ACTUALIZACIÓN

Trastorno por consumo de sustancias

P. San Juan Sanz*
Centro de Atención a las Adicciones de Villaverde. Instituto de Adicciones de la Ciudad de Madrid. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Adicción Los trastornos por consumo de sustancias designan al conjunto de síntomas somáticos, cognitivos y
- Drogas comportamentales que llevan al sujeto a autoadministrarse una sustancia de manera repetida, a pesar
de reconocer las consecuencias negativas tanto orgánicas como psicológicas y sociales que ello com-
- Desintoxicación porta. En el cerebro se producen cambios neurofisiológicos que se traducen en manifestaciones clínicas
- Deshabituación y conductas compulsivas que expresan una pérdida de la capacidad volitiva del sujeto. Se describen a
continuación los conceptos básicos de la adicción, así como las principales manifestaciones clínicas ca-
racterísticas de las drogas de abuso más frecuentes en nuestro país y las pautas de manejo clínico más
consensuadas.

Keywords: Abstract
- Addiction Substance abuse disorders
- Drugs Substance abuse disorders refer a group of somatic, cognitive and behavioral symptoms leading to drug
- Detoxification self-administration repeatedly, despite recognizing the negative consequences both organic and
psychological and social that entails. The loss of volitional capacity is caused by neurophysiological
- Dishabituation changes in brain, causing clinical manifestations and compulsive behaviors. Basics of addiction, common
clinical manifestations of the most frequent substance abuse in our country, as well as more agreed
management guidelines are described below.

Definición de droga de abuso pamiento en 10 categorías de sustancias utilizado en el Ma-

Droga de abuso es aquella sustancia, generalmente de uso no
médico, con efectos psicoactivos (capaz de producir cambios
en la percepción, el estado de ánimo, la conciencia y el com-
portamiento), susceptible de ser autoadministrada por cual-
quier vía1.
Clasificación de las drogas de abuso
Existen múltiples criterios de clasificación de las drogas de
abuso (origen, consideración legal, etc.); sin embargo, la más
utilizada responde a la que atiende a sus efectos sobre el sis-
tema nervioso central (SNC)2, clasificación similar al agru-
*Correspondencia
Correo electrónico: pilar.sanjuan@yahoo.com
nual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
(DSM-5) de la American Psychiatric Association (APA) (tabla 1).
Etiopatogenia: neurobiología
de la adicción
Desde la visión de las neurociencias, la adicción se debe a
cambios persistentes del funcionamiento cerebral (fenómeno
de neuroplasticidad duradera), causados por una agresión
farmacológica (el consumo reiterado de sustancias), la pre-
disposición genética y las asociaciones de carácter ambiental
que se establecen con el consumo de drogas3.
Las sustancias de abuso actúan de manera similar a los
reforzadores naturales (comida, sexo, socialización) sobre las
estructuras cerebrales de recompensa y placer, aumentando
directa o indirectamente la transmisión dopaminérgica en el
núcleo accumbens. Esta estimulación dopaminérgica es res-

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 TRASTORNO POR CONSUMO DE SUSTANCIAS

TABLA 1
Clasificación de las drogas de abuso

Sustancia Forma de Vía de Efectos deseados Efectos secundarios Efectos adversos Efectos por consumo a Tolerancia Dependencia Periodo de
presentación administración graves largo plazo detección
más habitual en orina
Depresores del SNC
Heroína Polvo blanco/ IN/F/IV Euforia, sedación, Náusea, vómito, Depresión Dependencia intensa, +++ +++ 3-4 días
marrón analgesia estreñimiento, IV respiratoria. IV gran deterioro
flebitis, abscesos endocarditis psicosocial, IV:
derechas infecciones VIH, VHC
Alcohol Líquido Oral Relajación, Alteración Coma, depresión Hepatopatía, + ++ 7-12 h
desinhibición, euforia coordinación. respiratoria, polineuropatía, deterioro
Náuseas, vómitos hipotermia cognitivo, cardiomiopatía
Hipnosedantes Comprimidos, Oral, sublingual Relajación, inducción Somnolencia, Coma, depresión Embotamiento emocional ++ +++ 4 días
cápsulas, del sueño anhedonia respiratoria y cognitivo
solución
Convulsiones por
deprivación
Estimulantes del SNC
Cocaína Polvo blanco, IN/F/IV Euforia, activación, Irritabilidad, Eventos cardíacos Psicosis +++ +++ 3 días
cristal, piedra disminución de fatiga, agresividad, isquémicos, ACVA,
sueño y apetito agitación, insomnio taquiarritmias,
convulsiones.
Ideación paranoide
Anfetaminas Polvo/cristal/ IN/oral Euforia, activación, Bruxismo, insomnio, Episodios Anorexia, psicosis ++ ++ 2-3 día
comprimido disminución de fatiga, sequedad de cardiovasculares,
sueño y apetito mucosas, temblor, taquiarritmias,
dificultad para convulsiones, ideas
orinar, fatiga de paranoides
rebote
Nicotina Inhalada/fumada Efecto estimulante Tos, hipertensión, Náusea, vómitos, Cáncer. EPOC, ++ ++ 1-2 día
taquicardia palidez, cefalea, enfermedad
temblor, dolor cardiovascular
abdominal
Xantinas Oral Efecto estimulante Insomnio, Fasciculaciones, Problemas + No
nerviosismo, desvaríos, arritmia gastrointestinales
excitación, cara cardíaca y
rojiza, aumento de agitaciones
la diuresis psicomotrices
Perturbadores del SNC
Alucinógenos Cartoncillos, Oral Alucinaciones Insomnio, Psicosis aguda + No
setas, otros visuales, auditivas y confusión,
propioceptivas. ansiedad, crisis de
Alteración de las pánico
percepciones.
Sinestesias
THC Hojas, resina, F/oral Relajación, Náusea, tos, Crisis de ansiedad, Psicosis. Síndrome +/- + 14-30 días
aceite desinhibición, facilita empeoramiento de ideación paranoide amotivacional
socialización, humor funciones
ejecutivas y
memoria a corto
plazo. Ansiedad,
agitación,
hipotensión, cefalea
Otras drogas
Drogas de Comprimidos, Oral Efecto entactógeno: Bruxismo, insomnio, Hipertermia Neurotoxicidad. + + 3 días
síntesis polvo, cristal, sensación de empatía sequedad de maligna, Alteración de la memoria,
líquido y cercanía. mucosas, hepatotoxicidad, la concentración y el
Desinhibición. sudoración, fatiga deshidratación aprendizaje. Alteración
Percepción de rebote, del estado de ánimo
aumentada dificultades de
concentración
Inhalantes Disolvente, Inhalado Euforia, sociabilidad, Confusión, delirio, Convulsiones, Polineuropatía, miopatía, ++ - No
pegamento, relajación ataxia, disartria, estupor y coma. hemorragia digestiva
gasolina agitación, violencia. Arritmias. Psicosis
Alucinaciones
ACVA: accidente cardiovascular agudo; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; F: fumado/inhalado; IN: intranasal; IV: intravenoso; SNC: sistema nervioso central; THC: 6-9-
tetrahidrocannabinol; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. Adaptada de Schuckit MA2.

