Fibrilación Auricular

La fibrilación auricular (FA), es la arritmia sostenida más frecuente en la

práctica clínica, teniendo una prevalencia cercana al 2% de la población
general.
Consiste en la aparición de estímulos desorganizados a nivel auricular en
torno a 350-600 lpm.
Estas frecuencias tan elevadas generan pérdida de la contracción de las
aurículas y éstasis de la sangre en ellas, favoreciendo la aparición de
trombos, aumentando el riesgo de tromboembolismos.
El nodo AV disminuye la cantidad de impulsos trasmitidos a los ventrículos,
produciéndose una estimulación ventricular absolutamente irregular con
frecuencia cardiaca inferior a la frecuencia auricular.

Fibrilación auricular en el electrocardiograma

El electrocardiograma de la fibrilación auricular se caracteriza por por
presentar intervalos R-R completamente irregulares.
Se le llega a denominar la arritmia por excelencia, pues los intervalos R-R
son irregulares sin seguir ningún patrón.
Además, al existir una estimulación auricular caótica no existen ondas P.
Aunque se pueden observar ondas auriculares pequeñas con morfologías
variable, denominadas ondas f (de fibrilación).
La conducción a los ventrículos se realiza por el sistema de conducción
normal, por lo que los QRS son estrechos, salvo otras alteraciones
(bloqueo de rama, vía accesoria) o conducción aberrante (ver fenómeno de
Ashman).

Electrocardiograma de la fibrilación auricular

 • Intervalos R-R totalmente irregulares.
• Ausencia de ondas P. Pueden verse ondas pequeña e irregulares
denominadas ondas f (de fibrilación).
• Complejos QRS de morfología similar a los complejos QRS del
ritmo sinusal.

Frecuencia cardiaca
La frecuencia cardiaca en la fibrilación auricular es muy variable, como todo
en esta arritmia.
En pacientes sin tratamiento antiarrítmico, es frecuente que presente
frecuencias cardiacas elevadas, mientras que con un tratamiento ajustado,
la FA suele cursar con frecuencias dentro de la normalidad o incluso bajas.

Fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida:

Cuando la fibrilación auricular cursa con una FC mayor de 110 lpm suele
ser porque el paciente no tiene tratamiento, este no está optimizado, o por
descompensación de otra patología (infección respiratoria, anemia,
hipoxemia).
En los pacientes con FA permanente aparece en los mismos casos que
la taquicardia sinusal en pacientes normales.

Fibrilación auricular con respuesta ventricular lenta:

Suele observarse en pacientes con exceso de tratamiento y en alteraciones
del nodo auriculoventricular. Cuando la FC es muy lenta o hay pausas
prolongadas hay que sospechar un bloqueo AV de alto grado.
Si en el electrocardiograma encontramos FA con respuesta ventricular
lenta y complejos QRS rítmicos, se debe sospechar fibrilación auricular con
bloqueo AV completo con ritmo de escape (ver fibrilación auricular y
bloqueo AV completo).

Clasificación de la fibrilación auricular

• Primer diagnóstico de fibrilación auricular: primer episodio de
FA, sea cual sea la duración, la gravedad o los síntomas
relacionados.
 • Fibrilación auricular paroxística: cesa espontáneamente en los
primeros 7 días desde su inicio o que se realiza cardioversión
eléctrica o farmacológica en los primeros 7 días.
• Fibrilación auricular persistente: duración superior a 7 días o
requiere cardioversión pasados los 7 días de su aparición.
• Fibrilación auricular persistente de larga
duración: diagnosticada un año o más en el momento en que se
decide adoptar una estrategia de control del ritmo.
• Fibrilación auricular permanente: la presencia de la FA es
aceptada por el paciente (y por el médico). El control del ritmo no es
un objetivo en estos pacientes.

En pacientes con FA permanente en los que se adopte una estrategia de

control del ritmo, se redefine como fibrilación auricular persistente de larga
duración.

Tratamiento de la fibrilación auricular

El tratamiento de la FA es diferente cuando estamos ante un episodio
agudo o cuando queremos mantener una conducta a largo plazo. Aunque
en ambos se basa en tres pilares.

• Prevención de tromboembolismos.
• Control de la frecuencia cardiaca.
• Valorar si es necesario restaurar el ritmo sinusal.

Fibrilación auricular y accidente cerebro-vascular

(ACV)
Los pacientes con fibrilación auricular tienen un mayor riesgo de presentar
ACV isquémico causados por tromboembolismos.
Este riesgo se incrementa si se acompaña con otros factores de riesgo
como la edad, hipertensión arterial, diabetes mellitus, entre otros.
En todo paciente con fibrilación auricular, independientemente del tipo de
FA que presenten, se debe calcular el riesgo de ACV isquémico, para
decidir la necesidad de tratamiento anticoagulante 1 3.
Para ello es recomendable usar la escala CHA2DS2-VASc 3 que nos permite
calcular el riesgo de sufrir un evento cerebral isquémico en un año.
Los pacientes con fibrilación auricular con escala CHA2DS2-VASc de 2 o
más puntos para los hombres, o de 3 o más puntos para las mujeres,
deben ser tratados con anticoagulantes orales para disminuir el riesgo de
ACV, salvo contraindicación 1 3.
Tratamiento del episodio agudo de fibrilación auricular

Primero: ¿estable o inestable?

