1 Procedimiento para la transferencia y revisión de intervalos de

2 referencia biológicos
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4 Documento Técnico (2016)
5
6 Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular
7 Comité Científico
8 Comisión de Metrología y Sistemas Analíticos
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10 B. González de la Presa, F. Canalias Reverter, S. Esteve Poblador, FJ. Gella Tomás, S.
11 Izquierdo Álvarez, R. López Martínez, R. Rigo Bonnin, N. Serrat Orús
12
13 francesca.canalias@uab.cat
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16 ÍNDICE
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18 1. INTRODUCCIÓN
19 2. OBJETO Y CAMPO DE APLICACIÓN
20 3. DEFINICIONES
21 4. PROCEDIMIENTO
22 4.1. Transferencia en un cambio del procedimiento de medida
23 4.2. Transferencia en un cambio de la población de referencia
24 4.3. Revisión de un intervalo de referencia transferido
25 5. BIBLIOGRAFÍA
26
27
28 1. INTRODUCCIÓN
29
30 Los intervalos de referencia biológicos permiten comparar el valor observado en una medición
31 realizada en una muestra biológica con unos valores de referencia obtenidos en una población de
32 individuos bien definida con el fin de que sea posible la valoración clínica de los pacientes (1). Los
33 intervalos de referencia pueden estar asociados a estados de salud o bien a otros estados fisiológicos
34 o patológicos.
35
36 La norma ISO 15189 en la edición del año 2013 (2) indica en el apartado 5.5.2. Intervalos de
37 referencia biológicos o valores de decisión clínica que “el laboratorio debe definir los intervalos de
38 referencia biológicos…, debe documentar el fundamento de los intervalos de referencia…y debe
39 comunicar esta información a los usuarios. Cuando un intervalo de referencia biológico…ya no sea
40 pertinente para la población objeto del servicio, se deben hacer los cambios apropiados y
41 comunicárselos a los usuarios”. Además, en esta edición de la norma se indica que “Cuando el
42 laboratorio cambia un procedimiento analítico o un procedimiento preanalítico, el laboratorio debe
43 revisar los intervalos de referencia…, según sea aplicable”. Disponer de intervalos de referencia
44 adecuados es, por tanto, un requisito indispensable para los laboratorios clínicos.
45
46 Un valor de referencia es un valor medido de una magnitud particular obtenido con fines comparativos
47 en un individuo de referencia (3). El individuo de referencia debe cumplir unos requisitos
48 preestablecidos. Estos requisitos dependen de la finalidad de los valores de referencia e incluyen los
49 criterios de inclusión, de exclusión y los de partición, en su caso. Cuando los valores de referencia
50 son de individuos presuntamente sanos, los criterios de exclusión sirven para que en la muestra de
51 individuos de referencia no haya variabilidad de origen iatrogénico o patológico. Los criterios de
52 partición permiten la selección de individuos de referencia con la finalidad de formar grupos
53 homogéneos. En cualquier caso, la descripción de los individuos de referencia ha de ser lo más
54 completa posible. En la Figura 1 se muestra la relación entre algunos de los términos que se han
55 mencionado.
56
57 El proceso para establecer un intervalo de referencia comprende, entre otros, la selección de los
58 individuos de referencia, la definición del procedimiento de medida a utilizar, la recopilación de los
 59 valores medidos de la magnitud en cuestión, el análisis estadístico de los resultados y la adecuada
60 presentación de los valores de referencia en los informes de laboratorio clínico.
61
62 Existen diversas variables que pueden influir en un intervalo de referencia, dos son de particular
63 importancia: el procedimiento de medida empleado y la población de referencia a partir de la cual los
64 individuos de la muestra de referencia son seleccionados.
65
66 Los límites de referencia biológicos son los valores extremos del intervalo de referencia que
67 comprende habitualmente el 95 % central de los valores de referencia. Para la estimación de los
68 intervalos de referencia biológicos se usan distintos métodos estadísticos dependiendo de si los
69 valores obtenidos siguen la distribución de Laplace-Gauss, método paramétrico, o no la siguen,
70 método no paramétrico. La estimación paramétrica requiere que el número mínimo de individuos
71 seleccionados sea de 40 para cada grupo homogéneo (para cada partición, en caso de que las haya).