ponsable de que aumente la probabilidad de volver a consu-
mirlas a medio y a largo plazo, y del aumento inmediato de
la compulsión tras el inicio del consumo, pues, a diferencia
de los refuerzos naturales que presentan efecto saciante con
la consecuente disminución de liberación de dopamina; las
drogas de abuso poseen efecto priming o cebador de la con-
ducta (sensibilización dopaminérgica).
Si la administración aguda de la sustancia produce un
aumento rápido y transitorio de la actividad dopaminérgica,
su uso continuado lleva a una situación de hipodopaminergia
basal, principalmente por mecanismos de neuroadaptación y
tolerancia, lo que se traduce clínicamente por anhedonia
y falta de motivación, junto a una especial sensibilidad a los
estímulos que provocan deseo de consumo4. En la corteza
prefrontal también se produce un aumento de la liberación
de dopamina; su liberación mantenida facilita el aprendiza-
je de señales y contextos asociados al consumo (aprendizaje
condicionado).

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 ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (II)
1. Sustancia nigra
2. Área tegmental ventral
3. Amígdala
4. Núcleo accumbens
5. Estriado
6. Córtex frontal
Vía dopaminérgica nigroestriatal
Vía dopaminérgicamesocortical
Vía dopaminérgica mesolímbica
Fig. 1. Sistema cerebral de recompensa.
El mantenimiento de la conducta adictiva queda explica-
do por la implicación de estos tres sistemas funcionales: mo-
tivación/recompensa, regulación emocional e inhibición
comportamental (fig. 1)5.
Epidemiología
La prevalencia del consumo de sustancias ilícitas en España
se ha mantenido relativamente estable a lo largo de los últi-
mos años: alrededor de un tercio de la población adulta ad-
mite haber consumido en algún momento de su vida alguna
sustancia ilícita.
El cannabis es la droga más común y su consumo se con-
centra entre los adolescentes y adultos menores de 35 años.
Tras unos años en los que la prevalencia de su uso había dis-
minuido (2003-2013), las últimas encuestas EDADES, reali-
zadas en población general entre 15 y 64 años, muestran una
tendencia creciente de consumo, obteniéndose en 2017 el
máximo de la serie histórica (35,2%) y superando en 3,7
puntos porcentuales el dato de 2015.
Con respecto a la cocaína, el 10,0% de la población de 15
a 64 años reconoce haber consumido alguna vez en la vida,
indicador que se ha visto incrementado en 1,1 puntos por-
centuales respecto al registrado en 2015, volviendo así a ni-
veles similares de 2013.
Como viene ocurriendo en los últimos años, las preva-
lencias de consumo alguna vez en la vida de éxtasis, anfeta-
minas y alucinógenos se mantienen por debajo del 5%. Por
su parte, el consumo de heroína, inhalables volátiles y cocaí-
na base sigue siendo residual entre la población general.
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La prevalencia del consumo de nuevas sustancias psi-
coactivas (NSP) se ha mantenido estable desde 2011: alrede-
dor del 3,4% de los adultos de 15 a 64 años admitieron haber
consumido NSP alguna vez en su vida. La mayoría de los
consumidores de NSP son hombres jóvenes con un patrón
de policonsumo experimental. En general, el policonsumo
sigue siendo muy común, especialmente entre los mayores
de 18 años.
Por lo que respecta al consumo de drogas ilegales en el
último año, el 11,0% de los individuos de 15 a 64 años reco-
noce haber consumido cannabis alguna vez en los últimos 12
meses, proporción que se ha incrementado en 1,5 puntos
respecto a la obtenida en 2015. La prevalencia de consumo
de cocaína en polvo en este tramo temporal se mantiene es-
table en el 2,2%.
El resto de drogas ilegales tienen un consumo muy resi-
dual, por debajo del 1%, dentro de este tramo temporal.
El consumo de todas las sustancias sigue siendo más co-
mún entre hombres que entre las mujeres, con excepción de
los hipnosedantes6.
Manifestaciones clínicas
Intoxicación aguda
Estado transitorio consecutivo a la ingestión o asimilación de
una sustancia psicotrópica que produce alteraciones del nivel
de conciencia, de la cognición, de la percepción, del estado
afectivo, del comportamiento o de otras funciones y respues-
tas fisiológicas y psicológicas.
Síndrome de abstinencia
Conjunto de signos y síntomas que aparecen al interrumpir
o reducir bruscamente el consumo de una sustancia. Desapa-
rece con la administración de la sustancia que lo ha origina-
do. El malestar que genera se considera un refuerzo negativo
y ocasiona la repetición del consumo para aliviarlo o evitar
su aparición.
Trastornos inducidos por sustancias
Trastornos que han aparecido en el transcurso de un proceso
adictivo y que no desaparecen tras al menos cuatro semanas
de abstinencia, incluyen trastornos psicóticos, trastorno bi-
polar y trastornos relacionados, trastornos depresivos, tras-
tornos de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo y trastor-
nos relacionados, trastornos del sueño, disfunciones sexuales,
síndrome confusional y trastornos neurocognitivos.
Trastorno por consumo de sustancias
Conjunto de síntomas cognoscitivos, comportamentales y
fisiológicos que indican que el individuo continúa consu-
miendo la sustancia a pesar de la aparición de consecuencias

