Resección electiva versus observación después

Manejo No Operativo de Enfermedades Complicadas

Diverticulitis con absceso: una revisión sistemática
y metanálisis
La enfermedad diverticular, y específicamente la diverticulitis, es un problema creciente que provoca
más de 450.000 hospitalizaciones anuales, unas 3.000 muertes estimadas por año, y una tasa cada
vez mayor de intervenciones quirúrgicas en los Estados Unidos. Durante las últimas décadas, ha
surgido un consenso sobre la gestión conservadora de presentaciones muy leves por un lado y
resectivo abordaje quirúrgico para ataques de diverticulitis muy graves y potencialmente mortales.
Por el contrario, existe una falta de estandarización y orientación sobre diverticulitis de gravedad
intermedia. Dos aspectos separados sobre la mejor gestión han recibido diversos grados de atención
en la literatura, pero desafortunadamente a menudo se han confundido. Sin embargo, es importante
distinguir entre la gestión exitosa de la situación inmediata ataque índice agudo versus prevención
de futuros potenciales ataques recurrentes.
En un cambio de paradigma respecto de la evaluación clínica y operativa utilizada para la
clasificación original de Hinchey, el Uso moderno y casi universal de imágenes transversales
(más comúnmente TC) ha aumentado la conciencia sobre la formación del absceso como un signo
de diverticulitis complicada. El veinticinco por ciento de los pacientes con diverticulitis aguda tienen
evidencia de diverticulitis complicada con formación de abscesos. Cincuenta y nueve por ciento de
los pacientes con absceso diverticular se someten a una operación en algún momento durante su
ruta de tratamiento. El tratamiento final de un absceso diverticular depende de una serie de
parámetros. Frecuentemente representa una condición de urgencia o emergencia
que requiere un abordaje quirúrgico de 2 o 3 etapas, el tratamiento ha evolucionado a una terapia
inicial no resectiva (drenaje guiada por imágenes o lavado). Este cambio de táctica ha contribuido en
gran medida Ha sido el resultado de avances tanto en radiología como en terapia antibiótica.
Los procedimientos de tomografía y el drenaje percutáneo guiado por TC, desarrollados en la década
de 1980, no sólo han permitido una superior visualización de la patología diverticular y clasificación
de los abscesos y la gravedad de la enfermedad, pero también para una intervención no quirúrgica
inmediata. Setenta por ciento al 90% de los abscesos diverticulares son susceptibles de drenaje.
de hecho, se drenaron con éxito, según lo definido por la resolución de los signos de sepsis y del
propio absceso. Sin duda, el uso de antibióticos modernos de amplio espectro ha sido un
componente esencial del tratamiento no quirúrgico exitoso. Los beneficios inmediatos a corto plazo
son para evitar una cirugía de emergencia en medio de una inflamación severa y, por lo tanto, tener
una mayor probabilidad de una 1era etapa de resección con anastomosis primaria y por vía
laparoscópica.
Sin embargo, el resultado a largo plazo después de la resolución de un absceso diverticular agudo
sigue sin estar claro y, con respecto a la necesidad de resección electiva, una cuestión de debate en
la actualidad. El grupo de trabajo sobre estándares de la Sociedad Estadounidense de Cirujanos de
Colon y Rectal publica periódicamente y actualiza sus directrices para el tratamiento de la
diverticulitis. Los parámetros de la práctica respaldan una estrategia no quirúrgica
manejo inicial de los abscesos diverticulares, pero incluso en
la versión de 2014 recomienda que “la colectomía electiva por lo general, se debe considerar
después de que el paciente se recupera de un episodio de diverticulitis complicada”
(particularmente con abscesos mesocólicos de ≥5 cm o abscesos pélvicos), reconociendo la falta de
evidencia y la necesidad de futuras investigaciones.
Por lo tanto, nuestro objetivo fue revisar y analizar la literatura para determinar la tasa de
recurrencia en aquellos pacientes con abscesos diverticulares que habían sido manejados
exitosamente de forma no quirúrgica y para determinar el papel de la resección quirúrgica electiva.

