis. Además se favorece el barrido de la sangre con menor
cantidad de solución salina. 10
42
10
181
• Antes de iniciar el retorno se debe parar la bomba para evitar fugas o succión
de aire mientras se conecta la solución salina.
• El retorno se recomienda con suero fisiológico al 0.9%. Se recomienda usar
dextrosa en agua destilada al 0.5% en los casos que el paciente presente
hipertensión severa al final de la hemodiálisis, ya que la solución salina la
incrementaría aun más por su contenido de sodio. En casos de hipoglicemia al
final de la sesión también es recomendable el uso de dextrosa en agua
destilada al 5% como solución de retorno. La cantidad de solución para el
retorno, será la necesaria para lavar completamente el circuito. Se debe tener
en cuenta evitar sobrecarga hídrica. Así mismo, depende de las cifras de
hematocrito del paciente, la superficie del dializador, las necesidades propias
del paciente al final de la sesión (por alteraciones hemodinámicas) en las que
requiera una mayor cantidad de volumen para restablecer la situación
hemodinámica
• No debe hacerse el retorno con aire por que el riesgo de embolismo gaseoso
es alto.
• Se debe estar muy atento durante el retorno para prevenir el embolismo aéreo
que puede ocurrir si entra aire por la aguja de retorno, debido a un fallo en el
sistema de alarma de la maquina, del material que se utilice, o alguna
complicación que se presente en el paciente y requiera la atención inmediata
de la enfermera.
182
• Los puertos del acceso se deben proteger con gasa estéril para proteger el
paciente de infección.
• El retiro de las agujas debe ser muy cuidadoso para evitar lesionar la fístula
arteriovenosa. Se retiran una a una para evitar lesiones y sangrado.
• Durante la extracción de las agujas se recomienda la rotación para evitar que
el bisel lesione la pared superior de la fístula arteriovenosa y así prevenir los
aneurismas.
• La presión sobre la fístula durante la hemostasia debe ser moderada con el fin
de evitar trombosis de la misma.
• Es importante enseñar al paciente como hacer la hemostasia para obtener su
colaboración
• Los residuos de sangre, y sudor, deben limpiarse con una solución
desinfectante antes de cubrir el acceso para prevenir la infección.
• La desconexión del catéter requiere de estricta técnica aséptica por que es un
acceso central. Debe colocarse mascarilla al paciente al igual que el cabello
debe estar alejado del acceso por que tanto en las vías aéreas como en el
cabello se alojan los microorganismos.
• El lavado del catéter poshemodiálisis se realiza para barrer residuos de sangre,
evitar la formación de coágulos y el taponamiento del mismo.
• El anticoagulante intraluminal previene el taponamiento por coágulos del
catéter
• La asepsia final del catéter previene las infecciones en el orificio y el apósito
cobertor lo protege del polvo y otros contactos que favorecen la infección.