adversas significativas y recurrentes relacionadas con su con-
sumo repetido. Existe un patrón de autoadministración de la
sustancia repetitivo, a menudo compulsivo, que puede llevar
a la aparición de tolerancia y síndrome de abstinencia7.
Las diferentes terminologías utilizadas en los textos, a me-
nudo fruto de traducciones inexactas, en ocasiones generan
confusión sobre varios conceptos: el término dependencia,
que en ocasiones se denomina «dependencia física» se utiliza
cuando se produce una adaptación farmacológica progresiva a
la sustancia, lo que da origen a la tolerancia. En el estado de
tolerancia, la administración repetida de una misma dosis pro-
duce un efecto menor. Su interrupción brusca desemboca en
un síndrome de abstinencia en el que a la adaptación previa ya
no se opone la acción de la sustancia. La aparición de síntomas
de abstinencia es la manifestación de la dependencia «física».
Esta sintomatología puede aparecer con el uso continuado de
opioides, bloqueadores betaadrenérgicos, antidepresivos, ben-
zodiazepinas y estimulantes, incluso con un buen cumplimien-
to de la prescripción médica. Es una respuesta normal, que se
minimiza reduciendo gradualmente la dosis del fármaco y no
es por sí sola correlato de adicción.
Distinguir entre dependencia física (donde predomina el
síndrome de abstinencia) y psicológica (donde el síntoma ca-
pital es el craving o deseo intenso de consumo) no tiene mu-
cho sentido, puesto que los fenómenos psicológicos también
tienen una base orgánica. Asimismo, con la publicación del
DSM-5 desaparece también la diferencia entre dependencia
y abuso de sustancias, considerando ambos diagnósticos
como manifestaciones dentro de un contínuum de un mismo
trastorno.
El trastorno por consumo de sustancias aparece con el
uso repetido de un fármaco o sustancia solo en una minoría
de personas que inician su administración, y conduce en for-
ma progresiva a un uso compulsivo y sin control de la misma.
Los criterios diagnósticos más aceptados son los publicados
por la APA (DSM-V, 2013) (tabla 2)8.
Evaluación del paciente con trastorno
por consumo de sustancias
Detectar a un paciente con este trastorno no siempre resulta
sencillo en nivel primario de atención, a pesar de su alta pre-
valencia. La gran variedad de sustancias susceptibles de abu-
so, con muy diversas manifestaciones clínicas derivadas de su
consumo, a menudo atípicas, y el rechazo social que aún pro-
duce este trastorno, que lleva al paciente a ocultar su sinto-
matología o a mentir al respecto, hace difícil el diagnóstico si
no se mantiene un alto nivel de sospecha clínica. Existen
cuestionarios de cribado de consumo de sustancias psicoacti-
vas de fácil aplicación. No obstante, la herramienta funda-
mental para detectar problemas sigue siendo una correcta
anamnesis, dentro de un clima terapéutico de confianza.
La función principal de los cuestionarios de cribado es la
de identificar al paciente con problemas y determinar el ries-
go de su consumo (bajo/moderado/alto), realizar el diagnós-
tico y orientar el tipo de intervención más apropiada (infor-
mar/educar, consejo médico/intervención breve o derivar a
recurso especializado).
TRASTORNO POR CONSUMO DE SUSTANCIAS
TABLA 2
Criterios diagnósticos del DSM-5 para el trastorno por consumo de
sustancias
Control deficitario (criterios 1-4)
1. Consumo de grandes cantidades de sustancia o durante un tiempo más
prolongado de lo previsto
2. Deseos persistentes o esfuerzos fallidos de abandonar o disminuir el consumo
3. Inversión de gran parte del tiempo en las actividades necesarias para conseguir
la droga, consumirla o recuperarse
4. Poderoso deseo de consumo o craving
Deterioro social (criterios 5-7)
5. El consumo recurrente lleva al incumplimiento de deberes en los ámbitos
académicos, laborales o domésticos
6. Persiste el consumo a pesar de los problemas recurrentes o persistentes en la
esfera social o interpersonal causados o exacerbados por sus efectos
7. Se reducen o abandonan importantes actividades sociales, ocupacionales o
recreativas debido al consumo de sustancias
Consumo de riesgo (criterios 8 y 9)
8. Se produce un consumo recurrente de la sustancia incluso en situaciones en las
que provoca un riesgo físico
9. La persona consume de forma continuada a pesar de saber que padece un
problema físico o psíquico recurrente o persistente, probablemente originado o
exacerbado por dicho consumo
Criterios farmacológicos (criterios 10 y 11)
10. Tolerancia
11. Abstinencia
En base a estos criterios se establecerá la gravedad del trastorno, siendo esta leve
en presencia de 2 o 3 criterios, moderada cuando existan 4 o 5 síntomas y severa si
se dan más de seis criterios diagnósticos en los últimos doce meses
Adaptada de American Psychiatric Association, 20137.
La evaluación del paciente diagnosticado requiere de la
realización de una historia clínica lo más estructurada posi-
ble y desde un punto de vista biopsicosocial.
Así pues, se recogerán: antecedentes familiares orgáni-
cos, psiquiátricos y de consumo; antecedentes personales;
historia de consumo detallada, evaluando para cada sustancia
la edad de inicio, edad de habituación, patrón de consumo,
vías utilizadas, circunstancias que exacerbaron o facilitaron la
reducción del consumo, períodos de abstinencia, tratamien-
tos realizados con anterioridad, consumo actual y durante los
últimos 30 días; sintomatología clínica en el momento actual
atribuible al consumo o la abstinencia; hábitos higiénico-
dietéticos: patrón de sueño, alimentación, higiene y ritmos
biológicos; presencia de otras conductas adictivas (ludopatía,
adicciones comportamentales).
Se recoge asimismo su situación social: tipo de vivienda,
personas con las que convive, presencia de problemas legales,
antecedentes legales, historia escolar, historia laboral, rela-
ciones sociales (colegio, trabajo, ocio), aficiones, problemas
económicos.
También ha de valorarse el estado mental: presencia de
trastornos cognitivos, fenómenos alucinatorios, ya sean tran-
sitorios o persistentes, alteraciones del estado del ánimo y de
ansiedad, ideación o comportamientos paranoides, violentos
o suicidas. Se deben descartar otras patologías como trastor-
no por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), retraso
mental, esquizofrenia, trastorno bipolar, trastornos afectivos,
trastornos por ansiedad, trastornos de la conducta alimenta-
ria, trastornos del control de los impulsos y trastornos de la
personalidad.
Siempre que sea posible, se le solicitará al paciente el
consentimiento para que algún familiar o sujeto de referen-
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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (II)

