POCEROS ANGELES MA.

DEL CARMEN GRUPO: 4417

DEPRESIÓN

Es un trastorno de la afectividad que traduce una claudicación psicológica y biológica del individuo y se expresa a través de síntomas
psíquicos (tristeza, desmoralización, desinterés, pérdida de la autoestima) y somáticos (astenia, anorexia, pérdida de peso, trastorno de
sueño, algias), con pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, disminución de su vitalidad que lleva a una
reducción de su grado de actividad y a un cansancio exagerado, que aparece incluso tras un esfuerzo mínimo». EPIDEMIOLOGÍA Y
FACTORES DE RIESGO. Su prevalencia es de 4-5 % de la población general; el 15- 20 % de los individuos sufren trastornos
depresivos a lo largo de su vida, entre los enfermos generales atendidos en consultas médicas no psiquiátricas, la frecuencia de
trastornos depresivos es del 10-20 % y entre los pacientes que acuden a consultas psiquiátricas la cifra llega al 50 %, sólo un 10 % de
los pacientes depresivos llegan al psiquiatra, el 90 % restante o no consultan o son atendidos por otros profesionales, las depresiones
no bipolares (engloban a todo tipo de trastornos depresivos que quedan fuera del contexto bipolar) y trastornos bipolares. 1. Síntomas
depresivos (prevalencia: 13-20 %). Son factores de riesgo el sexo (mujeres) y la edad (hombres jóvenes y ancianos), la clase social
baja y el estado civil (divorciados y separados). 2. Depresión no bipolar (prevalencia: varones 3-3,5 %; mujeres 4,5-9,5 %). Son factores
de riesgo el sexo y la edad (mujeres de 35-45 años), la historia familiar de alcoholismo y depresión, el marco ambiental desfavorable y
la escasa o deficiente relación interpersonal. 3. Trastornos bipolares (riesgo de morbididad: 0,6- 0,8 %). Son factores de riesgo la
historia familiar de tras-torno bipolar, la edad de inicio (primer episodio antes de los 25 años; es muy infrecuente después de los 50
años) y la situación socioeconómica elevada. CLASIFICACIÓN. Se establecen tres tipos de depresiones. Depresiones endógenas o
melancólicas. Aparecen como episodios depresivos (depresión endógena unipolar), recurrentes, o alternando con episodios de euforia
o manía, lo que constituye el trastorno bipolar o psicosis maníaco-depresiva, se inician más precozmente, tienen más antecedentes
familiares bipolares y presentan inhibición o hipersomnia más acusadas, episodios más cortos y frecuentes y mejor respuesta a las
sales de litio que las depresiones unipolares, inicio primavera-otoño, mejoría vespertina, despertar precoz, personalidad premórbida
adaptada, anorexia, pérdida de peso, trastornos psicomotores, anhedonía total, tendencia a la recurrencia, ideas delirantes, riesgo de
suicidio, historia familiar de trastornos afectivos y anomalías biológicas. Depresiones de causa psicosocial. En estos casos el cuadro
depresivo se relaciona con conflictos psicológicos personales (depresiones neuróticas o distimias) o con una respuesta emocional
mórbida a conflictos externos (depresiones reactivas o trastornos adaptativos depresivos). Se caracterizan por ansiedad,
autocompasión, ausencia de trastornos cronobiológicos, curso fluctuante, ausencia de anomalías biológicas, reactividad de los
síntomas a contingencias externas, ausencia de notables trastornos psicomotores e ideas delirantes, menor riesgo de suicidio y mayor
refractariedad al tratamiento biológico que las depresiones endógenas. Depresiones somatógenas. La depresión está relacionada
directamente con un trastorno médico conocido (en especial, trastornos tiroideos, anemias, infecciones víricas, lupus, carcinomas
pancreáticos, parkinsonismo, arteriosclerosis cerebral) o con la administración de determinados fármacos, como contraceptivos orales,
antihipertensivos (reserpina, metildopa, guanetidina, clonidina, hidralazina), psicolépticos (sobre todo antipsicóticos), corticoides,
levodopa y propranolol. Generalmente estas depresiones se manifiestan por estados de adinamia, astenia, somnolencia, laxitud y
anorexia, asociándose en ocasiones a síntomas claros de afectación orgánico-cerebral (confusión, dificultades mnésicas, discalculias).
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA. Participan elementos etiopatogénicos muy diversos que se desplazan desde factores biológicos (genética,
bioquímica, neuroendocrinología, neuropsicología e imagen cerebral) a otros de índole psicosocial (personalidad, acontecimientos de la
vida, soporte social). Sin embargo, la realidad es que un tipo de depresiones, las melancólicas, tienen una base genético-constitucional,
están saturadas de anomalías biológicas y cursan de forma autónoma, además de mostrar manifestaciones clínicas peculiares y una
desestructuración de los ritmos biológicos que no tienen las depresiones no melancólicas. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Existen
cinco grandes áreas que configuran la clínica de la depresión: a) afectividad, b) pensamiento-cognición, c) conducta, d) ritmos
biológicos y e) trastornos somáticos. La tristeza y la anhedonía (incapacidad de desear, obtener y experimentar placer) son los
síntomas cardinales, en el contexto de una variada gama de síntomas. Según la relevancia que adquieren algunos síntomas se
categorizan las depresiones como agitadas, inhibidas, ansiosas, delirantes o somatizadas, para referirse a formas clínicas en las que
predomina la inquietud o la inhibición psicomotriz, la ansiedad, los delirios o las somatizaciones, respectivamente. EVOLUCIÓN Y
PRONÓSTICO. Los trastornos bipolares se presentan antes de los 30 años en el 50 % de los casos, y sólo el 10 % lo hace después de
los 50 años. La duración de los episodios se estima alrededor de 4 meses, aunque con tratamiento se acorta a 2-3 meses, si bien la
mejoría se produce ya a las 2-4 semanas. Los intervalos asintomáticos (promedio: 2 años) son más cortos que en los pacientes
endógenos unipolares (promedio: 5 años). Se ha descrito un subgrupo de bipolares (15 %), denominados cicladores rápidos, que
presentan ciclos muy resistentes al tratamiento con litio. El 20 % de los pacientes bipolares sigue una evolución crónica, con el
consiguiente deterioro sociofamiliar y laboral, lo que contrasta con el buen pro-nóstico adjudicado a este trastorno. La tasa de suicidio
se sitúa alrededor del 10-15 %, al igual que en los unipolares. El comienzo de los trastornos unipolares endógenos es más tardío hacia
los 40 años, y la duración de 5 meses, aunque en los casos con síntomas atípicos, trastornos de personalidad o enfermedades físicas
la duración se prolonga. Las recurrencias son menores que en los bipolares y los intervalos asintomáticos mayores. Se sabe que tras el
primer episodio se producen un 70 % de recaídas y después del segundo un 80-90 %, la mayoría en los 3 años siguientes. El 20 % de
los unipolares se recuperan parcialmente al cabo de 1 año y otro 20 % no alcanza el nivel premórbido de funcionamiento. El bajo nivel
intelectual, los rasgos neuróticos, la dependencia, el paranoidismo y las enfermedades físicas concomitantes determinan, en general, el
curso crónico de los trastornos depresivos. La edad, sin embargo, no empeora el pronóstico si no se sobreañaden trastornos orgánicos.
El desencadenamiento del cuadro a partir del parto, la inhibición psicomotriz, la hipersomnia, la hipomanía farmacogénica y los
antecedentes familiares de trastorno bipolar son los indicadores más precisos que predicen la evolución bipolar de las depresiones
unipolares. TRATAMIENTO. Consta del empleo de psicoterapia, fármacos (IMAO, ISRS, antidepresivos tricíclicos (imipramina 150-
300mg/día), litio) y TEC.

MANÍA

En 1976, Dunner et al describieron dos tipos de trastorno bipolar: el tipo I (que corresponde a la clásico psicosis maníaco-depresivason
hospitalizados por manía) y el tipo II (que se manifiesta por manía atenuada y en la que los enfermos ingresan por depresión).
Posteriormente se describieron nuevos grupos: el tipo III (hipomanía o manía farmacogénica), el tipo IV (personalidad ciclotímica), el
tipo V (historia familiar de trastorno bipolar pero sin bipolaridad en el paciente) y el tipo VI (manías recurrentes unipolares). ETIOLOGÍA
Y PATOGENIA. La participación genética está demostrada en los trastornos bipolares, tanto por los estudios de gemelos (concordancia
del 65 % en monocigotos frente a 14 % en dicigotos), como por la morbididad familiar, que supera ampliamente la prevalencia del 0,8
% admitida para la población general (12,1 % en padres; 24, 6 % en hijos y 21,2 % en hermanos). Desde la perspectiva bioquímica se
han sugerido diversas hipótesis: a) hiperactivación noradrenérgica; b) teoría permisiva, que implica un descenso de serotonina común a
manía y depresión, con un descenso de noradrenalina en la depresión y un aumento en la manía; c) hiperactivación dopaminérgica, y
d) desequilibrio colinérgico-adrenérgico en favor de la acetilcolina en la depresión y predominio adrenérgico en la manía. En el aspecto
neuroanatómico se ha postulado una disfunción del hemisferio cerebral no dominante. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. inicio maníaco
rápido (en ocasiones horas). Sin embargo, otras veces tiene un comienzo paulatino en el que la inquietud, la exaltación emocional y la
hiperactividad general no alcanzan un nivel claramente patológico hasta después de algunas semanas. La aparición de trastornos del
sueño, alimentarios o conductas inhabituales (consumo excesivo de tóxicos, desinhibición sexual, proyectos de trabajo inapropiados,
compras innecesarias y excesivas) son los síntomas más frecuentes. FORMAS CLÍNICAS. Hipomanía. Es una forma atenuada o
prodrómica del estado maníaco. Los síntomas básicos son: euforia inmotivada (o inducida farmacológicamente), irritabilidad,
taquipsiquia, distracción, insomnio y desinhibición de la conducta social. Manía delirante. Es un tipo de manía con delirios,
generalmente congruentes con el estado afectivo (grandeza, megalomaníacos), aunque pueden aparecer ideas de persecución que
confieren peor pronóstico al cuadro. Con frecuencia se diagnostica erróneamente de esquizofrenia, si bien la emergencia de
depresiones puede acabar de perfilar el diagnóstico. Manía confusa. La desorientación temporoespacial, el onirismo, las ideas
delirantes polimorfas y mal estructuradas y los cambios del humor, que varía del pánico a la agitación, conforman esta modalidad de
manía, cuyo diagnóstico diferencial con los trastornos exógenos es ineludible. Manía secundaria. Se trata de manías provocadas por
causas orgánicas (enfermedades médicas, tóxicos, fármacos). No se recogen antecedentes familiares de bipolaridad y el inicio es más
tardío que en las manías puras, aunque el perfil clínico es superponible al de éstas. Cicladores rápidos. Los criterios objetivos de cicla-
ción rápida han sido definidos por: a) 4 episodios afectivos o más (depresivos, maníacos o hipomaníacos) al año; b) respuesta escasa
al litio, y c) síntomas superponibles a los bipolares típicos. Persisten dudas sobre si representan un subtipo diferente de los trastornos
bipolares o se trata de una forma particularmente grave de éstos, si bien esta última posibilidad parece lo más razonable. Trastorno
afectivo estacional. En los últimos años se ha descrito un trastorno afectivo de incidencia estacional y prevalencia desconocida,
caracterizado por alternancia regular de depresiones en invierno y estados hipomaníacos en primavera-verano, ligado probablemente a
los ciclos fotoperiódicos relacionados con la secreción de melatonina. La depresión, que suele ser moderada, se caracteriza por
ausencia de precipitantes, fatiga, hipersomnia, cefaleas, trastornos del sueño e ingesta excesiva de hidratos de carbono. Para su
tratamiento se ha utilizado la estimulación luminosa intensa. EVOLUCIÓN. Los trastornos bipolares se presentan por primera vez antes
de los 30 años en el 50 % de los casos y en el 90 % antes de los 50 años. Las manías unipolares y los trastornos bipolares II pueden
tener un inicio más tardío. La duración de los episodios es variable (alrededor de 4 meses sin tratamiento) pero constante para cada
paciente. Los intervalos asintomáticos (promedio: 2 años) son más cortos que en los depresivos unipolares y el número de episodios
aproximadamente el doble de éstos. Se ha descrito, sin embargo, un subgrupo, denominado cicladores rápidos, que presentan más de
4 episodios por año y son muchas veces resistentes al tratamiento con litio. En general, el pronóstico de los trastornos bipolares es
mejor que el de la esquizofrenia, pero el 20 % de los pacientes siguen una evolución crónica con deterioro sociofamiliar y laboral. La
tasa de suicidios se sitúa alrededor del 10-15 %, similar a la de los melancólicos. La mortalidad es 2-3 veces superior a la de la
población general (suicidios, trastornos cardiovasculares). TRATAMIENTO. Antipsicóticos como haloperidol (10-30 mg/día) y la
clorpromazina (300-600 mg/día). El litio, El TEC en los casos que no responden al litio y a los antipsicóticos, o en aquellos que por la
aparatosidad del cuadro (gran agitación, estupor) precisan una intervención rápida y eficaz. El tratamiento profiláctico de la psicosis
maníaco-depresiva se basa en el litio (dosis de 0,6-1,2 mEq/l), cuya eficacia se extiende al 75 % de pacientes, en casos resistentes,
especialmente en los cicladores rápidos la carbamazepina, en dosis de 400- 1.200 mg/día (valores plasmáticos de 6-12 ng/ml), otros
tratamientos, como el valproato sódico, el flupentixol, la clorgilina y la levotiroxina.
 DEPRESIÓN MAYOR

Es un trastorno de la afectividad que se traduce en una claudicación psicológica y biológica del individuo y se expresa a
través de síntomas psíquicos y somáticos o cambios en la función endógena o vegtativa. EPIDEMIOLOGIA: Los criterios
dx (síntomas depresivos intensos, penetrantes y pensamientos casi diarios de tristeza o decepción que afecta el
desempeño normal tiene una prevalencia es de 4-5% en la población general, su prevalencia en hombres es de 3% y del 4-
9% en mujeres. Entre 12-20% de las personas que experimentan un episodio agudo desarrollan Sx depresivo crónico y
cometen suicidio hasta un 15% de los pacientes que sufren depresión por un mes o más. FISIOPATOLOGÍA: Alteraciones
en la regulación de neurotransmisores como aumento o disminución de la función noradrenérgica, disminución de la
función serotoninérgica, disminución de dopamina, secreción excesiva de cortizol, elevación de T3 y T4, disminución del
sueño MOR, anormalidades de la corteza prefrontal y del cíngulo. ETIPATOGENIA: En esta encontramos diversos factores
que intervienen como, los factores bioquímicos: que hacen referencia a las alteraciones de la función de neurotransmisores
y anatómica, factores psicosociales: establece que el estrés psicosocial precipita un episodio depresivo mayor, en la que
influye la desesperanza aprendida (el sujeto es expuesto a situaciones cargadas de estrés en las que son capaces de
evitar sin hacer ningún intento por escapar. MANIFESTACIONES CLINICAS: remordimiento, ansiedad, tristeza, anhedonia,
desmoralización, desinterés, pérdida del autoestima, astenia, anorexia, pérdida de peso, trastornos del sueño, algias y en
ocasiones pensamientos delirantes. La intensidad y gravedad de los síntomas son proporcionales a la gravedad de la
depresión. ESTANDAR DE ESTUDIO: Mediante la historia clínica, examen mental, EEG, pruebas psicológicas y
neuroimagen. DIAGNOSTICO: Presentan cuando menos 5 de los siguientes síntomas por dos semanas: 1) Edo de animo
depresivo, 2) Pérdida del interés o placer, 3) Pérdida de peso significativa o disminución o aumento del apetito, 4) Insomnio
o hipersomnia casi todos los días, 5) Agitación o retraso psicomotor, 6) Fátiga, 7) Sentimientos de inutilidad o culpa
excesiva, 8)Capacidad disminuida de pensar o concentrarse, 9)Pensamientos recurrentes de muerte; puede ser episodio
único o recidivante (debe haber un periodo de 2 meses consecutivos entre un episodio y otro). DXIAGNOSTICO
DIFERENCIAL: Ocurre de manera concomitante con carcinoma pancreático y broncógeno, hipotiroidismo, Sx de Cushing y
EVC, puede confundirse con demencia, trastornos del estado de ánimo estacional, psicosis y esquizofrenia, trastorno
distímico ciclotímico, trastorno bipolar y sindrome de duelo. TRATAMIENTO: De tipo biomédico (ISRS, IMAO y Litio), TEC
(en casos de depresiones graves y rasgos delirantes) y psicoterapia (incluye educación sobre la enfermedad, apoyo
emocional y consideración de aspectos interpersonales). COMORBILIDAD: Trastornos de ansiedad y abuso de sustancias.
PRONOSTICO: Dependerá de la edad, momento en que se inicia el problema, cantidad de episodios previos y reacción al
tratamiento somático y farmacológico. La probabilidad de recurrencia se incrementa cuando se inicia una segunda crisis. El
pronostico es desfavorable cuando se observa preocupación suicida de manera recurrente durante las crisis sucesivas; y
en los que hay contenido delirante profundo.
TRASTORNO CICLOTIMICO:
Es en estado de ánimo que oscila entre estados maníacos y depresivos de gravedad o duración insuficiente para
satisfacer los criterios tanto de trastorno bipolar como de depresión mayor. EPIDEMIOLOGIA: Es más frecuente en
mujeres, inicia al principio o final de la adolescencia, se presentan antecedentes familiares de trastornos del estado de
ánimo y problemas de abuso de alcohol y personalidad antisocial. ETIOPATOGENIA: Intervienen factores bioquímicos,
genéticos, psicosociales (autoestima pobre, antecedentes d conflictos interpersonales e ira generalizada).
MANIFESTACIONES CLINICAS: Pueden experimentar una exacerbación de depresión o manía; es un tipo atenuado de
trastorno bipolar, se dx hasta en un 3-4% de una población no seleccionada; sufren ciclos breves de depresión e
hipomanía a veces graves, son sujetos socialmente extrovertidos, parecen seguros de si mismos, impulsivos y cargados de
energía, muestran irritabilidad y sensibilidad extremas ante el rechazo o la pérdida, asociado a promiscuidad y abuso de
sustancias, son inadaptados sociales, suelen lograr éxito y buena posición social. Los síntomas deben persistir por lo
menos durante dos años (un año en niños y adolescentes) y carecer de componente psicótico. DX: Síntomas
hipomaníacos, numerosos episodios de síntomas depresivos, no ha presentado periodos de depresión mayor, maníaco o
mixto, los síntomas no se deben a los efectos de una sustancia ni a un trastorno médico general las manifestaciones
clínicas provocan alteración en el ámbito social, ocupacional u otras. DX DIF.: Consiste en identificar la gravedad y
duración del estado de ánimo; la personalidad limítrofe. TX: Estabilizador del estado de ánimo, antidepresivos, psicoterapia
encaminada a las relaciones interpersonales y a la imagen propia. COMORBILIDAD: Abuso de sustancias. PX: Dependerá
de la calidad, cantidad y frecuencia de los cambios del estado de ánimo y del efecto de estos sobre el paciente y su mundo
social y profesional. Aproximadamente el 60% de estoa mejora cuando se les trata con un estabilizador del estado de
ánimo.
 TRASTORNO DISTIMICO:
También conocido como depresiones neuróticas o caracterológicas caracterizado por sentimientos crónicos de
insuficiencia y autodenigración. EPIDEMIOLOGIA: Su prevalencia es del 6% aproximadamente, más frecuente en
mujeres. Inicia en infancia o adolescencia. ETIOPATOGENIA: Similar ala planteada en depresión mayor con la única
diferencia que el trastorno distímico es menos grave pero más crónico. MANIFESTACIONES CLINICAS: Poca autoestima,
desesperanza, anhedonía, apetito escaso o sobrealimentación, insomnio o hipersomnia, fatiga, escasa concentración, son
muy exigentes, quejumbrosos, obsesivos, vida social limitada y relaciones inestables. DX: Presencia de síntomas de
depresión por lo menos por dos años. DX DIF: Depresión mayor y trastornos de la personalidad. TX: Psicoterapia individual
y grupal algún antidepresivo. COMORBILIDAD: Uso de alcohol y otras sustancias. PX: Dependerá de la respuesta al tx

