PET –Un Método sencillo para determinar las

prescripciones para el tratamiento adecuado de Diálisis

Zbylut J. Twardowski
La Prueba Pet rápida es una versión modificada de la PET original. Sólo se toma una muestra de
sangre y líquido de diálisis para determinación de glucosa y creatinina al final del recambio de
prueba. Puede ser utilizado tanto para fines de diagnóstico y pronóstico. La prueba PET y la
medición de aclaramiento son estudios complementarios que pueden servir de guía en la
prescripción de diálisis.

Palabras clave
Adequación en dialysis, prueba de equilibrio peritoneal, aclaramiento, PET rápido.
De la Division of Nephrology, Department of Medicine, University of Missouri, Harry S. Truman
Veterans Administration Hospital, Dalton Research Center, Columbia, Missouri.

Diálisis óptima

La relación entre la cantidad de diálisis y los resultados clínicos se presentan en la Figura I.

De acuerdo con este enfoque teórico la diálisis óptima se define como la cantidad de diálisis
que produce resultados clínicos que no se pueden mejorar aún más.

Los resultados se deberían medir mediante la comparación de la sobrevida, la morbilidad y el

bienestar general de los pacientes en diálisis comparados con los de la población general. Por
cantidad de diálisis se acepta no sólo la dosis de diálisis (aclaramiento semanal promedio/
superficie corporal estándar, o depuración semanal de Urea KT/V urea promedio semanal /
estándar de superficie corporal, o el volumen de solución de diálisis peritoneal por semana), sino
también la distribución semanal de las sesiones de diálisis (continua, intermitente poco frecuente ,
diaria, nocturna , o dos veces al día). Tal evaluación no se ha realizado aún. Habría tres posibles
resultados de un estudio de este tipo (si alguna vez se hace): I) aumento constante de la diálisis
daría constantemente mejores resultados, pero en algún momento la mejora sería tan pequeña
que los beneficios no serían fácilmente observables; 2) la mejor sería de una cantidad de diálisis
más allá del cual nuevos aumentos en cantidad de diálisis no darían lugar a una mejora adicional, y
3) Sobre diálisis ocurriría cuando el aumento de diálisis más allá de un punto determinado, causara
deterioro clínico. ¿Estamos dando diálisis óptima? No hay una respuesta a esta pregunta, pero es
muy probable que nos encontremos lejos de diálisis óptima.

RESULTADOS CLÍNICOS (SOBREVIDA , BIENESTAR)

En dónde estamos?

Diálisis Optima es la cantidad de diálisis que lleva a

resultados que YA NO PUEDEN SER MEJORADOS

CANTIDAD DE DIALISIS (UNIDADES ARBITRARIAS)

Fig. 1 Resultados clínicos en relación a la cantidad de diálisis

.
Adecuación de diálisis

Debido a que estamos obligados a mantener el costo y el tiempo de diálisis dentro de los límites
razonables que ni siquiera intentamos ofrecer diálisis óptima, sólo intentamos ofrecer meramente
diálisis adecuada. Según Webster "óptimo" significa más deseable o satisfactoria, "adecuado"
significa suficiente para un requerimiento específico, apenas suficiente o satisfactoria. Pero, ¿qué
significa la diálisis adecuada, cuál es la cantidad de diálisis que es "apenas suficiente o
satisfactoria? El término se utiliza con frecuencia en dos maneras (Tabla I): 1) Una prescripción de
diálisis para cumplir ciertos criterios, y 2) La condición de un paciente que se logra con una
prescripción en particular. Este resultado constituye el criterio de adecuación de diálisis.