cia colabore y se implique en el proceso terapéutico, y apor-
te datos adicionales a la historia clínica.
Se realiza exploración física y pruebas complementarias,
con analítica completa (hemograma, velocidad de sedimenta-
ción globular, bioquímica, coagulación), serología de lúes,
serologías de virus de inmunodeficiencia humana (VIH), vi-
rus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC) y
prueba de Mantoux. En determinados casos, habrá que valo-
rar la solicitud de radiografía de tórax, electrocardiograma y
prueba de embarazo.
Se suele recoger una muestra de orina para realizar un
barrido toxicológico de sustancias de abuso.
Historia natural y evolución
La razón por la cual la mayoría de las personas prueban dro-
gas de abuso a lo largo de su vida, pero solo unas pocas desa-
rrollan un trastorno adictivo sigue sin conocerse con exacti-
tud. Se han desarrollado numerosas teorías que no consiguen
explicar el fenómeno en su totalidad.
Resulta de vital importancia establecer la motivación del
paciente para el cambio, que determinará en gran medida su
evolución dentro del tratamiento y orientará al terapeuta en
cuanto a los objetivos terapéuticos. Siguiendo el Modelo
transteórico del cambio de Prochaska y Diclemente9, podre-
mos establecer el estadio en el que se encuentra el paciente:
precontemplación, contemplación, determinación, paso a la
acción, mantenimiento/recaída.
No es extraño que esta secuencia sufra variaciones con
avances y retrocesos sucesivos (tabla 3).
Opiáceos
En España, el principal opiáceo de abuso es la heroína. Pro-
viene de la amapola Papaver somniferum y la vía más frecuen-
te de administración es la inhalada (fumada en chino), y con
frecuencia es mezclada con cocaína. En las últimas décadas,
se ha reducido enormemente el número de personas que
acuden a los centros de tratamiento por consumo de opiá-
ceos, con un muy pequeño repunte reciente. No obstante,
permanece un gran número de pacientes en tratamiento des-
de hace años, en programa de sustitutivos. Solo el 15% de los
pacientes son mujeres, la edad media es de 41 años, y la ma-
yoría (65%) solo tiene estudios primarios. De los nuevos pa-
cientes admitidos a tratamiento, presentan serología positiva
para el VIH el 11,4%, y para el VHC el 25,6%6.
La sobredosis de opiáceos se caracteriza por la tríada clá-
sica de estupor/coma, miosis puntiforme y depresión respi-
ratoria. Es un cuadro grave que requiere intervención urgen-
te y puede comprometer la vida.
La intoxicación por heroína se caracteriza por somnolen-
cia, lenguaje farfullante, disartria, alteración de la atención y
la memoria, pupilas mióticas y simétricas. El sujeto se mues-
tra dócil. La gravedad de la intoxicación depende de la dosis
y de la tolerancia del sujeto.
La administración repetida da lugar a una gran tolerancia
y a una dependencia farmacológica. Dado que la vida media
plasmática de la heroína es corta (unas 6 horas), se hacen
necesarias varias administraciones a lo largo del día.
La supresión del opiáceo provoca en 8-36 horas la apari-
ción del temido síndrome de abstinencia a opiáceos («mono»).
Su intensidad va a depender de factores como la dosis habi-
tual, la tolerancia desarrollada, el tiempo transcurrido de con-
sumo crónico y la susceptibilidad personal. Cursa como un
cuadro pseudogripal, con profundo malestar, ansiedad, agre-
sividad, midriasis simétrica y reactiva, bostezo, lagrimeo, ri-
norrea, escalofríos, piloerección, diarrea, náuseas, vómitos,
fiebre, insomnio, hiperactividad motora y dolores musculares
y articulares. A menos que surja alguna complicación (edema
agudo de pulmón no cardiogénico, neumonía por aspiración),
no suele ser un cuadro grave y no compromete la vida.
El consumo habitual de heroína suele dar lugar a una
gran cantidad de complicaciones médicas y psiquiátricas, así
como a un importante deterioro social. Entre las primeras, y
derivadas de la utilización de la vía intravenosa, destacan las
infecciones de todo tipo y, por su alta prevalencia en esta
población, sobresalen las hepatitis víricas, el VIH y la tuber-
culosis. Las complicaciones psiquiátricas más frecuentemen-
te descritas, tanto en el uso como en la abstinencia, son los
trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, tras-
tornos del sueño, disfunción sexual y delirio.