183
• Se debe enseñar al paciente los cuidados con el catéter (no destapar, no
mojarlo, informar cualquier aspecto relacionado con el mismo)
• Al terminar la curación el catéter debe quedar en la posición adecuada para
evitar acodaduras que pueden romperlo o favorecer los trombos intraluminares.
• Tromboembolismo
• Embolia gaseosa
• Hemorragia del sitio de punción en la fístula arteriovenosa
• Lesión de fístula arteriovenosa
• Infección del acceso
• Sobrecarga de líquidos
• Trombosis del acceso
Prevención
• Utilizar las medidas de bioseguridad
• Verificar la solución a utilizar antes de la desconexión
184
• No abrir el circuito con la bomba de sangre encendida
• Realizar el retorno con flujos lentos +- 150ml
• No retornar si el circuito extracorporeo esta coagulado.
• No hacer demasiada presión en la fístula arteriovenosa
• Rotar las agujas durante la retirada
• Mantener la técnica aséptica en la manipulación del acceso
• Realizar asepsia del acceso antes de enviar el paciente a casa
• Estar atenta en el momento de cerrar o abrir los clamp.
VALORACIÓN FINAL DEL PACIENTE
Es la actividad de enfermería por medio de la cual se establece un estado clínico
del paciente al finalizar el tiempo programado de diálisis.
185
• Valorar el estado psicológico y hemodinámico del paciente en busca de
posibles alteraciones.
• Controlar las constantes poshemodiálisis como: Presión arterial, frecuencia
cardiaca, temperatura (si es necesario).
• Observar su estado general.
• Pesar el paciente.
• Comprobar si se logró el objetivo programado.
• Registrar la valoración final en la historia clínica.
Fundamento
• La hemodiálisis es un proceso en cierta forma agresivo al organismo, ya que
se trata de una circulación sanguínea extracorporea, que entra en contacto con
distintos materiales y agentes físicos, generando algunas veces alteraciones
físicas o psíquicas en los pacientes. Por esta razón el paciente en tratamiento
requiere la vigilancia permanente por parte de la enfermera quien debe
apoyarse en la valoración clínica del inicio, durante y al final de la sesión para
asegurar que el paciente abandona la unidad sin alteraciones hemodinámicas
que puedan causarle complicaciones. 10
• La hemodiálisis puede favorecer la inestabilidad hemodinámica por la
ultrafiltración, y los procesos de intercambio electrolítico.
10
186
• El peso seco se denomina al peso que puede tener un paciente post
hemodiálisis y con el cual no presenta signos y síntomas tales como
hipotensión, mareos.
• El registro final de la sesión lo debe hacer la enfermera detallando los
parámetros del tratamiento realizado, los cambios realizados, las
complicaciones, las conductas tomadas y hará las recomendaciones que
considere necesarias.10
• Salida del paciente hemodinámicamente inestable.
• Accidentes fuera de la institución hospitalaria.
• Hospitalización por complicaciones secundarias a inestabilidad hemodinámica
postdiálisis.
Prevención
• No dar de alta al paciente sin valorar su estado general y confirmar su
estabilidad hemodinámica.
187
DESINFECCIÓN DE LA MAQUINA
Es el proceso que se realiza a la maquina para eliminar sustancias orgánicas e
inorgánicas constituidas principalmente por sales de calcio y magnesio las cuales
quedan depositadas o precipitadas en las superficies internas de los circuitos
hidráulicos. De otro lado se encuentran las secreciones del paciente y los posibles
virus y bacterias (hepatitis, HIV, entre otros)
• Desinfecte el circuito extracorporeo con hipoclorito de sodio
• Drene el hipoclorito del circuito
• Desmonte cuidadosamente el circuito extracorporeo
• Limpie y desinfecte las tomas de concentrado
• Limpie y desinfecte los conectores del dializado (hanssen)
• Programe la maquina para que realice el proceso de desincrustación y
desinfección según las especificaciones del fabricante
• Limpie y desinfecte la superficie externa de la maquina con la solución
desinfectante sugerida por el fabricante.
Fundamento
188
• El procedimiento de limpieza tiene como fin dejar las superficies de los
monitores libres de suciedad y de restos ya que estos constituyen el soporte
físico y nutritivo de los microorganismos.
• Se recomienda la desinfección del circuito extracorporeo por que es un
material que aunque sea depositado en bolsas rojas de bioseguridad y luego
sea incinerado, representa un riesgo de contaminación tanto para el personal
de salud como para las personas encargadas del transporte.
• El desmontaje del circuito extra corpóreo debe hacerse cuidadosamente para
evitar salpicaduras y daños a los accesorios de la maquina.
• Se debe limpiar y desinfectar las tomas de los concentrados y los conectores
del dializado para evitar los depósitos de sustancias y sales que deterioran
estos elementos y sirven de cultivo de microorganismos
• El procedimiento de limpieza y desinfección se puede realizar de forma
simultanea utilizando un producto químico especial o en su defecto se puede
utilizar una solución limpiadora (100cc) a la cual se agrega (5cc) de hipoclorito

33
al 12%
• Desincrustación: el uso del bicarbonato favorece la incrustación de carbonato
cálcico y magnesio en el circuito hidráulico. Para este procedimiento se utiliza
el ácido cítrico o el ácido acético (descalcificantes, desincrustantes).33
• Desinfección interna: se realiza después de la desincrustación y tiene como fin
eliminar partículas y restos de materia orgánica. Para este proceso se utilizan
agentes químicos (bases) con acción detergente y desincrustante.

33
189
• De no realizarse adecuadamente este procedimiento, se da vía libre al
crecimiento bacteriano que a su vez es favorecido por la temperatura del
dializado (37°C), la glucosa y el bicarbonato del mismo. Con el tiempo estas
bacterias proliferan y resisten la desinfección y es cuando se convierten en un
riesgo potencial de contaminación del liquido dializante y por ende del
paciente.
• Los pacientes adultos en hemodiálisis, que están infectados con el virus de la
hepatitis B, pueden cursar asintomáticos y ser altamente infecciosos. 50
• Contaminación de la maquina
• Riesgo de infecciones cruzadas para los pacientes
• Contaminación del personal
• Deterioro de la maquina
Prevención
• Realizar conscientemente la desinfección tanto del circuito extracorporeo como
del circuito interno.
50
STEVENS, Cladd et al. Hepatitis B vaccine in patients Receiving Hemodialysis. Inmunogenecity and efficacy In
The New England Journal of Medicine. Vol 311. Aug 23/1984.
190
• Hacer la actividad pausadamente y no deprisa para evitar errores o pobre
desinfección.
• Seguir las indicaciones del fabricante
ASEO Y DESINFECCIÓN DE LA UNIDAD
Es la actividad que debe realizase en la unidad de diálisis al finalizar la sesión y
contribuye a la comodidad, seguridad y disminución del riesgo de infecciones. La
enfermera debe supervisar y coordinar este procedimiento.
• Poner en orden los elementos de la sala
• Verificar la limpieza y desinfección de la silla del paciente
• Verificar la desinfección de pisos y paredes según medidas de bioseguridad y
protocolos del servicio
• Verificar la limpieza y desinfección de los equipos y elementos utilizados
durante la sesión.
• Verificar la disposición de desechos
• Verificar que la sala quede dispuesta adecuadamente para recibir un nuevo
grupo de pacientes.
191
Fundamento
• El orden y limpieza de los elementos de la sala (historias, medicamentos, sillas,
etc.) favorece la higiene, mejora el ambiente (físico, psicológico y social)
previene accidentes y brinda seguridad laboral.
• Las sillas de los pacientes deben ser desinfectadas para prevenir infecciones
cruzadas y brindar comodidad y seguridad a los mismos.
• Los pisos y paredes deben ser desinfectados por lo menos semanalmente por
que son reservorio de microorganismos.
• La disposición final de desechos debe realizarse fuera de la unidad aunque lo
ideal es que sean incinerados en el menor tiempo posible para evitar el
crecimiento de microorganismos.
• Infecciones
• Contaminación cruzada
• Accidentes
Prevención
• Aplicar estrictamente las medidas de bioseguridad
• Conservar siempre la higiene y el orden en el servicio