MÉTODOS
Una búsqueda exhaustiva de la literatura en PubMed, MEDLINE, EMBASE y la base de datos
Cochrane de revisiones recopiladas se realizaron para identificar todos las publicaciones en idioma
en inglés relacionadas con el manejo no quirurgico y Resultados de los abscesos diverticulares entre
1986 y 2014. Estudios antes de 1986 no utilizaban sistemáticamente la TC y, por lo tanto,
no se consideraron. Los términos clave de búsqueda incluyeron los siguientes:
“manejo”, “colon”, “sigmoide”, “diverticulitis”, “absceso”, “drenaje percutáneo”, “cirugía”,
“colectomía” y "resección." Se excluyeron los estudios que se centraban principalmente
sobre el tratamiento de la enfermedad diverticular de Hinchey 3/4 y/o lavado peritoneal
laparoscópico, enfermedad diverticular causando fístulas u obstrucción, reporte de casos, cartas,
revisión de artículos, diverticulitis derecha, diverticulitis no complicada, técnica quirúrgica para el
tratamiento de la enfermedad diverticular y artículos duplicados. Las listas referenciales de Los
artículos incluidos se revisaron manualmente y se incluyeron estudios cuando fue apropiado.
Cada estudio fue examinado para el manejo del absceso diverticular en la presentación inicial y los
resultados de esos pacientes. Se utilizaron las siguientes definiciones para
clasificación de intervenciones quirúrgicas. La “cirugía de emergencia” se definió como la cirugía
realizada <24 horas después de la presentación inicial durante la hospitalización índice, típicamente
junto con el tratamiento con antibióticos. “Cirugía urgente” se realizó durante la hospitalización
índice, ya sea después de solo antibióticos o después de antibióticos y drenaje percutáneo. Se
distinguieron dos subcategorías, fracaso de manejo no operativo o después de enfriarse mediante
del tratamiento preoperatorio. En algunos estudios, Se realizó cirugía urgente, independientemente
de la respuesta al tratamiento no quirúrgico. Se definió “cirugía electiva” como cirugía realizada en
una hospitalización separada de la hospitalización indice. Se distinguieron dos subcategorías,
incluida la cirugía electiva obligatoria, que fue recomendado por la política o práctica institucional, o
Cirugía electiva opcional, que se recomendó en un caso por caso a discreción del cirujano tratante.
"Sin cirugía" se definió como ninguna resección planificada después del alta de la hospitalización
índice.
Se compararon los pacientes sometidos a cirugía electiva con aquellos seguidos de observación y sin
cirugía. El resultado primario revisado para cada estudio fue la tasa de recurrencia en general, en
aquellos que esperan una resección electiva, y en aquellos pacientes que nunca fueron intervenidos
quirúrgicamente. Otros parámetros registrados fueron el tamaño promedio del absceso (drenado y
sin drenaje), número de pacientes cuya enfermedad se resolvió con antibióticos o con antibióticos
más drenaje, número de pacientes que fracasaron en el tratamiento no quirúrgico, número de
pacientes sometidos a cirugía electiva, número de pacientes no sometidos a ninguna cirugía y el
intervalo entre la fase inicial de presentación y cirugía electiva.
La calidad de los datos y el nivel de evidencia fueron caracterizado, para cada estudio, utilizando el
Centro de Oxford para Sistema de niveles de evidencia de medicina basada en la evidencia. Este
protocolo del estudio estuvo exento de la aprobación de la junta de revisión institucional.
El análisis estadístico de los datos se realizó utilizando Review Manager (RevMan), versión 5.3 (2012;
Nordic Centro Cochrane, Colaboración Cochrane, Copenhague, Dinamarca). RevMan calculó y
designó el promedio ponderado de cada estudio en función del tamaño del efecto de interés del
tratamiento, por ejemplo, el número de pacientes sometidos a resección. Los datos se presentan
como medias, medianas, porcentajes y OR con IC del 95%. Un valor p de <0,05 se consideró
significativo.

