GestiÃ N Del Riesgo

INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA DE CHILE
La gestión del riesgo en el uso de

los medicamentos
Jornada de capacitación CONEQyf 2022
PhD Juan Roldán Saelzer

Jefe (S) Departamento Agencia Nacional de Medicamentos
Instituto de Salud Pública de Chile

Agenda
 Seguridad del paciente.
 Seguridad de medicamentos.
 Balance Beneficio Riesgo.
 Gestión del Riesgo.
 Construyendo seguridad en el uso de

los medicamentos
 Prevención de efectos adversos
 Plan de manejo de riesgos

¿Por qué la seguridad del paciente debe
ser una preocupación?
El paciente nunca ha tenido tanta

gente a su cargo como en nuestros
días

Y aún así…
Las intervenciones en
atención de salud se
realizan para beneficiar
a los pacientes pero
también pueden causar
daño
La seguridad del
paciente es el principio
fundamental de la
atención sanitaria y
un componente crítico
de la gestión de
calidad Ante todo, no hacer daño
(HIPÓCRATES)

Las intervenciones curativas son tan
antiguas como la propia humanidad

Y la preocupación por los efectos
adversos asociados a los tratamientos
es tan antigua como la medicina...

Amenazas a la seguridad de los
medicamentos
Talidomida
(1961)
Sulfanilamida Dietiletilbestrol
(1937) (1972)
Preocupación
Cloroformo Inhibidores de
por la
(1848) seguridad la COX-2 (2004)

Seguridad en el uso
de los medicamentos
La preocupación por los efectos

adversos asociados a
medicamentos es una legítima
preocupación de los pacientes
Todo es veneno, hay

veneno en todo
(Paracelso)
SEGURIDAD DEL PACIENTE
¿De qué estamos hablando?
Seguridad sanitaria: Ausencia o reducción, a un nivel mínimo

aceptable, de riesgo de sufrir un daño innecesario en el curso de la
atención sanitaria.
Fuente:AMSP/OMS. International Clasification for Patient safety (CISP)

v 1.1. 2008
(El “nivel mínimo aceptable” hace referencia al nivel de conocimiento actual, los
recursos disponibles y el contexto en que se produce la atención frente al riesgo
de no tratamiento u otro tratamiento)
La confianza en la seguridad de los medicamentos es una clave

del éxito de las políticas públicas que involucran
medicamentos

Seguridad en el uso
de los medicamentos
Seguridad: Característica de un medicamento (relativa a) que

puede usarse con una probabilidad muy pequeña de causar
efectos tóxicos injustificables. La seguridad de un
medicamento es, por lo tanto, una característica relativa, y en
farmacología clínica su medición es problemática por la falta
de definiciones operativas y por razones éticas y legales.
Instituto de Salud Pública. Instructivo de Farmacovigilancia para la elaboración de los

informes periódicos de seguridad. R.E. N°108 de 2013.

Seguridad en el uso
de los medicamentos
Los medicamentos se utilizan con un fin benéfico en los

pacientes.
Todo medicamento tiene el potencial de provocar un daño en
quién lo consume.
El riesgo de correr este daño se puede correr, si el beneficio
que se espera del uso del fármaco lo justifica.
Este beneficio y riesgo dependen en parte de la naturaleza del
medicamento, pero dependen también de las condiciones de
uso.
Conocer esta información, y aplicarla de modo de maximizar el
beneficio y reducir el riesgo, es lo que podríamos denominar
uso seguro del medicamento.
Balance Beneficio Riesgo
Se espera que los beneficios (potenciales) del tratamiento

sobrepasen a los riesgos (potenciales)
Qué beneficio espero

Qué tanto daño
conseguir del
puede causar el
medicamento y qué
medicamento y con
tan probable es que
qué frecuencia (datos
lo consiga
de seguridad-
(indicaciones del
farmacovigilancia)
registro)
A esto se le conoce como relación beneficio-riesgo, la cual debe

inclinarse claramente hacia el beneficio
A pesar de la existencia de herramientas de diversa complejidad,
este concepto sigue siendo, esencialmente, una opinión
Esto nos lleva a preguntarnos:

Evaluación del balance
Beneficio-Riesgo
Básicamente tratará de:

