II.- HISTORIA NATURAL DEL A8MA BRONgUIAL.

Concepto:
Es un estado patolõ glco caracterizado por episodlos intermttentes de
dlsnea paroxísttca, causada por la dlsmlnuclõ n generalizada de la luz
Dronqulal; cast slempre se asoctan edema y secrecton anormal de moco
qt1e)unto con el espasmo, son responsables de los signos y síntomas de
obstrucció n generalizada de las vías respiratorias ba)as. Este complejo
síndrome puede ser agudo o cró rü co; agudo sobreaiiadldo o cró nico
berilgno o grave, de etiología ú nlca, míiltiple o desconocida.
En la claslflcació n clá sica se incluyen:

• A8MA EKTRINSRCA.- Es aquella que se reconoce en edades

tempranas y en la que hay una fuerte carga famlliar de
atopía, eccema o alerglas varlas. Generalmente las prtiebas
ctitáneas son positivas y hay aumento de IgE.

• A8MA INTRÍNSECA.— No hay hlstorla familiar, pero st el

antecedente de infecciones virales o bacterianas; no hay
alergenos contra antígenos de los microorganismos
involucrados. La mayor parte de los asmatlcos de má s de 35
aiios son de este grupo.

• BR O x e » iTIfi ASMATIPORME.- Hay qulenes no aceptan este

término, pero en él se podrían Incluir aquellos bronquítlcos
que hacen broncoespasrno.

- ESTADO ASMATIGO.- Se considera que los su)etoe que

persisten con un ataque asmatlco por má s de 24 horas están
en "estado asmá oco”.
 AGENTE.
Los estímulcs que pueden desencadenar un ataque asmá tleo son de
diferentes Opos: alerglco, Infeccioso, ambiental, psicoló gico.

*AGENTES PISICO8.
• TEAYPRRATIJRA T BUHEDAD DCL AIRE.- La Inhalació n de.
aire frío como ocurre durante la pollpnea por e)erctc1o o en el
invierno, causan asma. El vlento frío y polvoso es Importante
en algunos rilnos; en otros, el alre frío y hiimedo; otros
presentan acentuació n del asma con los alimentos helados.

• EJERCICIO.- Puede inducir sibilanctas, se ha considerado

secundaria a pérdida de calor por las vías respiratorias: esta
pérdida se mxacerba como consecuencia de hlperventllacló n e
inhalació n de alre frío y seco. El ejercicio por st mismo no es
necesario para desencadenar un ataque asmá tlco, ya que la
hlperventllació n sin e)ercic1o de aire frío y seco produce
también sibtlanclas: parece ser que los receptores de las vías
resptratorlas son senslbles a la pérdida de calor.

• ALERGRNO8 INBALANTRS.- Suelen ser los agentes

prtnclpales, tales como el polvo doméstico, pó lenes, esporas
de hongos. Insectos, caspa y pelo de animales, plumas y
productos químicos. Los alergenos particulares llberan
proteínas alergogénicas. El polvo casero es una mezcla
heterogénea de paró culas de tlerra, fibras textiles, á caros,
caspa humana o de animales. Los alergenos má e Importantes
del polvo casero son los á caros Dermatophagoides farlnae y
pternorilsslmus, que se encuentran en las camae y se
alimentan de las células de descamació n humana. El dió xido
de azufre, ozono y humo de cigarrillo (que se encuentra en el
aire), son Irritantes que pueden exacerbar el asma: estos
efectos parecen ser primordialmente irrttattvos, a causa de la
reacció n de los receptores de las vías resplratortas. Ademá s
de tener un efecto irritante, el humo de cigarrillo también
dlsmlntiye la llmpteza mucocillar e Incrementa la producció n
de moco.