RESULTADOS
Selección de estudios y datos demográficos
La búsqueda bibliográfica inicial recuperó 700 estudios. Después de aplicar los criterios de exclusión,
22 estudios con 1078 pacientes
Quedaron, 1.051 de los cuales se incluyeron en el metaanálisis final (Fig. 1). Veintisiete (3%) de los
218 pacientes en
del estudio de Gaertner et al se perdieron principalmente durante el seguimiento
y, por tanto, excluido.15
No hubo ensayos clínicos aleatorios que compararan
Resultados de diferentes tratamientos para los abscesos diverticulares. Como se muestra en la Tabla
1, la mayoría de los estudios
(N = 14) fueron series retrospectivas,5,9,15,21–23,25,27–33 7 estudios fueron cohortes
prospectivas,7,16–20,24 y hubo 1 serie de casos y controles.26 El seguimiento promedio reportado
arriba para cada uno
El estudio fue generalmente breve y no se mencionó en 9 informes.
ts16,20–23,25–27,32; la mediana de seguimiento en los otros 13 informes
fue de 27,5 meses, con un rango de 7,0 a 90,0 meses,
pero sólo 2 estudios alcanzaron los 5 años.29,33 En 16 de los estudios, la edad promedio o mediana
informada de los pacientes fue
>50 años (Tabla 1).7,9,15,16,19–22,24–26,28–33 La edad no se mencionó en 1 estudio,17 mientras
que 4 estudios se centraron en personas más jóvenes.
poblaciones de pacientes.5,18,23,27 Un estudio se centró específicamente
en pacientes <50 años de edad.27 Otros dos estudios compararon
2 grupos de edad (<40 o >40 años)5,23.
Heterogeneidad del estudio
Los estudios fueron heterogéneos y de menor tamaño, con una
mediana de 29 pacientes y rango de 11 a 191 pacientes
por estudio (Tabla 2). La mayoría de los estudios estaban sesgados.
hacia la realización de resecciones quirúrgicas (ver Discusión). Como
Como se muestra en la Tabla 1, la política institucional o la preferencia del cirujano introdujeron
sesgos de gestión hacia la indicación.
para resección quirúrgica según 3 categorías descritas
abajo.
La primera categoría describe la cirugía electiva obligatoria (8 estudios con 421 pacientes). En 8
estudios, los cirujanos recomendaron la resección electiva a todos sus
pacientes con diverticulitis complicada y formación de abscesos.9,15,19,22,25,26,29,32 Cada estudio
consideró no operatorio
gestión como puente hacia una solución definitiva, preferiblemente de 1 etapa,
resección quirúrgica. Un total de 106 (25,2%) de los 421 pacientes no se sometieron a la resección
electiva recomendada.
Estos pacientes no eran médicamente aptos para tolerar la cirugía, tenían
rechazaron la cirugía o se perdieron durante el seguimiento. dos de estos
pacientes representados con perforación y requirieron cirugía de emergencia o urgencia.26
La segunda categoría describe la cirugía electiva opcional (7 estudios con 397 pacientes), en la que la
cirugía fue
no obligatorio en 7 estudios.5,7,23,24,30,31,33 La indicación de
la resección quirúrgica se derivó de divertículo persistente
síntomas o diverticulitis recurrente complicada o no complicada. En uno de los estudios, los 18
pacientes fueron
Inicialmente se consideró no apto o se rechazó la resección quirúrgica, pero
3 fueron sometidos a cirugía en representación de graves
recurrencias.33
En la tercera categoría, la cirugía urgente obligatoria (7
estudios con 233 pacientes), 7 estudios procedieron a cirugía
resección durante la hospitalización índice independientemente del
respuesta al tratamiento no quirúrgico inicial.16–18,20,21,27,28
No incluye cirugías urgentes de estudios distintos a
Estos 7, la indicación de cirugía urgente en el 64% de los pacientes.