72 Si se usa el método no paramétrico, no es necesario asumir ninguna distribución subyacente de los
73 valores obtenidos y, para tener estimaciones fiables de los límites de referencia (con intervalos de
74 confianza del 90 %) es aconsejable un tamaño de muestra mínimo de 120 individuos para cada grupo
75 homogéneo (3). Se recomienda el uso del método no paramétrico para establecer un intervalo de
76 referencia.
77
78 Existe una guía del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) (3) que contiene instrucciones
79 detalladas para definir y establecer los intervalos de referencia biológicos. No obstante, son muy
80 pocos los laboratorios clínicos que en la práctica diaria tienen la capacidad suficiente para establecer
81 sus propios intervalos de referencia, debido a la dificultad de obtener individuos de referencia
82 suficientes y al elevado coste de las mediciones. Para obviar este problema, el CLSI propone como
83 alternativa la transferencia y revisión de intervalos de referencia previamente establecidos.
84
85 La transferencia de un intervalo de referencia es el proceso por el cual se adapta un intervalo de
86 referencia previamente establecido a otro procedimiento de medida o a una población diferente. No es
87 necesario recoger muestras de individuos de referencia y, simplemente se pueden usar muestras de
88 individuos de los que no se dispone de información sobre su estado de salud.
89
90 La revisión de un intervalo de referencia es el proceso por el cual se confirma que un intervalo de
91 referencia puede ser transferido, con una razonable confianza, usando un número relativamente
92 pequeño de individuos de referencia.
93
94 Se recomienda que el laboratorio disponga de un procedimiento normalizado para la transferencia y
95 revisión de valores de referencia.
96
97
98 2. OBJETO Y CAMPO DE APLICACIÓN
99
100 El objeto de este documento es la descripción de procedimientos recomendados para establecer la
101 transferencia de un intervalo de referencia y para proceder a su revisión.
102
103 El campo de aplicación abarca los sistemas y procedimientos de medida utilizados en el laboratorio
104 clínico que proporcionan valores escalares (cuantitativos). No se incluyen en el ámbito de este
105 documento los exámenes de laboratorio mediante los cuales se asignan valores a propiedades en
106 escalas nominales u ordinales (propiedades cualitativas o semicuantitativas), tampoco se incluyen los
107 valores discriminantes ni los intervalos terapéuticos, ni es aplicable a los intervalos de referencia
108 individuales.
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110
111 3. DEFINICIONES
112
113 En este documento también son aplicables los términos y definiciones recogidos en el documento
114 “Vocabulario de términos de metrología para el laboratorio clínico” (4) publicado por la Comisión de
115 Metrología y Sistemas Analíticos.
116
117 3.1. Individuo de referencia: persona seleccionada para el análisis sobre la base de criterios bien
118 definidos.

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119
120 NOTA: Por lo general es importante definir el estado de salud de la persona (3).
121
122 3.2. Intervalo de referencia: intervalo entre, e incluyendo, dos límites de referencia.
123
124 NOTA: Se designa como el intervalo de valores entre el límite inferior de referencia y el límite superior
125 de referencia (por ejemplo, para el calcio, el intervalo de referencia es de 2,27 mmol/L a 2,57 mmol/L;
126 en algunos casos, solo es importante un límite de referencia, generalmente el límite superior, "x", y el
127 intervalo de referencia correspondiente es de 0 a x) (3).
128
129 3.3. Límites de referencia: valor derivado de la distribución de referencia y usado con fines
130 descriptivos (3).
131
132 3.4. Muestra de referencia: número suficiente de personas seleccionadas para representar a la
133 población de referencia (3).
134
135 3.5. Población de referencia: grupo que consiste en todos los individuos de referencia.
136
137 NOTA: La población de referencia, por lo general, tiene un número desconocido de miembros y, por lo
138 tanto, es una entidad hipotética; la población de referencia puede consistir en un solo miembro (por
139 ejemplo, una persona puede servir como referencia para sí mismo o para otra persona) (3).
140
141 3.6. Revisión de un intervalo de referencia: proceso que asegura, con una confianza razonable,
142 utilizando un número relativamente pequeño de individuos de referencia (por ejemplo, n = 20), que un
143 intervalo de referencia establecido en otro lugar, o transferido de otro estudio, se puede utilizar de
144 forma local (3).
145
146 3.7. Transferencia de un intervalo de referencia: proceso por el cual se adapta un intervalo de
147 referencia previamente establecido a un nuevo procedimiento de medida o a una nueva ubicación (3).
148
149 3.8. Valor aberrante: elemento de un conjunto de valores que es incoherente con otros elementos de
150 dicho conjunto.