192
7. CONCLUSIONES
En la mayoría de unidades renales del país se trabaja sobre protocolos obtenidos
por consenso de expertos pero no se han realizado procesos de validación.
La mayoría de estudios, artículos y libros revisados provienen del exterior. No
existen en Colombia artículos que soporten la práctica de enfermería en la sesión
de hemodiálisis crónica con evidencia científica nivel I grado A. La mayoría de los
artículos encontrados son evidencia IV grado C.
La fundamentación de los cuidados de enfermería basados en la evidencia
científica es un soporte o respaldo en la práctica que brinda seguridad tanto al
profesional como al paciente.
El futuro laboral de la enfermería en Nefrología es optimista , ya que la tecnología
ha evolucionado rápidamente, creando la necesidad de personal calificado para

brindar atención integral al paciente con insuficiencia renal crónica en
hemodiálisis crónica.
La enfermera que labore en la unidad renal debe estar preparada para aplicar y
validar los resultados de los avances científicos y tecnológicos que mejoren el
cuidado y calidad de vida del paciente renal.
La enfermera de diálisis tiene una gran responsabilidad en el cuidado del paciente,
y se enfrenta a dilemas éticos que exigen su análisis y la toma de decisiones por
lo cual debe apoyarse en los principios éticos de la practica profesional.
Es importante dentro del marco laboral de la enfermera renal, brindar un cuidado
individualizado el cual provee autonomía, seguridad y calidad en su desempeño.
La educación al paciente y a la familia, es un compromiso que tiene la enfermera
en la prevención de la enfermedad renal y sus complicaciones.
En la revisión bibliográfica se observó el crecimiento acelerado de la enfermedad
renal a nivel mundial, siendo el factor desencadenante de la nefropatía la diabetes
mellitus.
8. RECOMENDACIONES
Registrar y sistematizar la información como resultado de su practica profesional
para sugerir preguntas de investigación, proveer evidencia y contribuir al
mejoramiento continuo en la atención del enfermo renal.
Diseñar guías basadas en la evidencia en todas las especialidades de enfermería
ya que aportan un crecimiento científico y profesional y le dan soporte a las
decisiones tomadas por enfermería.
Se debe hacer una guía basada en la evidencia científica para el manejo de
enfermería en las complicaciones durante la hemodiálisis, para el paciente agudo,
para el paciente pediátrico, para la paciente gestante, paciente en CAPD, y
paciente con hemofiltro.
Se deben diseñar, implementar y evaluar programas de promoción y prevención
para la insuficiencia renal crónica y para la diabetes mellitus.

Estimular la aplicación de la metodología para el análisis critico de la literatura en
pre y post grado

9. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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Documento guía de trabajo. Proyecto: diseño de guías de práctica clínica basadas
en la evidencia. Santafé de Bogotá. ISS - ASCOFAME. 1997
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de intervención en enfermería basada en la evidencia científica. Santafé de
Bogotá. ISS - ACOFAEN. 1998
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Registro Latinoamericano de Diálisis y transplante Renal. Informe 2000.
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Available from Internet : <URL: http://www.seei.es. Cited 20 oct./2000.
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REDMAN, Barbara K. Et al; Ethical Conflicts Reported by Certified
Nephrology Nurses (CNNs) Practicing in Dialysis Settings. En ANNA Journal;
Research; Vol 24; N° 4; February 1997. NE IV R C

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Editorial Exlibris S.A.. Bogotá, 2000.
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GRUPO DE CUIDADO, Facultad de Enfermería. Universidad Nacional de
Colombia. Sede Bogotá. 2000.
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Panamericana; España 1997
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(ACOFAEN); Código de Etica de Enfermería; Primera Edición; Bogotá-Colombia;
Julio de 1998.
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Madrid; España; 1999
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vida de las enfermeras que laboran en las unidades renales de Santafé de Bogotá
2000 - 2001 . Tesis de grado para optar el título de enfermeras especialistas en
Nefrología y Urología. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Hospital
San José. Facultad de enfermería. División de postgrados. NE I R A

