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Bronquiectasias en adultos: evaluación y tratamiento

de las exacerbaciones agudas
AUTOR: Dr. Alan F. Barker
REDACTOR DE SECCIÓN: James K. Stoller, MD, MS
REDACTOR ADJUNTO: Dr. Paul Dieffenbach

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión por
pares .

Revisión de la literatura actual hasta:  abril de 2023.

Última actualización de este tema:  14 de abril de 2023.

INTRODUCCIÓN

La bronquiectasia surge de la inflamación crónica de las vías respiratorias, lo que lleva a la

dilatación patológica de las vías respiratorias y al engrosamiento de la pared. Clínicamente,
esto se manifiesta con tos crónica y producción diaria de esputo viscoso, así como una
propensión a desarrollar infecciones recurrentes de las vías respiratorias superiores,
denominadas exacerbaciones de bronquiectasias. Las exacerbaciones agudas aumentan la
inflamación neutrofílica continua de las vías respiratorias, lo que resulta en daño pulmonar
progresivo, disminución de la función pulmonar y empeoramiento de la calidad de vida [ 1 ].

Múltiples condiciones pueden precipitar el desarrollo de bronquiectasias, pero todas

requieren un insulto infeccioso inicial en combinación con alteraciones en el drenaje de las
vías respiratorias o defectos en la defensa del huésped. De las múltiples etiologías de las
bronquiectasias, sólo unas pocas responden al tratamiento directo (p. ej., fibrosis quística,
ciertas inmunodeficiencias, infección por micobacterias no tuberculosas (NTM) y aspergilosis
broncopulmonar alérgica). En cambio, el tratamiento de las bronquiectasias se dirige
principalmente a tratar las exacerbaciones, controlar la infección crónica y el sangrado de las
vías respiratorias, reducir la inflamación y mejorar la higiene bronquial [ 1,2 ]. La extirpación
quirúrgica de las áreas afectadas también puede ser útil en pacientes seleccionados.

Aquí se revisará el tratamiento de las exacerbaciones de las bronquiectasias, incluidas las

opciones quirúrgicas para la enfermedad refractaria. El diagnóstico y el tratamiento de la
fibrosis quística y las manifestaciones clínicas, el diagnóstico y el tratamiento crónico de las
bronquiectasias estables en adultos se analizan por separado.
 ● (Ver "Fibrosis quística: Manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)
● (Consulte "Fibrosis quística: descripción general del tratamiento de la enfermedad
pulmonar" .)
● (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de las bronquiectasias en adultos" .)
● (Consulte "Bronquiectasias en adultos: mantenimiento de la salud pulmonar" .)

DEFINICIÓN

El diagnóstico de una exacerbación aguda se realiza exclusivamente por los síntomas

informados. Desarrollada con fines de investigación (pero también útil en un contexto
clínico), la definición consensuada de exacerbación de bronquiectasias es un deterioro clínico
agudo que requiere un cambio en la terapia y se manifiesta con al menos tres de los
siguientes síntomas durante ≥48 horas [3 ] :

● Tos
● Volumen y/o consistencia del esputo
● purulencia de esputo
● Dificultad para respirar y/o intolerancia al ejercicio
● Fatiga y/o malestar
● hemoptisis

En esta definición está implícita la exclusión de otras causas de deterioro clínico, como
neumonía, anemia, embolia pulmonar o insuficiencia cardíaca. Aunque las terapias con
antibióticos pueden ser similares, las agudizaciones de las bronquiectasias surgen de una
infección aguda o crónica de las vías respiratorias (que en ocasiones puede extenderse al
parénquima pulmonar), mientras que las neumonías son causadas por una infección aguda
del parénquima pulmonar. La evaluación y el tratamiento de la neumonía se analizan por
separado. (Consulte "Resumen de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos" y
"Neumonía por Pseudomonas aeruginosa" .)

FACTORES DE RIESGO

El predictor más fiable de futuras exacerbaciones es un historial previo de exacerbaciones [ 4

]. Los pacientes con infección crónica por Pseudomonas aeruginosa también tienen un riesgo
de exacerbación mucho mayor [ 5 ]. Cada vez hay más pruebas de que las infecciones virales
son importantes desencadenantes iniciales de las exacerbaciones de las bronquiectasias [ 6,7
].

Entre 1826 pacientes inscritos en el Registro de Investigación de Bronquiectasias de los

Estados Unidos, se informaron exacerbaciones al inicio en el 64 por ciento en los dos años
anteriores [ 8 ]. Algunos pacientes parecen ser "exacerbadores frecuentes", definidos como
tres o más exacerbaciones por año, mientras que otros pacientes tienen menos
exacerbaciones [ 9 ]. En el grupo de no intervención de un ensayo clínico, los pacientes con
bronquiectasias y antecedentes de al menos una exacerbación en el año anterior
desarrollaron un promedio de 1,6 exacerbaciones durante los siguientes seis meses [10 ] .

En un análisis de 21 estudios observacionales y más de 3500 pacientes con bronquiectasias,

los pacientes con infección crónica por Pseudomonas tuvieron un promedio de 1,0
exacerbaciones adicionales por año (IC del 95 %, 0,6-1,3 exacerbaciones/año) y un aumento
de más de seis veces en el riesgo de ingreso hospitalario (odds ratio [OR] 6,6, IC 95% 3,2-14) [
11 ] en comparación con el resto de la cohorte. En un análisis de conglomerados separado de
múltiples bases de datos europeas, la infección crónica por Pseudomonas definió un fenotipo
clínico que incluía un aumento de los marcadores inflamatorios, una enfermedad más grave,
una menor calidad de vida y un mayor riesgo de exacerbaciones [ 5 ].

Las infecciones virales respiratorias (p. ej., rinovirus, influenza y virus de Epstein-Barr) pueden
desencadenar exacerbaciones de las bronquiectasias. La mayoría de los estudios son
observacionales y demuestran una mayor prevalencia de virus respiratorios en momentos de
exacerbaciones en comparación con el estado estacionario [ 6 ]. Algunos estudios también
muestran un aumento de los marcadores inflamatorios durante las exacerbaciones asociadas
con el virus, lo que da crédito a un papel viral en la patogénesis de la exacerbación.

El papel de los virus respiratorios en el desencadenamiento de las exacerbaciones de las

bronquiectasias está respaldado por un análisis prospectivo de 147 pacientes de un registro
internacional de bronquiectasias en el transcurso de la pandemia de la enfermedad por
coronavirus 2019 (COVID-19) [7 ] . Durante el primer año de la pandemia (marzo de 2020 a
marzo de 2021), esta cohorte experimentó un promedio de 1,1 exacerbaciones por año, en
comparación con 2,1 y 2,0 exacerbaciones por año en los dos años anteriores [ 7]. El
porcentaje de pacientes con exacerbaciones graves que requirieron hospitalización fue del 9
por ciento en el año de la pandemia, en comparación con el 14 y el 16 por ciento anteriores.
Solo dos pacientes sufrieron infecciones confirmadas por COVID-19. Las medidas de
distanciamiento social (p. ej., órdenes de quedarse en casa, uso de mascarillas,
distanciamiento social) con la reducción de las exposiciones virales probablemente
contribuyeron a esta disminución drástica de las exacerbaciones.

Otros factores de riesgo están bajo investigación. La elastasa de neutrófilos en el esputo es

un candidato a biomarcador emergente que se correlaciona con un mayor riesgo de
exacerbaciones futuras y con la capacidad de respuesta a los antibióticos, pero las pruebas
aún no están ampliamente disponibles [ 12,13 ]. La contaminación del aire también puede
aumentar el riesgo de exacerbaciones, en particular aquellas en las que no se identifica un
patógeno en particular [ 14 ]. Un estudio ha sugerido que la deficiencia relativa de la subclase
de inmunoglobulina G2 (IgG2) puede estar asociada con un mayor riesgo de exacerbación [
15 ]. Los pacientes con bronquiectasias estables y depresión (identificados mediante
cuestionario) tenían un mayor riesgo de exacerbación en el año siguiente en comparación
con los pacientes con bronquiectasias sin evidencia de depresión [ 16 ].

PRESENTACIÓN Y EVALUACIÓN INICIAL

La mayoría de los pacientes con exacerbaciones recurrentes tienen un cambio reconocible en

los síntomas respiratorios y sistémicos que tipifican una nueva exacerbación. La evaluación
de las exacerbaciones se enfoca en excluir otras causas de empeoramiento de los síntomas e
identificar los patógenos específicos involucrados.

