Protocolo de Londres en Acción

Cintia Nahomy Rivas Hurtado

Esther Juliana Rincón Pulgarín
Laura Manuela Lenis Tangarife

Nombre Del Asesor Temático:

Jhonny Cruz Rivero

Fundación Universitaria Del Área Andina

Facultad De Ciencias De La Salud Y El Deporte

Escuela De Posgrados

2024.
 INTRODUCCIÓN

La seguridad del paciente es un tema fundamental al cual se le apunta, ya que contribuye a

la transformación de la salud y las acciones encaminadas a prevenir el daño durante la
atención con los pacientes. Es importante reconocer los errores, fallas, cuasi fallas y cuasi
errores, con el fin de que no sean repetitivos, y avanzar más hacia una atención óptima, hay
una serie de medidas que se pueden tomar para reducir los errores en la atención de salud,
incluyendo, mejorar la comunicación y la coordinación entre los proveedores de atención
médica, Implementar sistemas de seguridad para prevenir errores, como doble verificación
de medicamentos y procedimientos quirúrgicos, las capacitaciones constante hacia el
personal de atención en salud sobre cómo prevenir errores, además los pacientes también
pueden ayudar a reducir su riesgo de sufrir un error en la atención de salud siendo
proactivos en su atención y participando en sus decisiones de tratamiento.
 Protocolo de Londres en Acción.

1. Determine el evento adverso a analizar

Evento adverso:

Paciente de sexo masculino de 4 años llega al servicio de urgencias acompañado de su

madre con un cuadro convulsivo. La madre refiere que el paciente comenzó con vómito,
diaforético, dificultad para respirar y con somnolencia, luego de haberle dado un
medicamento formulado el día anterior en consulta de crecimiento y desarrollo en la misma
institución. Se identifica que el medicamento que fue suministrado al paciente fue
Tramadol 100mg/mL gotas frasco x 10 mL en vez de Albendazol 100 mg/5mL frasco x 20
mL. La madre también informa que este fue el medicamento entregado en el servicio
farmacéutico de la Institución.

Se comienza tratamiento con naloxona IV a dosis de 2 µg/kg/hora para revertir la

intoxicación por opiáceos.

2. Establezca las fallas activas o acciones inseguras.

Acción insegura o falla activa:

● Entrega incorrecta del medicamento: se dispensò analgesico en gotas en vez de

antiparasitario.
3. Realice la diagramación de la aplicación del modelo.

4. Presente las posibles fallas latentes para el caso

● El paciente al ser menor de edad depende de la administración del medicamento de

la madre, quien no tiene el conocimiento para el correcto uso del medicamento.
● No se aplicaron los 5 correctos para la entrega del medicamento
● El personal farmacéutico no brindó a la acompañante del paciente la información
completa sobre el uso adecuado del medicamento
● El personal no cuenta con la capacitación necesaria para la identificación de
medicamentos de apariencia física similar
● Ausencia de protocolos institucionales para la correcta identificación de los
medicamentos LASA.
● Sobrecarga laboral por el alto flujo de usuarios del servicio farmacéutico
● Falta de vigilancia y control del coordinador del servicio farmacéuticos.
● Ausencia de metodología para la separación física de los medicamentos en el
servicio farmacéutico.
● No se dispone de herramientas tecnológicas para la dispensación de medicamentos

5. Describa las condiciones que pueden predisponer a ejecutar acciones inseguras

desde cada uno de los factores contributivos
6. Establezca las barreras de seguridad para los 4 aspectos que establece el
modelo.
CONCLUSIÓN

El profesional de salud comete errores y el sistema de salud tiene fallas y descuidos, esto
aumenta el riesgo para el paciente de sufrir daños con diferentes grados de severidad o
incluso fatales, con la desventaja de que muchos de ellos son prevenibles, por ello es
indispensable realizar un análisis, discusión y acción entre todos los profesionales sobre el
tema de seguridad del paciente y considerar este tema como pilar de la gestión en salud.

Las políticas claras, la capacidad de liderazgo institucional, los datos que permitan mejorar
la seguridad, los profesionales sanitarios capacitados, la participación efectiva de los
pacientes y las familias en el proceso de atención son aspectos necesarios para alcanzar
mejoras sostenibles y significativas en la seguridad de la atención sanitaria y así evitar un
evento adverso.

El protocolo de Londres facilita una investigación clara de un evento adverso, significa ir

mucho más allá de identificar cuál fue el error o el “culpable” del error en una formulación
incorrecta de medicamentos, es una herramienta completa que analiza toda la cadena de
sucesos y los factores que contribuyeron a que el error ocurra para finalmente descubrir
cuales son las carencias y deficiencias.

En cualquier situación clínica los factores contributivos son importantes, en el cual las
condiciones de salud del paciente juegan un papel determinante sobre el proceso de
atención y sus resultados, la etapa de investigación y análisis termina con la identificación
de los factores contributivos de cada acción insegura.
Blibliografía

Colombia, Ministerio de Salud y Protección Social. Guía técnica “Buenas prácticas pata la
Seguridad del paciente en la atención en salud” Mejorar la seguridad n la utilización de
medicamentos. Recuperado de
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/seguridad-
en-la-utilizacion-de-medicamentos.pdf