PSICOFARMACOLOGÍA

Antidepresivos heterocíclicos
y nuevos antidepresivos

Los resultados obtenidos con imipramina, un iminodibencilo tricíclico estructuralmente similar a la clorpromazina, señalan particular
eficacia de dicho fármaco en las depresiones endógenas típicas. Nuevos antidepresivos que constituyen el grupo de los heterocíclicos,
los cuales pueden subdividirse en los siguientes grupos: 1. Típicos, semejantes a los tricíclicos clásicos: a) tricíclicos (imipramina,
desipramina clomipramina, amitriptilina, nortriptilina, doxepina, trimeprimina, amineptina, dotiepina, amoxapina, lofepramina); b)
tetracíclicos (mianserina, maprotilina), y c) bicíclicos (viloxacina). 2. Atípicos (trazodona, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina,
adinazolam, alprazolam). Otra clasificación de estos fármacos es antidepresivos de primera generación y de segunda generación ,
englobando este segundo grupo todos aquellos fármacos que reúnen los siguientes requisitos: haber sido introducidos en los últimos
años, mostrar acción selectiva sobre los sistemas monoaminérgicos, no poseer estructura tricíclica y presentar escasos efectos
adversos anticolinérgicos y cardiotóxicos. Farmacocinética y farmacodinamia. Los antidepresivos tricíclicos tienen: a) rápida absorción
por VO, (administración idónea); b) se metaboliza en higado en un 30-70 %, por lo que gran parte de la dosis no llega a la circulación
sistémica; c) Por su elevada liposolubilidades es fácil su transporte a través de la barrera hematoencefálica y placentaria y su paso a la
leche materna; d) la semivida es relativamente prolongada, de forma que sólo la mitad de la dosis se elimina en 2-3 días, y e) Presenta
variaciones, especialmente en la eliminación y concentraciones plasmáticas estables a dosis idénticas. El mecanismo de acción
todavía es polémico. Sin embargo, se ha impuesto la teoría receptológica, que indica que la administración continuada de
antidepresivos produce hiposensibilización de los receptores postsinápticos  y presinápticos  2 , hipersensibilidad de los presinápticos
 1 y una posible subsensibilidad de los receptores serotoninérgicos. Empleo clínico. La dosis eficaz es 150-300 mg/día, durante 6
meses después de remitido el episodio. En el caso de los estados ansioso-fóbicos se aconseja mantener el tx 6-12 meses y en los
cuadros obsesivos la medicación debe administrarse en ocasiones ininterrumpidamente durante años. Indicaciones. Depresiones
endógenas, depresiones neuróticas, estados ansiosofóbicos ( imipramina y clomipramina), trastornos obsesivos (clomipramina e ISRS),
bulimia ( imipramina y fluoxetina) y otras indicaciones (depresiones pospsicóticas, narcolepsia, enuresis infantil). Efectos secundarios y
contraindicaciones Los antidepresivos de segunda generación y sobre todo los ISRS tienen menos efectos anticolinérgicos y
cardiotóxicos, por lo que en general son mejor tolerados, pero no están totalmente exentos de efectos adversos (mareos, vómitos,
anorexia, cefalea, inquietud e insomnio). Contraindicados en IAM reciente, ICR y el feocromocitoma, glaucoma de ángulo agudo, el
adenoma de próstata, las hepatopatías, las nefropatías y el primer trimestre del embarazo. IMAO: La clasificación de los IMAO puede
efectuarse en función de dos aspectos: 1. Según la selectividad: los primeros IMAO (iproniazida, fenelzina, isocarboxazida,
tranilcipromina), eran no selectivos, de forma que inhibían tanto la MAO-A como la MAO-B. Sin embargo, en los últimos años los
esfuerzos se centraron en la elaboración de IMAO selectivos que eviten la denominada «reacción queso», que puede provocar crisis
hipertensivas y que está relacionada sobre todo con la MAO-A. 2. Según la reversibilidad: la mayoría de los IMAO originales
clínicamente activos provocan una inhibición de la enzima que tarda 10-13 días en generarse de nuevo, tanto en el tejido hepático
como en el cerebral. Sin embargo, nuevos IMAO reversibles (moclobemida, brofaromina), puede proporcionar mayor seguridad y
facilidad en su utilización. Farmacocinética y farmacodinamia. La fenelzina, el IMAO más estudiado, se absorbe con facilidad en la
mucosa intestinal, atraviesa rápidamente la barrera hematoencefálica y llega sin problemas a la leche materna. Estos fármacos actúan
a través de la inhibición de la enzima MAO (situada en la membrana mitocondrial), provocando un aumento de neurotransmisores
(dopamina, noradrenalina, 5-HT) en el espacio sináptico, lo cual facilita el efecto antidepresivo. Los efectos bioquímicos de los IMAO se
producen desde el inicio de su administración, mientras que el efecto terapéutico sobreviene a los 10-14 días coincidiendo con la
hiposensibilización de los receptores  post-sinápticos y  2 presinápticos. Empleo clínico. La acción clínica comienza a las 2 semanas
de iniciado el tx en el caso de las depresiones, en estados de ansiedad crítica (crisis de angustia) se puede mejorar en los primeros
días; en los trastornos obsesivos, la respuesta clínica suele producirse al cabo de 6-12 semanas de tx. El tiempo de mantenimiento
debe ser prolongado: en las depresiones alrededor de 6 meses, en los trastornos ansioso-fóbicos, 6-12 meses, y en los trastornos
obsesivos durante años. Indicaciones. Depresiones atípicas, crisis de angustia, las fobias, los estados obsesivos, la psicastenia y la
bulimia. Efectos secundarios y contraindicaciones. Graves crisis hipertensivas (fentolamina 5-10 mg IV o clorpromazina 50-100 mg
IM). Contraindicadas en hepatopatías, las nefropatías y los feocromocitomas, HAS, lenfermedad de Parkinson y la epilepsia. Fármacos
reguladores del humor Sales de litio Eficaz en los cuadros maníacos. El control de su toxicidad a través de litemias periódicas, junto a
su eficacia clínica, lo han consagrado como uno de los tx más novedosos y resolutivos del arsenal psiquiátrico actual. Farmacocinética
y farmacodinamia. El litio se absorbe con rapidez por VO y, a través de la circulación sanguínea, difunde ampliamente por el
organismo. El 95 % se elimina por la orina, aunque se reabsorbe el 75 % en el túbulo proximal. Como la reabsorción es competitiva con
el sodio, las situaciones de depleción sódica (regímenes hiposódicos o asódicos, administración de diuréticos, sudoración profusa,
vómitos) pueden provocar una intoxicación hiperlitémica extraordinariamente grave. Su mecanismo de acción no está claramente
definido, aunque se conoce su capacidad de modificar la transmisión monoaminérgica (dopamina, noradrenalina, acetilcolina),
favoreciendo sobre todo el sistema serotoninérgico, lo cual se ha relacionado con su efecto antiagresivo. Empleo clínico. En la profilaxis
de la psicosis maníaco-depresiva (trastorno bipolar) (0,6-1,2mEq/l) y en el tx de la manía., los márgenes terapéuticos como tx de
choque la litemia debe alcanzar valores elevados (1,2-1,5 mEq/l) Antes de iniciar la administración y anualmente debe realizarse un
hemograma completo con fórmula leucocitaria, ionograma, ECG, análisis de orina y estudio de las funciones tiroidea y renal. Una vez
regularizada, la litemia debe controlarse cada 4-6 meses, si bien en casos concretos o ante la sospecha de intoxicación los controles
deben ser más frecuentes. El análisis se realizará indicando previamente al paciente que no tome la medicación de la mañana.
Indicaciones. 1. Profilaxis de trastornos bipolares y unipolares. 2.Tx de episodios maníacos o hipomaníacos. 3.Tx de la depresión. 4.
Otras indicaciones (trastornos esquizoafectivos, psicosis cicloides, trastornos obsesivos, agresividad episódica, alcoholismo). Efectos
secundarios y contraindicaciones. intoxicación por litio (litemia > 4 mEq/l), por lo que se recomienda mantener siempre la litemia por
debajo de 1,5 mEq/l. Se desarrolla de forma gradual a partir de la hiperlitemia producida por diversas causas (sobredosis, nefropatías,
deshidratación, dietas hiposódicas preoperatorias o de adelgazamiento, fiebre alta, sudoración profusa, vómitos, diarreas, tratamientos
con diuréticos), en general ligadas a la reducción de la excreción de litio por ICC, IRA o deshidratación; acción de sustancias que
modifiquen la excreción de sodio y de litio; la depleción de sodio o la edad, que reduce el aclaramiento de litio. Las contraindicaciones
del litio se centran en circunstancias que impliquen una afectación de la FG (nefropatías: glomerulonefritis, pielonefritis graves), del
corazón (IC o IAM) o del aclaramiento renal del litio (deshidratación, desequilibrio sódico). En la miastenia grave, ya que puede producir
una insuficiencia colinérgica y agravar este trastorno. La interacción con otros fármacos es especialmente peligrosa en el caso de los
diuréticos, y se recomienda precaución con respecto a la combinación del litio con ciertos antirreumáticos no esteroideos
(fenilbutazona, indometacina, ketoprofeno, diclofenaco), en el embarazo, especialmente durante el primer trimestre, puesto que se han
descrito malformaciones en el feto (corazón y grandes vasos). Carbamazepina La indicación inicial (antiepiléptico eficaz en los
trastornos del lóbulo temporal) en la profilaxis de los trastornos bipolares y en el tx de la manía. Los pacientes cicladores rápidos,
muchas veces refractarios al litio, constituyen una población sensible a la carbamazepina o a la asociación de ambos fármacos. Con
efectos favorables en otras enfermedades psiquiátricas (trastornos esquizoafectivos, catatonía, personalidades límite, hiperactividad y
violencia de origen organicocerebral, alcoholismo, bulimia, discinesia tardía, trastornos obsesivos, crisis de angustia). Antipsicóticos O
neurolépticos con actividad terapéutica en la esquizofrenia (formas aguda y crónica), en la manía y en otras alteraciones psicóticas, no
son ansiolíticos-sedantes en sentido estricto. Según su estructura química y sus propiedades farmacológicas se distinguen dos amplios
grupos de antipsicóticos: tricíclicos (fenotiazinas y tioxantenos) y no tricíclicos (butirofenonas, derivados de la rauwolfia,
benzoquinolizinas y derivados indólicos). Nuevos antipsicóticos (clozapina, risperidona, olanzapina) con acciones bioquímicas distintas
al bloqueo dopaminérgico típico. Su cinética está gobernada por una elevada fijación a las proteínas plasmáticas (90-99 %) y un
elevado aclaramiento hepático. A las pocas horas de la toma se distribuyen ampliamente por todo el organismo y su permanencia en él
puede alcanzar los 90 días. Se metabolizan en el hígado, eliminándose por el riñón y en menor proporción por las heces. El efecto
antipsicótico depende del bloqueo de receptores dopaminérgicos (receptores D1 y D2 ). Empleo clínico. Las dosis deben ajustarse en
cada paciente, se conocen las dosis mínimas inferiores a 300 mg/día de clorpromazina (o su equivalente) o dosis de 6 mg/día de
haloperidol no superan el efecto placebo. La eficacia de los antipsicóticos se sitúa, frente al placebo, en el 82-100 % en las primeras 6
semanas del tx. Esta eficacia disminuye en función de diversos factores, entre ellos el cumplimiento, la retirada prematura de la
medicación (o descenso de la dosis inicial) y la naturaleza del trastorno psicótico. Indicaciones. 1.Esquizofrenia (formas agudas y
crónicas). La reducción de los síntomas se inicia al final de la 4° semana de tx oral, pueden observarse mejorías parciales durante la
1° semana. Entre los antipsicóticos de depósito, la flufenazina (decanoato) es el más potente a largo plazo, similar al haloperidol
(decanoato). Se administran cada 15-30 días IM, especialmente al inicio del tx, ya que se tardan 3-4 meses en alcanzar valores
plasmáticos estables y eficaces. Se reservan para enfermos con tendencia a las recidivas y escaso cumplimiento. 2. Psicosis no
esquizofrénicas. Los antipsicóticos útiles en los síntomas delirantes-alucinatorios de una gran variedad de estados psicóticos
(orgánicos y funcionales). 3. Manía. El antipsicótico de elección es el haloperidol (eventualmente la clorpromazina), que debe
administrarse hasta la completa reducción sintomática y puede asociarse a sales de litio. Efectos secundarios y contraindicaciones.
Derivan, por un lado, del bloqueo dopaminérgico en el cuerpo estriado y en la vía tuberoinfundibular (incremento de prolactina) y, por
otro, de acciones sobre receptores noradrenérgicos e histaminérgicos. Los efectos adversos más llamativos inciden sobre el sistema
extrapiramidal: agudos (distonía aguda, acatisia, parkinsonismo) aparecen durante el primer mes de tx, habitualmente en los primeros 4
días. Benzodiazepinas En el tx de la ansiedad y el insomnio, debido a su escasa o nula toxicidad; se han clasificado según su semivida
de eliminación larga, media o corta, y según su potencia ansiolítica, alta o baja. Farmacocinética y farmacodinamia. Se absorben bien
VO, alcanzándose a los 30-40 min concentraciones plasmáticas útiles. Sus efectos son: ansiolíticos, anticonvulsivantes, miorrelajantes
e hipnóticos, potencian los efectos inhibidores del GABA. Indicaciones: 1. Estados de ansiedad. 2. Insomnio. 3. Convulsiones. 4.
Trastornos depresivos. 5. Trastornos orgánicos . 6. Otros trastornos. Efectos secundarios y contraindicaciones. 1. Efectos generales de
sedación. 2. Efectos idiosincrásicos. 3. Efectos sobre la memoria y el rendimiento . Contraindicaciones, en la miastenia grave, IR.
Otros ansiolíticos En la tabla 9-11 se indican las moléculas que se han propuesto como fármacos ansiolíticos de potencia similar a las
benzodiazepinas. Entre ellas cabe destacar las azaspi-rodecanodionas (buspirona, gepirona, ipsapirona). Con-cretamente la buspirona
posee un efecto neto ansiolítico sin inducir hipoactividad o ataxia, no potencia los efectos del alcohol y los barbitúricos y no posee
propiedades anticonvulsivantes ni miorrelajantes.

ABUSO Y DEPENDENCIA
DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

El uso y abuso de sustancias que pueden modificar el nivel de conciencia, el estado de ánimo o los procesos de sensopercepción. El
DSM-IV establece claramente cómo efectuar los diagnósticos de trastorno por abuso y por dependencia de sustancias psicoactivas.
Para el diagnóstico de abuso es, sin embargo, más útil y operativo utilizar la definición del Royal College of Psychiatrits de Gran
Bretaña, de 1987: «Se considerará abuso cualquier consumo de sustancia psicoactiva que dañe o amenace con dañar la salud física,
mental o el bienestar social de un individuo, de diversos individuos o de la sociedad en general. Asimismo, se considerará abuso el
consumo de cualquier sustancia considerada ilegal». Según la OMS en 1964 la tolerancia es: «Estado psíquico, y a veces físico,
resultante de la interacción de un organismo vivo y una droga, caracterizado por un conjunto de respuestas comportamentales que
incluyen la compulsión a consumir la sustancia de forma continuada con el fin de experimentar sus efectos psíquicos o, en ocasiones,
de evitar la sensación desagradable que su falta ocasiona, pueden estar o no presentes. Debe contemplarse la dependencia como un
conjunto de fenómenos cognitivos, del comportamiento y fisiológicos que exigen la utilización de una serie de criterios de referencia
para su delimitación y diagnóstico. Se incluye entre estos criterios la evidencia subjetiva de conductas compulsivas dirigidas a consumir
la droga o las drogas, mientras se hacen intentos de interrumpir o moderar su uso, el deseo de detener el consumo, la presencia de
conductas de administración muy estereotipadas, la evidencia de fenómenos de tolerancia y abstinencia, el predominio de las
conductas tendentes a la búsqueda de la droga por encima de otras necesidades y finalmente, las frecuentes recaídas. La dependencia
física implica una disregulación del sistema nervioso vegetativo y de la mayoría de los procesos homeostáticos del individuo adicto
como consecuencia del consumo continuado del tóxico. Esta disregulación se pone de manifiesto, en forma de síndrome de
abstinencia, cuando se interrumpe el consumo de forma brusca y sin tratamiento sustitutivo. En la dependencia psíquica no aparece un
cuadro orgánico cuando se abandona la sustancia objeto de dependencia, si bien el paciente experimenta una necesidad incoercible de
iniciar nuevamente conductas de búsqueda y consumo de drogas, a pesar del elevado coste personal, familiar o social que ello
suponga. DEPENDENCIA DE OPIÁCEOS El opio, es una sustancia psicoactiva, presenta un patrón adaptativo de consumo de la
sustancia que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por tres (o más) de los ítems siguientes en algún
momento de un período continuado de 12 meses: 1. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems: a) Necesidad de
cantidades notablemente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseado b) Disminución evidente del
efecto de las mismas cantidades de sustancia con su consumo continuado 2. Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes
ítems: a) Síndrome de abstinencia característico para la sustancia b) Consumo de la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar
o evitar los síntomas de abstinencia 3. La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un período más largo
de lo que inicialmente se pretendía 4. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la
sustancia 5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia (p. ej., visitar a varios médicos o
desplazarse largas distancias), el consumo de la sustancia (p. ej., fumar un pitillo tras otro) o la recuperación de los efectos de la
sustancia 6. Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia 7. Se continúa
tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen
causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (consumo de la cocaína a pesar de saber que provoca depresión o ingestión
continuada de alcohol a pesar de que empeora una úlcera) Derivados opiáceos objeto de abuso y dependencia Los derivados
opiáceos, elaborados inicialmente con propósitos terapéuticos. La heroína, o diacetilmorfina, derivado semisintético de la morfina, más
liposoluble y con mayor poder analgésico que ésta, ha sido desde su aparición en el mercado el principal opiáceo objeto de abuso y
dependencia. La metadona, o dimetilamino-6-difenil-4,4-heptanona-3, es un opiáceo totalmente sintético. Se emplea con frecuencia
como analgésico, especialmente en pacientes con dolor crónico irrever-sible. El dextropropoxifeno es también un opiáceo de síntesis,
utilizado con indicaciones muy similares a las de la metadona, útil en tratamientos sustitutivos. Presenta el inconveniente de que a
dosis elevadas, superiores a los 1.000 mg/día, puede provocar efectos tóxicos importantes de tipo comicial, disfórico o alucinatorio. La
buprenorfina es un opiáceo sintético presenta efectos agonistas-antagonistas sobre el receptor opioide. En un principio se creyó que no
produciría dependencia, detectándose al mismo tiempo interesantes propiedades de tipo antidepresivo de posible utilidad en
psicofarmacología. La codeína, alcaloide del opio, se utiliza ampliamente en medicina como antidiarreico y antitusígeno. Aunque es
objeto de abuso y dependencia, es una sustancia que tiene poca relevancia en la actual problemática por dependencia de opiáceos. El
opio y la morfina no son sustancias utilizadas normalmente por los drogodependientes. Sólo en situaciones en que no se pueden
obtener otros opiáceos son objeto de consumo habitual. Intoxicación por opiáceos El consumo de heroína genera un cuadro disfórico
que suele durar, dependiendo de la dosis consumida, del tiempo de dependencia y de la idiosincrasia del paciente, 10-30 min.
Seguidamente aparece letargia, somnolencia y apatía. El cuadro clínico denominado «sobredosis» aparece cuando el individuo se
administra una cantidad superior a la habitual de la mezcla que ha comprado, cuando se administra la misma dosis de una mezcla de
mayor riqueza en heroína, o bien cuando administrándose la dosis habitual con el mismo contenido de heroína, aparece un proceso
que se considera ligado a factores de condicionamiento ambiental, en el que desaparece la tolerancia farmacológica que el paciente
presentaba a los opiáceos, con lo cual la dosis habitual se convierte en excesiva. En la sobredosis se produce depresión respiratoria y
edema agudo de pulmón que pueden conducir a la muerte. La administración de un antagonista opiáceo, como la naloxona, por vía
intravenosa, revierte el cuadro de forma inmediata. Síndromes de abstinencia de opiáceos Se distinguen cuatro tipos de síndrome de
abstinencia: * Síndrome de abstinencia agudo. Aparece al suprimir bruscamente, y de forma no controlada médicamente, el opiáceo
objeto de dependencia. Se presenta a las 6-8 horas después de la última administración de heroína y a las 24-36 horas después de la
de metadona. Se caracteriza por aparatosos síntomas neurovegetativos, no controlables por el paciente, provocados por una activación
excesiva del sistema noradrenérgico, con resultado de rinorrea, lagrimeo, bostezos, sudoración, temblor, piloerección, anorexia,
agitación, emesis, midriasis, hiperpnea, aumento de la presión sistólica, fiebre y pérdida de peso. Aparecen, al mismo tiempo, síntomas
controlables por el paciente, que se reducen automáticamente cuando éste adivina que se le va a ayudar en la resolución del sx,
consistente en síntomas subjetivos de abstinencia, deseo de consumir de nuevo el opiáceo, quejas, súplicas, gritos, llan-to y
agresividad. Este cede espontáneamente en un período de 2-6 días. * Síndrome de abstinencia precipitado. Es una variante del
síndrome de abstinencia agudo, con la particularidad de que es producido por la administración de una dosis de antagonista opiáceo
suficiente como para bloquear los efectos de la sustancia consumida. Debido a la forma instantánea y particularmente intensa de inicio,
es un cuadro que puede conllevar importantes riesgos orgánico sasociados. * Síndrome de abstinencia tardío. Está compuesto por un
conjunto de signos y síntomas residuales, generados por una disregulación del sistema nervioso vegetativo y de las funciones
psíquicas básicas, que persisten durante meses o años después de haberse conseguido la abstinencia. La presencia de un síndrome
de abstinencia tardío intenso y de larga duración predispone al paciente a iniciar conductas de búsqueda y consumo de tóxicos que
precipitan la recaída. * Síndrome de abstinencia condicionado. Consiste en la aparición de síntomas compatibles con un cuadro de
abstinencia agudo en un individuo que ya no consume, como consecuencia de su exposición a estímulos y situaciones previamente
asociadas con la conducta adictiva. Proceso terapéutico en la dependencia de opiáceos El proceso terapéutico de un paciente
dependiente de opiáceos se caracteriza por tres fases: Fase de desintoxicación Su objetivo es conseguir que el paciente pueda
interrumpir el consumo de opiáceos sin sufrir un síndrome de abstinencia agudo, esta fase transcurre durante un período de 12 horas a
21 días, dependiendo del abordaje farmacológico utilizado y del opiáceo consumido. Los tx medicamentosos se dividen en cuatro
grandes grupos: a) los que utilizan dosis decrecientes de opiáceos de prescripción legal (metadona, dextropropoxifeno o buprenorfina),
basándose en que la tolerancia cruzada entre los diversos opiáceos permite sustituir, sin molestias, el tóxico ilegal por un preparado
farmacéutico de manejo más fácil; b) los que utilizan agonistas a 2 adrenérgicos (clonidina y guanfacina) basándose en que los
síntomas neurovegetativos que constituyen el síndrome de abstinencia agudo son el resultado de una hiperactividad del sistema
noradrenérgico c) los que utilizan sistemas mixtos y, finalmente, d) las denominadas desintoxicaciones rápidas y ultrarrápidas, en las
que la desintoxicación se consigue en horas utilizando una mezcla, variable según cada grupo de trabajo, de antagonistas opioides,
benzodiazepinas o antagonistas 5-HT3 . Fase de deshabituación En esta fase, recibe una psicoterapia individual y de grupo mientras
se le enseña una serie de estrategias terapéuticas que le permitirán enfrentarse con los estímulos y situaciones que normalmente
tenderían a abocarle a un nuevo consumo de tóxicos. * Fase de reinserción: Los pacientes que han superado con éxito la fase de
deshabituación no están todavía en condiciones de desarrollar una vida familiar y laboral adecuada, deberían crearse programas de
reinserción y empleos protegidos especialmente diseñados para ellos. Programas de mantenimiento con agonistas opiáceos: Estos
fármacos pretenden evitar que el paciente experimente los efectos placenteros de la heroína a través del bloqueo selectivo de los
receptores opioides en el SNC. Se presentan los programas de mantenimiento como tratamientos que han facilitado la recuperación
progresiva de gran número de drogodependientes que no toleraban la abstinencia completa y que permiten, actualmente, controlar la
expansión del SIDA. Los opiáceos ensayados han sido desde el opio hasta la misma heroína, aunque la metadona se considera, en
estos momentos, el fármaco de elección. Las dosis varían, dependiendo de la idiosincrasia del paciente, normalmente entre 20 y 120
mg/día, por vía oral en dosis única, psicoterapia y rehabilitación. La introducción de otros agonistas opiáceos como el
levoalfaacetilmetadol (LAAM), o de la buprenorfina, permitirá una diversificación, muy necesaria, en la oferta terapéutica actual. Nuevas
sustancias sustitutivas no opiáceas, como los inhibidores de las encefalinasas, que aumentarían la concentración de opioides al impedir
su degradación, o los péptidos opioides sintéticos, que pasan la barrera hematoencefálica, hacen prever que, a medio plazo, nuevos
tratamientos de mantenimiento contribuirán de forma determinante a mejorar la calidad de vida de estos pacientes y a controlar la
expansión del HIV. El único antagonista opiáceo introducido en clínica actualmente es la naltrexona, fármaco que tiene la ventaja de
poder ser administrado por vía oral y que bloquea los efectos de la heroína durante un período de 24-72 horas en función de la dosis
prescrita que, habitualmente, se pauta en 50 mg/día o bien 100 mg cada 2 días, o 150 mg en prescripción para los fines de semana. Su
uso debe instaurarse sólo en pacientes totalmente desintoxicados, ya que su administración, al desplazar el opiáceo del receptor
opioide, puede desencadenar la aparición brusca de un síndrome de abstinencia agudo particularmente intenso y grave. El tratamiento
se inicia con la administración de 0,8 mg de naloxona subcutánea (prueba de la naloxona) con el fin de comprobar la respuesta del
paciente a la administración de antagonistas opiáceos. Si no aparecen fenómenos de hipersensibilidad se programa el tratamiento con
naltrexona. USO, ABUSO Y DEPENDENCIA DE ESTIMULANTES Se distinguen cuatro grandes familias de psicoestimulantes: Las
metilxantinas, (cafeína, teofilina y teobromina). Su uso es socialmente muy bien aceptado y con utilidad en medicina. El cuadro clínico
de abstinencia incluye cefaleas, irritabilidad, humor disfórico, letargia, alteración de los ritmos circadianos y malestar general. La
intoxicación por metilxantinas, muchas veces no identificada como tal, se denomina cafeinismo (intranquilidad, irritabilidad, insomnio,
congestión facial, molestias gastrointestinales, trastornos cardíacos, contracciones musculares, pensamiento y lenguaje inconexo)
siendo difícil marcar una dosis a partir de la cual puede presentarse este cuadro clínico. 2. Las anfetaminas, sustancias de utilidad
clínica muy restringida, se sitúan, por su síntesis y comercialización, en el límite de la zona que diferencia a los psicotropos legales de
las drogas. Su consumo ilegal entre los jóvenes, con actividad alucinógena o con capacidad entactógena, al descender el interés por
las sustancias depresoras del SNC y valorarse socialmente la energía, la competitividad y la agresividad. El abuso y la dependencia de
anfetaminas comprendían desde la congestión nasal hasta los trastornos depresivos. siendo utilizadas por sus propiedades
estimulantes en todas aquellas tareas, profesiones o deportes en los que se exigía un rendimiento intelectual o físico intenso. La vía de
administración es, normalmente, la oral, aunque también se utiliza la vía intravenosa o, en el caso de la metanfetamina, la intranasal.
El efecto estimulante así provocado puede propiciar el consumo simultáneo de depresores del SNC, como el alcohol o los opiáceos,
apareciendo un trastorno por dependencia de múltiples sustancias psicoactivas de difícil resolución. En dosis moderadas, las
anfetaminas producen sensación de relajación, energía, vitalidad y autoconfianza, disminuyen la sensación de fatiga, sueño y hambre y
facilitan el aprendizaje. Al aumentar las dosis aparecen cuadros hiperactivos, disfóricos, agresivos y paranoides. La intoxicación grave
cursa con dilatación pupilar, taquicardia, hipertensión arterial, sudación, náuseas, vómitos, trastornos motores y síntomas psíquicos
graves de tipo expansivo. La interrupción brusca de un consumo continuado de anfetaminas puede provocar un efecto rebote que suele
cursar con ansiedad, irritabilidad, ideas depresivas y fatiga durante varios días. Síndrome de abstinencia, muchas veces difícil de
diferenciar del efecto rebote, con estado de ánimo disfórico asociado a trastornos del sueño, agitación psicomotriz y conductas
agresivas. 3. La cocaína es un alcaloide extraído del arbusto Eritroxilon coca, cultivado en las altiplanicies de los Andes, donde
masticar sus hojas es una costumbre ancestral para combatir el hambre y la fatiga por sus propiedades anestésicas y estimulantes. La
vía de administración habitual del clorhidrato de cocaína es la intranasal, aunque en cuadros de dependencia grave se utiliza la vía
intravenosa. El efecto de las primeras tomas de cocaína se caracteriza por una sensación de bienestar, euforia, sociabilidad, aumento
de la vigilancia e hiperactividad psicomotriz. Los efectos de una dosis intranasal suelen durar entre 20-40 min, seguidos de un estado
disfórico, muy desagradable, que induce la rápida administración de una nueva dosis. La intoxicación se caracteriza por un estado de
hipervigilancia, agitación psicomotriz, crisis de angustia, lenguaje incoherente, agresividad e ideas paranoides La interrupción del
consumo puede provocar la aparición de un síndrome de abstinencia caracterizado por un estado de ánimo disfórico, fatiga, trastornos
del sueño e inquietud motora. La vía intranasal propicia una progresión lenta hacia la dependencia, que puede durar meses o años sin
que el individuo sea consciente del peligro. La vía intravenosa genera dependencia en un período de pocos días. Tx sales de litio,
desipramina y agonistas dopaminérgicos y psicoterapia individual y de grupo con enfoques conductuales. 4. Las drogas de diseño con
propiedades psicoestimulantes, combinan gran potencia de acción. Su mecanismo de acción en el SNC que las identifica como grupo:
el efecto sobre los sistemas de neurotransmisión catecolaminérgicos, en particular los noradrenérgicos y los dopaminérgicos. La
cocaína posee también un efecto inhibidor de la recaptación de estas monoaminas, y para las metilxantinas se postula un efecto
agonista dopaminérgico directo combinado con un antagonismo adenosínico. Los psicoestimulantes ilegales que más se consumen
entre la población juvenil son: la 3,4-me-tilendioxianfetamina (MDA o «droga del amor»), la 3,4- metilendioximetanfetamina (MDMA,
«Adán» o «éxtasis») y la 3,4-metilendioxietanfetamina (MDEA, MDE o «Eva»). La MDMA cuya dosis oral efectiva es de 75-150 mg. los
efectos se inician a los 30 min, (ansiedad leve, taquicardia, aumento de la presión arterial, bruxismo y tensión mandibular, hipertermia,
hipercinesia, euforia y vivencia de una mayor introspección), pudiendo comportarse como anafrodisíaco retrasa la consecución del
orgasmo y disminuye los aspectos agresivos de la sexualidad masculina. Sus efectos tóxicos son múltiples (crisis hipertérmicas,
deshidratación, arritmias, taqui-cardia, colapso cardiovascular, crisis convulsivas, coagulación intravascular diseminada, rabdomiólisis,
insuficiencia renal y muerte), existe una posible neurotoxicidad. ABUSO Y DEPENDENCIA DE CANNABIS Cannabis sativa es una
planta hembra que contiene gran cantidad de moléculas psicotropas, entre las que destaca el D9-tetrahidrocannabinol (THC), del que
derivan más de 80 metabolitos activos. Su consumo se efectúa a través de distintas presentaciones, como marihuana, ganja o hachís,
dependiendo de si se utilizan hojas, flores o resina, las vías de administración son la vía inhalatoria y digestiva y, más raramente, la
intravenosa; los efectos por inhalación aparecen a los 15-20 min y acostumbran durar de 2-3 horas, dependiendo de la dosis
consumida. Por vía oral los efectos se presentan unos 45 min después de la toma y se mantienen de 6-8 horas. No se conoce su
mecanismo de acción se han descrito efectos sobre los sistemas de neurotransmisión dopaminérgicos e interacciones con los
receptores benzodiazepínicos Los efectos que produce son: euforia, sensación de relajación, distorsión de la apreciación del tiempo,
trastornos de la memoria reciente, aumento de la sensibilidad ante los estímulos externos y retraimiento social. Pueden aparecer crisis
de angustia e ideación paranoide. El DSM-IV recoge, sin embargo, esta posibilidad, describiendo disminución de la atención, de la
concentración, del rendimiento intelectual y de la capacidad de aprendizaje, junto con anhedonía, un síndrome amotivacional y letargia.
Se han descrito complicaciones psiquiátricas de tipo psicótico, con aparición de cuadros alucinatorios y delirantes que acostumbran a
resolverse en pocos días, aunque pueden, raramente, cronificarse. ABUSO DE ALUCINÓGENOS: Los alucinógenos son sustancias
de origen natural o sintético capaces de producir, a dosis subtóxicas, alteraciones de la sensopercepción. Inducen alteraciones de la
actividad sintética de base (conciencia, atención, abstracción, concentración, orientación) de la sensopercepción y de los procesos
cognitivos, por lo que también se han denominado «psicotomiméticos», «psicodislépticos» o «psicotógenos», en clara alusión a su
capacidad para generar cuadros psicóticos de origen tóxico. El mecanismo de acción es desconocido, aunque se supone ligado al
sistema de neurotransmisión serotoninérgico, tienen múltiples efectos sobre los restantes sistemas de neurotransmisión del SNC,
destacando los catecolaminérgicos, que producen los signos vegetativos(midriasis, rubefacción facial, temblor fino distal, hipertensión),
aparece un rápido fenómeno de tolerancia, a los 2-5 días de ingerir una dosis diaria, que desaparece normalmente después de una
semana de interrumpir el consumo. El consumo esporádico o habitual de alucinógenos puede provocar efectos indeseables tanto
físicos (cuadros de intoxicación o síndromes orgánicos cerebrales) como psíquicos (crisis de angustia, cuadros disfóricos y episodios
paranoides) que pueden abocar al individuo a gravísimas conductas autoagresivas y heteroagresivas. USO, ABUSO Y DEPENDENCIA
DE BENZODIAZEPINA: Utilizadas en el tx de ansiedad. Las benzodiazepinas provocan un síndrome de abstinencia cuando son
retiradas de forma brusca, cuyos síntomas son: Ansiedad, irritabilidad, inquietud, agitación decaimiento generalizado, abatimiento,
disminución de la capacidad de concentración, pérdida de la memoria Insomnio con frecuentes pesadillas y trastornos del ritmo de
sueño, anorexia, náuseas, vómitos, xerostomía e hipersomnia, visión borrosa, fotofobia, temblor, fasciculaciones musculares,
hiperreflexia alteraciones del EEG, malestar general, dolores abdominales difusos, palpitaciones y disforia, hipotensión ortostática,
hipertermia agitación psicomotriz y percepción anormal del movimiento psicosis, delirios con alucinaciones y desorientación, crisis
convulsivas, fasciculaciones musculares, alteraciones hidroelectrolíticas; no se han podido demostrar fenómenos significativos de
tolerancia que obliguen a aumentar progresivamente las dosis En cambio, se han demostrado fenómenos de tolerancia, con incremento
continuado del consumo, en pacientes alcohólicos y drogodependientes. ALCOHOL CONCEPTO Y ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS.
Droga psicoactiva más utilizada en todo el mundo. El consumo alcohólico excesivo diario absoluto > o = a 100 ml (aprox 80 g), pueden
clasificarse como bebedores excesivos o bebedores problema. Se entiende por abuso y dependencia del alcohol un conjunto de
criterios diagnósticos de enfermedad presentes en las actuales clasificaciones nosológicas de la OMS (CIE-10) y de la DSM-IV. La
definición del consumo excesivo de alcohol parte de criterios que intentan delimitar valores de ingestión alcohólica claramente
perjudiciales para la salud (80 g/día en varones o 40 g/día en mujeres). Problemas relacionados con el alcohol son: problemas
médicos, tanto físicos como psicológicos; en las relaciones familiares, sociales y laborales; accidentes domésticos, laborales y de
tráfico; conductas violentas y lesiones autoinfligidas o heteroinfligidas. En la génesis del alcoholismo intervienen factores de tipo
biológico, psicológico y social, genéticos y medioambientales. Elementos característicos del síndrome de dependencia alcohólica:
Presencia repetida de síntomas de y evitación de sus abstinencia (trastornos del humor, síntomas temblores, náuseas, sudación
nocturna, delirium tremens) y su evitación por el consumo de alcohol, aumento de tolerancia a los efectos del alcohol, tolerancia
invertida en estadios avanzados del síndrome, limitación del repertorio, tipo y la forma de beber se restringen de conductas en su
variabilidad a medida que progresa el síndrome, abandono de otras, necesidad subjetiva, disminución en el control del consumo a
compulsión de beber pesar de los propósitos del individuo, pensamiento centrado en la bebida. COMPLICACIONES
NEUROPSIQUIÁTRICAS DEL ALCOHOLISMO: Intoxicación alcohólica idiosincrásica, abstinencia alcohólica, alucinaciones
alcohólicas, estados oníricos, otros delirios alcohólicos, Síndrome alcohólico fetal, Encefalopatía de Wernicke, Síndrome de Korsakoff,
Enfermedad de Marchiafava-Bignami. TRATAMIENTO DEL ALCOHOLISMO: Los fármacos de elección son las benzodiazepinas con
larga actividad, como el clordiazepóxido o el diazepam. Fármacos anticonvulsivantes, como la carbamazepina, parecen ser tan
efectivos como las benzodiazepinas en cuanto a la eliminación de los síntomas de abstinencia y la prevención de crisis epilépticas.

