Electrocardiograma:

Fibrilación y Flutter Auricular

Dr. Reinaldo Cortez, Dr. Jaime Cruz, Catalina Chirino e Ignacio Barahona

Fibrilación auricular (FA)

Taquicardia supraventricular patológica más frecuente en la
práctica clínica, afecta a un 1% de la población, con una prevalencia
que aumenta con la edad hasta más de 10% en pacientes mayores
de 80 años. La importancia de esta taquiarritmia es el hecho de que
asocia a diversas complicaciones como insuficiencia cardiaca,
enfermedad cerebrovascular, riesgo de hospitalización, deterioro
cognitivo, disminución de la calidad de vida y muerte.
Son factores de riesgo para su aparición la hipertensión
arterial (80%), enfermedad coronaria, dislipidemia,
hipertiroidismo y la presencia de valvulopatías como la estenosis
mitral.

Fisiopatología
La fibrilación auricular (FA) es una taquiarritmia
supraventricular caracterizada por una activación atrial
desorganizada originada desde múltiples focos de reentrada en las
aurículas. La activación atrial es desorganizada, rápida e irregular con una contracción auricular inefectiva y una
respuesta ventricular irregular.
El mecanismo de iniciación de FA y mantenimiento es debatido, se piensa que puede ser representado por una
compleja interacción entre gatillantes y anatomía de los atrios que promueve el mantenimiento de múltiples vías
de microreentrada. Los gatillantes son actividad ectópica originarios de la musculatura atrial que entra desde las
venas pulmonares (en un 90% de los casos).
El ritmo ventricular tiende a ser rápido y es dependiente de la conducción atrioventricular. La frecuencia
ventricular tiende a ser entre 120 y 160 lpm y en algunos pacientes es mayor a 200 lpm. Mientras tanto, la frecuencia
auricular es cercana a 300 por minuto, por lo tanto, no todas las despolarizaciones auriculares son trasmitidas a los
ventrículos.
Una minoría de pacientes presenta una causa aguda transitoria como fiebre, TEP, IAM, enfermedad pulmonar
aguda, hipertiroidismo, cirugía cardiotorácica, miocarditis, alcohol (Holiday heart), abuso de drogas (cocaína) y
electrocución.
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Clasificación
Es controversial la necesidad de clasificar la fibrilación atrial, pero la forma más aceptada es en paroxística,
persistente o permanente.
 Paroxística: quiere decir que los episodios terminan sin intervención en menos de 7 días (generalmente en
48 horas). Los episodios se pueden recurrir con frecuencia variable.
 Persistente: episodios duran más de 7 días o requieren de intervención como cardioversión para restaurar
el ritmo sinusal.
 Persistente de larga evolución: fibrilación auricular de más de 12 meses de duración
 Permanente: que no vuelve a ritmo sinusal, o no intenta hacerlo por mala probabilidad de mantenerse en
sinusal post cardioversión. Esto debe ser discutido entre el paciente y su tratante.
 Fibrilación auricular no valvular: en la ausencia de estenosis mitral reumática, o prótesis mecánica o
biológica, reparación de válvula mitral (la estenosis aórtica no es considerada).

Clasificación según clínica EHRA (se usa poco en la práctica)

 EHRA I: asintomático
 EHRA II: leve esfuerzo, no afecta actividad diaria
 EHRA III: severo, altera la actividad diaria
 EHRA IV: discapacitante