TABLA 3
Modelo transteórico del cambio
Precontemplación
Contemplación
Determinación/preparación
Paso a la acción
Mantenimiento/recaída
Adaptada de Prochaska JO, et al9.
Etapa en la que no existe voluntad de cambiar la
conducta problema. El paciente o carece de
conciencia de problema o lo minimiza
Ambivalente, acepta la existencia de problemas
derivados del consumo pero, por el momento, no
está dispuesto a afrontar un cambio en su
comportamiento en relación con la droga
Existe el compromiso y la decisión de iniciar un
cambio en el comportamiento en los días siguientes,
a la vez que se organizan los preparativos para ello
Se produce el cambio en los comportamientos
problema, invirtiendo una importante cantidad de
tiempo y energía a la vez que suele buscarse apoyo
profesional especializado
Conseguida la abstinencia, el paciente se centra en
consolidar y mantener el cambio a la vez que se
enfrenta a la posibilidad de recaídas
Manejo terapéutico
Existen dos modalidades terapéuticas diferentes para abor-
dar médicamente el trastorno por consumo de opiáceos.
Modalidad orientada a la abstinencia
Se realizará una desintoxicación, ya sea de forma ambulatoria
o en régimen hospitalario, controlando la sintomatología
abstinencial. Para ello se pueden utilizar tratamientos sinto-
máticos o agonistas opiáceos. En cualquier caso, hay que eva-
luar la gravedad de la adicción y el consumo actual del pa-
ciente. Ello nos ayudará a establecer la correcta dosificación
de los fármacos.
Tratamientos sintomáticos. Los fármacos más utilizados
son los fármacos agonistas alfa-2 presinápticos: inhiben las

