NORMA NACIONAL DE

AUDITORÍA EN SALUD

Serie: Documentos Técnico Normativos

La Paz – Bolivia
2021

1
ÍNDICE
GLOSARIO ................................................................................................................................ 5
INTRODUCCIÓN ....................................................................................................................... 6
CAPITULO I ............................................................................................................................... 7
DISPOSICIONES GENERALES ............................................................................................... 7
OBJETO ..................................................................................................................................... 7
ÁMBITO DE APLICACIÓN ........................................................................................................ 7
ALCANCE .................................................................................................................................. 7
MARCO LEGAL ......................................................................................................................... 7
CAPITULO II .............................................................................................................................. 8
DEFINICIONES OPERATIVAS ................................................................................................. 8
AUDITORIA EN SALUD ............................................................................................................ 8
CAPITULO III ........................................................................................................................... 11
DISPOSICIONES COMUNES ................................................................................................. 11
AUDITORÍAS MÉDICAS ......................................................................................................... 11
Principios de las Auditorías Médicas ....................................................................................... 11
APLICACIONES DE LAS AUDITORIAS MÉDICAS ............................................................... 12
AUDITORÍAS MÉDICAS INTERNAS (AMI) ............................................................................ 13
AUDITORÍAS MÉDICAS EXTERNAS ..................................................................................... 14
RESPONSABLES DE LAS AUDITORIAS MÉDICAS ............................................................. 15
MINISTERIO DE SALUD ......................................................................................................... 15
AUTORIDAD DE SUPERVISIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE CORTO PLAZO
(ASUSS) ................................................................................................................................... 16
SERVICIOS DEPARTAMENTALES DE SALUD (SEDES) .................................................... 17
DIRECCIONES DE HOSPITALES, POLICLÍNICOS, ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
PRIVADOS, ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE PRIMER NIVEL ................................... 18
ENTES GESTORES DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE CORTO PLAZO .............................. 19
COMITÉS DE AUDITORÍA MÉDICA INTERNA (CAMI) Y EXPEDIENTE CLÍNICO ............. 19
ESTABLECIMIENTOS Y SERVICIOS DE SALUD DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN .... 20
AUDITOR EN SALUD .............................................................................................................. 21
AUDITOR MÉDICO ................................................................................................................. 21
PERFIL DE LOS AUDITORES MÉDICOS .............................................................................. 21
DEBERES DE LOS AUDITORES MÉDICOS ......................................................................... 22

2
CAPITULO IV ........................................................................................................................... 23
METODOLOGÍA Y PROCEDIMIENTO DE AUDITORÍA MÉDICA ........................................ 23
METODOLOGÍA DE AUDITORÍAS MÉDICAS ....................................................................... 23
ANÁLISIS DOCUMENTAL ...................................................................................................... 24
AUDITORIAS MÉDICAS INTERNAS ...................................................................................... 24
TIPOS DE AUDITORÍAS MÉDICAS INTERNAS .................................................................... 24
AUDITORÍAS MÉDICAS INTERNAS DE LA CALIDAD DE ATENCION EN SALUD ............ 25
AUDITORÍAS MÉDICAS INTERNAS INDUCIDAS ................................................................. 25
PROCEDIMIENTOS DE LAS AUDITORÍAS MÉDICAS INTERNAS ..................................... 26
ETAPAS DE LAS AUDITORÍAS MÉDICAS INTERNAS ........................................................ 26
PLANIFICACIÓN DEL PROCESO DE AUDITORÍA MÉDICA INTERNA............................... 27
IDENTIFICACIÓN Y RECOPILACIÓN DEL MATERIAL DE ANÁLISIS ................................. 27
ANÁLISIS DOCUMENTAL ...................................................................................................... 27
ELABORACIÓN DEL INFORME DE AUDITORÍA MÉDICA INTERNA.................................. 28
ELABORACIÓN Y CUMPLIMIENTO DEL PLAN DE ACCIÓN RÁPIDA. ............................... 29
DURACIÓN DE LAS AUDITORÍAS MÉDICAS INTERNAS ................................................... 30
AUDITORIAS MÉDICAS EXTERNAS ..................................................................................... 30
PROCEDIMIENTO DE LAS AUDITORÍAS MÉDICAS EXTERNAS ....................................... 31
ETAPAS DE LA AUDITORÍA MÉDICA EXTERNA ................................................................. 31
SOLICITUDES PARA REALIZACIÓN DE AUDITORÍAS MÉDICAS EXTERNAS ................. 32
RECEPCIÓN Y REGISTRO DE LAS SOLICITUDES DE REALIZACIÓN DE ....................... 33
UNA AUDITORÍA MÉDICA EXTERNA ................................................................................... 33
ANÁLISIS TÉCNICO DE LA PERTINENCIA DE LAS SOLICITUDES DE ............................. 34
REALIZACIÓN DE AUDITORÍA MÉDICA EXTERNA ............................................................ 34
ACEPTACIÓN O RECHAZO DE LAS SOLICITUDES DE REALIZACIÓN DE ...................... 34
AUDITORÍA MÉDICA EXTERNA ............................................................................................ 34
NOMBRAMIENTO DE LOS AUDITORES MÉDICOS RESPONSABLE ................................ 35
DE LA REALIZACIÓN DE LA AUDITORÍA MÉDICA EXTERNA ........................................... 35
RECUSACIÓN DE AUDITORES MÉDICOS........................................................................... 35
EXCUSA DE AUDITORES MÉDICOS .................................................................................... 36
OBTENCIÓN Y CUSTODIA DEL EXPEDIENTE CLÍNICO ORIGINAL .................................. 37
FOLIADO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO ................................................................................. 38
DURACIÓN DE LAS AUDITORÍAS MÉDICAS EXTERNAS .................................................. 39
ELABORACIÓN DEL INFORME DE AUDITORÍA MÉDICA EXTERNA ................................ 39
DEVOLUCIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO ORIGINAL....................................................... 40

3
AUDITORÍA MÉDICA EXTERNA DE REVISIÓN ................................................................... 40
PROCEDIMIENTO DE AUDITORÍAS MÉDICAS EXTERNAS DE REVISIÓN ...................... 41
ETAPAS DE LA AUDITORÍA MÉDICA EXTERNA DE REVISIÓN ........................................ 41
ANÁLISIS TÉCNICO DE LA PERTINENCIA DE LAS SOLICITUDES DE REVISIÓN DE
AUDITORÍAS MÉDICAS EXTERNAS POR APELACIÓN PARA SU ACEPTACIÓN O
RECHAZO. ............................................................................................................................... 42
ENVÍO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO ORIGINAL AL MINISTERIO DE SALUD .................... 42
NOMBRAMIENTO DE LOS AUDITORES MÉDICOS ............................................................ 42
RESPONSABLES DE LA AUDITORÍA MÉDICA EXTERNA DE REVISIÓN ......................... 42
RECUSACIÓN DE AUDITORES MÉDICOS RESPONSABLES DE LA AUDITORÍA MÉDICA
EXTERNA DE REVISIÓN ........................................................................................................ 43
EXCUSA DE LOS AUDITORES MÉDICOS RESPONSABLES DE LA AUDITORÍA MÉDICA
EXTERNA DE REVISIÓN ........................................................................................................ 43
DURACIÓN DE LA REVISIÓN DE AUDITORÍAS MÉDICAS EXTERNAS DE REVISIÓN ... 44
ELABORACIÓN DEL INFORME DE AUDITORÍAS MÉDICAS .............................................. 44
EXTERNAS DE REVISIÓN ..................................................................................................... 44
DEVOLUCIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO ORIGINAL....................................................... 45
CAPÍTULO V ............................................................................................................................ 46
DISPOSICIONES FINALES .................................................................................................... 46
SEGUIMIENTO A LAS AUDITORÍAS EN SALUD .................................................................. 46
CUMPLIMIENTO DE RECOMENDACIONES ........................................................................ 46
ACTUALIZACIÓN DE LA NORMA NACIONAL DE AUDITORÍA EN SALUD ........................ 46
BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................................ 47

4
 GLOSARIO

SNS Sistema Nacional de Salud

MSyD Ministerio de Salud y Deportes

CPE Constitución Política del Estado

SEDES Servicio Departamental de Salud

ASUSS Autoridad de Supervisión de la Seguridad Social

POA Plan Operativo Anual

EC Expediente Clínico

CAMI Comité de Auditoría Médica Interna

MAE Máxima Autoridad Ejecutiva

AMI Auditoría Médica Interna

AME Auditoría Médica Externa

AS Auditoría de Servicio

AP Auditoría de Programa

AMIP Auditoría Médica Interna Programada

AMII Auditoría Médica Interna Inducida

LINAME Lista Nacional de Medicamentos

5
 NORMA NACIONAL DE AUDITORÍA EN SALUD

1. INTRODUCCIÓN

La Auditoría Médica es un componente de la gestión de calidad que se utiliza para la

evaluación sistemática de los procesos de gestión y atención integral que se realizan en todos
los establecimientos y servicios de salud. Los procesos de atención integral en salud
comprenden los servicios necesarios para el cuidado, preservación y recuperación de la salud
de las personas, familias y comunidades, así mismo, la prevención, diagnóstico, curación,
control y recuperación de sus enfermedades mientras que los procesos de gestión
comprenden todos aquellos relacionados con la parte gerencial y administrativa, necesarios
para el adecuado funcionamiento de los establecimientos y servicios de salud y la efectiva
prestación de los procesos de atención integral en salud.

La Auditoría en Salud realiza mediante la aplicación de un conjunto de procedimientos e

instrumentos técnicos de control, evaluación de documentos y registros de todos los procesos,
procedimientos que realiza el personal de salud en cumplimiento de la normativa vigente para
el Sector Salud, con el propósito de mejorar y garantizar la calidad y eficiencia de la atención
en salud, para contribuir al vivir bien de las personas, familias y comunidades garantizando el
derecho a la salud.

La Ley del Ejercicio Profesional Médico Nº 3131 establece la realización de auditorías médicas
como instrumento de evaluación del acto médico, a través del análisis de documentos médicos
oficiales, normas y protocolos de atención.

En este contexto, el Estado, a través del Ministerio de Salud y Deportes, en cumplimiento de

su rol de Rector desarrolla un marco normativo para la realización de auditorías en salud
determinando una misma característica y diseño para su aplicación en cualquier institución,
establecimiento o servicio de salud, el cual contribuye a asegurar que las atenciones en salud
sean de calidad, seguras y respetando los derechos de los pacientes en los procesos de
atención lo que conlleva a la disminución de los conflictos emergentes de quejas por “mala
práctica”, “negligencia” y otros.

6
 CAPITULO I
DISPOSICIONES GENERALES

1. OBJETO

El objeto de esta Norma es el de establecer, estandarizar, los procedimientos de realización

de los diferentes tipos de auditorías en salud, en las instituciones, establecimientos y servicios
del Sistema Nacional de Salud.

2. ÁMBITO DE APLICACIÓN

La Norma Nacional de Auditorias en Salud es de aplicación obligatoria en todas las

instituciones, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud (SNS), conformado
por los Subsectores Público, Seguridad Social a corto plazo, Privado con y sin fines de lucro
bajo rectoría del Ministerio de Salud y Deportes (MSyD).

3. ALCANCE

Se aplica a todas las acciones que realiza el personal de salud en cumplimiento de la

normativa vigente para todo el Sistema de Salud involucradas en los procesos de gestión y
de atención integral en la prevención, diagnóstico, recuperación y control de las enfermedades
de las personas.

4. MARCO LEGAL

1. Constitución política del estado (CPE)

2. Ley Nº 031, de 19 de julio de 2010, ley marco de autonomías y descentralización
“Andrés Ibáñez”
3. Ley Nº 341, de 5 de febrero de 2013, ley de participación y control social
4. Decreto Ley N° 12760, de 06 de agosto de 1975, código civil
5. Decreto Ley N° 15629, de 18 de julio de 1978, código de salud
6. Ley Nº 3131, de 08 de agosto de 2005, ley del ejercicio profesional médico
7. Decreto supremo N° 4393, de noviembre 2020, modificatorio al decreto supremo Nº
29894 de Organización del Órgano Ejecutivo
8. Decreto supremo Nº 29601, de 11 de junio de 2008, Modelo de Salud Familiar
Comunitario Intercultural (SAFCI)

7
 9. Decreto supremo Nº 28562, Reglamento a la Ley Nº 3131 del ejercicio profesional
medico
10. Resolución ministerial N° 0025 de 14 de enero de 2005, reglamento general de
hospitales
11. Supremo N° 3561, de 16 de mayo de 2018, autoridad de supervisión de la seguridad
social de corto plazo (ASSUS)

CAPITULO II
DEFINICIONES OPERATIVAS

1. AUDITORIA EN SALUD
La Auditoría en Salud consiste en el conjunto de acciones para desarrollar un sistema de
garantía de calidad, a través de la evaluación de la calidad de la atención médica, atención
de servicios complementarios, desempeño de una institución, servicio de salud, programa de
salud o actividad, orientada a mejorar la efectividad, eficiencia y eficacia de sus objetivos con
la participación de equipos multidisciplinarios de salud.

2. AUDITORIA DE SERVICIO DE SALUD (ASS)

La Auditoría de Servicio de Salud consiste en la supervisión y evaluación el desarrollo de las
actividades de los servicios de los establecimientos de salud a fin de garantizar la calidad y
corrección de los procesos organizacionales

3. AUDITORIA DE PROGRAMA DE SALUD (APS)

La Auditoría de Programa de Salud consiste en la supervisión y evaluación con enfoque de
estructura, proceso y resultado de políticas, programas, proyectos, de las organizaciones del
Sistema de Salud.

4. AUDITORÍA MÉDICA (AM)

La auditoría médica consiste en el procedimiento continuo de evaluación de los procesos de
gestión y atención integral en salud que se realizan en las instituciones, establecimientos y
servicios de salud, con el objetivo de garantizar la seguridad de la atención en salud a través
de la mejora continua.

5. AUDITORIA EN SALUD INTERNA (AMI)

Es el procedimiento técnico, analítico evaluativo, de carácter preventivo y correctivo con
relación a la atención de salud en un paciente determinado, en una unidad o servicio del

8
establecimiento de salud, es conducido y elaborado por el Comité de Auditoría Médica Interna
bajo supervisión del encargado de Gestión de Calidad y/o Auditoría Médica.

6. AUDITORÍA MÉDICA EXTERNA (AME)

Es el procedimiento técnico, analítico evaluativo, de carácter correctivo, realizado por
auditores médicos acreditados externos al establecimiento de salud. Se aplica a la atención
integral de salud, mediante el análisis del expediente clínico, verificando el cumplimiento de
normas, protocolos y lex artis medicae

7. MÉDICO TRATANTE
Es el profesional médico, legalmente autorizado, claramente identificado y aceptado por el
paciente o en caso de menores de edad e impedimento mental por el familiar más inmediato
o tutor jurídicamente responsable que se encuentre directamente a cargo de la atención de
dicho paciente, ejecutando actos y/o procedimientos individuales o mancomunados con otros
miembros del equipo humano de salud, ya sea del propio establecimiento o de otro de menor
o mayor complejidad, cuyos servicios pudiesen ser requeridos

8. EQUIPO DE SALUD TRATANTE

Es todo el personal de salud que participa directamente en el cuidado de la salud de una
persona determinada. Ejecutan procesos de atención en salud mancomunada con otros
miembros del personal de la propia institución, establecimiento o servicio de salud, o con
profesionales o equipos de salud de otras instituciones, establecimientos o servicios de salud
de menor o mayor complejidad y capacidad resolutiva, cuya participación pudiese ser
requerida.

9. JUNTA MÉDICA
Es el acto que reúne a los médicos o equipos de salud tratantes con otros médicos y/o
integrantes del personal de salud de su propio u otro servicio, establecimiento o institución de
salud para considerar el estado clínico de un o una paciente determinado con el propósito de
tomar decisiones diagnósticas y/o terapéuticas, dejando constancia de sus reuniones y
determinaciones en reportes específicos firmados por todos sus participantes, que deben
incorporarse al expediente clínico.

10. ACTO MÉDICO

Toda intervención profesional del médico respaldado por protocolos y normativa vigente con
calidad y calidez humana

9
11. EXPEDIENTE CLINICO
Es el conjunto de documentos escritos e iconográficos evaluables, básicos y fundamentales
para el registro de las características del proceso salud-enfermedad que se presenta en un/a
determinado/a paciente, constituyen el historial clínico de una persona que ha recibido o recibe
atención en un establecimiento de salud

12. EVENTO ADVERSO

Situación o suceso no deseado imputable a la atención de salud y no derivado de la
enfermedad o condición de salud del paciente

13. MALA PRACTICA MÉDICA

Responsabilidad profesional por los actos realizados con imprudencia, negligencia, impericia
en su profesión o arte de curar, o por inobservancia de los reglamentos o deberes a su cargo.
Existirá mala práctica médica en el área de la salud cuando se provoque un daño en el cuerpo
o en la salud de la persona humana, sea este daño parcial o total, limitado en el tiempo o
permanente

14. IMPRUDENCIA
Daño causado por el acto médico el cual se realizó sin las debidas precauciones ni medir las
posibles consecuencias

15. NEGLIGENCIA
Incumplimiento de los principios de la profesión médica. Lo que se debe hacer no se hace o
sabiendo que no se debe aún lo hace

16. IMPERICIA
Falta total o parcial de conocimientos técnicos, experiencia o habilidad para el desempeño
profesional médico

17. LEX ARTIS

Es la ciencia y el arte que de acuerdo con los avances técnicos y científicos de la Medicina,
reconocidos y validados por la comunidad médica internacional, aplica y ejerce el profesional
médico después de un proceso formal de capacitación superior universitaria

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18. RECUSACIÓN
Acto de apartar de la intervención en un procedimiento a una
persona, por su relación con los hechos o con las demás partes.

CAPITULO III
DISPOSICIONES COMUNES

1. AUDITORÍAS MÉDICAS

1.1 Principios de las Auditorías Médicas

a. Ética. Los procesos de Auditoría Médica deben realizarse en el marco de la

búsqueda imparcial de la verdad en los hechos auditados.
b. Mejora continua de la calidad. Los procesos de Auditoría en Salud deben
realizarse con la finalidad de contribuir a la búsqueda permanente de la mejora
continua de la calidad de gestión y atención integral en salud.
c. Objetividad. Los procesos de Auditoría Médica fundamentan su accionar en las
evidencias objetivas de conformidades o no conformidades que sustenten sus
observaciones, conclusiones y recomendaciones.
d. Independencia. Los procesos de Auditoría Médica se realizan con independencia
total respecto de la organización evaluada, sus niveles jerárquicos o el personal de
salud involucrado; deben mantenerse libres de cualquier influencia que pudiera
señalarse como incompatible con su objetividad, en cuyo caso deberán
suspenderse, informándose por escrito esta eventualidad.
e. Confidencialidad. Los procesos de Auditoría Médica se realizan manteniendo
absoluta reserva respecto a la información que pueda conocerse en el transcurso
de su realización.

El Ministerio de Salud reconoce los siguientes tipos de Auditorías Médicas:

1. De acuerdo a la instancia que las realiza:

A. Auditorías Médicas Internas
B. Auditorías Médicas Externas

11
 2. De acuerdo a la periodicidad:
A. Auditorías Programadas
B. Auditorías Inducidas

3. De acuerdo a su alcance:
A. Auditorías de Departamentos
B. Auditorías de Unidades
C. Auditorías de Servicios de Salud
D. Auditorías de Programas
E. Auditorías de Proyectos
F. Auditoría del Acto Médico

1.2 APLICACIONES DE LAS AUDITORIAS MÉDICAS

Las Auditorías Médicas, independientemente de su tipo, tienen las siguientes aplicaciones

prácticas:

1. Aplicaciones Educativas: Estimulando la educación, capacitación y perfeccionamiento

continuos del personal de salud.