Manifestaciones clínicas
Algunos pacientes tienen síntomas prominentes, incluyendo palpitaciones, disnea, intolerancia al ejercicio,
dolor torácico y disnea. Así también, muchos pacientes, particularmente en añosos, tienen un curso asintomático.
Los síntomas son más notorios durante el inicio de la enfermedad, cuando los episodios son paroxísticos y
tienden a disminuir a lo largo del tiempo, especialmente cuando la arritmia se vuelve persistente. La sintomatología
resulta de la elevación de la frecuencia ventricular, ritmo irregular y la pérdida de la contribución atrial al gasto
cardíaco.
En el examen físico, los signos de FA incluyen una frecuencia cardiaca más rápida que lo esperado, un pulso
irregularmente irregular (en ritmo y amplitud) tanto en pulso periférico y auscultación.
También se debe sospechar en pacientes con descompensación de insuficiencia cardíaca, fatigabilidad sin
explicación, Accidente cerebrovascular embólico, embolia sistémica (por ejemplo, extremidades inferiores) o
síncope.
Si la respuesta ventricular es excesiva, puede provocar hipotensión arterial, disnea por insuficiencia cardíaca
o angina.

Diagnóstico
El electrocardiograma es suficiente para el diagnóstico de una FA. Pero un ECG aislado mostrando un ritmo
normal no descarta una FA porque puede ser paroxística, para el diagnóstico preciso se requiere un registro de al
menos 30 segundos.
La FA se caracteriza por presentar ritmo irregular no sinusal, ausencia de ondas P (hay ondas f de fibrilación),

taquicardia y complejos ventriculares angostos.

El monitoreo por un tiempo más largo con un Holter puede ser útil si el primer estudio fue normal y se
sospecha FA paroxística.
Es de utilidad iniciar estudio con Hemograma, electrolitos plasmáticos, función renal, pruebas de coagulación
TSH, T4 libre (para descartar hipertiroidismo), Radiografía de tórax y ecocardiograma.

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Es importante buscar la presencia de cardiopatía estructural significativa, se debe revisar la historia clínica e
idealmente realizar un ecocardiograma, en ausencia de este, observar alteraciones en ECG y Radiografía de tórax.

Tratamiento
El tratamiento de la FA tiene por objetivo reducir los síntomas y prevenir las complicaciones graves asociadas.
Es importante descartar factores precipitantes y evaluar cardiopatía estructural.

Pacientes hemodinamicamente inestables

A su ingreso, los pacientes con inestabilidad hemodinámica deben ser sometidos a cardioversión eléctrica en
forma inmediata, se considera inestable hemodinamicamente a los siguientes pacientes:
 Presión arterial menor a 90/50 mmHg o una disminución de la presión arterial de 30 mmHg
 Angina, insuficiencia cardiaca grave, compromiso de la perfusión, oligoanuria, disminución de
conciencia, acidosis láctica
Luego de la cardioversión se debe iniciar anticoagulación al menos 4 semanas y luego decidir si seguir.

Pacientes hemodinamicamente estables

En este caso, las 2 estrategias disponibles son: control del ritmo (es decir, volver a ritmo sinusal) o control de
la frecuencia cardiaca, ambas no tienen gran diferencia en mortalidad, pero para definir con cuál nuestro paciente
obtendría mayor beneficio depende del patrón clínico de la enfermedad y la edad del paciente.
En los pacientes con FA paroxística (con menos de 48 horas de duración) la estrategia terapéutica de elección
es el control del ritmo; y en FA permanente o persistente se opta por control de la frecuencia, ya que la conversión
y mantención en ritmo sinusal en estos pacientes es difícil de lograr. La decisión debe ser individualizada a cada
tipo de paciente, se prefiere control de ritmo en pacientes jóvenes y activos, especialmente si son sintomáticos, en
el caso contrario se prefiere control de frecuencia cardiaca < 80 lpm en reposo o <110 lpm en ejercicio generalmente.
También se debe considerar el tipo de alteraciones estructurales en el ecocardiograma, los pacientes con aurícula
izquierda mayor de 50 mm2 no suelen responder a cardioversión farmacológica y es más razonable mantener
control de frecuencia.
Según la disponibilidad farmacológica de nuestra realidad local, se prefiere para control del ritmo el fármaco
propafenona en pacientes jóvenes sin cardiopatía estructural y Amiodarona en pacientes con cardiopatía
estructural. En cuanto al control de frecuencia, se pueden usar diversos fármacos como betabloqueadores,
antagonistas de los receptores de calcio, digitálicos, y amiodarona.