(148 pacientes de 4 estudios) se basó en políticas, mientras que el
El fracaso del tratamiento conservador afectó a 85 pacientes.
de 3 estudios (36% de los pacientes). Dos de estos estudios centraron sus evaluaciones en la
presentación inicial de diverticulitis no complicada versus complicada y, por lo tanto,
no se extendió más allá de la hospitalización índice.27,28 Cinco
otros estudios probaron la estrategia de tratamiento de un abordaje no quirúrgico del absceso
diverticular; durante el
En el momento de sus estudios, la intervención quirúrgica era el pilar recomendado del tratamiento
para la diverticulitis con formación de abscesos, 16-18,20,21 incluso si el tratamiento no quirúrgico
resultó en la resolución exitosa de los síntomas.
Manejo no operatorio
El número total de pacientes con absceso diverticular fue
1051 (Tabla 2). Todos los pacientes fueron tratados inicialmente
sin operación con diagnóstico mediante TC de abdomen/pelvis, antibióticos y drenaje percutáneo de
abscesos diverticulares cuando esté indicado y sea posible. El tamaño promedio reportado
El tamaño de los abscesos en estos estudios osciló entre 3,0 y 8,7 cm.
Trece estudios midieron abscesos > 4 cm.7,15,18,19,23–26,29–33
El tamaño promedio de los abscesos drenados fue >3 cm, nuevamente
con un rango de 3,0 a 8,7 cm. Siete estudios drenaron abscesos >5 cm.19,23–26,29,32 El tamaño de
los abscesos drenados
no fue mencionado en 8 estudios.16–18,20–22,27,28 Un total de 151
(14,4%) de los 1051 pacientes iniciales con abscesos fueron
tratados solo con antibióticos durante la hospitalización índice (Tabla 2), y a 511 pacientes (48,6%) se
les colocó un drenaje percutáneo. Aunque las publicaciones informaron consistentemente el
resultado final de la hospitalización índice, ese
es decir, la fracción de pacientes que lograron un manejo no quirúrgico exitoso versus aquellos que
requirieron resección emergente,
Rara vez se especifican los detalles que caracterizan el éxito o el fracaso.
La mayoría de los estudios no identificaron cuáles de los pacientes que requirieron cirugía de
emergencia habían fallado en el drenaje o
nunca había recibido drenaje. De los 4 estudios que informaron
una tasa de drenaje del 100% y no contemplaba un requisito obligatorio
política de cirugía durante la hospitalización índice, la tasa media de fracaso con la necesidad de una
cirugía urgente fue
18,9% (rango, 0,0%–29,0%).15,19,25,29 Se presentaron diferentes razones
declarado sobre por qué no se drenaron los abscesos, generalmente
relacionado con el tamaño y/o ubicación del absceso. Este límite de tamaño para no intentar el
drenaje varió y osciló entre
<5 cm, 31 a <4 cm, 30 a <3 cm.5 Ubicaciones de abscesos que fueron
no susceptibles de drenaje percutáneo fueron manejados
con tratamiento antibiótico, que a veces tuvo éxito pero
no pocas veces requirió intervención quirúrgica urgente24,26.
Algunos estudios explicaron el motivo de realizar drenaje únicamente en ciertos pacientes.
Manejo Quirúrgico
Un total de 687 (65%) de 1051 pacientes se sometieron a una intervención quirúrgica por su absceso
diverticular. A pesar de
no se incluyeron pacientes que pareciera que requerían un
operación de emergencia dentro de las 24 horas posteriores al ingreso, 312
(29,7%) de los 1.051 pacientes fueron sometidos a una intervención quirúrgica urgente.
resección durante la hospitalización índice (Tabla 2). De esta
En un subgrupo de 312 pacientes, 271 (86,9%) realmente fracasaron en el tratamiento no
quirúrgico.5,7,15,20–28,30–32 Cuarenta y uno (13,1%) de
312 pacientes fueron tratados con éxito de forma no quirúrgica, pero
no obstante, fueron sometidos a una resección quirúrgica después de la resolución de los síntomas
durante la hospitalización índice 16–18;
Estos estudios piloto se realizaron en un momento en que el drenaje percutáneo aún no se había
convertido en una práctica habitual en
el manejo del absceso diverticular. Pacientes que
fueron intervenidos durante la hospitalización índice (urgente)
grupo de cirugía) tenía una alta probabilidad de tener un estoma. Con
no hay datos disponibles para el 18% de los pacientes, 131 (42%)
de 312 pacientes tuvieron una resección quirúrgica en una sola etapa (anastomosis primaria sin
ostomía; Tabla 3), mientras que un
Procedimiento de 2 etapas (colostomía terminal de anastomosis primaria
con ostomía de derivación) se documentó en 126 (40%) de
312 pacientes (Tabla 2).