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neuronas noradrenérgicas del locus coeruleus, cuya hiperacti-
vidad, secundaria a la deprivación opioide, produce la mayor
parte de los síntomas de abstinencia. El fármaco más habitual
es la clonidina. Existen tablas que orientan la dosificación
según el consumo, con pautas descendentes que duran hasta
12 días. No actúa sobre la ansiedad y el sueño o sobre el
dolor osteomuscular, por lo que habrá que asociar ansiolíti-
cos, hipnóticos y/o antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Es necesario monitorizar las constantes vitales, dada la hipo-
tensión que provoca.
De manera electiva, la desintoxicación se puede conti-
nuar con un programa de mantenimiento con antagonistas.
El fármaco de elección es naltrexona, cuya vida media posi-
bilita la administración una vez al día, incluso tres veces en
semana. Naltrexona es un antagonista puro que se une a los
receptores opiáceos con mayor afinidad que la heroína, de
modo que si se administra esta última no se obtiene su efec-
to euforizante.
Si la desintoxicación se realiza en régimen hospitalario,
existe la posibilidad de desensibilizar los receptores opioides
rápidamente administrando precozmente naltrexona; son las
llamadas desintoxicaciones rápidas.
Desintoxicación con agonistas. La administración de un
agonista opiáceo lógicamente hará desaparecer el síndrome
de abstinencia. A continuación se comienza un descenso
paulatino de la dosis administrada cada día. Las dosis de
sustitutivo pueden calcularse a partir de las siguientes equi-
valencias: 1 mg de heroína, equivale a 2,5 mg de metadona,
3 mg de morfina, 24 mg de codeína y 50 de propoxifeno. En
caso de utilizar el agonista parcial buprenorfina, la dosifica-
ción no dependerá tanto del consumo previo, y se reco-
mienda una dosis media de 16-32 mg, comenzando con una
dosis de 4-8 mg.
Reducción del daño
La otra modalidad de tratamiento es la reducción del daño. El
objetivo del tratamiento no es la abstinencia a opiáceos, sino
tratar de mejorar la calidad y la expectativa de vida del sujeto
opiodependiente. Dentro de esta modalidad, están los progra-
mas de mantenimiento con sustitutivos y los programas de re-
ducción del daño puros, encaminados a reducir las consecuen-
cias de la adicción: programas de intercambio de jeringuillas,
educación para la salud, consumo de menos riesgo, talleres de
inyección segura y talleres de actuación frente a sobredosis.
El opiáceo más utilizado como sustitutivo en programas
de mantenimiento en nuestro país es metadona. Se adminis-
tra en toma diaria de solución de clorhidrato de metadona,
por vía oral. Existen también comprimidos, su dosificación
resulta sencilla y se basa en criterios clínicos. El otro opiáceo
disponible es buprenorfina. Se encuentra comercializado en
comprimidos sublinguales, asociado o no a naloxona. Esta
asociación evita la posibilidad de utilizar el fármaco por vía
intravenosa, pues el antagonista desencadenaría síntomas de
abstinencia, lo que no ocurre por vía sublingual por su baja
absorción.
Cualquiera que sea la modalidad terapéutica escogida,
resulta imprescindible que los pacientes adquieran los recur-
sos psicológicos necesarios para hacer cambios en su estilo de
TRASTORNO POR CONSUMO DE SUSTANCIAS
vida, afianzando hábitos saludables (higiene, alimentación,
ejercicio y sueño), y adquiriendo habilidades para mantener-
se el mayor tiempo posible sin consumir sustancias ilegales.
Para ello, hay diseñados una variedad de talleres grupales e
intervenciones individuales donde se trabajarán la preven-
ción de recaídas, habilidades sociales, manejo de la ansiedad
y la depresión, etc. La deshabituación y posterior proceso de
reinserción puede llevarse a cabo de manera ambulatoria o,
si fuera necesario, en recurso convivencial (comunidades te-
rapéuticas, pisos de apoyo al tratamiento y a la reinserción,
pisos de autogestión)10-14.
Tratamiento de sobredosis de opiáceos
Se trata de una situación de extrema urgencia. El tratamien-
to, tras asegurar medidas de soporte vital básicas, consiste en
la administración de naloxona por vía intravenosa, si es nece-
sario de manera repetida hasta revertir la sobredosis. Na-
loxona es un antagonista puro que desplaza al opiáceo de su
unión al receptor muy rápidamente. Debe tenerse en cuenta
que su administración conlleva el desencadenamiento de un
cuadro agudo de abstinencia que será mal tolerado por el
paciente. Puesto que la vida media de naloxona es menor que
la de los otros opiáceos, se debe mantener al paciente en ob-
servación unas horas, sobre todo si en la sobredosis había
intervenido metadona (vida media de 36 horas), pues existe
riesgo de reaparición del cuadro clínico con la consiguiente
depresión respiratoria.
Cannabis
Es la sustancia ilícita más consumida en el mundo y también
en España. El principal principio psicoactivo del cannabis es
el 6-9-tetrahidrocannabinol (THC), muy liposoluble y de
vida media muy prolongada, por lo que se acumula en el or-
ganismo. Se extrae de la planta Cannabis sativa y su mayor
concentración está en las inflorescencias. La vía de consumo
más frecuente es la fumada, solo o mezclado con tabaco, pero
también se puede consumir por vía oral. La absorción por
esta vía es mucho más lenta, lo que se traduce en mayor ries-
go de sobredosis, pues, al no notar los efectos, los sujetos re-
piten la ingesta en su búsqueda. Por vía fumada los efectos
son inmediatos y duran de 1 a 3 horas: euforia, desinhibición,
locuacidad, risa fácil, enrojecimiento conjuntival, relajación,
somnolencia, sequedad de boca, aumento del apetito, altera-
ción de las percepciones, sensación de alargamiento del tiem-
po. Empeora el tiempo de reacción y las funciones ejecutivas
(atención, memoria reciente), así como la coordinación mo-
tora. En ocasiones, dependiendo de la dosis o de la suscepti-
bilidad personal, puede aparecer ansiedad, disforia e incluso
sintomatología psicótica. También puede aparecer un cuadro
de hipotensión brusca, con sudoración, taquicardia, mareo,
incluso pérdida de conciencia («amarillo» o «pálido»).
Los adolescentes son especialmente vulnerables a desa-
rrollar una dependencia por consumo de cannabis y, estando
en una etapa crucial del neurodesarrollo, se ha descrito una