Síntomas y signos de presentación  :  las infecciones bacterianas agudas generalmente son
anunciadas por una mayor producción de esputo que es más viscoso y de color más oscuro
que el valor inicial. Esta producción alterada de esputo puede estar acompañada de dificultad
para respirar, dolor torácico pleurítico o hemoptisis. A pesar de la naturaleza infecciosa del
proceso, la fiebre y los escalofríos suelen estar ausentes; la fatiga y el malestar son comunes [
3 ].

El examen de los pulmones puede ser normal o puede revelar crepitantes, ronquidos,
sibilancias polifónicas o de tono bajo, o chirridos en la inspiración media. También se pueden
escuchar sibilancias espiratorias agudas, particularmente en pacientes con asma o EPOC
concomitantes.

Identificación de patógenos  :  todos los pacientes que presentan una exacerbación de
bronquiectasia aguda deben someterse a una tinción de Gram y un cultivo de esputo antes
de la terapia con antibióticos. El cultivo de esputo rápido ayuda a identificar el organismo
causal y permite el ajuste de la terapia inicial con base en la susceptibilidad a los antibióticos.
Debido a que las exacerbaciones de las bronquiectasias pueden ser provocadas por
infecciones virales respiratorias, enviamos secreciones nasales para pruebas de influenza y
síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) según los patrones de
enfermedades locales.

La flora bacteriana en las bronquiectasias es ligeramente diferente de la que se observa en la

bronquitis crónica. Los patógenos aislados con frecuencia incluyen Haemophilus influenzae ,
Moraxella catarrhalis , Staphylococcus aureus , Pseudomonas aeruginosa (especialmente tipos
mucoides) y, con menor frecuencia, Streptococcus pneumoniae [ 17,18 ]. La probabilidad de
organismos resistentes tiende a aumentar con el número de tratamientos previos con
antibióticos.

Evaluación de neumonía concomitante  :  las quejas de fiebre, escalofríos, sudores

nocturnos o falta de aire severa deben provocar una radiografía de tórax para evaluar la
presencia de neumonía. Los pacientes con bronquiectasias con neumonía pueden notar más
síntomas sistémicos o dolor torácico localizado de lo que normalmente experimentan con
otras exacerbaciones.

Para los pacientes con fiebre ≥38°C, taquipnea, taquicardia, hipotensión, estado mental
alterado o dificultad respiratoria, evaluamos la oximetría en reposo y ambulatoria,
ordenamos un hemograma completo y diferencial, y obtenemos análisis químicos de rutina
que incluyen (nitrógeno ureico en sangre) BUN y creatinina para evaluar aún más la gravedad
de la exacerbación. Los gases en sangre arterial también pueden extraerse cuando la
presentación genera preocupación por insuficiencia respiratoria (p. ej., dificultad respiratoria,
estado mental alterado). La mayoría de estos pacientes requieren tratamiento hospitalario
inicial. (Consulte 'Definición de la gravedad y el lugar de atención' a continuación).

El tratamiento de la neumonía en pacientes con bronquiectasias debe considerar la

probabilidad de patógenos resistentes pero, por lo demás, se adhiere a las estrategias de
tratamiento estándar. (Consulte "Resumen de la neumonía adquirida en la comunidad en
adultos" y "Neumonía por Pseudomonas aeruginosa" .)

MANEJO DE LA INFECCIÓN

El pilar del tratamiento de las exacerbaciones de las bronquiectasias es el tratamiento

antimicrobiano. El tratamiento oportuno de la infección aguda con terapias dirigidas
apropiadamente disminuye la inflamación y el daño pulmonar estructural adicional, lo que
previene la progresión de la enfermedad. La selección óptima de antibióticos y la adaptación
en función de las sensibilidades permiten el control de las exacerbaciones y minimizan el
desarrollo de patógenos altamente resistentes.

Definición de la gravedad y el lugar de atención  :  la mayoría de las exacerbaciones

agudas surgen de infecciones de bajo grado de las vías respiratorias superiores que pueden
tratarse en un entorno ambulatorio. Sin embargo, ciertas características de alto riesgo o
consideraciones prácticas pueden impulsar el manejo hospitalario. Estos incluyen evidencia
de infección grave, preocupación por la fragilidad del paciente, necesidad de terapia
intravenosa, dificultades con la adherencia, hemoptisis activa y fracaso del tratamiento
ambulatorio ( tabla 1 ) [ 19 ].

Enfoque de la terapia antibiótica ambulatoria, para pacientes de bajo riesgo  :  la

mayoría de los pacientes afebriles y clínicamente estables con una exacerbación de las
bronquiectasias pueden tratarse con un antibiótico oral. El régimen antibiótico inicial para las
exacerbaciones agudas de las bronquiectasias se adapta a los cultivos y sensibilidades de
esputo previos, cuando es posible, en lugar de elegirse empíricamente. Los factores
adicionales en la selección de antibióticos incluyen determinar si usar la administración oral o
parenteral, el historial de éxito o fracaso de los regímenes anteriores y la presencia de alergia
o intolerancia a los agentes antimicrobianos. No existe ningún papel para los antibióticos
inhalados como agentes únicos durante una exacerbación aguda.

Selección inicial de antibióticos  :  la selección inicial de antibióticos se guía por cualquier
resultado de cultivo de esputo obtenido en los últimos 12 a 24 meses, así como por la
experiencia previa del paciente.

● No hay datos de cultivos de esputo recientes disponibles : para quienes no tienen

información sobre cultivos, una fluoroquinolona (p. ej., levofloxacina , moxifloxacina ) es
una opción terapéutica razonable de amplio espectro.

● Cultivo de esputo reciente con organismos sensibles : para los pacientes cuyos
cultivos de esputo no muestran H. influenzae o Pseudomonas beta-lactamasas positivos ,
las opciones iniciales razonables de antibióticos incluyen amoxicilina 500 mg tres veces
al día o un macrólido según los patrones de colonización típicos. Alternativamente, se
pueden usar otros antibióticos con un espectro de cobertura similar. (Consulte
'Identificación de patógenos' más arriba).

● Cultivo de esputo reciente con organismo positivo para betalactamasas no

pseudomonas : en presencia de Moraxella catarrhalis o H. influenzae productor de
betalactamasas , las opciones de antibióticos orales incluyen amoxicilina-clavulanato ,
una cefalosporina de segunda o tercera generación, un macrólido, doxiciclina o una
fluoroquinolona [ 20 ]. (Ver " Infecciones por Moraxella catarrhalis ", sección sobre
'Tratamiento' y "Epidemiología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de
Haemophilus influenzae ", sección sobre 'Tratamiento dirigido' ).

● Pseudomonas con crecimiento previo de esputo : independientemente de la

sensibilidad a los antibióticos, las infecciones por Pseudomonas aeruginosa son
altamente virulentas y se asocian con un mal pronóstico. La presencia de esputo de
Pseudomonas aeruginosa se asocia con un aumento de las muertes, las exacerbaciones y
los ingresos hospitalarios [ 5,11,21,22 ]. Las exacerbaciones en pacientes con infección
crónica por Pseudomonas deben tratarse agresivamente con antibióticos según las
sensibilidades conocidas junto con una estrecha vigilancia para evaluar el fracaso del
tratamiento. No se ha encontrado que los antibióticos inhalados sean útiles en el
contexto de las exacerbaciones agudas.

En ausencia de resistencia conocida a las quinolonas, el antibiótico de elección inicial

habitual es ciprofloxacino , 500 a 750 mg dos veces al día [ 20 ]. Sin embargo, si el
paciente ha recibido cursos previos de ciprofloxacina, la resistencia a las quinolonas a
menudo requiere la administración de antibióticos por vía intravenosa.

Debido a la propensión de P. aeruginosa a desarrollar resistencia y la disponibilidad

limitada de agentes orales, se ha estudiado la eficacia de agregar solución de
 tobramicina inhalada (TS) a la ciprofloxacina oral, pero no se ha encontrado que sea útil.
Por ejemplo, en un ensayo multicéntrico, 53 pacientes con infección conocida por P.
aeruginosa que presentaban exacerbaciones de bronquiectasias fueron asignados al
azar para recibir ciprofloxacina más TS inhalado o ciprofloxacina más placebo durante
dos semanas [ 23 ]. La adición de TS inhalados a la ciprofloxacina no mejoró los
resultados clínicos en comparación con la ciprofloxacina sola, aunque hubo una
marcada reducción en el esputo Pseudomonasdensidad en el grupo de TS más
ciprofloxacina. Las sibilancias fueron más frecuentes con el TS inhalado.