2. Aplicaciones Técnico-Evaluativas: A través de la evaluación y calificación continua de

actos y conductas implicando un control de calidad y su mejoramiento permanente.

3. Aplicaciones Investigativas: Mediante la identificación de problemas en el grado de

cumplimiento de las normas y de adecuación a la Lex artis medicae, lo que facilita
establecer y delimitar la mal praxis, culpa y responsabilidad médica.

4. Aplicaciones Normativas: Estimulando la elaboración, revisión, actualización y

readecuación normativa de protocolos, manuales de procedimientos, guías clínicas y
otros documentos normativos, lo que facilita y objetiva el grado de cumplimiento y sujeción
a éstos.

5. Aplicaciones Médico-Legales: Cautelando que se cumplan las normas legales y las

disposiciones sanitarias vigentes.

12
 6. Aplicaciones Éticas: Cautelando la adecuación de la conducta de las personas a las
normas éticas y deontológicas.

1.3 AUDITORÍAS MÉDICAS INTERNAS (AMI)

1. Las Auditorías Médicas Internas, son de realización obligatoria y autoevalúan los

procesos de gestión y atención en salud, siendo su finalidad principal la de contribuir
al mejoramiento continuo de la gestión y la atención en salud brindada directamente
en las instituciones, establecimientos y servicios de salud a las personas, familias y
comunidades.

2. Las Auditorías Médicas Internas de la Gestión, evalúan la calidad de los procesos de

gestión en las instituciones (administrativa, gerencial, económica), de los
establecimientos, departamentos, unidades, programas, proyectos y servicios de
salud, mediante el análisis sistemático y crítico de toda la documentación
administrativa contrastada con la normativa vigente.

3. Las Auditorías Médicas Internas de Atención en Salud, evalúan la calidad de atención

en salud multidisciplinaria, brindada a un paciente determinado en una institución,
establecimiento o servicio de salud, mediante el análisis sistemático y crítico del
Expediente Clínico y toda la documentación generada en el o los procesos de su
atención contrastados con la normativa vigente.

4. Las Auditoria Médicas Internas Programadas (AMIP) se realizarán de acuerdo a

programación y cronograma de actividades establecido en el POA institucional y por
el Comité de Auditoria Médica Interna y Expediente Clínico, evalúan la calidad de la
gestión y atención en salud en forma permanente.

5. La Auditoría Médica Interna Inducida (AMII), es la que se cumple con carácter

perentorio en caso de pacientes hospitalizados o que se encuentren en curso de
procedimientos de diagnóstico o de tratamiento ambulatorio.

6. Las Auditoria Médicas Internas se realizan en los siguientes casos:

a) Fallecimiento intrahospitalario.
b) Re-intervenciones quirúrgicas.
c) Morbilidad compleja.

13
 d) Problemas diagnósticos y sin diagnóstico definitivo.
e) Complicaciones médico-quirúrgicas.
f) Permanencia prolongada que exceda lo establecido en normas o protocolos de
atención clínica vigentes y según cuadro clínico.
g) Re-internación dentro de los 3 días del alta hospitalaria.
h) A solicitud del paciente, familiares hasta el primer grado de parentesco, tutores o
responsables legales de la persona.
i) A solicitud de los actores de la Participación y Control Social.
j) Otros casos de eventos adversos, a juicio de las autoridades superiores
competentes, médico o equipo tratante de la institución, establecimiento o servicio.

7. Las Auditoria Médicas Internas Inducidas se realizan en los siguientes casos:

a) Re-intervenciones quirúrgicas.
b) Morbilidad compleja.
c) Problemas diagnósticos y sin diagnóstico definitivo.
d) Complicaciones médico-quirúrgicas.
e) Permanencia prolongada que exceda lo establecido en normas o protocolos de
atención clínica vigentes y según cuadro clínico.
f) A solicitud del paciente, familiares hasta el primer grado de parentesco, tutores o
responsables legales de la persona.

1.4 AUDITORÍAS MÉDICAS EXTERNAS

Las Auditorías Médicas Externas se realizan en casos de:

a) Denuncia de mala práctica médica.
b) Solicitud de autoridad competente del Ministerio de Salud y Deportes, Servicios
Departamentales de salud y Autoridad de Supervisión de la Seguridad Social a corto
plazo.
c) Al encontrarse indicios de mala práctica médica en la realización de Auditorías
Médicas Internas
Evalúan los procesos de atención en salud cuyo objetivo principal es contribuir a la resolución
del conflicto médico-paciente mediante la evaluación del expediente clínico, acto médico,
atención multidisciplinaria, en los cuales se establezca objetivamente, el cumplimiento o no
de los protocolos de atención clínica, normas complementarias acordes al ámbito de salud y
“lex artis medicae”

14
Si los pacientes hubiesen sido atendidos en varios establecimientos o servicios de salud,
deben realizarse auditorías médicas externas de todos los expedientes clínicos de los
diferentes establecimientos o servicios de salud donde haya sido atendido el paciente; no se
realizará una sola auditoría médica externa en la que se agrupen varios expedientes clínicos.
La Autoridad de Supervisión de la Seguridad Social (ASUSS), realizará Auditorías Médicas
Externas de los establecimientos de salud y servicios de salud de los entes gestores en el
ámbito de sus competencias y alcance dentro la Seguridad Social exclusivamente.

1.5 FORMULARIOS DE AUDITORÍAS MÉDICAS

Las auditorías en salud ya sean de la atención de salud, de servicio o programas de salud

serán elaboradas en base a los formularios anexos de la Norma Nacional de Auditoría Médica,
expresamente diseñados para tal efecto de manera obligatoria.

1.6 RESPONSABLES DE LAS AUDITORIAS MÉDICAS

1.6.1 MINISTERIO DE SALUD

El Ministerio de Salud y Deportes es el responsable nacional de la regulación y realización de

las auditorías en salud promoviendo y haciendo que se cumplan todos los tipos de Auditoría
Médica en las instituciones, establecimientos y servicios de salud del Subsistema Público, de
la Seguridad Social a corto plazo y Privado con y sin fines de lucro.

Es responsable de:

A. Elaborar la Norma Nacional de Auditoría en Salud.

B. Elaborar otras normas, reglamentos, manuales, formularios y registros de Auditoría

en Salud, principalmente de Auditorías Médicas.

C. Capacitar al personal de salud de los programas y proyectos operativos del

Ministerio de Salud, los SEDES y la ASUSS para la aplicación de la Norma Nacional
de Auditoría en Salud, la Norma Técnica para el manejo del Expediente Clínico y la

15
 Norma de Obtención del Consentimiento Informado y otras normas
complementarias relacionadas.

D. Conducir y realizar los procesos de Revisión de Auditorías Médicas Externas por

Revisión como última y definitiva instancia.

E. Consolidar el Registro Nacional de Auditorías Médicas Externas.

F. Consolidar el Registro Nacional de Revisión de Auditorías Médicas Externas por

Revisión.

G. Realizar el seguimiento y control de las Auditorías Médicas a través de los SEDES

y ASUSS

1.6.2 AUTORIDAD DE SUPERVISIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE CORTO

PLAZO (ASUSS)

La Autoridad de Supervisión de la Seguridad Social de Corto Plazo (ASUSS), a través de lo

dispuesto en la presente Norma Nacional de Auditoría en Salud, bajo tuición del Ministerio de
Salud y Deportes y en coordinación con los SEDES es la instancia responsable de:

A. Velar por el cumplimiento de la Norma Nacional de Auditoría en Salud en los Entes

Gestores de la Seguridad Social de Corto Plazo.

B. Capacitar al personal de salud de los Entes Gestores de la Seguridad Social de

Corto Plazo, estos al mismo tiempo, a nivel de los establecimientos y servicios de
salud de sus instituciones para la aplicación de la Norma Nacional de Auditoría en
Salud, la Norma Técnica para el manejo del Expediente Clínico y la Norma de
Obtención del Consentimiento Informado y normas complementarias en al ámbito
de salud.

C. Conducir y realizar los procesos de Auditorías Médicas Externas de la Seguridad

Social de Corto Plazo exclusivamente, controlando la calidad de los informes de
Auditorías Médicas Externas de la Seguridad Social de Corto Plazo.

16
 D. Crear y consolidar el Registro Nacional de Auditorías Médicas Externas e Internas
de la Seguridad Social de Corto Plazo, consolidando los Registros de Auditorías
Médicas Internas Departamentales o Regionales de las instituciones de Seguridad
Social de Corto Plazo.

E. Promover, coordinar, controlar y apoyar la realización de las Auditorías Médicas

Internas en los establecimientos y servicios de salud de cada una de las
instituciones de la Seguridad Social a Corto Plazo, las cuales deben ser
programarlas en sus POA’s respectivos.

F. Controlar la calidad de los informes de Auditorías Médicas Internas de la Seguridad

Social de Corto Plazo.

G. Controlar y apoyar mediante acciones de seguimiento el cumplimiento de los planes

de acción rápida y compromisos de gestión elaborados por las Instituciones,
Establecimientos y Servicios de Salud de la Seguridad Social de Corto Plazo según
las recomendaciones de los informes emanados de las Auditorías Médicas Internas
y Externas.

1.6.3 SERVICIOS DEPARTAMENTALES DE SALUD (SEDES)

1. A partir de la publicación de la presente Norma Nacional de Auditoría en Salud, todos

los SEDES deben organizar sus Unidades o Áreas de Auditoría Médica incorporando
por lo menos dos Auditores Médicos a tiempo completo, los mismos que pueden
incrementarse de acuerdo a la carga de trabajo a realizar.

2. Las Unidades de Calidad y Auditoría Médica de los SEDES son las responsables de:

A. Difundir, capacitar y operativizar a nivel departamental, en los establecimientos de

salud públicos y privados la Norma Nacional de Auditoría en Salud, y otras normas
relacionadas y complementarias emanadas del Ministerio de Salud y Deportes.

B. Incorporar otro tipo de recursos para las capacitaciones del personal de salud en
sus POAs y controlar su realización efectiva.

17
 C. Promover, coordinar, controlar y apoyar los procesos de Auditoría Médica Interna
de las instituciones, establecimientos y servicios de salud de su departamento,
elaborando, consolidando el Registro Departamental de Auditorías Médicas
Internas y Externas de los establecimientos de salud de los Subsectores Público
y Privado de su departamento y con control de la calidad de Informes de Auditoría
Médica Interna y Externa.

D. Incorporar recursos para las Auditorías Médicas Externas de su departamento en

sus POA’s y controlar su realización efectiva.

E. Realizar Auditorías Médicas Externas de los establecimientos de salud de los

Subsectores Público y Privado.

3. De manera obligatoria Los SEDES deben incorporar Auditores Médicos en todos los
Hospitales y Redes de Servicios de Salud de su departamento.

1.6.4 DIRECCIONES DE HOSPITALES, POLICLÍNICOS, ESTABLECIMIENTOS

DE SALUD PRIVADOS, ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE PRIMER NIVEL

Las Direcciones de los Hospitales de Segundo, Tercer Nivel de Atención del Subsector
Público, de los Hospitales y Policlínicos de la Seguridad Social a corto plazo, de
establecimientos de salud privados, de establecimientos de salud de primer nivel,
Coordinaciones de las Redes de Servicios de Salud, de acuerdo a sus atribuciones son
responsables de:

a) Difundir al personal, la Norma Nacional de Auditoría en Salud y normas

complementarias acordes emanadas del Ministerio de Salud y Deportes, Servicios
Departamentales de Salud, de la Autoridad de Supervisión de la Seguridad Social de
Corto Plazo según corresponda.
b) Establecer su Departamento, Unidad o Área de Gestión de Calidad, Enseñanza e
Investigación y los Comités de Auditoría Médica Interna y Expediente Clínico cuya
organización y funcionamiento serán objeto de reglamentación específica, los cuales
realizarán un control, evaluación y seguimiento al cumplimiento de la Norma Nacional
de Auditoría en Salud.
c) Establecer en las redes de salud y establecimientos de salud de primer nivel de
atención la obligatoriedad de implementar Comités de Auditoría Médica Interna, de
acuerdo a su recurso humano disponible.

18
 d) Incorporar recursos para capacitaciones, realización de Auditorías en Salud del
personal de salud en sus POA’s y controlar su realización efectiva.
e) Instruir la realización inmediata de Auditorías Médicas Internas en los casos
establecidos, con la disposición inmediata de inmovilización del expediente clínico, con
el propósito de evitar posibles alteraciones del mismo.
f) Controlar y apoyar el cumplimiento de recomendaciones a través de los planes de
acción rápida y compromisos de gestión elaborados en el marco de la realización de
las Auditorías Médicas Internas de su establecimiento.
g) Los establecimientos de salud privados, de manera obligatoria, deben cumplir lo
estipulado en la Norma Nacional de Auditoría Médica.

1.6.5 ENTES GESTORES DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE CORTO PLAZO

Los Entes Gestores de la Seguridad Social de corto plazo son responsables de:
A. Incorporar recursos para las capacitaciones del personal de salud en sus POA’s y
controlar su realización efectiva.

B. Incorporar recursos para las Auditorías Médicas Internas en sus POA’s y controlar su
realización efectiva.

C. Coordinar todos los aspectos relacionados con las Auditorías Médicas Internas con
la Autoridad de Supervisión de la Seguridad Social de Corto Plazo.

D. Llevar los Registros Nacional y Departamentales de Auditorías Médicas Internas de

los establecimientos y servicios de salud de su institución.

E. Los Entes Gestores de la Seguridad Social a corto plazo, deben incorporar por lo
menos dos Auditores Médicos a tiempo completo en sus Unidades Regionales de
Auditoría Médica, que pueden incrementarse de acuerdo a la carga de trabajo a
realizar. Deben incorporarse también Auditores Médicos en todos sus Hospitales y
Policlínicos.

1.6.6 COMITÉS DE AUDITORÍA MÉDICA INTERNA (CAMI) Y EXPEDIENTE

CLÍNICO

1. Los Comités de Auditoría Médica Interna y Expediente Clínico deben organizarse en

todos los Hospitales de segundo y tercer nivel, Redes de Servicios de Salud,

19
 establecimientos de salud de primer nivel del Subsector Público, Hospitales y
Policlínicos de la Seguridad Social de Corto Plazo y establecimientos de salud
privados.

2. Están conformados por equipos multidisciplinarios con un mínimo de tres miembros

del personal de salud, que no tuvieron intervención en el proceso de atención en salud
del paciente, y están bajo supervisión del responsable de Gestión de Calidad y/o
Auditoría Médica.

3. Programar la realización de una Auditoría Médica Interna cada 15 días.

4. Coordinar todos los aspectos relacionados con las Auditorías Médicas Internas con las
Unidades de Auditoría Médica de los SEDES o de la Autoridad de Supervisión de la
Seguridad Social de Corto Plazo.

5. Dirigir y coordinar todos los aspectos relacionados con las Auditorías Médicas Internas
de sus establecimientos y servicios y su programación en los POA’s respectivos, con
capacitaciones al personal de salud sobre la Norma Nacional de Auditoría en Salud y
normas complementarias relacionadas.

6. Elevar informes mensuales a las Unidades o Áreas de Auditoría Médica del SEDES o
a la instancia respectiva de la Autoridad de Supervisión de la Seguridad Social de
Corto Plazo según corresponda a través de la dirección de su establecimiento o la
coordinación de su red.

1.6.7 ESTABLECIMIENTOS Y SERVICIOS DE SALUD DEL PRIMER NIVEL DE

ATENCIÓN

En el Primer Nivel de Atención, los Coordinadores de las Redes de Servicios de Salud

conjuntamente con las Direcciones de los Centros de Salud:

1. Programarán la realización de las Auditorías Médicas lnternas en los POA’s de cada

uno de sus establecimientos, promoviendo y estimulando su realización a través de
los Comités de Auditoría Médica Interna y Expediente Clínico.

20
 2. Son responsables del cumplimiento obligatorio de las recomendaciones que se emitan
en los informes de Auditoría Médica Interna y la elaboración de los planes de acción
rápida.

3. Son igualmente responsables de llevar adelante los Registros Institucionales de

Auditorías Médicas Internas y elevar informes mensuales a las Unidades de Auditoría
Médica del SEDES correspondiente.

1.6.8 AUDITOR EN SALUD

Son aquellos y aquellas profesionales de salud, que han realizado estudios de post
grado en Auditoría Médica ya sea de diplomado, especialidad, maestría o doctorado y
se encuentran registrados y acreditados como tales en el Ministerio de Salud y Deportes,
los cuales brindarán apoyo técnico en la realización de Auditorías Médicas.

1.6.9 AUDITOR MÉDICO

Son aquellos y aquellas profesionales médicos, que han realizado estudios de post
grado en Auditoría Médica ya sea de diplomado, especialidad, maestría o doctorado y
se encuentran registrados y acreditados como tales en el Ministerio de Salud y Deportes,
los cuales serán responsables de la realización y/o coordinación de Auditorías Médicas

1.6.10 PERFIL DE LOS AUDITORES MÉDICOS

En concordancia y cumplimiento a la Ley Nº 3131 del Ejercicio Médico, los Auditores

Médicos deben cumplir el siguiente perfil profesional:

a) Formación

a) Nivel de postgrado en Auditoria Médica (Diplomado como mínimo, equivalente a

600 horas académicas), otorgado por Universidad reconocida por el CEUB o el
Ministerio de Educación.

b) Experiencia

a) Experiencia profesional de 10 años como mínimo.

21
 c) Probidad

a) No tener resolución ejecutoriada por responsabilidad ejecutiva o administrativa, ni

sentencia civil o penal.
b) No tener pliego(s) de cargo ejecutoriado(s).
c) No tener sanciones ético-deontológicas.

d) Requisitos formales

a) Matrícula Profesional de Auditor Médico Acreditado otorgadas por el Ministerio de

Salud y Deportes.

e) Cualidades personales del auditor en salud

A. Responsabilidad.
B. Honestidad.
C. Independencia.
D. Capacidad de análisis y síntesis.
E. Ética.
F. Imparcialidad.
G. Transparencia.
H. Orden.
I. Sujeción a leyes y reglamentos.
J. Confidencialidad.
K. Prudencia.
L. Discreción.
M. Amabilidad.
N. Paciencia.
O. Autodisciplina.
P. Diligencia.
Q. Disposición para el trabajo en equipo.
R. Fortaleza.

1.6.11 DEBERES DE LOS AUDITORES MÉDICOS

Los Auditores Médicos deben:

22
 1. Realizar todo tipo de Auditorías en Salud las Auditorías Médicas tanto Internas como
Externas con objetividad, diligencia, responsabilidad, puntualidad, honestidad e
independencia, en sujeción estricta a la Norma Nacional de Auditoría en Salud y marco
normativo nacional en salud.

2. Limitarse a establecer hechos, causas, conclusiones y recomendaciones basadas en

evidencias de orden científico-técnico en sus informes.

3. Abstenerse de formular opiniones o juicios de valor sobre los casos auditados.

4. Mantener en todo momento, estricta confidencialidad respecto a cualquier información

que se le hubiere sido confiado, a la que pudiese haber accedido con motivo de su
participación en procesos de Auditoría en Salud y la investigación de denuncias de
supuesta mala práctica médica.

