MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO MDICO DE EMERGENCIAS EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

Movilizados por el Derecho a la Salud y la Vida

Bolivia 2008

Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES) - Departamento Tcnico de Salud. Gestin 2008. Depsito Legal: 4 - 1 - 233 - 08 P.O. ISBN: 978 - 99905 - 995 - 3 - 4 Esta publicacin es propiedad del Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES), siendo autorizada su reproduccin total o parcial a condicin de citar la fuente y la propiedad. AUTORES: CAJA NACIONAL DE SALUD Dr. Raul Prada Dr. Jose Ramirez Tapia Dr. Johnny Gonzalez Dr. Gonzalo Azurduy Dr. Vitalio Gomez Ordoez CAJA BANCARIA ESTATAL DE SALUD Dr. H. Renzo Collareta Andrade SEGURO SOCIAL UNIVERSITARIO Dr. Hugo Barreda B. CAJA DE SALUD CORDES Dr. Willy Cabrera Rodrguez CAJA DE SALUD DE CAMINOS Dr. Javier Losantos Quiroga CORPORACIN DEL SEGURO SOCIAL MILITAR Dr. Ciro Ciompi Matto Dr. Miguel Angel Suarez Canido HOSPITAL DE LA MUJER Dr. Ramiro Pando SOCIEDAD PACEA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA Dra. Betzy Morales Jimnez INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD Dra. Debbye Ivonne Macias Quiroga EDICIN: DEPARTAMENTO TCNICO DE SALUD - INASES Dr. Edgar Cceres Vega Dra. Debbye Ivonne Macias Quiroga Correccin de Estilos y Fotografas Lic. Karlo Dante Ledezma Comunicacin, Relaciones Pblicas y Difusin INASES SOCIEDAD PACEA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA Dra. Betzy Morales Jimnez INSTITUCIONES PARTICIPANTES: Ministerio de Salud y Deportes (MSD) Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES) Sociedad Pacea de Obstetricia y Ginecologa Caja Nacional de Salud (CNS) Caja Bancaria Estatal de Salud (CBES) Seguro Social Universitario (SSU) Caja de Salud de CORDES (CORDES) Caja de Salud de Caminos (CSC) Corporacin del Seguro Social Militar (COSSMIL) Hospital de La Mujer.

INASES - Diagnstico y Tratamiento Mdico de Emergencias en Ginecologa y Obstetricia

INDICE
Nombre 1. Pgina Aborto............................................................................................................................................ 7 Amenaza de aborto............................................................................................................... 7 Aborto en curso...................................................................................................................... 8 Aborto incompleto..............................................................................................................10 Aborto sptico.......................................................................................................................11 Aborto retenido....................................................................................................................13 Amenaza de parto prematuro.............................................................................................15 Bartholinitis aguda..................................................................................................................17 Cesrea........................................................................................................................................18 Embarazo ectpico.................................................................................................................19 Emsis, hipermesis gravdica.............................................................................................22 Enfermedad plvica inflamatoria (EPI).............................................................................24 Enfermedad trofoblastica gestacional.............................................................................27 Hemorragia de la segunda mitad del embarazo..........................................................29 Abruptio placentario . ........................................................................................................29 Placenta previa......................................................................................................................31 Hemorragia puerperal............................................................................................................33 Hipertensin inducida por el embarazo..........................................................................34 Sndrome HELLP...................................................................................................................37 Mastitis puerperal....................................................................................................................38 Perforacin uterina. .................................................................................................................39 Quiste de ovario torcido........................................................................................................40 Rotura uterina...........................................................................................................................41 Ruptura prematura de membranas (RPM)......................................................................43 Sangrado uterino anormal...................................................................................................45 Referencias bibliogrficas.....................................................................................................47

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

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1. Aborto
I. Definicin
Expulsin por va vaginal, del producto de la gestacin durante las primeras 22 semanas del embarazo y un peso menor a 500 gramos.

II.

Etiologa
Causas maternas. Causas paternas. Causas ovulares. Causas fetales.

III. IV.

Frecuencia
12 a 15% de embarazos.

Divisin
Del primer trimestre (hasta semana 13). Del segundo trimestre (entre 14 a 22 semanas).

V.

Clasificacin
Amenaza de aborto. Aborto en evolucin (en curso). Aborto inminente o inevitable. Aborto completo. Aborto sptico. Aborto retenido.

AMENAZA DE ABORTO
VI. Definicin
Aparicin en el curso de las 22 semanas del embarazo, de sangrado uterino escaso, sin modificaciones cervicales, con dolor plvico determinado por la actividad uterina.

VII. Manifestaciones clnicas

Sangrado uterino. Dolor abdominal en hipogastrio. Sintomatologa neurovegetativa del embarazo. Examen ginecolgico: caractersticas del crvix y tero de acuerdo a la edad del embarazo.

VIII. Exmenes complementarios

Laboratorio: - Biometra hemtica. - Grupo sanguneo y factor Rh. - Glucemia.

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- VDRL. - Exmen de orina. - Prueba de embarazo en sangre u orina. - Urocultivo. Gabinete: - Ecografa hueco plvico.

IX.

Diagnstico
Clnico. Laboratorio. Gabinete.

X.

Diagnstico diferencial
Enfermedad trofoblstica gestacional. Embarazo ectpico. Infeccin de vas urinarias. Patologa plvica (apendicitis, tumores uterinos y ovricos, otros). Pseudociesis. Sangrado genital anormal. Hospitalizacin. Reposo absoluto. Medidas higinico dietticas. Psicoterapia. Antiprostaglandnicos: Indometacina va oral o va rectal segn edad gestacional. Antiespasmdicos va oral segn necesidad (evaluando riesgo-beneficio). Uso de sedantes (Diazepam) previa evaluacin riesgo-beneficio. Venoclisis: Ringer lactato 1000ml, para mantener va de acuerdo a criterio mdico. En caso de identificar etiologa iniciar tratamiento de acuerdo a criterio mdico.

XI.

Tratamiento

XII. Complicaciones
Aborto.

XIII. Criterios de alta mdica

Paciente asintomtica. Producto viable.

XIV. Control y seguimiento

En una semana al control pre natal.

ABORTO EN CURSO (ABORTO EN EVOLUCIN, INMINENTE O INEVITABLE)

I. Definicin
Proceso evolutivo de la amenaza de aborto irreversible, con modificaciones cervicales.

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II.

Manifestaciones clnicas
Contracciones uterinas dolorosas. Metrorragia. Orificio cervical interno abierto. Compromiso del estado general.

III.

Exmenes complementarios
Laboratorio: - Biometra hemtica. - Exmen de orina. - Grupo sanguneo y factor Rh. - Glucemia. - Urea y creatinina. - Coagulograma. - Pruebas pre transfucionales cruzadas. - Urocultivo y antibiograma (si procede). - Otros segn necesidad. Gabinete: - Ecografa ginecolgica (plvica y/o transvaginal) .

IV.

Diagnstico
Clnico. Laboratorio. Gabinete.

V.

Tratamiento
Mdico: - Hospitalizacin. - Evaluacin integral del estado hemodinmico de la paciente. - Valorar el uso de antibiticoterapia y reposicin sangunea. - Analgsicos por requerimiento. Quirrgico: - Embarazo de menos de 12 semanas: LUI o AMEU. - Embarazo de ms de 12 semanas: dilatacin y legrado instrumental uterino. - Uso de Ergovnicos y Oxitocina, segn criterio mdico.

VI.

Complicaciones
Enfermedad inflamatoria plvica. Retencin de restos vulo placentarios. Perforacin uterina. Coagulopatas. Anemia secundaria.

VII. Criterios de hospitalizacin

Diagnstico establecido.

VIII. Criterios de alta mdica

Resolucin del cuadro. Paciente asintomtica.

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IX.

Control y seguimiento
Control en consulta externa en una semana. Consejera en salud sexual y reproductiva.

ABORTO INCOMPLETO
I. II. Definicin
Expulsin parcial de fragmentos ovulares.

Manifestaciones clnicas
Antecedentes de amenaza de aborto, aborto en curso. Dolor plvico. Sangrado uterino. Cambios cervicales y uterinos (tero de menor tamao que la amenorrea, crvix entre abierto, a veces restos placentarios a travs de crvix o en vagina).

III.