Aunque los datos actuales no sugieren utilidad en el entorno agudo, ciertos antibióticos
en aerosol pueden ser útiles para la profilaxis de exacerbaciones. (Consulte
"Bronquiectasias en adultos: mantenimiento de la salud pulmonar", sección
"Antibióticos inhalados" .)

Duración de la terapia  :  la duración óptima de la terapia no está bien definida. Involucrar
a los pacientes en la toma de decisiones compartida en torno al tratamiento agudo es
importante para mantener una alianza terapéutica. Para los pacientes que rara vez
experimentan exacerbaciones, estamos de acuerdo con los grupos de expertos que
favorecen una duración del tratamiento de 10 a 14 días [ 24,25 ]. Los pacientes con
exacerbaciones más frecuentes a menudo tienen opiniones muy arraigadas con respecto a la
terapia con antibióticos.

Las pautas de la European Respiratory Society (ERS) sugieren un ciclo de antibióticos de 14

días basado en el consenso de expertos, aunque señalan que no se han comparado
directamente duraciones más cortas y más largas [ 1 ]. El mismo panel de directrices sugirió
que los pacientes con síntomas leves, enfermedad inicial más leve, patógenos no
pseudomónicos sensibles o un retorno rápido al estado inicial pueden beneficiarse de ciclos
más cortos, aunque falta evidencia para respaldar esto. Estos factores juegan un papel en
nuestra toma de decisiones compartida con los pacientes.

Terapia personalizada  :  por lo general, no adaptamos los antibióticos orales a los nuevos
resultados de cultivos de esputo si el paciente está mejorando con su régimen actual [ 19 ].
Sin embargo, para los pacientes que no mejoran, cambiamos a la cobertura adecuada para
los organismos recién aislados. Además, generalmente limitamos los regímenes intravenosos
domiciliarios a las terapias más efectivas y eficientes con la menor cantidad de efectos
secundarios según las susceptibilidades actuales.

Evaluación del fracaso del tratamiento  :  la mayoría de los pacientes ambulatorios que
reciben una terapia antibiótica efectiva notan alguna mejoría en sus síntomas dentro de las
72 horas. La falta de mejoría o el empeoramiento de los síntomas sistémicos (p. ej., fiebre,
escalofríos, malestar general) debe impulsar la reevaluación de la terapia, incluida una nueva
radiografía de tórax y un cultivo de esputo [ 19 ]. En pacientes cuyo cultivo inicial demuestra
una selección antibiótica subóptima basada en el aislamiento, es razonable cambiar a un
régimen ambulatorio alternativo si no hay nuevas características clínicas de alto riesgo (
tabla 1 ). (Consulte 'Definición de la gravedad y el lugar de atención' más arriba).

Para los pacientes con nuevas características clínicas de alto riesgo o sin una explicación para
el fracaso del tratamiento, con frecuencia hacemos la transición a la terapia con antibióticos
intravenosos en un hospital. (Consulte 'Pacientes admitidos después de una terapia
ambulatoria fallida' a continuación).

Enfoque de la terapia para pacientes hospitalizados  :  algunos pacientes con

exacerbaciones de bronquiectasias agudas que requieren terapia con antibióticos
intravenosos comienzan el tratamiento en el entorno hospitalario. Por lo demás, la selección
de la terapia con antibióticos depende de la indicación del tratamiento hospitalario (
tabla 1 ).

Pacientes con infección grave  :  los pacientes con bronquiectasias que demuestren
evidencia de infección grave, sepsis o insuficiencia respiratoria inminente deben recibir
antibióticos intravenosos de amplio espectro que cubran tanto Pseudomonas como
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) mientras esperan los datos del cultivo.
Los regímenes típicos usan vancomicina o linezolid para MRSA y una penicilina
antipseudomona, cefalosporina de tercera generación, carbapenem o aztreonam para
Pseudomonas. Las personas con infección crónica conocida por pseudomonas deben recibir
antibióticos en función de susceptibilidades recientes; preferimos la terapia inicial con
agentes duales (p. ej., adición de una fluoroquinolona o un aminoglucósido a una de las
opciones enumeradas anteriormente) en espera de los resultados del cultivo.

Una vez que el paciente se ha estabilizado y los resultados de los cultivos iniciales están
disponibles, el régimen de antibióticos puede reducirse a un antibiótico sensible con la
menor cantidad de efectos secundarios. Para pacientes con organismos resistentes como P.
aeruginosa o que requieren antibióticos intravenosos, preferimos un ciclo de 14 días [ 20 ].

Pacientes que requieren antibióticos intravenosos para organismos resistentes  :  los
pacientes sin características de alto riesgo que requieren terapia con antibióticos
intravenosos para organismos resistentes deben recibir tratamiento en función de los datos
de cultivo disponibles, con una terapia adaptada en función de cualquier nuevo resultado de
cultivo.

● Cultivo previo de esputo con Pseudomonas resistente : para pacientes con infección
conocida de las vías respiratorias por Pseudomonas que es resistente a las quinolonas
orales, la elección inicial de antibióticos se basa en el perfil de sensibilidad de los datos
del cultivo y los antecedentes de alergia a los antibióticos. (Ver "Principios de la terapia
 antimicrobiana de las infecciones por Pseudomonas aeruginosa", sección sobre
'Antibióticos con actividad antipseudomona' ).

Es controvertido si la terapia antibiótica simple o doble (p. ej., betalactámico más

aminoglucósido) es preferible para los brotes de bronquiectasias debido a Pseudomonas
[ 19 ]. Un metanálisis de estudios que examinaron esta pregunta en pacientes con
fibrosis quística no pudo determinar qué curso de tratamiento es mejor [ 26 ]. Por lo
general, usamos un solo agente (p. ej., penicilina antipseudomona, ceftazidima ,
carbapenem o aztreonam ) a menos que el paciente parezca estar gravemente enfermo.
(Consulte 'Pacientes con infección grave' más arriba).

Las cuestiones de la terapia única versus doble y la selección y dosificación de

antibióticos para la neumonía por Pseudomonas se analizan con mayor detalle por
separado. (Consulte "Neumonía por Pseudomonas aeruginosa", sección sobre "Manejo"
y "Principios de la terapia antimicrobiana de las infecciones por Pseudomonas
aeruginosa", sección sobre "Papel de la terapia antimicrobiana combinada" .)

El uso de antibióticos aminoglucósidos requiere una dosificación y un control

cuidadosos para evitar la toxicidad renal y la ototoxicidad. Los aminoglucósidos nunca
deben usarse como agentes únicos. (Consulte "Dosificación y administración de
aminoglucósidos parenterales" .)

● Cultivo de esputo reciente u otra evidencia de MRSA : en pacientes hospitalizados

con MRSA en muestras de esputo anteriores, cocos grampositivos en grupos en una
tinción de Gram de esputo actual o colonización positiva de MRSA en el examen nasal, el
régimen empírico inicial debe incluir vancomicina o linezolid 600 mg cada 12 horas
(fuera de etiqueta). La vancomicina debe dosificarse para alcanzar niveles terapéuticos.
(Consulte "Vancomicina: dosificación parenteral, control y efectos adversos en adultos"
.)

En un estudio, se aislaron organismos multirresistentes en una cuarta parte de las

exacerbaciones de bronquiectasias; de estos, MRSA fue el organismo culpable en
aproximadamente el 20 por ciento [ 27 ].