TABLA I. Adecuación de diálisis

1. Prescripción
 Cubre los criterios
2. Criterios
 A priori
 Condiciones clínicas y de laboratorio
aceptable
 A posteriori
 Morbilidad satisfactoria, sobrevida y
bienestar

TABLA II. Criterios clínicos de Adecuación de diálisis

Positivos Ausencia de
 Se siente y se ve bien - Anorexia
 Presión sanguínea - Astenia
Bien controlada - Disgeusia
 Masa magra corporal - Vómito
Estable - Insomnio
- Nausea

TABLA III. Criterios de laboratorio de Diálisis Adecuada

1. Electrolitos normales
2. Creatinina sérica
< 20 mg/dl (personas musculosas)
< 15 mg/dl (personas no musculosas)
3. Htc > 25% sin anabólicos y esteroides o EPO
4. NCV estable
5. BUN varía dependiendo de la ingesta de proteínas y
del aclaramiento de urea
Durante los primeros años de hemodiálisis crónica, una definición de diálisis adecuada se basaba
en criterios clínicos, sobre todo en la ausencia de síntomas y signos de uremia (1). En la década de
1970 las definiciones se basan en una mezcla de síntomas clínicos y datos de laboratorio (2,3).
Estas definiciones utilizaron criterios a priori para adecuación y se suponía que predecían
resultados a largo plazo de la diálisis. Los Institutos Nacionales de Salud (NIH) patrocinaron el
National Cooperative Dialisys Study (NCDS ) en el cual utilizaron la morbilidad y la mortalidad
como criterios objetivos decisivos para los valores relativos de las diferentes prescripciones de
diálisis (4) en general. Este enfoque utiliza un criterio a posteriori (a partir de los resultados reales)
para adecuación de diálisis. Se encontró que con más diálisis se redujo la morbilidad, pero no se
hizo ningún intento de establecer la receta óptima

Diálisis Peritoneal Adecuada

La adecuación de las prescripciones de diálisis peritoneal nunca había sido probada en estudios
prospectivos bien controlados. La adecuación de la diálisis peritoneal se juzga principalmente por
criterios clínicos y de laboratorio a priori (Tablas II y III). El paciente adecuadamente dializado 'se
siente bien y se ve bien ", mantiene hematocrito superior al 25% (sin esteroides anabólicos o
eritropoyetina), tiene la velocidad de conducción nerviosa estable o en aumento (si no es
diabético), y presenta presión arterial controlada. Las manifestaciones de diálisis inadecuada
suelen ser sutiles y con frecuencia desarrollan insidiosamente. Por lo general, la diálisis
inadecuada resultada en síntomas tales como insomnio y anorexia que lleva a una mala nutrición
con el desgaste y la pérdida de masa corporal magra. El nitrógeno ureico en sangre puede ser bajo
debido a la escasa ingesta de proteínas, pero el nivel de creatinina es generalmente alto. No hay
un nivel de creatinina en particular en el que todos los pacientes desarrollen síntomas de sub
diálisis. De acuerdo a mi experiencia personal, un nivel de creatinina sérica por encima de 20 mg/dl
se asocian con síntomas sutiles de sub diálisis en la mayoría de los pacientes en diálisis
peritoneal, sin embargo, los niveles de creatinina sérica por encima de 15 mg/dl pueden estar
asociados con diálisis inadecuada, especialmente en personas no musculares (5) .
Un tema controvertido es si otros síntomas y signos de uremia deben indicar diálisis inadecuada. El
control del fósforo sérico para prevenir el hipertiroidismo secundario mediante diálisis unicamente
sin quelantes del fósforo no es realista, por lo tanto, la hiperfosfatemia y el hiperparatiroidismo no
se consideran como una indicación de diálisis inadecuada. Serositis puede ocurrir en pacientes
dializados de manera adecuada y por lo general no se considera como una indicador de diálisis
inadecuada.