CAPITULO IV
METODOLOGÍA Y PROCEDIMIENTO DE AUDITORÍA MÉDICA

1. METODOLOGÍA DE AUDITORÍAS MÉDICAS

La Auditoría Medica de la atención en salud, abarca los siguientes aspectos:

1. Concordancia de los procedimientos de atención integral con las guías, protocolos de
atención definidas, aceptadas y estandarizadas en el marco normativo de salud.
2. Coherencia entre anamnesis, examen clínico, diagnóstico y plan de tratamiento.
3. Congruencia entre diagnóstico y tratamiento.
4. Pertinencia del plan de trabajo: exámenes de patología clínica, de diagnóstico por
imágenes, interconsultas, referencias, procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
5. Seguimiento del proceso evolutivo de la enfermedad, con intervenciones oportunas,
coherentes, análisis de exámenes complementarios, con el propósito de identificar los
posibles eventos adversos.
6. Pertinencia de la intervención de otros profesionales o especialistas, con
intervenciones oportunas, coherentes y análisis de exámenes complementarios.
7. Evaluación de la seguridad de la atención y reporte de eventos adversos hallados.
8. Calidad del registro de los componentes del expediente clínico, formularios u otra
documentación acorde al tipo de Auditoría Medica.

23
2. ANÁLISIS DOCUMENTAL

El análisis pormenorizado y cronológico del E.C., comprende todos elementos componentes

del mismo:

1. Hoja de Internación
2. Graficas de registro de signos vitales
3. Historia Clínica
4. Consentimiento informado
5. Indicaciones médicas
6. Notas de evolución e interconsultas e informes de junta médica
7. Informes de resultados de laboratorio e imagenología
8. Informes de resultados de Anatomía Patológica
9. Elementos quirúrgicos:
a. Nota pre-quirúrgica
b. Protocolo quirúrgico
c. Nota post quirúrgica
10. Elementos de Anestesia
a. Nota pre-anestésica
b. Protocolo del procedimiento anestésico – Hoja de Anestesia
c. Nota de recuperación post anestésica
11. Elementos de Enfermería
a. Notas de tratamiento y medicamentos administrados – Hoja de tratamiento
b. Hoja de evolución de Enfermería
c. Kardex de Enfermería
12. Epicrisis
13. Documentos administrativos de ingreso, egreso, referencia y contra referencia, alta
solicitada, fallecimientos y otros
14. Documentos adicionales: protocolo de autopsia, certificado de defunción, ficha
social, formularios y/o fichas de programas de salud nacionales, certificado médico,
recetas y otros documentos normativos relacionados al proceso de atención

3. AUDITORIAS MÉDICAS INTERNAS

3.1 TIPOS DE AUDITORÍAS MÉDICAS INTERNAS

1. De acuerdo a su propósito, las Auditorías Médicas Internas (AMI) pueden ser:

24
 A. Auditorías Médicas Internas de la calidad de Atención en Salud
B. Auditoría Médica Interna de la calidad del registro del Expediente Clínico (EC)

2. De acuerdo a su periodicidad pueden ser:

A. Auditorías Médicas Internas Programadas

B. Auditorías Médicas Internas Inducidas

3. De acuerdo a su alcance:

A. Auditorías de Departamentos/Unidades
B. Auditorías de Servicios de Salud
C. Auditorías de Programas de Salud
D. Auditorías de la Calidad de Atención en Salud.
E. Auditoría del Acto médico

3.2 AUDITORÍAS MÉDICAS INTERNAS DE LA CALIDAD DE ATENCION EN

SALUD

Las Auditorías Médicas Internas de la Calidad de Atención en Salud evalúan los actos
multidisciplinarios de profesionales de atención en salud realizados a una persona, en
cumplimiento de Normas de Atención de Salud vigentes con el fin de promover el
mejoramiento de su calidad. Se basan en la revisión de los registros documentales e
iconográficos de todos los componentes del Expediente Clínico.

Las Auditorías Médicas Internas de la Calidad de Atención en Salud tienen como objetivo
específico el contribuir al mejoramiento continuo de la calidad de los procesos de atención
integral en salud a ser brindada a las personas, en las instituciones, establecimientos y
servicios de salud.

3.3 AUDITORÍAS MÉDICAS INTERNAS INDUCIDAS

1. Las Auditorías Médicas Internas Inducidas de la calidad de Atención en Salud, se

realizan de acuerdo a necesidades emergentes que circunstancialmente se presenten

25
 en el que hacer de las instituciones, establecimientos o servicios de salud, únicamente
en paciente internado u hospitalizado.

2. Su realización es obligatoria en los siguientes casos:

A. Re-intervenciones quirúrgicas
B. Problemas diagnósticos y sin diagnóstico definitivo
C. Complicaciones médico-quirúrgicas.
D. Permanencia prolongada que exceda lo establecido en normas o protocolos de
atención clínica vigentes y según cuadro clínico.
E. A solicitud de los familiares, tutores o responsables legales de la persona.

3.4 PROCEDIMIENTOS DE LAS AUDITORÍAS MÉDICAS INTERNAS

3.4.1 ETAPAS DE LAS AUDITORÍAS MÉDICAS INTERNAS

Las etapas que se siguen para la realización de Auditorías Médicas Internas son las
siguientes:

1. Planificación del proceso de Auditoría Médica Interna.

2. Identificación del expediente clínico a ser auditado y material de análisis.
3. Recopilación del Expediente Clínico original, con el llenado de Acta de entrega y
recepción. (Anexo Nº 1)
4. Elaboración de un resumen de los hechos relevantes encontrados en el material de
análisis.
5. Llenado de los formularios de Auditoría Médica Interna. (Anexos)
6. Establecer de conformidades y no conformidades (hallazgos encontrados).
7. Elaboración del informe de Auditoría Médica Interna. (Anexo Nº 2)
8. Conclusiones y recomendaciones
9. Elaboración de un Plan de acción rápida.
10. Remisión del informe.
11. Devolución del material de análisis con el llenado de Acta de entrega y recepción.
(Anexo Nº 1)
12. Seguimiento al cumplimiento del Plan de acción rápida. (Anexo Nº 15)

26
3.4.2 PLANIFICACIÓN DEL PROCESO DE AUDITORÍA MÉDICA INTERNA

El Comité de Auditoría Medica Interna (CAMI) del establecimiento de salud, hospital, de la

Red de Salud debe planificar las actividades a realizar a fin de asignar responsabilidades,
tareas y plazos a cada uno de sus miembros

3.4.3 IDENTIFICACIÓN DEL MATERIAL DE ANÁLISIS

El Comité de Auditoría Medica Interna (CAMI) procederá a identificar y recabar el expediente

clínico original en todos sus componentes para su análisis.

3.4.4 IDENTIFICACIÓN Y RECOPILACIÓN DEL MATERIAL DE ANÁLISIS

1. El Auditor Médico identificará, solicitará y recopilará todo el contenido del expediente

clínico.

2. En los casos necesarios, podrá recopilar otros documentos que se estimen pertinentes
relacionados al tipo de Auditoría Medica Interna.

3. Se elaborará una o varias actas de entrega o recepción de documentación en la que

figure el detalle de los documentos, registros, formularios y otro material. (Anexo Nº 1)

4. Las actas de recepción de documentación serán firmadas en doble ejemplar,

quedando un ejemplar en posesión del Auditor Médico que hace la recepción y otro
ejemplar en posesión del personal que entrega el material.

3.4.5 ANÁLISIS DOCUMENTAL

El Comité de Auditoría Medica Interna (CAMI) procederá a la evaluación de todos los

componentes del material de análisis (Expediente Clínico), verificando:

1. La disponibilidad de todos los documentos y medios iconográficos que formen

parte específica de los procesos de Atención en Salud a ser auditados:
A. Expediente Clínico.
B. Historia Clínica Perinatal Básica.

27
 C. Otros formularios de Historia Clínica acorde a la Norma de Manejo del
Expediente Clínico.
D. Carpeta Familiar.
E. Otros formularios de registros de Atención en Salud relacionados.
F. Otros tipos de documentación acorde al tipo de auditoría. (Auditoría de
Servicio, Auditoría de Programas de Salud

3.4.6 ELABORACIÓN DE UN RESUMEN DE LOS HECHOS RELEVANTES

ENCONTRADOS EN EL MATERIAL DE ANÁLISIS.

El Comité de Auditoría Medica Interna (CAMI) debe elaborar un resumen de los hechos
relevantes y pertinentes que puedan identificarse en el material de análisis según los
formularios específicos de recopilación de datos utilizados, que permitan el hallazgo y registro
de conformidades y no conformidades, con el llenado de los formularios correspondientes.

3.4.7 FORMULARIOS DE AUDITORÍA MÉDICA INTERNA

Los formularios de recolección de datos que sean necesarios de acuerdo al tipo de Auditoría
Médica Interna acorde a la Norma Nacional de Auditoría en Salud deben ser llenados de
manera obligatoria y deben ser adjuntos al informe de Auditoría Medica Interna.

3.4.8 DETERMINACIÓN DE HALLAZGOS (CONFORMIDADES Y NO

CONFORMIDADES)

Durante la evaluación sistemática de todo el material de análisis utilizando los formularios

específicos de recopilación de datos necesarios, deben determinarse las conformidades y no
conformidades detectadas, de acuerdo con la normativa de salud vigente.

3.4.9 ELABORACIÓN DEL INFORME DE AUDITORÍA MÉDICA INTERNA

1. Concluido el análisis, se procederá a la elaboración del informe de Auditoría Médica

Interna en el formulario correspondiente (Anexo Nº 2), el cual contendrá una relación
fundamentada de los hechos, la determinación de la materia y material de análisis, las
conformidades, no conformidades encontradas, conclusiones y recomendaciones
correspondientes.

28
 2. El informe será firmado por el Auditor Médico y/o todos los componentes del Equipo
Técnico de Auditoria Medica Interna que hayan participado.

3.4.10 ELABORACIÓN Y CUMPLIMIENTO DEL PLAN DE ACCIÓN RÁPIDA.

El Comité de Auditoría Medica Interna (CAMI) elaborará un plan de acción rápida en los cuales
deben incluirse las NO conformidades, actividades/medidas correctivas, responsables, plazos
para cada una de las acciones recomendadas.

Las Unidades de Auditoría Médica de los SEDES y la Autoridad de Supervisión de la

Seguridad Social de Corto Plazo (ASUSS) según corresponda, realizarán el control del
cumplimiento del plan de acción rápida.

La aplicación de las recomendaciones de los informes de auditoría médica interna es de

carácter obligatorio, bajo responsabilidad.

3.4.11 REMISIÓN DEL INFORME

1. El informe de Auditoría Médica Interna se remitirá en copias acorde a necesidad, a la

Dirección del establecimiento de salud quien a la vez remitirá a la Coordinadora de la
Red de Servicios de Salud, Unidad de Auditoría Médica del SEDES o a la Autoridad de
Supervisión de la Seguridad Social de Corto Plazo (ASUSS) según corresponda.

2. El informe de Auditoría Médica Interna se adjuntará al expediente clínico auditado.

3. El informe de Auditoría Médica Interna de Servicio, de Programa de Salud será

archivado como parte de la documentación del Comité de Auditoría Medica Interna
(CAMI)

3.4.12 DEVOLUCIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

1. Concluida la Auditoría Médica Interna y elaborado el informe, el Auditor Médico o

Gestor de Calidad, procederá a la devolución del Expediente Clínico con el
correspondiente formulario. (Anexo Nº 1)

29
3.4.13 SEGUIMIENTO AL CUMPLIMIENTO DEL PLAN DE ACCIÓN RÁPIDA

1. Los planes de acción rápida deben cumplirse en los tiempos establecidos, con
responsabilidad funcionaria e institucional, por las personas y niveles institucionales
con los que tenga relación, bajo la orientación, seguimiento y supervisión del Comité
de Auditoría Médica Interna y Expediente Clínico.

2. Los SEDES y la Autoridad de Supervisión de la Seguridad Social de Corto Plazo

(ASUSS) ejercerán control y seguimiento sobre el cumplimiento.

3. Concluidas las acciones establecidas en los planes de acción rápida, se informará a

la Unidad de Auditoría Médica del SEDES o a la Autoridad de Supervisión de la
Seguridad Social de Corto Plazo (ASUSS) según corresponda.

3.4.14 DURACIÓN DE LAS AUDITORÍAS MÉDICAS INTERNAS

La realización de las Auditorías Médicas Internas tendrá una duración máxima de 10 días
hábiles.

3.4.15 REGISTRO DEPARTAMENTAL DE AUDITORÍAS MÉDICAS INTERNAS

Los SEDES y la Autoridad de Supervisión de la Seguridad Social de Corto Plazo (ASUSS)

elaborarán un Registro de Auditorías Médicas Internas que debe actualizarse trimestralmente
donde se registren todos los tipos de Auditorías en Salud realizadas en los establecimientos
de salud de cada departamento, los casos auditados, el tipo de Auditoría Médica Interna
realizada, los resultados de las auditorías y otros detalles para fines estadísticos,
investigativos, de enseñanza, preventivos y correctivos.

4. AUDITORIAS MÉDICAS EXTERNAS

Las Auditorías Médicas Externas son procedimientos técnicos, analíticos, evaluativos, que se
realizan ante denuncias de mala práctica médica y/o al encontrarse indicios de mala práctica
médica durante la realización de la Auditoría Médica Interna. Se realizan mediante el análisis
del expediente clínico y los procesos de la calidad de Atención en Salud.

30
Las Auditorías Médicas Externas son realizadas por los SEDES en el sub sector público y
privado. La Autoridad de Supervisión de la Seguridad Social realiza Auditorías Externas de
los establecimientos y servicios de salud de la seguridad social exclusivamente.

4.1 OBJETIVO DE LAS AUDITORÍAS MÉDICAS EXTERNAS

Las Auditorías Médicas Externas tienen como objetivo contribuir a la resolución de las
denuncias de supuesta mala práctica médica o mediante solicitud de autoridad competente
en salud, mediante la determinación imparcial, objetiva y basada en la evidencia científica, de
la existencia o inexistencia de no conformidades.

Las Auditorías Médicas Externas pueden ser objeto de revisión en única instancia y definitiva
por el Ministerio de Salud y Deportes.

4.2 PROCEDIMIENTO DE LAS AUDITORÍAS MÉDICAS EXTERNAS

4.2.1 AUDITOR MÉDICO

Las Auditorías Médicas Externas serán realizadas por dos Auditores Médicos debidamente
acreditados por el Ministerio de Salud y Deportes.

El Auditor Médico debe proceder a la evaluación sistemática del acto médico mediante la
verificación de todos los aspectos generales y específicos de los documentos del expediente
clínico, regulados por la normativa de salud vigente, para ello, debe utilizar los formularios de
verificación anexos de la presente Norma Nacional de Auditoría en Salud, así como la revisión
de otros documentos normativos como protocolos y guías clínicas nacionales en primera
instancia y ante la ausencia de estos a nivel nacional, se podrá utilizar protocolos y guías
internacionales que cumplan con el principio de medicina basada en evidencia aplicables a
cada caso.

4.2.2 ETAPAS DE LA AUDITORÍA MÉDICA EXTERNA

Las etapas que se siguen para la realización de Auditorías Médicas Externas son las
siguientes:

1. Etapa de Solicitud:

31
 A. Recepción y registro de las solicitudes de realización de Auditoría Médica Externa.
B. Análisis técnico de la pertinencia de las solicitudes de realización de Auditoría
Médica Externa.
C. Aceptación o rechazo de las solicitudes de realización de Auditoría Médica
Externa.

2. Etapa de nombramiento del auditor médico:

A. Nombramiento de los Auditores Médicos responsables de la realización de la

Auditoría Médica Externa.
B. Notificación de la designación como Auditores Médicos externos.
C. Recusación de los Auditores Médicos.
D. Excusa del Auditor Médico.

3. Etapa operativa:

A. Planificación del proceso de Auditoría Médica Externa

B. Obtención y custodia del Expediente Clínico Original y material de análisis
C. Control del foliado del expediente clínico original.
D. Análisis del expediente clínico original.
E. Duración de las Auditorías Médicas Externas.
F. Elaboración del informe de Auditoría Médica Externa.
G. Remisión del informe de Auditoría Médica Externa.
H. Devolución del Expediente Clínico Original.
I. Control del llenado del Registro de Auditorías Médicas Externas.
J. Archivo de los informes de Auditorías Médicas Externas.

4.2.3 SOLICITUDES PARA REALIZACIÓN DE AUDITORÍAS MÉDICAS

EXTERNAS

Las solicitudes para realización de auditorías médicas externas pueden ser presentadas por:

1. Usuarios de los servicios de salud supuestamente afectados o sus familiares hasta el

primer grado de consanguinidad o primer grado de afinidad; tutores o responsables
legales.

32
 2. Personal de salud que haya podido ser involucrado en una denuncia de supuesta mala
práctica médica.
3. Autoridades de Salud o Judicial competentes.

Las solicitudes podrán presentarse, mediante carta debidamente fundamentada y

circunstanciada, dirigida:

1. A la Máxima Autoridad Ejecutiva (MAE) del SEDES respectivo.

2. A la Máxima Autoridad Ejecutiva de la Autoridad de Supervisión de la Seguridad Social
de Corto Plazo (ASUSS) en sus niveles regionales o departamentales.

Las autoridades departamentales o nacionales, que pudiesen recibir solicitudes o denuncias

de supuesta mala práctica médica, deberán remitirlas a la Jefatura de la Unidad de Auditoría
Médica del SEDES respectivo o al nivel regional o departamental de la Autoridad de
Supervisión de la Seguridad Social de Corto Plazo según corresponda.

El Ministerio de Salud y Deportes podrá instruir la realización de auditorías médicas externas

directamente a los SEDES o a la Autoridad de Supervisión de la Seguridad Social de Corto
Plazo según corresponda.

4.2.4. RECEPCIÓN Y REGISTRO DE LAS SOLICITUDES DE REALIZACIÓN DE

UNA AUDITORÍA MÉDICA EXTERNA

Se registrará la recepción de las solicitudes de realización de Auditoría Médica Externa en la

Jefatura de la Unidad de Auditoría Médica de los SEDES, los niveles regionales o
departamentales de la Autoridad de Supervisión de la Seguridad Social de Corto Plazo
(ASUSS).

Debe registrarse:

1. La fecha y hora de recepción de las solicitudes.

2. El nombre completo del o de los solicitantes.
3. Su cédula de identidad.
4. Su domicilio.
5. Números de teléfono, fijos y/o celulares.
6. El cargo de dichas personas (si corresponde).

33
 7. La fecha de aceptación o rechazo de las solicitudes.

4.2.5 ANÁLISIS TÉCNICO DE LA PERTINENCIA DE LAS SOLICITUDES DE

REALIZACIÓN DE AUDITORÍA MÉDICA EXTERNA

Una vez recibidas las solicitudes de realización de Auditorías Médicas Externas, los Jefes de
las Unidades de Auditoría Médica de los SEDES o la Autoridad de Supervisión de la Seguridad
Social de Corto Plazo (ASUSS) y los Auditores Médicos deben proceder al análisis técnico de
su pertinencia a fin de determinar en el término de 2 días hábiles de recibidas, si procede o
no la realización de la Auditoría Médica Externa.

