CURSO USO SEGURO

DE MEDICAMENTOS
EN UN CENTRO
ASISTENCIAL
Jornada de capacitación CONEQyf 2022

Noviembre 2022
Errores de medicación: Identificación
y prevención.
Q.F. Mg. Marcela Pezzani.
 En el Hospital San José de Melipilla. La
madrugada del miércoles 6 de agosto debía
preparar la heparina que sería suministrada
a 11 pacientes hospitalizados. Pero se
equivocó y en vez de heparina preparó
insulina.
Niño resultó intoxicado tras error de Farmacia: les dieron
un antidepresivo en vez de antialérgico
India analiza muestras de jarabe para la tos
relacionadas con la muerte de niños en Gambi. La
muerte de 66 niños en el país de África Occidental
podría asestar un duro golpe a la imagen de India
como “farmacia del mundo”. a OMS ha dicho esta
semana que los análisis de laboratorio de cuatro
productos Maiden —la solución oral Prometazina, el
jarabe para la tos de bebés Kofexmalin, el jarabe para
la tos de bebés Makoff y el jarabe para el resfriado
Magrip N— han confirmado la presencia de cantidades
“inaceptables” de dietilenglicol y etilenglicol, que
pueden ser tóxicos y provocar lesiones renales agudas.
SEGURIDAD DEL PACIENTE

Nuestro objetivo como

profesionales, en cualquier
área de desempeño laboral
Error de medicación (EM):

• El National Coordinating Council for Medication Error

Reporting and Prevention (NCCMERP) define los errores de
medicación como:
• “cualquier incidente prevenible que puede causar daño
al paciente o dar lugar a una utilización inapropiada de
los medicamentos, cuando éstos están bajo el control de
los profesionales sanitarios o del paciente o
consumidor”.
Los errores de medicación reducen la calidad de la asistencia
sanitaria y constituyen una carga significativa para las
instituciones sanitarias
 Error de medicación (EM):

Ej. Administración de medicamentos sin contemplar la frecuencia de administración.

Rev. Latino-Am. Enfermagem vol.19 no.2 Ribeirão Preto Mar./Apr. 2011

Notificaciones de EM recibidas entre los años 2012 y 2018 (ISP, 2020) Notificaciones de errores de medicación
recibidas en el CNFV durante el período
2012-2018. n=1129
Notificaciones de EM recibidas entre los años
2012 y 2018 (ISP, 2020)
 Fases de la utilización de medicamentos
• Prescripción
• Administración

• Preparación y
dispensación:
reenvasado,
etiquetado
 ¿Quiénes cometen EM?

Personal de salud:

Médicos

Enfermeras
Familiar o
Paciente
cuidador
Matronas

Odontólogos

Químicos Farmacéuticos
 Clínicas

¿Qué consecuencias Económicas

tienen los EM?
• ¿Por qué
ocurren?

• ¿Cuáles son las

causas?
 Poca cultura del uso
seguro de medicamentos. Selección de un
medicamento es
incorrecta en función
Cansancio y exceso de de las alergias del
trabajo del personal de la paciente u otras
salud indicaciones.

Información incompleta
del paciente
Error en la vía de
Distracciones
administración
Entorno
Errores de Medicación
en la UCI
Fahimi F, Ariapanah P, Faizi M, Shafaghi B, Namdar R, Ardakani MT (2008)
Errors in preparation and administration of intravenous medications in the
intensive care unit of a teaching hospital: an observational study. Aust Crit Care;
21(2): 110-6
Problemas
sistémicos
Almacenamiento
• Los medicamentos que no
están correctamente etiquetados
• Los medicamentos con
nombres similares colocados muy
cerca los unos de los otros.
• La falta de un sistema de
escaneo de códigos de barras
¿Cómo lo
evitamos?
10 Consejos para evitar los EM
Informar y notificar los fallos y Controlar las condiciones de
Formación específica en el uso
errores que producen para trabajo: Luminosidad, estrés,
seguro y adecuado de los
mejorar los procesos y carga de trabajo,
medicamentos.
prevenir futuros errores. se interrupciones.

Colaboración y ayuda
Hacer uso de las nuevas multidisciplirar entre los
Cumplir los protocolos
tecnologías para detectar y diferentes colectivos
establecidos en el hospital.
evitar errores estandarizados involucrados en el uso del
medicamento.

Reconocer medicamentos que Educar al paciente y formarlo

Conciliar medicación entre los
se parecen en el nombre o en de la manera adecuada para
diferentes procesos
el envase externo. Reconocer que conozca su enfermedad y
asistenciales.
medicamentos de Alto Riesgo controle su medicación.
17 de septiembre se celebra el Día Mundial de
la Seguridad del Paciente. Hospital Biprovincial
Quillota Petorca SSVQ
¿Qué hago si • Pare • Para mejorar la
• Analice las Causas seguridad de los
cometo un sistemas es necesario
• Informe, notifique aprender de nuestros
error de propios errores, sólo
• La Calidad no es
medicación? punitiva así es posible
identificar las causas
que los produjeron y
desarrollar
estrategias para evitar
que vuelvan a
repetirse.
Muchas gracias
Q,F. Marcela Pezzani V.
Correo: marcela.pezzani@uss.cl