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Nurse; Vol 11; N° 1; October 1195; p. 17-19. NE IV R C
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diferentes tipos de Membranas de Hemodiálisis. Madrid AETS; 1996
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seguridad Social en Colombia. Ley 100 de 1993. Edición por el Fondo Editorial del
Risaralda.
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Universidad de Antioquia; Vol 1; Marzo 1999.
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Responsability and Opportunity; En ANNA Journal; Continuing Education; Vol 25;
N° 6; December 1998. NE IV R C
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ANEXOS
ANEXO 1
CUIDADOS DE ENFERMERÍA CON LA FÍSTULA ARTERIOVENOSA10
EVALUACIÓN DEL ACCESO
PALPACIÓN:. Se debe palpar toda la fístula desde la anastomosis y a lo largo
del acceso para determinar su permebilidad que se identifica sintiendo la
vibración y el pulso.
AUSCULTACIÓN: Es importante auscultar la fístula para escuchar el ruido
similar a un soplo , lo que indica permeabilidad .
CANULACION
 Coloque el paciente en posición cómoda para el procedimiento,
tranquilícelo mientras evalúa el acceso y realiza la asepsia.
10
 Verificar el buen funcionamiento de la fístula (EVALUACIÓN DEL
ACCESO) antes de proceder a la canulación
 Verifique la dirección del torrente sanguíneo, ubicando el lado arterial
que es donde se siente el pulso y vibración mas fuerte.
 Seleccione el sitio de la punción que debe ser diferente al de la
punción anterior, aproximadamente a una distancia de 8mm a 11/2 cm.
 Realice asepsia con solución germicida en forma circular de adentro
hacia fuera.
 Tome una posición cómoda
 Tome la aguja, organícela (posición de las alas de fijación, y
movilización del clamp hacia el extremo distal, verificando que quede
clampeado.
 Para puncionar la fístula arteriovenosa se recomienda hacerlo en un
ángulo de 35 a 40 grados, para prótesis 45 grados.
 La punción debe hacerse con el bisel hacia arriba para evitar
lesiones del acceso.
 Dirija la aguja venosa hacia la dirección de retorno del torrente
sanguino.
 La aguja arterial se coloca en dirección opuesta al torrente sanguíneo
para evitar la recirculación
 Entre aguja arterial y venosa debe haber un espacio mínimo de 2cm
para evitar recirculación
 Las agujas deben rotarse solo cuando el acceso se adhiere al bisel

 Compruebe la permeabilidad de la aguja
 Fije muy bien las agujas
 Purgue las agujas dejando retornar la sangre hasta el puerto de
conexión.
 Si no puede conectar inmediatamente lave con solución salina las
agujas y deje clampeado.
COMPLICACIONES DE LA CANULACION
 INFILTRACIÓN
 INFECCIÓN
 TROMBOSIS
 HEMATOMA
 ESTENOSIS (ESTRECHEZ)
HEMOSTASIA DE LA FÍSTULA
Se debe aplicar presión correcta con el propósito de detener la sangre mientras se
reduce cualquier trauma al acceso.
Existen tres condiciones que requiere el monitoreo frecuente al aplicar presión:
 Sangrado exterior: la sangre aparece en la venda al ejercer presión

 Sangrado interior: controle si hay hinchazón o bultos debajo de la piel
en el lugar de la punción
 Pulso y vibración: debe existir con igual intensidad proximal y distal al
área de compresión.
 El mejor lugar para ejercer presión es un poco antes del sitio de
punción sin dejar descubierto el mismo.
 Evite ejercer presión en el momento de retirar la aguja para prevenir
la lesión del acceso con el bisel de la aguja.
 La presión aplicada debe ser simultanea y variar en intensidad a fin
de controlar el sangrado sin obstruir el flujo que puede originar trombosis
del acceso.
PRECAUCIONES GENERALES
 La punción de la fístula debe realizarla enfermeras expertas sobre
todo si es de primera vez.
 Lavado de manos antes del procedimiento
 Utilizar técnica aséptica durante la punción
 No puncionar una fístula antes de su maduración (vasodilatación del
miembro portador)mínimo 15 días.
 Educar al paciente acerca de los cuidados con la fístula (ver mas
adelante)
 En las primeras punciones, utilizar agujas de calibre más pequeño
(No. 17)
 No canular si hay ausencia de pulso de vibración o soplo.
 Rotar los sitios de punción y no las agujas
 Informar inmediatamente al medico ante la detección de
malfuncionamiento del acceso
EDUCACIÓN PARA PACIENTES CON FÍSTULA ARTERIOVENOSA
Es uno de los aspectos más importantes en la conservación de la fístula
arteriovenosa, ya que si el paciente conoce los riesgos de perder el acceso y
los cuidados para evitarlo, seguramente colaborara con el autocuidado.
 El paciente debe realizar ejercicios de 7 a 10 días posterior a la
construcción del acceso. Estos ejercicios consisten en comprimir una pelota
o aro de caucho o en su defecto una toalla enrollada durante 5
minutos/hora 32
 Examinar el acceso en busca de pulsaciones y vibración varias veces
al día si desaparece informar inmediatamente a la enfermera o al medico.
32
 No permitir mediciones de presión arterial ni punciones en el
miembro portador del acceso.
 En caso de equímosis o edema post hemodiálisis, aplicar hielo local
en las primeras 12 horas, seguidas por compresas húmedas calientes
durante igual tiempo.
 Mantener elevado el miembro portador del acceso
 No levantar objetos pesados con el miembro portador del acceso.
 No dormir sobre la extremidad del acceso para evitar coagulación.
 Mantener higiene corporal y el acceso lavarlo con agua y jabón.