asociación a problemas de rendimiento escolar, cognitivos y
comportamentales; así como una mayor incidencia de ansie-
dad, depresión y psicosis15-17.
Medicine. 2019;12(85):4984-92 4989
ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (II)
Manejo terapéutico
Como con cualquier otra sustancia, el tratamiento consistirá
en desintoxicación, seguida de deshabituación. No existe evi-
dencia de que ningún fármaco específico resulte eficaz en la
desintoxicación de cannabis. Se tratará la sintomatología que
pueda aparecer, que suele ser del espectro ansioso-depresivo.
Para ello, se podrán utilizar brevemente ansiolíticos (benzo-
diacepinas o anticomiciales gabaérgicos) o antidepresivos del
tipo ISRS inhibidores selectivos de la recaptación de seroto-
nina). Si apareciera una sintomatología psicótica, se utiliza-
rán preferentemente antipsicóticos atípicos17.
Las estrategias psicoterapéuticas más aplicadas durante la
deshabituación del cannabis son las mismas que las utilizadas
con otras drogas, de orientación principalmente cognitivo-
conductuales: talleres de prevención de recaídas, habilidades
sociales, manejo de contingencias, terapia de incentivos y
terapia ocupacional. También se aplican, sobre todo en ado-
lescentes, terapias familiares tanto sistémicas como cogniti-
vo-conductuales. Ninguna modalidad ha demostrado ser
completamente eficaz. Si fuera necesario, el abordaje farma-
cológico puede ser complementario, aunque su eficacia tam-
bién es limitada. Se han estudiado numerosas moléculas
(buspirona, dronabinol, fluoxetina, litio, lofexidina, rimona-
bant, divalproato, mirtazapina, nefazodona), con resultados
más bien desalentadores. Aunque se necesitan más estudios
para confirmar su eficacia, la N-acetilcisteína se perfila como
una buena candidata en la reducción del consumo y del cra-
ving por THC en adolescentes. Su acción se debería a la
compensación de la disregulación glutamatérgica que ocurre
en el núcleo accumbens de los sujetos con adicción18.
Cocaína y estimulantes
La cocaína es un alcaloide estimulante en el SNC con efecto
anestésico periférico, proveniente de la planta Erythroxylon
coca originaria de Sudamérica.
En España, la forma más consumida es el clorhidrato de
cocaína en polvo, esnifado por vía intranasal; no obstante,
también se puede consumir inhalada en chino, para lo que se
precisa transformarla en un álcali (base) o usarla en forma de
crack. Asimismo, admite la administración intravenosa, di-
suelta en líquido, y su aplicación directa sobre las mucosas.
Tras su administración intranasal, sus efectos aparecen a los
pocos minutos y duran alrededor de una hora. Es muy fre-
cuente su administración junto con alcohol: esta combina-
ción da lugar a un metabolito hepático, el cocaetileno, con
unos efectos más potentes y una duración más prolongada,
así como un mayor potencial tóxico.
Sobre el sistema nervioso, la cocaína actúa como una
amina simpaticomimética, afectando a diversos sistemas de
neurotransmisión, principalmente al dopaminérgico, pero
también al noradrenérgico y serotoninérgico. Lo que se tra-
duce en una sintomatología de intoxicación caracterizada
por taquicardia, hipertensión, vasoconstricción, midriasis,
temblor, sudoración, hipertermia, convulsiones, cuadros is-
quémicos cardíacos o cerebrovasculares. Entre los efectos
4990 Medicine. 2019;12(85):4984-92
psicológicos, destacan: euforia, placer, hiperactividad, in-
quietud, hipervigilancia, mejoría de la autoestima, reducción
de la fatiga y del apetito, verborrea y alteración de la capaci-
dad de juicio. Se pueden producir alteraciones en la percep-
ción (auditivas, visuales o táctiles), con juicio de realidad
conservado.
El trastorno por consumo de cocaína se ha asociado a
trastornos psicóticos, depresivos, bipolares, por ansiedad, del
sueño, disfunciones sexuales y delirium.
El síndrome de abstinencia se caracteriza por un intenso
craving o deseo de consumo, disforia, irritabilidad, alteración
del ciclo vigilia-sueño, fatiga, ideación suicida y alteraciones
psicomotoras.
Manejo terapéutico
No existe tratamiento farmacológico específico que se haya
demostrado eficaz en el trastorno por consumo de cocaína.
Se han estudiado numerosas moléculas con resultados
desalentadores (agonistas dopaminérgicos como bromocrip-
tina, antagonistas dopaminérgicos como múltiples antipsicó-
ticos atípicos, antidepresivos, anticonvulsivantes, psicoesti-
mulantes como metilfenidato, interdictores del alcohol, litio,
incluso se ha investigado la posibilidad de una vacuna). En la
actualidad, se está investigando la eficacia de la N-acetilcis-
teína en la deshabituación de cocaína en pacientes adultos18.
Al hilo de estos resultados, el síndrome de abstinencia se
tratará sintomatológicamente. Se pueden utilizar ansiolíticos
durante un tiempo corto, al igual que los hipnóticos.
Es importante tener en cuenta que los pacientes que
siempre consumen cocaína y alcohol simultáneamente se
pueden beneficiar de un tratamiento con interdictores del
alcohol, suprimiendo el consumo de cocaína de forma secun-
daria, e incluso de manera independiente, según apuntan al-
gunos estudios.
Resulta indispensable realizar psicoterapia durante la
fase de deshabituación. Como con el resto de las sustancias,
la psicoterapia más utilizada es la de corte cognitivo-conduc-
tual19,20.
Anfetaminas y anfetaminas de síntesis
o drogas de diseño
Se trata de sustancias sintéticas de potente efecto estimulan-
te adrenérgico; el segundo término se ha aplicado a numero-
sas moléculas anfetamínicas modificadas en laboratorio, la
más característica es el MDMA (metilendioximetanfetami-
na) o éxtasis.
Los efectos de las anfetaminas son similares a los descri-
tos para la cocaína, aunque algo más moderados. En el caso
de las drogas de diseño, se ha descrito un efecto entactógeno
que facilita el acercamiento interpersonal, así como cierto
potencial alucinógeno. Se han descrito cuadros de depresión,
ansiedad, trastornos del sueño, trastornos psicóticos y fenó-
meno de flash-back tras su uso continuado. El efecto secun-
dario más frecuente y característico de todas las anfetaminas
es el bruxismo. En intoxicación aguda se observan cuadros de
 TRASTORNO POR CONSUMO DE SUSTANCIAS