PSICOFÁRMACOS
 Los trastornos psíquicos abarcan un extenso espectro que comprende desde trastornos con etiología y patogenia esencialmente
biológicas (p. ej., psicosis) hasta otros de génesis fundamentalmente psicológica o psicosocial. No es de extrañar que el arsenal
terapéutico de la psiquiatría deba ser amplio, ya que algunos trastornos requieren un abordaje biológico (psicofármacos, TEC) y otros
precisan técnicas psicológicas (psicoterapias), si bien no son excepcionales los casos que necesitan un tratamiento combinado.
PSICOTERAPIAS El ámbito de las psicoterapias es tan extenso que en 1986 Karasu logró diferenciar 400 escuelas diferentes. Todas
ellas, sin embargo, comparten aspectos comunes: relación emocional de confianza con el terapeuta, ambiente de cura, esquema
conceptual que explica los síntomas, procedimiento terapéutico dirigido a fortalecer la relación terapéutica, activar en el paciente
expectativas de ayuda y cambio, ofrecer nuevas experiencias de aprendizaje, aumentar la sensación de autoeficacia y proporcionar
oportunidades en la práctica. Sintéticamente pueden delimitarse tres grandes escuelas de psicoterapia: dinámica, humanista y
conductista. La primera tiene como modelo de patología la visión freudia-na, que interpreta el trastorno como expresión de conflictos
intrapsíquicos inconscientes de origen infantil. La humanista, de corta duración e intensiva, centra el problema en el conflicto existencial
y la pérdida de las potencialidades humanas, en tanto que la conductista considera que el trastorno psíquico y los síntomas son
producto de un aprendizaje incorrecto, de forma que el tratamiento, breve y directo, debe dirigirse a modificar, mediante programas
terapéuticos, los aprendizajes y condicionamientos erróneo El psicoanálisis con sus diferentes variantes psicoterapéuticas (de apoyo,
breve y focal en grupo) y el conductismo son, en el momento actual, un eje importante de las terapias no biológicas. El psicoanálisis
ortodoxo, que puede prolongarse durante años, tiene escasa viabilidad terapéutica, ya que al margen de sus muy específicas indi-
caciones clínicas (trastornos de la personalidad, ansiedad generalizada, depresiones neuróticas, alteración psicoso-mática) tiene otras
limitaciones (precisa una elevada mo-tivación, edad inferior a 45-50 años, alta capacidad de introspección, nivel apropiado de
inteligencia, posibilidades económicas y de tiempo). Por esta razón, en estos momentos se aplican más bien psicoterapias de
inspiración analítica, más breves y focalizadas, dirigidas a abordar conflictos concretos. Las técnicas de modificación de la conducta,
basadas en los principios del aprendizaje y en el análisis de los fenómenos observables y no inconscientes de la conducta
humana, se han desarrollado espectacularmente en las últimas décadas a través de diferentes técnicas (desensibili-zación sistemática,
implosión, inundación, terapia aversiva, entrenamiento asertivo, biorretroalimentación). Desde su inicio, el conductismo centró sus
indicaciones terapéuticas en trastornos con síntomas específicos (fobias, disfunciones sexuales), aunque ha ido ampliando su espectro
de acción (trastornos psicosomáticos, trastornos obsesivos, rehabilitación de psicóticos, trastornos de la alimentación). Sin embargo,
desde la década de los años setenta se ha desarrollado, a partir del conductismo, un amplio grupo de terapias que centran su atención
en fenómenos no observables, concretamente la cognición. Las técnicas cog-nitivas se dirigen a modificar cogniciones morbosas a
partir de procedimientos y programas de la terapia conductual que pretenden controlar y manipular variables. La terapia cognitiva es,
por lo tanto, un procedimiento activo, directivo, estructurado y de duración limitada (15-30 sesiones). Sus indicaciones se han centrado
en el tratamiento de depresiones neuróticas, fobias sociales, crisis de angustia, estrés en general y otros problemas (alcoholismo,
tabaquismo, dolor, trastornos de la alimentación).

TRATAMIENTO ELECTROCONVULSIVANTE A pesar de las vicisitudes históricas y del implacable ataque que sufrió por parte de las
corrientes antipsiquiátricas en la década de los setenta, el TEC se mantiene vigente en la actualidad, ya que gran parte de los mitos
que lo rodean (producción de lesión cerebral y graves complicaciones, ine-ficacia) carecen de base científica; al mismo tiempo, las con-
diciones en que se aplica (narcosis, oxigenación, miorrelaja-ción, implantación unilateral de electrodos) han mejorado
extraordinariamente. Lo cierto es que el TEC mantiene una indicación precisa en: a) depresiones melancólicas con deli-rios, grave
riesgo somático o de suicidio e intensa inhibición o agitación, así como en la seudodemencia depresiva y en pacientes recurrentes que
no se pueden controlar con psico-fármacos; b) manía con mala respuesta a los antipsicóticos; c) esquizofrenia, sobre todo en su forma
catatónica y en casos que no responden a antipsicóticos, y d) otras indicaciones (síndrome neuroléptico maligno, casos especiales con
enfermedad de Parkinson, psicosis delirantes agudas). No existen contraindicaciones absolutas y las situaciones de riesgo elevado
quedan restringidas a hipertensión intracra-neal, edemas y tumores cerebrales, infartos de miocardio recientes, insuficiencia cardíaca
congestiva, aneurismas cerebrales y aórticos, desprendimiento de retina, feocromo-citomas y glaucoma. Ni el embarazo ni la vejez
constituyen por sí mismos motivo de contraindicación PSICOCIRUGÍA La psicocirugía se ha perfeccionado con éxito en las últimas
décadas, de forma que las primitivas leucotomías prefrontales han dado paso a los actuales procedimientos quirúrgicos, que actúan
con mayor precisión y seguridad. Así, desde la década de los años cincuenta se utilizan diversas técnicas, denominadas estereotáxicas
(tractotomía subcaudal, cingulotomía, leucotomía límbica, capsulotomía), que en general inciden de forma precisa sobre
las vías limbicofrontotalámicas. Aunque estos tratamientos han quedado postergados por los actuales y eficaces psicofármacos,
conservan una indicación en cuadros psi-quiátricos muy intensos (obsesivos, depresivo-ansiosos y casos de grave agresividad
patológica) rebeldes a los psico-fármacos. Lo cierto es que los efectos adversos, frecuentes en las primitivas leucotomías (1,5-4
% de mortalidad, 10-15 % de epilepsia postoperatoria, 4 % de desarrollo de persona-lidad con amotivación y pasividad
importantes, 60 % de cambios negativos de la personalidad) se han restringido espectacularmente con las nuevas técnicas, de
forma que la mortalidad es excepcional (inferior al 1 ‰) y está rela-cionada con errores quirúrgicos. Tampoco se describen
infecciones, las complicaciones neurológicas por hemo-rragias son muy raras y reversibles, la epilepsia postopera-toria ha
disminuido (1 %) y los cambios de personalidad no afectan significativamente la calidad de vida, no detec-tándose cambios
 importantes en las pruebas psicométricas, que incluso mejoran paralelamente a la recuperación clínica. En pacientes obsesivos
profundos, que presentan el trastorno psíquico para el cual la indicación quirúrgica es más clara, los resultados son favorables
en el 50 % de casos.

“ URGENCIAS EN PSIQUIATRIA”

SUICIDIO:

 9° causa de muerte en EU en 1996, 3° en personas de 15 – 24 años, 5° en niños de 5 – 14 e individuos

entre 22 y 44 años. Intento suicida 8 veces más frecuente que el suicidio consumado; este ultimo es 3
veces más frecuente en varones que en mujeres, proporción que aumenta con la vejez y con mayor
frecuencia en personas solteras o solitarias. Los protestantes son más proclives al suicidio. Las armas de
fuego son los más usados en suicidio 50% por hombres y 25% por mujeres. Los intentos fallidos son 3
veces más frecuentes en mujeres que en varones de entre 20 – 24 años mediante medios no violentos.
 Determinar si el paciente ha elaborado un plan definido para suicidarse, valorar intentos previos de
suicidio, estado mental, sentimientos de rechazo e inutilidad y si el paciente esta trabajando.
 Una señal de peligro será la depresión coexistente con ansiedad o empeoramiento o mejoría rápida de
la depresión; aumento del riesgo de suicidio cuando presenten: angustia, agarofobia, aumento de la
hostilidad, preocupaciones económicas, padecimientos dolorosos, alteraciones del sueño etc.
 Indicios de suicidio: verbales (afirmaciones directas o indirectas sobre el suicidio), de la conducta
(ingestión de cantidad pequeña de un fármaco, poner asuntos en orden etc), situacionales (inherentes
en experiencias la vida y tensiones), sindrómaticos (variedad de emociones que se asocia al suicidio
como depresión, desorientación o trastornos psicóticos)
 Valoración del riesgo de suicidio cuyos factores que influyen son: nivel usual de funcionamiento del
paciente, antecedentes de intentos de suicidio y enfermedad mental, circunstancias sociales y
económicas actuales, edo. Cognitivo y afectivo; investigar naturaleza y medida del pensamiento suicida
 pensamiento temporal sobre la muerte (me extrañaran cuando muera), pensamiento sostenido sobre
morir y deseos recurrentes de muerte (gestos suicidas superficiales), sentimientos frustrados y conducta
impulsiva (poca esperanza de apoyo, cercano a la ira desencadenando un acto suicida u homicida),
instancia de último recurso (suicidio es el único “escape”), decisión lógica para morir (es inevitable).
HOMICIDIO:
 Ocurre con mayor frecuencia por noches de fin de semana y días festivos; los varones lo cometen 5
veces más frecuentemente que las mujeres, el riesgo aumenta en sujetos de conducta violenta, desafío a
la autoridad, personalidad antisocial, alcoholismo y consumo de sustancias. Tratamiento consiste en
obtener una historia clínica, exploración y una conversación no amenazadora.
VIOLACIÓN:
 El médico debe atender lesiones físicas, ETS, prevención de embarazo, exploración
ginecológica documentación médico – legal y recolección de evidencias.
 Existe una reacción psicológica con fase aguda (semanas) y una fase de reorganización
(años); el tratamiento consiste en hacer sentir a la paciente protegida, segura y capaz de recuperar cierto
grado de control sobre su cuerpo, si es necesario administrar benzodiacepinas.
MALTRATO INFANTIL:
 Se debe sospechar cuando de manera repetida los padres traen a los hijos con una variedad de lesiones
o quejas vagas, explicaciones de las lesiones sin sentido, niños desnutridos o atendidos en forma
deficiente, sospechar de abuso sexual en niños deprimidos o aislados.
VIOLENCIA INTRAFAMILIAR:
 1/3 de las mujeres asesinadas han muerto en manos de su cónyuge, involucrados con el alcohol y/o
drogas; los golpes están dirigidos a áreas ocultas a simple vista, es común el TCE; los sujetos que
maltratan son intensamente posesivos, celosos y dependientes de sus esposas.
 Las victimas presentan ansiedad, depresión o síntomas somáticos y no admiten ser golpeadas; son
comunes las manifestaciones o intentos de suicidio.
INTOXICACIÓN, SUPRESIÓN Y SOBREDOSIS:
 Intoxicación x opiaceos: Pueden parecer: somnolientos o eufóricos, tranquilos o torpes,
constricción pupilar; los síntomas de supresión son: ansiedad, insomnio, sudación , rinorrea, bostezos y
 lagrimeo, aumento de temperatura y TA, deshidratación grave, depresión respiratoria y coma,
tratamiento destoxificación con metadona.
 Supresión alcohólica: temblor, ansiedad, insomnio, intranquilidad, alteraciones del sueño,
aumento de pulso y TA; síntomas inicias en primeras 24 hrs de abstinencia; si no se trata puede
evolucionar a delirium tremens, su tx administrar 100mg de tiamina, desintoxicar con benzodiacepinas
y barbitúricos y manejo de apoyo.

“TRASTORNOS SOMATOMORFOS ”

Los somatomorfos y disociativos coexisten en el mismo individuo, de manera secuencial o simultánea, con antecedentes de
experiencias traumáticas (violencia intrafamiliar en la infancia y/o edad adulta) predispone más.
SOMATOMORFOS: presencia de síntomas que sugieren trastornos somáticos (o corporales) los datos físicos o de laboratorio no
pueden explicar los síntomas, debe existir una evidencia positiva de que los síntomas tienen un origen psicológico. El 60-80% de la
población general sufre un síntoma somático. Existen 5 subtipos de trastornos somatomorfos: 1) TRASTORNO DISMÓRFICO
CORPORAL (TDC): implica preocupación acerca del cuerpo, defecto imaginario en su apariencia (arrugas, defectos de piel,, vello
facial, forma de la nariz, boca o mandíbula); algunos pacientes están concientes de que sus preocupaciones son exageradas, otras
manifiestan una intensidad delirante, se puede conceptuar mejor como parte del TOC. Presente en cerca del 2% de la población
general; muestra altas tasas de hospitalización psiquiátrica e intentos de suicidio en estos pacientes, del 7-15% de los pacientes que
buscan cirugía estética pueden sufrir este padecimiento. Estos pacientes deben referirse a consulta psiquiátrica, responder mejor a
antidepresivos con eficacia antiobsesiva (clomipramina y fluvoxamina). 2) TRASTORNOS DE SOMATIZACIÓN (HISTERIA O SX DE
BRIQUET): Hay síntomas físicos múltiples que se repiten a través de varios años, de manera exagerada o vagamente definidos; suelen
consultar varios médicos, incluso al mismo tiempo. Relacionado con ansiedad, depresión  intento suicida, trastornos disociativos y
TPET, trastorno de la personalidad histriónica, antisocial y trastorno mixto de la personalidad. Muestra dificultades laborales,
interpersonales y matrimoniales; síntomas más frecuentes son dolor, síntomas psicosexuales, sistema neurológico, gastrointestinales y
reproductivo. Mayor frecuencia durante la adolescencia o antes de 30 años, afecta ambos sexos. DX: antecedentes de múltiples
afecciones físicas, 4 síntomas de dolor, 2 síntomas gastrointestinales, 1 síntoma sexual y 1 síntoma seudoneurológico. DX DIF:
trastornos somáticos, esquizofrenia con delirios somáticos múltiples, depresión mayor, trastornos de angustia, trastorno conversivo y
facticio. PX: malo. COMORBILIDAD: abuso de alcohol, trastornos de la personalidad antisocial y de atención e hiperactividad, maltrato
infantil y abuso sexual. ETIOPATOGENIA: Se sugiere una base genética , relación de experiencias traumáticas. TX: Terapia cognitivo-
conductual, psicoterapia y farmacoterapia. 3) TRASTORNO DE CONVERSIÓN: O Neurosis Histérica de tipo conversivo. Pérdida o
alteración del funcionamiento físico, es en apariencia una expresión de conflicto o necesidad psicológica; los síntomas no están bajo
control voluntario (sensorial o motor: paresia, parálisis, afonía, convulsiones, ceguera, anestesia. Puede estar implicado el SNC y
endocrino (vómitos y seudo ciesis). Inicia adolescencia o adultez temprana (cualquier edad), episodios único o múltiples, inicio abrupto
con estrés psicosocial, duración corta y resolución rápida, sus síntomas pueden ser muy perturbadores, factores predisponentes
trastorno somático anterior, exposición a otras personas con síntomas físicos, estrés psicosocial intenso y trastorno histriónico o
dependiente de la personalidad, trauma, abuso y disociación. DX: Presentar 1 o más: déficit motor o sensorial, factores psicológicos
asociados al déficit, síntoma o déficit no es fingido, síntoma o déficit no se puede explicar por padecimiento médico general, déficit o
síntoma deteriora las áreas laboral, social u otras. DX DIF: Enfermedad somática, hipocondriasis (síntomas físicos sin pérdida o
distorsión de la función corporal) y trastorno facticio. PX: Variable depende de la estructura psicológica del individuo, ambiente social
etc. EPIDEMIOLOGIA: Más frecuente en hombres, 10/100 000 hasta 300/100 00 número de casos. TX: Verbalización de las
experiencias traumáticas, barbitúricos intravenosos, terapia cognitivo-conductual, de apoyo y psicodinémica. 4) TRASTORNO
SOMATOMORFO DOLOROSO: Preocupación por el dolor durante x lo menos 6 meses, asociado a trastorno conversivo, trastorno de
la personalidad histriónica; comienza a cualquier edad (adolescencia), inicio repentino, aumenta de gravedad. DX: Dolor en uno o más
regiones anatómicas, dolor causa malestar significativo, de los factores psicológicos depende la intensidad. DX DIF: Trastornos físicos
dolorosos, somatización, trastornos facticios. EPIDEMIOLOGIA: Más común en mujeres, asociado a abuso de sustancias y depresión.
ETIOPATOGENIA: Similar al trastorno conversivo, 1) relación temporal entre un estresante y el dolor, 2)el dolor permite evadir la
molestia, 3)el dolor hace que el individuo obtenga apoyo del medio. TX: Psicotrópicos y antidepresivos, psicoterapia cognitivo-
conductual e hipnosis.