Exmenes complementarios
Laboratorio: - Biometra hemtica. - Exmen de orina. - Grupo sanguneo y factor Rh. - Glucemia. - Urea y creatinina. - Coagulograma. - Enviar a estudio histopatolgico si existen fragmentos de la concepcin. Gabinete: - Ecografa ginecolgica (plvica y/o transvaginal).

IV.

Diagnstico
Clnica. Laboratorio. Gabinete.

V.

Diagnstico diferencial
Sangrado uterino anormal. Embarazo ectpico. Enfermedad trofoblastica. Cncer de crvix y/o uterino. Tumores del tero y ovario Cervicitis.

VI.

Tratamiento
Primer nivel. - Venoclisis: Ringer lactato 1000 ml para mantener va (de acuerdo a criterio mdico). - Referencia a segundo nivel. Segundo y tercer nivel. - Mdico: 3 Hospitalizacin. 3 Valoracin integral del estado hemodinmico de la paciente. - Quirrgico:

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3 Legrado uterino instrumental (LUI) o aspirado manual endo uterino (AMEU). 3 Valorar uso de antibiticoterapia.

VII. Complicaciones
Perforacin uterina. Enfermedad inflamatoria plvica. Anemia severa. Infertilidad. Restos post LUI o AMEU. Sndrome de Ashermann.

VIII. Criterios de hospitalizacin

Diagnstico establecido.

IX. X.

Criterios de alta mdica

Resuelto el caso.

Control y seguimiento
Control en consulta externa en una semana y orientacin en salud sexual y reproductiva.

ABORTO SPTICO
I.

Definicin
Complicacin infecciosa del aborto con fiebre mayor a 38 C.

II.

Formas clnicas
Infeccin intrauterina. Infeccin intrauterina y anexial. Infeccin intrauterina, anexial y peritoneal. Sepsis.

III.

Manifestaciones clnicas
Los referidos al aborto incompleto: dolor abdominal plvico, sangrado genital, antecedentes de maniobras abortivas, flujo crvico vaginal purulento y ftido. Sndrome txico infeccioso: fiebre, escalofros, mal estado general (nauseas, vmitos, anorexia). Hipotensin arterial. Signo de rebote y/o defensa muscular a la palpacin abdominal e hipersensibilidad plvica y anexial al tacto genital. Anemia.

IV.

Exmenes complementarios
Segundo y tercer nivel. Biometra hemtica. Aumento de la velocidad de sedimentacin. Exmen de orina. Grupo sanguneo y factor Rh. Glucemia.

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Urea y creatinina. Coagulograma y recuento de plaquetas. Pruebas de funcin heptica y renal. Electrolitos. Gases en sangre. Tincin Gram. PCR. Cultivo de secrecin genital. Urocultivo. Hemocultivo. Radiografa simple de abdomen. Ecografa abdominal y/o de hueco plvico. Enviar a estudio histopatolgico si existen fragmentos de la concepcin.

V.

Diagnstico
Clnico. Laboratorio. Gabinete.

VI.

Diagnstico diferencial
Embarazo ectpico. Apendicitis. Infeccin del tracto urinario. Gastroenteritis. Tumores de ovario y/o uterino. Enfermedad plvica inflamatoria. Pelvi peritonitis.

VII. Tratamiento

Segundo y tercer nivel. Mdico: - Hospitalizacin: en Unidades de Cuidados Intensivos, segn disponibilidad y criterio mdico. - Nada por va oral. - Control de signos vitales cada 4 horas. - Cateterismo vesical. - Cateterismo venoso. - Control de lquidos ingeridos y eliminados. - Antibioticoterapia. - Inter consulta con medicina interna, ciruga, etc. - Transfusin sangunea segn necesidad. - Control hidroelectroltico riguroso. - Antibioticoterapia: 3 Penicilina Sdica 5.000.000 UI intravenoso cada 6 horas + Gentamicina 80 mg intravenoso cada 8 horas por tres das y luego: Cefradina 500 mg va oral cada 6 horas + Doxiciclina 100 mg cada 12 horas, por 14 das. 3 Cefotaxima 1 gramo intravenoso cada 8 horas + Gentamicina 80 mg intravenoso cada 8 horas. Luego va oral segn esquema anterior por 14 das. 3 Metronidazol 500 mg intravenoso cada 8 horas + Gentamicina segn esquema referido.

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Metronidazol 500 mg va oral cada 8 horas + Doxiciclina 100 mg va oral, cada 12 horas por 14 das. 3 Paciente alrgica a la Penicilina: Clindamicina 600 mg intravenoso cada 8 horas + Gentamicina dosis arriba mencionada por 3 das. Clindamicina 300 mg va oral cada 8 horas + Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas, por 14 das. 3 Otras alternativas segn disponibilidad y de acuerdo a resultado de cultivos. Quirrgico: posterior a inicio de tratamiento mdico. - Evacuacin uterina. - Uso de Ergonovnicos 0.2 mg intramuscular + Oxitocina 5 UI intravenoso STAT. - Laparotoma exploradora, en caso de complicacin.

VIII. Complicaciones
Hemorragia. Absceso tubo-ovrico plvico. Piosalpinx . Infertilidad. Sndrome de Ashermann. Tromboflebitis. Adherencias peritoneales. Trombo embolismo pulmonar. Enfermedad plvica inflamatoria. Absceso de pared. Celultis. Endometritis. Perforacin uterina. Coagulacin intravascular diseminada. Falla multiorgnica. Choque sptico. Muerte.

IX. X. XI.

Criterios de hospitalizacin
Diagnstico establecido.

Criterios de alta mdica

Una vez resuelto el cuadro.

Control y seguimiento
Control en consulta externa en una semana. Orientacin en salud sexual y reproductiva.

ABORTO RETENIDO
I. II. Definicin
Se trata de un embarazo embrionado sin vitalidad o anembrionado retenido espontneamente.

Manifestaciones clnicas
Retraso menstrual. Discordancia entre amenorrea y edad gestacional.

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Ausencia de signos y sntomas de embarazo. Sangrado genital.

III.

Exmenes complementarios
Laboratorio: - Biometra hemtica. - Exmen general de orina. - Grupo sanguneo y factor Rh. - Glucemia. - Urea y creatinina. - Coagulograma. - Fraccin Beta HGC en sangre. Gabinete: - Ecografa ginecolgica.

IV.

Diagnstico
Clnico. Laboratorio. Gabinete.

V.

Diagnstico diferencial
Embarazo incipiente. Embarazo ectpico.

VI.

Tratamiento
Segundo y tercer nivel Mdico: - Uso de Prostaglandinicos para maduracin cervical. - Inducto conduccin con Oxitocina. Quirrgico: - Legrado uterino instrumental (LUI) o - Aspirado manual endo cervical (AMEU).

VII. Complicaciones
Perforacin uterina. Retencin de restos vulo placentarios. Anemia. Enfermedad inflamatoria plvica. Coagulopata de consumo.

VIII. Criterios de hospitalizacin

Diagnstico establecido.

IX. X.

Criterios de alta mdica

Resuelto el caso.

Control y seguimiento
Control en consulta externa en una semana. Consejera en salud sexual y reproductiva.

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2. AMENAZA DE PARTO PREMATURO

AMENAZA DE PARTO PRETERMINO - PRDIDA FETAL TEMPRANA
I. Definicin
Se denomina as al inicio del trabajo de parto entre 21 a 36 semanas de gestacin, con un recin nacido que pesa entre 501 y menos de 2500 gramos, con membranas ntegras.

II.

Etiologa
Causas locales. - Ovulares. 3 Rotura prematura de membranas. 3 Placenta previa. 3 Insuficiencia placentaria. 3 Embarazo mltiple. 3 Polihidramnios. - Uterinas. 3 Miomatosis. 3 Incompetencia stmico cervical. 3 Hipoplasia uterina. Causas generales. - Enfermedades infecciosas (infeccin de vas urinarias, tuberculosis, Toxoplasmosis, otros). Hipertensin inducida por el embarazo. - Intoxicaciones. Causas traumticas.

III.

Manifestaciones clnicas
Contracciones uterinas. Modificaciones cervicales.

IV.