Después de que regresen los resultados del cultivo de la exacerbación actual, los antibióticos
pueden reducirse a un antibiótico sensible con la menor cantidad de efectos secundarios.
Para pacientes con organismos resistentes que requieren antibióticos intravenosos
continuos, preferimos un curso de 14 días [ 20 ]. Participamos en la toma de decisiones
compartida con respecto a la duración del antibiótico para pacientes con enfermedad leve o
exacerbaciones que han regresado a la línea de base y no requieren terapia intravenosa
continua.
 Pacientes ingresados ​después de un tratamiento ambulatorio fallido  :  el enfoque para
los pacientes ingresados ​después de un tratamiento ambulatorio fallido depende de los
patrones locales de resistencia a los antibióticos, la elección de antibióticos ambulatorios y
los datos de cultivo específicos del paciente. Por ejemplo, si el paciente no mejoró con una
quinolona oral, se debe incluir cobertura para Pseudomonas resistente y MRSA, en espera de
resultados de cultivos actualizados. Se debe tener cuidado para evitar medicamentos de la
misma clase que los que fallaron en el ámbito ambulatorio o antibióticos para los cuales el
paciente tiene una flora resistente conocida. Los pacientes con datos de cultivo disponibles
que muestran nuevos organismos resistentes pueden tratarse con antibióticos adaptados al
nuevo aislado. (Ver 'Evaluación del fracaso del tratamiento' arriba y'Pacientes que requieren
antibióticos intravenosos para organismos resistentes' arriba).

Otros pacientes  :  para los pacientes con fragilidad, otras dificultades prácticas con el
tratamiento ambulatorio o hemoptisis ( tabla 1 ), el enfoque de la terapia con antibióticos
es generalmente el mismo que el que se usa para los pacientes ambulatorios, pero se
acompaña de una estrecha vigilancia para garantizar el cumplimiento y evaluar clínicamente.
curso. (Consulte 'Enfoque de la terapia antibiótica ambulatoria, para pacientes de bajo riesgo'
más arriba).

Exacerbación aguda debido a influenza o COVID-19  :  para los pacientes que presentan
una exacerbación causada por una infección viral, comenzamos la terapia antiviral. La falta
de mejoría a pesar de la terapia antiviral debe impulsar el tratamiento con antibióticos según
los resultados del cultivo de esputo, si está disponible. (Consulte 'Enfoque de la terapia
antibiótica ambulatoria, para pacientes de bajo riesgo' más arriba).

La terapia antiviral contra la influenza generalmente está indicada para pacientes cuya
exacerbación de bronquiectasias ha sido desencadenada por el virus de la influenza, aunque
el beneficio de la terapia antiviral disminuye cuando han transcurrido más de 72 horas desde
el inicio de los síntomas. El tratamiento habitual es oseltamivir o baloxavir por vía oral ; El
peramivir intravenoso se puede usar en pacientes que no pueden tomar medicamentos
orales. (Consulte "Influenza estacional en adultos no embarazadas: Tratamiento" .)

Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), los pacientes con
bronquiectasias tienen un mayor riesgo de COVID-19 grave ( tabla 2 ). En general, los
pacientes con exacerbaciones de bronquiectasias debido a COVID-19 deben recibir terapias
antivirales en el ámbito ambulatorio o hospitalario, según la gravedad de la enfermedad. La
terapia específica para COVID-19 debe individualizarse según los síntomas, los factores de
riesgo de enfermedad grave, el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas y el lugar
de atención, como se describe por separado. (Consulte "COVID-19: Manejo en adultos
hospitalizados" y "COVID-19: Manejo de adultos con enfermedades agudas en el ámbito
ambulatorio" .)
Medidas mejoradas de limpieza de las vías respiratorias  :  todos los pacientes con
exacerbaciones deben mantener o aumentar su régimen de limpieza de las vías respiratorias
para facilitar la expectoración del exceso de moco y la prevención del colapso pulmonar. A la
mayoría de los pacientes con bronquiectasias se les recomiendan dispositivos mecánicos de
presión espiratoria positiva, fisioterapia torácica, solución salina isotónica o hipertónica
nebulizada u otras estrategias terapéuticas para mejorar la limpieza de las vías respiratorias (
tabla 3 ). Durante las exacerbaciones, el mantenimiento de una limpieza eficaz de las vías
respiratorias previene la atelectasia y preserva el flujo sanguíneo (y, por lo tanto, la
administración de antibióticos) al tejido pulmonar afectado. Una discusión detallada de las
estrategias de limpieza de las vías respiratorias en las bronquiectasias se puede encontrar en
otra parte. (Ver "Bronquiectasias en adultos: Mantenimiento de la salud pulmonar", apartado
sobre 'Terapia de depuración de las vías respiratorias' y "Bronquiectasias en adultos:
Mantenimiento de la salud pulmonar", apartado sobre 'Agentes mucolíticos e hidratación de
las vías respiratorias' ).

MANEJO DE LA HEMOPTISIS ASOCIADA A EXACERBACIÓN

El sangrado debido a bronquiectasias se asocia típicamente con episodios infecciosos agudos

y se produce por lesión de las arteriolas bronquiales neovasculares de la mucosa superficial.
Aunque la hemoptisis menor (esputo con vetas de sangre) es una molestia frecuente durante
las exacerbaciones, pueden ocurrir hemorragias más graves e incluso potencialmente
mortales.

Evaluación de la gravedad de la hemoptisis  :  la gravedad de la hemoptisis se define con

frecuencia en las pautas según el volumen de sangre expectorado y la tasa de sangrado; sin
embargo, es muy difícil pedir a los pacientes que realicen esta evaluación en el ámbito
ambulatorio. La sangre también se mezcla a menudo con moco, lo que complica la
cuantificación. Cuando preguntamos a los pacientes sobre la cantidad de sangrado, tratamos
de preguntar sobre vasos específicos (p. ej., una taza medidora o una lata de refresco) en
lugar de confiar en estimaciones abstractas. En general, preferimos una clasificación un poco
menos precisa, pero más amigable para el paciente, para ayudar con el triaje:

● Mínima : para pacientes con exacerbaciones de bronquiectasias, la hemoptisis en la

que la sangre se mezcla con esputo reconocible se considera mínima. También califican
pequeñas cantidades de coágulos que son autolimitados o que ocurren menos de dos
veces al día.

● Activo : el sangrado activo implica toser más de una cucharadita (5 ml) de coágulos o
sangre franca más de dos o tres veces al día con sangrado continuo durante más de
unas pocas horas.
 ● Peligroso para la vida : se refiere a la hemoptisis que causa dificultad para respirar u
obstrucción de las vías respiratorias, intercambio de gases significativamente anormal
(nueva hipoxemia o hipercarbia) o inestabilidad hemodinámica. Cualquier hemoptisis de
gran volumen (p. ej., más de 100 ml/hora o más de 150 ml por día) también debe
tratarse como potencialmente mortal. (Consulte "Evaluación y tratamiento de la
hemoptisis potencialmente mortal", sección sobre 'Definición' ).

Hemoptisis mínima y autolimitada  :  para pacientes con bronquiectasias que presentan
sangre en el esputo o expectoración autolimitada de pequeñas cantidades de sangre durante
una exacerbación, obtenemos una radiografía de tórax para evaluar nuevos procesos
cavitarios o neumonía que complica la exacerbación. Para aquellos con una radiografía de
tórax estable, el tratamiento de la exacerbación generalmente es suficiente, con una
evaluación adicional solo necesaria para el empeoramiento clínico. Aquellos con nuevos
hallazgos de imágenes generalmente requieren una tomografía computarizada (TC) de tórax
para delinear mejor el riesgo de sangrado adicional y la necesidad de tratamiento adicional.

Hemoptisis activa  :  para los pacientes con bronquiectasias con sangrado activo, la
broncoscopia flexible y la TC de tórax con contraste arterial son herramientas de diagnóstico
complementarias para localizar el sangrado en un lóbulo o segmento. Una vez que se
identifica el sitio de la hemorragia, las técnicas broncoscópicas locales, como el
taponamiento con globo, la aplicación tópica de un agente vasoconstrictor o coagulante, la
terapia con láser, la electrocauterización, la coagulación con plasma de argón y la crioterapia
pueden reducir o detener en gran medida la hemorragia [28 ] .

Si las técnicas broncoscópicas para controlar el sangrado no tienen éxito o no están

disponibles, el próximo paso suele ser la embolización arteriográfica de los sitios de
sangrado (generalmente de una arteria bronquial) por parte de un servicio de radiología
intervencionista (RI). Si la embolización no tiene éxito y el sangrado persiste, puede ser
necesaria la resección quirúrgica [ 29 ]. (Consulte "Evaluación y tratamiento de la hemoptisis
potencialmente mortal", sección sobre "Investigaciones iniciales" .)