4.2.6 ACEPTACIÓN O RECHAZO DE LAS SOLICITUDES DE REALIZACIÓN DE

AUDITORÍA MÉDICA EXTERNA

1. Las solicitudes de realización de una Auditoría Médica Externa serán aceptadas en los
siguientes casos:

a. Fallecimiento intrahospitalario o intrainstitucional (en instituciones,

establecimientos o servicios de salud no hospitalarios).
b. Fallecimiento extrahospitalario o extrainstitucional por probables causas
atribuibles a la atención o atenciones en salud realizadas, con una
temporalidad no mayor a 15 días posterior al evento adverso.
c. Re-intervenciones quirúrgicas por mala práctica médica (olvido de material u
otras causas).
d. Re-intervenciones quirúrgicas o re-internaciones por probable mala práctica
médica con producción de daños.
e. Complicaciones médico-quirúrgicas probablemente atribuibles a mala
práctica médica (demoras injustificadas, ausencia de profesionales en su
lugar de trabajo u otras).
f. Presencia de lesión, producción de algún daño durante los procesos de
atención en salud.
g. Producción de algún daño permanente posterior a los procesos de atención
en salud probablemente atribuible a los mismos.
h. Solicitud de Auditoría de Autoridad competente en el marco de las
atribuciones de fiscalización y supervisión de servicios y redes de salud.
i. Al encontrarse indicios de mala práctica médica en la realización de la
Auditoría Médica Interna.

34
 2. Las solicitudes de realización de una auditoría médica externa serán rechazadas en los
siguientes casos:
a. Cuando la solicitud sea anónima.
b. Cuando falten datos de identificación, principalmente del personal de salud
y/o establecimiento de salud involucrados, o los mismos sean incorrectos.
c. Cuando no se haya fundamentado adecuadamente la presencia de lesión,
producción de algún daño durante los procesos de atención en salud.

3. Se comunicará por escrito la aceptación o rechazo de la solicitud de realización de una

auditoría médica externa, a las personas solicitantes, a las autoridades judiciales o
fiscales, o al Ministerio de Salud y Deportes; explicando las causales de su
improcedencia en casos de rechazo.

4.2.7 NOMBRAMIENTO DE LOS AUDITORES MÉDICOS RESPONSABLE

DE LA REALIZACIÓN DE LA AUDITORÍA MÉDICA EXTERNA

Aceptada la solicitud de Auditoría Médica Externa, las Jefaturas de las Unidades de Auditoría
Médica de los SEDES o la Autoridad de Supervisión de la Seguridad Social de Corto Plazo
(ASUSS), nombrarán inicialmente mediante memorándum de designación dos Auditores
Médicos para su realización, cuyos nombres serán puestos en conocimiento de la parte
solicitante y del personal de salud objeto de auditoría.

4.2.8 RECUSACIÓN DE AUDITORES MÉDICOS

En el plazo de tres días hábiles de recibida la notificación del nombramiento del Auditor Médico
como responsable de la realización de la Auditoría Médica Externa, las personas solicitantes
o el personal de salud involucrado según corresponda, podrán solicitar su recusación por
cualquiera de las siguientes causales, que involucren al Auditor Médico con el paciente
supuestamente afectado/a o el personal de salud sujeto pasivo de la Auditoría Médica
Externa, y que deberán ser objetivamente comprobadas por la parte recusante:

1. Parentesco por consanguinidad dentro del cuarto grado o por afinidad hasta el
segundo grado.
2. Relación de compadrerío, padrinazgo o ahijadazgo.

35
 3. Controversias anteriores con el Auditor Médico.
4. Existencia previa o actual de acreencias, deudas o fianzas.
5. Haber recibido el recusado beneficios o regalos de alguna de las partes involucradas.
6. Amistad con el personal de salud sujeto pasivo de la Auditoría Médica Externa.
7. Haber manifestado el recusado su opinión sobre el resultado posible de la Auditoría
Médica Externa antes de asumir conocimiento del caso.
8. Parentesco por consanguinidad dentro del tercer grado o relación de afinidad hasta el
segundo grado con terceras personas que podrían beneficiarse de los resultados de
la Auditoría Médica Externa.
9. Haber participado como Auditores Médicos o haber sido parte del Comité de Auditoría
Médica Interna en procesos de Auditoría Médica Interna previos del caso a ser
sometido a un proceso de Auditoría Externa.
10. El Auditor Médico no cuenta con Matrícula de Acreditación emitida por el Ministerio de
Salud y Deportes.

Presentada la recusación con los medios probatorios, ésta será resuelta dentro de los tres
días hábiles de recibida, concediéndola o rechazándola sin recurso ulterior y se comunicará a
las personas solicitantes.

Si se concede la recusación, las Jefaturas de las Unidades de Auditoría Médica de los SEDES
o de la Autoridad de Supervisión de la Seguridad Social de Corto Plazo (ASUSS) comunicarán
esta determinación al Auditor Médico recusado y procederán a la designación de nuevos
Auditores Médicos.

4.2.9 EXCUSA DE AUDITORES MÉDICOS

Los Auditores Médicos podrán excusarse en las siguientes situaciones que deberán
ser debidamente comprobadas:
a) Viaje.
b) Enfermedades incapacitantes.
c) Uso de vacaciones programadas con anterioridad.
d) Licencia laboral por fallecimiento de familiares próximos.
e) Licencia laboral por motivos de estudio.
f) Ejercicio actual de un cargo ejecutivo.

36
 Presentada la excusa, ésta será resuelta dentro de los tres días hábiles de recibida,
concediéndola o rechazándola sin recurso ulterior.

4.2.10 OBTENCIÓN Y CUSTODIA DEL EXPEDIENTE CLÍNICO ORIGINAL

1. Los Servicios Departamentales de Salud, la Autoridad de Supervisión de la Seguridad

Social de Corto Plazo (ASUSS), solicitarán a la Dirección del establecimiento de salud
el Expediente Clínico Original completo del paciente correspondiente para su custodia
a través de dos vías:
a. Apersonamiento de los auditores médicos designados directamente en el
establecimiento de salud
b. A través de solicitud escrita por conducto regular.

2. Los Directores de las Instituciones, Establecimientos o Servicios de Salud, ya sean

públicos, de la seguridad social a corto plazo o privados, están obligados a entregar
en forma inmediata e inexcusable a los Auditores Médicos, los Expedientes Clínicos
Originales y demás documentación que les sean solicitados.
Al mismo tiempo, deben realizar la foliación respectiva del Expediente Clínico,
obtención de fotocopias legibles y su debida legalización. La fotocopia legalizada del
Expediente Clínico quedará en el establecimiento de salud conforme al Manual de
Manejo del Expediente Clínico

3. En aquellos casos en los cuales el Expediente Clínico Original se encuentre en poder

del órgano judicial o la fiscalía, su entrega se tramitará mediante la Dirección Técnica
del SEDES correspondiente, la Autoridad de Supervisión de la Seguridad Social de
Corto Plazo (ASUSS), cumpliendo con la previsión de dejar en el juzgado u oficinas
de la fiscalía una copia fotostática legible del Expediente Clínico Original legalizada
por el juez o fiscal asignado al caso, hasta la devolución del original.

4. Como constancia de la recepción del Expediente Clínico Original, se llenará el acta de

recepción correspondiente (Anexo Nº 1) en dos ejemplares debidamente firmados por
el Director del establecimiento o servicio de salud y el representante de Los Servicios
Departamentales de Salud, la Autoridad de Supervisión de la Seguridad Social de
Corto Plazo (ASUSS) según corresponda.

37
 5. En todos los casos de entrega y/o recepción del Expediente Clínico y material de
análisis y todos sus componentes, se utilizará el formulario correspondiente (Anexo Nº
1) donde quedará registrado cualquier observación respecto a este, como requisito
indispensable y obligatorio.

4.2.11 NEGATIVA DE ENTREGA DEL EXPEDIENTE CLÍNICO ORIGINAL

En caso de producirse la negativa de entrega inmediata del Expediente Clínico Original:

1. La Jefatura de la Unidad de Auditoría Médica del SEDES en caso del Sub sector Público,
procederá al inicio de proceso administrativo y aplicación de medidas coercitivas
conforme a sus reglamentos internos.
2. En caso de la Seguridad Social, la Autoridad de Supervisión de la Seguridad Social de
Corto Plazo (ASUSS), procederá al inicio de proceso administrativo conforme a su
reglamento de sanciones y al Decreto Supremo Nº 3561.
3. En caso de establecimientos o servicios de salud del subsector privado con y sin fines
de lucro, el Servicio Departamental de Salud aplicará sanciones coercitivas conforme su
normativa específica.

4.2.12 FOLIADO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

El Expediente Clínico debe ser foliado correctamente y claramente en el establecimiento de

salud de origen cumpliendo los siguientes parámetros:

1. Los folios deben numerarse en forma consecutiva, sin omitir ni repetir números, de
atrás hacia adelante, en orden ascendente y en orden cronológico, del documento más
antiguo al más reciente.
2. La numeración debe estar ubicada en la esquina de la parte superior derecha del
documento, y debe realizarse con foliador automático, sin alterar membretes, sellos,
textos o numeraciones originales. Excepcionalmente se podrá escribir el número de
manera legible y sin enmendaduras, tachaduras o uso de correctores en cinta, tinta u
otros.
3. Se debe utilizar únicamente numeración.
4. Cuando se encuentren varios documentos de formato pequeño adheridos a una hoja,
a ésta se le escribirá su respectivo número de folio, dejando en el área de notas u

38
 observaciones del instrumento de control o de consulta las características del
documento foliado.
5. Las fotografías o impresiones de ecografías y otros medios de diagnóstico, cuando
estén sueltas se foliarán en la cara reversa.
6. Las radiografías, tomografías, CD’s y otros documentos en soportes similares, deben
colocarse en un sobre de protección y se hará la foliación al sobre.
7. Si existen errores en la foliación, ésta se anulará con una línea oblicua y suave,
evitando tachaduras.
8. En caso de existir informes de exámenes de laboratorio o exámenes complementarios
en hojas pequeñas y sueltas, estas deben colocarse a hojas del tamaño y formato del
expediente clínico, no se aceptarán hojas sueltas.
9. En caso de que el Expediente Clínico supere los 200 folios, se debe separar en partes
los cuales se denominarán “Tomo 1, etc.”

4.2.13 DURACIÓN DE LAS AUDITORÍAS MÉDICAS EXTERNAS

La realización de las Auditorías Médicas Externas debe dentro un plazo máximo de 10 (diez)
días hábiles a partir de la obtención del Expediente Clínico original.

4.2.14 ELABORACIÓN DEL INFORME DE AUDITORÍA MÉDICA EXTERNA

Concluido el análisis, se procederá a la elaboración del Informe de Auditoría Médica Externa

en el formulario correspondiente, el cual contendrá una relación fundamentada de los
antecedentes, los hechos, las conformidades y no conformidades, las conclusiones y las
recomendaciones correspondientes basadas en evidencia científica acorde a formulario
respectivo, con firmas, sellos y numeración en cada folio. (Anexo Nº 2).

Si se hubieran encontrado indicios de incumplimiento normativo, que signifique una mala

práctica médica se recomendará:
1) Inicio de un proceso administrativo
2) Inicio de proceso judicial para esclarecer la verdad de los hechos.

39
4.2.15 EMISIÓN DEL INFORME DE AUDITORÍA MÉDICA EXTERNA

1. El informe debe ser dirigido a la Jefatura de la Unidad de Auditoría Médica del SEDES
respectivo o del nivel departamental de la Autoridad de Supervisión de la Seguridad
Social de Corto Plazo (ASUSS) según corresponda.

2. El informe debe ser elaborado en el número de ejemplares necesarios.

3. Un ejemplar se entregará a la o las personas solicitantes. Un ejemplar se enviará a la

Jefatura de la Unidad de Auditoría Médica del SEDES o del nivel departamental de la
Autoridad de Supervisión de la Seguridad Social de Corto Plazo (ASUSS) respectivo
según corresponda, para su archivo institucional. El último ejemplar será para los
Auditores Médicos.

4.2.16 DEVOLUCIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO ORIGINAL

1. Una vez entregados los Informes de la Auditoría Médica Externa, el Auditor Médico,
devolverá el Expediente Clínico original a la Jefatura de la Unidad de Auditoría Médica
del SEDES o del nivel departamental de la Autoridad de Supervisión de la Seguridad
Social de Corto Plazo (ASUSS) respectivo según corresponda.

2. Como constancia de la devolución del Expediente Clínico Original, se llenará el Acta

de Devolución correspondiente en dos ejemplares, que serán debidamente firmados.

3. A su vez, la Jefatura de la Unidad de Auditoría Médica del SEDES o del nivel

departamental de la Autoridad de Supervisión de la Seguridad Social de Corto Plazo
(ASUSS) respectivo, harán la devolución del Expediente Clínico al establecimiento de
salud de origen.

5. AUDITORÍA MÉDICA EXTERNA DE REVISIÓN

Las partes involucradas tendrán cinco días hábiles para la apelación en única y definitiva
instancia ante el Ministerio de Salud y Deportes mediante carta de solicitud debidamente
fundamentada y circunstanciada, especificando los acontecimientos o evidencias que no
fueron consideradas y que podrían modificar o no los resultados y el informe de la Auditoría
Médica Externa.

40
5.1 PROCEDIMIENTO DE AUDITORÍAS MÉDICAS EXTERNAS DE REVISIÓN

5.1.1 AUDITOR MÉDICO

La Unidad de Redes de Servicios de Salud y Calidad, a través del Área de Calidad y Auditoría
en Salud del Ministerio de Salud y Deportes designará mediante memorándum a los Auditores
Médicos responsables de la realización de la Auditoría Médica Externa de Revisión.

5.1.2 ETAPAS DE LA AUDITORÍA MÉDICA EXTERNA DE REVISIÓN

Las etapas que se siguen para la revisión de Auditorías Médicas Externa de Revisión son las
siguientes:

1. Etapa de Solicitud:

A. Solicitud de realización de Auditoría Médica de Revisión dirigido a la MAE del

Ministerio de Salud y Deportes.
B. Recepción y registro de las solicitudes de Revisión de Auditorías Médicas
Externas por Apelación.
C. Análisis técnico de la pertinencia de las solicitudes de revisión de Auditorías
Médicas Externas para su aceptación o rechazo de apelación.
D. Solicitud de envío del Expediente Clínico Original al Ministerio de Salud y
Deportes.

2. Etapa de nombramiento de los Auditores Médicos responsables de la Auditoría Médica

Externa de Revisión.

A. Nombramiento de los Auditores Médicos responsables de la Revisión de Auditoría

Médica Externa de Revisión.
B. Recusación de los Auditores Médicos.
C. Excusa de los Auditores Médicos.

3. Etapa operativa: (conforme a los pasos de la AME)

41
5.1.3 ANÁLISIS TÉCNICO DE LA PERTINENCIA DE LAS SOLICITUDES DE
REVISIÓN DE AUDITORÍAS MÉDICAS EXTERNAS POR APELACIÓN PARA SU
ACEPTACIÓN O RECHAZO.

Una vez recepcionada la solicitud, los Auditores Médicos del Ministerio de Salud y Deportes
deben proceder al análisis técnico de su pertinencia a fin de determinar si procede o no la
revisión de la Auditoría Médica Externa.

Las solicitudes de realización de una Auditoría Médica Externa de Revisión serán rechazadas
en los siguientes casos:
d. Cuando la solicitud sea anónima.
e. Cuando falten datos de identificación, principalmente del personal de salud
y/o establecimiento de salud involucrados, o los mismos sean incorrectos.
f. Cuando no se haya fundamentado adecuadamente la presencia de lesión,
producción de algún daño durante los procesos de atención en salud.

Se comunicará por escrito la aceptación o rechazo de la solicitud de Revisión de Auditorías

Médicas Externas por Apelación a las personas solicitantes, explicando las causales de su
improcedencia en casos de rechazo.

5.1.4 ENVÍO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO ORIGINAL AL MINISTERIO DE SALUD

Aceptada la solicitud de realización de la Auditoría Médicas Externa de Revisión, el Ministerio

de Salud y Deportes solicitará al establecimiento de salud a través del SEDES o de la ASUSS,
el envío inmediato del Expediente Clínico Original.

5.1.5 NOMBRAMIENTO DE LOS AUDITORES MÉDICOS

RESPONSABLES DE LA AUDITORÍA MÉDICA EXTERNA DE REVISIÓN

En el término de tres días hábiles, el Área de Calidad y Auditoría en Salud del Ministerio de
Salud y Deportes nombrará a dos Auditores Médicos responsables de la realización de
Auditoría Médica Externa de Revisión y comunicará su nombre a las partes involucradas a
efectos de su derecho a la recusación.

42
5.1.6 RECUSACIÓN DE AUDITORES MÉDICOS RESPONSABLES DE LA
AUDITORÍA MÉDICA EXTERNA DE REVISIÓN

Dentro de los cinco días hábiles de recibida la comunicación del nombramiento del Auditor
Médico responsable de la Revisión de Auditoría Médica Externa por Apelación, las personas
solicitantes podrán presentar solicitud para su recusación por cualquiera de las causales
contempladas en el acápite Nº 4.2.8 de la presente Norma de Auditoría Médica, que deberán
ser objetivamente comprobadas por la parte recusante.

Presentada la recusación, ésta será resuelta dentro de los tres días hábiles de recibida,
concediéndola o rechazándola sin recurso ulterior y se comunicará a las personas solicitantes.

Si se concede la recusación, se comunicará esta determinación a los Auditores Médicos

recusados.

Las recusaciones no podrán realizarse más de una vez.

5.1.7 EXCUSA DE LOS AUDITORES MÉDICOS RESPONSABLES DE LA

AUDITORÍA MÉDICA EXTERNA DE REVISIÓN

Dentro de los cinco días hábiles de recibida la comunicación de su nombramiento, el Auditor

Médico podrá solicitar su excusa por cualquiera de las causales contempladas en el acápite
4.2.9 del presente reglamento, que deberán ser objetivamente comprobadas.

La solicitud de excusa será resuelta dentro de los tres días hábiles de recibida, concediéndola
o rechazándola sin recurso ulterior y se comunicará al Auditor Médico interesado.

Si se concede la recusación o la excusa de los Auditores Médicos, La Unidad de Redes de

Servicios de Salud y Calidad, a través del Área de Calidad y Auditoría en Salud del Ministerio
de Salud y Deportes comunicarán esta determinación al Auditor Médico recusado y
procederán a la designación de nuevos Auditores Médicos.

5.1.8 ENTREGA DE LA SOLICITUD DE REVISIÓN DE AUDITORÍA MÉDICA

EXTERNA POR APELACIÓN Y DEL EXPEDIENTE CLÍNICO ORIGINAL A LOS
AUDITORES MÉDICOS RESPONSABLES

43
El Área de Calidad y Auditoría en Salud del Ministerio de Salud y Deportes entregará a los
Auditores Médicos responsables de la Auditoría Médica Externa de Revisión, la solicitud de
revisión y el Expediente Clínico Original.

Se llenará el Acta de Entrega y Recepción correspondiente con copias debidamente firmadas

para el Área de Calidad y Auditoría en Salud del Ministerio de Salud y Deportes y los Auditores
Médicos.

5.1.9 ANÁLISIS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO.

La evaluación de la gestión documental del material de análisis y de los procesos de atención

integral en salud se realizará de acuerdo a lo establecido en la presente Norma Nacional de
Auditoría en Salud, siguiendo las etapas similares a la AME y tomando en cuenta a todos los
establecimientos de salud de los sub sectores público, privado y seguridad social que hubieran
participado en el proceso de atención del paciente.

5.1.10 DURACIÓN DE LA REVISIÓN DE AUDITORÍAS MÉDICAS EXTERNAS DE

REVISIÓN

El tiempo duración en la realización de las Auditorías Médicas Externas de Revisión debe ser
dentro de un plazo máximo de veinte días hábiles.

5.1.11 ELABORACIÓN DEL INFORME DE AUDITORÍAS MÉDICAS

EXTERNAS DE REVISIÓN

Concluido el análisis, se procederá a la elaboración del Informe de Revisión de Auditoría

Médica Externa por Apelación, el cual contendrá una relación fundamentada de los
antecedentes, los hechos, las conformidades y no conformidades, las conclusiones y las
recomendaciones correspondientes basadas en evidencia científica.