Exmenes complementarios
Primer, segundo y tercer nivel: - Laboratorio: 3 Hemograma. 3 Grupo sanguneo y factor Rh. 3 Glucemia. 3 VDRL. 3 Examen general de orina y urocultivo. Segundo y tercer nivel: - Laboratorio: 3 Cultivo de Estreptococo B hemoltico (de acuerdo a criterio mdico). 3 Cultivo antibiograma de flujo vaginal. 3 Tincin Gram. - Gabinete:

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3 3 3 3 3

Anmiocentsis. Ecografa (abdominal y transvaginal en centros donde exista). Tococardiografa externa SI EL SERVICIO DISPONE DE ELLA. Perfil biofsico fetal. Tococardiografa externa.

V.

Diagnstico diferencial
Retardo de crecimiento intrauterino. Embarazo de trmino. Clico abdominal y renal. Falso trabajo de parto.

VI.

Tratamiento mdico
Primer nivel: - Valore la edad gestacional. - Controle los signos vitales, frecuencia cardiaca fetal y los movimientos fetales. - Registre la frecuencia de las contracciones uterinas cada 30 minutos. - Indometacina 100 mg, 1 supositorio va rectal cada 24 horas, no en periodo mayor a las 72 horas y no ms all de las 34 semanas. - Maduracin pulmonar (Betametasona o Dexametasona 12 mg intra muscular cada 24 horas durante dos das, se puede iniciar el tratamiento desde la semana 24 a la 34. - Considere posibles infecciones del tracto urinario o crvico vaginal. - Si las contracciones persisten derivar a nivel superior. Segundo y tercer nivel: - Igual al anterior ms: - Ritodrina 50 mg diluir en 500 ml de solucin glucosada al 5%, iniciar a 10 gotas minuto e incrementar segn respuesta y tolerancia de la paciente. - Sulfato de magnesio 4g endovenoso en bolo, seguido de 10g en 1000cc de solucin dextrosa al 5% a 36 gotas por minuto (controlar reflejos osteotendinosos, frecuencia respiratoria y diuresis). - Diazepam, segn criterio mdico. Asistencia del parto prematuro: - Periodo de dilatacin: 3 Se recomienda monitorizacin fetal. 3 Decbito lateral izquierdo preferentemente. 3 Evitar amniotoma. 3 Traslado a sala de parto con antelacin. 3 Presencia de neonatlogo. - Periodo expulsivo: 3 Episiotoma amplia de acuerdo a criterio mdico. 3 Evitar amniotoma hasta el desprendimiento ceflico. 3 Aplicar frceps de alivio de acuerdo a criterio mdico. 3 Revisin de cavidad uterina. - Operacin cesrea: por indicacin obsttrica.

VII. Complicaciones
Hemorragias. Ruptura prematura de membranas.

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Infecciones. Sufrimiento fetal agudo. bito fetal intrauterino. Muerte del recin nacido prematuro.

VIII. Criterios de referencia

Todo caso diagnosticado en primer nivel referir a un segundo o tercer nivel.

IX.

Criterios de alta mdica

Resuelto el cuadro clnico.

3. BARTHOLINITIS AGUDA
I. Definicin
Presencia de tumoracin con signos caractersticos de infeccin a nivel de tercio posterior del labio menor.

II.

Etiologa
Bacteriana, con incidencia mayor de E. coli y gonococo.

III.

Manifestaciones clnicas
Tumoracin renitente en vestbulo vaginal. Dolor local. Calor local. Rubor de mucosa. Evolucin rpida (hasta 48 horas).

IV.

Tratamiento
Quirrgico: - Drenaje y marsupializacin. Mdico: - Complementario con antibiticos para Gram negativos. - Analgsicos. - Ideal: cultivo y antibiograma de material obtenido.

V.

Control y seguimiento
Post quirrgico: verificar la cicatrizacin y presencia de va de drenaje.

VI.

Criterios de alta
Resolucin quirrgica de la patologa y ausencia de complicaciones.

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4. CESREA
I.

Definicin
Es la extraccin del feto mediante una histerotoma realizada a continuacin de una laparotoma.

II.

Indicaciones de la cesrea
Maternas: - Cesrea iterativa. - Por distocia sea. 3 Estrechez plvica. 3 Deformaciones plvicas. 3 Tumores seos plvicos. - Por sangrado. 3 Placenta previa. 3 Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta. - Por distocia de contraccin. 3 Inercia irreductible. 3 Polisistolia. 3 Hipertona. 3 Tetanismo. 3 Amenaza de ruptura uterina. - Por problemas de las partes blandas. 3 En los anexos (tumores). 3 En el tero (riesgo de dehiscencia de sutura de cesrea previa, antecedentes de ruptura uterina, ciruga ginecolgica previa, malformaciones congnitas, miomatosis mltiple). 3 En el cuello uterino (distocia cervical, cncer de cuello uterino, ciruga previa, cicatrices retrctiles, anomalas, miomatosis mltiple). 3 En la vagina (defectos irreductibles a procedimiento quirrgico tipo tabiques intravaginales y otros), herpes genital, condilomatosis obstructivas, plastias por trastornos de la esttica. 3 En la vulva (vrices y cicatrices, tumores, hematomas, edema exagerado, padecimientos infecciosos). - Por padecimientos generales. 3 Hipertensin inducida por el embarazo. 3 Nefropatas. 3 Cardiopatas. 3 Problemas broncopulmonares. 3 Otras (que contraindiquen el trabajo de parto). - Otras causas. 3 Neurolgicas, psquicas y traumatolgicas previas. 3 Padecimientos de recto y vejiga. 3 Primiparidad tarda. Fetales: - Por problemas de parto. 3 Sufrimiento fetal. 3 Prolapso de cordn. 3 Situacin transversa. 3 Presentacin plvica.

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3 Presentacin de cara y frente. 3 Embarazo gemelar. 3 Variedad posterior persistente. 3 Macrosoma fetal. 3 Malformaciones fetales que dificulten el parto. 3 Acortamiento real o aparente del cordn. - Para salvaguardar la vida. 3 Iso inmunizacin. 3 Diabetes. 3 Muerte habitual del feto dentro del tero. 3 Embarazo prolongado. 3 Operacin cesrea pre mortem o post mortem materna. 3 Producto valioso.

III.

Complicaciones de la cesrea
Hemorragias. Trombosis venosa profunda (TVP). Trombo embolismo pulmonar (TEP). Accidente vsculo cerebral. Paro cardiorrespiratorio trans y post operatorio. Lesiones del aparato urinario. Lesin intestinal. Infecciones trans operatorias. Coagulopatas. Infecciones intra abdominales. Endometritis. Infeccin de la herida quirrgica. Dehiscencia de histerorrafia.

IV. V. VI.

Criterios de referencia y hospitalizacin

Indicaciones de operacin cesrea de acuerdo a las normas vigentes.

Criterios de alta mdica

Paciente en buen estado general.

Parto vaginal despus de cesrea previa

De acuerdo a las normas y capacidad hospitalaria. Prueba del trabajo de parto. Frceps profilctico en el periodo expulsivo.

5. EMBARAZO ECTPICO
I.

Definicin
Es la implantacin y desarrollo del vulo fecundado fuera de su sitio natural (cavidad uterina).

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II.

Factores predisponentes
Enfermedad plvica inflamatoria. Salpingitis. Sndrome adherencial. Sndrome de Ashermann. Ciruga tubrica. Fertilizacin asistida. Antecedente de embarazo ectpico.

III.

Clasificacin
Por su localizacin: - Embarazo tubrico. - Embarazo ovrico. - Embarazo cervical. - Embarazo abdominal. Por su evolucin: - No complicado. - Complicado.

IV.

Manifestaciones clnicas
Embarazo ectpico no complicado: forma silenciosa. Embarazo ectpico complicado: - Dolor plvico. - Retraso menstrual o amenorrea. - Hemorragia vaginal anormal. - Omalgia. - Nuseas. - Vmitos. - Dolor lumbosacro. - Dolor a la movilizacin cervical. - Anexo (s) doloroso (s) y engrosado. - Fondo de saco posterior abombado, doloroso. - Tamao uterino que no guarda relacin a la edad gestacional. - Signos de Shock hipovolmico. - Signos de irritacin peritoneal.

V.

Exmenes complementarios
Laboratorio: Primer nivel - Hemograma. - Test de embarazo. - Grupo sanguneo y factor Rh. - Coagulograma. - VDRL. - Exmen de orina. - Glucemia. - Creatinina. Segundo y tercer nivel - Igual al primer nivel.