Hemoptisis potencialmente mortal  :  en pacientes con hemoptisis potencialmente mortal,

las medidas iniciales deben centrarse en asegurar las vías respiratorias, mantener una
ventilación adecuada, garantizar la estabilidad hemodinámica y corregir cualquier diátesis
hemorrágica. La broncoscopia temprana para identificar el sitio del sangrado es muy útil para
el posicionamiento óptimo (colocando el lado sangrante hacia abajo) y el aislamiento
pulmonar si es necesario. Las técnicas guiadas por IR pueden usarse posteriormente en un
intento de lograr el control del sangrado. (Consulte "Evaluación y manejo de la hemoptisis
potencialmente mortal", sección sobre "Medidas iniciales de apoyo y salvavidas" y
"Hemoptisis activa" más arriba y "Evaluación y manejo de la hemoptisis potencialmente
mortal", sección sobre '
Ocasionalmente, los pacientes pueden requerir cirugía urgente para el manejo de la
hemoptisis potencialmente mortal debido a bronquiectasias que no pueden controlarse con
medidas menos invasivas. La evaluación y el manejo de la hemoptisis activa continua se
analizan por separado. (Consulte "Evaluación y tratamiento de la hemoptisis potencialmente
mortal", sección sobre "Sangrado continuo o recurrente que pone en peligro la vida" .)

TERAPIAS ADICIONALES, EN CIERTAS POBLACIONES

Es posible que se justifiquen terapias adicionales para la exacerbación de las bronquiectasias

según la etiología de las bronquiectasias, el patógeno involucrado o la presencia de
enfermedades comórbidas.

Infección por micobacterias no tuberculosas  :  si bien la infección por micobacterias no

tuberculosas (NTM) puede ser una infección oportunista en pacientes con bronquiectasias,
también puede ser una causa principal de bronquiectasias [ 8,30,31 ]. micobacteria. avium, M.
intracellulare y M. abscessus son las MNT más frecuentemente aisladas y las responsables del
mayor impacto clínico. El tratamiento de las exacerbaciones que surgen de la enfermedad
micobacteriana progresiva como exacerbaciones de bronquiectasias de rutina puede
conducir a la resistencia a los antibióticos micobacterianos y complicar los esfuerzos futuros
de erradicación. El diagnóstico y tratamiento de la enfermedad micobacteriana se describen
por separado. (Consulte "Resumen de las infecciones por micobacterias no tuberculosas"y
"Microbiología de las micobacterias no tuberculosas" y "Tratamiento de la infección pulmonar
compleja por Mycobacterium avium en adultos" .)

ABPA  :  la aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) es clásicamente una causa de

bronquiectasias centrales en pacientes con asma y también puede surgir en pacientes con
bronquiectasias. Si bien las exacerbaciones agudas pueden deberse a bacterias y deben
tratarse adecuadamente, el tratamiento definitivo de ABPA implica reducir la inflamación
alérgica y la colonización por aspergillus (p. ej., con glucocorticoides sistémicos, agentes
antifúngicos y/u omalizumab) para limitar la lesión pulmonar progresiva . El tratamiento de
ABPA se discute en detalle por separado. (Ver "Tratamiento de la aspergilosis
broncopulmonar alérgica" .)

Pacientes que reciben terapia con inmunoglobulina  :  ciertas inmunodeficiencias

primarias, como la inmunodeficiencia variable común, se pueden tratar con inmunoglobulina
, por vía intravenosa (IVIG) o por vía subcutánea (SCIG). Los pacientes con estas afecciones
que han omitido dosis o tienen deficiencia de IgG durante una exacerbación de
bronquiectasias pueden beneficiarse de recibir tratamiento con inmunoglobulina, aunque
esto no se ha estudiado formalmente. El tratamiento generalmente se retrasa unos días
después del inicio de la terapia con antibióticos para prevenir reacciones adversas. El uso de
preparaciones de inmunoglobulina en inmunodeficiencias primarias se analiza por separado.
(Ver "Terapia de inmunoglobulina en inmunodeficiencia primaria" .)

EPOC o asma comórbida  :  recomendamos el uso de glucocorticoides orales o

glucocorticoides inhalados (también conocidos como corticosteroides inhalados [ICS]) solo en
pacientes con exacerbaciones de bronquiectasias que tienen asma comórbida o enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Las ráfagas de glucocorticoides orales deben reservarse para pacientes con asma o EPOC
comórbida que tienen sibilancias nuevas o que empeoran y que no mejoran con la limpieza
de las vías respiratorias o un cambio en la disnea. Para los pacientes con una exacerbación
aguda sin estas características, se evitan los glucocorticoides sistémicos porque deprimen la
inmunidad del huésped, promueven la colonización bacteriana y fúngica y pueden perpetuar
la infección. Los glucocorticoides orales también tienen otros efectos adversos significativos
que se analizan por separado. (Ver "Exacerbaciones agudas de asma en adultos: Manejo en el
hogar y en el consultorio", sección sobre "Inicio de glucocorticoides orales" y "Exacerbaciones
de la EPOC: Manejo", sección sobre "Terapia con glucocorticoides orales" y "

Por lo general, no modificamos el tratamiento crónico con ICS durante las exacerbaciones de
las bronquiectasias en pacientes con asma o EPOC. La mejor evidencia disponible sugiere
beneficios para el tratamiento de la inflamación eosinofílica en el asma y la EPOC, pero
también muestra un mayor riesgo de neumonía y colonización crónica por Pseudomonas con
la terapia con ICS. Los pacientes con asma persistente deben recibir ICS como medicamento
de control, con aumento de la titulación y adición de otros broncodilatadores según el control
de los síntomas. Las pautas de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica (GOLD) recomiendan la terapia con ICS en la EPOC según el historial de
exacerbaciones y la presencia de inflamación eosinofílica. (Consulte "Una descripción general
del control del asma" y "Asma en niños menores de 12 años: Descripción general del inicio de
la terapia y seguimiento del control" y "EPOC estable: Manejo farmacológico de seguimiento"
y "Efectos secundarios principales de los glucocorticoides inhalados", sección sobre 'Infección
pulmonar' .)

RESULTADOS DESPUÉS DE EXACERBACIONES

Aunque la recuperación a la línea de base es común después de la mayoría de las

exacerbaciones agudas, las exacerbaciones frecuentes presagian un mal pronóstico. Los
síntomas de una exacerbación de las bronquiectasias duran una mediana de 16 días, pero
aproximadamente el 16 % de los pacientes no se recuperan al inicio durante al menos un
mes [ 32 ]. En algunos pacientes, las exacerbaciones conducen a una morbilidad irreversible.
Los pacientes con tres o más exacerbaciones por año tienen el doble de mortalidad que
aquellos que no experimentan exacerbaciones (cociente de riesgos instantáneos 2,0; IC del
95 %: 1,0–4,0), incluso después de tener en cuenta muchos posibles factores de confusión [4 ]
. Del mismo modo, las exacerbaciones que requieren ingreso hospitalario duplican con
creces el riesgo de mortalidad posterior [ 4 ].

MEDIDAS PREVENTIVAS

Con base en el riesgo de empeoramiento clínico y muerte asociado con las exacerbaciones
frecuentes, gran parte de la atención de rutina de los pacientes con bronquiectasias está
dirigida a la prevención de las exacerbaciones. Estas estrategias se discuten en detalle por
separado. (Consulte "Bronquiectasias en adultos: mantenimiento de la salud pulmonar" .)

MANEJO DE EXACERBACIONES REFRACTARIAS Y RECURRENTES

Algunos pacientes continúan teniendo exacerbaciones debilitantes y empeoramiento de la

función pulmonar a pesar de las medidas preventivas. Para aquellos con enfermedad
localizada, la resección quirúrgica puede mejorar los resultados. Las personas con
bronquiectasias generalizadas pueden ser elegibles para un trasplante de pulmón bilateral,
pero los tiempos de espera típicos siguen siendo largos. Varias estrategias experimentales
prometedoras para reducir las exacerbaciones están bajo investigación activa.

Resección quirúrgica, en bronquiectasias localizadas  :  el objetivo de la extirpación

quirúrgica incluye la extirpación de los segmentos o lóbulos más afectados y la preservación
del pulmón restante. Las resecciones de los lóbulos medio e inferior se realizan con mayor
frecuencia. El segmento superior del lóbulo inferior puede verse afectado en menor medida y
con frecuencia puede salvarse durante la resección del lóbulo inferior. Al mismo tiempo, la
resección quirúrgica debe ser completa, ya que la enfermedad residual que queda después
de la resección ha demostrado peores resultados en algunos estudios [ 20,33 ].