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Los pacientes con FA también pueden ser candidatos a ablación con radiofrecuencia para controlar el ritmo
en pacientes que no se logren los objetivos antiarrítmicos o no toleren los fármacos, especialmente aquellos con
insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida. Suele tener mejores resultados en FA paroxística.

Anticoagulación
La fibrilación auricular tiene riesgo de provocar embolias que
pueden llegar a la irrigación cerebral, por lo tanto, se tratan con
medicamentos anticoagulantes. Los trombos se suelen ubicar en la
orejuela izquierda inicialmente y en ocasiones es posible observarlos
mediante ecocardiograma.
Para decidir en cuáles pacientes usaremos tratamiento
anticoagulante, se pueden medir diferentes escalas clínicas, de las
más usadas es el score de CHA2DS2-VASc que es recomendado para
evaluar el riesgo de accidente cerebrovascular en los pacientes que
tienen una FA no valvular (Toda FA valvular se debería anticoagular).
Este score es un reflejo del riesgo de sufrir embolías en un paciente
con fibrilación auricular según sus factores de riesgo.

Score CHA2DS2-VASc
Congestive Heart Failure – Hypertension – Age - Diabetes Mellitus – Stroke – Vascular disease – Age – Sex category
FACTOR DE RIESGO PUNTAJE
Insuficiencia Cardiaca Congestiva / Disfunción Ventricular Izquierda 1
Hipertensión 1
Edad ≥ 75 años 2
Diabetes Mellitus 1
ACV/TIA/Tromboembolismo 2
Enfermedad Vascular (periférica, IAM, aórtica) 1
Edad 65-74 1
Sexo Femenino 1

Se debe iniciar tratamiento anticoagulante en los pacientes de género masculino con score de 2 o superior
y en las de género femenino con 3 o más. En los casos en donde el puntaje sea 1 en hombres y 2 en mujeres, se
puede considerar también iniciar la terapia dependiendo de cada paciente y sus preferencias. El uso de
anticoagulantes debe ser basado en el riesgo de tromboembolismo, no es necesario considerar si es patrón es
paroxístico, persistente o permanente.
Para pacientes con FA de 48 horas de duración o más o cuando la duración no se sabe, se debe anticoagular al
menos 3 semanas antes y 4 semanas después de la cardioversión, sin importar el CHADSVASC o el método para
lograr el ritmo sinusal (farmacológico o eléctrico).
También podrían utilizarse una oclusión percutánea de la orejuela izquierda en pacientes con FA con alto
riesgo de embolia que tienen contraindicación de anticoagulación oral.
La anticoagulación puede significar más un riesgo que un beneficio a los pacientes, por ejemplo, en aquellos
que no tienen la independencia suficiente como para tomar sus medicamentos en forma apropiada o habitan en
lugares alejados de centros de salud donde se pudiera controlar, por lo que se debe tomar la decisión en forma
individualizada.
El riesgo de sangrado es individualizable, mediante la aplicación de la escala HAS- BLED (más de 3 puntos
indica alto riesgo de sangrado). Es importante entender que este score NO contraindica la anticoagulación, si no
que indica un control más intensivo.
HAS-BLED
Hypertension – Abnormal renal and liver function – Stroke - Bleeding – Labile INRs – Elderly – Drugs or alcohol

FACTOR DE RIESGO PUNTAJE

Hipertensión arterial sistémica descontrolada (PAS > 160 mmHg) 1
Función Hepática o Renal Anormal (Creatinina >2,3 mg/dl o diálisis) (1 punto por cada una) 1o2
Accidente cerebrovascular 1
Sangrado previo o disposición a sangrado 1

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INR lábil 1
Edad avanzada (>65 años) 1
Drogas (como AINES) o Alcohol (1 punto por cada uno) 1