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- Cuantificacin de hormona gonadotropina corinica humana srica (embarazo ectpico no complicado). Gabinete: Primer nivel - Ecografa ginecolgica. Segundo y tercer nivel - Ecografa ginecolgica. - Examen ginecolgico bajo anestesia. - Culdocentesis. - Biopsia de endometrio. - Laparoscopia.

VI.

Diagnstico
Clnica. Laboratorio. Gabinete.

VII. Diagnstico diferencial

Quiste folicular hemorrgico. Apendicitis. Diverticulitis. Quiste de ovario de pedculo torcido o no complicado. Embarazo ortotpico. Enfermedad plvica inflamatoria. Aborto. Infeccin urinaria.

VIII. Tratamiento
Primer nivel. - Referencia al nivel superior. - Tratamiento del Shock hipovolmico de acuerdo a normas. Segundo y tercer nivel. Quirrgico: salpingostoma o salpingectoma (segn criterio mdico). - Laparotoma. - Laparoscopia.

IX.

Complicaciones
Shock hipovolmico Infertilidad secundaria.

X.

Criterios de referencia
Toda paciente con diagnstico establecido o sospechoso debe ser transferida a segundo tercer nivel de atencin.

XI.

Criterios de alta
Resuelto el caso.

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6. EMESIS, HIPERMESIS GRAVDICA

(HASTA LA 20 SEMANAS DE GESTACIN)
I. Definicin
Emsis: nuseas, vmitos matutinos ocasionales, sin compromiso del estado nutricional. Frecuencia del 70% de las mujeres embarazadas. Hiperemsis: aumento de las nuseas y vmitos, con disminucin del peso, deshidratacin, desequilibrio hidroelectroltico, disminucin del potasio srico, ketosis o ketonuria. Conlleva a la desnutricin, trastornos neurolgicos (depresin, ausentismo) y sistemticos. Frecuencia del 1%.

II.

Etiopatogenia
Hormonales: > HGC (gonadotropina corinica humana). > T3 - T4 (hormonas tiroideas). < TSH (hormona tiro estimulante). Psicolgicos: trastorno de las conducta (cambio de la personalidad). Problemas sexuales. Aumento de la sensibilidad. Dependencia. Bsqueda de atencin. Somatizacin. Depresin y ansiedad. Infecciosos: Helicobacter pylori. Rechazo al embarazo.

III.

Clasificacin
Emsis: - Leve (sialorrea,nuseas, vmitos ocasionales, anorexia, alteracin del gusto y del olfato). - Moderada (aumento de los vmitos, deshidratacin moderada y prdida de peso). Hiperemsis: - Nuseas y vmitos frecuentes. - Disminucin del peso. - Desnutricin. - Deshidratacin. - Desequilibrio hidroelectoltico. - Oliguria. - Mal aliento. - Trastornos neurolgicos (cefalea, depresin, ausentismo, neuropata de extremidades).

IV.

Complicaciones
Neumona por aspiracin. Encefalopata (disminucin vitamina B1 y B6). Productos pequeos para la edad gestacional (menos de 2.500 gramos).

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V.

Diagnstico diferencial
Patologa gastrointestinal: - Reflujo gastroesofgico. - Ulcus pptico. - Colecistitis. - Apendicitis. - Pancreatitis. - Hepatitis. - Sndrome de colon irritable. Patologa neurolgica: - Encefalopata. - Tumoral. Patologa endocrina: - Hipertiroidismo. - Hiperparatiroidismo. Patologa psiquitrica. Patologa obsttrica: - Mola hidatiforme. - Embarazo gemelar. - Polihidramnios.

VI.

Exmenes complementarios
Primer nivel: - Laboratorio: 3 Hemograma. 3 Glucemia. 3 VDRL. 3 Exmen general de orina. Segundo nivel: - Laboratorio: 3 Hemograma. 3 Creatinina. 3 Equilibrio cido-base. 3 Electrolitos: K, Na. - Gabinete: ecografa ginecolgica.

VII. Tratamiento
Primer nivel: - Emsis leve y moderada. 3 Alimentacin fraccionada (dieta blanda: sopa, arroz, pollo, pescado). 3 Complejo B (va oral) diario. 3 Vitamina B6 100mg va oral cada doce horas. 3 Suero glucosalino 1000 ml endovenoso (agregar 1 ampolla de complejo B + 1g Vitamina C). Segundo y tercer nivel: - Hiperemsis gravdica. 3 Interaccin. 3 Nada por va oral (NPO) el primer da. 3 Reposicin parenteral hidroelectroltica.

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3 Medicamentos: H Vitamina B6 100 mg va oral dos veces al da. H Prokinticos y estimulantes gstricos: Metoclopramida. H Anticidos va oral despus de las comidas. H Antiemticos (antihistamnicos): Dimenhidrinato. H Tranquilizantes a requerimiento. H Control del desequilibrio hidroelectroltico. H Interconsulta a especialidades segn requerimiento necesario. H Apoyo psicolgico.

VIII. Criterios de alta

En hiperemsis: controlado el cuadro, derivacin a control pre natal.

7. ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA (E.P.I.)

I. Definicin
Es un sndrome clnico agudo inflamatorio e infeccioso, que afecta a los genitales internos femeninos, existiendo la posibilidad de extensin a cualquier rgano de la cavidad peritoneal.

II.

Etiologa
Es poli microbiana, siendo los grmenes ms frecuentes: - Neisseria gonorreae. - Chlamydia trachomatis. Otros grmenes: - Aerobios: 3 Estreptococos del grupo B. 3 Escherichia coli. 3 Gardnerella vaginalis. 3 Micoplasma hominis. - Anaerobios: 3 Peptoestreptococos. 3 Bacteroides. Las vas de infeccin son: - Diseminacin ascendente. - Diseminacin por contigidad (apendicitis, diverticulitis). - Diseminacin hematgena.

III.

Clasificacin
Clnica: Se basa fundamentalmente en el grado evolutivo de la enfermedad. Se diferencian cuatro estadios:

24

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ESTADIO I II III IV

DESCRIPCIN E.P.I. sin peritonitis E.P.I. con peritonitis E.P.I. con absceso tubo ovrico Ruptura del absceso

Laparoscpica: - Leve: eritema y edema anexial. - Moderada: trompas con exudado purulento. - Grave: piosalpinx, masa inflamatoria o absceso tubo ovrico.

IV.

Factores de riesgo
Promiscuidad sexual. Manipulacin genital instrumental. Enfermedad inflamatoria plvica (EPI) previa. Infecciones puerperales. Infecciones de transmisin sexual (I.T.S.). Inmunodepresin. Ectopia cervical. Duchas vaginales.

V.

Manifestaciones clnicas
Criterios mayores: - Dolor en abdomen inferior. - Dolor a la movilizacin de crvix. - Dolor anexial a la exploracin. - Masa anexial palpable. stos criterios se presentan en ms del 90% de las pacientes con EPI. Criterios menores: - Temperatura mayor a 38 C. - Leucocitosis mayor a 11.000/mm3. - Velocidad de eritrosedimentacin (VES) elevada. - Tincin Gram de exudado intracervical demostrando Diplococos, cultivo positivo para Neisseria gonorrhoeae, cultivo positivo o visualizacin directa de Chlamydia. Para la certeza diagnstica, deben presentarse todos los criterios mayores ms uno menor. Si encontramos un criterio mayor, ms un menor, tenemos un 78% de fiabilidad; un mayor ms dos menores 90%, y un mayor ms tres menores 96%.

VI.

Exmenes complementarios
Primer nivel: - Hemograma. - Velocidad de eritrosedimentacin (VES). Segundo nivel: - Hemograma. - Tincin Gram. - Cultivo y antibiograma de flujo endocervical.

25

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- - - -

Protena C reactiva (PCR). Inmunofluorescencia para Chlamydias. Puncin y cultivo de liquido peritoneal (culdocentsis o laparoscopia). Biopsia, cultivo y antibiograma de endometrio.

VII. Diagnstico
Clnica. Laboratorio.

VIII. Diagnstico diferencial

Apendicitis. Quiste de ovario. Infeccin de vas urinarias. Embarazo ectpico. Otros.

IX.