25
 • FAR$$AGOS.- En ocasiones el asma es axacerbado por
algunos fá rmacos, en especial aspirina y agentes
antllriflamatorlos no esteroides (estos bloquean la producció n
de prostaglandirias). Lc tartnrlrin (colorante anarari)ado que se
adiciona a bebidas, a11mentr›s y algunos medicamentos)
también ayuda a que se presenten las crlsls asmáticas, ya
que algunas perspnas son muy sensibles a esas sustancias.

• ALIMENTOS.- Otrus agentes pueden ser lngericlos, como la

carne de cerdo, pescados, camarones, leche de vaca huevos,
chocolate, trigo, fresas, etc. Estos allmentos exacerban las
cüssasmádcasen losrüñosquesonsensM esa
losmlsmos.
’AMRNTESBIOLOGICOS
• INFECCIONES.- La nmcerbacló n del asma tlene una buena
correlació n con las Infecciones por pleadurae de insectos, con
las infecciones de las vías respiratorias superiores, en
particular cuando son virales. En la mayor parte de los
estudios, no se ha demostrado que las Infecciones bacterlanas
se acompaiien de alteraciones Importantes de la renctlvtdad
de las vías resptratortas: se cree que las infecciones vtrales
precipitan el asma al Incrementar la inflamació n, la
reactividad y la producció n de moco de las vías respiratorias y
disminuir la reacció n de las mlsmas a los agentes
adrenérgicos. Las infecciones cró nicas también se han
relacionado con exacerbaciones de asma, en especial de
nnsofartnge y senos paranasales. Estudios recientes,
efectuados por la doctora Vázquez y el autor, han seiialado
que el staphylococcus aurus desempeño un papel alergérilco
importante. Los mitos con asma son más susceptibles a las
Infecciones virales y bacterlarias. Los cuadros Infecciosos
anteceden, desencadenar o agravar los ataques asmatlcos.

*AfIENTRS PSICOLOGICO8.

La angustla o emoclone tambien pueden ser desencaderiantes del asma

Intrínseca, extríriseca o mixta.

A menudo ee atribuyen las exacerbaclones de asma a rea.cciones

emocionales: no se ha podldo aclarar si estos casos son secundarlos a
estimulació n de las vías respiratorias por el sistema nervioso central
mediante el nervio vago o por otros mecanismos. Si el paciente estñ
nervioso e hlperventlla por reacció n emocional, con aspecto etloló gtco de
las slbllanclas podría ser la Inhalació n de ntre frío y eeco.

26
 de ha demostrado que tus pacientes asinátlcos tfenen frecuentemente
antecedentes alérgtcos personales y heredo familiares de dlversa índole.

• HERENCIA.- Se cree que la hercncia desempciia un

Importante papel porque muchos pacientes asmatlcos
Denen hlstorla familiar de algiin padecimiento alérgico,
defectos anató micos o malformaclones vasculares que
favorecen la presencia del asma y esto hace má s susceptible
a la personá
a. adqulrlr cualquler enfermedad.

• MMU) IDAD.- El concepto de rma partlclpació n Inmunoló gico

alérgica en el nsma bronquial no ha de)ado de tener vigencia,
bá sicamente la teoría alérglca seiiala que el paciente nace con
un defecto genetico, que podria ser una permeabllló ad
anormal a ciertos anó genos, una disfunció n en el control de
células Ilnfoidee que producen los anticuerpos (IgE) o en
ambas cosas. Los retiros con asma extríriseca, cuando se
exponen a los alergenos, responden hacla ellos produciendo
IgE, mientras que los niñ os normales producen ya sea IgA,
IgE, IgM.

• GRUPO ETNICO.- Todos los grupos etnicos son capaces de

presentar esta enfermedad y no exlete predomlrilo defiinldo
entre uno y otro.

• EDAD T SEXO.- El asma se observa en pacientes de ambos

sexos, siendo má s frecuente en el sexo masculino, en los
mitos menores de 10 aiios, y en los mayores hay un moderado
predominio del sexo femenino.. Se reglstran casos desde la
má s tlerna lrifancta, pero con frecuencla no son ldenttflcados,
haeta que han tranecurrtdo meses y ann aiios después de su
comienzo, ya sea por lo atipico de los síntomas o por falta de
conocimientos mé‹l1cos. La forma extrínseca es má s comú n en
preescolares y escolares y la intrínseca en adolescentes.