“TRASTORNOS FACTICIOS”
Criterios para el diagnóstico A. Fingimiento o producción intencionada de signos o síntomas físicos o
psicológicos. B. El sujeto busca asumir el papel de enfermo. C. Ausencia de incentivos externos para
el comportamiento (p. ej., una ganancia económica, evitar la responsabilidad legal o mejorar el
bienestar físico, como ocurre en el caso de la simulación). Tipos: Trastornos ficticios con predominio
de signos y síntomas psicológicos si los signos y síntomas que predominan en el cuadro clínico son
los psicológicos. Trastornos ficticios con predominio de signos y síntomas físicos : si los signos y
síntomas que predominan en el cuadro clínico son los físicos. Trastornos ficticios con signos y
síntomas psicológicos y físicos : si existe una combinación de signos y síntoma psicológicos y físicos
sin que en el cuadro clínico predominen unos sobre otros.
Elaboración psicológica de síntomas somáticos: Trastorno en el que síntomas somáticos
compatibles con un trastorno, enfermedad o incapacidad física confirmadas y originalmente debidos
a uno de ellos, son exagerados o prolongados debido al estado psicológico del enfermo. Así se
desarrolla un síndrome comportamental de búsqueda de atención (histriónico) que a menudo incluye
también quejas que no son de origen somático (y por lo general no específicas). El dolor o la
incapacidad física producen malestar y a menudo preocupación, a veces justificada, por la
posibilidad de padecer un dolor o incapacidad prolongados o progresivos. El trastorno puede
justificarse a ojos del que lo padece por la insatisfacción con el resultado del tratamiento o
investigaciones realizados o la decepción con el grado de atención personal recibida en medios
sanitarios. En algunos casos parece existir una clara motivación derivada de la posibilidad de
obtener indemnizaciones consecutivas a accidentes o lesiones. Sin embargo, el síndrome no remite
necesariamente con rapidez cuando el litigio ha sido exitoso. Incluye: Neurosis de renta. Producción
intencionada o fingimiento de síntomas o incapacidades somáticas o psicológicas (trastorno ficticio):
Trastorno en el que el enfermo finge síntomas de forma repetida y consistente, en ausencia de un
trastorno, enfermedad o incapacidad somática o mental confirmados. En el plano somático el
enfermo puede producirse a sí mismo cortes o erosiones para sangrar o inyectarse a sí mismo
sustancias tóxicas. La simulación del dolor y la insistencia sobre el hecho de la presencia de sangre
puede ser tan convincente y persistente que conduzca a investigaciones e intervenciones repetidas
en varios hospitales o consultas diferentes, a pesar de la obtención de hallazgos negativos
repetidos. La motivación de este comportamiento es casi siempre oscura y es presumiblemente
íntima y la mejor interpretación de este cuadro es la de un trastorno caracterizado por conducta de
enfermedad y buscadora del papel de enfermo. Los enfermos con este comportamiento presentan a
menudo signos de otras anomalías marcadas de la personalidad y de las relaciones con los demás.
Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto especificados Esta categoría
debe usarse para codificar cualquier trastorno de la personalidad y del comportamiento en adultos
que no pueda ser encuadrado en ningún otro de los apartados precedentes.
POCEROS ANGELES MA. DEL CARMEN GRUPO: 4417
TRASTORNOS DISOCIATIVOS

La disociación es un mecanismo psicológico de defensa en el cual la identidad, memoria, ideas, sentimientos o percepciones
propias se encuentran separadas del conocimiento consciente y no pueden ser recuperadas o experimentadas voluntariamente.
Algunas formas de disociación provocan una ruptura entre las sensaciones de la persona de sí misma y las percepciones de los
hechos de la vida. Estos trastornos disociativos son con frecuencia precipitados por un estrés abrumador. El estrés puede estar
causado por la experiencia o por la observación de un acontecimiento traumático, un accidente o un desastre. O bien una
persona puede experimentar un conflicto interno tan insoportable que su mente es forzada a separar la información incompatible
o inaceptable y los sentimientos procedentes del pensamiento consciente. Los trastornos disociativos incluyen: AMNESIA
DISOCIATIVA: Es una incapacidad para recuperar información personal importante, generalmente de una naturaleza estresante
o traumática; la pérdida de memoria incluye información que forma parte del conocimiento consciente habitual o memoria
“autobiográfica” (quién es, qué ha hecho, adónde ha ido, con quién ha hablado, qué dijo, pensó y sintió, etc.). En ocasiones, la
información, aunque olvidada, continúa influyendo en el comportamiento de la persona, tienen una o más lagunas de memoria
que se extienden desde unos pocos minutos a unas pocas horas o días. Sin embargo, se han documentado lagunas de
memoria que abarcaban años o incluso la vida entera de una persona; las personas son conscientes de que han “perdido algún
tiempo”, pero algunos amnésicos disociativos sólo son conscientes del tiempo perdido cuando se dan cuenta o se les enfrenta
con la evidencia de que han hecho cosas que no recuerdan. Algunas personas con amnesia olvidan algunos pero no todos los
acontecimientos de un período de tiempo; otras no pueden recordar nada de su vida anterior u olvidan las cosas conforme van
ocurriendo. Su incidencia es desconocida pero es más frecuente en adultos y que se han visto implicadas en guerras,
accidentes o desastres naturales. CAUSAS: Parece estar causada por el estrés (la experiencia o la visión de experiencias
traumáticas, situaciones de estrés graves en la vida o graves conflictos internos como una violación, una guerra o un desastre
natural un incendio o una inundación, abandono, la muerte de un ser querido y la ruina financiera, inquietud por impulsos de
culpabilidad, dificultades aparentemente insolubles o conductas criminales). SÍNTOMAS Y DIAGNÓSTICO: El síntoma más
frecuente es la pérdida de memoria. Poco después la persona puede parecer confusa, están en cierta manera deprimidas,
algunas personas están muy afectadas por su amnesia; otras no. DX, examen físico y psiquiátrico, análisis de sangre y la orina
para determinar si una sustancia tóxica es la causante de la amnesia, EEG para determinar si la causa es un trastorno
epiléptico. Pruebas psicológicas especializadas pueden ayudar a caracterizar las experiencias disociativas de la persona.
PX: Es esencial una atmósfera de apoyo en la que la persona se sienta segura, técnicas de recuperación de la memoria,
usando la hipnosis o los efectos de determinados fármacos, una vez desaparecida la amnesia, el tratamiento continuado
ayudará a la persona a comprender el trauma o los conflictos que causaron la situación y a encontrar medios para resolverla. El
pronóstico está determinado en parte por las circunstancias de la vida de la persona, particularmente el estrés y los conflictos
que provocaron la amnesia. FUGA DISOCIATIVA: Consiste en una o más salidas de una persona de su casa repentina,
inesperada y deliberadamente, durante las cuales no recuerda una parte o la totalidad de su vida pasada y no sabe quién es, o
bien se da una nueva identidad. Afecta aproximadamente al dos por mil de la población. Es mucho más frecuente en personas
que han estado en guerras, accidentes y desastres naturales. CAUSAS: Son similares a las de la amnesia disociativa, en
circunstancias en las que se puede sospechar simulación (es un estado en el cual una persona se comporta como si estuviera
enferma, porque ello la libera de dar cuenta de sus acciones, le da una excusa para evitar responsabilidades o reduce su
exposición a un riesgo conocido, como un trabajo peligroso), parecen representar el cumplimiento de deseos encubiertos (por
ejemplo, escapar de un estrés insoportable, como el divorcio o la ruina financiera). Otras fugas están relacionadas con
sentimientos de rechazo o de separación, o pueden proteger a la persona del suicidio o de impulsos homicidas. SÍNTOMAS Y
DIAGNÓSTICO: Habiendo perdido su identidad, generalmente desaparece de sus lugares de costumbre, dejando su familia y
su trabajo, la persona puede viajar lejos de casa y comenzar un nuevo trabajo con una nueva identidad, sin darse cuenta de
ningún cambio en su vida, puede durar desde horas a semanas o meses, u ocasionalmente más tiempo. La persona puede
parecer normal y no llamar la atención. Sin embargo, en algún momento puede darse cuenta de la amnesia o estar confusa
acerca de su identidad, cuando la fuga concluye puede experimentar depresión, incomodidad, aflicción, vergüenza, conflicto
intenso e impulsos agresivos o suicidas, confusión, sufrimiento o incluso terror acerca del hecho de haber permanecido en
estado de fuga porque generalmente no recuerda acontecimientos que ocurrieron durante ese período. DX: Se realiza
retroactivamente revisando la historia de la persona y recogiendo información que documente las circunstancias anteriores al
abandono del hogar. Cuando la fuga disociativa se repite más de unas pocas veces, la persona generalmente tiene un trastorno
disociativo de la identidad. TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO: Incluye que el médico recoja información acerca de la verdadera
identidad de la persona, que deduzca por qué la abandonó y le ayude a reasumirla, uso de hipnosis o de entrevistas con
facilitación farmacológica. Duran horas o días y desaparezcan espontáneamente, el deterioro es leve y de corta duración. Si la
fuga fue prolongada y el comportamiento de la persona antes y durante ella fue problemático puede tener considerables
dificultades. TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVO: Antes llamado trastorno de personalidad múltiple, se alterna el
control del comportamiento de la persona dos o más identidades o personalidades y en la que se producen episodios de
amnesia. Es una situación grave, crónica y potencialmente invalidante o mortal. Algunas personalidades parecen conocerse e
interactuar entre sí en un complejo mundo interior. Las personas con este trastorno con frecuencia intentan el suicidio parece
ser un trastorno mental bastante frecuente, puede encontrarse en el 3 o 4% de las personas hospitalizadas por otros problemas
psiquiátricos y en una cierta minoría en toxicómanos. CAUSAS: varios factores:* estrés insoportable ( abusos físicos o
psicológicos durante la niñez). * Habilidad para separar los propios recuerdos, percepciones o identidades del conocimiento
consciente (capacidad disociativa). * Antes de tener una visión unificada del yo y de los otros se puede consolidar sólidamente
un desarrollo anormal. *Una insuficiente protección y atención durante la niñez. SÍNTOMAS: Pueden ser similares a los de la
ansiedad, de las alteraciones de la personalidad, de la esquizofrenia y de los trastornos afectivos o de la epilepsia. La mayoría
de las personas sufre síntomas de depresión, ansiedad (dificultad para respirar, pulso acelerado, palpitaciones), fobias, ataques
de pánico, disfunciones sexuales, alteraciones del apetito, estrés postraumático y síntomas que simulan los de las
enfermedades físicas, suicidio y automutilación, abusan del alcohol o de las drogas. Como las personalidades con frecuencia
interactúan entre ellas, la persona dice oír conversaciones internas y las voces de otras personalidades (alucinaciones). Hay
varios signos característicos del trastorno de la personalidad disociativo: Una capacidad fluctuante para asumir sus funciones,
desde la eficacia en el trabajo y en la casa hasta la inhabilidad, intensos dolores de cabeza y otros síntomas físicos, distorsiones
y errores en el tiempo y amnesia, despersonalización y desrealización (sentimiento de estar separado de uno mismo y
experimentar su medio como irreal). No recuerda lo ocurrido entre sus 6 y 11 años. Tienen típicamente una historia de tres o
más dx psiquiátricos previos diferentes y que no han respondido al tx. DX: Entrevista médica y psiquiátrica, puede utilizar la
hipnosis o entrevistas con facilitación farmacológica para tener acceso a sus personalidades. TX Y PX: Psicoterapia (1-2
sesiones x semana x 3-6 años) , con frecuencia facilitada por la hipnosis, que puede aliviar algunos síntomas. El tratamiento es
a menudo arduo y emocionalmente doloroso. El px depende de los síntomas y de las características del trastorno.
TRASTORNO DE DESPERSONALIZACIÓN: Se caracteriza por sentimientos persistentes o recurrentes de estar separado del
propio cuerpo o de sus procesos mentales, se siente como si fuera un observador de su propia vida, puede ser un síntoma de
otros trastornos psiquiátricos; a menudo ocurre tras experimentar el individuo una situación con peligro de muerte como un
accidente, un asalto o una lesión o enfermedad grave. Sus causas e incidencia son desconocidas. SÍNTOMAS Y DX:
personas tienen una percepción distorsionada de su identidad, cuerpo y vida, lo que la incomoda. A menudo los síntomas son
temporales y aparecen al mismo tiempo que los síntomas de ansiedad, pánico o miedo (fobia). Sin embargo, los síntomas
pueden durar o reaparecer durante muchos años. El dx se basa en sus síntomas. El médico explora a la persona para descartar
una enfermedad orgánica (como un trastorno epiléptico), abuso de drogas y la posibilidad de otro trastorno psiquiátrico. Los
procedimientos de entrevista especializada pueden ayudar al médico a reconocer el problema. TX Y PX: Han resultado eficaces
la psicoterapia psicodinámica, la terapia conductual y la hipnosis, los tranquilizantes y los antidepresivos pueden ayudar a
algunas personas. La despersonalización a menudo se asocia a otros trastornos mentales que necesitarán ser tratados o es
desencadenada por ellos. Generalmente se consigue algún grado de alivio. La recuperación completa es posible para muchas
personas, especialmente para aquellas cuyos síntomas ocurren en conexión con cualquier estrés que pueda identificado
durante el tratamiento. Un gran número de personas con un trastorno de despersonalización no responde bien al tratamiento,
aunque pueden mejorar gradual y espontáneamente.

“PSICOTERAPIAS”

Los trastornos psíquicos abarcan un extenso espectro que comprende desde trastornos con etiología y patogenia
esencialmente biológicas (p. ej., psicosis) hasta otros de génesis fundamentalmente psicológica o psicosocial. No es de
extrañar que el arsenal terapéutico de la psiquiatría deba ser amplio, ya que algunos trastornos requieren un abordaje
biológico (psicofármacos, TEC) y otros precisan técnicas psicológicas (psicoterapias), si bien no son excepcionales los
casos que necesitan un tratamiento combinado.
PSICOTERAPIAS: Todas ellas, comparten aspectos comunes: relación emocional de confianza con el terapeuta,
ambiente de cura, esquema conceptual que explica los síntomas, procedimiento terapéutico dirigido a fortalecer la
relación terapéutica, activar en el paciente expectativas de ayuda y cambio, ofrecer nuevas experiencias de aprendizaje,
aumentar la sensación de auto eficacia y proporcionar oportunidades en la práctica. Sintéticamente pueden delimitarse
tres grandes escuelas de psicoterapia: PSICOTERAPIA DINAMICA: Tiene como modelo de patología la visión freudiana,
que interpreta el trastorno como expresión de conflictos intra psíquicos inconscientes de origen infantil. Pueden ser sin
límite, la breve (de 12-20 sesiones semanales). PSICOTERAPIA HUMANISTA: De corta duración e intensiva, centra el
problema en el conflicto existencial y la pérdida de las potencialidades humanas PSICOTERAPIA CONDUCTISTA:
Considera que el trastorno psíquico y los síntomas son producto de un aprendizaje incorrecto, de forma que el
tratamiento, breve y directo, debe dirigirse a modificar, mediante programas terapéuticos, los aprendizajes y
condicionamientos erróneos. El psicoanálisis con sus diferentes variantes psicoterapéuticas (de apoyo, breve y focal en
grupo) y el conductismo son, en el momento actual, un eje importante de las terapias no biológicas. El psicoanálisis
ortodoxo, que puede prolongarse durante años, tiene escasa viabilidad terapéutica, ya que al margen de sus muy
específicas indicaciones clínicas (trastornos de la personalidad, ansiedad generalizada, depresiones neuróticas,
alteración psicosomática) tiene otras limitaciones (precisa una elevada motivación, edad inferior a 45-50 años, alta
capacidad de introspección, nivel apropiado de inteligencia, posibilidades económicas y de tiempo). Por esta razón, en
estos momentos se aplican más bien psicoterapias de inspiración analítica, más breves y focalizadas, dirigidas a abordar
conflictos concretos. Las técnicas de modificación de la conducta, basadas en los principios del aprendizaje y en el
análisis de los fenómenos observables y no inconscientes de la conducta humana, se han desarrollado
espectacularmente en las últimas décadas a través de diferentes técnicas (desensibilización sistemática, implosión,
inundación, terapia aversiva, entrenamiento asertivo, biorretroalimentación). Desde su inicio, el conductismo centró sus
indicaciones terapéuticas en trastornos con síntomas específicos (fobias, disfunciones sexuales), aunque ha ido
ampliando su espectro de acción (trastornos psicosomáticos, trastornos obsesivos, rehabilitación de psicóticos,
trastornos de la alimentación). Sin embargo, desde la década de los años setenta se ha desarrollado, a partir del
conductismo, un amplio grupo de terapias que centran su atención en fenómenos no observables, concretamente la
cognición. Las técnicas cognitivas se dirigen a modificar cogniciones morbosas a partir de procedimientos y programas
de la terapia conductual que pretenden controlar y manipular variables. La terapia cognitiva es, por lo tanto, un
procedimiento activo, directivo, estructurado y de duración limitada (15-30 sesiones). Sus indicaciones se han centrado
en el tratamiento de depresiones neuróticas, fobias sociales, crisis de angustia, estrés en general y otros problemas
(alcoholismo, tabaquismo, dolor, trastornos de la alimentación). La actitud psicoterapéutica, que valora no sólo la
enfermedad sino al ser humano que la padece con toda su dimensión personal y social, es inexcusable ante cualquier
depresión. Sin embargo, el campo específico de la psicoterapia son fundamentalmente las depresiones no endógenas.
Aunque es un terreno todavía virgen a la investigación, las conclusiones que caben establecer tras un análisis de la
cuestión son: a) entre las diferentes psico-terapias utilizadas en las depresiones es particularmente eficaz la
interpersonal y en menor medida la cognitiva, si bien en pocos estudios se constatan diferencias que indi-quen la
superioridad de una modalidad sobre otra; b) la acción de la psicoterapia se centra más en aspectos psicosociales que
clínicos; c) la psicoterapia, cuya indicación son las depresiones no melancólicas, no tiene efecto profiláctico; d) deben
estudiarse subgrupos específicos de depresivos, considerando variables de distinto orden (estadio de la enfermedad,
soporte social, edad, personalidad previa), y e) la combinación psicoterapia-antidepresivos no tiene efecto negativo, ya
que algunos trabajos indican más bien una interacción positiva, si bien no se conoce con precisión el perfil del 40 % de
los pacientes que parecen beneficiarse del tratamiento combinado. Psicoterapia. La psicoterapia de orientación
psicoanalítica, de utilidad en pacientes psicóticos con otros diagnósticos, es de poca utilidad en la esquizofrenia, excepto
quizá para un subgrupo de pacientes con suficiente fortaleza yoica y que han permanecido internados durante períodos
prolongados en ambientes terapéuticos propicios. Esto no quiere decir que una comprensión dinámica de la
psicopatología del paciente y de sus relaciones familiares y sociales no sea de gran ayuda. La terapia familiar ha
resultado útil para tratar al paciente en su medio ambiente y disminuir sus recaídas. Las modernas técnicas no se basan
tanto en el llamado modelo sistémico (que suponía que la alteración de la comunicación familiar producía la
esquizofrenia), como en técnicas psicoeducativas (explicación a la familia de los síntomas y las medidas terapéuticas)
basadas en la constatación de que la presencia del paciente produce alteraciones en el seno familiar, en especial en
algunas familias con tendencia a actitudes excesivamente emocionales (alta expresión emocional). La PSICOTERAPIA
DE GRUPO, sobre todo cuando el terapeuta busca activamente el desarrollo de habilidades sociales y de estrategias
para enfrentarse al estrés, se ha demostrado útil, en especial cuando los síntomas floridos han sido controlados. Los
resultados son mejores que los obtenidos con la psicoterapia individual, lo que se explica porque el grupo ofrece
experiencias de socialización, modelos de comportamiento y una transferencia más compartida y menos dependiente del
terapeuta. SOCIOTERAPIA. El entrenamiento de las habilidades sociales, deterioradas en el esquizofrénico, practicado
preferentemente en grupo con técnicas de juego de rol, ha resultado de gran interés con vistas a la rehabilitación de los
pacientes, mejorando su adaptación al ambiente y disminuyendo las recaídas. La utilización de los principios de la
llamada terapia por el ambiente (millieu therapy), basada en las experiencias de comunidades terapéuticas organizadas
en unidades de internamiento, hospitales de día, casas a medio camino y talleres protegidos, ha mejorado el pronóstico
clínico y la adaptación sociolaboral de los esquizofrénicos crónicos.
 “DEMENCIAS”
Los trastornos de delirio, demencia y amnesia son trastornos cognitivos; son secundarios si se originan por un trastorno médico
específico (x Ej. Trastorno del edo de ánimo x hipotiroidismo o cambio de personalidad debido a EVC) o inducido por
sustancias. MANIFESTACIONES: Resultados fluctuantes del edo mental, alteraciones de la memoria, desorientación, alteración
cognitiva (discalculia), alucinaciones o ilusiones visuales y táctiles, intranquilidad motora, juicio desorientado y poco control de
impulsos, inicio repentino sin antecedentes personales o familiares, a cualquier edad (mayores de 40 años), falta de reacción al
tx, enfermedad física previa o síntomas físicos actuales y antecedentes de ingestión reciente de sustancias o fármacos.
ETIOLOGÍA: Puede tener muchas causas orgánicas y una sola puede originar síndromes diferentes; factores físicos:
traumatismos, rapidez de la afección y edo físico del paciente, factores psicológicos: personalidad, inteligencia y educación del
paciente, nivel de adaptación psicológica premórbida del paciente, estrés psicológico y conflictos actuales del paciente, factores
sociales: grado de aislamiento social comparado con el apoyo social, grado de familiaridad del os pacientes con su ambiente y
nivel de estimulación sensorial.
DEMENCIA: Sx que se manifiesta a través de varias deficiencias cognitivas como deterioro mental (afasia, agnosia, apraxia o
una perturbación en el funcionamiento ejecutivo (capacidad de planear, secuenciar, abstraer, y organizar)); es olvidadizo,
dificultad para aprender cosas nuevas, intentara minimizar o negar las demencias, la memoria reciente esta peor que la remota,
puede ser incapaz de recordar tres objetos después de 5 minutos, las habilidades de lenguaje y de construcción también están
afectadas, desarrollan dificultad con el pensamiento abstracto, a medida que progresa la demencia, los pacientes desarrollan
una acentuación de los rasgos premórbidos de carácter. Aquellos con un padecimiento del lóbulo frontal pueden perder las
inhibiciones sociales normales y en consecuencia mostrar conductas sexuales inapropiadas. Su arreglo e higiene suelen estar
deteriorados, su afecto puede ser lábil o superficial, el edo de ánimo puede ser depresivo, puede desarrollar pensamiento
delirante o alucinaciones, delirios paranoides. EPIDEMIOLOGIA: Afecta a personas ancianas, la causa son trastornos
neurológicos; la demencia tipo Alzheirmer inicia a los 65 años o más, representa un 40-65% de todos los casos, su frecuencia
es del 1% a los 65 años y aumenta al doble cada 5 años. el segundo tipo más común es el tipo vascular(10-40%) seguida de la
forma mixta. ETIOPATOGENIA: 5-15% de todas las demencias son reversibles, px bueno. DEMENCIA TIPO ALZHEIRMER:
Enfermedad neurodegenerativa, duración entre 8-10 años con curso que va de 4-20 años, inicio insidioso (después de los 60
años); se divide en tres etapas con base a la capacidad funcional y cognitiva: DA inicial puntuación > o = 18, juicio intacto, DA
moderada 12-18 con juicio con alteraciones graves, y DA severa menor a 12 juicio perdido y los pacientes dependen de otras
personas. Hay pérdida de la memoria a corto plazo (manifestación más temprana), se relaciona con afasia leve y alteración de
la visoespacial, que evoluciona en afasia fluida y apraxia de construcción, hay deterioro de la capacidad de cálculo,
razonamiento, juicio y capacidad de ejecución; a medida que progresa puede haber agresión conductual, agitación psicomotora,
psicosis abierta y cambios afectivos o de la personalidad; características neuropatológicas: placas neuríticas (depósito de
proteína amieloide = B amieloide) en corteza e hipocampo que interrumpen la trasmisión sináptica, y marañas neurofibrilares
(proteína intracelular fosforilada) que causan desintegración microtubular; las vías colinérgicas se ven afectadas de forma
agresiva, asociado al deterioro cognitivo y de memoria. DEMENCIA VASCULAR: Representa el 15%, tienen factores de riesgo
como HAS, cardiopatías, DM y EVC. Inicio abrupto y deterioro progresivo, patrón de deterioro cognitivo irregular; puede ser de
dos tipos 1° por infartos múltiples relacionado con EVC en áreas corticales y subcorticales. 2° se vincula con enfermedad de
vasos pequeños y con microangiopatía. Se caracteriza por disminución de la atención y concentración, aumento en latencia de
respuesta, puede observarse los síntomas conductuales del sx frontal (apatía, desinhibición), disminución de la fluidez verbal y
ablación de la memoria. DEMENCIA RELACIONADA CON EL ALCOHOL: El consumo crónico de OH se sospecha como factor
etiológico, presenta una elevada comorbilidad debido al compromiso nutricional, aumento de EVC, traumatismos, encefalopatía
de Wernicke y el Sx de Korsakoff. DEMENCIA DEBIDA A ENFERMEDAD DE PARKINSON: Causa 5-10% de todas las
demencias, la demencia es insidiosa, se desarrolla de manera tardía, existe pérdida de neurona de la sustancia gris y negra
lateral. DEMENCIA DEBIDA A ENFERMEDAD DEL CUERPO DE LEWY: Inicio rápido curso irregular, susceptible a
alucinaciones visuales, síntomas parkinsonianos (temblor en reposo, bradicinesia y rigidez), son sensibles a los efectos
extrapiramidales de los antipsicóticos. DEMENCIA DEL LÓBULO FRONTAL: Presentación temprana de alteraciones en la
capacidad de ejecución y cambios en la personalidad y conducta, con desinhibición, embotamiento afectivo y deterioro de las
habilidades sociales, deficiencias de la memoria, atrofia de los lóbulos frontal y temporal, presente entre los 50-60 años. DX DIF:
Depresión mayor y trastornos afectivos relacionados, Delirio, envejecimiento normal, esquizofrenia y enfermedades facticias.
DX: Historia clínica completa, examen mental, BH, perfil químico completo, análisis de orina, pruebas de función tiroidea,
valores de folato y vitamina B12 y serología de sífilis, puede incluir toxicológico, VSG, serología VIH y enfermedad de Lyme,
detección de metales pesados, anticuerpos antinucleares, pruebas neuropsicologicas, rx de tórax, punción lumbar e
imagenología. TX: Estrategias psicosociales (cognitivas, conductuales, de ambiente, de integración y socialización), inhibidores
de la acetilcolinesterasa, antioxidantes, antiinflamatorios y antidepresivos (en caso necesario).
 MONOGRAFÍA # 1:
TRASTORNO DE PÁNICO
(ANSIEDAD PAROXÍSTICA EPISÓDICA)