Un total de 375 pacientes (35,7%) respondieron al tratamiento inicial pero se sometieron a cirugía
electiva tardía.
resección. El razonamiento para proceder a la resección electiva fue
mal documentado y probablemente relacionado con una combinación de
conceptos de manejo preconcebidos y parámetros individuales del paciente (ver Tabla 1). En
particular (ver más abajo), una proporción mucho mayor de estos pacientes experimentó una
recurrencia mientras esperaban la cirugía. Por el contrario, 364 pacientes
(34,6%) no se sometió a emergencia/urgencia ni electiva
cirugía dentro del período de seguimiento; Incluso en ese subgrupo,
un número no despreciable de pacientes experimentó recurrencia
episodios (ver más abajo), pero la tasa fue comparable a la
Tasa de fracaso del tratamiento no quirúrgico de la diverticulitis primaria no complicada. Sin
embargo, en conjunto, sólo el 28%
de los 1.051 pacientes no se sometieron a cirugía ni experimentaron
una recurrencia.
Se realizó un metanálisis utilizando 20 de los estudios.
comparar pacientes que nunca recibieron cirugía electiva
(grupo “observación”) y pacientes sometidos a “cirugía electiva” (Fig. 3).
5,7,9,15,17–20,22–33 Se excluyeron dos estudios por no tener datos sobre resección electiva.16,21
Cada uno
estudio fue ponderado y representado gráficamente por el tamaño
de los cuadros representados en la Figura 3 en función del número de pacientes que se habían
sometido a cirugía electiva. El
La mayoría de los estudios fueron de tamaño muy pequeño o no tuvieron pacientes que recibieran
cirugía electiva, lo que resultó en un peso
del 0%; en otros estudios se remitió hasta 137 pacientes
hacia la cirugía electiva.15,23,27,28,33 Esta amplia discrepancia en
el tamaño del efecto del tratamiento resalta la marcada heterogeneidad entre los estudios (p
<0,00001; Fig. 3). El general
El efecto fue esencialmente equilibrado y no favoreció ni la observación obligatoria ni la no
operatoria (p = 0,63; OR, 0,96).
[IC del 95 %, 0,81–1,14]).
Resultados del tratamiento no quirúrgico: recurrencia
Un total de 739 (70%) de 1051 pacientes fueron exitosamente
manejado de manera no operativa y podría ser dado de alta
el hospital. Para 364 personas, no se realizó ninguna cirugía electiva.
planificado. En los 375 pacientes que planeaban someterse a
cirugía electiva, el tiempo promedio entre la intervención del paciente
hospitalización inicial y reingreso para resección fue
2 a 7 meses, representando 2 pacientes después de 84 y 108 meses (Tabla 3).
Aparte de los estudios que no
seguir a los pacientes después de la hospitalización índice, hubo una
amplia variedad en las tasas de recurrencia informadas entre los diferentes estudios, que van desde
el 3% hasta el 68% (Tabla 3).
Siete (0,94%) de 739 pacientes dados de alta del índice
la hospitalización sin cirugía experimentó una recurrencia
con una perforación libre. Todos los demás pacientes recurrieron
con diverticulitis no complicada o localmente complicada
(absceso recurrente, fístula u obstrucción) y fueron tratados
sin operación, excepto en 3 pacientes que recurrieron con abscesos y procedieron a resección
electiva.33 Cuatro estudios
tuvieron tasas de recurrencia >60% y 2 estudios tuvieron tasas >30%.