Aunque se carece de datos empíricos, la intervención quirúrgica generalmente se combina

con un antibiótico perioperatorio intensivo y un régimen de higiene bronquial para reducir la
infección bacteriana y mejorar el drenaje.

Selección de pacientes  :  en general, la cirugía de resección se considera para

enfermedades limitadas a uno o dos lóbulos que no se controlan con tratamiento médico y
provocan episodios infecciosos frecuentes. Los ejemplos de entornos de enfermedades
donde la resección podría ser favorable incluyen:

● Extirpación del pulmón destruido distal a la obstrucción parcial por un tumor no

metastásico o el residuo de un cuerpo extraño
● Episodios infecciosos recurrentes debido a bronquiectasias localizadas que no
responden al tratamiento médico
 ● Producción abrumadora de esputo purulento y viscoso en pacientes con
bronquiectasias localizadas que no responden al tratamiento médico
● Presencia de un área bronquiectásica localizada sospechosa de albergar organismos
resistentes como micobacterias no tuberculosas (NTM) [ 34 ] o tuberculosis
multirresistente (ver "Tratamiento de la infección pulmonar por el complejo
Mycobacterium avium en adultos", sección "Manejo quirúrgico" y "Tratamiento de
tuberculosis pulmonar farmacorresistente en adultos" )

Las contraindicaciones relativas incluyen etiologías progresivas intratables de

bronquiectasias (p. ej., discinesia ciliar primaria, aspiración recurrente), anomalías graves de
la función pulmonar, anorexia, poca tolerancia al esfuerzo u otra evidencia de fragilidad. La
rehabilitación pulmonar preoperatoria y las intervenciones nutricionales pueden ser útiles
para mejorar el estado físico quirúrgico de algunos pacientes [ 1,20 ].

Resultados  :  en general, los resultados quirúrgicos son favorables en el grupo selecto de
pacientes que reciben resección quirúrgica. Las series de casos quirúrgicos han mostrado
una baja mortalidad a los 30 días (<2 por ciento) y resolución o mejoría de los síntomas en la
mayoría de los pacientes [ 29,35-39 ]. Los siguientes estudios ilustran informes típicos:

● En el estudio más grande de las últimas dos décadas, 790 pacientes (edad media 47
años) fueron seguidos durante una media de cuatro años después de la resección
pulmonar (segmentectomía, lobectomía, neumonectomía) [36 ] . La mortalidad a los 30
días fue del 1,1 por ciento. El setenta y cinco por ciento de los pacientes se volvieron
asintomáticos o mejoraron, mientras que el 15 por ciento no mejoraron o empeoraron.

● En otra gran serie de casos, 134 pacientes (edad media 48 años) fueron seguidos
durante una media de seis años [ 29 ]. La mortalidad a los treinta días fue del 2 por
ciento y el 89 por ciento de los pacientes mejoraron.

Las complicaciones posoperatorias incluyen empiema, hemorragia, fuga de aire prolongada y

pulmón poco expansivo debido a atelectasia persistente o supuración. En pacientes
seleccionados, la segmentectomía o lobectomía mediante cirugía toracoscópica asistida por
video (VATS) puede permitir menos complicaciones y hospitalizaciones más cortas que la
toracotomía. Sin embargo, la presencia de adherencias pleurales puede requerir la
conversión a un procedimiento abierto [ 20,37 ].

Trasplante de pulmón  :  después del trasplante de pulmón ortotópico bilateral, la ventaja de
supervivencia obtenida por los pacientes con bronquiectasias es comparable con la
observada en otros grupos de diagnóstico, incluida la fibrosis quística [ 40,41 ]. Según la base
de datos Organ Procurement and Transplant Network (OPTN) mantenida por United Network
for Organ Sharing (UNOS), 407 pacientes con bronquiectasias por fibrosis no quística se
sometieron a un trasplante de pulmón en los Estados Unidos entre 1992 y 2019 [ 42 ] . La
edad media fue de 47 años y la mediana del tiempo de espera en lista de trasplantes fue de
254 días. La mediana del tiempo de supervivencia posterior al trasplante fue de 5,5 a 6,0
años. Función pulmonar deficiente (volumen espiratorio forzado en un segundo [FEV 1] <30
por ciento), la hipertensión pulmonar secundaria grave, la hemoptisis masiva recurrente o los
ingresos en la unidad de cuidados intensivos (UCI) que requieren ventilación no invasiva o
invasiva se encuentran entre las indicaciones para la derivación a trasplante [ 20 ] . (Consulte
"Trasplante de pulmón: descripción general" y "Trasplante de pulmón: pautas generales para
la selección de receptores" .)

Enfoques experimentales  :  expertos de los Estados Unidos [ 43 ] y Europa [ 44 ] han

sugerido que las prioridades de investigación en bronquiectasias deben incluir la
epidemiología, la patogenia y el tratamiento [ 44 ]. Las áreas activas de investigación sobre el
manejo y la prevención de las exacerbaciones refractarias incluyen:

● Métodos de investigación para paliar la infección por P. aeruginosa : algunos

pacientes con bronquiectasias tienen un exceso de IgG2 específica para el antígeno O
bacteriano, que (a diferencia de otros anticuerpos) inhibe la destrucción inmunitaria de
P. aeruginosa en las muestras de suero. Un estudio examinó el impacto del tratamiento
dirigido a estos anticuerpos en dos pacientes con bronquiectasias, insuficiencia
respiratoria grave, infección de las vías respiratorias por P. aeruginosa y niveles séricos
elevados de IgG2 [ 45 ]. Sesiones de plasmaféresis seguidas de inmunoglobulina
combinada intravenosalas infusiones durante cinco días mejoraron notablemente el
estado clínico del paciente al reducir el tiempo de estancia en el hospital y los días con
antibióticos intravenosos durante los siguientes 8 a 12 meses. Los cultivos para P.
aeruginosa permanecieron negativos durante tres meses, los niveles de IgG2 se
redujeron y se mejoró la capacidad para eliminar P. aeruginosa .

● Inhibidores de elastasa : se cree que la activación excesiva de las serina proteasas de

neutrófilos (NSP) contribuye a la perpetuación de la inflamación y la destrucción
pulmonar en las bronquiectasias, lo que aumenta la posibilidad de que un inhibidor de
la activación de NSP (p. ej., brensocatib; INS1007) pueda reducir la tasa de
exacerbaciones. En un ensayo de fase 2 (WILLOW), 256 participantes que habían tenido
al menos dos exacerbaciones en el año anterior fueron tratados con brensocatib 10 mg
al día, brensocatib 25 mg al día o placebo durante 24 semanas [ 46]. En el transcurso del
ensayo, ocurrieron 42 exacerbaciones en el grupo de 25 mg de brensocatib, 34 en el
grupo de 10 mg de brensocatib y 54 en el grupo de placebo. El tiempo hasta la primera
exacerbación se prolongó con brensocatib en comparación con placebo (cociente de
riesgos instantáneos ajustado de aproximadamente 0,6 en ambos grupos, IC del 95 %:
0,35-0,99). En general, se informó que brensocatib fue bien tolerado; el dolor de cabeza
y la disnea fueron efectos secundarios comunes que ocurrieron con más frecuencia en
el grupo de 25 mg que en el grupo de placebo, pero los números fueron pequeños.
● Tratamiento basado en el endotipo eosinofílico : múltiples estudios están
investigando el tratamiento diferencial de pacientes con bronquiectasias que
demuestran inflamación eosinofílica. En un análisis post-hoc de un ensayo controlado
con placebo que examinó la fluticasona inhalada en enfermedades pulmonares
obstructivas, los pacientes con bronquiectasias y niveles elevados de eosinófilos en
sangre que recibieron fluticasona demostraron una mejor calidad de vida respiratoria [
47 ]. En un estudio observacional separado, 21 pacientes con bronquiectasias se
sometieron a una prueba de terapia biológica antieosinofílica basada en eosinofilia
periférica >300 células/microL y exacerbaciones refractarias a pesar de un manejo
agresivo [ 48 ] . Doce pacientes recibieron un antagonista de la interleucina (IL)-5 (
mepolizumab) y nueve recibieron un antagonista del receptor de IL-5-alfa (
benralizumab ). Después de seis meses de terapia, hubo mejoras significativas en el FEV
1 y la calidad de vida respiratoria, así como una tendencia hacia una menor frecuencia
de exacerbaciones, en comparación con la evaluación previa al tratamiento.