1.- Objetivar los beneficios esperados de la intervención.
2.- Objetivar los riesgos potenciales de la intervención.
3.- Establecer el contexto de la intervención
4.- Establecer parámetros de decisión y una metodología
5.- Analizar los antecedentes, ejecutar el instrumento y
realizar la toma de decisiones

Una aproximación metodológica simple
1) Identificación y caracterización de peligros o efectos

positivos
2) Evaluación de la probabilidad de que se materialice el
peligro o el efecto positivo
3) Valoración de la magnitud del efecto en caso de
materialización del peligro o efecto positivo
4) Caracterización general de los riesgos o beneficios en
términos de probabilidad y magnitud

Definiciones en la Evaluación del
balance Beneficio-Riesgo
Peligro El potencial de un organismo para causar daño.
Daño La magnitud de las consecuencias de un efecto negativo, si
llegara a ocurrir
Riesgo La combinación de la magnitud de las consecuencias de un
peligro, si ocurre (es decir, daño), y la probabilidad de que ocurran
las consecuencias
Efecto positivo El potencial de un organismo para causar efectos
beneficiosos o reducir los efectos adversos, es decir, lo opuesto al
peligro.
Beneficio potencial La magnitud de las consecuencias de un efecto
positivo, si llegara a ocurrir, es decir, lo opuesto al daño.
Beneficio La combinación de la magnitud de las consecuencias de un
efecto positivo, si ocurre (es decir, el beneficio potencial), y la
probabilidad de que ocurran estas consecuencias, es decir, lo opuesto
al riesgo => se traduce en efectividad
Metodología en la Evaluación del
¿Se puede poner números en todo esto?
• Es un asunto de debate científico
Grupo de Trabajo del CHMP sobre métodos de evaluación de
beneficio-riesgo, ”Reflection Paper” (2008):
– ”El juicio de expertos debe seguir siendo el puntal de la
evaluación beneficio-riesgo para la autorización de un medicamento.
No es esperable que la evaluación cuantitativa de la relación
beneficio-riesgo reemplace a la evaluciación cualitativa.”
Sin embargo, esto está cambiando...

• Número-necesario-para-tratar (NNT) y número-necesario-

para-dañar (NND) (harm,NNH)
• ”Regla de Tres” (Edwards et al., 1996)
• Otros, basados en modelos estadísticos
• Otros, basados en análisis de decisiones

• Número-necesario-para-tratar (NNT) y número-necesario-para-dañar
(NND) (harm, NNH)
(Laupacis et al., 1988; Mancini et al., 1999)
Concepto: Cuántos pacientes necesito tratar para que 1 se beneficie, o para que 1
experimente el daño.
Para calcular el NNT, es necesario conocer la Reducción Absoluta del Riesgo (RAR);
el NNT es el inverso de la ARR: NNT = 1/RAR (100 si es %)
RAR = Tasa de Eventos de Control – Tasa de Eventos Experimentales
El NND se calcula dividiendo 1 (100 si es %) por el aumento absoluto del riesgo
Los NNT y NNH siempre se redondean al número entero más cercano.
Esto se puede representar como una resta (NNH-NNT), o bien, como un cociente
(NNH/NNT). En ambos casos, cuanto más alto sea el valor, más favorable será la
relación beneficio-riesgo
Limitaciones:
- Útil para un efecto beneficioso único y un efecto adverso único
- No representa la incertidumbre que hay en las pruebas
- No pondera la importancia relativa del beneficio respecto al riesgo
-Instituto
Principalmente útil para un único EC aleatorizado
de Salud Pública de Chile
Cálculo del NNT

• ”Regla de Tres” (Edwards et al., 1996)
Tanto los beneficios como los riesgos se describen mediante tres

criterios utilizando solo tres estados para cada uno, alto (3), medio
(2) y bajo (1) (y para algunos casos, sin efecto (0)).
Para riesgos, se sugieren criterios genéricos de gravedad, duración e
incidencia, mientras que para los beneficios, se sugieren gravedad de
la enfermedad a tratar, su cronicidad (p. ej., agudo/crónico o duración
de la enfermedad) y el grado de control o cura que proporciona la
intervención en esa enfermedad.
Se calculan los totales simples dentro de los beneficios y de los
riesgos, sin ponderar los criterios.
Este método ha sido considerado por expertos como
demasiado simplista
Otros métodos
• Riesgo beneficio incremental