• HÁ BITOS T COSTUMBRES.- Ocurre tanto en filtros con

há bitos higiénicos malos o buenoe: pero suele ser menos
acentuada en los íiltlmos, ya que a mayor desarrollo cultural
y econó mico, la gravedad de los ataques es menor, debido a

z7
 que los padres se preocupan por controlarlos antes de que
sean rnàs Intensos.

• OGUPACION.- El asmn ocupacional se presenta en algunas

personas por exposició n laboral a polvos o sustancias
químicas. Ocurre generalmente en adultos, pero es comíin
que los adolescefites traba)eis; tambié n ellos pueden
presentarla: Este sltuacló n se observa primordialmente en los
obreros qtie trabajan en campos de culfivo de algodó n,
girasol, etc.
 B€BDIO A¥€BISN‘I‘I¢.

*AMBIENTE FISICO T GEOGRAFICO.

Se ha demostrado que el asma se presente con menos frecuencia, en los
cllmas secos y calurosos que en los lluvlosos, y así mlsmo en los días
claros má s que en los ventosos, o en aquellos lugares donde la
agríctiltura, )unto con la manufactura de los productos que de ella
derivan. Por ejemplo, en lugares donde hay minas y mucha industria, ya
que contamlnan la atmó sfera con algunos de sus desechos; tambié n en
zonas algodoneras, donde se cultlva el glrasol, etc.

•AMBIRNTE BIOLÓ GICO.

En los lugares donde se desarrollan muchos insectos como charcos. o
en sifios donde hay presencia de animales doméshcos, como perros,
g&tO8, gallinas, pá )arOB, vacas, etc., exlate tendencia a elevarse la
prevalencia de asma bronqulal, ya que por medio de las picaduras de
insectos o caspa que despiden ciertos animales (que es realmente el
antigeno) puede desencadenarse una crtsis.

*A8DMENTR8OCIECONODBCO.
El ambiente soctal y el tipo de atención médica que prevalece en las
regiones, así como el bajo poder económico da orlgen a poca capacidad de
adquisición, lo cual condiciona vlvtenda con mala higiene, abundancia de
basura, etc.

29
 2-PRIdODOPAOGRN]CO.

ENTRADA DESARROLLO T HULTIPLICACION DEL AGENTE.

k"uando hablarnos ‹ie contacto, nos estamos refiriendo a la forma como

se transmiten las enfermedades: ésta puede ser directa o Indirecta. En el
primer caso. el agente pató geno pasa de una persona a la otra sin la
Intervenció n de objetos lntermedlarlos. En el caso de contacto Indirecto,
que es el má s frecuente, no hay urilú n fisica entre el reservorio y el nuevo
huésped, sino que se realiza a través de un elemento vivo o lnanlmado que
lleva al agente pató geno al nuevo huésped, En el asma bronqulal, como se
ha comentado con anterioridad, el agente causal se pone en contacto con
el huésped Indirectamente.

Las vías de entrada del agente en el asma bronquial son dos:

1.- Resptratorla. Cuando el agente (sustancia tó xlca, humo de
cigarrillo, polvo, dió xido de azufre y ozono que se encuentra en la
atmó sfera) penetra al huésped por el tracto respiratorio.
2.- Digesova. Cuando la persona lnglere productos allmenttclos
que le pueden causar alergia y desencadenar la presencia de
asma bronqutal.
3.- Piel y mucosa. En el asma, ésta se presenta cuando el nliio
está en contacto con pá)aroe, gallinas, gatoa, por la caspa que
sueltan y por plcaduras de Insectos.
4.- De los sentidos. Esta via de entrada es utilizada cuando se
habla de asma emocional, ya que el agente causul que
desencadena la reacció n emocional penetra por cualquiera de los
sentidos del tndlvlduo.