151
152 3.9. Valor de referencia: valor (resultado de una prueba) obtenido por la observación o medición de
153 un tipo particular de magnitud en un individuo de referencia.
154
155 NOTA: Los valores de referencia se obtienen a partir de una muestra de referencia (3).
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157
158 4. PROCEDIMIENTO
159
160 Los procedimientos que se describen a continuación están parcialmente basados en la guía publicada
161 por el CLSI (3).
162
163 La transferencia de intervalos de referencia excede la estricta comparación de los procedimientos de
164 medida (compatibilidad de resultados) e incluye también la comparación de las poblaciones de
165 referencia.
166
167
168 4.1. Transferencia en un cambio del procedimiento de medida
169
170 Es el caso de la sustitución en el laboratorio de un procedimiento de medida o de un sistema de
171 medida por otro cuando el laboratorio clínico desea mantener los mismos valores de referencia. Es
172 aplicable también cuando en una misma institución se están usando procedimientos o sistemas de
173 medida distintos (laboratorio de urgencias y laboratorio de actividad programada…) para medir la
174 misma magnitud, y se precisa tener un único intervalo de referencia. En estos casos, se desea
175 transferir los intervalos de referencia propios de un procedimiento de medida a otro distinto, pero que
176 aplican a una misma población.
177

3
178 Para hacer la transferencia es necesario realizar un análisis de la compatibilidad metrológica de los
179 valores obtenidos con los dos procedimientos de medida, es decir, debe estudiarse si existen
180 diferencias significativas entre los resultados obtenidos con los dos procedimientos de medida. Para
181 ello, puede utilizarse el protocolo recomendado por la Comisión de Metrología y Sistemas Analíticos
182 (5).
183
184 El análisis de los resultados del estudio de compatibilidad puede mostrar una de las siguientes
185 situaciones:
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187 a) La detección de diferencias significativas de tipo constante y de tamaño no despreciable en
188 comparación con el intervalo de referencia. En este caso, los resultados obtenidos no son
189 compatibles y es aconsejable no realizar la transferencia de los valores de referencia. Con
190 frecuencia estas situaciones son ocasionadas por diferencias en la especificidad analítica de
191 los procedimientos y no se pueden corregir con un factor.
192 b) La detección de diferencias significativas de tipo proporcional entre los dos procedimientos.
193 Los resultados obtenidos no son compatibles, pero se puede realizar la transferencia si se
194 aplica un factor de corrección. Para hacer esta corrección, se debe cumplir que los dos
195 procedimientos de medida tengan similares imprecisión y especificidad analítica.
196 c) Si no se detectan diferencias significativas entre los dos procedimientos, y si ambos tienen
197 similares imprecisión y especificidad analítica, puede realizarse la transferencia del intervalo
198 de referencia.
199
200 Siempre que se haya realizado una transferencia de un intervalo de referencia, es recomendable
201 hacer una revisión de la misma con una pequeña muestra de individuos de referencia usando el
202 procedimiento descrito en el apartado 4.3.
203
204
205 4.2. Transferencia en un cambio de la población de referencia
206
207 Este procedimiento se aplica cuando un laboratorio quiere transferir los valores de referencia
208 obtenidos en otro laboratorio o producidos por la industria de diagnóstico in vitro con un procedimiento
209 de medida cuyos resultados son compatibles con los obtenidos mediante el procedimiento de medida
210 que utiliza el laboratorio (ver apartado 4.1), pero que han sido estimados a partir de una población
211 distinta. En este caso, para evaluar la transferencia se estudiará si todos los elementos esenciales del
212 estudio original son consistentes con la población actual y, entre ellos, se valorará especialmente que:
213
214 - Los criterios geográficos y demográficos de la población original sean similares a los de la
215 población actual.
216 - Las variables preanalíticas estén adecuadamente descritas y sean similares a las del
217 procedimiento actual.
218 - El método estadístico usado para determinar el intervalo de referencia sea adecuado.
219
220 Si se considera que se cumplen las condiciones anteriores y que la población es la misma, se pueden
221 asumir directamente los valores de referencia. En caso de que se sospeche que la población es
222 distinta o si no se conocen las condiciones preanalíticas o el método estadístico usado, es
223 recomendable hacer una revisión del intervalo de referencia usando el protocolo descrito en el
224 apartado 4.3.
225
226 4.3. Revisión de un intervalo de referencia transferido
227
228 El estudio que se describe en este apartado se aplica cuando los laboratorios que transfieren
229 intervalos de referencia deben hacer una revisión de los mismos.