● Evaluación del microbioma : las encuestas de genes microbianos independientes del

cultivo de las secreciones de las vías respiratorias de individuos con bronquiectasias sin
fibrosis quística han identificado una gama más amplia de especies microbianas,
incluidas las bacterias anaerobias, que no se identifican mediante cultivos de rutina [ 49
] y pueden permanecer relativamente estables durante largos períodos de tiempo.
tiempo [ 50 ].

En estudios del microbioma de las vías respiratorias, una mayor diversidad bacteriana
se asocia con mejores parámetros clínicos, incluido un FEV 1 más alto y menos síntomas,
lo que sugiere que la baja diversidad puede reflejar un crecimiento excesivo de
bacterias patógenas como P. aeruginosa [ 51 ]. Además, la agrupación de organismos,
particularmente en asociación con Pseudomonas , se correlaciona con exacerbaciones
de bronquiectasias. El tratamiento con antibióticos reduce este agrupamiento o el
llamado interactoma [ 52 ]. También puede haber una interacción significativa entre las
vías respiratorias y el microbioma intestinal, con interacciones de Pseudomonas de las
vías respiratorias con Bacteroides y Saccharomyces intestinales.correlacionándose con un
aumento de las exacerbaciones y una mayor gravedad radiológica y general de las
bronquiectasias [ 53 ]. El uso de esta tecnología aún no tiene aplicabilidad clínica.

● Mejorar la adherencia al tratamiento : la bronquiectasia es una enfermedad crónica

compleja que a menudo implica seguir un plan de manejo difícil y engorroso con
múltiples medicamentos orales y nebulizados y maniobras de higiene bronquial durante
todo el día. Muchos de los tratamientos para las bronquiectasias implican el uso de
medicamentos caros y no indicados en la etiqueta, tiempo de administración
prolongado y, a veces, efectos adversos angustiantes. La adherencia a los tratamientos
implica limitaciones específicas del paciente y relacionadas con el tratamiento. Un
 estudio piloto que involucra un proceso de entrevista estructurada ha comenzado a
explorar factores para mejorar la adherencia al tratamiento entre pacientes con
bronquiectasias [ 54 ].

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las
pautas de la sociedad: Bronquiectasia" y "Enlaces de las pautas de la sociedad: Discinesia
ciliar primaria" y "Enlaces de las pautas de la sociedad: Hemoptisis" .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más allá
de lo básico". Los artículos básicos para la educación del paciente están escritos en un
lenguaje sencillo, con un nivel de lectura de 5.º a 6.º grado , y responden a las cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente puede tener sobre una afección determinada. Estos
artículos son mejores para los pacientes que desean una descripción general y que prefieren
materiales breves y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación del paciente
son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos para un nivel
de lectura de grado 10 a 12 y son mejores para los pacientes que desean información
detallada y se sienten cómodos con la jerga médica.

Estos son los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de
temas buscando "información del paciente" y las palabras clave de interés).

● Tema básico (ver "Educación del paciente: Bronquiectasias en adultos (Conceptos

básicos)" )
● Tema básico (ver "Educación del paciente: Tos con sangre (Conceptos básicos)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Definición y factores de riesgo : las exacerbaciones de las bronquiectasias

generalmente son causadas por una infección bacteriana aguda de las vías respiratorias
y se caracterizan por un empeoramiento de la tos y el volumen o purulencia del esputo.
Los pacientes con antecedentes de exacerbaciones o infección crónica por
pseudomonas tienen el mayor riesgo. (Ver 'Definición' arriba y 'Factores de riesgo'
arriba.)
● Evaluación : la evaluación se enfoca en excluir otras causas e identificar los patógenos
específicos involucrados. Las quejas de fiebre, escalofríos o sudores nocturnos hacen
que se evalúe rápidamente si hay neumonía. La tinción de Gram y el cultivo del esputo
deben obtenerse antes de la administración de antibióticos. (Ver 'Presentación y
evaluación inicial' más arriba).

● Manejo de la infección : la mayoría de las exacerbaciones agudas se pueden tratar en

un entorno ambulatorio. Sin embargo, la evidencia de infección grave, la preocupación
por la fragilidad del paciente, la necesidad de terapia intravenosa, las dificultades con la
adherencia, la hemoptisis activa o el fracaso del tratamiento ambulatorio pueden
indicar el manejo del paciente hospitalizado ( tabla 1 ). (Consulte 'Definición de la
gravedad y el lugar de atención' más arriba).

• Limpieza de las vías respiratorias : todos los pacientes con exacerbaciones deben
mantener o aumentar su régimen de limpieza de las vías respiratorias para facilitar
la eliminación de la mucosidad y evitar el colapso pulmonar.

• Terapia antiviral : la terapia antiviral contra la influenza o la COVID-19 generalmente

está indicada para las exacerbaciones de bronquiectasias debidas a estos virus,
aunque el beneficio de la terapia antiviral disminuye con el tiempo desde el inicio de
los síntomas. (Consulte 'Exacerbación aguda debido a influenza o COVID-19' más
arriba).

• Terapia antibiótica empírica : el régimen antibiótico inicial para las exacerbaciones

agudas de las bronquiectasias se adapta a los cultivos y sensibilidades de esputo
previos, cuando esté disponible. Los factores adicionales en la selección de
antibióticos incluyen la administración oral versus parenteral, el historial de éxito o
fracaso de los regímenes anteriores y las alergias a medicamentos del paciente.
(Consulte 'Enfoque de la terapia antibiótica ambulatoria, para pacientes de bajo
riesgo' más arriba).

- Sin datos de esputo recientes : para pacientes clínicamente estables sin datos
de cultivo de esputo durante los últimos 12 a 24 meses o colonización previa
conocida con organismos resistentes, sugerimos iniciar un antibiótico de
fluoroquinolona (p. ej., levofloxacina, moxifloxacina) en lugar de un antibiótico
oral alternativo ( Grado 2C ). (Consulte 'Selección inicial de antibióticos' más
arriba).

Para los pacientes con bronquiectasias hospitalizados por infección grave o

dificultad respiratoria, sugerimos un tratamiento empírico de amplio espectro
que cubra tanto Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) (p. ej.,
vancomicina o linezolid ) como Pseudomonas (p. ej., penicilina antipseudomona,
 cefalosporina de tercera generación, un carbapenem o aztreonam ) en lugar de
regímenes más limitados ( Grado 2C ). (Consulte 'Pacientes con infección grave'
más arriba).

- Cultivos recientes sin organismos altamente resistentes : para pacientes

clínicamente estables con cultivos de esputo de los últimos 6 a 12 meses que no
revelan organismos resistentes a los antibióticos, sugerimos amoxicilina 500 mg
tres veces al día o un macrólido en lugar de otros agentes ( Grado 2C ). En
presencia de organismos productores de betalactamasas, las opciones incluyen
amoxicilina-clavulánico , cefalosporina de segunda o tercera generación,
doxiciclina o una fluoroquinolona. Los aislamientos sensibles de Pseudomonas
pueden tratarse con ciprofloxacina . (Consulte 'Selección inicial de antibióticos'
más arriba).

- Cultivos recientes con organismos altamente resistentes : para pacientes

clínicamente estables con cultivos previos más recientes que desarrollan
Pseudomonas aeruginosa crónica o MRSA resistente a agentes orales, sugerimos
iniciar un antibiótico intravenoso con eficacia contra aislamientos anteriores (
Grado 2C ). (Consulte 'Selección inicial de antibióticos' más arriba y 'Pacientes
que requieren antibióticos intravenosos para organismos resistentes' más
arriba).

Para pacientes con antecedentes de infección crónica por Pseudomonas que

están hospitalizados por infección grave o dificultad respiratoria, sugerimos
terapia empírica con vancomicina o linezolid y dos antibióticos
antipseudomonas en lugar de vancomicina o linezolid y solo un antibiótico
antipseudomonas ( Grado 2C ). (Consulte 'Enfoque de la terapia para pacientes
hospitalizados' más arriba).

- Curso de la terapia : los pacientes que no mejoran o que reciben terapia

intravenosa deben pasar a antibióticos adaptados a los cultivos de esputo de la
exacerbación actual una vez que estén disponibles. Por lo general, tratamos las
exacerbaciones agudas durante 10 a 14 días. (Consulte 'Duración de la terapia'
más arriba).