•DR8ARROLLO T MULTIPLIOACION DCL AGENTE.

En el caso del asma, resulta difícil especificar el desarrollo y
mtiltiplicacló n del agente causal, debido a que éstos son de fipo míiltiple,
via de entrada diferente y por lo que son de mecanismo de acció n dlstlnto.

3O
 La mucosa del conducto resplratorlo esta páltda y edematosa, mxlsõendo
aumento de la secreclõn del moco durante un eplsodlo asmatlco. Exlste
tamblün estrechamlento de la luz de los bronqulos y bronqulolos como
conaecueocla del espasmo del musculo ltso; sl urin lnfecclón acompaiia a
un paroxlsmo asmatlco agudo, puede existir un exudado mucopurulento,
pudlendo haber asoclados focos de bronconeumonia. La obstrucctón de
bronqulos de mayor callbre con tapones de moco, puede puede dar lugar
a la formactón de atelectaslas. Durante e1 eplsodlo asmaõco agudo, los’
pulmones están enflsematosos, debido al tlpo de obstrucclón de loe
bronqulos y bronquíolos. El esternón se hace promlnente, la espalda se
redondea y el dlámetro anteroposterlor del tórax aumenta de tamaiio.
Durante las crlsis agudas, hay disminució n de la capacidad vltal (CVj y
del volumen de reserva espiratoria (VRE) en un segundo: en camblo, hay
itumento de la capacidad pulmonar (CP). La capacidad efectlvá del
volumen respiratorio en reposo para brindar oxígeno (Od y eliminar
bló xido de carbono (CO,) guarda relacló n con la capacidad de lograr
ventllacló n alveolar, tlene papel importante la permeabilidad, la
reststencla y la adaptabtlldad de las vías aéreas.

31
 euros mawuorlsiolxioicos z aioguiøzcos siszsøicoa.

Ext.ste actualmente la Idea que en el asma hay un desequíllbrlo del

sistema nervíoso autó nomo que controla el calibre de las vías aë reas.

Este alotema øe dlvlde en símpñ Nco (ADRKNERGICO) y parnslmpâ Ö co

(COLINERGICO). Existe normalmente un eqtillibrlo entre los doc ya que
tlenen respuestas opuestas en los dlferentes ó rganos de la economía. La
estimulació n coliné rgica causa broncoconstrlcció n medlada por
aceõ lcollna, mlentras que la estlmulaciõ n adrenérgtca ocaslona relajacló n
por llberacló n de adrenallna.

Con el equlllbrlo de estos dos slstemas se mantlene un adecuado tono

del mù sculo 11so bronqulal. La hlpoxta y la acldosłs sobre el S.N.C, el
aumento notable de la presió n del bló xldo de carbono en aangre arterial
(PaCO„ produce vasodllataciõ n cerebral, aumenta la prestó n lntracraneal
y al actuar slmultä neamente con la acldosls resplratorta perjudlca a law
neurones del tallo encefá llco, lo cual ortglna dlsfuncló n cerebral y
trastornos de los movtmlentos; en cambio, la hipoxia dlsminuye la
excitabłlidad de la corteza cerebral y produce trastornos mentales.

La hlpercaptna y la hlpoxla aumentan el gasto y la frecuencia cardlaca,

la tensió n arterial tanto slstõ llca como dlastõ llca, y cuando son graves
orlglnan dllataclõ n arterlolar e hlpoteristõ n. Los mecanlsmos
homeostàocos, ademá s de los slstemas amomguadores de la economía,
mantlenen e1 PH arterial entre 7.35 y 7.45, la PCO, entre 35 y 48 mm de
mercurío y la PaO, entre ION y 110 mm de mercurto. Al irilclarse el
ataque, eI enfermo con dlsnea puede movlllzar suflclente alre para
mantener una PCO, arterial normal e lncliiso ba)a. Cuando la PCO,
empress a e1m•arse, se produce lnsuflciencla venolatorla y s1 la PCO
es superior a SO o 60 mg Hg, debe considerarse grave su estado y es
probable que e1 PH deseienda rà pidamente.