230
231 Para revisar si unos valores de referencia transferidos son adecuados, se seleccionan 20 individuos
232 de referencia de la población de referencia del laboratorio y se comparan los resultados obtenidos con
233 los valores de referencia originales. La selección de estos individuos y la obtención de los resultados
234 de referencia se hace de acuerdo con las guías para la obtención de valores de referencia (3). Estos
235 20 individuos de referencia deben representar a la población de referencia del laboratorio al que se

4
236 transfieren los valores y, han de cumplir los criterios de inclusión, exclusión y partición establecidos.
237 En el caso de que haya criterios de partición, se seleccionan 20 individuos para cada grupo.
238
239 A continuación, se procede al análisis siguiendo las especificaciones del procedimiento de medida.
240 Una vez obtenidos los resultados se analiza la existencia de posibles valores aberrantes usando el
241 método de Dixon (6) o el de Tukey (7). Los resultados aberrantes identificados se eliminan y se
242 obtienen nuevos valores a partir de nuevos individuos de referencia hasta que se tengan 20 valores
243 sin la presencia de resultados aberrantes.
244
245 Una vez obtenidos los resultados, se observa el número de valores que están fuera del intervalo de
246 referencia y se siguen las instrucciones contenidas en la Tabla I. Si los resultados obtenidos indican
247 que se debe rechazar la transferencia del intervalo de referencia, el laboratorio debe analizar los
248 procedimientos de medida usados o considerar la posible existencia de diferencias en las
249 características biológicas de las dos poblaciones. En esta situación, el laboratorio debe plantearse si
250 estima sus propios intervalos de referencia siguiendo las recomendaciones del estudio pero a escala
251 completa (40 o 120 muestras de referencia dependiendo del método estadístico usado).
252
253
254 5. BIBLIOGRAFÍA
255
256 1. Solberg HE. A guide to IFCC recommendations on reference values. J Int Fed Clin Chem.
257 1993;5(4):162-5
258 2. Asociación Española de Normalización (AENOR). Laboratorios Clínicos. Requisitos particulares
259 para la calidad y la competencia. UNE-EN-ISO15189. Madrid: AENOR; 2013.
260 3. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Defining, establishing and verifying reference
261 intervals in the clinical laboratory; Approved guideline – Third Edition. EP28-A3c. Wayne: NCCLS;
262 2010.
263 4. Canalias Reverter F, Alonso Nieva N, Boned Juliani B, Gella Tomás FJ, Izquierdo Álvarez S,
264 López Martínez R, Serrat Orús N. Vocabulario de términos de metrología para el laboratorio
265 clínico. Revisión (2012). Documentos de la SEQC 2012;5:2-11.
266 5. Martínez Morillo E, Gella Tomás FJ, Alonso Nieva N, Boned Juliani B, Canalias Reverter F,
267 Izquierdo Álvarez S, Serrat Orús N. Recomendaciones para el estudio de la veracidad en el
268 laboratorio clínico mediante la comparación de procedimientos de medida. Documentos de la
269 SEQC 2011;3:7-13.
270 6. Dixon WJ. Processing data for outliers. Biometrics 1953;9:74-89.
271 7. Tukey JW. Exploratory data analysis. Reading, MA: Addison-Wesley; 1977:688.
272

5
273
274
275
276
277 Individuo de referencia
278 que forma una
279
280 Población de referencia
281 a partir de la cual es seleccionada una
282
283 Muestra de referencia
284 en la cual son medidos unos
285
286 Valores de referencia
287 que caracterizan una
288
289
290 Valor observado Distribución de referencia
en un paciente puede a partir de la cual son calculados los
291 compararse con
292
293 Límites de referencia
294 que definen un
295
296 Intervalo de referencia
297
298
299
300 Figura 1. Comparación de un valor observado con unos valores de referencia.
301

6
302
303
304
Seleccionar nueva
Muestra Aceptar si: muestra de 20 Rechazar si:
individuos si:
3 resultados están 4 o más resultados
1ª muestra de 20 2 o menos resultados están
fuera del intervalo están fuera del
individuos fuera del intervalo original
original intervalo original
3 o más resultados
2ª muestra de 20 2 o menos resultados están
están fuera del
individuos fuera del intervalo original
intervalo original
305
306 Tabla I. Interpretación de la revisión de un intervalo de referencia (3).
307