deshidratación, golpes de calor, rabdomiolisis y arritmias legal highs, research medicals, suplementos alimenticios, sales
cardíacas que pueden comprometer la vida. de baño, abono para plantas o medicinas.

Manejo terapéutico Fenómeno chemsex

No existe una definición consensuada para chemsex, pero el
No existe tratamiento farmacológico específico, y el trata-
término describe un fenómeno en el que hombres que prac-
miento de elección será la psicoterapia de deshabituación
tican sexo con hombres utilizan drogas y nuevas tecnologías
con apoyo farmacológico si se precisara.
(geolocalización) con la finalidad de mantener relaciones se-
xuales por largos períodos de tiempo y, generalmente, con
Nuevas sustancias psicoactivas más de una persona.
y chemsex Las drogas más comúnmente utilizadas en estas sesiones
son: metanfetamina, GHB, mefedrona, ketamina, MDMA,
poppers, cocaína e inhibidores de la 5-fosfodiesterasa.
Nuevas sustancias psicoactivas
Se conoce como NSP a un conjunto de sustancias de abuso
no controladas por los convenios internacionales, pero que
Manejo terapéutico
pueden suponer una amenaza para la salud pública. No ne-
Una vez más, el tratamiento farmacológico es sintomático y
cesariamente de nueva síntesis (algunas se conocen hace más
resulta imprescindible el tratamiento psicológico.
de 40 años), sí están ligadas a nuevos contextos de consumo
y a nuevos canales de distribución, principalmente por inter-
net21. La clasificación de la UNDOC (2018) según su com-
posición las divide en 9 categorías:
Tratamiento integral y multidisciplinar
1. Aminoindanos: MDAI, MMAI, con efectos similares a
Existe una red específica de atención a las adicciones en toda
MDMA.
España. La política general para el tratamiento de las perso-
2. Cannabinoides sintéticos: spice, K2; producen empa-
nas usuarias de drogas se rige por la Estrategia Nacional so-
tía, bienestar, confusión psicosis.
bre Adicciones, y las competencias están transferidas a las
3. Catinonas sintéticas: sales de baño. Mefedrona, con
comunidades autónomas. Algunas han integrado el trata-
efecto simpaticomimético.
miento para los problemas relacionados con el uso de drogas
4. Derivados vegetales: khat, kratom, Salvia divinorum;
en las unidades de Atención Primaria o servicios de salud
con efectos estimulantes, opiáceos, disociativos.
mental y otras disponen de una red de tratamiento separada
5. Fenciclidina y análogos: PCP, ketamina, con efectos
que tiene conexión con el sistema general de salud.
como euforia, desinhibición, disociación.
En los centros específicos, se trabaja desde un punto de
6. Feniletilaminas: efecto simpaticomimético, estimulan-
vista biopsicosocial, diseñando planes de intervención indivi-
te, entactógeno y alucinógeno.
dualizados mediante un equipo multidisciplinar, con multi-
7. Piperazinas: party pills; con efecto psicoestimulante u
plicidad de programas y talleres para cubrir las diferentes
opiáceo.
necesidades de los pacientes23. Las prestaciones terapéuticas
8. Triptaminas: hongos, setas mágicas; con efecto aluci-
incluyen redes de tratamiento ambulatorias y residenciales
nógeno y estimulante.
(hospital, comunidades terapéuticas, pisos de apoyo).
9. Otras: otras drogas que no encajan en las categorías
descritas; con efectos variados.
Según sus efectos, la frecuencia de utilización de estas
sustancias en 2018 es: estimulantes 36%, agonistas de recep-
Responsabilidades éticas
tores de cannabinoides 32%, alucinógenos clásicos 16%, se-
Protección de personas y animales. Los autores declaran
dantes/hipnóticos 4%, opioides 4%, disociativos 3%, desco-
que para esta investigación no se han realizado experimentos
nocido 5%22.
en seres humanos ni en animales.
En general, los efectos secundarios de las NSP van desde
convulsiones a la agitación, agresión, psicosis aguda, así
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
como un potencial desarrollo de dependencia. Los datos de
este artículo no aparecen datos de pacientes.
seguridad sobre la toxicidad y potencial cancerígeno de mu-
chas NSP no están disponibles o son muy limitados, y la in-
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
formación sobre los efectos adversos o riesgos a largo plazo
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
no se conocen bien. La pureza y la composición de los pro-
pacientes.
ductos que contienen NSP a menudo son desconocidas, lo
que pone a los usuarios en alto riesgo, como lo demuestran
las admisiones de urgencias hospitalarias y las muertes, a ve- Conflicto de intereses
ces asociadas con el policonsumo de sustancias. Su adquisi-
ción resulta sencilla a través de internet, y se compran como Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Medicine. 2019;12(85):4984-92 4991

ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (II)

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