ANTICOAGULACION33
El control de la anticoagulación es uno más de los cometidos de la enfermera
durante la sesión de hemodiálisis, para evitar complicaciones y que la sesión
discurra de la forma más idónea.
Una vez que se ha conectado al paciente al circuito extracorpóreo, se procede a la
aplicación del anticoagulante que ha prescrito el médico, asegurándonos de la
dosis y del tipo de heparinización y realizando de forma aséptica la punción del
mismo en la línea arterial.
Antes de proceder a la administración de anticoagulante, y siempre que sea
posible, se pregunta al paciente, sobre posibles sangrados en el periodo anterior
a la hemodiálisis.
En el caso que se asocie la insuficiencia renal con otras patologías agudas, se
recabará información sobre posibles riesgos de hemorragias.
33
A continuación se enumeran los distintos tipos de anticoagulantes utilizados
durante la hemodiálisis y los cuidados de enfermería adecuados a su correcta
administración y seguimiento, ordenados en función de su mayor o menor uso:
• Heparina sódica no fraccionada (HNF).
• Heparina de bajo peso molecular (HBPM).
• Citrato trisódico hipertónico.
• Prostaciclina.
FORMAS DE ADMINISTRACION DE LA HEPARINA
Existen varias formas de administración en hemodiálisis.
Heparinización continua
Consiste en la administración de una pequeña dosis inicial, 50u/kl32 de heparina
sódica no fraccionada (HNF), en la línea arterial y la perfusión continua mediante
una bomba, que va incorporada al monitor de hemodiálisis y consiste en un
soporte para una jeringa y un regulador de flujo de perfusión que lo mantiene
exacto y uniforme.
32
En dicha jeringa (20 ml) se prepara la dilución de la dosis prescrita en suero salino
y se conecta al circuito arterial en la toma que lleva para dicha misión, de forma
aséptica. La infusión por bomba se programa para un aporte entre 500 y 1000
u/h32 o según condiciones del paciente. Treinta minutos antes de terminar la
sesión se detiene la perfusión. Si existiese cualquier obstrucción se detecta
mediante una alarma.
Heparinización intermitente
La dosis personalizada se administra en bolo al comienzo de la sesión de
hemodiálisis; en ocasiones es necesaria una segunda dosis a la primera hora de
la sesión que suele ser de 1.000 o 500 U HNF.
En caso de heparinas de bajo peso molecular (HBPM), se administran en bolo y a
dosis única en circuito arterial y al comienzo de la sesión de hemodiálisis.
Heparinización regional
32
Con ella se consigue que el circuito extracorpóreo esté anticoagulado, exigiendo
por parte de enfermería un control perfecto del tiempo de coagulación, tanto del
circuito como del paciente.
Para ella se utilizan dos bombas:
Bomba de heparina: con ella se perfundirá HNF a dosis prescrita y diluida en
suero salino en la línea arterial, antes del dializador.
Bomba de protamina: irá conectada al circuito venoso, antes de la entrada del
paciente, perfundiendo la dilución de protamina que será según la proporción de 2
mg/ml de protamina por cada 200 U/ml de HNF. La relación es uno a uno cuando
se usa protamina en unidades:
Por cada 200u/ml de HNF se administrara 200 u/ml de protamina
Hay que recordar que la protamina ha de utilizarse siempre diluida y administrarse
lentamente, pues de forma paradójica puede actuar como un potente
anticoagulante.
Según la dosis
Heparinización estándar
Cuando un paciente no tiene pauta previa ni contraindicaciones conocidas, es de
0.25 mg/Kg de peso y 10 mg/hora en el caso de utilizar HNF. Pautada siempre
por orden médica.
Heparinización mínima
Se utiliza cuando existe el riesgo de sangrado. La dosis inicial es igual que la
anterior y la horaria es de 6 a 8 mg/hora. Controlaremos el tiempo de coagulación
cada media hora y ha de ser de 10 a 15 minutos.
ANTICOAGULACION CON CITRATO TRISODICO HIPERTONICO
Actúa consiguiendo la anticoagulación por quelación del calcio iónico, por lo que
para reverter dicho efecto se perfunde cloruro cálcico en el sistema venoso
después de la cámara atrapaburbujas.
El baño utilizado en la sesión de hemodiálisis ha de ser sin Calcio, para evitar la
reversión prematura de la coagulación en el circuito extracorpóreo.
La administración de citrato trisódico hipertónico se realiza:
• Perfusión mediante una bomba de 24 ml/h en el circuito arterial después de la
cámara de expansión.
• Perfusión mediante una segunda bomba de 16 ml/h en el sistema venoso
después de la cámara atrapaburbujas.
Se controlará el tiempo de coagulación y por orden facultativo se ira variando la
velocidad de perfusión para que este sea el idóneo.
ANTICOAGULACION CON PROSTACICLINA
Su uso es poco frecuente. Es una prostaglandina que se puede utilizar como
factor único de anticoagulación, de efecto y metabolismo muy rápidos.
Se administra en perfusión continua y a dosis constantes. Precisa de un control
intensivo por parte de enfermería por los efectos secundarios que puede producir
relacionados con su poder vasodilatador, como cefaleas, náuseas, vómitos, etc.
CONTROL DE LA COAGULACION DURANTE LA SESION DE HEMODIÁLISIS
Como medios generales se deben evitar todos aquellos factores que favorezcan la
coagulación del circuito extracorporeo
• Flujos sanguíneos inferiores a 250 ml/min.
• Unipunción.
• Parar la bomba arterial.