Otros métodos
• Análisis de decisión de criterios múltiples
Árbol de decisión en que las

terminaciones de cada rama
son los acontecimientos,
mientras que la división
principal de las ramas es la
agrupación de los
acontecimientos beneficiosos y
de los riesgos.
Se le asigna un valor a cada
acontecimiento (terminación de
rama), que representa su peso
en la puntación beneficio-
riesgo, y después se suman
estos valores de forma
ponderada para crear una única
puntuación para cada opción
terapéutica.
En cualquier caso, un método ideal
debería
• ... tener en cuenta tanto la frecuencia como la ’magnitud’ (duración y
gravedad) de las RAM
• ... considerar efectos múltiples, i.e., varias RAM para un mismo
medicamento
• ... ser útil para evaluar un único fármaco o comparar varios fármacos
• ... considerar todas las fuentes de datos disponibles
• ... permitir o valorar la incertidumbre
• ... ser aplicable a la población o al individuo, según sea necesario
Y Finalmente:
Debemos tomar decisiones
Estas tomas de decisiones deben ser transparentes
Deben estar sustentadas en un método, de modo que sean reproducibles,
y basarse en información objetiva
Deben ajustarse a las necesidades del paciente y de quien toma las
decisiones
Puede cambiar el
beneficio
esperado y/o su
importancia
relativa
Puede cambiar el
riesgo conocido
y/o la estrategia
para controlarlo

¿Podemos
gestionar el
beneficio?
¿Podemos
gestionar el
riesgo?
Sí, podemos gestionar el beneficio, el riesgo, o ambos

Gestión del riesgo
Es la toma de decisiones relativas a los riesgos o la acción para

la reducción de las consecuencias o probabilidad de su
ocurrencia.
(OMS, 2002)
En Farmacovigilancia:
“Proceso destinado a evaluar las incertidumbres de los
beneficios y riesgos adversos en el uso de los medicamentos”
• Objetivo: Maximizar los beneficios y minimizar los riesgos de
los productos y procesos envueltos con la medicación.

Riesgos asociados al uso de los
medicamentos

Sistema de gestión de riesgos
Conjunto de actividades e intervenciones dirigidas a

determinar, caracterizar, prevenir o minimizar los riesgos
relativos a un medicamento, incluida la evaluación de la
efectividad de dichas actividades e intervenciones
ANÁLISIS DE RIESGOS
Identificación
Cuantificación (estimación)
Ideación
TOMA DE DECISIONES
Minimización y Prevención
Comunicación
Evaluación de la efectividad de las medidas
GESTIÓN DE RIESGO
Etapas del proceso de
Gestión del riesgo
En este proceso pueden distinguirse tres etapas inter-
relacionadas entre sí:
 Caracterización del perfil de seguridad del producto
farmacéutico.
 Planificación de actividades de Farmacovigilancia para
caracterizar los riesgos conocidos e identificar nuevos
riesgos, e incrementar el conocimiento en general acerca
del perfil de seguridad del producto.
 Planificación e implementación de actividades de
minimización y mitigación de riesgos, y la evaluación de la
efectividad de estas actividades.
Plan de Gestión de Riesgos: Es la descripción detallada y

documentada del sistema de gestión de riesgos
Ciclo del plan de gestión de riesgos

Estrategias para incrementar
la seguridad
del uso de los medicamentos
EJEMPLOS
Desarrollar programas educativos/de concientización
Establecer vías/medios de distribución acotados
Establecer controles sobre la dispensación
Establecer controles sobre la prescripción
Establecer y comunicar recomendaciones en el modo de
utilización
Etc…

Factores que inciden en el riesgo
en el uso de un medicamento
Frecuencia del daño
Magnitud del daño

Variabilidad individual
Condiciones de uso
Todo lo cual, recordemos, se debe
sopesar contra el beneficio esperado
Salvar una
vida
Aliviar una molestia leve
Proteger contra
una enfermedad
Componentes de la seguridad de
los productos farmacéuticos
• Antecedentes de • Características de
eficacia y seguridad seguridad
equivalentes y, por
tanto, “previsibles”
Equivalencia
Registro
Terapéutica
Calidad Vigilancia Farmacovigilancia
• Cumplimiento de
las características • Identificación y
declaradas del análisis de eventos
producto adversos