Aclaramientos adecuados mínimos

Incluso después de varias décadas de investigación, no existe un acuerdo general sobre el

aclaramiento adecuados de toxinas urémicas del cuerpo. En otra parte se presenta un
procedimiento de prescripción de diálisis basada en cinética de la urea. En 1978 Boen et al.
postularon un aclaramiento de creatinina combinado (renal y peritoneal) de 5,5 ml / min (7,92 L /
día, o de 55,44 L / semana) para una diálisis peritoneal adecuada para un paciente estándar con
área de superficie corporal (BSA) de 1,73 m2 (6). Mi experiencia personal indica que los pacientes
anúricos que cumplían los criterios de diálisis adecuada tienen al menos un aclaramiento de
creatinina peritoneal de 4,0-5,0 ml / min / 1,73 m2 (5,8 7,2 L / día; 40-50 L / semana). No me cabe
la duda de que estamos muy lejos de la posibilidad de sobrediálisis y que el aclaramiento cercano
a las cifras superiores sería deseable. Aún así, el valor de aclaramiento recomendado es inferior a
la postulada por Boen et al. , pero un mayor aclaramiento parece ser realista sólo en pacientes con
área de superficie corporal pequeña.
Ultrafiltración adecuada

Ultrafiltración adecuada sobre CAPD se define como la capacidad para generar al menos 5,5 ml de
ultrafiltración por 1 g de glucosa absorbida o 1500 ml de ultrafiltración con infusiones de glucosa de
270 -280 g / día (ejemplo. Con 2 intercambios de solución al 2,5% , 2 intercambios de solución de
4,25% en vol de infusión de 2 L, o con 2 intercambios de 2,5% de solución de + 1 intercambios de
4,25% en volumen de L).

Prueba de Equilibrio Peritoneal

La tasa de transporte peritoneal es un factor importante que determina la respuesta del paciente a
diversas modalidades de diálisis peritoneal (7,8). La clasificación de los pacientes según las
características de transporte peritoneal se basa en los resultados de 103 pruebas de equilibrio
peritoneal en nuestra población total de pacientes (7). Se observó excelente reproductibilidad
después de que las pruebas se estandarizaron para: tiempo del recambio anterior, los tiempos de
entrada y drenaje, la posición del paciente , métodos de obtención y procesamiento de muestras y
ensayos de laboratorio. La prueba demostró ser muy útil para fines de diagnóstico y pronóstico, y
la planificación régimen de diálisis. (7,8). Como consecuencia de la experiencia de varios años con
los resultados de la prueba de equilibrio íntegra, fue desarrollada una prueba de equilibrio
abreviada simplificada (9). Las pruebas iniciales se llevan a cabo poco después de que los
pacientes comienzan CAPD y la prueba se repiten según sea necesario para fines de diagnóstico.
Incluso el protocolo abreviado está diseñado para proporcionar un nivel máximo de precisión ,
reproducibilidad y control interno. Sin embargo, se constató que el protocolo de PET conlleva
trabajo intensivo, requiriendo medición de la glucosa y la creatinina en 3 muestras de dializado y en
una muestra de sangre, una sincronización precisa de los flujos de dializado y más de 4 horas de
interacción enfermera-paciente. Como resultado, el protocolo de PET es, en muchos centros de
diálisis, se lleva a cabo con poca o nula frecuencia.

Muchas discusiones con profesionales de diálisis peritoneal me convencieron de que sería

deseable diseñar una prueba que aunque menos precisa, pero fácil de llevar a cabo (10). La
disponibilidad de este tipo de prueba podría dar lugar a un uso más generalizado de las pruebas de
transporte peritoneal y médicos más familiarizados con la técnica. El aumento en la base de
datos, junto con la mejora de las habilidades de los clínicos debería compensar cualquier modesta
disminución en la precisión de esta prueba. Por lo tanto, consideré una simplificación adicional de
la prueba de equilibrio peritoneal mediante el uso de un tiempo más corto (2 horas) de tiempo de
estancia y solo considerando la relación dializado plasma de urea o sólo la glucosa del dializado.