Tratamiento
Primer nivel: Estadio I: (tratamiento ambulatorio). - Antibiticoterapia. - Antiinflamatorios. Segundo y tercer nivel: - Medidas generales: 3 Hidratacin. 3 Antiinflamatorios y antipirticos. 3 Retiro de DIU (dispositivo intrauterino). 3 ATO (absceso tubo-ovrico): < 8 cm. tratamiento mdico. > 8 cm. tratamiento quirrgico roto, tratamiento quirrgico. 3 Fracaso de tratamiento mdico, tratamiento quirrgico. - Tratamiento hospitalario: 3 Penicilina sdica 5.000.000 UI, endovenoso cada 6 horas + Gentamicina 80 mg endovenoso cada 8 horas + Metronidazol 500mg endovenoso cada 8 horas. - Tratamiento quirrgico: 3 Drenaje de absceso y limpieza de cavidad abdominal. 3 Colocacin de drenajes (si lo amerita).

X.

Complicaciones
Sepsis. Esterilidad.

XI.

Criterios de hospitalizacin
Estadio I sin respuesta adecuada al tratamiento ambulatorio. Estadios II, III y IV.

XII. Criterios de alta hospitalaria

Resuelto el caso.

26

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8. ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

MOLA HIDATIFORME BENIGNA - MOLA INVASORA - CORIOCARCINOMA
I.

Definicin
Es la proliferacin atpica del trofoblasto.

II.

Etiologa
Gentica.

III.

Clasificacin
Enfermedad trofoblstica gestacional no metastsica. - Mola completa. - Mola parcial. - Tumor trofoblstico de asiento placentario. Enfermedad trofoblastica gestacional metastsica. - Mola invasora. - Coriocarcinoma. Sistema de estadificacin FIGO para Enfermedad Trofoblstica Gestacional Descripcin Limitado al cuerpo uterino. Se extiende a los anexos, por fuera del tero, pero se limita a las estructuras genitales. Se extiende a los pulmones con compromiso del tracto genital o sin l. todos los dems sitios de metstasis (cerebro, hgado, etc.)

Estadio I II III IV

IV.

Factores de riesgo
Edad extrema. Desnutricin. Grupos sanguneos A - B. Enfermedad trofoblstica previa.

V.

Manifestaciones clnicas
Retraso menstrual. Nuseas y vmitos. Metrorragia. Crecimiento uterino discordante con la edad gestacional. Sntomas de pre-eclampsia precoz. Ausencia de latido cardiaco fetal. Expulsin de vesculas.

27

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VI.

Exmenes complementarios
Laboratorio: Primer nivel. - Hemograma completo. - Grupo sanguneo y factor Rh. - Test de embarazo. Segundo y tercer nivel. - Hemograma completo. - Grupo sanguneo y factor Rh. - Creatinina. - Pruebas de coagulacin. - Cuantificacin de Hormona Gonadotropina Corinica (HGC) fraccin beta. Gabinete: - Ecografa plvica y abdominal. - Radiografa de trax. - Estudi anatomopatolgico.

VII. Diagnstico
Clnico. Laboratorio. Gabinete.

VIII. Diagnstico diferencial

Embarazo mltiple. Tumoraciones plvicas. Embarazo normal. Aborto incompleto o amenaza de aborto. Hipertiroidismo. Hiperemsis gravdica.

IX.

Tratamiento
Primer nivel. - Referencia a segundo o tercer nivel. Segundo y tercer nivel. - Evacuacin uterina (oxitcicos, aspiracin manual endo uterina o legrado uterino instrumental. - Si el caso amerita se debe realizar el legrado uterino las veces que se considere necesario.

X.

Complicaciones
Anemia. Embolia. Coagulopata. Mola persistente. Mola invasora. Coriocarcinoma. Metstasis. Perforacin uterina. Shock hipovolmico. Infecciones.

28

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XI.

Criterios de hospitalizacin
Diagnstico establecido.

XII. Criterios de referencia

En caso de no contar con capacidad resolutiva. Diagnstico establecido. Complicaciones.

XIII. Factores que empeoran el pronstico

Altura uterina discordante con edad gestacional. Quistes lutenicos mayores a 6 cm. Hormona Gonadotropina Corinica Humana (HGC) por encima de 100.000 Ul. Mola iterativa. Abortos previos. Gestacin mayor a 20 semanas. Tirotoxicosis.

XIV. Criterios de alta mdica

Ausencia de signos y sntomas; indicacin de seguimiento peridico.

XV. Prevencin
Anticoncepcin.

9. HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

ABRUP T I O P L AC E N TA R I O (DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA)
I. Definicin
Se denomina abruptio placentario a la separacin total o parcial de la placenta normalmente implantada, accidente que ocurre en la segunda mitad del embarazo.

II.

Factores de riesgo
No existe una etiologa definida, sin embargo pueden identificarse los siguientes factores de riesgo: - Hipertensin inducida por el embarazo. - Trauma abdominal directo o indirecto. - Cordn umbilical corto. - Malformaciones y tumores uterinos. - Descompresin brusca del tero. - Compresin de la vena cava inferior. - Polihidramnios.

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- Alteraciones de la placenta. - Hipoplasia de los vasos venosos tero placentarios. - Iatrognicas (versiones uterinas, maniobras bruscas, uso y abuso de las prostaglandinas y oxitcicos). - Embarazos mltiples. - Desnutricin materna. - Tabaquismo, alcoholismo y drogadiccin. - Diabetes.

III.

Manifestaciones clnicas
Hiperdinamia uterina (hipertona y aumento de la contractibilidad). Dolor abdominal sbito, severo y persistente. Puede presentar hemorragia genital leve o moderada, oscura y con cogulos. Puede existir deterioro del bienestar fetal.

IV.

Exmenes complementarios
Laboratorio: - Hemograma. - Grupo sanguneo y factor Rh. - Pruebas de coagulacin. - Pruebas de funcin renal. Gabinete: - Ecografa obsttrica. - Eco Doppler fetal (si se dispone).

V.

Diagnstico
Clnico. Laboratorio. Gabinete.

VI.

Tratamiento
Primer nivel: - Considere la posibilidad de referir inmediatamente a segundo o tercer nivel. - Control de signos vitales cada 30 minutos. - Ante la sospecha de hemorragia intrauterina (no evidente) situar a la paciente en posicin de semi Fowler. - Canalice vena con Brnula N 18 e inicie la administracin de solucin Ringer Lactato 1000 ml a goteo continuo. Si es posible: - Transfusin de sangre bajo supervisin mdica. - En caso de parto inmediato: atencin del parto con reposicin de lquidos de acuerdo a la presin arterial materna. - Si existe hemorragia en el alumbramiento, se presume hipotona uterina, proceda a la extraccin manual de placenta. - Si persiste la hemorragia refiera a la paciente al nivel superior con administracin de oxitcicos y va venosa permeable. Segundo y tercer nivel: - Hospitalizacin inmediata. - Control y registro de signos vitales y vitalidad fetal cada l5 minutos. - Canalice vena con brnula N 18 y administre solucin de Ringer lactato 1000 ml a goteo continuo.

30

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- Si es necesario ordene transfusin de sangre. - Si es posible: maduracin pulmonar fetal de acuerdo a normas. - Ante compromiso de vida materno o fetal operacin cesrea independientemente del tiempo de gestacin. - Si el parto es inminente: administracin de soluciones cristaloides a requerimiento. - Atencin del parto: 3 Amniorexis y/o conduccin del parto. 3 Si en el alumbramiento persiste la hemorragia e hipotona uterina, proceda a la extraccin manual de placenta. 3 Si se sospecha atona uterina una vez extrada la placenta, practicado el masaje uterino y la compresin mecnica, considere la posibilidad de realizar histerectoma. Feto muerto: - Intentar parto va vaginal; recurriendo a la cesrea si el parto no evoluciona satisfactoriamente o el estado general de la paciente empeora. - Si en la cesrea se encuentra tero de Couvelaire: puede efectuar histerectoma si el tero no responde a la administracin de Oxitocina.

VII. Complicaciones
Choque hipovolmico. Coagulopatas de consumo. Insuficiencia renal aguda. Infecciones. Anemia secundaria.

VIII. Informacin y orientacin

Comunique a la paciente y familiares sobre la gravedad del caso (riesgo de muerte materna) otros riesgos y el tratamiento.

IX.

Criterios de alta
Con puerperio controlado.

PLACENTA PREVIA
I. Definicin
Insercin placentaria en el segmento uterino inferior, la misma que puede cubrir parcial o totalmente el orificio cervical interno.

II.