Registro sanitario de los medicamentos
Completitud de Antecedentes Resolución:

• Admisibilidad
Admisibilidad • Inadmisibilidad
• No ha lugar
Evaluación de los antecedentes de Informes Técnicos:

Calidad/Seguridad/ Eficacia • Calidad
• Jurídico
• Bioequivalencia (Si corresponde)
• Validación (Si corresponde)
• Seguridad y eficacia (interno o externo)
Comisión de Registro Nuevos

/Simplificados (Expertos)
Resolución de Resolución de
Denegación Autorización
Asignación N° de Registro
Anexos Rótulos Folleto información paciente Especificaciones producto

terminado
Folleto información al profesional

Evaluación de eficacia,
calidad y seguridad
Características del ingrediente activo
Componentes de la fórmula
Proceso de fabricación
Controles del proceso de fabricación /
validación
Métodos de control CALIDAD
Especificaciones del producto
Estudios pre – clínicos
Estudios de estabilidad Estudios clínicos: fase I,
Material de envase REQUISI II, III
TOS Farmacocinética
Tolerabildiad
Eficacia
seguridad
SEGURID
EFICACIA
AD

Flujo de los datos de farmacovigilancia
Encargado de
FV del Centro
asistencial
RED-RAM
PR 461.00.001 y 461.00.002
IT 461.00.001 a 461.00.010
Comité de
expertos
Detección de
señales
+
Datos externos:
• Prensa, derivaciones institucionales
• Literatura científica (libros, Publicaciones,
fuentes validadas de internet)
Instituto de Salud Pública de Chile • Otras agencias
Niveles de prevención
de los eventos adversos
Prevención primaria: Evitar la aparición del evento
– Disminuir incidencia.
– Incrementar factores que mejoran la seguridad del paciente.
– Reducir factores de riesgo
Prevención secundaria: Diagnóstico precoz
– Detección y abordaje precoz.
– Mitigar consecuencias para el paciente y los servicios
sanitarios.
Prevención terciaria: Recuperar al paciente
– Reducir el impacto y las consecuencias derivadas del efecto
adverso: incapacidad, dolor, complicaciones clínicas...
– Evitar reaparición.
Prevención cuaternaria: Acciones desarrolladas para
enfrentar las consecuencias del intervencionismo médico:
– Excesivo
– Innecesario Uso racional/apropiado del
– Con insuficiente evidencia medicamento
– Éticamente inaceptable
¿Qué se puede hacer para prevenir
eventos adversos?
Industria
Agencia Regulatoria (ISP)
Profesional de la Salud (QF)

Plan de Manejo de Riesgos
Documento en el que el solicitante o titular de un Registro

Sanitario especifica los riesgos relevantes del medicamento y
establece un plan para la realización de las actividades de FV
necesarias a fin de identificarlos, caracterizarlos, cuantificarlos
y, en caso necesario, someterlos a un programa específico de
prevención o minimización de dichos riesgos
Requisito contemplado para ciertos productos farmacéuticos

para los cuales, fundadamente, el ISP estime que se justifica.
Entre ellos se encuentran los productos biotecnológicos
(N.T. 140)

Estructura de un
Plan de Manejo de Riesgos
 Especificaciones de Seguridad
 Datos no clínicos (Toxicidad, farmacología, interacciones)
 Datos clínicos (Limitaciones de la base de datos de seguridad para
humanos, Poblaciones no estudiadas en la fase de pre-registro,
Eventos adversos/Reacciones adversas a medicamentos,
Interacciones identificadas y potenciales, incluyendo interacciones
alimento-fármaco y fármaco-fármaco, Epidemiología, Efectos de la
clase farmacológica, Información adicional)
 Resumen
 Plan de Farmacovigilancia
 Resumen de los problemas de seguridad en curso
 Actividades rutinarias de Farmacovigilancia
 Plan de acción detallado
 Resumen de las acciones e hitos
 Plan de minimización de riesgos
 Evaluación de la necesidad de actividades de minimización de
riesgos
 Plan de minimización de riesgos
 Evaluación de la efectividad de las medidas e intervenciones
Además:Portada/Resumen de contenidos; Bibliografía/Anexos