La ansiedad es la activación del sistema nervioso consecuentemente a estímulos externos o como resultado
de un trastorno endógeno de las estructuras o de la función cerebral; puede ser una ansiedad normal
(episodios poco frecuentes, intensidad leve o media, duración limitada, esperada y común, grado de
sufrimiento limitado y transitorio) o patológico (todo lo contrario). Se han planteado teorías que pretenden
explicarla como: la Teoría Genética (predeterminado), psicodinámca (ansiedad es una emoción del yo que
indica un conflicto psicológico oculto), aprendida (respuesta aprendida ante un estímulo nocivo) y bioquímica
(sospecha de disfunción noradrenérgica, gabaérgica y serotoninérgica a través del locus ceruleus).
EPIDEMIOLOGIA: Puede presentarse a cualquier edad, en niños o ancianos pero casi siempre en adultos
jóvenes; considerando la edad máxima para el inicio de angustia espontánea es entre los 15 y 25 años, la
angustia que comienza después de los 40 años sugeriría depresión o posibles causas somáticas. Las mujeres
tienen trastornos de angustia dos veces más que los varones. FISIOPATOLOGÍA Y ETIOPATOGENIA: Se
sospecha de la disfunción de neurotransmisores como noradrenalina, gaba y serotonina; mediada quizá por el
locus ceruleus. La angustia parece ser patogenética por las complicaciones fóbicas de la ansiedad
anticipatorio y la evitación en algunos individuos. MANIFESTACIONES: Crisis recurrentes de ansiedad grave
(pánico) no limitadas a ninguna situación, son por tanto imprevisibles (repentinas y repetidas). Como en otros
trastornos de ansiedad, los síntomas predominantes varían de un caso a otro, pero es frecuente la aparición
repentina de palpitaciones, dolor precordial, sensación de asfixia, mareo o vértigo y sensación de irrealidad
(despersonalización o desrealización), temor secundario a morirse, a perder el control o a enloquecer,
problemas estomacales, náusea, hormigeo o entumecimiento, temblores y sofocos. Cada crisis suele durar
sólo unos minutos (10), pero también puede persistir más tiempo (30 min o hasta 1 hr o más); los ataques
pueden ocurrir a cualquier hora, incluso en la noche cuando se esta dormido. DIAGNOSTICO: Deben de
presentarse varios ataques graves de ansiedad vegetativa al menos durante el período de un mes: a) En
circunstancias en las que no hay un peligro objetivo.
b) No deben presentarse sólo en situaciones conocidas o previsibles. c) En el período entre las crisis el
individuo debe además estar relativamente libre de ansiedad aunque es frecuente la ansiedad anticipatoria
leve. Según DSM IV presenta un miedo intenso desarrolla 4 o más de los siguientes síntomas de manera
abrupta por más de 10 min: 1) palpitaciones, 2) transpiración, 3) temblor o agitación, 4) falta de aliento o
asfixia, 5) sentimiento de atragantarse, 6) dolor de pecho, 7) náuseas o malestar estomacal, 8) mareo,
inestabilidad, aturdimiento o desmayo, 9) despersonalización, 10) miedo a perder el control o volverse loco, 11)
miedo a morir, 12) parestesias, 13) destellos de frío o de calor. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Trastornos
somáticos que producen ansiedad como los cardiovasculares (angina de pecho, IAM, arritmias, ICC, choque);
respiratorios (asma, enfisema, embolia pulmonar), neurológicos (encefalopatía, trastornos convulsivos, temblor
esencial benigno, vértigo), hematológicos e inmunológicos (anemia, choque anafiláctico), endocrinos (DM, hipo
e hipertiroidismo, enfermedad paratifoidea y de Cushing y feocromocitoma). TRATAMIENTO: Psicoterapia
cognitiva  intenta modificar los pensamientos catastróficos negativos que pueden acompañar a las crisis de
angustia. Terapia conductual  la terapia de exposición puede reducir de manera sustancial la frecuencia y
gravedad de las crisis de angustia; cuando estas últimas se acompañan de ansiedad anticipatorio y evitación,
la terapia de exposición es el tratamiento a elegir. Se instruye al paciente para encontrar y enfrentar las cosas
que teme y permanecer en contacto con ellas hasta que su ansiedad se calme. Farmacoterapia como
antidepresivos triciclitos, ISRS, IMAO, ansiolíticos, antipsicóticos, barbitúricos y antihistaminicos.
COMORBILIDAD: Depresión, alcoholismo y suele generar fobias. PRONOSTICO: Dependerá de la gravedad
y frecuencia de las crisis, pero con un buen tratamiento puede permitir un buen desempeño del individuo en
todas sus áreas.

HOWARD H. GOLDMAN. PSIQUIATRIA GENERAL. MANUAL MODERNO. 5° EDICIÓN. MÉXICO DF. 2001
PP. 349-351
 MONOGRAFIA # 2 : “DEPRESIÓN MAYOR”

Es un trastorno de la afectividad que se traduce en una claudicación psicológica y biológica del individuo y se expresa a
través de síntomas psíquicos y somáticos o cambios en la función endógena o vegtativa. EPIDEMIOLOGIA: Los criterios
dx (síntomas depresivos intensos, penetrantes y pensamientos casi diarios de tristeza o decepción que afecta el
desempeño normal tiene una prevalencia es de 4-5% en la población general, su prevalencia en hombres es de 3% y del 4-
9% en mujeres. Entre 12-20% de las personas que experimentan un episodio agudo desarrollan Sx depresivo crónico y
cometen suicidio hasta un 15% de los pacientes que sufren depresión por un mes o más. FISIOPATOLOGÍA: Las
alteraciones funcionales observadas con mayor precisión en las áreas de Brodmann con significado conductual,
hipoperfusión significativa con certeza Región órbitofrontal correspondientes a las áreas 11 y 12 de Brodmann, igualmente
hipoperfusión marcada en área 38 de Brodmann en ambos lóbulos temporales, hipoperfusión en la región órbitofrontal área
12 de Brodmann, además se observa aumento de extensión de hipoperfusión en área 38 derecha y en ambos cíngulos
anteriores, área 24 de Brodmann, alteraciones en la regulación de neurotransmisores como aumento o disminución de la
función noradrenérgica, disminución de la función serotoninérgica, disminución de dopamina, secreción excesiva de
cortizol, elevación de T3 y T4, disminución del sueño MOR, anormalidades de la corteza prefrontal y del cíngulo.
ETIPATOGENIA: En esta encontramos diversos factores que intervienen como, los factores bioquímicos: que hacen
referencia a las alteraciones de la función de neurotransmisores y anatómica, factores psicosociales: establece que el
estrés psicosocial precipita un episodio depresivo mayor, en la que influye la desesperanza aprendida (el sujeto es
expuesto a situaciones cargadas de estrés en las que son capaces de evitar sin hacer ningún intento por escapar.
MANIFESTACIONES CLINICAS: remordimiento, ansiedad, tristeza, anhedonia, desmoralización, desinterés, pérdida del
autoestima, astenia, anorexia, pérdida de peso, trastornos del sueño, algias y en ocasiones pensamientos delirantes. La
intensidad y gravedad de los síntomas son proporcionales a la gravedad de la depresión. ESTANDAR DE ESTUDIO:
Mediante la historia clínica, examen mental, EEG, pruebas psicológicas y neuroimagen. DIAGNOSTICO: Presentan cuando
menos 5 de los siguientes síntomas por dos semanas: 1) Edo de animo depresivo, 2) Pérdida del interés o placer, 3)
Pérdida de peso significativa o disminución o aumento del apetito, 4) Insomnio o hipersomnia casi todos los días, 5)
Agitación o retraso psicomotor, 6) Fátiga, 7) Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva, 8)Capacidad disminuida de pensar
o concentrarse, 9)Pensamientos recurrentes de muerte; puede ser episodio único o recidivante (debe haber un periodo de
2 meses consecutivos entre un episodio y otro). DXIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Ocurre de manera concomitante con
carcinoma pancreático y broncógeno, hipotiroidismo, Sx de Cushing y EVC, puede confundirse con demencia, trastornos
del estado de ánimo estacional, psicosis y esquizofrenia, trastorno distímico ciclotímico, trastorno bipolar y sindrome de
duelo. CLINIMETRIA: Según la Escala de Hamilton (18-29 depresión mayor) muestra 28 puntos = depresión mayor
TRATAMIENTO: De tipo biomédico (ISRS, IMAO y Litio), TEC (en casos de depresiones graves y rasgos delirantes) y
psicoterapia (incluye educación sobre la enfermedad, apoyo emocional y consideración de aspectos interpersonales).
COMORBILIDAD: Trastornos de ansiedad y abuso de sustancias. PRONOSTICO: Dependerá de la edad, momento en
que se inicia el problema, cantidad de episodios previos y reacción al tratamiento somático y farmacológico. La
probabilidad de recurrencia se incrementa cuando se inicia una segunda crisis. El pronostico es desfavorable cuando se
observa preocupación suicida de manera recurrente durante las crisis sucesivas; y en los que hay contenido delirante
profundo.

HOWARD H. GOLDMAN. PSIQUIATRIA GENERAL. MANUAL MODERNO. 5° EDICIÓN. MÉXICO DF.

VIÑETA: “ DEPRESIÓN MAYOR”

 SUJETO TIPO: Paciente femenino de 40 años de edad, abogada, había trabajado desde muy joven y estudiado al
mismo tiempo. A los 25 años tuvo el primer episodio depresivo. MANIFESTACIONE CLINICAS: Empezó a tener flojera,
le costaba mucho trabajo levantarse de la cama, a pesar de que no dormía bien por la noche. No tenía apetito, y notó
que su ropa le quedaba algo grande. Aumento el consumo de cigarrillos de 10 al día a una cajetilla y a veces una y
media. EL fumar le permitía funcionar, estar despierta, poder leer los expedientes, sin tener que repetir una y otra vez la
misma hoja. Supo que estaba en serio problemas cuando dejó plantado al soltero mas codiciado de la oficina, por falta
de ganas, a pesar de que ella le había asegurado que si iría. Su deseo sexual estaba por los suelos, y de solo pensarlo
le daba flojera. Su padre, que era médico, consultó con un amigo psiquiatra, y se le prescribió impramina, la tomó en
dosis que desconoce por seis meses con buenos resultados, pocos efectos secundarios (sequedad de boca y el
estreñimiento). Los datos relevantes que mostró el examen mental labilidad emocional, desesperanza, tristeza y
ansiedad, así como falta de interés por todo. Esta vez, acudió por presentar las mismas manifestaciones clínicas, solo,
que ahora se ha agregado, un deseo de ya no querer estar viva. Es una especie de obsesión, que se mete en su cabeza
y que le impide no hacer nada mas que correr a algún sitio, para quitarse la vida, se le ha detenido en el metro, se ha
colgado del cuello dos veces sin excito, y una mas se tomó una caja completa de benzodiacepinas, manifestaciones
presentes por mas de un mes. PROTOCOLO DE ESTUDIO: Historia clínica, examen mental, pruebas psicológicas,
exámenes de sangre, radiografías, EEG, ECG, TAC o RM. DIAGNOSTICO TAXONOMICO: Depresión mayor.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Hipotiroidismo, trastorno del estado de ánimo estacional, psicosis, esquizofrenia.
EPIDEMIOLOGIA: Su prevalencia es 4-5% en la población general, su prevalencia en hombres es de 3%, y en mujeres
es de 4-9%; el 20% de las personas que experimentan un episodio agudo desarrollan un síndrome depresivo crónico y
cometen suicidio hasta un 15% de los pacientes que sufren depresión por un mes o más, ocurre a cualquier edad pero
en promedio se presenta entre los 30-40 años. FISIOPATOLOGÍA: Las alteraciones funcionales observadas con mayor
precisión en las áreas de Brodmann con significado conductual, hipoperfusión significativa con certeza Región
órbitofrontal correspondientes a las áreas 11 y 12 de Brodmann, igualmente hipoperfusión marcada en área 38 de
Brodmann en ambos lóbulos temporales, hipoperfusión en la región órbitofrontal área 12 de Brodmann, además se
observa aumento de extensión de hipoperfusión en área 38 derecha y en ambos cíngulos anteriores, área 24 de
Brodmann, siendo alteraciones en la regulación de neurotrasmisores con aumento o disminución de la función
noradrenérgica, disminución de la función serotoninérgica, disminución de dopamina y secreción excesiva de cortizol.
CLINIMETRIA: Según la Escala de Hamilton (18-29 depresión mayor) muestra 28 puntos = depresión mayor
TERAPEÚTICA (PROTOCÓLO DE ATENCIÓN): Se ordenó el internamiento, y se le mantuvo en vigilancia con un
cuidador las 24 hrs. Se le indicó psicotrópo: fluoxetina 40 mg, mirtazapina 15 mg. por la noche y terapia cognitiva
(objetivo: aliviar los episodios depresivos y prevenir recurrencias, 1-2 terapias a la semana por 6 meses) A las doce
semanas, se observó una respuesta parcial, por lo que se decide iniciar terapia, electro convulsiva, por 15 sesiones, con
resultados favorables. Se le da de alta con la misma dosis de medicamento y hay una remisión completa de la
sintomatología a los seis meses. COMORBILIDAD: Abuso de sustancias (tabaquismo). PRONÓSTICO: A pesar de la
presentación del cuadro, siendo el segundo episodio y manifestando ideas de muerte tipo obsesión se ha mostrado
buena respuesta al tratamiento por lo que se espera una remisión total del cuadro con un buen desempeño laboral,
familiar, social y de auto cuidado.

HOWARD H. GOLDMAN. PSIQUIATRÍA GENERAL. MANUAL MODERNO. 5° EDICIÓN. MÉXICO DF. 2001.
 TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN

ANOREXIA NERVIOSA: Es una enfermedad de etiología y patogenia parcialmente conocidas, cuyos síntomas iniciales están centrados en el
deseo irrefrenable de adelgazar y en la consiguiente resistencia a comer o a retener lo ingerido, las alteraciones conductuales dirigidas a evitar
la comida, extravagancias dietéticas, percepción distorsionada de la imagen corporal, intenso miedo a engordar que no disminuye a pesar de
la progresiva delgadez y diferentes alteraciones psicopatológicas y físicas que aparecen como consecuencia de la progresiva desnutrición. Se
reconoce la existencia de dos subtipos anorexia restrictiva (restringen los alimentos ricos en carbohidratos y grasas) y anorexia
compulsiva/purgativa (se atascan de comida y después se provocan el vómito, además del empleo de laxantes y diuréticos).
EPIDEMIOLOGÍA. Se presenta mayoritariamente, en adolescentes del sexo femenino. Su prevalencia es aproximadamente de 0,5-1 % de las
adolescentes desarrolla la enfermedad de forma completa, sobrepasando el 1 % de casos parciales. El 5 % de los pacientes inicia su
enfermedad a partir de los 20 años, aunque parece observarse últimamente un claro aumento de los casos con inicio prepuberal. La
prevalencia en varones es 10-20 veces menor que en mujeres. Su distribución es uniforme en todas las clases sociales y tanto en el medio
rural como en el urbano. Los estudios de morbididad familiar han mostrado un índice muy bajo de afectación de la madre y un índice de
afectación para hermanos del 6-7 %. ETIOLOGÍA Y PATOGENIA. El modelo multifactorial reconoce la interacción de:. Factores genéticos:
Existe una tasa de concordancia en monocigotos superior al 50 % frente a menos del 10 % en dicigotos. Aunque de tales estudios se deduce
que puede existir un componente genético en la etiología y la patogenia de la anorexia nerviosa, no se conoce lo que en realidad se
transmitiría, especulándose sobre si dicha predisposición genética comportaría una vulnerabilidad para resentar una personalidad
determinada, una enfermedad siquiátrica (particularmente un síndrome depresivo), un trastorno de la imagen corporal, un trastorno
hipotalámico o incluso una tendencia a la obesidad que determinaría indirectamente el desarrollo de los trastornos psicológicos específicos de
la anorexia. Factores psicológicos. No se ha identificado una estructura específica de personalidad predisponente, es probable que los rasgos
atribuidos a la personalidad premórbida de los anoréxicos sean el resultado de la propia enfermedad y de la reacción familiar ante ella. Suele
observarse una alta comorbididad de trastornos afectivos, ansiosos y obsesivos, parece que se establecen posteriormente al inicio de la
enfermedad. Los trastornos cognitivos son un factor esencial en el desarrollo de la enfermedad, de modo que la tendencia a la sobre-
valoración de determinados aspectos físicos con dismorfofobia selectiva, así como la referencia casi exclusiva de la autovaloración y la
autoestima a esta cognición progresivamente sobrevalorada, se encuentran antes de la enfermedad y también como factores perpetuantes.
Factores predisponentes familiares. Se han subrayado como rasgos más anómalos del entorno el carácter de sobreprotección, el alto nivel de
aspiraciones, la rigidez, la eternización de los conflictos, la tendencia a involucrar a la niña o niño en los conflictos de los padres y, en general,
el estilo de relación que no reconoce los límites individuales y no permite desarrollar un sentimiento de autonomía. Factores predisponentes
culturales. Las condiciones socioculturales que sobrevaloran la delgadez se acompañan de un claro aumento en la prevalencia de conductas
dietéticas innecesariamente rigurosas: pérdida de peso más allá de lo necesario, fobia ponderal, desarrollo de una ideación sobrevalorada y
obsesiva. El principal factor desencadenante es la dieta restrictiva, seguido de una reacción depresiva. En ocasiones, se inicia tras situaciones
de cambio familiar o escolar, enfermedades adelgazantes o acontecimientos vitales objetivamente estresantes. Factores perpetuantes. Junto a
los factores predisponentes individuales no resueltos y, naturalmente, con el marco de referencia de la presión sociocultural, el principal factor
perpetuante lo constituye la persistencia de alteraciones psicopatológicas consecuencia de la desnutrición continuada. MANIFESTACIONES
CLÍNICAS. Habitualmente el cuadro se presenta en niñas o adolescentes sin psicopatología previa ni sobrepeso valorable, aunque es
frecuente un discreto sobrepeso o una disatisfacción corporal selectiva. Inicialmente hay una conducta restrictiva a alimentos que engordan
(hidratos de carbono o grasas) puede estar encubierta por una supuesta inapetencia y/o malestar gástrico. En fases iniciales la sensación de
hambre es controlada rígidamente, aunque en algunas pacientes, sobre todo en adolescentes de mayor edad, pueden aparecer precozmente
episodios de ingesta descontrolada de los alimentos autoprohibidos que pueden ir seguidos de vómitos autoinducidos y de la intensificación de
las conductas restrictivas, hiperactividad física, académica o laboral y amenorrea. La pérdida progresiva de la sensación de hambre con
sensación de saciedad ante ingestas mínimas, el desarrollo de pautas dietéticas extravagantes, la persistencia de la hiperactividad, la
presencia de reacciones disfóricas y el deseo de continuar adelgazando pese a la acusada pérdida ponderal son síntomas propios de la fase
intermedia, en esta etapa es remitida al médico. En los casos en que no se consigue establecer un programa terapéutico, la paciente progresa
hacia un estado de caquexia con pérdida ponderal de más del 50 % respecto a su peso ideal y claro riesgo de muerte. Desde un punto de vista
psicopatológico, se ha señalado que las alteraciones básicas del paciente con anorexia nerviosa serían: a) distorsión en la percepción de la
imagen corporal con incapacidad de reconocimiento de la progresiva delgadez; b) percepción distorsionada de los estímulos provenientes del
cuerpo (hambre, fatiga), y c) sentimiento de ineficacia con falta de significación y autoafirmación. Es frecuente encontrar rasgos tales como
rigidez, dependencia, conformismo, hiperresponsabilidad y un estilo cognitivo con pensamiento concreto y razonamiento dicotomizado («todo o
nada»). Los trastornos de personalidad más frecuentes son los pertenecientes al grupo C (evitación, dependencia, personalidad obsesiva-
compulsiva o pasiva-agresiva), aunque con frecuencia las anoréxicas bulímicas presentan trastornos del grupo B (antisocial, límite, narcisista,
histriónico). La presencia de cualquier tipo de trastorno afectivo se detecta en un 50 % de las pacientes y aproximadamente el 20 % muestran
criterios de episodio depresivo mayor. El 5 % de las pacientes desarrollan cuadros psicóticos con curso independiente del trastorno
alimentario. La prevalencia vital de alcoholismo y drogodependencias es muy baja en las anoréxicas restrictivas, pero estos cuadros pueden
constituir una complicación grave en las anoréxicas bulímicas. Otras alteraciones presentes son la hiperactividad planificada, el insomnio
terminal, el retraimiento social con desarrollo de conductas de evitación fóbica y la progresiva pérdida del deseo sexual. El perfil hormonal de
las anoréxicas de bajo peso demuestra una disminución de estrógenos, gonadotropinas, especialmente de LH, con patrón de secreción
gonadotropínica de tipo prepuberal. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO. Alrededor del 50 % de los pacientes se recuperan desde el punto de vista
ponderal y de la función menstrual, el 25 % se recupera sólo parcialmente, el 20 % cumple con claridad los criterios diagnósticos de la
enfermedad y la tasa de mortalidad es del 5 %.