Etiologa:
Legrados frecuentes. Cicatrices previas. Endometritis. Sndrome de Ashermann. Multiparidad.

III.

Manifestaciones clnicas
La hemorragia genital en segunda mitad del embarazo, de aspecto rojo rutilante, de cantidad variable, generalmente no se acompaa de dolor.

31

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Comienzo intempestivo. Episodios repetitivos.

IV.

Exmenes complementarios
Laboratorio: - Hemograma. - Grupo sanguneo y factor Rh. - Hematocrito y hemoglobina. - Pruebas de coagulacin. - Examen general de orina. Gabinete: - Ecografa.

V.

Tratamiento
Primer nivel: Internacin con reposo absoluto. Restringir tactos vaginales. Venoclisis: soluciones de Ringer lactato o suero fisiolgico. Control de signos vitales, frecuencia cardaca fetal y sangrado genital materno cada 2 horas Referir a nivel superior. Segundo y tercer nivel: Internacin con reposo absoluto. Restringir tactos vaginales. Venoclisis: soluciones de Ringer lactato o suero fisiolgico. Control de signos vitales, frecuencia cardaca fetal y sangrado genital materno cada 2 horas. Confirmar el diagnstico por ecografa o por examen con especulo, bajo estrictas medidas de bioseguridad y solamente en ambiente quirrgico. Maduracin pulmonar fetal, a partir de las 24 semanas. En embarazos entre 22 a 28 semanas: Ante riesgo de muerte materna, cesrea, independientemente del estado fetal. Comunicar a la familia los riesgos en la maduracin de rganos del producto. Entre 29 a 35 semanas: Evaluar la vitalidad fetal diariamente. Se puede mantener el embarazo para lograr la madurez del producto, excepto si la hemorragia compromete la vida de la madre. Iniciar esquema de maduracin pulmonar fetal de acuerdo a protocolo. Considerar la posibilidad de acretismo placentario, hemorragia incohercible del lecho placentario o atona uterina (tener todo dispuesto para histerectoma obsttrica). Preveer la posibilidad de medidas clnicas complementarias: laboratorio, banco de sangre, manejo multidisciplinario.

VI.

Criterios de referencia
A nivel superior: Hemorragia genital abundante. Ausencia del latido cardiaco fetal. Mal estado general. Anemia severa. Hemorragia incohercible del lecho placentario.

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VII. Criterios de alta

Anemia resuelta. Resolucin del cuadro.

10. HEMORRAGIA PUERPERAL

I.

Definicin
Hemorragia genital post parto que puede complicarse con anemia, infeccin, Shock y muerte.

II.

Etiologa
Desgarro vulvar y vaginoperineal. Desgarro de cuello uterino. Retencin placentaria. Atona uterina.

III.

Manifestaciones clnicas
Hemorragia genital. Signos y sntomas de hipovolemia. Hipotona uterina. Presencia de lesiones.

IV.

Exmenes complementarios
Hemograma. Grupo sanguneo. Coagulograma. Ecografa (segn criterio mdico).

V.

Tratamiento
Primer nivel: - Estabilizacin hemodinmica. - Venoclisis: solucin Ringer lactato o fisiolgico a requerimiento. - Transfusin de sangre compatible (si requiere). - Compresin de la solucin de continuidad o compresin uterina bimanual. - Referencia a segundo o tercer nivel. Segundo y tercer nivel: - Desgarro vulvovaginoperineal y de cuello uterino: 3 Reparacin del desgarro. - Retencin placentaria y atona uterina: 3 Bajo sedacin y/o anestesia general revisin manual de cavidad y extraccin de la placenta. 3 Uterotnicos. 3 Antibiticos. 3 Si persiste la atona y/o hemorragia y hay compromiso de la vida materna se debe realizar histerectoma obsttrica.

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VI.

Criterios de alta mdica

Resuelto el caso y paciente en buen estado general.

11. HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO

I. Definicin
Sndrome caracterizado por la aparicin en la segunda mitad del embarazo de: hipertensin que puede asociarse a proteinuria y edema. Hipertensin: Cuando la paciente, previamente normo tensa presenta: tensin arterial diastlica 90 mmHg o superior en dos tomas con un intervalo de seis horas en posicin sentada. Se presenta siempre despus de la semana 20 de gestacin. Proteinuria: Valores superiores a 300 mg/l en dos muestras de orina con un intervalo de seis horas. Edema: Incremento de peso superior a 500 g por semana.

II.

Etiologa
De etiologa desconocida. Enfermedad multisistmica que afecta tanto a la madre como al feto.

III.

Factores de riesgo
Primigesta. Edad < 20 aos. Hipertensin arterial sistmica crnica. Control prenatal < 5 consultas. Bajo nivel socioeconmico. Malnutricin. Antecedente personal o familiar de pre-eclampsia. Obesidad. Diabetes. Embarazo mltiple. Polihidramnios.

IV.

Clasificacin
Pre-eclampsia: - Moderada. - Severa o grave. Eclampsia.

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V.

Manifestaciones clnicas
Pre-eclampsia moderada: - Presin arterial diastlica < 110 mmHg o incremento de la presin arterial diastlica de > 15 mmHg. - Proteinuria: < 2.0 g en 24 horas. - Edemas: piernas y pies. - Aumento de peso > 500 mg por semana. Pre-eclampsia severa o grave: - Presin arterial diastlica > 110 mmHg o incremento de la presin arterial diastlica de > 30 mmHg. - Proteinuria > 2.0 g en 24 horas. - Edemas generalizados: brazos, piernas, cara. - Oliguria < 500 ml en 24 horas. - Cefalea. - Trastornos visuales: escotomas, visin borrosa, diplopa y centelleos. - Nauseas y vmitos. - Epigastralgia y dolor en hipocondrio derecho. - Oliguria. - Reflejos osteotendinosos aumentados. - Edema pulmonar. - Signos de compromiso fetal: 3 Oligo hidramnios (ndice de lquido amnitico < 8 cm.). 3 Retardo de crecimiento intrauterino (RCIU). Eclampsia: - Cualquier grado previo agregndose convulsiones tnico-clnicas y/o sndrome de HELLP, no causada por enfermedad neurolgica, que puede llegar al coma o muerte, pudiendo aparecer en el embarazo, trabajo de parto o puerperio.

VI.

Exmenes complementarios
Laboratorio: - Enzimas hepticas: 3 LDH (> 218 UI/L). 3 Transaminasas. - Recuento de plaquetas (< 150.000 x mm3) y coagulograma. - Creatinina srica (> 0.8 mg/dl). - cido rico (> 6.0 mg/dl). - Proteinuria en orina de 24 horas. Fondo de ojo. Perfil bsico prenatal. Velocimetra Doppler en arteria umbilical, cerebral media o ductus venoso: alta resistencia vascular.

VII. Diagnstico
Clnico. Laboratorio. Gabinete.

VIII. Diagnstico diferencial

Hipertensin arterial sistmica previa. Lupus eritematoso sistmico. Enfermedades renales.

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Hepatitis. Patologa de la vescula biliar. Prpura trombocitopnica trombtica. Sndrome convulsivo de origen neurolgico u otros. Intoxicacin medicamentosa.

IX.