32
 El comlenzo del asma puede ser lnstdíoso o abrupto: lcs trilclos
repenÖ nos son con frecuencia anunciados por uri acceso de tos que puede
tr aeompañ ado de hormigtieo en la barbilla, parte anterior del cuello y
pecho; el comierizo suele produclrse de modo gradual y la resolució n mä s
lentamente, cuando el ataque asmatlco compllca una lnfeccló n
resptratorta: la ‹llьnea puede hacer su apartclõ n só lo tras 2 o 3 días de
rłnorrea y puede remltlr al cabo de un período de horas o días.

El paroxtsmo asmà tlco se caracterlza por dlsnea creciente, con

prolorigaclõ ri de la fase esplratorla de la respiracló n, por)adeo y por
estertores sibllantes flnos y bastos. Los ataques de asma pueden ser
eplsó dlcos y pueden terminar repentlnamente. En el espasmo lntenso y
prolongado, el paclente se vuelve clanõ oco, la irisuflciencla reapiratorla y
la hlpoxla pueden ameriazar su vłda: este ataque grave se conoce eomo
"status Asthmancus".

33
 El sindremc asmä tlco pu‹ir ldentlficarsc f cllmente euandU el erifennU
haya presentado ctiadros caracterísocos de dtsnea, fundømentalmente
esptratorla, acompañ adoe de estertores sibllantes y de toe: pero muchas

mayor conterildo de agua, may ten‹iencla a la uxudacló n, reglaträ ndoae

estertureь brcnqu1a1e> y rcncos que enrnascaran law stbllanclas, esto
aunado a la pellpnea. que es la forma natural de respuesta a la
insuflciencia resplratorla y a una hlpertermia moderada, que es
corisecuencła del exceso de activldad muscular, hace que facllmente se
corifunćfa el asma con un cuadro bronconeumó nlco y con frecuencla se
han presentado estos cuadros. Entre las teorías actuales de la
fislopatologia del asma, estä la del bloquee beta adrenérgłco. S›e ha
demostrado cada vez mä s la extstencla de sitios de actlvació n de las
células ldentłflcadas con la membrana celular, que de acuerdo con str
esö mulacló n o lnhlbicló n. desencadenan la acö vldad metabó llca o la
bloquean. Estos receptores se han agrupado en dos Ö pos fundarrientales:
los alfa, que estlmulados a nlvel de aparato respiratorlo, condlclonan
espasmos y los beta, que a nlvel del mlsmo aparato producen relaJacló n.
Normalmente exlste equllibrlo entre la acció n de ambos, pero en los
asmà dcos hay un bloqueo consõ tucional o adqulrldo de los receptores
alfa.

34
 Dttrante losa eptsodlo>• agudos, puede existir deslú‹katac1ón y
deseqiillibrio á cido bá sico. Puede haber remisló n espontá nea y definitiva
(a lon- lO o 12 aiios) y otras veces evolucionan con ataques persistentes.

En niños pequeños el asma crónico puede producir deformación del

tórax. Otras complicaciones pueden ser fracturas costales, neumonía,
atelectasla, bronqultls. bronconeumonía, neumotórax. enflsema
subcutáneo, Cor pulmonale, lnsuflclencla cardiaca, Invalidez psicológica.
Cuando un paciente pedlatríco con asma grave no responde a la
adrenalina o a la amlnoflliria o cuando no presenta mejoría clínica
evidente después de las primeras 24 horas con el tratamiento habitual, se
habla de ”Estado Asmatlco", sobre cuyo origen existen diversas teorías.
Todo paciente que presente esta complicación ee un candidato franco a la
venhlaclón asistida..