Si se hubieran encontrado indicios de incumplimiento normativo, que signifique una mala

práctica médica, se recomendará:
3) Inicio de un proceso administrativo
4) Inicio de proceso judicial para esclarecer la verdad de los hechos.

44
5.1.12 REMISIÓN DEL INFORME DE REVISIÓN DE AUDITORÍA MÉDICA
EXTERNA POR APELACIÓN

1. El informe debe ser elaborado en el número de ejemplares necesarios.

2. Un ejemplar se enviará a la o las personas solicitantes y a cada uno de los involucrados

del personal de salud a través del SEDES o la Autoridad de Supervisión de la
Seguridad Social de Corto Plazo (ASUSS) según corresponda; un ejemplar se
archivará en el Área de Calidad y Auditoría en Salud del Ministerio de Salud y Deportes
y un ejemplar quedará en poder del Auditor Médico.

3. El formato de los Informes de Revisión de Auditorías Médicas Externas por Apelación

va como de la presente Norma Nacional de Auditorías Médicas. (Anexo Nº 2)

5.1.13 DEVOLUCIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO ORIGINAL

1. Una vez concluido el Informe de Revisión de Auditoría Médica Externa por Apelación,
los Auditores Médicos responsables entregarán el Expediente Clínico Original y el Acta
de Recepción, al Responsable del Área de Calidad y Auditoría en Salud.

2. Como constancia de la devolución del Expediente Clínico Original, se llenará el Acta

de Devolución correspondiente en dos ejemplares, que serán debidamente firmados
el Responsable del Área de Calidad y Auditoría en Salud y el Auditor Médico. La
descripción del Expediente Clínico Original debe coincidir con la del Acta de
Recepción.

3. Un ejemplar quedará en posesión del Área de Calidad y Auditoría en Salud del

Ministerio de Salud y Deportes, el otro ejemplar quedará en posesión de los Auditores
Médicos.

4. El Responsable del Área de Calidad y Auditoría en Salud, procederá a la devolución

del Expediente Clínico original al Director del establecimiento de salud, mediante un
Acta de Devolución que se redactará en dos ejemplares, en el que la descripción del
Expediente Clínico Original debe coincidir con la del Acta de Recepción.

45
 5. Se enviarán los dos ejemplares del Acta de Devolución firmados por el Responsable
del Área de Calidad y Auditoría en Salud, al Director del establecimiento de salud,
quien los firmará y se quedará con un ejemplar para adjuntarlo al Expediente Clínico,
debiendo devolver el otro ejemplar a la o al Responsable del Área de Calidad y
Auditoría en Salud.

CAPÍTULO V
DISPOSICIONES FINALES

1. SEGUIMIENTO A LAS AUDITORÍAS EN SALUD

El Área de Calidad y Auditoría en Salud, dependiente de la Unidad de Redes de Servicios de

Salud y Calidad de la Dirección General de Servicios de Salud del Ministerio de Salud, a través
de la Autoridad de Supervisión de la Seguridad Social de Corto Plazo o las Unidades de
Auditoría Médica de los SEDES, realizará seguimiento a la problemática suscitada por la
supuesta mala práctica médica hasta su resolución ya sea mediante:

a) El desistimiento expreso y escrito de la parte solicitante o de la autoridad que haya

instruido u ordenado la realización de una Auditoría Médica.
b) La determinación de inexistencia de indicios de supuesta mala práctica médica.
c) Un proceso administrativo.
d) Un proceso judicial, ya sea en materia civil y/o penal.

2. CUMPLIMIENTO DE RECOMENDACIONES

Todas las Autoridades Departamentales y de las Instituciones, establecimientos y servicios

de salud están obligadas a velar por el cumplimiento de las recomendaciones de la Auditoría
Médica Externa por Apelación, debiendo elevar informes de su seguimiento y cumplimiento a
la Autoridad de Supervisión de la Seguridad Social de Corto Plazo (ASUSS) o a la Unidad de
Auditoría Médica de los SEDES respectivos, según corresponda.

3. ACTUALIZACIÓN DE LA NORMA NACIONAL DE AUDITORÍA EN SALUD

La presente Norma Nacional de Auditoría en Salud será revisada y actualizada luego de tres
años de su publicación.

46
BIBLIOGRAFÍA

1. Constitución Política del Estado Plurinacional de Bolivia.

2. Ley 3131. Ley del Ejercicio Profesional Médico.
3. Decreto Supremo Nº 28562. 2008. Reglamento a la Ley Nº 3131 del Ejercicio
Profesional Médico.
4. Decreto Supremo Nº 29601, Modelo de Atención y el Modelo de Gestión en
Salud en el marco de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural — SAFCI.
5. Manual de Auditoría y Norma Técnica en Salud. 2008.
6. Norma Técnica Para el Manejo del Expediente Clínico.
7. Norma de la Obtención del Consentimiento Informado 2008
8. Conducta Medico Sanitaria. PRONACS 2008
9. Gestión gerencial, “El modelo FORGEHO para mejorar la calidad de atención,
Ministerio de Salud y Deportes, Bolivia, 2006
10. Normas y procedimientos para la auditoría en enfermería de las prestaciones
de salud en el seguro social de salud – ESSALUD, Seguridad Social, Perú,
2015
11. Norma técnica de salud de auditoría de la calidad de la atención en salud,
Ministerio de Salud, Perú, 2016
12. Norma de Procedimientos de Enfermería para los 3 niveles de atención.
Ministerio de Salud y Deportes, Bolivia, 2013
13. Negligencia, imprudencia, impericia: Análisis de casos 2010 - 2014 en la
Comisión de Arbitraje Médico del Estado de Campeche, Revista CONAMED,
vol. 20, núm 3, julio-septiembre 2015, págs. 111-116, México

47
 ANEXO Nº 1

FORMULARIO MODELO DE ACTA DE ENTREGA Y RECEPCION

DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

El acta de entrega y recepción contemplará los siguientes elementos

REFERENCIA

1. Nombre completo del paciente:…………………………………………………………

2. Establecimiento de salud:……………………………………………………………….

3. Numero/matrícula de expediente clínico:……………………………………………….

4. Lugar:………………………………………………………………………………………

5. Fecha:……………………………………………………………………………………..

6. Descripción de las circunstancias de entrega y recepción del expediente clínico

considerando el tipo de auditoría: interna o externa

7. Descripción de las observaciones a las condiciones de conservación de expediente

clínico (documentos en mal estado, foliado no adecuado, no claro, elementos

faltantes, presencia de placas radiográficas, tomográficas.

8. Identificación de los representantes con firma y sello claro

48
 ANEXO Nº 2
FORMULARIO MODELO DE INFORME DE AUDITORÍA MÉDICA

A: Director del Establecimiento de salud (*)

Jefe de Área de Calidad y Auditoría Médica MSyD (*)
Jefe de Área de Calidad y Auditoría Médica SEDES (*)
*Según corresponda
De: Auditores Médicos Externos (*)
Comité de Auditoría Médica Interna (*)
*Según corresponda
Referencia: Auditoría Médica Interna/Externa
Identificación de paciente
Institución
Número/Matrícula de Expediente Clínico
Fecha: Fecha de Entrega de Informe de Auditoría Médica

1. ANTECEDENTES.
Se detallará los antecedentes de atención previos a la ocurrencia del evento adverso
el cual motivó la realización de Auditoría Médica
Descripción del Marco Legal respecto a la Auditoría Médica
2. OBJETO
Descripción del tipo de Auditoría Médica Interna/Externa xxxx (identificación del
paciente)
3. ALCANCE
Descripción de la Auditoría Médica de la calidad de atención del paciente, Auditoría de
Servicio, Auditoría de Programa de Salud
4. METODOLOGÍA
Auditoría Medica Interna
Auditoría Medica Externa
Auditoría Medica Externa de Revisión
5. REFERENCIA
Identificación del Paciente
Identificación de la Institución
Identificación del número/matrícula de Expediente Clínico

49
 Lugar
6. RESUMEN DEL CASO
Se realizará un resumen del caso destacando los elementos más importantes que
detallen los eventos adversos ocurridos, registros asistenciales médicos, registros
laboratoriales, imegenológicos, registros de enfermería que muestren la cronología
lógica de durante la atención del paciente.
HALLAZGOS DE AUDITORÍA MEDICA
Se detallan las NO conformidades en la Auditoría médica, con la descripción del
contraste entre las atenciones brindadas con la normativa de protocolos o guías de
atención clínica vigentes y criterio de los Auditores Médicos.
a) Título del hallazgo
b) Hallazgo encontrado
c) Criterio normativo. (No conformidad, o conformidad)
7. CONCLUSIONES
Describe la concordancia y cumplimiento de la normativa vigente en cuanto a
protocolos o guías de atención clínica
Describe puntualmente los eventos adversos producidos durante el proceso de
atención.
Los Auditores Médicos o Comité de Auditoría Médica Interna se abstendrán de emitir
juicios de valor
Las conclusiones deben ser concretos, precisos y claros, no especulativos.
8. RECOMENDACIONES
Describe las recomendaciones de acciones correctivas, (preventiva, coyunturales,
correctivas) a realizar con el propósito de que los procedimientos de la atención sean
mejorados en concordancia con el análisis realizado y las conclusiones
9. FIRMAS
El Comité de Auditoría Médica Interna o los Auditores Médicos Externos según
corresponda registrarán su identificación a través de sello y firma en cada folio del
contenido del Informe de Auditoría Médica
10. ANEXOS
Obligatoriamente estarán adjuntos como anexos los formularios utilizados para la
realización de la Auditoría Médica

50
 ANEXO Nº 3

AUDITORIA MEDICA

FORMULARIO DE EVALUACIÓN CALIDAD DE REGISTRO Y ATENCIÓN EN CONSULTA EXTERNA

NO
COMPONENTES SI NO
APLICA
FILIACIÓN
Número de Expediente Clínico
Nombres y apellidos del paciente
Tipo de seguro o condición particular
Lugar y fecha de nacimiento
Edad
Sexo
Domicilio
Estado civil
Procedencia
Carnet de identidad
Ocupación
Teléfono de contacto
Nombre de acompañante
Domicilio y teléfono de persona responsable
ANAMNESIS
Fecha y hora de atención
Motivo de consulta
Historia de la enfermedad actual
Antecedentes patológicos
Antecedentes no patológicos
Antecedentes gineco-obstetricos
EXAMEN FISICO
Examen físico general (Estado general, estado
de hidratación, estado de nutrición, estado de
conciencia, piel y anexos

Signos vitales (temperatura, frecuencia

cardiaca, frecuencia respiratoria, presión
arterial)
Peso, talla, índice de masa corporal
Examen físico segmentario (examen físico
por sistemas)
DIAGNÓSTICOS
Diagnóstico presuntivo coherente
Diagnóstico definitivo coherente

51
Uso de CIE-10
PLAN DE TRATAMIENTO
Exámenes de laboratorio pertinentes
Exámenes de imagenología pertinentes
Interconsultas
Referencia o contrareferencia a otro
establecimiento de salud
Procedimientos terapéuticos o diagnósticos
pertinentes
Programación de fecha de próximo control
INDICACIONES DE TRATAMIENTO
Medidas generales
Medicamentos (nombre genérico)
Presentación del medicamento
Dosis del medicamento
Vía de administración del medicamento
Temporalidad del medicamento
Duración del tratamiento
REGISTROS DE ENFERMERÍA
Nota de ingreso de paciente
Notas de evolución acorde a indicaciones
médicas
Notas conteniendo registros de dificultades o
intercurrencias
Hoja térmica
Hoja de control de signos vitales
Registro de controles gineco-obstetricos
Hoja de tratamiento
Hoja de Kardex
Firma y sello de enfermera
CONDICIÓN DEL EXPEDIENTE CLINICO
Contiene formularios de atención integral
madre-niño, programas de salud
Pulcritud
Letra legible
No uso de abreviaturas
Ordenamiento y paginación
Sello y firma de médico tratante

52
 ANEXO Nº 4

AUDITORIA MEDICA

INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMULARIO DE EVALUACIÓN CALIDAD DE REGISTRO Y ATENCIÓN

EN CONSULTA EXTERNA

COMPONENTES
Realización por responsables acorde al tipo de
AUDITORIA MEDICA
Auditoría Médica (Interna o Externa)
Selección de las historias clínicas que
correspondan a la primera consulta de un
AUDITORÍA DE CONSULTA
determinado diagnóstico.

Registro completo en la Historia Clínica,

AFILIACIÓN únicamente de la primera consulta de todos
los elementos que conforman la AFILIACIÓN
Número de Expediente Clínico
Nombres y apellidos del paciente
Tipo de seguro o condición particular
Lugar y fecha de nacimiento
Edad
Sexo
Domicilio
Estado civil
Procedencia
Carnet de identidad
Ocupación
Teléfono de contacto
Nombre de acompañante
Domicilio y teléfono de persona responsable

ANAMNESIS
Fecha y hora de atención Registro de fecha y hora de atención
Registro de signos y síntomas motivo de la
Motivo de consulta consulta inicial o consulta de seguimiento con
estudios complementarios
• Registro claro, coherente del relato
cronológico de la presentación de los
signos y síntomas, forma de presentación y
exacerbación de los mismos, indagación de
otros signos o síntomas asociados que
Historia de la enfermedad actual guíen en la definición diagnóstica.
• Registro claro del tiempo referente a la
aparición de los signos o síntomas.
• Registro claro, coherente de las variaciones
de las funciones biológicas de sueño,
apetito, sed, deposiciones, orina.

53

Antecedentes patológicos
Antecedentes no patológicos
Antecedentes gineco-obstetricos
EXAMEN FISICO
Examen físico general (Estado general, estado
de hidratación, estado de nutrición, estado de Registro de los datos descritos que contribuyan
conciencia, piel y anexos
Signos vitales (temperatura, frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria, presión
arterial)
Peso, talla, índice de masa corporal
Examen físico segmentario (examen físico
por sistemas)
DIAGNÓSTICOS
Diagnóstico presuntivo coherente
Diagnóstico definitivo coherente
Uso de CIE-10
PLAN DE TRATAMIENTO
Exámenes de laboratorio pertinentes
Exámenes de imagenología pertinentes
Interconsultas
Referencia o contrareferencia a otro
establecimiento de salud
Registro de las patologías clínicas o quirúrgicas
pasadas o ya diagnosticadas
Registro de hábitos alimenticios,
ocupacionales, epidemiológicos y otros que
puedan contribuir a la orientación del
diagnóstico
Registro de antecedentes de salud sexual y
reproductiva
al diagnóstico
Registro de los datos de: temperatura,
frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
presión arterial
Registro de los datos descritos
Registro de la descripción de los elementos
objetivos y relevantes del examen segmentario
que contribuyan a la orientación diagnóstica
Registro de los diagnósticos presuntivos en
concordancia con las anamnesis y examen
físico
Registro de los diagnósticos definitivos en
concordancia con las anamnesis y examen
físico
Registro correcto del Código Internacional de
Enfermedades CIE-10
Realiza solicitud de exámenes de laboratorio
coherentes con los diagnósticos presuntivos o
definitivos, anamnesis y examen físico en
concordancia con los protocolos o guías de
atención clínica
Realiza solicitud de exámenes de imagenología
coherentes con los diagnósticos presuntivos o
definitivos, anamnesis y examen físico en
concordancia con los protocolos o guías de
atención clínica
Realiza interconsultas coherentes con los
diagnósticos presuntivos o definitivos,
anamensis y examen físico
Realiza referencia o contrareferencia en
concordancia con los protocolos o guías de
atención clínica y con la Norma Nacional de
Referencia y Contrareferencia
54

Procedimientos terapéuticos o diagnósticos
pertinentes
Programación de fecha de próximo control
INDICACIONES DE TRATAMIENTO
Medidas generales
Medicamentos (nombre genérico)
Presentación del medicamento
Dosis del medicamento
Vía de administración del medicamento
Temporalidad del medicamento
Duración del tratamiento
AUDITORÍA DEL SEGUIMIENTO Y
EVOLUCIÓN
Fecha y hora de evolución
Signos vitales
Interpretación subjetiva
Interpretación objetiva
Análisis
Resultados de exámenes complementarios
Plan de trabajo
Procedimientos realizados
Notas conteniendo registros de dificultades o
intercurrencias
Firma y sello de médico tratante
Fecha y hora de evolución
REGISTROS DE ENFERMERÍA
Nota de ingreso de paciente
Notas de evolución acorde a indicaciones
médicas
Realiza procedimientos coherentes con los
diagnósticos presuntivos o definitivos,
anamnesis y examen físico
Registro de fecha de próximo control
Registro de indicaciones de tratamiento
coherentes con el diagnóstico definitivo en
concordancia con protocolos o guías de
atención clínica, la Guía de Buenas
Prácticas de Prescripción y Uso Racional de
Medicamentos
Se aplicará a las consultas posteriores a la
primera consulta del episodio actual.
Para pacientes crónicos se realizará análisis
de la calidad de las últimas cinco
evoluciones
Registro en expediente clínico
Registro en expediente clínico
Registro acorde a anamnesis de seguimiento
Registro objetivo acorde a examen físico de
seguimiento
Análisis integral de la evolución médica acorde
a diagnósticos
Registro de interpretación de resultados de
exámenes complementarios
Registro de plan de trabajo acorde a
seguimiento de evolución médica, en
concordancia con protocolos o guías de
atención clínica
Registro de los procedimientos realizados,
posibles intercurrencias o eventos adversos
suscitados en concordancia con protocolos o
guías de atención clínica
Registro de dificultades o intercurrencias
ajenas al proceso de atención (familiares,
administrativas, logísticas)
Contiene sello claro y firma de médico tratante
Registro en expediente clínico
LOS REGISTROS CUENTAN CON LOS
ÍTEMS SEÑALADOS SEGÚN
CORRESPONDA, LOS MISMOS
SE ENCUENTRAN COMPLETAMENTE Y
CORRECTAMENTE LLENADOS
55
Notas conteniendo registros de dificultades o
intercurrencias
Hoja térmica
Hoja de control de signos vitales
Registro de controles gineco-obstetricos
Hoja de tratamiento
Hoja de Kardex
Firma y sello de enfermera
CONDICIÓN DEL EXPEDIENTE CLINICO
Contiene formularios de atención integral
Contiene formularios de atención integral madre-niño y programas nacionales de salud
madre-niño, programas nacionales de salud según corresponda, con llenado correcto de los
mismos
Condiciones del expediente clínico:
Pulcritud
ordenamiento, sin correcciones o sobre escritos
Letra legible Registros con letra clara, legible

No uso de abreviaturas No uso de abreviaturas

Se encuentra ordenado de acuerdo a la Norma
Ordenamiento y paginación
de Manejo del Expediente Clínico
Sello y firma de médico tratante Contiene sello claro y firma de médico tratante
Contiene el formulario de Consentimiento
Informado de acuerdo a cada caso específico
Consentimiento Informado
cuando corresponda en relación a la normativa
vigente
*Se calificará como “SI” cada acápite cuando cumplan con todas las características descritas
en el instructivo de llenado de formularios, caso contrario se calificará como “NO”, lo que
significa una NO conformidad la cual debe estar descrito en el informe, enmarcado en el
criterio del Comité o Auditor Médico como conclusión, recomendación e introducido en el plan
de acción de mejora
Ejemplo:
Condición del Expediente Clínico:
• Pulcritud: Conforme
• Letra legible: Conforme
• No uso de abreviaturas: Conforme
• Sello y firma de médico tratante: NO conforme, sello ilegible
• CALIFICACIÓN: “NO”