Flutter atrial
Es una taquicardia atrial con circuitos de
macro reentrada en el istmo cavotricuspídeo
de > 2 cms, El flutter auricular típico común es
el más frecuente, hay un circuito de reentrada
alrededor del ánulo tricuspídeo usando el
istmo cavotricuspídeo como pasaje crítico. La
activación va hacia abajo en la pared libre de
la aurícula derecha hacia el istmo
cavotricuspídeo y asciende hacia el septo (en
contra de las manecillas del reloj o
antihorario) y la activación de la aurícula
izquierda es pasiva. En el caso de que la
activación sea en sentido horario, se
denomina flutter auricular típico reverso.
Generalmente es secundario a una
cardiopatía estructural y en personas mayores como la fibrilación auricular. En
jóvenes puede verse en cardiopatías congénitas.
Habitualmente se presenta en forma aguda con palpitaciones, disnea,
dolor torácico o fatiga. Puede precipitar signos de insuficiencia cardiaca.

Diagnóstico electrocardiográfico:
- Ondas “F” (con mayúsculas) con morfología de “serrucho” regulares
que reemplazan el segmento ST/T, negativas en DII, DIII, aVF y
positivas en V1 en el caso de sentido antihorario (en flutter típico). Las
ondas F característicamente tiene una deflexión inicial lenta y lego una
abrupta inscripción positiva (onda en dientes de serrucho).
- Las ondas F tienen una frecuencia de 300 pm, conduciendo a 2:1, 3:1,
etc., dando un ritmo REGULAR con frecuencias de 300, 150, 100, etc. Puede existir un flutter con bloqueo
variable, y en ese caso sería irregular.
- Se puede ver mejor haciendo maniobras vagales para producir bloqueo AV y poder visualizar mejor las
ondas F.
- “SIEMPRE QUE VEA UNA TAQUICARDIA REGULAR A 150 LPM, PIENSE EN UN FLUTTER”.

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Tratamiento Flutter auricular:

La primera medida en pacientes con hemodinamia estable debe ser manejo de frecuencia cuando es rápida,
pero es difícil. Pueden utilizarse drogas para bloquear el nodo AV (digoxina, betabloqueadores, antagonistas del
calcio, incluyendo amiodarona), pero la cardioversión eléctrica puede ser necesaria.
La cardioversión eléctrica con baja energía es comúnmente útil en compromiso hemodinámico o después de
la falla del tratamiento, pero incluso puede ser la primera línea por su alta eficacia, es útil incluso que pase de ritmo
de flutter a FA debido a que esta tiene mejor respuesta al control de frecuencia. La cardioversión farmacológica
tiene bajo rendimiento.
La ablación por catéter es la terapia más efectiva para mantener el ritmo sinusal, pero es frecuente que luego
se comporte como FA.
El tratamiento crónico tiene por objetivo el control de la frecuencia, usando diltiazem, verapamilo o
betabloqueadores.
Estos pacientes también tienen riesgo embólico, por lo tanto, deben ser anticoagulados siguiendo las
recomendaciones de los casos con FA, incluso en el caso agudo cuando el flutter dura más de 48 horas. El flutter
tiene un riesgo menor que la FA, pero sigue siendo significativo.

Bibliografía:
1) Asenjo R. Curso de Electrocardiograma Hospital Clínico de Universidad de Chile, 2019
2) Almendral J, et al. Taquicardias paroxísticas supraventriculares y síndrome de preexcitación. Rev Esp Cardiol 2012; 65(5): 456-69
3) Guarda E. Fisiopatología de las Enfermedades Cardiovasculares, 1ª Edición 2016
4) Guía ESC Supraventricular Tachycardias. 2019
5) 2019 AHA/ACC/HRS Focused update of the 2014 Guideline for the management of patients with atrial fibrillation.
6) The Johns Hopkins Internal Medicine Board Review 4th Ed 2013