● Hemoptisis : los pacientes con hemoptisis activa deben recibir una tomografía
computarizada de tórax y una broncoscopia para ayudar a localizar y tratar el sitio del
sangrado. Para los pacientes con hemoptisis intensa o potencialmente mortal, puede
ser necesaria la embolización de la arteria bronquial o la cirugía de resección. (Consulte
'Manejo de la hemoptisis asociada a la exacerbación' más arriba y "Evaluación y manejo
de la hemoptisis potencialmente mortal" .)
 ● Enfermedad refractaria : para pacientes con bronquiectasias limitadas a uno o dos
lóbulos que no se controlan con tratamiento médico, sugerimos una evaluación
quirúrgica en lugar de continuar con el tratamiento médico solo ( Grado 2C ). En la
enfermedad difusa refractaria al tratamiento médico, puede ser adecuada la derivación
para trasplante de pulmón. (Consulte 'Manejo de exacerbaciones refractarias y
recurrentes' más arriba).

El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .

Tema 1435 Versión 64.0

GRÁFICOS

Posibles indicaciones para el tratamiento hospitalario de las

exacerbaciones de las bronquiectasias

Evidencia de infección grave o sepsis.

Nueva hipoxemia (saturación de oxígeno <92%)

Dificultad respiratoria

Taquipnea (frecuencia respiratoria ≥25/minuto)

Fiebre alta (temperatura ≥39°C)

Taquicardia severa (frecuencia cardíaca ≥125/minuto)

Hipotensión

Estado mental alterado

Disminución aguda de la diuresis o elevación de la urea (>20 mg/dl)

Preocupación por la fragilidad del paciente

mayor edad

Múltiples comorbilidades difíciles de manejar

Desnutrición o caquexia franca

Incapacidad para mantener la ingesta oral.

Antecedentes de exacerbaciones que requirieron hospitalización.

Barreras prácticas para el manejo ambulatorio

Necesidad de terapia endovenosa sin recursos para administración domiciliaria

Preocupación por la adherencia a la terapia

Enfermedad mental o abuso de sustancias que interfiere con la gestión

Deficiencias cognitivas o funcionales

Incapacidad para regresar para el seguimiento en caso de empeoramiento clínico.

hemoptisis activa

Sangrado significativo más allá de la enfermedad autolimitada o de pequeño volumen

Empeoramiento clínico a pesar del tratamiento ambulatorio

Características del paciente y de la enfermedad que pueden requerir tratamiento hospitalario de

la exacerbación de la bronquiectasia aguda.

Gráfico 140902 Versión 1.0

Comorbilidades que los CDC clasifican como factores de riesgo de COVID-
19* grave [1-3]

Factores de riesgo establecidos, probables y posibles (comorbilidades que se han asociado con
COVID-19 grave en al menos 1 metanálisis o revisión sistemática, en estudios observacionales o en
series de casos):
Edad ≥65 años ¶

Asma
Cáncer
Enfermedad cerebrovascular
Δ
Niños con ciertas condiciones subyacentes
enfermedad renal cronica
Enfermedad pulmonar crónica (enfermedad pulmonar intersticial, embolia pulmonar,
hipertensión pulmonar, bronquiectasias, EPOC)
Enfermedad hepática crónica (cirrosis, enfermedad del hígado graso no alcohólico,
enfermedad del hígado alcohólica, hepatitis autoinmune)
Fibrosis quística
Diabetes mellitus, tipo 1 y tipo 2
Discapacidades (p. ej., TDAH, parálisis cerebral, malformaciones congénitas, limitaciones con
el cuidado personal o las actividades de la vida diaria, discapacidades intelectuales y del
desarrollo, discapacidades de aprendizaje, lesiones de la médula espinal)
Afecciones cardíacas (como insuficiencia cardíaca, enfermedad de las arterias coronarias o
cardiomiopatías)
VIH
Trastornos de salud mental (trastornos del estado de ánimo, incluida la depresión, trastornos
del espectro de la esquizofrenia)
Condiciones neurológicas (demencia)
Obesidad (IMC ≥30 kg/m 2 ) y sobrepeso (IMC 25 a 29 kg/m 2 ), o ≥ percentil 95 en niños
La inactividad física
Embarazo o embarazo reciente
Inmunodeficiencias primarias
Tabaquismo (actual y anterior)
Enfermedad de células falciformes o talasemia
Trasplante de órganos sólidos o células madre sanguíneas
Trastornos por uso de sustancias
Tuberculosis
Uso de corticosteroides u otros medicamentos inmunosupresores

Posibles factores de riesgo, pero la evidencia es mixta (las comorbilidades se han asociado con
COVID-19 grave en al menos 1 metanálisis o revisión sistemática, pero otros estudios llegaron a
conclusiones diferentes):
Deficiencia de alfa 1 antitripsina
Displasia broncopulmonar
Hepatitis B
Hepatitis C
 Hipertensión

CDC: Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades; COVID-19: enfermedad por

coronavirus 2019; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; TDAH Trastorno por Déficit
de Atención e Hiperactividad; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; IMC: índice de masa
corporal.

* Las comorbilidades enumeradas están asociadas con COVID-19 grave en todos los adultos
independientemente de la edad. Las personas de color también tienen un mayor riesgo de
enfermedad grave y muerte, a menudo a una edad más temprana, debido a las desigualdades
sociales y de salud sistémicas.

¶ El riesgo de enfermedad grave también aumenta constantemente con la edad, con más del 93
% de las muertes que ocurren entre adultos ≥50 años y el 74 % de las muertes que ocurren en
adultos ≥65 años.

Δ Las condiciones médicas subyacentes también están asociadas con enfermedades graves en los
niños, pero la evidencia que implica condiciones específicas es limitada. Los niños con las
siguientes condiciones pueden tener un mayor riesgo de sufrir una enfermedad grave:
complejidad médica; condiciones genéticas, neurológicas o metabólicas; cardiopatía congénita;
obesidad; diabetes; asma u otra enfermedad pulmonar crónica; anemia drepanocítica;
inmunosupresión.

Referencias:
1. Centros de Control y Prevención de Enfermedades. Condiciones médicas subyacentes asociadas con un alto riesgo
de COVID-19 grave: información para proveedores de atención médica. Disponible en:
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-care/underlyingconditions.html (Consultado el 1 de
marzo de 2022).
2. Centros de Control y Prevención de Enfermedades. Informe científico: Evidencia utilizada para actualizar la lista de
afecciones médicas subyacentes que aumentan el riesgo de una persona de enfermarse gravemente por COVID-
19. Disponible en: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-care/underlying-evidence-table.html
(Consultado el 1 de marzo de 2022).
3. Centros de Control y Prevención de Enfermedades. Riesgo de infección, hospitalización y muerte por COVID-19 por
grupo de edad. Disponible en: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/covid-data/investigations-
discovery/hospitalization-death-by-age.html (Consultado el 16 de junio de 2022).

Gráfico 127477 Versión 15.0

Limpieza de vías aéreas/higiene bronquial

Técnica Ventajas Comentario/desventaja

tos dirigida Barato, sencillo El dolor de pecho puede limitar

Ejercicio regular Económico, fortalece  

los músculos
respiratorios y
periféricos

respiración autógena Controla la respiración Requiere cooperación del paciente

caducidad forzada Ayuda a controlar la Requiere aprendizaje paciente.

respiración.

Fisioterapia torácica (CPT; Más probado en Necesita asistente, difícil de colocar,

drenaje postural, palmas fibrosis quística hipoxemia, a veces empeora el reflujo
torácicas mecánicas o gastroesofágico
manuales)

Presión espiratoria positiva Fácil, barato El dispositivo necesita limpieza

(PEP)

PEP oscilatorio (p. ej., Fácil, económico, El dispositivo necesita limpieza

dispositivo de acapella con agrega vibración a las
válvula de aleteo) vías respiratorias

Chaleco de oscilación de la Amplia experiencia El dolor puede limitar; necesita toma de

pared torácica de alta corriente
frecuencia con vejiga
inflable

Chaleco de oscilación de la No duele en Puede ser móvil; pilas pequeñas en el

pared torácica de alta comparación con la chaleco; más cercano a CPT
frecuencia con osciladores vejiga inflable
mecánicos

Gráfico 78373 Versión 5.0

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