La tasa de recurrencia promedio informada de todos los estudios.
fue del 28% (206 de 739 pacientes), pero la información sobre recurrencia
no se proporcionó en 8 estudios.15,16,20–22,27,28,33 Diez estudios
mostró una tendencia hacia la recurrencia de síntomas en pacientes
en espera de resección electiva (p < 0,00001; OR 4,57 [IC del 95%,
3,15–6,63; Figura 4). En pacientes en espera de resección electiva,
El 39% (146 pacientes) tenía síntomas persistentes o recurrentes.
como estenosis, fístula, obstrucción o absceso recurrente
(Tabla 3). Por el contrario, 67 (18%) de 364 pacientes que tuvieron
Nunca recibió cirugía desarrolló síntomas recurrentes. En
aquellos que nunca habían tenido cirugía, 33 pacientes (10%) representaron diverticulitis no
complicada y 23 pacientes
(7%) presentó diverticulitis complicada que fue
tratado de forma no quirúrgica; 2 de estos pacientes presentaron
perforación libre y fueron tratados con cirugía emergente.
Se realizó un metanálisis utilizando 10 de los estudios.
comparar pacientes que desarrollaron una recurrencia de diverticulitis con pacientes que
permanecieron asintomáticos mientras esperaban una resección electiva (Fig. 4). Los otros 12
estudios fueron
no es apropiado para este metanálisis, porque la tasa de desarrollo de recurrencia mientras se
espera la cirugía electiva
fue 0 en 3 estudios y no se describió en los 9 restantes
estudios (Tabla 3).16,17,20–22,27,28,30,32 En general, hubo una pequeña
tendencia estadísticamente significativa hacia el desarrollo
de recurrencia (Fig. 4), por lo que los estudios contribuyentes
se ponderaron en función del número del grupo objetivo
de pacientes que desarrollaron una recurrencia (p < 0,00001; OR,
4,57 [IC del 95 %, 3,15–6,63]).

DISCUSIÓN
"Cada éxito sólo compra un boleto de admisión a un problema más difícil". (Henry Kissinger)
En ninguna parte esa cita ha sido más cierta que en el ámbito médico.
toma de decisiones, cuando una situación inicialmente potencialmente mortal y
condición históricamente quirúrgica respondió sorprendentemente en corto plazo a un tratamiento
menos invasivo que la cirugía definitiva pero más agresiva, pero a largo plazo ejecutar deja dudas
sobre si ese éxito y efecto son duraderos. En la cirugía colorrectal moderna, hemos llegado este
dilema tanto en enfermedades benignas (diverticulitis o apendicitis) como malignas (p. ej., respuesta
completa después de quimiorradiación neoadyuvante para el cáncer de recto).34
Del mismo modo, el tratamiento exitoso de la diverticulitis complicada por medios no quirúrgicos ha
abierto nuevas preguntas para las cuales aún no se han encontrado respuestas suficientes.
definido. Ha habido una continua controversia sobre la Necesidad de resección quirúrgica electiva
después del tratamiento no quirúrgico exitoso de la diverticulitis en ciertos subconjuntos.
de los pacientes.3,4,10,35–38 Aunque existe consenso para muy formas leves y muy graves de
diverticulitis, decisiones para Los casos de gravedad intermedia con frecuencia no son evidencia.
basado pero se basa en sentimientos viscerales y sustancialmente sesgado
recomendaciones. En particular, las tasas de recurrencia asociadas con diverticulitis complicada con
formación de abscesos esperan desesperadamente una aclaración para una mejor orientación.
Nosotros por lo tanto dirigido a revisar y analizar la información disponible
literatura centrada en ese aspecto particular.
Ninguno de los estudios analizados en esta revisión representa evidencia independiente, clara y
sólida. Sin embargo, la suma de más de 1.000 pacientes de la
Varios y ciertamente heterogéneos informes, en una variedad de formas, todavía ofrecen varias
respuestas en el contexto de esta pregunta.