Aproximadamente el 50 % de las pacientes anoréxicas evolucionan hacia la bulimia nerviosa normoponderal. Los estudios evolutivos a largo
plazo (20-30 años) tras el inicio del cuadro, muestran que el 50 % de las pacientes presentan un curso evolutivo desfavorable y que
aproximadamente 1 de cada 7 pacientes (14 %) fallece por suicidio o por complicaciones físicas derivadas de la enfermedad. Factores de mal
pronóstico: alteraciones psicopatológicas premórbidas intensas, la comorbididad psicótica, el desarrollo de bulimia y la cronicidad del cuadro.
TRATAMIENTO. Un enfoque terapéutico racional debe tener en cuenta los siguientes supuestos: a) el tratamiento instaurado precozmente
mejora de forma sensible el pronóstico, y b) el tratamiento debe tener como objetivo los criterios de curación: mantenimiento del peso idóneo,
desaparición de las alteraciones psicopatológicas (con especial énfasis en la adecuada maduración psicosexual y en la normalización de la
percepción de la imagen corporal) y regularización de los ciclos menstruales, debe comportar la modificación de la dinámica familiar alterada.
El cuadro global sólo puede considerarse resuelto tras un seguimiento no inferior a 5 años.

BULIMIA: es una enfermedad que se caracteriza por comilonas o episodios recurrentes de ingestión excesiva de alimento,
acompañados de una sensación de pérdida de control. Luego, la persona utiliza diversos métodos, tales como vomitar o consumir
laxantes en exceso, para evitar aumentar de peso. La persona bulímica también puede sufrir de anorexia nerviosa, un trastorno en la
alimentación que involucra una pérdida de peso crónica y severa que progresa a inanición. Causas, incidencia y factores de riesgo:
Con la bulimia, pueden presentarse episodios de ingestión excesiva de alimentos con una frecuencia de varias veces al día durante
muchos meses. Dichos episodios provocan una sensación de autorechazo, que lleva a la adopción de comportamientos
compensatorios, como el vómito provocado o el ejercicio excesivo. consumo de laxantes, diuréticos o enemas en forma excesiva con el
fin de evitar el aumento de peso. Tales comportamientos pueden ser muy peligrosos y llevar a que se presenten complicaciones
médicas graves con el tiempo. Por ejemplo, el ácido estomacal que se introduce en el esófago (el tubo que va de la boca al estómago)
durante los vómitos frecuentes puede causar daños permanentes en esta área. Las mujeres resultan afectadas con más frecuencia que
los hombres. La persona afectada generalmente es consciente de que su patrón de alimentación es anormal y puede experimentar
miedo o culpa asociada con los episodios de ingestión excesiva de alimento y purgas. Aunque el comportamiento generalmente es
secreto, las claves para descubrir este trastorno incluyen actividad excesiva, hábitos o rituales de alimentación peculiares y verificación
frecuente del peso. El peso corporal usualmente es normal, aunque la persona se puede percibir a sí misma con sobrepeso. Si la
bulimia está acompañada de anorexia, el peso corporal puede ser extremadamente bajo. Se desconoce la causa exacta de la bulimia,
pero se piensa que los factores que contribuyen a su desarrollo son: problemas familiares, comportamientos perfeccionistas y un
excesivo énfasis en la apariencia física. La bulimia puede estar asociada a la depresión y ocurre más frecuentemente en mujeres
adolescentes. Síntomas:    Ingestión excesiva de alimento. Vómito provocado. Uso inapropiado de diuréticos y laxantes.
Comportamiento excesivamente orientado hacia el logro. Signos y exámenes: El examen dental puede mostrar caries dental o
infecciones de la encía (tal como gingivitis). El esmalte de los dientes puede estar erosionado o picado por la excesiva exposición a los
ácidos del vómito. Un estudio ampliado de química sanguínea puede revelar un desequilibrio electrolítico (tal como hipocalemia) o
deshidratación. Tx: Se centra en romper el ciclo de ingestión excesiva de alimento y purga. El tx ambulatorio puede incluir técnicas de
modificación de la conducta, así como terapia individual, de grupo o familiar. Se pueden utilizar medicamentos antidepresivos en los
casos que coincidan con la presencia de depresión. Grupos de apoyo    La participación en grupos de autoayuda, como Overeaters
Anonymous, puede ayudar a algunas personas con bulimia. La Asociación Estadounidense de Anorexia/Bulimia ( American
Anorexia/Bulimia Association) es una fuente de información sobre este problema. Ver grupos de apoyo para trastornos en la
alimentación. Expectativas (pronóstico)    La bulimia es una enfermedad crónica y muchas personas afectadas continúan presentando
síntomas a pesar del tratamiento. Las personas con complicaciones menores de bulimia que tienen voluntad y son capaces de iniciar
una terapia tienden a tener una mejor oportunidad de recuperación Complicaciones: Pancreatitis, caries dental, Inflamación de la
garganta, anormalidades electrolíticas, deshidratación, estreñimiento ruptura/rompimiento del esófago, hemorroides Prevención    La
eliminación del énfasis cultural y social en la perfección física puede finalmente reducir la frecuencia de este trastorno.
 RETRASO MENTAL

El retraso menta “un funcionamiento intelectual significativamente inferior al promedio origina durante el periodo del desarrollo y
que se acompaña de deterioro en una o más de las siguientes áreas: maduración, aprendizaje o adaptación social”. Deterioro
en funcionamiento intelectual, con limitaciones importantes en funcionamiento adaptativo en, cuando menos, dos de las
siguientes áreas: comunicación, cuidado personal, vida en el hogar, habilidades sociales, utilización de recursos comunitarios,
autodirección, salud, y seguridad, funcionamiento académico, actividades de descanso, y trabajo, con un inicio anterior a los 18
años de edad. Prevalencia 1 a 3 % incidencia de trastornos emocionales, muy elevada, rangos de 10 a 60 %. Con instrucción
adecuada dentro de un ambiente de apoyo estas personas pueden funcionar dentro de la población general y encuentran una
vocación adecuada. DIAGNOSTICO: Síntomas se refieren a problemas con el funcionamiento adaptativo o a la independencia
personal. El funcionamiento independiente es menor al esperado para su grupo de edad llegan a la atención profesional debido
a su conducta más que a sus bajos resultados en una prueba de CI. El funcionamiento intelectual general se mide mediante el
CI prueba (WISC-III),(WAIS-R) un CI de 70 o menor se considera significativamente inferior al promedio, diferencias de
comunicación y las discapacidades motoras y sensoriales. Escalas para medir el funcionamiento adaptativo, ( Escalas de
Conducta Adaptativa Vineland ), ( Escala de la Asociación Estadounidense de Conducta Adaptativa para Retraso Mental ), la
primera se correlaciona una puntuación mixta de habilidades para la vida diaria, comunicación, socialización y habilidades
motoras con las habilidades esperadas para la edad de la persona. El funcionamiento adaptativo puede estar bajo la influencia
de la personalidad, educación, oportunidades vocacionales, padecimientos médicos y trastornos mentales. CLASIFICACIÓN: El
DSM-IV describe cuatro niveles de gravedad del retraso mental: leve(CI de 70 a 55-50), moderado(CI de 55-50 a 40-35),
grave(CI de 40-35 a25-20) y profundo(CI inferior a 25-20). Retraso mental con gravedad no especificada describe fuerte
disposición de retraso mental, el individuo no se puede examinar con pruebas estandarizadas debido, a un grave deterioro o no
puede cooperar. Funcionamiento intelectual limite( CI de71-84) es un rango de CI superior al del retraso mental (CI de 70 o
menor). Otra clasificación (educable, manejable, grave, y profundo necesitado de custodia. ETIOLOGÍA: Alteraciones genéticas,
infecciones en la medre durante el embarazo, exposición prenatal a toxinas, lesión perinatal y nacimiento prematuro, además de
trastornos metabólicos, traumatismo al sistema nervioso central, hipoxia y factores ambientales. PADECIMIENTOS
RELACIONADOS CON RETRASO MENTAL: Causas más comunes: Sx de Down, Sx del cromosoma X frágil y Sx alcohólico
fetal. ORIENTACIÓN GENETICA Y DX PRENATAL : Dx genético: amniocentesis, biopsia de vellosidad coriónica y
ultrasonografía. TRATAMIENTO: Es multidiciplinario e incluye intervenciones educativas, de habla y lenguaje, médicas,
vocacionales, conductuales y sociales. El retraso mental leve permite una independencia parcial o total, retraso mental
moderado, puede dominar asta las habilidades del segundo grado y aprender habilidades vocacionales que les permiten
obtener un empleo competitivo con apoyo, retraso mental de grave a profundo pueden establecer rutinas de cuidado personal y
ocasionalmente reconocer palabras de “supervivencia”. Psicoterapia, terapia conductual puede mejorar la conducta adaptativa
mediante reforzamiento, supresión de la conducta inadaptativa, terapia cognitiva útil para la depresión , terapia de relajación
puede ayudar a controlar la ansiedad y tx farmacológico.
 "TRASTORNOS DE APRENDIZAJE"

Describe un trastorno neurobiológico por el que el cerebro humano funciona o se estructura de manera diferente. Estas
diferencias interfieren con la capacidad de pensar o recordar, pueden afectar a la habilidad para hablar, escuchar, leer, escribir,
deletrear, razonar, recordar, organizar información o aprender matemáticas. Con frecuencia los trastornos de aprendizaje no se
detectan porque no son apreciables a simple vista. No se pueden ni curar ni corregir; son trastornos que duran toda la vida.
Pero si se les proporciona la ayuda adecuada, los niños con trastornos de aprendizaje pueden tener éxito en la escuela y
triunfar en la vida. EPIDEMIOLOGIA: Uno de cada siete estadounidenses, tiene algún tipo de trastorno de aprendizaje, el más
común es el que afecta al lenguaje y la lectura; un 80% de estudiantes con trastornos de aprendizaje presenta problemas de
lectura, con frecuencia los trastornos de aprendizaje se repiten dentro de la familia. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Retraso
mental, el autismo, la sordera, la ceguera o los trastornos del comportamiento. Con frecuencia, se presentan en niños con
trastornos de atención, con o sin hiperactividad. Tipos más comunes de trastornos de aprendizaje son:

Dislexia: trastorno relacionado con el lenguaje por el cual la persona tiene problemas para entender palabras, oraciones o
párrafos. Discalculia: trastorno relacionado con las matemáticas por el cual la persona tiene dificultades para resolver problemas
y entender conceptos matemáticos. Disgrafia: trastorno relacionado con la escritura por el cual la persona tiene dificultades para
formar correctamente las letras o escribir dentro de un espacio determinado. Trastorno de procesamiento auditivo o visual:
trastorno sensorial por el cual la persona tiene dificultades para comprender el lenguaje a pesar de tener el oído y la vista
normales.

Preescolar: El niño: Tarda más en hablar que la mayoría de los niños. Tiene problemas de pronunciación. El crecimiento
de su vocabulario es lento; con frecuencia tarda en encontrar la palabra correcta. Tiene dificultades para rimar palabras.
Es muy inquieto y se distrae con facilidad. Tiene problemas de interacción con niños de su edad. Tiene problemas para
aprender los números, el alfabeto, los días de la semana, los colores y las formas. Encuentra dificultades para seguir
instrucciones y rutinas. Presenta un desarrollo lento de las destrezas motoras que requieren movimientos delicados.
Grados K- 4 El niño: Tarda en aprender la relación que existe entre las letras y los sonidos. Confunde palabras básicas
(correr, comer, querer) Con frecuencia comete los mismos errores al leer o deletrear: confusión de letras de simetría
opuesta (b/d); inversiones (b/d; m/w); transposiciones (casa/saca); o sustituciones (casa/hogar). Transpone las
secuencias de números y confunde los signos aritméticos (+,-, x, /,=) Tiene dificultades para recordar datos. Tiene
dificultades para aprender nuevas habilidades; depende mucho de la memorización. Es impulsivo y no sabe organizarse.
No sujeta el lápiz adecuadamente. Tiene problemas para leer el reloj. Presenta mala coordinación; no es consciente de
su entorno físico; es propenso a los accidentes. Grados 5-8 El niño: Invierte secuencias de letras (casa/saca, sol/los)
Evita redactar. Tiene dificultades para aprender prefijos, sufijos, raíces y otras estrategias de ortografía. Evita la lectura
en voz alta. Tiene dificultades para comprender problemas matemáticos. Tiene dificultades de escritura. Sujeta
inadecuadamente el lápiz, con demasiada fuerza o utilizando todo el puño. Evita redactar. Carece de facilidad para
recordar datos. Encuentra dificultades para hacer amigos. Tiene problemas para comprender el lenguaje corporal y las
expresiones de la cara. Estudiante de educación secundaria y adulto Malinterpreta la información que lee. Continúa con
problemas de ortografía; con frecuencia escribe una palabra de varias formas distintas en un mismo texto. Evita tareas
de lectura y redacción. Tiene dificultades para resumir. En los exámenes, tiene problemas para contestar a las preguntas
que exigen una respuesta amplia. Carece de facilidad para memorizar. Tiene dificultades para adaptarse a nuevos
ambientes. Trabaja con lentitud. Tiene dificultades para comprender conceptos abstractos. Presta muy poca atención a
los detalles o se concentra demasiado en ellos. La etiología de los trastornos del aprendizaje, aunque desconocida, está
presumiblemente relacionada con la maduración lenta, la disfunción o la lesión cortical o de otras áreas corticales
relacionadas con estas funciones de procesamiento específicas. DIAGNOSTICO: tests de inteligencia, la valoración de
las capacidades específicas (toda la gama de habilidades académicas, habla y lenguaje y función motora), y la
observación de la conducta del niño en clase. La terapia psicofarmacológica no resulta útil en el tratamiento de estos
trastornos.
 TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