56
 ANEXO Nº 5

AUDITORIA MEDICA

FORMULARIO DE EVALUACIÓN CALIDAD DE REGISTRO Y ATENCIÓN EN EMERGENCIAS

NO
COMPONENTES SI NO
APLICA
FILIACIÓN
Número de Expediente Clínico
Nombres y apellidos del paciente
Tipo de seguro o condición particular
Lugar y fecha de nacimiento
Edad
Sexo
Domicilio
Estado civil
Procedencia
Carnet de identidad
Ocupación
Teléfono de contacto
Nombre de acompañante
Domicilio y teléfono de persona
responsable
Fecha y hora de ingreso
Fecha y hora de atención
ANAMNESIS
Motivo de consulta
Historia de la enfermedad actual
Antecedentes patológicos
Antecedentes no patológicos
Antecedentes gineco-obstetricos
EXAMEN FISICO
Signos vitales (temperatura, frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria, presión
arterial, saturación de oxígeno en caso
pertinente,)
Escala de Glasgow
Examen físico general (Estado general,
estado de hidratación, estado de nutrición,
estado de conciencia, piel y anexos

Peso

57
Examen físico segmentario (examen físico
por sistemas)
DIAGNÓSTICOS
Diagnóstico presuntivo coherente
Diagnóstico definitivo coherente
Uso de CIE-10
PLAN DE TRATAMIENTO
Exámenes de laboratorio pertinentes
Exámenes de imagenología pertinentes
Interconsultas
Referencia o contrareferencia a otro
establecimiento de salud
Procedimientos terapéuticos o diagnósticos
pertinentes
Resultados de exámenes de laboratorio en
expediente clínico
Resultados de exámenes de imagenología
en expediente clínico
Respuesta a interconsulta
Descripción de procedimientos realizados
INDICACIONES DE TRATAMIENTO
Medidas generales
Medicamentos (nombre genérico)
Presentación del medicamento
Dosis del medicamento
Vía de administración del medicamento
Temporalidad del medicamento
NOTAS DE EVOLUCIÓN MEDICAS
Fecha y hora de evolución
Signos vitales
Interpretación subjetiva
Interpretación objetiva
Análisis
Interpretación de resultados de exámenes
complementarios
Plan de trabajo
Procedimientos realizados
Notas conteniendo registros de dificultades
o intercurrencias
Firma y sello de médico tratante
REGISTROS DE ENFERMERÍA
Nota de ingreso de paciente
Notas de evolución acorde a indicaciones
médicas
Notas conteniendo registros de dificultades
o intercurrencias
Hoja térmica
Hoja de control de signos vitales
Registro de controles gineco-obstetricos
Hoja de tratamiento
Hoja de Kardex

58
Firma y sello de enfermera
CONDICION DE ALTA
Condición de egreso del paciente
Indicaciones de alta (cuidados generales,
indicaciones relevantes, seguimiento por
consulta externa en caso necesario)
CONDICIÓN DEL EXPEDIENTE CLINICO
Oportunidad y prioridad de la atención
Pulcritud
Letra legible
No uso de abreviaturas
Ordenamiento y paginación
Sello y firma de médico tratante

59
60
 ANEXO Nº 6

AUDITORIA MEDICA

INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMULARIO DE EVALUACIÓN CALIDAD DE REGISTRO Y ATENCIÓN

EN EMERGENCIAS

61
 COMPONENTES
Realización por responsables acorde al tipo
AUDITORIA MEDICA de Auditoría Médica (Interna o Externa)

Selección de las historias clínicas que

correspondan a la primera consulta de
AUDITORÍA DE ATENCIÓN
un determinado diagnóstico.

Registro completo a la apertura de la

AFILIACIÓN historia clínica de todos los elementos
que conforman la afiliación
Número de Expediente Clínico
Nombres y apellidos del paciente
Tipo de seguro o condición particular
Lugar y fecha de nacimiento
Edad
Sexo
Domicilio
Estado civil
Procedencia
Carnet de identidad
Ocupación
Teléfono de contacto
Nombre de acompañante
Domicilio y teléfono de persona responsable
Registro de fecha y hora de ingreso
Fecha y hora de ingreso
Registro de fecha y hora de atención
Fecha y hora de atención
ANAMNESIS
• Registro claro, coherente del relato
cronológico de la presentación de los
signos y síntomas, forma de
presentación y exacerbación de los
mismos, indagación de otros signos o
síntomas asociados relacionados con
el motivo de la atención de emergencia
que guíen en la definición diagnóstica.
Historia de la enfermedad actual • Registro claro del tiempo referente a la
aparición de los signos o síntomas,
relacionados con el motivo de la
atención de emergencia
• Registro claro, coherente de las
variaciones de las funciones biológicas
de sueño, apetito, sed, deposiciones,
orina.

62

Antecedentes patológicos
Antecedentes no patológicos
Antecedentes gineco-obstetricos
EXAMEN FISICO
Signos vitales (temperatura, frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria, presión Registro de los datos descritos que
arterial, saturación de oxígeno en caso contribuyan al diagnóstico
pertinente,)
Escala de Glasgow
Examen físico general (Estado general, estado
de hidratación, estado de nutrición, estado de
conciencia, piel y anexos
Peso
Examen físico segmentario (examen físico
por sistemas)
DIAGNÓSTICOS
Diagnóstico presuntivo coherente
Diagnóstico definitivo coherente
Uso de CIE-10
PLAN DE TRATAMIENTO
Exámenes de laboratorio pertinentes
Exámenes de imagenología pertinentes
Registro de las patologías clínicas o
quirúrgicas pasadas o ya diagnosticadas
que puedan contribuir a la orientación del
diagnóstico.
Registro de hábitos alimenticios,
ocupacionales, epidemiológicos y otros
que puedan contribuir a la orientación del
diagnóstico
Registro de antecedentes de salud sexual
y reproductiva que puedan orientar al
diagnóstico según corresponda
Registro de los datos del nivel de
conciencia
Registro de los datos descritos
Registro del dato del peso en pediatría y
en adultos según sea posible
Registro de la descripción de los
elementos objetivos y relevantes del
examen segmentario que contribuyan a la
orientación diagnóstica
Registro de los diagnósticos presuntivos en
concordancia con las anamnesis y examen
físico
Registro de los diagnósticos definitivos en
concordancia con las anamnesis y examen
físico
Registro correcto del Código Internacional
de Enfermedades CIE-10
Realiza solicitud de exámenes de
laboratorio coherentes con los diagnósticos
presuntivos o definitivos, anamnesis y
examen físico en concordancia con los
protocolos o guías de atención clínica
Realiza solicitud de exámenes de
imagenología coherentes con los
diagnósticos presuntivos o definitivos,
anamnesis y examen físico en
concordancia con los protocolos o guías de
atención clínica
63

Interconsultas
Referencia o contrareferencia a otro
establecimiento de salud
Procedimientos terapéuticos o diagnósticos
pertinentes
INDICACIONES DE TRATAMIENTO
Medidas generales
Medicamentos (nombre genérico)
Presentación del medicamento
Dosis del medicamento
Vía de administración del medicamento
Temporalidad del medicamento
AUDITORÍA DEL SEGUIMIENTO Y
EVOLUCIÓN
Fecha y hora de evolución
Signos vitales
Interpretación subjetiva
Interpretación objetiva
Análisis
Resultados de exámenes complementarios
Plan de trabajo
Procedimientos realizados
Notas conteniendo registros de dificultades o
intercurrencias
Firma y sello de médico tratante
Realiza interconsultas coherentes con los
diagnósticos presuntivos o definitivos,
anamnesis y examen físico
Realiza referencia o contrareferencia en
concordancia con los protocolos o guías de
atención clínica y con la Norma Nacional
de Referencia y Contrareferencia
Realiza procedimientos coherentes con los
diagnósticos presuntivos o definitivos,
anamnesis y examen físico, en
concordancia con los protocolos o guías de
atención clínica
Registro de indicaciones médicas
coherentes con el diagnóstico definitivo
en concordancia con protocolos o guías
de atención clínica, la Guía de Buenas
prácticas de prescripción, Uso Racional
de Medicamentos, Norma de Manejo del
Expediente Clínico
APLICA EN CIRCUNSTANCIAS EN LAS
QUE EL PACIENTE PERMANECE EN
OBSERVACIÓN EN EL SERVICO DE
EMERGENCIAS
Registro en expediente clínico
Registro en expediente clínico
Registro acorde a anamnesis de
seguimiento
Registro objetivo acorde a examen físico
de seguimiento
Análisis integral de la evolución médica
acorde a diagnósticos
Registro de interpretación de resultados de
exámenes complementarios
Registro de plan de trabajo acorde a
seguimiento de evolución médica, en
concordancia con protocolos o guías de
atención clínica
Registro de los procedimientos realizados,
posibles intercurrencias o eventos
adversos suscitados en concordancia con
protocolos o guías de atención clínica
Registro de dificultades o intercurrencias
ajenas al proceso de atención (familiares,
administrativas, logísticas)
Contiene sello claro y firma de médico
tratante
64
 Los registros cuentan con los ítems
señalados según corresponda, los
REGISTROS DE ENFERMERÍA
mismos se encuentran completamente y
correctamente llenados.
Nota de ingreso de paciente
Notas de evolución acorde a indicaciones
médicas
Notas conteniendo registros de dificultades o
intercurrencias
Hoja térmica
Hoja de control de signos vitales
Registro de controles gineco-obstetricos
Hoja de tratamiento
Hoja de Kardex de Enfermería
Firma y sello de enfermera
CONDICION DE ALTA
Registro de condición (alta, hospitalización,
Condición de egreso del paciente
defunción)
Registran datos correspondientes a la
prescripción de medicamentos, cuidados
Indicaciones de alta (cuidados generales,
indicaciones relevantes, seguimiento por generales e indicación de evaluación por
consulta externa en caso necesario) consulta externa

CONDICIÓN DEL EXPEDIENTE CLINICO

Atención con criterios de prioridad acorde a
Oportunidad y prioridad de la atención
protocolos y guías de atención clínica
Condiciones del expediente clínico:
Pulcritud limpieza, ordenamiento, sin correcciones o
sobre escritos
Letra legible Registros con letra clara, legible

No uso de abreviaturas No uso de abreviaturas

Se encuentra ordenado de acuerdo a la
Ordenamiento y paginación
Norma de Manejo del Expediente Clínico
Contiene sello claro y firma de médico
Sello y firma de médico tratante
tratante
*Se calificará como “SI” cada acápite cuando cumplan con todas las características
descritas en el instructivo de llenado de formularios, caso contrario se calificará como
“NO”, lo que significa una NO conformidad la cual debe estar descrito en el informe,
enmarcado en el criterio del Comité o Auditor Médico como conclusión, recomendación e
introducido en el plan de acción de mejora
Ejemplo:
Condición del Expediente Clínico:
• Pulcritud: Conforme
• Letra legible: Conforme
• No uso de abreviaturas: Conforme
• Sello claro y firma de médico tratante: NO conforme, sello ilegible
CALIFICACIÓN: “NO”

65
 ANEXO Nº 7

AUDITORIA MEDICA

66
FORMULARIO DE EVALUACIÓN CALIDAD DE REGISTRO Y ATENCIÓN EN HOSPITALIZACIÓN

NO
COMPONENTES SI NO
APLICA
FILIACIÓN
Número de Expediente Clínico
Nombres y apellidos del paciente
Tipo de seguro o condición particular
Lugar y fecha de nacimiento
Edad
Sexo
Domicilio
Estado civil
Procedencia
Carnet de identidad
Ocupación
Teléfono de contacto
Nombre de acompañante
Domicilio y teléfono de persona responsable
Fecha y hora de ingreso
Fecha y hora de elaboración de historia
clínica
NO
ANAMNESIS SI NO
APLICA
Motivo de consulta
Historia de la enfermedad actual
Antecedentes patológicos
Antecedentes no patológicos
Antecedentes gineco-obstetricos
EXAMEN FISICO
Signos vitales (temperatura, frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria, presión
arterial, saturación de oxígeno en caso
pertinente,)
Examen físico general (Estado general, estado
de hidratación, estado de nutrición, estado de
conciencia, piel y anexos

Peso, Talla, índice de masa corporal (IMC)

Examen físico segmentario (examen físico
por sistemas)
NO
DIAGNÓSTICOS SI NO
APLICA
Diagnóstico presuntivo coherente
Diagnóstico definitivo coherente

67
Uso de CIE-10
NO
PLAN DE TRATAMIENTO SI NO
APLICA
Exámenes de laboratorio pertinentes
Exámenes de imagenología pertinentes
Interconsultas
Referencia o contrareferencia a otro
establecimiento de salud
Procedimientos terapéuticos o diagnósticos
pertinentes
Resultados de exámenes de laboratorio en
expediente clínico
Resultados de exámenes de imagenología
en expediente clínico
Procedimientos realizados
NO
INDICACIONES DE TRATAMIENTO SI NO
APLICA
Medidas generales
Medicamentos (nombre genérico)
Presentación del medicamento
Dosis del medicamento
Vía de administración del medicamento
Temporalidad del medicamento
Cuidados de enfermería
NO
NOTAS DE EVOLUCIÓN MEDICAS SI NO
APLICA
Fecha y hora de evolución
Signos vitales
Interpretación subjetiva
Interpretación objetiva
Análisis
Interpretación de resultados de exámenes
complementarios
Plan de trabajo
Procedimientos realizados
Notas conteniendo registros de dificultades o
intercurrencias
Seguimiento a evolución del paciente
Reconocimiento y atención oportuna de
complicaciones durante la evolución del
paciente
Información al paciente, familiar o tutor legal
sobre la condición del paciente
Firma y sello de médico tratante
NO
REGISTROS DE ENFERMERÍA SI NO
APLICA
Nota de ingreso de paciente
Notas de evolución acorde a indicaciones
médicas
Notas conteniendo registros de dificultades o
intercurrencias
Hoja térmica

68
Hoja de control de signos vitales
Registro de controles gineco-obstetricos
Hoja de tratamiento
Hoja de balance hídrico
Firma y sello de enfermera
NO
CONDICION DE ALTA SI NO
APLICA
Condición de egreso del paciente
Indicaciones de alta (cuidados generales,
indicaciones relevantes, seguimiento por
consulta externa en caso necesario)
NO
CONDICIÓN DEL EXPEDIENTE CLINICO SI NO
APLICA
Ordenamiento
Pulcritud
Letra legible
No uso de abreviaturas
Ordenamiento y paginación
Sello y firma de médico tratante
NO
COMPONENTES ESPECIFICOS SI NO
APLICA
Epicrisis
Hoja de Interconsulta
Exámenes preoperatorio
Protocolo operatorio
Nota pre y post operatorio
Consentimiento informado de anestesia
Hoja anestésica
Nota pre y post anestésica
Consentimiento informado de atención
(clínico, quirúrgico, procedimiento especial)
Consentimiento de transfusión sanguínea
Nota pre y post transfusional sanguínea
Consentimiento para prueba de VIH
Certificado de defunción
Formulario de notificación de reacciones
adversas a medicamentos
Hoja de alta solicitada

69
70
 ANEXO Nº 8

AUDITORIA MEDICA

INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMULARIO DE EVALUACIÓN CALIDAD DE REGISTRO Y ATENCIÓN

EN HOSPITALIZACIÓN

71
 COMPONENTES
Realización por responsables acorde al
AUDITORIA MEDICA tipo de Auditoría Médica (Interna o
Externa)
Registro completo a la apertura de la
AFILIACIÓN historia clínica de todos los elementos
que conforman la AFILIACIÓN
Número de Expediente Clínico
Nombres y apellidos del paciente
Tipo de seguro o condición particular
Lugar y fecha de nacimiento
Edad
Sexo
Domicilio
Estado civil
Procedencia
Carnet de identidad
Ocupación
Teléfono de contacto
Nombre de acompañante
Domicilio y teléfono de persona responsable
Registro de fecha y hora de ingreso
Fecha y hora de ingreso
Registro de fecha y hora de elaboración
Fecha y hora de elaboración de historia
clínica de historia clínica

ANAMNESIS
Motivo de consulta
Historia de la enfermedad actual
Antecedentes patológicos
Antecedentes no patológicos
Antecedentes gineco-obstetricos
Registro de signos y síntomas motivo de
la consulta inicial o consulta de
seguimiento con estudios
complementarios
Registro de las patologías clínicas o
quirúrgicas pasadas o ya diagnosticadas
que puedan contribuir a la orientación del
diagnóstico.
Registro de hábitos alimenticios,
ocupacionales, epidemiológicos y otros
que puedan contribuir a la orientación del
diagnóstico
Registro de antecedentes de salud sexual
y reproductiva que puedan orientar al
diagnóstico según corresponda

EXAMEN FISICO
Signos vitales (temperatura, frecuencia Registro de los datos descritos que
cardiaca, frecuencia respiratoria, presión contribuyan al diagnóstico

72
arterial, saturación de oxígeno en caso
pertinente,)
Examen físico general (Estado general, estado
de hidratación, estado de nutrición, estado de
conciencia, piel y anexos
Peso, Talla, índice de masa corporal (IMC)
Examen físico segmentario (examen físico
por sistemas)
DIAGNÓSTICOS
Diagnóstico presuntivo coherente
Diagnóstico definitivo coherente
Uso de CIE-10
PLAN DE TRATAMIENTO
Exámenes de laboratorio pertinentes
Exámenes de imagenología pertinentes
Interconsultas
Referencia o contrareferencia a otro
establecimiento de salud
Procedimientos terapéuticos o diagnósticos
pertinentes
Registro de los datos descritos
Registro de los datos descritos
Registro de la descripción de los
elementos objetivos y relevantes del
examen segmentario que contribuyan a la
orientación diagnóstica
Registro de los diagnósticos presuntivos
en concordancia con las anamnesis y
examen físico
Registro de los diagnósticos definitivos en
concordancia con las anamnesis y
examen físico
Registro correcto del Código Internacional
de Enfermedades CIE-10
Realiza solicitud de exámenes de
laboratorio coherentes con los
diagnósticos presuntivos o definitivos,
anamnesis y examen físico en
concordancia con los protocolos o guías
de atención clínica
Realiza solicitud de exámenes de
imagenología coherentes con los
diagnósticos presuntivos o definitivos,
anamnesis y examen físico en
concordancia con los protocolos o guías
de atención clínica
Realiza interconsultas coherentes con los
diagnósticos presuntivos o definitivos,
anamnesis y examen físico.
Interconsultas realizadas acorde a
prioridad no mayor a 12 horas de manera
regular posterior a su solicitud y de
manera inmediata en situaciones de
emergencia
Realiza referencia o contrareferencia en
concordancia con los protocolos o guías
de atención clínica y con la Norma
Nacional de Referencia y
Contrareferencia
Realiza procedimientos coherentes con
los diagnósticos presuntivos o definitivos,
anamnesis y examen físico, en
concordancia con los protocolos o guías
de atención clínica
73
Resultados de exámenes de laboratorio en
expediente clínico
Resultados de exámenes de imagenología
en expediente clínico
Procedimientos realizados
INDICACIONES DE TRATAMIENTO
Medidas generales y otros
Medicamentos (nombre genérico)
Presentación del medicamento
Dosis del medicamento
Vía de administración del medicamento
Temporalidad del medicamento
Cuidados de enfermería
NOTAS DE EVOLUCIÓN MEDICAS
Fecha y hora de evolución
Signos vitales
Interpretación subjetiva
Interpretación objetiva
Análisis
Resultados de exámenes complementarios
Plan de trabajo
Procedimientos realizados
Notas conteniendo registros de dificultades o eventos adversos propias o ajenas al
intercurrencias
Seguimiento a evolución
Reconocimiento y atención oportuna de
complicaciones durante la evolución del
paciente
Registro de indicaciones médicas
coherentes con el diagnóstico
definitivo en concordancia con
protocolos o guías de atención clínica,
la Guía de Buenas prácticas de
prescripción, Uso Racional de
Medicamentos, Norma de Manejo del
Expediente Clínico
Registro en expediente clínico
Registro en expediente clínico
Registro acorde a anamnesis de
seguimiento
Registro objetivo acorde a examen físico
de seguimiento
Análisis integral de la evolución médica
acorde a diagnósticos
Registro de interpretación de resultados
de exámenes complementarios
Registro de plan de trabajo coherentes y
oportunos a seguimiento de evolución
médica, en concordancia con protocolos
o guías de atención clínica
Registro de los procedimientos realizados
en concordancia con protocolos o guías
de atención clínica
Registro de dificultades, intercurrencias y
proceso de atención (familiares,
administrativas, logísticas)
Registro de una evolución diaria como
mínimo
Registros adicionales acorde a condición
de paciente
Registro de evolución de manera
presencial por médico tratante
Registro de notas de evolución y control
de signos vitales, coherentes,
cronológicas, que orientan al
reconocimiento de complicaciones
74