Dentro de cada uno de estos estudios había un subconjunto de pacientes
que experimentaron síntomas persistentes o recurrentes, en su mayoría presentando
complicaciones o complicaciones que no ponen en peligro la vida.
diverticulitis no complicada. Esta población fue encontrada en una tasa más alta (39%) dentro del
grupo de pacientes en espera de cirugía electiva y en una tasa más baja (18%) en aquellos nunca
recibiendo cirugía. No hubo una explicación clara
esta diferencia, sino un sesgo de selección consciente o subconsciente de dirigir a los pacientes más
sintomáticos hacia
La cirugía parece ligeramente especulativa. Ninguno de los estudios informó sepsis generalizada,
aunque 7 (0,94%) de 739 pacientes desarrollaron una perforación libre después y distinta de la
el índice de hospitalización. La recurrencia general informada
La tasa fue generalmente alta y en algunos casos llegó al 68%.
particularmente si los abscesos estaban en una zona pélvica o distante en lugar
que una localización pericolónica.5
Los síntomas recurrentes más
Ocurrió con frecuencia dentro de los 3 a 6 meses posteriores a la presentación inicial. Este corto
intervalo hasta la recurrencia sugiere que el episodio original y el absceso nunca se normalizaron
completamente y que los síntomas recurrentes fueron el resultado de una brote de una diverticulitis
crónica latente en lugar de nuevos episodios anatómicamente distintos. Normalmente, la
inflamación en estos pacientes a veces persiste meses después tratamiento no operatorio
aparentemente exitoso, un método familiar observación intraoperatoria que a menudo puede estar
asociada con importantes desafíos operativos. Las características clave de esta subpoblación son
difíciles de determinar a partir de los estudios heterogéneos actualmente revisados. Los diversos Los
autores dieron algunas sugerencias sobre el posible riesgo de aumento de la recurrencia, pero el
tamaño pequeño de la mayoría de los estudios y el seguimiento limitado o no registrado restringen
la fuerza de sus conclusiones.
Varios informes se centraron principalmente en los resultados inmediatos de los pacientes después
del drenaje percutáneo de sus abscesos diverticulares.9,15,19,22,25,26,29 Aparecieron abscesos
ser más grande y, por lo tanto, generalmente más probable que sea susceptible de drenaje. Sin
embargo, una asociación entre el absceso
El tamaño y las tasas de recurrencia no pudieron establecerse formalmente.
Por otra parte, las publicaciones que promovían las resecciones electivas opcionales se centraron
más en el tratamiento no quirúrgico general de todos los abscesos diverticulares, no
sólo aquellos susceptibles de drenaje.5,7,23,24,30,31 Los no drenados
Los abscesos en estos estudios fueron de menor tamaño y variaron de 3 a 5cm. Aunque incluso en
este grupo una subpoblación de pacientes desarrolló episodios recurrentes (sin perforación), se
podría especular que la enfermedad respectiva representaba una forma global más favorable.
Estudios con política de cirugía obligatoria durante el La primera admisión fueron estudios de
transición. La mayoría de ellos se situó en el comienzo de un cambio en la práctica para determinar
el beneficio del drenaje percutáneo para preparar el terreno para Manejo quirúrgico de la
diverticulitis complicada. Después resolución de los síntomas, los pacientes procedieron a resección
quirúrgica definitiva; Es de destacar que las cirugías de 2 etapas fueron aún más comunes que las
resecciones de 1 etapa con anastomosis primaria que hoy en día sería promovida.
Las limitaciones de este metanálisis radican en la literatura disponible caracterizada por un tamaño
de muestra pequeño, un diseño retrospectivo, un seguimiento limitado y, más notablemente,
heterogeneidad y sesgo de selección/tratamiento de los incluidos estudios sobre 3 sesgos
fundamentales de gestión:
cirugía obligatoria de urgencia/emergencia en la presentación inicial, cirugía electiva obligatoria y
cirugía electiva opcional. Estas políticas institucionales son el resultado de percepción y enseñanza
de que la diverticulitis con absceso
La formación representa una forma complicada de diverticulitis con una morbilidad subsiguiente
sustancial que se puede mejorar mejor.