Tratamiento
Mdico: Pre-eclampsia moderada: - Manejo ambulatorio con control semanal: peso, edemas, reflejos osteotendinosos, proteinuria y diuresis. - Evaluacin del bienestar fetal. - Reposo en decbito lateral izquierdo de preferencia. - Dieta hiperprotica y normo sdica. - Maduracin pulmonar fetal, Betametasona o Dexametasona. - Hospitalizacin, si el cuadro se agrava. - Interrumpir el embarazo a las 37 semanas. Pre-eclampsia severa: - Hospitalizacin. - Dieta hiperprotica, normo sdica, calcio. - Reposo en cama en decbito lateral. - Control de peso diario. - Control de la presin arterial y frecuencia cardiaca fetal (FCF) cada 4 horas. - Sedacin: Diazepam 5 mg va oral cada 8 horas, segn criterio mdico. - Hipotensores: si la presin arterial no excede de 180/>100 mmHg. 3 Hidralacina 10 a 50 mg va oral cada 6 horas (no exceder de 250 mg. en 24 horas). 3 Nifedipino 10 a 20 mg va oral cada 6 horas (no exceder de 180 mg. en 24 horas). 3 Metildopa 250 a 500 mg va oral cada 8 horas (no exceder de 2 g. en 24 horas). 3 Las dosis no deben ser modificados a intervalos inferiores a 48 horas. - Si las cifras de presin arterial son superiores a 180/120 mmHg (urgencia hipertensiva): 3 Hidralacina 5 mg intravenoso lento; repetir la dosis a los 30 minutos si no hay respuesta. 3 Pasar, luego o un hipertensor por va oral (una vez corregida la presin arterial). 3 Nifedipino 10 mg sublingual, dosis nica, pasar luego a la va oral 10 a 20 mg. cada 6 horas. - Maduracin pulmonar fetal, si se requiere. - Sulfato de magnesio segn esquema (Suspan, Pritchard). - Interrumpir el embarazo, si el cuadro no mejora. Eclampsia: - Hospitalizacin. - Mantener la va area libre. - Oxigenoterapia. - Monitoreo de signos vitales: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, diuresis, temperatura. - Control de diuresis horaria mediante cateterismo vesical. - Control de la frecuencia cardiaca fetal y/o monitoreo externo. - Instalar dos vas. - Inhibicin de las convulsiones: sulfato de magnesio segn esquema (Suspan, Pritchard). - Interrupcin quirrgica del embarazo. - Control post operatorio multidisciplinario en terapia intensiva.

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X.

Complicaciones
Hemorragia intracraneana. Insuficiencia renal aguda. Abruptio placentario. Coagulacin intravascular diseminada (C.I.D.). Rotura heptica. bito fetal. Sndrome HELLP. Edema agudo de pulmn. Coma. Muerte materna.

SNDROME HELLP
I. Definicin
Complicacin del embarazo, usualmente de pacientes con pre-eclampsia grave, caracterizado por presentar: H = Hemlisis. EL = Enzimas Hepticas Elevadas. LP = Plaquetas Bajas.

II.

Diagnstico
Signos sntomas de presuncin: - Dolor, en barra, en hipocondrio derecho o epigastrio. - Nauseas o vmitos. - Hipertensin arterial, signos de pre-eclampsia. - Excesivo aumento de peso reciente. Signos de probabilidad: - Recuento de plaquetas < a 150.000/mm3. Signos de certeza: - Enzimas hepticas elevadas. Otros: - Bilirrubina total. - Hemoglobina. - Fibringeno, coagulograma. - Pruebas de funcin renal. Evaluacin fetal: - Edad gestacional. - Pruebas de bienestar fetal. Control de la presin arterial. Prevencin de las convulsiones.

III.

Tratamiento
Evaluacin materna: - Muestra de sangre para analizar. 3 Plaquetas. 3 Enzimas hepticas. Terapia transfuncional:

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- Transfusin de plaquetas. - Transfusin de plasma fresco. Glucocorticoides: Dexametasona 6 mg intravenoso cada 6 horas por 4 dosis. Interrupcin del embarazo.

IV.

Criterios para la interrupcin del embarazo

Deterioro de las funciones maternas. Retardo del crecimiento intrauterino (RCIU). Hipo actividad fetal. Sufrimiento fetal agudo. Pre-eclampsia grave que no mejora tras 48 horas de hospitalizacin. Eclampsia.

V.

Vas de interrupcin del embarazo

Entre las 28 a 34 semanas: cesrea. De las 35 semanas adelante: inducir el parto de acuerdo a ndice de Bishop: - > a 9: parto. - < a 9: cesrea.

VI.

Criterios de hospitalizacin
Hipertensin moderada o grave. Eclampsia. Sndrome HELLP.

VII. Criterios de referencia

Referir al segundo y tercer nivel, todo caso diagnosticado.

VIII. Criterio de alta mdica

Resolucin del cuadro.

IX.

Control y seguimiento
A los siete das del alta, luego cada dos semanas hasta controlar la hipertensin.

12. MASTITIS PUERPERAL

I.

Definicin
Es un cuadro puerperal, fundamentalmente en la segunda semana posterior al parto, caracterizado por: Fiebre. Mastalgia. Induracin, edema y eritema mamario. Linfangitis mamaria, con infartacin o no de ganglios regionales.

II.
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Etiologa
Bacteriana.

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III.

Diagnstico
Acorde con los criterios clnicos ya expresados. Se debe sospechar ste cuadro, ante la presencia de cualquiera de ellos.

IV.

Diagnstico diferencial
Dermatitis. Enfermedad de Paget. Otros procesos neoplsicos.

V.

Tratamiento
Medidas generales: calor local seco y restriccin hdrica. Tratamiento mdico: - Amoxicilina 1 g va oral cada 8 horas. - Cloxacilina 1 g va oral cada 8 horas. - Eritromicina 1 g va oral cada 12 horas. - Antipirticos en caso necesario. - Es opcional el uso de diurticos. - En caso de fracaso del tratamiento, guiarse por resultados de cultivo y antibiograma. Tratamiento quirrgico: en caso de absceso, drenaje del mismo.

VI.

Criterios de referencia
Diagnosticado el absceso, derivar a centro con capacidad resolutiva.

13. PERFORACIN UTERINA

I. Definicin
Solucin de continuidad en la pared uterina debida a maniobras instrumentales o traumatismos abdmino plvicos.

II.

Etiologa
La causa ms frecuente es la complicacin de dilatacin, histerometra, evacuacin o biopsia de cavidad uterina, presentndose en el 0,7 % de los procedimientos. Es ms frecuente en el legrado que en la aspiracin (relacin 2,5:1).

III.

Factores predisponentes
tero puerperal. tero infectado. Paciente post menopusica. Malposicin uterina. Factores que dificulten la dilatacin cervical.

IV.

Diagnstico
Inmediato, durante el procedimiento, con dilatador o histermetro. Tardo, signos de hemorragia peritoneal y/o de peritonismo.

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Ecogrfico, por presencia de colecciones en cavidad peritoneal, fundamentalmente en fondo de saco de Douglas o ligamento ancho. Ocasionalmente se puede ver el trayecto de la perforacin.

V.

Tratamiento
Primer y segundo nivel. - Medidas de sostn. - tero tnicos. - Antibiticos. - Transferencia inmediata a tercer nivel. Tercer nivel. - Se puede mantener el tratamiento mdico ya instaurado, de acuerdo a criterio mdico. En caso que se deba completar la evacuacin uterina, se aconseja hacerse bajo visin laparoscpica. - En aquellos casos que se presente hemorragia en cavidad peritoneal y/o lesin de otras vsceras, se debe realizar laparotoma, histerorrafia o histerectoma segn criterio mdico, as como la respectiva reparacin de las vsceras lesionadas, y el correspondiente control y seguimiento estrictos post operatorios.

VI.

Complicaciones
Hemorragia. Lesin de vsceras vecinas. Infeccin.

VII. Pronstico
Reservado, de acuerdo a la gravedad de las lesiones.

14. QUISTE DE OVARIO TORCIDO

I. Definicin
Torsin del pedculo del quiste de ovario o de los anexos ocasionando obstruccin arterial, venosa o linftica.

II. III.

Etiologa
Tumor anexial pediculado.

Manifestaciones clnicas
Dolor abdominal agudo. Masa plvica palpable. Nuseas, vmitos. Signo-sintomatologa de peritonismo.

IV.

Exmenes complementarios
Primer nivel: - Hemograma. - Grupo sanguneo y factor Rh. - Examen de orina. - Test de embarazo. Segundo y tercer nivel: - Laboratorio:

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3 Hemograma. 3 Grupo sanguneo y factor Rh. 3 Examen de orina. 3 Test de embarazo. 3 Glucemia. 3 Pruebas de funcin renal. - Gabinete : 3 Ecografa.

V.

Complicaciones
Necrosis ovrica. Abdomen agudo. Anemia secundaria.

VI.

Diagnstico
Clnico. Laboratorio. Gabinete.

VII. Diagnstico diferencial

Embarazo ectpico. Apendicitis. Enfermedad inflamatoria plvica. Masa anexial sin torsin. Calculo renal. Rotura de quiste funcional. Infeccin de tracto urinario. Colon irritable. Endometriosis. Degeneracin roja de mioma. Torsin de mioma pediculado. Infarto mesentrico.

VIII. Tratamiento
Quirrgico: laparoscopia y/o laparotoma.

IX. X.

Criterios de referencia
En primer nivel, referencia inmediata al nivel superior.