Información al paciente, familiar o tutor legal paciente, familiar o tutor legal, respecto a
sobre la condición del paciente
Firma y sello de médico tratante
REGISTROS DE ENFERMERÍA
Nota de ingreso de paciente
Notas de evolución acorde a indicaciones
médicas
Notas conteniendo registros de dificultades o Registro adecuado
intercurrencias
Hoja térmica
Hoja de control de signos vitales
Registro de controles gineco-obstetricos
Hoja de tratamiento
Hoja de balance hídrico
Firma y sello de enfermera
CONDICION DE ALTA
Condición de egreso del paciente
Indicaciones de alta (cuidados generales,
indicaciones relevantes, seguimiento por
consulta externa en caso necesario)
CONDICIÓN DEL EXPEDIENTE CLINICO
Ordenamiento
Pulcritud
Letra legible
No uso de abreviaturas
Ordenamiento y paginación
Sello y firma de médico tratante
durante la evolución del paciente que
permitan una atención oportuna
Registro en expediente clínico
conteniendo la información brindada al
la condición del paciente, con firma de
recetor de la información y médico
tratante
Contiene sello claro y firma de médico
tratante
Los registros cuentan con los ítems
señalados según corresponda, los
mismos se encuentran completamente
y correctamente llenados.
Registro adecuado
Registro adecuado
Contiene el documento con registro
adecuado
Contiene el documento con registro
adecuado
Contiene el documento con registro
adecuado
Contiene el documento con registro
adecuado
Contiene el documento con registro
adecuado
Contiene sello claro y firma de enfermera
Registro de condición (alta,
hospitalización, defunción)
Registran datos correspondientes a la
prescripción de medicamentos, cuidados
generales e indicación de evaluación por
consulta externa si corresponde
Ordenamiento acorde a la Norma de
Manejo del Expediente Clínico
Condiciones del expediente clínico:
limpieza, ordenamiento, sin correcciones
o sobre escritos
Registros con letra clara, legible
No uso de abreviaturas
Se encuentra ordenado de acuerdo a la
Norma de Manejo del Expediente Clínico
Contiene sello claro y firma de médico
tratante
75
 COMPONENTES ESPECIFICOS
Epicrisis
Hoja de Interconsulta
Protocolo operatorio
Nota pre y post operatorio
Hoja anestésica
Nota pre y post anestésica
Consentimiento informado de atención
(clínico, quirúrgico, procedimiento especial) completa, con firmas del paciente, familiar
Consentimiento de transfusión sanguínea
Nota pre y post transfusión sanguínea
Consentimiento para prueba de VIH
Certificado de defunción
Formulario de notificación de reacciones
adversas a medicamentos
Hoja de alta solicitada
*Se calificará como “SI” cada acápite cuando cumplan con todas las características
descritas en el instructivo de llenado de formularios, caso contrario se calificará como
“NO”, lo que significa una NO conformidad la cual debe estar descrito en el informe,
enmarcado en el criterio del Comité o Auditor Médico como conclusión, recomendación
e introducido en el plan de acción de mejora
Ejemplo:
Condición del Expediente Clínico:
• Pulcritud: Conforme
Registro de todos los acápites del
formulario con pulcritud, completa sin
correcciones ni sobre escritos
Registro de todos los acápites del
formulario con pulcritud, completa sin
correcciones ni sobre escritos con fecha y
hora de solicitud
Registro de todos los acápites del
formulario con pulcritud, completa sin
correcciones ni sobre escritos
Registro de nota de evolución pre y post
operatoria
Registro de todos los acápites del
formulario con pulcritud, completa sin
correcciones ni sobre escritos
Registro de nota de evolución pre y post
operatoria
Registro de todos los acápites del
formulario de manera correcta y
o tutor legal y médico tratante
Registro de todos los acápites del
formulario de manera correcta y
completa, con firmas del paciente, familiar
o tutor legal y médico tratante
Registro de nota de evolución pre y post
transfusión sanguínea en concordancia
con la normativa vigente de servicios de
sangre y hemovigilancia
Registro de todos los acápites del
formulario de manera correcta y
completa, con firmas del paciente y
médico tratante
Registro de todos los acápites del
formulario con pulcritud, completa sin
correcciones ni sobre escritos
Registro de todos los acápites del
formulario con pulcritud, completa sin
correcciones ni sobre escritos
Registro de todos los acápites del
formulario de manera correcta y
completa, con firmas del paciente y
médico tratante
76
• Letra legible: Conforme
• No uso de abreviaturas: Conforme
• Sello claro y firma de médico tratante: NO conforme, sello ilegible
• CALIFICACIÓN: “NO”

ANEXO Nº 9

AUDITORIA MEDICA

FORMULARIO DE EVALUACIÓN CALIDAD DE REGISTRO Y ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

77
 NO
COMPONENTES SI NO
APLICA
IDENTIFICACIÓN
Número de Expediente Clínico
Nombres y apellidos del paciente
Servicio / Unidad
Número de cama
NO
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA SI NO
APLICA
Fecha y hora de evolución
Signos vitales
Interpretación subjetiva
Interpretación objetiva
Registro de intervenciones de enfermería
Registro de intervenciones de médico
tratante
Registro de medicación administrada
Registro de eventos adversos
Notas conteniendo registros de dificultades o
intercurrencias ajenas al proceso de
atención
NO
COMPONENTES ESPECÍFICOS SI NO
APLICA
Hoja térmica
Hoja de control de signos vitales
Registro de controles gineco-obstetricos
Hoja de tratamiento
Hoja de balance hídrico
Hoja de Kardex
Firma y sello de enfermera en cada
intervención
NO
CONDICIÓN DEL REGISTRO SI NO
APLICA
Pulcritud
Letra legible
No uso de abreviaturas
Sello y firma de enfermera

ANEXO Nº 10

AUDITORIA MEDICA

INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMULARIO DE EVALUACIÓN CALIDAD DE REGISTRO Y ATENCIÓN

DE ENFERMERÍA

78
 COMPONENTES
AUDITORIA MEDICA
IDENTIFICACIÓN
Número de Expediente Clínico
Nombres y apellidos del paciente
Servicio / Unidad
Número de cama
AUDITORÍA DEL SEGUIMIENTO Y
EVOLUCIÓN
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Fecha y hora de evolución
Signos vitales
Interpretación subjetiva
Interpretación objetiva
Registro de intervenciones de enfermería
Registro de intervenciones de médico
tratante
Registro de medicación administrada
Registro de eventos adversos
Notas conteniendo registros de dificultades,
intercurrencias, eventos adversos propias o
ajenas al proceso de atención
COMPONENTES ESPECÍFICOS
Hoja térmica
Hoja de control de signos vitales
Registro de controles gineco-obstetricos
Realización por responsables acorde
al tipo de Auditoría Médica (Interna o
Externa)
Registra número de expediente
clínico
Registra Nombres y apellidos del
paciente
Registra Servicio / Unidad
Registra Número de cama
Los registros cuentan con los
ítems señalados según
corresponda, los mismos se
encuentran completamente y
correctamente llenados
Registro en expediente clínico
Registro en expediente clínico
Registro acorde a anamnesis de
seguimiento
Registro objetivo acorde a
seguimiento de las intervenciones de
enfermería
Registro en expediente clínico
Registro en expediente clínico
Registro en expediente clínico
Registro en expediente clínico
Registro en expediente clínico
Registro de todos los acápites del
formulario con pulcritud, completa
sin correcciones ni sobre escritos
Registro de todos los acápites del
formulario con pulcritud, completa
sin correcciones ni sobre escritos
Registro de todos los acápites del
formulario con pulcritud, completa
sin correcciones ni sobre escritos
79
 Registro de todos los acápites del
formulario con pulcritud, completa
Hoja de tratamiento
sin correcciones ni sobre escritos

Registro de todos los acápites del

formulario con pulcritud, completa
Hoja de balance hídrico
sin correcciones ni sobre escritos

Firma y sello de enfermera en cada Contiene sello claro y firma de

intervención enfermera
CONDICIÓN DEL REGISTRO
Condiciones del registro:
Pulcritud ordenamiento, sin correcciones ni
sobre escritos
Letra legible Registros con letra clara, legible

No uso de abreviaturas No uso de abreviaturas

Contiene sello claro y firma de
Sello y firma de enfermera
enfermera
*Se calificará como “SI” cada acápite cuando cumplan con todas las características
descritas en el instructivo de llenado de formularios, caso contrario se calificará
como “NO”, lo que significa una NO conformidad la cual debe estar descrito en el
informe, enmarcado en el criterio del Comité o Auditor Médico como conclusión,
recomendación e introducido en el plan de acción de mejora
Ejemplo:
Condición del Expediente Clínico:
• Pulcritud: Conforme
• Letra legible: Conforme
• No uso de abreviaturas: Conforme
• Sello claro y firma de enfermera: NO conforme, sello ilegible
CALIFICACIÓN: “NO”

ANEXO Nº 11

AUDITORIA MEDICA

80
 FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE SERVICIO/UNIDAD

COMPONENTES
Nº NO
ESTRUCTURA SI NO
APLICA
El Servicio/unidad cuenta con la habilitación/licencia de
1 funcionamiento correspondiente de la Autoridad competente en
salud (Ministerio de Salud/SEDES)
2 El servicio/Unidad forma parte de la estructura organizacional,
representada en un organigrama
3 El servicio/Unidad cuenta con la normativa específica que regula su
funcionamiento mediante, leyes, decretos, resoluciones ministeriales,
normas, manuales, reglamentos
4 El servicio/Unidad cuenta con la normativa interna: manual de funciones,
manual de procesos y procedimientos
5 El servicio/Unidad se encuentra acorde a la norma de caracterización
especifica
6 La infraestructura se encuentra acorde a la caracterización
específica
7 El Servicio/unidad cuenta con el equipamiento necesario en
concordancia con su caracterización o requisitos de habilitación
8 El Servicio/unidad cuenta con el personal adecuado en cuanto a
cantidad y perfil necesario en concordancia con su caracterización
o requisitos de habilitación
9 El Servicio/unidad cuenta con los insumos, medicamentos, en
concordancia con su caracterización o requisitos de habilitación
10 El Servicio/unidad cuenta con la organización interna de
funcionamiento (horarios del personal, roles de turno) que son de
conocimiento de los usuarios internos y usuarios externos con el
propósito de brindar accesibilidad y continuidad de la atención
11 El Servicio/unidad cuenta con la habilitación/licencia de
funcionamiento correspondiente de la Autoridad competente en
salud (Ministerio de Salud/SEDES)
12 El Servicio/unidad cuenta con protocolos o guías de atención
específicas
NO
PROCESO SI NO
APLICA
13 Realiza reportes periódicos al Sistema Nacional de Información en
Salud SNIS
14 El Servicio/Unidad cuenta con indicadores de proceso: producción,
información, funcionamiento, eventos adversos
15 El Servicio/Unidad cuenta con indicadores de calidad
16 El Servicio/Unidad aplica la guía de evaluación y acreditación de
establecimientos de salud acorde al nivel al nivel de atención
17 El Servicio/Unidad evalúa el nivel de satisfacción del usuario
18 El Servicio/Unidad desarrolla indicadores priorizados para su
monitoreo
19 El Servicio/Unidad realiza seguimiento al cumplimiento del Plan
Operativo Anual (POA)
20 El Servicio/Unidad realiza seguimiento al cumplimiento del Plan
Estratégico Institucional (PEI)

81
21 El Servicio/Unidad es parte de comités hospitalarios
22 El Servicio/Unidad realiza informes de seguimiento a los
indicadores establecidos
23 El Servicio/Unidad realiza Auditorías Médicas Internas
NO
RESULTADO SI NO
APLICA
24 El Servicio/Unidad cuenta con indicadores específicos de
resultado
25 Indicadores de causas de morbilidad
26 Indicador de causas de mortalidad
27 Indicador de mortalidad
28 Indicador de ocupación de camas/unidades
29 Indicador de tiempo de estancia de paciente
30 Indicador de tiempo de espera de atención
31 Indicador de satisfacción de usuario
32 Indicador de Auditorías Médicas Internas realizadas

ANEXO Nº 12

AUDITORIA MEDICA DE SERVICIO/UNIDAD

INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE SERVICIO/UNIDAD

82
 VERIFICACION INSTRUCCIONES

ESTRUCTURA
El Servicio/unidad cuenta con la
habilitación/licencia de funcionamiento Resolución administrativa de
correspondiente de la Autoridad competente habilitación o licencia de funcionamiento
en salud (Ministerio de Salud/SEDES)
El servicio/Unidad forma parte de la estructura
El servicio/unidad se encuentra dentro
organizacional, representada en un
el organigrama institucional
organigrama
El servicio/Unidad cuenta con la normativa Marco normativo de regulación de
específica que regula su funcionamiento mediante, funcionamiento
leyes, decretos, resoluciones ministeriales, normas,
manuales, reglamentos
El servicio/Unidad cuenta con la normativa interna: Cuenta con manual de funciones y
manual de funciones, manual de procesos y manual de procesos y procedimientos
procedimientos
El servicio/Unidad se encuentra acorde a la norma El servicio/Unidad en funcionamiento en
de caracterización especifica concordancia con caracterización específica
La infraestructura se encuentra acorde a la Infraestructura acorde a normativa de
caracterización específica caracterización específica
El Servicio/unidad cuenta con el equipamiento Equipamiento acorde a normativa de
necesario en concordancia con su caracterización específica
caracterización o requisitos de habilitación
El Servicio/unidad cuenta con el personal Recursos humanos en concordancia a
adecuado en cuanto a cantidad y perfil normativa de caracterización específica
necesario en concordancia con su cuanto a cantidad y perfil del personal
caracterización o requisitos de habilitación
El Servicio/unidad cuenta con los insumos, Cuenta con presupuesto dentro el Plan
medicamentos, en concordancia con su Operativo Anual (POA)
caracterización o requisitos de habilitación
El Servicio/unidad cuenta con la organización Programación de roles de turno y
interna de funcionamiento (horarios del horarios de atención específica
personal, roles de turno) que son de
conocimiento de los usuarios internos y
usuarios externos con el propósito de brindar
accesibilidad y continuidad de la atención
El Servicio/unidad cuenta con protocolos o Cuenta con protocolos o guías de
guías de atención específicas atención clínica
PROCESO
Realiza reportes periódicos al Sistema Cuenta con reportes o informes
Nacional de Información en Salud SNIS realizados
El Servicio/Unidad cuenta con indicadores de Cuenta con indicadores priorizados
proceso: producción, información, dentro el manual de gestión de calidad
funcionamiento, eventos adversos
El Servicio/Unidad cuenta con indicadores de Cuenta con indicadores priorizados
calidad dentro el manual de gestión de calidad
Informes de aplicación de la guía de
El Servicio/Unidad aplica la guía de
evaluación y acreditación de
evaluación y acreditación de establecimientos
establecimientos de salud acorde al
de salud acorde al nivel al nivel de atención
nivel al nivel de atención

83

El Servicio/Unidad evalúa el nivel de
satisfacción del usuario
El Servicio/Unidad desarrolla indicadores
priorizados para su monitoreo
El Servicio/Unidad realiza seguimiento al
cumplimiento del Plan Operativo Anual (POA)
El Servicio/Unidad realiza seguimiento al
cumplimiento del Plan Estratégico Institucional cumplimiento del Plan Estratégico (PEI)
(PEI)
El Servicio/Unidad es parte de comités
hospitalarios
El Servicio/Unidad realiza informes de
seguimiento a los indicadores establecidos
El Servicio/Unidad realiza Auditorías Médicas Informes de Auditorías Médicas Internas
Internas
RESULTADO
El Servicio/Unidad cuenta con indicadores
específicos de resultado
Indicadores de causas de morbilidad
Informes de evaluación de la
satisfacción del usuario interno y
externo
Cuenta con indicadores priorizados
dentro el manual de gestión de calidad
Informes de seguimiento al
cumplimiento del Plan Operativo Anual
(POA)
Informes de seguimiento al
Actas de reuniones de comités
hospitalarios
Informe de monitoreo de indicadores
establecidos
Elaboración, medición y análisis de
indicadores
Elaboración, medición y análisis de
indicadores

Elaboración, medición y análisis de

Indicador de causas de mortalidad indicadores

Elaboración, medición y análisis de

Indicador de mortalidad indicadores

Elaboración, medición y análisis de

Indicador de ocupación de camas/unidades indicadores

Elaboración, medición y análisis de

Indicador de tiempo de estancia de paciente indicadores

Elaboración, medición y análisis de

Indicador de tiempo de espera de atención indicadores

Elaboración, medición y análisis de

Indicador de satisfacción de usuario indicadores

Elaboración, medición y análisis de

Indicador de Auditorías Médicas Internas
realizadas indicadores

ANEXO Nº 13

AUDITORIA MEDICA DE PROGRAMA DE SALUD

FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE PROGRAMA DE SALUD

84
Nº COMPONENTES
NO
ESTRUCTURA SI NO
APLICA
1 El Programa cuenta con Resolución Ministerial de creación
2 El Programa forma parte de la estructura organizacional,
representada en un organigrama
3 El Programa cuenta con la normativa específica con el propósito de
regular el funcionamiento de los componentes de las redes de salud
mediante, leyes, decretos, resoluciones ministeriales, normas,
manuales, reglamentos
4 El Programa cuenta con la normativa interna: manual de funciones,
manual de procesos y procedimientos
5 El Programa cuenta con el personal adecuado en cuanto a
cantidad y perfil necesario en concordancia con su ámbito de
intervención
6 El Programa cuenta con los insumos, medicamentos, material
didáctico, material de difusión en concordancia con su Plan
Operativo Anual
7 El Programa cuenta con presupuesto en concordancia con su
Plan Operativo Anual
8 El Programa cuenta con un Plan Estratégico donde describa
su misión, visión y lineamientos estratégicos de gestión
9 El Programa cuenta con la organización interna de
funcionamiento (horarios de atención) que son de
conocimiento de los usuarios internos y usuarios externos con
el propósito de brindar la atención al personal operativo
10 El Programa cuenta con normativa específica para los niveles
operativos regionales y locales debidamente aprobados y
socializados
11 El Programa cuenta con personal específico designado en los
niveles regionales o locales
PROCESO
12 Realiza sistematización de la información la cual es publicada
para conocimiento de la población y redes de salud
13 El Programa cuenta con indicadores de proceso: producción,
información, funcionamiento de los diferentes servicios, redes
de salud acorde a su alcance
14 El Programa cuenta con indicadores de calidad
15 El Programa cuenta con normativa para realizar procesos de
acreditación a los diferentes servicios o redes de salud acorde
a su alcance y ámbito de aplicación
16 Evalúa el nivel de satisfacción del usuario de los diferentes
servicios o redes de salud acorde a su alcance
17 El Programa desarrolla indicadores priorizados para su
monitoreo
18 El Programa realiza seguimiento al cumplimiento del Plan
Operativo Anual (POA)
19 El Programa realiza seguimiento al cumplimiento del Plan
Estratégico Institucional (PEI)