• Maniobrar de forma innecesaria sobre líneas y dializador.
• Purgado deficiente del circuito extracorpóreo.
Todo ello permitirá utilizar las menores dosis de anticoagulantes posibles con
buenos resultados y evitando sus efectos indeseables.
Para monitorizar de forma adecuada a la anticoagulación se pueden usar:
• Observación microscópica de líneas y dializador.
• Tiempo de coagulación
• Tiempo parcial de tromboplastina activada en sangre completa
En caso de sospecha de formación de coágulos en el circuito extracorpóreo, se
realizará un lavado del mismo con 200 cc de suero salino.
CONTROL DE LA COAGULACION AL FINALIZAR LA SESION DE
HEMODIÁLISIS
• Observación del circuito extracorpóreo, dializador y líneas, para ver el
volumen sanguíneo residual y la formación de fibrina y coágulos.
• Control de sangrado y tiempo de hemostasia en los puntos de punción.

• Anotación en la gráfica de cualquier incidencia al respecto para posibles
modificaciones, si fueran precisas, en la siguiente sesión de hemodiálisis.
HEMODIÁLISIS SIN HEPARINA
Indicada por orden facultativa en pacientes con riesgos de hemorragias graves.
Preparación del circuito
• Se utiliza un dializador con fibra biocompatible y, por lo tanto, con baja
trombogeneidad.
• Evitar el contacto de la sangre con el aire, utilizando líneas sin cámara arterial
y con doble cámara venosa.
• El flujo arterial se mantiene por encima de 250 ml/min.
• Siempre que sea posible, se usará la bipunción en lugar de la unipunción.
• Purgado del circuito extracorpóreo con 2000 ml de suero salino y 5000 U de
heparina sódica cada 1000 ml de suero salino. El cebado ha de ser muy
meticuloso para que no quede ninguna burbuja de aire.
Cuidados durante la hemodiálisis

• Vigilar que no se produzcan aumentos de presión venosa (PV) u
oscurecimiento del circuito.
• Lavados con 100 ml de suero salino cada 30 minutos para comprobar que el
circuito y el dializador están libres de coágulos.
• Evitar la parada de la bomba u otras maniobras que favorezcan la estasis
sanguínea en el sistema extracorporeo

ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
El papel del personal de enfermería en cuanto a medicación se refiere es

preparar, administrar y controlar la medicación prescrita.
Control de medicamentos
• La enfermera controlará la existencia de medicación necesaria.
• Control de la fecha de caducidad, del estado y condiciones adecuadas de
conservación de la medicación.
• Control de la historia de alergias previas o reacciones adversas a
medicamentos de los pacientes tratados en la unidad.
PREPARACIÓN
Material: Medicación (oral o inyectable), jeringas, agujas, solución salina
fisiológica y equipo de perfusión (si fuera necesario para la administración del
medicamento).
Paciente: Se le informará de la medicación que se le va a administrar y para que
sirve, así como de sus posibles efectos secundarios.
Medicamentos: La enfermera preparará la medicación prescrita o pautada según
dosis y vía de administración indicadas por el médico y siguiendo el protocolo de
la unidad.
Personal: La enfermera procederá al lavado de manos antes de llevar a cabo la
administración de medicamentos, siguiendo de esta manera unas buenas
medidas de asepsia.
ADMINISTRACIÓN
• La administración de medicamentos en hemodiálisis puede llevarse a cabo

durante el proceso de hemodiálisis, prehemodiálisis, poshemodiálisis o en el
momento de la desconexión, y la vía de administración puede ser oral,
subcutánea o endovenosa en forma de bolo o mediante perfusión.
• La enfermera comprobará la identidad del paciente antes de proceder a la

administración del medicamento. Asimismo, verificará la historia clínica de
antecedentes alérgicos a medicamentos o posibles efectos adversos.
• La administración de medicamentos por vía endovenosa se hará en forma

lenta para evitar de esta forma posibles efectos adversos y minimizar
intolerancias.
• Se suspenderá de inmediato la administración del medicamento administrado

en caso de observar algún tipo de intolerancia o reacción adversa y se llevarán
a cabo las medidas adecuadas según orden médica o protocolo de la unidad.
• Se desechará el material utilizado en los contenedores dispuestos para este

fin.
• Se registrará en la gráfica personal de cada paciente la actividad realizada, la