Las concepciones de la personalidad se han desarrollado tradicionalmente a partir de tres disciplinas distintas: psicoanálisis, sociología
y psicología conductista. Hay que añadir el enfoque biológico. La mayoría de definiciones coinciden en destacar tres puntos
fundamentales: a) se inician precozmente, en la infancia, adolescencia o, como máximo, al principio de la edad adulta; b) persisten a lo
largo del tiempo y los distintos ámbitos personales y sociales van siendo invadidos por patrones anormales de conducta, y c) generan
un importante malestar al individuo y/o problemas de rendimiento laboral o social; es preciso distinguir si realmente se trata de un
trastorno estable y duradero o si, por el contrario, es consecuencia de otros factores, como enfermedad mental, abuso de sustancias,
enfermedad orgánica o simplemente la reacción a un acontecimiento estresante. También es necesario considerar las circunstancias
ambientales que envuelven al individuo, ya que determinados modos de pensar, sentir, actuar o relacionarse con los demás pueden
variar ostensiblemente de un medio sociocultural a otro. La comorbididad entre los trastornos de la personalidad es elevada; este hecho
puede interpretarse como resultado de la aplicación de criterios diagnósticos poco específicos, pero también podría ser reflejo de que
diversos trastornos tienden a coexistir en un solo individuo. La epidemiología (10-13,5 %). En cuanto a las características demográficas,
parece ser que son más frecuentes entre las poblaciones urbanas y los grupos socioeconómicos más bajos. Asimismo se aprecia un
ligero descenso en los grupos de edades más avanzadas. Por último, considerados conjuntamente, los trastornos de la personalidad no
muestran diferencias respecto al sexo; sin embargo, algunos trastornos específicos parecen ser más frecuentes en los hombres que en
las mujeres, o al contrario El tratamiento ofrece serias dificultades a los profesionales, que a menudo se enfrentan a casos claramente
refractarios. Los abordajes de tipo psicoanalítico o las técnicas relacionadas son preferibles en pacientes ansiosos y/o inhibidos,
mientras que las terapias cognitivo-conductuales se muestran más eficaces cuando se trata de fijar unos objetivos o de modificar
hábitos desadaptativos o socialmente peligrosos. CLASIFICACIÓN. El DSM-IV clasifica lo trastornos de la personalidad en torno a tres
grandes grupos: GRUPO I: PERSONAS QUE PARECEN EXTRAÑAS O EXCÉNTRICAS Su característica principal es un notable
aislamiento interpersonal y social, unido a una alteración en los mecanismos de procesamiento de la realidad exterior; aparecen
percepciones distorsionadas y actitudes de desconfianza. Incluye los trastornos paranoide, esquizoide y esquizotípico. Trastorno
paranoide de la personalidad: Su rasgo más típico es la desconfianza hacia los demás, la sospecha constante de que pretenden
perjudicarles. Por tanto, necesitan de forma exagerada sentirse autosuficientes y se conceden a sí mismos gran importancia. El sentido
de realidad está distorsionado, de forma que cualquier detalle del ambiente, por nimio que sea, puede ser interpretado como
amenazante o como la prueba que confirma sus sospechas. Son dados a ver conspiraciones y por ello permanecen en constante
estado de alerta con el fin de controlar y detectar la más mínima señal de peligro. Cuando creen hallarla, reaccionan de forma rápida e
incluso pueden contraatacar con violencia. Con frecuencia acuden a los tribunales con denuncias y pleitean por cuestiones irrelevantes.
Suelen ser rectos, se aferran a las normas y carecen de sentido del humor y de flexibilidad, mostrándose intransigentes, cuando no
hostiles, ante todas aquellas personas cuyas actitudes no encajan con las suyas. Tienen un sentido combativo y tenaz por sus propios
derechos al margen de la realidad y, en no pocas ocasiones se dejan llevar por el fanatismo. La tendencia a considerarse muy
importantes genera una actitud autorreferencial que les induce a sentirse ofendidos o atacados ante el más pequeño desaire; como
además no olvidan, se suelen mostrar resentidos y rencorosos y jamás perdonan. En muchos casos presentan celos patológicos en
relación a la pareja y son frecuentes los conflictos laborales. Como es de esperar, carecen de amigos y raramente explican sus cosas
por temor a que la información pueda ser utilizada en contra suya. En sus relaciones interpersonales son fríos y carentes de ternura y
se basan en la jerarquización; así, se muestran sumisos con los que consideran sus superiores, pero son despóticos con los inferiores.
La actitud crítica que adoptan ante los demás, a los que siempre suelen achacar las culpas, no la observan consigo mismos; por el
contrario, en ocasiones, se perciben de forma fantasiosa y megalomaníaca. En situaciones muy estresantes, pueden padecer
episodios psicóticos de breve duración. Con cierta frecuencia presentan abuso o dependencia de tóxicos y pueden desarrollar otros
trastornos (depresivo, agorafóbico u obsesivo-compulsivo). Los tipos esquizotípico, esquizoide, narcisista, evitativo y límite son los que
más se asocian al trastorno paranoide de la personalidad, que se diagnostica al inicio de la edad adulta y su prevalencia se sitúa
aproximadamente en el 0,5-2,5 % en la población general; se diagnostica más frecuentemente entre los varones. Este trastorno, al
parecer, es más común en los grupos socioeconómicos más bajos. Trastorno esquizoide de la personalidad: La falta de interés e
incluso la indiferencia por las relaciones sociales es característica de estos individuos, presentan dificultad para expresar sentimientos
de cualquier tipo; a primera vista pueden parecer personas simplemente tímidas o introvertidas, aunque suelen tener reacciones
emocionales intensas y, a veces, consiguen una adaptación social aceptable, no manifiestan sus emociones por el mero hecho de que
no las tienen. Como máximo, en situaciones en las que se encuentran especialmente cómodos y relajados, pueden verbalizar estados
de malestar en relación con sus dificultades para las relaciones sociales. Esta conducta extraña y solitaria es comparable con la del
esquizotípico, pero en el esquizoide la alteración parece ser por defecto, mientras que en aquél es de tipo cualitativo, con distorsiones
perceptivas y cognitivas. El trastorno esquizoide comporta una dificultad o incapacidad para disfrutar de las cosas agradables propias
de la vida como cualquier persona normal. En la esfera social carecen de amigos y de relaciones o, como mucho, sólo llegan a cierto
grado de intimidad con algún familiar muy allegado si consiguen depositarle su confianza. Estas deficiencias, unidas a su escaso
interés por las cuestiones sexuales, contribuye a que estas personas suelan permanecer solteras. Les resulta difícil reconocer las
emociones en los demás, se muestran inexpresivos, fríos y distantes y acostumbran a provocar reacciones de indiferencia. En el
ámbito laboral se muestran indecisos y ambiguos en sus objetivos, raramente se les ve integrados en un grupo, en su interior se
sienten en desacuerdo con su autoimagen, suelen pecar de fantasiosos. En las tareas de tipo mecánico o abstracto es, al parecer,
donde mejor se desenvuelven. Pueden padecer fobias y vivencias autorreferenciales y, en casos de estrés intenso, presentar episodios
psicóticos breves, de minutos u horas. También es frecuente el consumo de tóxicos. Las depresiones mayores constituyen una posible
complicación. En cuanto a la asociación con otros trastornos de la personalidad, los más frecuentes son los esquizotípico, paranoide y
evitativo. El inicio de este trastorno se sitúa al principio de la edad adulta, aunque en la infancia ya se ha detectado la dificultad de
relación y la falta de expresividad emocional en los ámbitos familiar y escolar. Su prevalencia es de 0,4-0,9 %, es más frecuente entre
los varones. Trastorno esquizotípico de la personalidad: Es el más grave de todo el grupo. La CIE-10 no lo clasifica entre los trastornos
de la personalidad, sino que lo incluye en el apartado de esquizofrenia. Las pruebas de una relación específica entre ambos trastornos
provienen de estudios familiares y clínicos, así como de investigaciones psicofisiológicas, neuroendocrinológicas, de neurotransmisión
y de imagen cerebral. El esquizotípico comparte algunos aspectos con el paranoide y el esquizoide, pero revestidos de más gravedad,
como lo demuestran, entre otras cosas, el mayor número de ingresos, el grado de deterioro y marginación social y el hecho de que una
minoría acaben con esquizofrenia u otro trastorno psicótico. Este trastorno se caracteriza por pobreza en el contacto social y
retraimiento, así como por distorsiones cognitivas y perceptivas y por una notable excentricidad en la conducta, que se pone de
manifiesto incluso en la forma de vestir. Aunque la persona que lo presenta puede quejarse de tener pocos amigos, lo cierto es que
parece no desearlos. Su lenguaje es peculiar; responde vagamente o con metáforas y, en conjunto, se expresa de forma muy
rebuscada y estereotipada, sin llegar al descarrilamiento o incoherencia típicos del psicótico. Tampoco es capaz de disfrutar de
aquellas cosas o situaciones que son consideradas placenteras por la mayoría. El contacto con los demás es frío y más bien receloso.
Con frecuencia le asaltan ideas autorreferenciales que le provocan grados de ansiedad elevados. Son individuos proclives a interesarse
por el mundo de lo paranormal y, a menudo, están convencidos de poseer poderes especiales o de que son capaces, de alguna
extraña forma, de controlar los actos de los demás. Las rumiaciones obsesivas y las ideas supersticiosas constituyen otra de sus
características. Pueden sufrir episodios de despersonalización o desrealización. En situaciones de estrés pueden presentar episodios
psicóticos breves, pero en algunos casos, el cuadro reviste tal gravedad que cumple criterios para el diagnóstico de trastorno psicótico.
Con cierta frecuencia presentan depresiones, no es raro que se dé con otros trastornos de la personalidad, especialmente el
esquizoide, el paranoide, el evitativo y el límite. Se inicia al principio de la edad adulta, aunque en la infancia ya suele presentarse
hipersensibilidad y ansiedad en el contexto social; estos niños se muestran solitarios y acostumbran a tener un bajo rendimiento
escolar. La prevalencia se calcula en un 3 % y se diagnostica con una frecuencia ligeramente más alta entre los varones. GRUPO II:
PERSONAS QUE PARECEN TEATRALES, EMOTIVAS Y VOLUBLES Estos trastornos (antisocial, límite, histriónico y narcisista)
intentan agrupar a los individuos que comparten ciertas características, como la labilidad afectiva y la dificultad para controlar los
impulsos, con los consiguientes problemas para la adaptación social. A menudo son catalogados de inmaduros. Sin embargo, existen
diferencias notables entre ellos. Trastorno antisocial de la personalidad: Se caracteriza por un constante desprecio hacia la ley y hacia
los derechos de los demás. Aparte de las alteraciones conductuales, es preciso tener en cuenta los peculiares rasgos de personalidad
de estos pacientes, conocidos también como psicópatas (disocial). Necesitan gratificaciones inmediatas y tienen una tolerancia muy
baja a la frustración, con tendencia a mostrarse fácilmente agresivos. muestran incapacidad para sentir culpa o remordimiento por sus
actos y propensión a responsabilizar siempre a los demás. Muestran una gran dificultad para aprender de la experiencia, sobre todo del
castigo. Socialmente, son personas carentes de empatía, frías, manipuladoras, desconsideradas y, en ocasiones, crueles. Como
paradoja, superficialmente pueden resultar agradables e incluso atractivas. La falta de compromiso y la impulsividad caracterizan todos
sus actos; son incapaces de mantener relaciones interpersonales duraderas y es frecuente que hayan tenido muchas parejas sexuales.
Esta forma de ser repercute en su vida laboral, que suele ser inestable. Pueden tener problemas graves con la ley, ya que con
frecuencia se ven envueltos en actos delictivos. Pueden sentirse tensos, disfóricos o quejarse de aburrimiento. Otras veces desarrollan
verdaderos trastornos de ansiedad, depresivos o somatizacione, no son raras las adicciones a tóxicos o al juego patológico, la tasa de
muerte violenta es más elevada que en la población general. En cuanto a la coexistencia con otros trastornos de la personalidad, los
más frecuentes son los trastornos límite, histriónico y narcisista. Aunque este trastorno se diagnostica a partir de los 18 años, en
realidad se inicia en la infancia y tiene una evolución crónica y desfavorable, tanto más cuanto más prominentes sean los rasgos
psicopatológicos. Con todo, suele admitirse que con el paso del tiempo algunos de los pacientes presentan cierta mejoría. Su
prevalencia es del 3 % para el sexo masculino y del 1 % para el femenino. Los familiares de primer grado del paciente antisocial tienen
más riesgo de padecer este trastorno, así como el abuso de sustancias y los trastornos por somatización; estos últimos son más
frecuentes entre los parientes femeninos, mientras que el trastorno antisocial se da más entre los masculinos. Los estudios de adopción
parecen coincidir en que tanto los factores genéticos como los ambientales son decisivos en la etiología de este trastorno. Trastorno
límite de la personalidad: Estos pacientes presentan síntomas alternantes y polimorfos la inestabilidad y la impulsividad son sus
principales rasgos. Presentan alteraciones de la imagen de sí mismos y dudan a menudo de sus objetivos o de sus preferencias
sexuales, los sentimientos de vacío les invaden constantemente, son muy sensibles a los cambios en sus relaciones interpersonales
que, por otra parte, suelen idealizar o despreciar sin motivos aparentes; se implican tan intensamente que las rupturas acostumbran a
ser motivo de descompensaciones, a veces graves. Realizan esfuerzos excesivos para evitar el abandono, sea real o imaginado. A
menudo amenazan con autolesionarse o con el suicidio y en no pocas ocasiones lo ponen en práctica. En algunos casos llegan a
automutilarse y después no recuerdan nada, como si hubiesen pasado por un episodio disociativo. También son comunes las
conductas temerarias o potencialmente autodestructivas: consumen tóxicos, conducen con peligrosidad, presentan episodios bulímicos,
son despilfarradores, se adiccionan al juego y se involucran en relaciones sexuales poco seguras. Se diagnostica al principio de la edad
adulta y su prevalencia se cifra en torno al 2 % en la población general. Aunque se ha dicho que es más frecuente en la mujer,
investigaciones recientes no parecen confirmarlo. En las familias donde uno de los miembros padece este trastorno, el riesgo para los
familiares de primer grado es 5 veces mayor que entre la población general. Asimismo el riesgo familiar es mayor para los trastornos
por abuso de sustancias y los trastornos afectivos. La evolución de este trastorno es muy variable y va desde el suicidio hasta la
recuperación total. Entre los fac-tores de buen pronóstico figuran el nivel alto de inteligencia, el talento artístico y la capacidad de
imponerse una autodisciplina. Trastorno histriónico de la personalidad: Se caracterizan por una excesiva emocionalidad y la necesidad
de ser siempre el centro de la atención. La sugestionabilidad constituye, asimismo, uno de sus rasgos más típicos. Buscan
constantemente ser admirados por los demás y adoptan conductas inapropiadamente seductoras o provocativas, mostrando además
una preocupación exagerada por su atractivo físico. El histriónico tiene facilidad para hacer amistades, pero son poco elaboradas y
pasa rápidamente de lo que él cree gran intimidad al olvido o desprecio más absoluto. Son personas egocéntricas y muy subjetivas en
sus juicios, que manifiestan cambios bruscos de humor y que dan muestras de ser suspicaces e hipersensibles. A pesar de su elevada
sociabilidad, ante la mínima objeción les cuesta controlarse y reaccionan de forma airada e improcedente. Globalmente, todas sus
relaciones pecan de superficiales y, con frecuencia, se ven envueltos en conflictos; suelen ser poco considerados, manipuladores,
parecen poco sinceros y actúan de forma aparatosa y teatral, como si estuvieran representando un papel. La escasa tolerancia a la
frustración y la necesidad de gratificaciones inmediatas hace que se sientan fácilmente decepcionados y tristes y que abandonen
pronto tareas que han emprendido con entusiasmo. Se dedican constantemente a la búsqueda de nuevas excitaciones, ya que la
monotonía de la rutina les aburre en gran manera. A menudo se inventan fantasías de tipo romántico. La impulsividad los lleva a tomar
decisiones demasiado rápidas. Su lenguaje es vehemente y vacuo; emiten opiniones contundentes pero jamás dan razones que las
fundamenten. Estos pacientes presentan con frecuencia trastornos depresivos y somatizaciones; también pueden padecer fenómenos
de conversión. A veces alcanzan unos grados de ansiedad tan elevados que pueden confundirse con crisis de pánico. La coexistencia
con otros trastornos de personalidad es frecuente, principalmente los trastornos límite, narcisista, antisocial y dependiente. Los intentos
de suicidio para llamar la atención o para conseguir algún propósito son frecuentes. Su prevalencia se calcula que es alrededor del 2-3
%. Al parecer es más común entre las personas separadas o divorciadas que entre las casadas. En las muestras clínicas, el trastorno
histriónico se da más a menudo entre las mujeres. Trastorno narcisista de la personalidad: La sobreestimación de sí mismo es la
característica básica de este trastorno. El convencimiento de que son especiales y superiores lleva a estas personas a esperar un trato
deferente por parte de los demás. Son presumidos y fatuos. Debido a que en el fondo su autoestima es frágil, se muestran
hipersensibles a las críticas. En realidad no las toleran y, ante la mínima señal de desaprobación o de falta de admiración, se muestran
irritables, reaccionan de forma agresiva, a veces contraatacando, o se sumen en estados seudodepresivos; en algunos casos se aíslan
socialmente o adoptan un apariencia de humildad, bajo la cual ocultan su arrogancia. Viven preocupados por sus fantasías de
grandiosidad a todos los niveles: belleza, prestigio, amor. Suelen descalificar y envidiar a los que triunfan, pero están convencidos de
que son ellos los envidiados. Les cuesta aceptar las normas de la realidad, huyen de las situaciones de competitividad, hay falta de
empatía, incapaces de sintonizar con los sentimientos o deseos del prójimo. no se interesa por los demás, infravaloran a las otras
personas y sólo se tratan con aquellas que consideran relevantes y que, por tanto, les dan prestigio. Asimismo, si consiguen establecer
relaciones estrechas, sean amistosas o sentimentales, siempre es con alguien que viva pendiente de ellos y les acepte y valore,
reforzando así su autoestima. Son ingratos y raramente dan muestras de generosidad. En el aspecto afectivo son fríos y tienden a
explotar y culpabilizar a los otros, pueden padecer trastornos depresivos o distímicos o, por el contrario, estados hipomaníacos
coincidiendo con épocas de grandiosidad, también puede asociarse a anorexia nerviosa y trastornos por abuso de sustancias. Puede
coexistir con rasgos de personalidad histriónica, límite, antisocial y paranoide. La prevalencia es menor del 1 % en la población general
y, en las muestras clínicas, es del 2-16 %. GRUPO III: PERSONAS QUE PARECEN ANSIOSAS O TEMEROSAS Se incluyen en este
grupo las personas que padecen miedo e inseguridad generalizados junto a elevados grados de ansiedad; las estrategias que el
individuo pone en marcha para defenderse de esta ansiedad determinan, al parecer, la expresión clínica de los distintos trastornos
(evitativo, dependiente y obsesivo-compulsivo). Trastorno de la personalidad por evitación: El miedo a ser juzgados negativamente y un
intenso malestar en el contexto social caracterizan a estas personas. Viven preocupadas por sí mismas y en constante tensión
emocional. Cualquier situación en la que pueda cuestionarse su imagen les genera una gran ansiedad, presentan una pobre
autoimagen, actitudes de hipervigilancia. Los otros lo ven como un individuo tímido, retraído y callado; en realidad, lo que está
intentando es pasar inadvertido por el temor que tiene a no saber qué hacer o qué decir. Aunque ellos desean afecto y aceptación,
tienen gran dificultad para establecer relaciones íntimas, ya que sólo son capaces de acercarse a aquellos de cuya aprobación están
completamente seguros. Lo que más angustia les provoca es el encuentro con personas nuevas a las que no conocen y, por lo tanto,
no saben cómo van a reaccionar. Suelen desarrollar trastornos afectivos y de ansiedad, especialmente fobia social y ansiedad
generalizada. A menudo presentan también un trastorno de personalidad por dependencia y pueden tener rasgos del trastorno límite y
de los trastornos del grupo I. Acostumbran a ser tímidos y retraídos ya en la infancia. Su prevalencia en la población general se sitúa en
un 0,5-1 %. Trastorno de la personalidad por dependencia: Estos individuo se sienten siempre inseguros e incapaces de asumir
responsabilidades importantes de su vida; viven presas de un sentimiento de insuficiencia, jamás valoran sus propios logros y se
angustian ante la idea de tener que actuar por su cuenta, se muestran obedientes y nunca se atreven a expresar sus opiniones si no
coinciden con las ajenas, a veces actúan en contra de sus propios deseos y llegan a hacer cosas que les resultan desagradables con
 tal de que se les siga aceptando y no pierdan el apoyo que necesitan. La falta de confianza en sí mismos y la pobre autoimagen que
tienen les hacen hipersensibles a las críticas. En el aspecto laboral son pasivos, no muestran iniciativas y llegan a renunciar a
promocionarse con el fin de evitar envidias o simplemente ser mal vistos. Presentan a menudo trastornos depresivos, de ansiedad y de
adaptación. Es frecuente la coexistencia de otros trastornos de la personalidad, especialmente el límite, el evitativo y el histriónico. Se
cree que la ansiedad de separación en la infancia, así como padecer una enfermedad crónica, puede predisponer a este trastorno. El
trastorno de la personalidad por dependencia se inicia precozmente y, aunque los datos epidemiológicos son dispares, se considera
uno de los trastornos de la personalidad más extendidos en ambos sexos. Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad: Se
caracterizan por su falta de decisión y sus dudas constantes. Esto hace que vivan pendientes de los detalles, a fin de evitar todo
posible error. Son esclavos de las normas y del orden e incapaces de improvisar; les invade una fuerte ansiedad cuando algo se
escapa de su control. Su exigencia y extremado perfeccionismo les impiden tener una visión global de las cosas. Son personas
preocupadas por la eficacia, que no toleran el ocio; esto les lleva a renunciar a actividades placenteras o relaciones personales. No
obstante, sus rendimientos suelen ser bajos, ya sea por su desorganización y lentitud o por su tendencia a dejar para el último
momento las cosas importantes. Muchos de ellos son esclavos de la limpieza y les horroriza desprenderse de las cosas, aunque sean
inútiles. Tienen un contacto personal difícil y suelen basar sus relaciones en la dominancia o la sumisión, en función de la categoría de
los demás. Son muy poco flexibles y nada gratificantes y se obstinan en que las cosas se hagan a su manera; cualquier sugerencia
alternativa ajena es mal recibida. Aunque se muestran pedantes, rígidos e intransigentes, son inseguros y temerosos y pronto se ponen
a la defensiva. Les caracteriza la rectitud y los escrúpulos de conciencia y son muy dados a moralizar. Por otra parte, las emociones
afectuosas son raras en ellos y se sienten molestos si otros las manifiestan. Los límites entre el trastorno obsesivo-compulsivo de la
personalidad y el trastorno obsesivo-compulsivo no siempre son fáciles de establecer. La relación entre ambos es un tema sujeto a
discusión, aunque la mayoría de los estudios clínicos encuentran que el primero precede al inicio del segundo. Las complicaciones más
frecuentes son el trastorno depresivo y ansioso; su prevalencia en la comunidad se sitúa alrededor del 1 % y se considera que es 2
veces más frecuente en los hombres. Otros trastornos de la personalidad: Existen otros dos trastornos de la personalidad, incluidos en
el DSM-IV en el apartado de categorías que requieren ser investigadas con mayor profundidad: el depresivo y el pasivo-agresivo. El
rasgo más característico del primero es la tristeza. Las personas que lo padecen se sienten infelices y desgraciadas y sus cogniciones
son siempre negativas. Son serias, viven sin alegría y carecen de sentido del humor. Se muestran apesadumbradas, perennemente
preocupadas, pesimistas, siempre anticipan lo peor y con facilidad son presas del desaliento. Tienen una baja autoestima y suelen
adoptar posturas críticas y negativas también con los demás, parece darse más en las familias de pacientes con trastorno depresivo y
se discute si podría constituir una predisposición a padecer este último. El trastorno pasivo-agresivo de la personalidad se caracteriza
por actitudes negativistas y resistencia sistemática a las peticiones de los demás. Suele ponerse más de manifiesto en el ámbito
laboral; son personas que no toleran la autoridad y constantemente ponen objeciones a todo lo que se les pide. No tienen conciencia
de que su conducta es la causa de sus conflictos, se sienten incomprendidos y se vengan con agresiones encubiertas, obstaculizando
el trabajo del prójimo. Viven contrariados y malhumorados, son envidiosos y rencorosos y se irritan y discuten a la más mínima. Pueden
presentar trastornos distímicos y depresivos, así como un consumo excesivo de alcohol. Es frecuente la coexistencia de otros muchos
trastornos de la personalidad.

ESQUIZOFRENIA
La esquizofrenia es el prototipo de las psicosis en las que se acepta un fundamento corporal, aunque, hoy por hoy, se desconozca o se conozca mal
(psicosis funcionales). Se trata más bien de un síndrome o un trastorno, al que se puede llegar, a partir de alteraciones iniciales diferentes, a través
de distintas vías. Las psicosis afectivas (el otro gran grupo de psicosis funcionales) precisamente por la mucho mayor frecuencia de aparición de
deterioro o defecto en el curso de la evolución de la esquizofrenia. Distintos autores han intentado delimitar los síntomas básicos del síndrome, han
propuesto otras muchas, de entre las que sólo algunas han perdurado hasta nuestros días (esquizoafectiva, esquizofreniforme, residual, positiva,
negativa). EPIDEMIOLOGÍA. Incidencia anual oscila entre el 0,1 y el 0,7 ‰. La prevalencia anual de personas que reciben tratamiento por
esquizofrenia se estima en Estados Unidos del 0,23-0,47 %. El riesgo de que una persona que viva 75 años enferme de esquizofrenia alguna vez en
su vida es del 0,2-2 %. La esquizofrenia se presenta preferentemente en personas jóvenes (entre los 20 y los 40 años, con un máximo entre los 25 y
los 34 años) y rara vez aparece por primera vez después de los 45 años de edad (1 % del total de los casos). ETIOLOGÍA Y PATOGENIA. No existe
un factor etiológico único en la esquizofrenia, sino que su aparición depende de factores que afectan el genotipo y el fenotipo. En ese sentido, se
admite una predisposición genética a alteraciones de la estructura y el funcionamiento del sistema neuroendocrino que condicionan una
vulnerabilidad al estrés. Se acepta también que los mecanismos de defensa, que el niño adquiere desde su primera infancia en relación con las
personas más significativas de su entorno, le permiten modular, de forma más o menos adecuada, los estímulos exteriores. Los acontecimientos
vitales estresantes se hallan contrarrestados por los mecanismos de apoyo comunitarios (familia, redes sociales). Sólo cuando sobrepasan a éstos se
hace necesaria la intervención de los mecanismos de defensa que, si no son suficientes, obligan a entrar en acción a los sistemas biológicos de
adaptación. Cuando una fragilidad heredada de estos sistemas biológicos les hace incapaces de contrarrestar los estímulos estresantes, se produce
la esquizofrenia. Los factores implicados en el mantenimiento de esta delicada homeostasia son: Factores biológicos. Factores genéticos. Los
primeros indicios de la heredabilidad de la esquizofrenia, si el riesgo de padecimiento del trastorno es, en la población general, del 0,2-2 %, en los
padres de enfermos es del 2- 12 %, en los hermanos (incluidos los gemelos dicigotos) del 8-18 %, y en los gemelos monocigotos alcanza en algu-nas
muestras el 86 Es sugestivo que el gen responsable de los receptores dopaminérgicos D1 se encuentre en el cromosoma 5. Alteraciones
encefálicas. Aunque algunos estudios son contradictorios, investigaciones pos mortem han confirmado los hallazgos macroscópicos de una atrofia
cerebral con preferencia frontal y, microscópicamente, de diversos dimorfismos. Alteraciones bioquímicasDiversos autores han postulado la existencia
de un trastorno general del metabolismo, como una deficiencia de (NAD) o una alteración de la transmetilación. Otros han propuesto trastornos más
delimitados en el metabolismo del triptófano y la fenilanalina Factores psicológicos. Psicología general y neuropsicología La existencia de alteraciones
de la atención, la percepción y la cognición en los esquizofrénicos. Así, se ha demostrado que presentan un mayor tiempo de reacción y que tienden a
distraerse por estímulos irrelevantes. Se ha puesto también de manifiesto una respuesta psicogalvánica en reposo aumentada, una respuesta
excesiva al estrés, la adquisición rápida de respuestas condicionadas y una excesiva reacción de generalización de estímulos. Todo ello hizo pensar
en una excesiva predisposición al estrés de los esquizofrénicos. Se postuló que cierta dificultad en el filtro de los estímulos les inclinaría a controlarlos
mediante el aislamiento social. Psicoanálisis. trastornos constitucionales en las funciones nerviosas superiores alteran las funciones yoicas del niño
(hipersensibilidad a los aportes sensoriales, aumento de las pulsiones agresivas) que alteran la relación precoz madre-bebé. CLASIFICACIÓN Y
MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Síntomas clínicos. Los aspectos clínicos de la esquizofrenia quedan delimitados por las siguientes alteraciones.
Alteraciones sensoperceptivas. Aunque son frecuentes las impresiones de despersonalización y desrealización (falta o exceso de familiaridad con el
ambiente), las alteraciones más destacadas son las alucinaciones. Son más frecuentes las auditivas (eco del pensamiento, comentarios de actos,
amenazas) que visuales, olfativas (a las que se ha atribuido una malignidad no comprobada en estudios rigurosos), gustativas o táctiles (entre ellas
las cenestésicas). Alteraciones cognitivas. Se pueden observar trastornos en la impresión de posesión del pensamiento (lectura, robo, difusión), el
curso (bloqueos), la forma (simetría, concretización, arcaismo) y el contenido (delirios). Las ideas delirantes pueden contener temas de grandeza, de
referencia, de persecución, de control, de amor, de ce-los, y constituir entramados poco o muy sistematizados. Separición suele ir precedida de un
humor delirante o de limpresión vaga de que algo va a suceder (fase llamada de trema), para dar paso, posteriormente, a la revelación de los
supuestos nuevos hechos incluidos en el delirio (fase llama-da de apofanía). Alteraciones del lenguaje. El lenguaje puede presentan alteraciones
como exceso de concreción o de simbolismo, neologismos, ecolalia o verbigeración. En ocasiones el paciente se niega a hablar (mutismo) y en otras
lo hace con tales repeticiones y errores sintácticos y de otros tipos, que el lenguaje pierde su valor comunicativo para limitarse a una autoexpresión
(incoherencia). Alteraciones psicomotoras. Oscilan entre la agitación y el estupor, pasando por los manierismos, la ecopraxia, el negativismo, la
obediencia automática y diversos movimientos estereotipados. Alteraciones afectivas. Se observa disminución de las respuestas afectivas, con
aplanamiento afectivo, respuestas afectivas inadecuadas (paratimias) y distintos tipos de emociones anormales. Tipos clínicos. Esquizofrenia
catatónica. Se caracteriza por síntomas psíquicos asociados con síntomas motores, en particular la catalepsia. Existen tres variedades clínicas
fundamentales: 1. Catatonía estuporosa, que cursa con disminución de los movimientos (hasta el estupor), mutismo más o menos acentuado y, en
algunos casos, negativismo, obediencia automática, ecopraxia o catalepsia. Los síntomas desaparecen momentáneamente tras la inyección
intravenosa de un barbitúrico de acción corta. 2. Catatonía excitada, con agitación psicomotora que puede llegar a la violencia. Existe una variedad, la
catatonía febril aguda letal, a la que se supone un origen vírico. 3. Catatonía periódica, poco frecuente, que parece relacionarse con alteraciones del
equilibrio del nitrógeno y que se puede controlar con tiroxina combinada con neurolépticos. Esquizofrenia hebefrénica (o desorganizada, según el
DSM-IV). Se caracteriza por una conducta regresiva (primitiva, desinhibida, desorganizada), trastornos del pensamiento, emociones inapropiadas,
sonrisa insulsa y amane-ramientos gestuales. Esquizofrenia paranoide. Se caracteriza por la predo-minancia de delirios de persecución y grandeza.
Se presenta en personas de más edad, con mayor fortaleza yoica, con una regresión menor del pensamiento, las emociones y la conducta. Existe una
variedad denominada parafrenia, en la que se presentan, en individuos bien conservados, delirios crónicos bien sistematizados, preferentemente de
contenido grandioso. Esquizofrenia simple: Consistente en disminución del impulso, del interés y de la iniciativa, quejas somáticas y tendencia al
aislamiento Trastorno esquizofreniforme. Se agrupan bajo este diagnóstico cuadros antes llamados esquizofrenia reactiva, esquizofrenia aguda, y
otros, con características semejantes a las del trastorno esquizofrénico, pero en los que la duración del cuadro ha sido inferior a los 6 meses.
Esquizofrenia residual e indiferenciada . Se denomina indiferenciada la variedad en la que los síntomas psicóticos no encajan bien en
los tipos anteriores. El diagnóstico de esquizofrenia residual se adjudica a aquellos pacientes que han tenido un episodio previo de
síntomas que cumplen los criterios para la esquizofrenia, pero que en la evaluación actual no presentan síntomas psicóticos. Trastorno
esquizoafectivo. Se denominan así los cuadros que no cumplen plenamente los requisitos para ser diagnosticados como trastorno
esquizofrénico o trastorno afectivo mayor y que presentan síntomas de depresión o euforia mezclados con ideas delirantes o
alteraciones del pensamiento. Otros. Los conceptos de esquizofrenia seudoneurótica, limítrofe o borderline, latente, tardía, han caído
en desuso. Los conceptos de esquizofrenia de tipo I y tipo II o positiva y negativa se refieren a la predominancia en el primero de
síntomas floridos o productivos (alucinaciones, delirios, agitación) y en el segundo de síntomas deficitarios (aplanamiento afectivo,
empobrecimiento del lenguaje, apatía). Los síntomas positivos se relacionan con un inicio agudo, escaso deterioro social, normalidad
de las pruebas neuropsicológicas y de la TC y buena respuesta a los antipsicóticos, mientras que los negativos se asocian con
comienzo insidioso, deterioro social, alteraciones neu-ropsicológicas, atrofia en la TC y poca respuesta a los antipsicóticos. Criterios
diagnósticos. El DSM-IV exige, para el diag-nóstico de trastorno esquizofrénico la presencia en la fase activa de síntomas psicóticos
característicos (p. ej., delirios o alucinaciones o incoherencia) durante al menos un mes, la existencia de deterioro, la exclusión del
diagnóstico de trastorno del humor o trastorno esquizoafectivo, una duración superior a 6 meses y excluir que los síntomas se deban a
un trastorno orgánico. TRATAMIENTO. Actualmente ha dejado de practicarse la lobotomía en los pacientes esquizofrénicos, y el
electrochoque se utiliza sólo en los casos de catatonía resistentes a los neurolépticos. La dosis eficaz mínima es de 400 mg/día de
clorpromazina La psicoterapia de orientación psicoanalítica, de utilidad en pacientes psicóticos con otros diagnósticos, es de poca
utilidad en la esquizofrenia. La terapia familiar ha resultado útil para tratar al paciente en su medio ambiente y disminuir sus recaídas.
La psicoterapia de grupo, busca activamente el desarrollo de habilidades sociales y de estrategias para enfrentarse al estrés, se ha
demostrado útil, en especial cuando los síntomas floridos han sido controlados las recaídas. TRASTORNOS PARANOIDE. Los
trastornos antes denominados paranoides se prefiere utilizar el calificativo de delirantes. Los trastornos delirantes se caracterizarían por
la presencia de delirios no extravagantes, es decir, que se refieren a situaciones que se pueden producir en la vida diaria (p. ej., de
celos, erotomaníacos y somáticos), todo ello en ausencia de los diagnósticos de esquizofrenia, trastorno afectivo o trastorno orgánico y
con una duración mínima de 1 mes. Aunque pueden aparecer alucinaciones, no se presentan como parte importante del cuadro clínico.
EPIDEMIOLOGÍA. Son poco frecuentes, incidencia que oscila entre el 0,007 y el 0,03 ‰ y una prevalencia entre 0,24 y 0,30 ‰; son
más frecuentes entre las mujeres y entre la población de emigrantes y la edad de comienzo es más tardía que en la esquizofrenia.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA. Los síntomas delirantes se observan en distintos trastornos psiquiátricos, por lo que se duda si estos
trastornos delirantes (o paranoides) deben considerarse formas atípicas de aquéllos o si constituyen entidades clínicas separadas
Factores biológicos. Se ha supuesto, desde hace años, que determinadas alteraciones neurológicas podrían favorecer la aparición de
delirios. Factores psicodinámicos. Desde el punto de vista psicoanalítico se considera que los delirios (de persecución, amor, celos o
grandiosidad) representan intentos por controlar (mediante negación y proyección) los impulsos homosexuales inconscientes que
pugnan por surgir. De forma semejante a la deprivación sensorial, se ha señalado la influencia de factores como el aislamiento social y
la privación económica. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. La característica principal de este trastorno es la presencia de delirios
referidos a aspectos de la vida, como enfermedades físicas, celos, amor, que pueden ser reales (no extravagantes). Es posible que
aparezcan alucinaciones, particularmente auditivas, aunque su presencia debe hacer descartar el diagnóstico de esquizofrenia. El
afecto y el contacto emocional están conservados en general. Puede existir inquietud motora y es frecuente la excesiva locuacidad. No
es raro que los pacientes se muestren litigantes o abiertamente violentos y agresivos. Los principales tipos clínicos son los delirios
persecutorio, de celos, erotomaníaco (creencia, más frecuente en las mujeres, de que un hombre de alta posición social les ama)
somático (con hipocondría), grandioso (megalomanía) e inespecífico TRATAMIENTO. Los pacientes delirantes crónicos responden
peor (en parte por su mayor resistencia a medicar-se) que otros psicóticos a los neurolépticos, pero pueden beneficiarse de ellos.
Algunos trabajos indican una respuesta particularmente favorable de los delirios hipocondríacos a la pimozida. La psicoterapia de
apoyo. Cuando existen signos de mal control de los impulsos, agitación o ideas de suicidio, puede estar indicada la hos-pitalización.
OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS El DSM-IV incluye, bajo este apartado, los trastornos esquizoafectivo y esquizofreniforme
(subtipos de esquizofrenia) y la psicosis reactiva breve. Esta última es un proceso psicótico de inicio agudo, sin síntomas prodrómicos,
que puede durar entre unas horas y 1 mes y ocurre inmediatamente después de un estrés psicosocial importante, con presencia de
incoherencia o delirios, alucinaciones o conducta catatónica. PSICOSIS ATÍPICAS El DSM-IV incluye en esta categoría trastornos en
los que existen síntomas psicóticos que no cumplen los criterios para otros trastornos psicóticos no orgánicos. Los tipos descritos como
ejemplo son delirios alucinatorioscrónicos, psicosis transitorias asociadas con el ciclo menstrual o el posparto y psicosis con
características clínicas poco claras o sobre las que se dispone de información inadecuada. Las psicosis epilépticas y determinados
síndromes psicóticos peculiares de algunas culturas.