35
 Se enttende per lncapactdad la hmltacliin de una funclún cuan‹io esta
łmplde al rilño a 1r a la escuela, jugar o dedlcarse a lms acövtdades
habltuales, por no poder valerse por st mlsmo. En la actualidad, el asma
represented el R£i9t› de 1s eauuw dc atinenaamo eacolar en los Eatadus
Unldoa.

En ù lñ xico no se con‹:›cen las clfras con exactltud, pero se prestmie que

son llgeramente mã s elevadas. La incapacidad en el rilíio generalmente
dura el Ö empo que el acceso està presente; cuando este se resuelve, el
rilfio puede desarrollar una vlda normal, con ciertas llmltaclones que se
comentarän mä s adelante.

El rilíio a menudo experlmenta anstedad, angustla, tristeza o

łrrttabllłdad y teme experimenter un atnque de asma. Con base a largo
plazo debe erifrentarse a los muchos factores de tenstõn emociorial, que
esto es comùn en cualquler enfermedad lnfantll. Un 40 o 50% de los
padres, presenta constantemente una actltud de protección excesiva e
lnfantllłzadora hacla el nlno asmåõco, lncluso cuando no siifre síntomas.

No es raro que el nlíio asmà tlco sobreprotegldo se rebele contra este

medlo hogareù os demasłado solicito y regulador y al llegar a ala
adolescericla se convlerta en adolescente demaelado acovo y desafiante.
Este cambto puede acompañ nrse de actltud de desculdo, demasłado
peltgrosa para un adecuado tmtamlento de la enfermedad, lo que hace
correr un alto rlesgo de presentar aconteclmlentos resplratorioø graves.

36
 DrsPRCTO O DAÑO.

Es la secuela,o sea el fenó meno pato1‹igico que sobreviene a

consecuencia de una enfermedad.

SI una lrifeccló n acompaiia a un paroxismo asmatlco agudo, puede

mxistlr un mandado mucopurulento, pudiendo haber asociados focos de
bronconeumoriía. La obstrucció n de bronqtilos de mayor calibre con
tapones de moco, puede dar lugar a la formació n de atelectaslas.

La repetlclú n de los ataques de asrna durante largos periodos puede dar

lugar a un eriflsema cró nico. estas alteraciones pueden ser, en parte o
totalmente, rever -lbles con un tratamiento adecuado durante la trifancla.
Los simios afectados de asma cró nica, de moderado a grave, es probable
que presenten un fino vello sobre los hombros y brazos.

El asma afecta el crecimiento somñ ttco del milo, principalmente durante

la pubertad. Los filtros que presentan un asma grave son habitualmente
menudos y delgados. Su musculatura está poco desarrollada a causa de
la inmovilidad, que en mayor o menor grado provoca la enfermedad.

37
 ESTADO CRONICO.

El asma lntermltente consiste en obstrucció n recurrente de vías

resptratorlas balas, con Intervalos aslntomà õ cos; ello se aplica en especial
cuando no haya flebre rir infecclones respiratorlas concomitantes. Con
frecuencia se presentan crlols nocturnas Intermitentes. Los resultados de
estudlos a largo plazo lndlcan que lO aiios desputs del comlerizo del arma
Infantil, un 500/o de los enfermos está n llbres de síntomas, del 35 al 40%
tendrá n ligeras dificultades u otras manifestaciones alérglcas y un 10%
continuará aqucJando asma grave.

La muerte del asmatlco es sorpreslva y con menor frecuencla precedida

de un estado asmà tlco. Durante este tlempo, el porcenta)e de mortalidad
. por asma es de 1% o menos. Aunado a esto, la morbllldad aumenta a
pesar de los numerosos medicamentos que se encuentran dlsporilbles. El
nú mero de admlslones en los hospltales creciõ 20% en Estados Unidos de
1981 hasta 1987.

El arma como tal es una enfermedad reversible, por lo que cualquier

muerte por ésta es inaceptable.

38