La desventaja de este tipo de prueba sería la falta de control interno y el riesgo de un error más
grande en el caso de la sincronización imprecisa del tiempo(10). Como un compromiso he
propuesto una prueba que podría ser ampliamente aceptado debido a que contempla tiempo
corto y la simplicidad, pero con un poco de control interno y un pequeño margen de error en caso
de imprecisión en el tiempo – el PET rápido (11).

La prueba ha sido estandarizada respecto al recambio precedente y el recambio de prueba. Sólo

se toma una muestra de dializado para determinación de glucosa y la creatinina del líquido de
diálisis drenado total después de las 4 horas de permanencia y una muestra de sangre al final del
intercambio de prueba (II). Los resultados se compararon con los de la Tabla IV. Si la prueba se
realiza correctamente los valores de glucosa, creatinina, y el volumen de drenado deben estar
dentro de los mismos rangos y categorías de transporte. En diabéticos con altos niveles de glucosa
en suero (> 3OO mg / dl) los resultados de la concentración de glucosa y el volumen de drenaje no
son útiles para la clasificación de transporte y son incompatibles con los valores permitidos de
creatinina, se interpreta la creatinina en dializado con las relaciones de plasma, el volumen de
dializado, y el aclaramiento de creatinina frente tiempo de permanencia en pacientes con
transporte muy bajos y altos utilizando la solución de diálisis con una concentración de glucosa
2,5%.
En los pacientes con bajas tasas de transporte, el pico de ultrafitración ocurre más tarde durante el
tiempo de permanencia y la utlrafiltración neta se obtiene aun después de un largo tiempo de
permanencia. Así mismo, la relación D / P aumentan casi linealmente durante la permanencia, en
consecuencia el aclaramiento por recambio aumentan también casi de forma lineal durante el
tiempo de estancia largo. En estos pacientes el tiempo total de la diálisis es crucial para
aclaramientos adecuados y se benefician de regímenes continuos como DPCA y DPCA con
intercambios diurnos. Debido al gradiente de concentración dializado / plasma que se mantiene
bien por un período prolongado de permanencia, los aclaramientos por unidad de tiempo se
aumentan relativamente poco con las técnicas de intercambio rápido como el DPI o diálisis
peritoneal tidal (TPD)
Consecuentemente, las técnicas intermitentes requieren de tiempos largos de tratamiento para
lograr aclaramientos adecuados. De forma contraria, los pacientes con tipo de transporte peritoneal
rápido tienen pobre ultrafiltración en DPCA con tiempos de permanencia de más de 4 hrs. En estos
pacientes el pico de ultrafiltración ocurre de manera temprana durante el tiempo de estancia y es
seguido por una absorción de dializado. Si el dializado es drenado después de 4 horas de estancia,
habrá una mínima o nula ultrafiltración neta. También, la transferencia de solutos de pequeño peso
molecular en recambios con largos tiempos de estancia decrece proporcionalmente a la reducción
de volumen drenado. Después de varias horas de estancia , el aclaramiento por recambio es
menor que en pacientes con tipo de transporte peritoneal bajo ( ver punto de cruce en Figura 2).
Reduciendo el tiempo de estancia en pacientes con patrones de ultrafiltración y depuración en
relación al transporte de solutos.

TABLA IV Resultados del PET rápido después de 4 horas de estancia

Clasificación Creatinina Glucosa en dialisis Volumen drenado
tipo de transporte dializado/plasma mg/dl ml
       
Bajo 0.34 - 0.49 945-1214 2651-3326
Promedio Bajo 0.50-0.64 724-944 2369-2650
Media 0.65 723 2368
Promedio alto 0.66-0.81 502-722 2085-2367
Alto 0.82-1.03 230-501 1580-2084
Figura 2 (reproducida de la referencia 10), con altas tasas de transporte se logra máxima
ultrafiltración mientras se mantiene cerca de equilibrio completo de solutos de pequeño
peso molecular y por lo tanto aumenta la depuración neta de solutos. Estos pacientes se
benefician con técnicas que utilizan recambios rápidos y pueden alcanzar aclaramientos
adecuados con los regímenes de diálisis peritoneal intermitente de duración relativamente
corta. Los pacientes con tasas de transporte entre estos dos extremos tienen patrones
intermedios.