Criterios de alta mdica

Resuelto el cuadro.

15. ROTURA UTERINA

I. Definicin
Solucin de continuidad del msculo uterino, ms frecuente en el segmento del tero grvido, con sufrimiento fetal agudo y/o muerte del producto, pudiendo comprometer tambin la vida de la paciente. Puede ser completa o incompleta, dependiendo de si compromete o no al peritoneo visceral.

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II.

Etiologa
Causas predisponentes. - Multiparidad. - Hipoplasias y/o malformaciones uterinas. - Cicatrices de cirugas uterinas anteriores. - Legrados uterinos a repeticin. - Acretismo placentario. - Antecedentes de mola hidatiforme. - Tumores uterinos. Causas determinantes. - Sobredistensin uterina. - Hiperdinamia uterina. - Estenosis cervical. - Macrosoma fetal. - Distocias de presentacin. - Traumatismos abdominales directos o indirectos. - Maniobras (Kristeller).

III.

Diagnstico
Amenaza de rotura uterina: - Dolor a nivel de segmento, persistente an despus de la contraccin. - Elevacin del anillo de retraccin de Bandl por encima del punto medio entre la snfisis y el ombligo. - Edema y cianosis del cuello uterino. - Hemorragia vaginal escasa y oscura. - Hipertona uterina. - Palpacin de los ligamentos redondos a manera de cordones gruesos (signo de Frommel). Rotura consumada: - Dolor agudo localizado generalmente en segmento, seguido de cese de las contracciones. - Palpacin de partes fetales con extrema facilidad. - Palpacin del tero a manera de tumor duro en uno de los flancos. - Al tacto se palpa la rotura si es en segmento y la presentacin, o no se palpa, o est alta. - Signo-sintomatologa propia de hemorragia, aunque sta no sea evidente, pudiendo llegar al Shock. - Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal.

IV.

Tratamiento
Primer y segundo nivel: - Medidas de sostn. - tero inhibidores. - Transferencia INMEDIATA a tercer nivel. Tercer nivel: - Laparotoma de emergencia. - Histerorrafia o histerectoma de acuerdo a criterio mdico. - Control y seguimiento post operatorio adecuado.

V. VI.
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Pronstico
Reservado, tanto para la paciente como para el producto.

Criterio de alta
Resuelto el caso.

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16. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM)

I.

Definicin
Es la rotura espontnea de las membranas corioamniticas previa al inicio del trabajo de parto.

II.

Etiologa:
Factores mecnicos: - Hiperactividad uterina. - Hiperdistensin de la cmara amnitica. Factores predisponentes: - Vaginitis, endocervicitis. - Meconio y sangre fetal. - Incompetencia stmico-cervical. - Infeccin de vas urinarias. - Dficit nutricional materno.

III.

Manifestaciones clnicas:
Salida del lquido transvaginal. Presencia o no de actividad uterina. Disminucin de altura uterina.

IV.

Exmenes complementarios
Laboratorio: - Cristalizacin del contenido vaginal (hasta 6 horas posterior a la RPM). - pH vaginal (papel de Nitracina). Gabinete: - Ecografa.

V.

Diagnstico
Clnica. Laboratorio. Gabinete.

VI.

Diagnstico diferencial
Leucorrea. Incontinencia urinaria. Oligohidramnios.

VII. Tratamiento
Consideraciones previas: - Edad del embarazo. - Vitalidad fetal. - Tiempo de la RPM. - Presencia o no de infeccin. - Condiciones obsttricas. - Capacidad de la unidad de neonatologa. Mdico quirrgico: - Internacin.

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- Reposo. - Tacto vaginal restringido. Gestacin de 36 semanas o ms: - Interrupcin del embarazo por va vaginal o cesrea de acuerdo a la condicin obsttrica. Gestacin entre 34 y 36 semanas: - Administracin de corticoides 12 mg intra muscular diarios (Betametasona o Dexametasona) dos dosis. - Antibiticos segn criterio mdico. - Interrupcin del embarazo por va vaginal o cesrea de acuerdo a la condicin obsttrica. Gestacin entre 24 y 33 semanas: - Conducta expectante. - Maduracin pulmonar fetal. - Betamimticos en caso necesario, por un mximo de 48 horas. - Antibiticos segn criterio mdico. Gestacin de menos de 24 semanas: - Antes de las 24 semanas: conducta expectante o evacuacin fetal. Conducta expectante. - Observacin: 3 Vitalidad fetal. 3 Dinmica uterina. 3 Signos de infeccin corioamnitica. - Cultivo de lquido amnitico obtenido por amniocentesis. - Antibioticoterapia: 3 Amoxicilina 1g va oral cada 8 horas + Gentamicina 80 mg endovenoso cada 8 horas. Medidas higinicas. Lavado vulvar cada 12 horas . Restriccin de tactos.

VIII. Medidas de control diario

Control hematolgico: leucograma y VES cuantitativa. Protena C reactiva. Control de signos vitales (pulso y temperatura cada 6-8 horas). Pruebas de bienestar fetal. Infecciones ovulares, fetales y maternas. Prematurez. Membrana hialina. Desprendimiento prematuro de placenta. Sufrimiento fetal. bito fetal.

IX.

Complicaciones

X.

Criterios de hospitalizacin
Diagnstico establecido o sospecha del cuadro. Manejo multidisciplinario.

XI.

Criterios de referencia
Todos los casos al tercer nivel.

XII. Criterios de alta mdica

Resuelto el caso.

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17. SANGRADO UTERINO ANORMAL (SUA)

I.

Definicin
Es la alteracin en frecuencia y/o cantidad del sangrado uterino respecto a una menstruacin normal.

II.

Epidemiologa
Latrognica o por patologa tumoral, su frecuencia es variable segn la etapa de la vida de la mujer. En la adolescencia se observan con ms frecuencia las metrorragias disfuncionales. Durante la etapa reproductiva, las relacionadas con el embarazo, neoplasias benignas o malignas. En el climaterio, las provocadas por causa disfuncional y/o tumoral.

III.

Clasificacin y etiologa
Causas orgnicas. - Patologa sistmica: 3 Alteraciones de la coagulacin. 3 Enfermedades autoinmunes. - Patologa del tracto reproductor: 3 Relacionada con gestacin (amenaza de aborto, incompleto o diferido, embarazo ectpico, enfermedad trofoblstica). 3 Cncer vulvar, vaginal, cervical, endometrial, o tubrico. 3 Tumores ovricos productores de estrgenos (teca-granulosa). 3 Endometritis. 3 Patologa uterina benigna (miomas, plipos endometriales, adenomiosis). 3 Patologa cervical (ectopias, plipos y cervicitis). 3 Traumas vaginales y cuerpos extraos en vagina. 3 Dispositivo intrauterino (DIU). Causas disfuncionales (endocrinolgicas). - Anovulatoria. 3 Proliferacin endometrial sostenida. - Ovulatoria. 3 Adolescentes y premenopausia. 3 Sndrome de Halban. - Latrognicas por uso de medicamentos: 3 Esteroides orales, inyectables y otros.

IV.

Manifestaciones clnicas
Sangrado transvaginal. Dolor plvico. Anemia. Hipotensin arterial.

V.

Exmenes complementarios
Primer nivel: Hemoglobina y hematocrito.

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Grupo sanguneo y factor Rh. Test de embarazo. Ecografa plvica. Segundo y tercer nivel: Hemograma. Coagulograma. Qumica sangunea. Ecografa plvica. Biopsia endometrial. - Legrado uterino instrumental (LUI) o. - Aspirado manual endo uterino (AMEU). Histeroscopia. OJO SI SE DISPONE.

VI.

Diagnstico
Clnica. Laboratorio. Gabinete.

VII. Tratamiento
Primer nivel: Aspirado manual endo uterino (AMEU). Oxitcicos. Segundo o tercer nivel: Aspirado manual endo uterino (AMEU). Legrado uterino hemosttico. Histeroscopia. Reposicin de volmia. Oxitcicos. Histerectoma.

VIII. Complicaciones
Anemia. Shock hipovolmico. Infecciones. Accidentes quirrgicos.

IX.

Criterios de referencia
Hemorragia genital intensa. Falta de poder resolutivo.

X. XI.

Criterios de alta
Hemorragia genital controlada.

Control y seguimiento
En consulta externa para evaluar resultados.

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18. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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