hora y persona que lo ha llevado a cabo. Se anotarán las observaciones y
recomendaciones que se crean oportunas.
Medicamentos más usados
Eritropoyetina humana recombinante (EPO)
• Medicación especifica para el tratamiento de la anemia.
• Vía de administración: endovenosa poshemodiálisis, administrada en la aguja

venosa de forma lenta y lavándose posteriormente la aguja con 10 ml de suero
salino para asegurar la completa administración del producto, o subcutánea
poshemodiálisis, bien con una jeringa precargada o preparada con insulina
según presentación del producto o dosis prescrita. Se alterarán los lugares de
punción en las piernas, brazos (no en el portador de FAVI) y pared abdominal
anterior. No se administrará un volumen superior a 1 ml por vía subcutánea en
cada lugar donde se aplica la inyección. Si se utilizan volúmenes superiores, la
dosis debe repartirse en dos zonas distintas de punción o se utilizarán
productos presentados en concentraciones más altas con menor volumen.
• Dosis: en unidades por Kg de peso que se irán ajustando dependiendo de las

cifras de hematocrito y hemoglobina del paciente según orden médica y
objetivo a seguir.
• Se realizarán controles de hematocrito, hemoglobina y ferritina previos al

tratamiento, y posteriormente según protocolo o necesidades del propio
paciente (cada semana o 15 días inicialmente), y mensualmente una vez
conseguidas las cifras de hematocrito idóneas para el bienestar del paciente).
• Las complicaciones a observar por la enfermería debido al aumento de

concentración y viscosidad de la sangre son: aspecto del circuito extracorpóreo
una vez finalizada la hemodiálisis y aumento de la PV en la hemodiálisis por
presencia de coágulos en la cámara venosa o incluso coagulación del circuito.
Otra complicación que puede surgir es el aumento de la TA, así como los
problemas de trombosis en FAVI (estos últimos pocos frecuentes al menos
según muestra experiencia). Para controlar estos problemas se llevará a cabo:
aumento de la dosis de heparina, revisión y ajuste del tratamiento hipotensor,
disminución de las dosis de EPO si fuera necesario, e incluso se interrumpirá el
tratamiento de forma temporal o definitiva según las necesidades propias del
paciente y la prescripción facultativa.
Hierro intravenoso (gluconato férrico)
• El tratamiento con gluconato férrico es utilizado para el control de la anemia

garantizando una mayor respuesta al tratamiento con EPO, ya que se
consideran necesarias unas cifras de ferritina de > 100 ng/ml.
• Vía de administración: endovenosa, diluido en 100 ml de suero salino al 0.9%

y administrado en los últimos 30 minutos de hemodiálisis en la línea arterial de
la zona dispuesta para conectar perfusión por delante del segmento de la
bomba de sangre.
• Dosis: 62.5 mg por ampolla utilizada y 3 veces por semana, cada 15 días o
mensualmente, dependiendo de las cifras analíticas, necesidades de cada
paciente y prescripción médica.
• Se realizarán controles del índice de saturación de transferrina, ferritina antes

de iniciar el tratamiento y posteriormente (para ir ajustando la dosis según
resultados analíticos) cada 15 días o mensualmente, dependiendo de las
necesidades del paciente y según orden medica o protocolo de la unidad.
• Las complicaciones que pueden presentar son trastornos gastrointestinales

(nauseas, vómitos, diarreas). Esta complicación a veces puede paliarse
administrándolo de forma más lenta, una hora antes de finalizar la
hemodiálisis, y si no se consigue se suspenderá el tratamiento en casos
extremos. Se intentará la administración por vía oral.
• Se suspenderá o disminuirá la dosis en los casos de un excesivo aumento de

los niveles sanguíneos de ferritina.
Calcitriol
• Utilizado para el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario de la IRC.
• Vía de administración: endovenosa, administrado poshemodiálisis a través de

la aguja venosa en forma de bolo en inyección lenta, lavándose después con
10 ml de suero salino la aguja venosa según protocolo de nuestra unidad. Vía
oral: se administra en la unidad de hemodiálisis una vez finalizada la sesión
para llevar un mejor control de la toma de medicación (olvido de toma de
medicación al llevar a casa).
• Dosis: Para la administración endovenosa: 2 ug poshemodiálisis en la fase

inicial; posteriormente se irán ajustando la dosis a 1 ug poshemodiálisis o dosis
de 2 veces una vez a la semana poshemodiálisis según controles analíticos.
Por vía oral: comprimidos de 0.25 ug o 0.50 ug en toma semanal a días
alternos o en toma diaria según necesidades del paciente y prescripción
medica.
• Controles analíticos: fósforo, calcio, PTH y FA previos al tratamiento, y

posteriormente cada 15 días o mensualmente, dependiendo de las
necesidades del paciente.
• Complicaciones: hipercalcemia, por lo que habrá que controlar muy de cerca
el producto calcio – fósforo para evitar calcificaciones metastásicas, ajustando
las dosis de los quelantes de calcio y fósforo según orden médica y utilizando
una concentración más baja de calcio en el baño de diálisis o suspensión del
tratamiento con calcitriol en hipercalcemias e hiperfosforemias muy elevadas.
OTRAS MEDICACIONES USADAS DURANTE LA HEMODIÁLISIS
• Analgésicos: por vía oral o endovenosa, administrados en bolo en la línea