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FOBIA SOCIAL

También llamada trastorno de ansiedad social o antropofobia, es un temor irracional

persistente y reconocible, de turbarse o verse humillado cuando se desempeña en
situaciones sociales. Produce ansiedad de tan grandes proporciones que interfiere
con el desempeño, puede ser especifica o generalice todos los aspectos sociales.
La evitación es una complicación común. DX: Miedo notable y persistente,
repercusión en su desempeño, ansiedad que puede evolucionar a angustia,
reconocen que su miedo es excesivo e irracional, evaden situaciones sociales, en
individuos menores de 18 años la duración es de por lo menos 6 meses. DX
DIFERENCIAL: La ansiedad y evitación están presentes también en esquizofrenia,
depresión mayor, TOC y trastorno de la personalidad paranoide y evitante. PX: Las
fobias sociales leves rara vez interfieren con la el funcionamiento; las graves si
interfieren y originan gran sufrimiento. EPIDEMIOLOGIA: Inicia en la pubertad (20
años), hombres y mujeres con la misma probabilidad. ETIOLOGÍA: desconocida. TX:
Psicoterapia analítica, dinámica y conductual, farmacoterapia (beta bloqueadores,
ansiolitícos benzodiazepinicos, gabapentina, IMAO y ISRS)

FOBIA ESPECIFICA

Son menos incapacitantes, pocos experimentan ansiedad penetrante, cuando deben

enfrentar el origen de su fobia desarrollan ansiedad anticipatoria y cuando enfrentan
la fuente ocurre una angustia situacional indistinguible de la angustia espontánea.
DX: Miedo notable o persistente, excesivo o irracional, ansiedad ante el objeto
fóbico, reconoce que su miedo es excesivo e irracional, evade la situación o se
soporta con aflicción o ansiedad intensa, todo ello interfiere con su vida cotidiana, en
menores de 18 años la duración es de por lo menos 6 meses. EPIDEMILOGIA,
ETIOLOGÍA Y TX: Las fobias específicas son las más comunes, inicio en la infancia,
con una resolución rápida espontánea, disminuye sin tx formal o con terapia de
exposición.

.SICOPATOLOGÍAA EN EL ANCIANO
ESTADOS CONFUSIONALES (DELIRIUM)
Los estados confusionales reflejan una alteración de la conciencia, con disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la
atención, y se acompañan de alteraciones perceptivas (alucinaciones) y trastornos cognoscitivos (desorientación, déficit amnésico y
alteraciones del lenguaje).
Esta alteración de la conciencia suele durar poco tiempo y acostumbra fluctuar a lo largo del día, empeorando durante la noche y
cuando disminuye la estimulación ambiental. Los pacientes en estado de delirium tienen expresión y mirada de perplejidad, tienden a
estar inquietos y agitados y no son capaces de mantener una conversación coherente, pero si se les tranquiliza y se les insiste para
que fijen su atención, pueden llegar a orientarse y a salir de su confusión pasajeramente.
Entre los estados confusionales se encuentran: delirium tremens secundario a la abstinencia alcohólica, delirium causado por
sustancias psicotrópas o por intoxicaciones diversas (alucinógenos, anfetaminas, Cannabis, cocaína, cimetidina, digital, benzotropina,
autointoxicaciones metabólicas) o responder a etiologías múltiples (p. ej., abstinencia de alcohol y encefalopatía hepática). Un caso
particular de delirium con etiología múltiple es el que se presenta en las unidades de cuidados intensivos, donde se atiende a pacientes
con graves problemas médicos y metabólicos, que reciben medicaciones potencialmente inductoras de alteraciones de la conciencia en
un contexto de deprivación sensorial.
La aparición de un estado confusional implica siempre una agresión del SNC (por lo general, metabólica) y obliga a una revisión que
incluye los efectos secundarios de los fármacos y de sus interacciones, el mantenimiento de un adecuado tratamiento nutricional,
hidroelectrolítico y vitamínico, el empleo de ansiolíticos o neurolépticos y la ubicación del paciente en un medio tranquilizador, donde
pueda recibir atención, estimulación y apoyo.
ESTADOS DEMENCIALES
Los estados demenciales constituyen una de las causas más frecuentes de interconsulta psiquiátrica (una tercera parte de las
solicitudes de evaluación corresponden a pacientes mayores de 65 años) y cabe esperar que la frecuencia vaya en aumento por la
mayor longevidad de la población general, que está expuesta a una morbididad más alta. Los estados demenciales pueden empezar a
manifestarse clínicamente a partir de la aparición de tras-tornos médicos o quirúrgicos intercurrentes, que exacerban el deterioro previo
a la hospitalización y desorganizan el precario rendimiento cognoscitivo del anciano. Los estados demenciales se caracterizan por
alteraciones de la memoria (imposibilidad de adquirir nueva información y pérdida de la información adquirida previamente), trastornos
del lenguaje (afasia), de la coordinación motora (apraxia), del reconocimiento de los objetos (agnosia) y de la capacidad de ejecución
(imposibilidad de planificar, organizar y abstraer), todo ello sin alteraciones asociadas de la conciencia. No obstante, dada la
precariedad del funcionalismo nervioso central de los pacientes demenciados, resultan candidatos preferentes a presentar estados
transitorios de delirium, estados depresivos e ideas delirantes, que requieren tratamiento psicofarmacológico específico. Conviene
señalar que, en ocasiones, el estado demencial
del anciano es un fenómeno secundario al estado depresivo que puede presentar antes o durante su hospitalización, de manera que si
la depresión se trata adecuadamente, el cuadro demencial puede remitir por completo (seudodemencia).
Los estados demenciales pueden deberse a procesos degenerativos del SNC, a trastornos vasculares, a traumatismos craneales y a
enfermedades médicas (hipotiroidismo, déficit de vitamina B 12 , etc.) o neurológicas (enfermedad de Parkinson, corea de Huntington,
neoplasias cerebrales).
TRASTORNOS PSICÓTICOS
Puesto que los pacientes afectos de síndromes psicóticos presentan mayor morbididad general, es frecuente que requieran cuidados
médicos u hospitalización a causa de infecciones, trastornos nutricionales, enfermedades médIcas no diagnosticadas, traumatismos o
complicaciones secundarias al incumplimiento terapéutico (diabetes, hipertensión, hepatopatías). En estos casos, la historia clínica, las
peculiaridades del discurso o las alteraciones de la conducta acostumbran informar al facultativo de la enfer medad psiquiátrica, aunque
hay casos de trastornos delirantes de tipo somático que no son tan fáciles de diagnosticar a primera vista. Aun así, la anamnesis
médica, los resultados de los estudios diagnósticos y la peculiar resistencia del paciente a aceptar las explicaciones suelen ser
suficientes para determinar la naturaleza psicopatológica del trastorno y solicitar la consulta psiquiátrica.
Al proporcionar atención médica o quirúrgica a un paciente psicótico hay que estar particularmente atento a posibles trastornos
extrapiramidales (secundarios al tratamiento neuroléptico), a las enfermedades carenciales y a lesiones que sugieran autoagresión
(cortes, quemaduras, alopecia traumática).
ESTADOS DEPRESIVOS
Cualquier disfunción o enfermedad médica o quirúrgica implica alteraciones psíquicas directas o indirectas en la medida en que el
trastorno modifica la vida del paciente, le reporta limitaciones, malestar y sufrimientos y le hace recordar su naturaleza finita. Ningún
paciente circula con indiferencia por los circuitos sanitarios, de modo que la demanda de asistencia médica constituye un ejemplo
prototípico de lo que se entiende por estrés. En consecuencia, las manifestaciones emocionales de la reacción de alarma ante la
amenaza de peligro para la vida se entremezclan con los síntomas de la enfermedad y pueden complicar extraordinariamente el cuadro
clínico, hasta el extremo de dificultar el diagnóstico y condicionar la evolución y la respuesta a los tratamientos.

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Los estados depresivos deben considerarse, al menos, desde tres puntos de vista:
1. Como una posible causa de los síntomas somáticos que presenta el paciente. En estos casos, la alteración del estado de ánimo no
se expresa a través de síntomas explícitamente psíquicos (tristeza, labilidad emocional o ideación depresiva), sino a partir de
alteraciones fisiológicas (anorexia, astenia, dolores musculares, cefaleas, insomnio, pérdida de peso), que ceden con el adecuado
tratamiento antidepresivo. Estas depresiones «decapitadas» de su componente psíquico reciben el nombre de depresiones en-
mascaradas o larvadas, y son más frecuentes en la práctica clínica de lo que se supone.
2. Como trastorno psiquiátrico asociado o resultante de la enfermedad médica o quirúrgica. Tal es el caso de los estados depresivos
secundarios a un diagnóstico médico que implica una amenaza vital (SIDA, cáncer) o un cambio en las condiciones de vida (diabetes,
amputaciones) que supera las posibilidades de adaptación psicológica del individuo.
3. Como factor que condiciona la evolución de la enfermedad médica o quirúrgica. En estos casos, al margen de presentarse como
trastorno psiquiátrico asociado, los estados depresivos comprometen la evolución de la enfermedad médica o quirúrgica o influyen en
su tratamiento eficaz, de manera que deben tenerse en cuenta a la hora de establecer un pronóstico. Así, por ejemplo, los estados
depresivos constituyen un elemento predictor del riesgo de infarto de miocardio y su presencia en la unidad coronaria es un indicador
de peor pronóstico cardiológico y de la aparición de trastornos psicopatológicos asociados a corto plazo. Por lo demás, el riesgo de
muerte en pacientes con enfermedades médicas que suponen una amenaza para la vida (hemorragia subaracnoidea, edema agudo de
pulmón, hemorragia intestinal o infarto de miocardio) es significativamente mayor en los que están deprimidos que en los que se
mantienen eutímicos (47 % frente al 10 %).
Un aspecto importante que se ha de considerar entre los pacientes deprimidos es el riesgo de suicidio, que aumenta cuando se
establece el diagnóstico de una enfermedad médica..
ESTADOS DE ANGUSTIA
Los componentes patalógicos de la angustia han sido mal comprendidos por la psiquiatría hasta hace muy pocos años. Los trastornos
de angustia cuyos síntomas se presentan de manera permanente al margen de las crisis, que son más fáciles de identificar por su
naturaleza paroxística y aparatosa. Uno de ellos es la sensación de inestabilidad, que es comparable a la falta de firmeza que se
experimenta cuando se pisa el suelo de una embarcación que oscila ligeramente sobre las aguas, y otro son las sensaciones
parestésicas, que pueden extenderse por todo un hemicuerpo. En el primer caso se plantean problemas de diagnóstico diferencial con
las sensaciones vertiginosas y con los trastornos vasculares y vertebrales, y el segundo puede hacer pensar en accidentes
cerebrovasculares. Hay que tener en cuenta que los síntomas de angustia pueden aparecer a partir de una estancia hospitalaria o del
diagnóstico de una enfermedad médica, de manera que a veces no hay una historia psiquiátrica previa que pueda orientar.

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

Es una enfermedad crónica que consiste en la presencia de obsesiones y compulsiones, en ausencia de otras
alteraciones psiquiátricas mayores. Las obsesiones son contenidos mentales (pensamientos o impulsos) de carácter
angustiante que se introducen en la conciencia y son vividos por el paciente como absurdos pero a la vez irresistibles.
Las compulsiones son actos de carácter repetitivo y estereotipado, a veces rituales, encaminados generalmente a
neutralizar la angustia producida por la obsesión. Obsesiones y compulsiones forman parte de la conducta normal de la
mayoría de las personas y sólo se consideran un trastorno cuando interfieren en la vida diaria y el bienestar del individuo.
PATOGENIA. Durante muchas décadas el TOC se consideró un trastorno neurótico más, en el que los síntomas
obsesivos reflejaban un mecanismo de defensa psicológico contra determinados conflictos inconscientes. En los últimos
años, no obstante, y especialmente tras el descubrimiento de la acción terapéutica de la clomipramina, han aparecido
numerosas investigaciones que confirman la existencia de un importante sustrato biológico en el síndrome obsesivo y
cierta independencia nosológica con respecto a otros trastornos. EPIDEMIOLOGÍA. Se considera un trastorno poco
frecuente, que afecta aproximadamente al 2 % de la población. Es, sin embargo, una de las enfermedades psiquiátricas
graves más frecuentes aunque sólo una pequeña proporción de los individuos visitan al médico. Se presenta por igual en
ambos sexos, pero de los pacientes en que el trastorno se inició en la adolescencia, el 75 % son varones. En
comparación con el resto de las enfermedades psiquiátricas, el TOC suele aparecer en clases sociales más altas y en
individuos con niveles más elevados de inteligencia y educativos. ETIOLOGÍA. El concepto psicoanalítico de la neurosis
obsesiva contempla la regresión del individuo a la fase sádico anal del desarrollo psicosexual. Los síntomas obsesivos
reflejan los mecanismos de defensa del yo ante la irrupción de impulsos agresivos y sexuales provenientes del
inconsciente. Para los autores conductistas, sin embargo, el fenómeno principal vendría dado por el condicionamiento de
estímulos a la aparición de ansiedad (ideas obsesivas) y el aprendizaje de respuestas anómalas de reducción de dicha
ansiedad (ritos compulsivos). La eficacia parcial de los ritos en la reducción de la ansiedad produce la fijación de dichas
conductas. Con todo, numerosos hallazgos sugieren la existencia de un sustrato biológico predominante en el TOC. Con
frecuencia, los síntomas obsesivos se asocian a otros trastornos neurológicos y neuropsiquiátricos, en especial a la
enfermedad de Gilles de la Tourette y a algunas encefalitis. El trastorno se ha asociado con signos neurológicos
menores, así como con alteraciones electroencefalográficas, neurorradiológicas y de las pruebas neuropsicológicas,
datos que, en conjunto, sugieren alteraciones en los mecanismos integradores córtico subcorticales de la actividad
frontal. Los estudios neuroquímicos otorgan al sistema serotoninérgico un papel preponderante en la regulación de los
síntomas del TOC. Los fármacos que ISRS, como la clomipramina, la fluoxetina o la fluvoxamina, tienen notable eficacia
en el tratamiento del trastorno. Por otra parte, los estudios de la actividad serotoninérgica del SNC indican que pudiera
haber alteraciones en la regulación de los receptores serotoninérgicos y, probablemente, de algún otro sistema
catecolaminérgico en el origen del TOC. Diversos estudios han demostrado una posible relación del TOC con los
trastornos del humor. Una fracción importante muestran disminución de la latencia del sueño REM incluso si no hay
depresión acompañante. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Cuando el paciente obsesivo acude finalmente al médico se
debe, por lo general, a: un estado de depresión o de ansiedad intensa, a la exacerbación de los síntomas obsesivos o a
la progresión de la incapacitación sociolaboral. El síndrome se manifiesta por alteraciones ideativas (ideas obsesivas) y
del comportamiento (compulsiones). Las compulsiones de lavado corporal exagerado, generalmente en respuesta a
obsesiones de contaminación o a escrúpulos morales, son las más frecuentes, llegando en casos extremos a producir
lesiones cutáneas. Algunos pacientes se sienten forzados a contar compulsivamente diferentes tipos de objetos, otros
deben verificar de forma repetitiva que todo está en orden o que no han atropellado a nadie en la calle. Algunos sienten
un temor a perder el control y realizar actos indeseados (matar al propio hijo, automutilarse, decir blasfemias en una
iglesia), fenómeno que recibe el nombre de «fobias de impulso». El contenido de las obsesiones puede ser ilimitado,
pero todos los fenómenos obsesivos se caracterizan por una serie de rasgos distintivos. Uno de ellos es la duda
permanente; el paciente obsesivo nunca llega a un acuerdo entre lo que recibe de sus sentidos y sus creencias internas,
manteniéndose siempre en la ambivalencia. Otro rasgo es el carácter compulsivo del síntoma. A diferencia de los actos
impulsivos, la compulsión nunca se experimenta como placentera y se caracteriza por su carácter egodistónico, de ahí
que muchas veces se acompañe de resistencia al síntoma. Sin embargo, la resistencia resulta, por lo general, ineficaz y
a lo largo de los años puede llegar incluso a perderse. EVOLUCIÓN. Aunque lo más frecuente es que el trastorno siga
un curso crónico-progresivo, algunos pacientes evolucionan de forma fluctuante, a veces incluso con períodos de
remisión completa. El grado de adaptación suele ser bajo, con tendencia al aislamiento social. Es frecuente que
aparezca depresión a lo largo de la evolución, por lo general con empeoramiento de los síntomas obsesivos. A veces,
algunos pacientes obsesivos evolucionan hacia la psicosis. TRATAMIENTO. Debe descartarse la presencia de
esquizofrenia, especialmente en los TOC de carácter grave en los que el paciente pierde la capacidad de resistencia y
de crítica hacia sus síntomas. Con frecuencia, los síntomas obsesivos aparecen de forma secundaria en pacientes
depresivos con personalidad previa obsesiva, si bien en estos casos suelen tener el carácter de rumiaciones acerca de
hechos pasados, en lugar del carácter de anticipación temerosa que tienen las verdaderas obsesiones. A diferencia de
las fobias, el temor obsesivo no proviene de objetos externos sino de representaciones internas, por lo que no puede ser
evitado tan fácilmente. Las técnicas de psicoterapia psicoanalítica no han demostrado ser eficaces en el TOC. Por el
contrario, los métodos de modificación de la conducta constituyen una valiosa ayuda para el tratamiento farmacológico.
El método más eficaz es la aplicación combinada de exposición in vivo a los objetos temidos (reales o imaginados) y la
prevención de la respuesta patológica (prevención de los rituales). La clomipramina ha sido el fármaco que ha
demostrado mayor eficacia en el tratamiento de los TOC. Perteneciente a la familia de los antidepresivos tricíclicos, su
estructura molecular le confiere una acción antiobsesiva específica, probablemente relacionada con su efecto bloqueante
de la recaptación de serotonina en la terminal presináptica. Las dosis antiobsesivas son mayores que las requeridas para
el tratamiento de la depresión, siendo necesario, a veces, alcanzar los 250 mg/día por vía oral. La vía intravenosa ha
sido utilizada, en dosis de hasta 100mg/día, para el tratamiento de los casos resistentes. Otros fármacos antidepresivos
de perfil serotoninérgico como la fluvoxamina, la fluoxetina, la paroxetina y la sertralina parecen ser eficaces, a dosis
quizá mas altas que las antidepresivas. Tienen la ventaja de que su tolerancia es, en general, muy buena. Algunos casos
extremos resistentes a la farmacoterapia han sido tratados con técnicas de cirugía psiquiátrica, en especial con
capsulotomía anterior, en ocasiones acompañada de cingulotomía, habiéndose comunicado respuestas excelentes en
varios de ellos.