Valorar la estabilidad del paciente para decidir si precisa cardioversión
eléctrica urgente o tratamiento médico.

Cardioversión eléctrica urgente

Se realizará cardioversión eléctrica urgente en todo paciente con
fibrilación auricular acompañada de las siguientes situaciones si no hubiese
respuesta rápida al tratamiento médico:

• Infarto en curso.
• Inestabilidad hemodinámica.
• Insuficiencia cardiaca descompensada.
• Conducción rápida por vía accesoria.

Se anticoagulará al paciente con heparina sódica o con heparina de bajo

peso molecular antes o inmediatamente después de la cardioversión 1 2.

Segundo: ¿control de ritmo o de frecuencia?

En pacientes estables, se debe valorar si es necesario revertir la arritmia
a ritmo sinusal o si solo es necesario controlar la frecuencia cardiaca.
Revertir el ritmo cardiaco: recomendable en episodios de FA menor de
48 horas de evolución, en pacientes jóvenes, insuficiencia cardiaca
asociada, o síntomas que no se mejoren pese a controlar la FC. También
en aquellos con claro desencadenante (hipertiroidismo o síndrome
coronario agudo).
No revertir el ritmo: pacientes con más de 48 horas de fibrilación auricular
sin anticoagulación (riesgo de tromboembolismos), FA persistente o
permanente conocida, ancianos con síntomas leves, o disfunción severa
del nodo sinusal o auriculoventricular.

Fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida a 120 lpm

El control de frecuencia cardiaca se realizará en todos los pacientes,
incluso en los que se ha decidido revertir la arritmia.

Tratamiento a largo plazo de la FA

En el tratamiento a largo plazo es más importante la prevención de los
tromboembolismos. Todo paciente con FA y CHA2DS2-VASc score de 2 o
más puntos en caso de hombres, o de 3 o más puntos en las mujeres debe
recibir tratamiento anticoagulante indefinidamente, salvo contraindicación.
El objetivo del tratamiento a largo plazo de la fibrilación auricular es
controlar los síntomas asociados. No se ha demostrado beneficios en la
preservación del ritmo sinusal con respecto al control de frecuencia
cardiaca.
En pacientes con fibrilación auricular paroxística, el tratamiento con
antiarrítmicos busca evitar o, al menos, disminuir los episodios de arritmia,
aunque a con los años estos suelen ir en aumento, tanto en frecuencia
como en duración.
En pacientes con FA permanente el tratamiento a largo plazo se basa en el
control de frecuencia cardiaca.
Actualmente se acepta como objetivo mantener la FC en reposo inferior a
110 lpm. Solo en casos donde persista la clínica se deberá intentar un
control más estricto (menor de 80 lpm).
En caso de persistir los síntomas pese a control estricto de FC, se deberá
valorar revertir la fibrilación auricular a ritmo sinusal a través de una
cardioversión eléctrica, garantizando al menos 4-6 semanas previas de
anticoagulación.

Ablación por catéter de la fibrilación auricular

La ablación por catéter de la fibrilación auricular es una técnica invasiva
cuyo objetivo es curar la FA. Es el tratamiento con mejores resultados para
preservar el ritmo sinusal a largo plazo, aunque pueden aparecer
recurrencias tardías.
Está indicada sobre todo en pacientes con fibrilación auricular paroxística
muy sintomática, con aurículas normales y función sistólica dentro de la
normalidad. También en pacientes con FA persistente sintomática pese a
tratamiento con antiarrítmicos.
 Casos especiales de fibrilación auricular
Los pacientes con fibrilación auricular pueden presentar, además, otros
tipos de arritmias cardiacas. Por ejemplo, un bloqueo AV completo,
conducción de la FA por la vía accesoria en el Wolff-Parkinson-White o
aparecer en el contexto de enfermedad del nodo sinusal como síndrome de
bradicardia-taquicardia.
Es importante conocer las características de la fibrilación auricular
combinada con otros trastornos del ritmo cardiaco.

Fibrilación auricular y bloqueo AV completo

Ausencia de ondas P o presencia de ondas f con complejos QRS rítmicos
acompañados de bradicardia significativa. La morfología de los complejos
QRS depende de la localización del ritmo de escape.

Fibrilación auricular y síndrome de Wolff-Parkinson-

White
Los estímulos de la FA en los pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-
White son conducidos mayoritariamente a través de la vía accesoria, lo que
produce una taquicardia, cuya principal característica es la presencia de
complejos QRS anchos y arrítmicos.
Debido a las frecuencias ventriculares elevadas puede degenerar
en taquicardia ventricular o fibrilación ventricular.
Es una urgencia médica y requiere cardioversión eléctrica urgente.

Síndrome de bradicardia-taquicardia
La fibrilación auricular puede aparecer en el contexto de una enfermedad
del nodo sinusal tras pausas sinusales significativas. Suele ser autolimitada
y ser seguida de otra pausa sinusal prolongada.
A este hallazgo se le denomina síndrome de bradicardia-taquicardia y es
sugestivo de enfermedad del nodo sinusal.

Referencias

• 1. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D et al. 2016 ESC Guidelines for the

management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS.
European Heart Journal (2016) 37, 2893–2962.
doi: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw210.
• 2. January CT, Wann LS, Alpert JS et al. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for
the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American
College of Cardiology/American Heart Association. Task Force on Practice
Guidelines and the Heart Rhythm Society . Circulation 2014:129:00-00.
doi: https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000041.