reducirse mediante una intervención quirúrgica proactiva, preferiblemente después de enfriar la
condición aguda. El actual 2014 Práctica de la Sociedad Estadounidense de Cirujanos de Colon y
Rectal parámetros sobre diverticulitis,14 al igual que sus 2 predecesores en 2000 y 2006,11,13
mantuvieron la directriz de recomendar resección quirúrgica para diverticulitis complicada basada
en el alto riesgo de episodios recurrentes.11,13,14 De nuestra cohorte acumulativa de pacientes,
una cuarta parte se sometió a cirugía durante la hospitalización índice y, por lo tanto, cayó del
grupo de análisis. Se desconoce por completo cómo esos peores
A los pacientes les habría ido bien con un tratamiento conservador continuo.
ruta. En cualquier caso, la verdadera cohorte de interés es, por tanto, el resto de pacientes que
fueron manejados exitosamente a través de la presentación índice aguda. A través de todos
En las categorías, había subpoblaciones de pacientes que presentaban recurrencia y posible
diverticulitis latente. Aunque una gran fracción estaba en camino a una elección resección, un
número sustancial de pacientes desarrollaron síntomas recurrentes antes de la fecha prevista. Sólo
un tercio de todos los pacientes evitaron la cirugía o no se les ofreció la cirugía por falta de
operatividad. Sin embargo, debido a resectiva la cirugía eliminó los peores casos de una mayor
participación en riesgos, uno nuevamente podría especular que, paradójicamente, el riesgo de
ataques recurrentes habría sido mayor si todos los pacientes han sido tratados de forma
conservadora.39 Además, puede haber una descripción incompleta de la recurrencia, porque los
pacientes podrían haber representado a hospitales de otros que donde se presentaron
inicialmente.40 Argumentar en contra del tratamiento quirúrgico agresivo en la diverticulitis
complicada plantearía, por lo tanto, un riesgo de aumento de los ataques recurrentes.
con morbilidad y mortalidad asociadas, una preocupación que se identificó no sólo en pacientes de
alto riesgo (p. ej., pacientes inmunodeprimidos) sino también en individuos promedio.36,41–43
A propósito, no hemos incluido series de pacientes con lavado laparoscópico para diverticulitis,
porque parecía para nosotros que esto habría complicado innecesariamente el análisis aún más. La
evidencia para el lavado aún está en evolución y no del todo favorable, de modo que el gobierno
holandés se vio obligado a cerrar ese abordaje quirúrgico. Sin duda, las limitaciones asociadas a los
estudios heterogéneos dejan numerosas preguntas sin respuesta.
Aún no está claro cómo se caracterizan los abscesos propensos a ataques recurrentes, porque aún se
desconoce por qué algunos abscesos se resuelven incluso sin intervención. Aunque nuestro objetivo
habría sido restablecer la ley y el orden
Al tema, la realidad fue que nuestros patrones de práctica utilizan
enfoques aparentemente más anecdóticos/basados en preferencias
que los datos basados en evidencia. El segundo propósito de nuestra revisión fue, por lo tanto,
resaltar esas debilidades en nuestro conocimiento para un tema importante y señalar
áreas para futuras investigaciones que esperemos sean más sólidas. Futuro
Se necesitan estudios aleatorios para aclarar aún más si
la resección quirúrgica electiva era inevitable o cómo seleccionarla
respectivos pacientes. Un ejemplo podría ser que los pacientes después
El drenaje exitoso del absceso se sigue de manera conservadora, pero al mismo tiempo reevaluado
radiológica, clínica y posiblemente por vía endoscópica a intervalos regulares con el objetivo definir
criterios de prueba que predicen síntomas recurrentes. Es innegable que tales ensayos son difíciles y
costosos de realizar. llevarse a cabo y, por lo tanto, es poco probable que se haga. Sin embargo, uno
podría especular que un mejor estudio de pacientes con resolución
La diverticulitis parecería fácil y debería permitir determinar si alguna patología residual es
detectable en imágenes de calidad.
CONCLUSIÓN
La evidencia de la literatura es débil pero aún sugiere que complicó la diverticulitis con formación de
abscesos se asocia con una alta probabilidad de cirugía resectiva, mientras que el manejo
conservador frecuentemente puede resultar en síntomas diverticulares crónicos o recurrentes.