Valores pronósticos de prueba de equilibrio basal

La tabla V resume la utilidad pronóstica de la prueba de equilibrio peritoneal basal. Los

pacientes con alto transporte peritoneal son candidatos ideales para los regímenes con
intercambios de permanencia cortos (DPNI,DPNT,DPAD) I. Los pacientes con alto
promedio de transporte son excelentes candidatos para cualquier prescripción de diálisis
peritoneal. La mayoría de los pacientes con el transporte peritoneal promedio bajo se
pueden mantener en la dosis estándar de DPCA, sin embargo, muchos de ellos pueden
requerir una receta modificada (dosis alta DPCA, alta DPCC dosis) cuando la función renal
residual se vuelve insignificante, sobre todo si tienen alta superficie corporal. Estos
pacientes tienen una excelente ultrafiltración de diálisis con concentraciones de glucosa en
solución moderada. Por último, los pacientes con bajos tipos de transporte peritoneal
generalmente tienen una excelente utltrafiltración con la concentración baja de glucosa en
la solución de diálisis y son muy propensos a desarrollar síntomas de diálisis inadecuada
en DPCA estándar cuando su función renal residual se vuelve insignificante. Estos
pacientes no son buenos candidatos para regímenes con intercambios de permanencia
cortos.

PET versus aclaramiento para la determinación de las prescripciones de diálisis

peritoneal.
La PET es una medida simple pero sólo aproximada del desempeño de la diálisis
peritoneal. No puede reemplazar completamente mediciones de la depuración, pero es una
guía útil en la elección de prescripción de diálisis en la mayoría de los pacientes. Por otro
lado la determinación del aclaramiento (depuración) en sí solo es insuficiente como una
guía para la elección de régimen y de la técnica (intermitente vs continua, con recambios
de estancia cortos o largos). Además, el PET es muy útil en el diagnóstico de la causa de
diálisis o ultrafiltración (9) insuficiente. El PET y la medición de aclaramiento son estudios
complementarios que pueden servir de guía en la prescripción de diálisis.

Aproximación sistemática a la prescripción PD

La Figura 3 presenta el enfoque gradual para la prescripción de diálisis peritoneal.

Normalmente empiezo con un programa estándar de cuatro bolsas de 2 L en la mayoría de
los pacientes. En pacientes con función renal residual bien conservada (aclaramiento de
creatinina endógena> 5,0 ml / min) el flujo de entrada total de solución de diálisis se reduce
hasta por debajo de 7,5 L por día. La prueba de equilibrio peritoneal se lleva a cabo en
todos los pacientes y sirve como un pronosticador de la respuesta de un paciente a
diversos regímenes de diálisis peritoneal

El paciente es seguido de cerca y la receta se modifica a preferencia cuando la función

renal residual se vuelve insignificante y / o no se cumplen los criterios de diálisis adecuada.
Si la prescripción preferida no provee diálisis adecuada, se mide el aclaramiento de
creatinina diaria y la prescripción debe ser modificada según sea necesario. Si la diálisis es
insuficiente para criterios clínicos y de laboratorio a pesar de aclaramiento de creatinina de
más de 40 L / semana / 1,73 m2 BSA, se recomienda una dosis más alta de la diálisis.

Referencias

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11. TwardowskiZJ. The Fast-PET. Seminars in Dialysis. 1990; 3: (In press). 1 See
page 47 for Peritoneal Dialysis Glossary.

Corresponding author:
Zbylut J. Twardowski M.D. , Division of Nephrology, MA 436 Health Sciences Center,
University of Missouri, Columbia, MO 65212, U.S.A.