85
20 El Programa realiza seguimiento de su alineación al Plan de
Desarrollo Sectorial PDS
21 El Servicio/Unidad realiza informes de seguimiento a los
indicadores establecidos
22 Se realiza Auditorías Médicas en el ámbito de su alcance en
servicios de salud y redes de salud en el ámbito de sus
atribuciones y alcance
23 El Programa se encuentra en articulación con la Medicina
Tradicional
24 El Programa provee de capacitación o material de capacitación
al personal técnico operativo en el ámbito de su alcance en
servicios de salud y redes de salud
RESULTADO
25 El Servicio/Unidad cuenta con indicadores específicos de
resultado
26 Indicadores de cumplimiento de POA
27 Indicadores de estructura, proceso y resultado
28 Indicador de satisfacción de usuario
29 Indicador de Auditorías Médicas Internas realizadas
30 Indicadores de evaluación de cumplimiento de la normativa
propia del Programa

ANEXO Nº 14

AUDITORIA MEDICA DE PROGRAMA DE SALUD

86
 INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE PROGRAMA DE SALUD
COMPONENTES
ESTRUCTURA
El Programa cuenta con Resolución
Ministerial de creación
El Programa forma parte de la estructura
organizacional, representada en un
organigrama
El Programa cuenta con la normativa específica
con el propósito de regular el funcionamiento de los
componentes de las redes de salud y servicios de
salud mediante, leyes, decretos, resoluciones
ministeriales, normas, manuales, reglamentos
El Programa cuenta con la normativa interna:
manual de funciones, manual de procesos y
procedimientos
El Programa cuenta con el personal adecuado
en cuanto a cantidad y perfil necesario en
concordancia con su ámbito de intervención
El Programa cuenta con los insumos,
medicamentos, material didáctico, material de
difusión en concordancia con su Plan
Operativo Anual
El Programa cuenta con presupuesto en
concordancia con su Plan Operativo Anual
El Programa cuenta con un Plan Estratégico
donde describa su misión, visión y
lineamientos estratégicos de gestión
El Programa cuenta con la organización
interna de funcionamiento (horarios de
atención) que son de conocimiento de los
usuarios internos y usuarios externos con el
propósito de brindar la atención al personal
operativo
El Programa cuenta con normativa específica
para los niveles operativos regionales y
locales debidamente aprobados y
socializados
El Programa cuenta con personal específico
designado en los niveles regionales o locales
PROCESO
Realiza sistematización de la información la
cual es publicada para conocimiento de la
población y redes de salud
DESCRIPCIÓN
Cuenta con Resolución Ministerial de
creación
Programa se encuentra dentro el
organigrama institucional
Cuenta con el marco normativo
específico de regulación para el nivel
operativo
Cuenta con Manual de Funciones,
Manual de Procesos y Procedimientos
Personal suficiente y con perfil en
concordancia a su ámbito y alcance de
intervención
Cuenta con procedimientos de
elaboración y/o adquisición de material
logístico
Presupuesto inmerso en el Plan
Operativo Anual (POA)
Cuenta con documento de Planificación
Estratégica
Cuenta con estructura organizacional
interna aprobado a través de
organigrama
Documentos normativos aprobados
mediante Resolución Ministerial
Cuenta con instrumentos de verificación
de la socialización (acta de entrega de
documentación, seminarios de
socialización)
Personal de niveles regionales cuentan
con designación formal mediante
memorando, instructivo
Información sistematizada de acceso
público mediante publicaciones literarias
o electrónicas
87
El Programa cuenta con indicadores de
proceso: producción, información,
funcionamiento de los diferentes servicios,
redes de salud acorde a su alcance
El Programa cuenta con indicadores de
calidad
El Programa cuenta con normativa para
realizar procesos de acreditación a los
diferentes servicios o redes de salud acorde a
su alcance y ámbito de aplicación
Evalúa el nivel de satisfacción del usuario de Informes de evaluación de la
los diferentes servicios o redes de salud
acorde a su alcance
El Programa desarrolla indicadores
priorizados para su monitoreo
El Programa realiza seguimiento al
cumplimiento del Plan Operativo Anual (POA)
El Programa realiza seguimiento al
cumplimiento del Plan Estratégico Institucional cumplimiento del Plan Estratégico
(PEI)
El Programa realiza seguimiento de su
alineación al Plan de Desarrollo Sectorial PDS
El Servicio/Unidad realiza informes de
seguimiento a los indicadores establecidos
El Servicio/Unidad realiza o coadyuva a la
realización Auditorías Médicas en el ámbito
de su alcance en servicios de salud y redes
de salud
El Programa se encuentra en articulación con Cuenta en su estructura con personal
la Medicina Tradicional
El Programa provee de capacitación o
material de capacitación al personal técnico
operativo en el ámbito de su alcance en
servicios de salud y redes de salud
RESULTADO
El Servicio/Unidad cuenta con indicadores
específicos de resultado
Indicadores de cumplimiento de POA
Indicadores de estructura, proceso y resultado indicadores
Cuenta con indicadores específicos en
Manual de Gestión de Calidad
Cuenta con indicadores de calidad
inmersos en el Manual de Gestión de
Calidad
Manuales o guías de acreditación de
servicios o redes de salud
satisfacción del usuario interno y
externo
Cuenta con indicadores priorizados
inmersos en el Manual de Gestión de
Calidad
Informes de seguimiento al
cumplimiento del Plan Operativo Anual
(POA)
Informes de seguimiento al
Institucional (PEI)
Informes de seguimiento al
cumplimiento de su alineamiento al Plan
de Desarrollo Sectorial PDS
Informes de monitoreo de indicadores
establecidos
Informes de Auditorías Médicas
realizadas servicios de salud y redes de
salud
específico de Medicina Tradicional
Cuenta con instrumentos de verificación
de capacitaciones y/o actas de entrega
de material informativo al personal
técnico operativo en el ámbito de su
alcance en servicios de salud y redes de
salud
Elaboración, medición y análisis de
indicadores
Elaboración, medición y análisis de
indicadores
Elaboración, medición y análisis de
88
 Elaboración, medición y análisis de
Indicador de satisfacción de usuario indicadores

Elaboración, medición y análisis de

Indicador de Auditorías Médicas Internas
realizadas indicadores

Elaboración, medición y análisis de

Indicadores de evaluación de cumplimiento de
la normativa propia del Programa indicadores

ANEXO N° 15

89
 FORMULARIO MODELO DE PLAN DE ACCIÓN CORRECTIVA

Conformidade
s y no Recomendacione Actividades a Responsable
Cronograma
Conformidade s realizar s
s
Descripción de Designación
Actividades Fecha de
las No específica de
correctivas en realización o
conformidades Recomendaciones responsables
relación a las No implementació
del Informe de del informe de de la actividad
conformidades y n de la
Auditoría Auditoría Médica *No colocar
recomendacione actividad
Médica Unidades,
s correctiva
Áreas etc.*

ANEXO N° 16

90
 FORMULARIO DE AUDITORÍA DE SERVICIO DE FARMACIA

COMPONENTES
Nº ESTRUCTURA SI NO OBSERVACIONES
El Servicio de Farmacia cuenta con la
1 habilitación/licencia de funcionamiento correspondiente
de la Autoridad competente en salud (MSyD/SEDES)
2 El Servicio de Farmacia forma parte de la estructura
organizacional, representada en un organigrama
institucional
3 El Servicio de Farmacia cuenta con la normativa específica
que regula su funcionamiento:
1. Ley de medicamento N° 1737
2. Reglamento a la Ley de Medicamento DS
N°25235
3. Listado Nacional de Medicamentos Esenciales
(LINAME)
4. Sistema Nacional de Farmacovigilancia
5. Lista Básica de Medicamentos para el Turno
Farmacéutico
6. Manual de Farmacias
7. Sistema Nacional Único de Suministro - SNUS
D.D. No 26873
8. Reglamento del Sistema Nacional Único de
Suministro
9. Norma de Buenas Prácticas de Almacenamiento
10. Reglamento de Disposición y Baja de
Medicamentos e Insumos Médicos
11. Guía de Ispecciones de Buenas Prácticas de
Farmacia
El Servicio de Farmacia aplica periódicamente la “Guía
de inspección de buenas prácticas de Farmacia” en el
Servicio
4 El Servicio de Farmacia cuenta con la normativa interna:
1. Manual de funciones
2. Manual de procesos y procedimientos
5 El Servicio de Farmacia cuenta con el Plan Operativo Anual
POA
6 La infraestructura se encuentra acorde a la
caracterización específica:
1. Ambiente específico para el área de medicamentos e
insumos
2. Área específica de dispensación
3. Área para medicamentos estupefacientes que los
mantenga seguros
4. Área para medicamentos que requieran cadena fría
6. Área para medicamentos vencidos
8. Implementación de dosis unitaria
9. Área de descanso para el personal

91
 10. Las Superficies de las paredes son lisas e indemnes
11. Humedad de los ambientes es de 60 - 70 %?
12. Temperatura ambiente es menor a 25°C?
13. Instalaciones eléctricas en buen funcionamiento
14. El Servicio de Farmacia está limpio y ordenado
7 El Servicio de Farmacia cuenta con el equipamiento y
mobiliario necesario:
1. Refrigeradores de cadena de frio
2. Estantes y tarimas en buen estado
3. Termómetros e hidrómetros
4. Basureros para manejo de residuos sólidos
comunes y especiales
5. Extintores
6. Botiquines de primeros auxilios
8 El Servicio de Farmacia cuenta con el personal
designado formalmente mediante memorando,
adecuado para su funcionamiento:
1. Responsable del Servicio de Farmacia
2. Regente farmacéutico
3. Horarios de atención
4. Roles de turno
9 El Servicio de Farmacia cuenta con los insumos,
medicamentos necesarios acorde a el perfil
epidemiológico, capacidad resolutiva y nivel de atención
de la institución
PROCESO SI NO OBSERVACIONES
13 El Servicio de Farmacia Realiza reportes periódicos al
Sistema Nacional de Información en Salud SNIS
14 El Servicio de Farmacia cuenta con indicadores de
proceso: producción, información, funcionamiento,
eventos adversos
15 El Servicio de Farmacia cuenta con indicadores de
calidad
16 El Servicio de Farmacia aplica la guía de evaluación y
acreditación de establecimientos de salud acorde al
nivel al nivel de atención
17 El Servicio de Farmacia evalúa el nivel de satisfacción
del usuario interno y externo
19 El Servicio de Farmacia realiza seguimiento al
cumplimiento del Plan Operativo Anual (POA)
El Servicio de Farmacia realiza la programación de
adquisición de medicamentos e insumos adecuados
para evitar rupturas de stock
El Servicio de Farmacia almacena las existencias
utilizando el sistema PEPE
Los medicamentos e insumos del Servicio de Farmacia
cumplen con los requisitos de acuerdo a norma:
1. Nombre del producto
2. Forma farmacéutica
3. Laboratorio
4. Origen
5. Registro sanitario

92
 6. Fecha de vencimiento
7. Número de lote
8. Identificación de la empresa que lo comercializa
21 El Servicio de Farmacia es parte del Comité de
Farmacia y Comité de Farmaco-vigilancia institucional
23 El Servicio de Farmacia realiza Auditorías Médicas
Internas
El Servicio de Farmacia realiza Auditorías Médicas
Internas de las Recetas con los siguientes parámetros:
1. Identificación del paciente (nombre completo,
edad, dirección
2. Diagnosticos
3. Código de prestación
4. Nombre genérico de medicamento
5. Concentración
6. Forma farmacéutica
7. Via de administración
8. Frecuencia de administración
9. Firma y sello claro de medico
10. Firma y sello claro del dispensador
RESULTADO SI NO OBSERVACIONES
24 El Servicio/Unidad cuenta con indicadores específicos
de resultado
25 Indicadores de calidad:
1. Nº de pacientes atendidos día
2. Porcentaje de recetas erradas
3. Tiempo de espera en la dispensación
4. Nº de rupturas de stock
5. Cantidad de medicamentos vencidos
6. Medicamentos fuera de LINAME
7. Nº de pacientes en seguimiento de dosis unitaria
8. Nº de formulario de farmacovigilancia de
reacciones adversas registrados
31 Indicador de satisfacción de usuario
Indicador de número de reuniones de los Comités de
Farmacia y Comité de Farmacovigilancia
32 Indicador de Auditorías Médicas Internas de Servicio
realizadas

ANEXO N° 17

93
 INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMULARIO DE AUDITORÍA DE

SERVICIO DE FARMACIA

COMPONENTES
Nº ESTRUCTURA DESCRIPCIÓN
El Servicio de Farmacia cuenta con la
habilitación/licencia de funcionamiento Resolución Administrativa de
1
correspondiente de la Autoridad competente en habilitación/licencia de funcionamiento
salud (MSyD/SEDES)
2 El Servicio de Farmacia forma parte de la
estructura organizacional, representada en un Organigrama institucional
organigrama institucional
3 El Servicio de Farmacia cuenta con la normativa
específica que regula su funcionamiento:
12. Ley de medicamento N° 1737
13. Reglamento a la Ley de Medicamento DS
N°25235
14. Listado Nacional de Medicamentos
Esenciales (LINAME)
15. Sistema Nacional de Farmacovigilancia
16. Lista Básica de Medicamentos para el
Turno Farmacéutico
Servicio cuenta con la normativa que
17. Manual de Farmacias
regula su funcionamiento
18. Sistema Nacional Único de Suministro -
SNUS D.D. No 26873
19. Reglamento del Sistema Nacional Único
de Suministro
20. Norma de Buenas Prácticas de
Almacenamiento
21. Reglamento de Disposición y Baja de
Medicamentos e Insumos Médicos
22. Guía de Ispecciones de Buenas Prácticas
de Farmacia
4 El Servicio de Farmacia aplica periódicamente la
“Guía de inspección de buenas prácticas de Informes de inspección
Farmacia” en el Servicio
5 El Servicio de Farmacia cuenta con la normativa
interna: Cuenta con normativa interna
1. Manual de funciones actualizada
2. Manual de procesos y procedimientos
6 El Servicio de Farmacia cuenta con el Plan
Cuenta con POA
Operativo Anual POA
7
La infraestructura se encuentra acorde a la
caracterización específica:
1. Ambiente específico para el área de
medicamentos e insumos
2. Área específica de dispensación

94
 3. Área para medicamentos estupefacientes que
los mantenga seguros
4. Área para medicamentos que requieran
cadena fría
6. Área para medicamentos vencidos Servicio cuenta con las áreas mínimas
8. Implementación de dosis unitaria para su funcionamiento
9. Área de descanso para el personal
10. Las Superficies de las paredes son lisas e
indemnes
11. Humedad de los ambientes es de 60 - 70 %?
12. Temperatura ambiente es menor a 25°C?
13. Instalaciones eléctricas en buen
funcionamiento
14. El Servicio de Farmacia está limpio y
ordenado
8 El Servicio de Farmacia cuenta con el
equipamiento y mobiliario necesario:
1. Refrigeradores de cadena de frio
2. Estantes y tarimas en buen estado
3. Termómetros e hidrómetros Cuenta con el equipamiento descrito
4. Basureros para manejo de residuos
sólidos comunes y especiales
5. Extintores
6. Botiquines de primeros auxilios
9 El Servicio de Farmacia cuenta con el personal
designado formalmente mediante memorando,
adecuado para su funcionamiento:
Cuenta con el personal descrito y
1. Responsable del Servicio de Farmacia
suficiente para su funcionamiento
2. Regente farmacéutico
3. Horarios de atención
4. Roles de turno
10 El Servicio de Farmacia cuenta con los insumos,
Verificación de almacenes.
medicamentos necesarios acorde a el perfil
Solicitudes de adquisición de
epidemiológico, capacidad resolutiva y nivel de
medicamentos
atención de la institución
PROCESO OBSERVACIONES
11 El Servicio de Farmacia Realiza reportes
periódicos al Sistema Nacional de Información en Verificar informes
Salud SNIS
12 El Servicio de Farmacia cuenta con indicadores
Verificación de indicadores el Manual
de proceso: producción, información,
de Calidad
funcionamiento, eventos adversos
13 El Servicio de Farmacia cuenta con indicadores
Verificar Manual de Calidad
de calidad
14 El Servicio de Farmacia aplica la guía de
Informes de aplicación de evaluación
evaluación y acreditación de establecimientos de
de acreditación
salud acorde al nivel al nivel de atención
15 El Servicio de Farmacia evalúa el nivel de Informes de encuestas de satisfacción
satisfacción del usuario interno y externo del usuario
16 El Servicio de Farmacia realiza seguimiento al
Informes de seguimiento de POA
cumplimiento del Plan Operativo Anual (POA)

95
17 El Servicio de Farmacia realiza la programación
de adquisición de medicamentos e insumos Verificar POA
adecuados para evitar rupturas de stock
18 El Servicio de Farmacia almacena las existencias Verificar el almacenamiento en el
utilizando el sistema PEPE Servicio
19 Los medicamentos e insumos del Servicio de
Farmacia cumplen con los requisitos de acuerdo
a norma:
9. Nombre del producto
10. Forma farmacéutica
11. Laboratorio
12. Origen Verificar en el Servicio
13. Registro sanitario
14. Fecha de vencimiento
15. Número de lote
16. Identificación de la empresa que lo
comercializa
20 El Servicio de Farmacia es parte del Comité de
Farmacia y Comité de Farmaco-vigilancia Actas de Reunión de los Comités
institucional
21 El Servicio de Farmacia realiza Auditorías Informe de Auditoría Interna de
Médicas Internas Servicio
22 El Servicio de Farmacia realiza Auditorías
Médicas Internas de las Recetas con los
siguientes parámetros:
1. Identificación del paciente (nombre
completo, edad, dirección
2. Diagnósticos
3. Código de prestación Verificar Informes de Auditoría de
4. Nombre genérico de medicamento Recetas
5. Concentración
6. Forma farmacéutica
7. Vía de administración
8. Frecuencia de administración
9. Firma y sello claro de medico
10. Firma y sello claro del dispensador
RESULTADO OBSERVACIONES
23 El Servicio/Unidad cuenta con indicadores
Verificar el Manual de Calidad
específicos de resultado
24 Indicadores de calidad:
9. Nº de pacientes atendidos día
10. Porcentaje de recetas erradas
11. Tiempo de espera en la dispensación
12. Nº de rupturas de stock
13. Cantidad de medicamentos vencidos Verificar el Manual de Calidad
14. Medicamentos fuera de LINAME
15. Nº de pacientes en seguimiento de dosis
unitaria
16. Nº de formulario de farmacovigilancia de
reacciones adversas registrados
25 Indicador de satisfacción de usuario Verificar el Manual de Calidad

96
26 Indicador de número de reuniones de los
Comités de Farmacia y Comité de Verificar el Manual de Calidad
Farmacovigilancia
27 Indicador de Auditorías Médicas Internas de
Verificar el Manual de Calidad
Servicio realizadas

97