venosa de forma lenta o en dilución en suero fisiológico de 100 ml en la línea
arterial de la zona de perfusión.
• Antibióticos: por vía endovenosa durante los últimos 30 minutos en dilución de
100 ml de suero durante la desconexión en la línea venosa (gentamicina). En
el caso de antibióticos que presentan reacciones adversas marcadas y con
bastante frecuencia como es la vancomicina (muy utilizada en los problemas
de accesos vasculares), se administra en una hora como mínimo y en una
dilución de 250 ml de suero salino, para evitar sensación de calor, quemazón y
sofocación a nivel facial, cabeza y zona pélvica.
• Placebos: son muy eficaces como analgésicos de dolores crónicos en

hemodiálisis en algunas ocasiones y en ciertos pacientes bien conocidos por el
personal de enfermería que utilizan analgésicos en todas las hemodiálisis y de
forma rutinaria.
ANEXO 2

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GUIA DE CUIDADO DE ENFERMERIA BASADA EN LA EVIDENCIA

CIENTIFICA PARA EL PACIENTE ADULTO CON INSUFICIENCIA

CARMEN PAUBLINA PEÑALOSA BONILLA

FUNDACION UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARMEN PAUBLINA PEÑALOSA BONILLA

Trabajo para optar el título de

FUNDACION UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD

Bogotá, D.C. 2001 ________________________________

A mi esposo quien me apoyó todo el tiempo y me dio ánimos en los momentos de

situaciones difíciles y permitió que lográramos cumplir nuestro sueño.

A nuestras asesoras por sus aportes y colaboración

A nuestras familias por su apoyo incondicional

A nuestra docente de Nefrología por sus aportes y conocimientos compartidos.

GUIA DE CUIDADO DE ENFERMERIA BASADA EN LA EVIDENCIA CIENTIFICA

PARA EL PACIENTE ADULTO CON INSUFICIENCIA RENAL CRONICA, EN LA

SESION DE HEMODIALISIS CRONICA...................................................................1

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.................................................................20

1.1 AREA PROBLEMA............................................................................................20

1.2 DEFINICION DEL PROBLEMA.........................................................................23

2.1. OBJETIVO GENERAL......................................................................................25

2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS.............................................................................25

3.1. Enfermeria Basada en la Evidencia CientIfica................................................28

3.2. CUIDADO de EnfermerIa.................................................................................29

con el otro, quien es reconocido como persona que vive y crece en el

cuidado. La enfermera intenta conocer al otro como persona que cuida de sí

mismo y busca comprender cómo puede ayudar, apoyar y dar fortaleza a la

3.3. PACIENTE ADULTO........................................................................................29

3.4. INSUFICIENCIA Renal CrOnica ......................................................................29

3.6. Principios eticos................................................................................................30

4.1. MARCO HISTORICO.......................................................................................31

4.1.1. Historia de la Hemodiálisis......................................................................31

4.1.2. Historia de la Nefrología en Colombia....................................................36

4.1.3. La enfermera en la unidad de diálisis.....................................................37

4.2. MARCO EPIDEMIOLOGICO DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA Y

4.2.1. Evolución y estado actual de la insuficiencia renal crónica en

4.2.2. Evolución del registro de Diálisis............................................................50

4.2.3. Características de la población incidente ..............................................54

4.2.4. Características de la población prevalente.............................................57

4.2.5. Características del tratamiento...............................................................58

4.2.6. Mortalidad ...............................................................................................60

4.3. MARCO ETICO LEGAL....................................................................................65

4.3.1.1. Beneficencia, no maleficencia:............................................................69

4.3.1.5. Dialogicidad: ...................................................................................70

4.3.1.7. Continuidad: ....................................................................................71

4.3.1.8. Integridad, integralidad y totalidad de principios: ..........................71

4.3.1.9. Voluntario indirecto o doble efecto:.................................................71

4.3.1.10. Confiabilidad: ................................................................................72

4.3.1.11. Solidaridad: ...................................................................................72

4.3.1.13. Privacidad: ....................................................................................72

4.3.2. Dilemas éticos y enfermería nefrológica.......................................................74

Relación enfermera-paciente: ......................................................................75

Relación paciente-doctor: ............................................................................76

Relación Enfermera-Administración: ...........................................................77

Actitud de la enfermera en una decisión final...................................................78

4.4 METODOLOGIA DE LA EVIDENCIA CIENTIFICA...........................................81

4.4.1 Enfermería basada en la evidencia.........................................................81

4.4.2. Objetivos del ejercicio apoyado en la evidencia.....................................85

4.4.3. Contribución en la producción de conocimientos de enfermería............85

4.4.4. Etapas en la práctica de enfermería basada en la evidencia.................88

4.4.5. Normas relativas a la evidencia..............................................................90

4.4.6. Importancia de la Enfermería Basada en la Evidencia...........................93

4.4.7. Aplicabilidad de la Enfermería basada en evidencia..............................94

Surgimiento del problema y presentación del anteproyecto.............................97