Ejemplos de actividades de
minimización de riesgos
Educación orientada y dirigida a comunicar los riesgos a los

profesionales de la salud (folletos de información a profesional,
envío de cartas informativas, entrenamientos específicos,
repositorio de fichas técnicas)
Medidas para asegurar el uso seguro del producto
(capacitaciones, vigilancia, seguimiento y/o registro de
pacientes, prescripción solo por especialistas, consentimiento
informado, distribución del medicamento solamente en ciertos
entornos o con evidencia de condiciones de uso seguras, kits
para la correcta utilización)
Elementos que aseguren una manipulación, una distribución,
un almacenamiento y una dispensación sin errores (rotulado,
distintivos visuales, sellos de seguridad, invalidación del
dispositivo de administración).
Qué medidas regulatorias se toman
ACEPTABILIDAD DEL MEDIDAS REGULADORAS

RIESGO
Riesgo aceptable en las Difusión de información sobre RAM y medidas
condiciones de uso de prevención
autorizadas
Restricción de indicaciones
Nuevas contraindicaciones
Riesgo aceptable en Restricción a ciertos grupos de población
nuevas condiciones Realización de pruebas clínicas o analíticas
Restricción de la prescripción o dispensación
Restricción de formas de presentación
Riesgo inaceptable en Retiro del medicamento

cualquier situación

Generación de alertas/
notas informativas
Difunden nueva información considerada relevante para el uso

seguro de los medicamentos, o bien información que aunque
sabida, se estima que es necesario volver a relevar; pueden ir
dirigidas a los profesionales, a los pacientes, o a ambos.

Generación de alertas/
notas informativas

Intervención de
autorizaciones sanitarias
Resoluciones que cambian las condiciones de autorización de

un producto o de un conjunto de productos:
Modifican folleto a médico y/o paciente
Modifica indicaciones
Modifica condición de venta
Modifica requisitos del producto
Suspenden comercialización
Solicitud de cancelación a MINSAL con posterior resolución de

cancelación

Modificación de registros

Información de medicamentos
El folleto al profesional
La consulta médica
La dispensación

El folleto al paciente
Gracias


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 Balance Beneficio Riesgo.

 Gestión del Riesgo.

 Construyendo seguridad en el uso de

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 Plan de manejo de riesgos

El paciente nunca ha tenido tanta

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La preocupación por los efectos

Todo es veneno, hay

Seguridad sanitaria: Ausencia o reducción, a un nivel mínimo

Fuente:AMSP/OMS. International Clasification for Patient safety (CISP)

La confianza en la seguridad de los medicamentos es una clave

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Seguridad: Característica de un medicamento (relativa a) que

Instituto de Salud Pública. Instructivo de Farmacovigilancia para la elaboración de los

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Los medicamentos se utilizan con un fin benéfico en los

Se espera que los beneficios (potenciales) del tratamiento

Qué beneficio espero

A esto se le conoce como relación beneficio-riesgo, la cual debe

Esto nos lleva a preguntarnos:

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Básicamente tratará de:

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1) Identificación y caracterización de peligros o efectos

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• Número-necesario-para-tratar (NNT) y número-necesario-

• ”Regla de Tres” (Edwards et al., 1996)

• Otros, basados en modelos estadísticos

• Otros, basados en análisis de decisiones

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• ”Regla de Tres” (Edwards et al., 1996)

Tanto los beneficios como los riesgos se describen mediante tres

• Riesgo beneficio incremental

Instituto de Salud Pública de Chile

• Análisis de decisión de criterios múltiples

Árbol de decisión en que las

Instituto de Salud Pública de Chile

Sí, podemos gestionar el beneficio, el riesgo, o ambos

Es la toma de decisiones relativas a los riesgos o la acción para

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Conjunto de actividades e intervenciones dirigidas a

Plan de Gestión de Riesgos: Es la descripción detallada y

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Magnitud del daño

Aliviar una molestia leve

Calidad Vigilancia Farmacovigilancia

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